Methotrexaat bij psoriasis
Uitgangsvraag
- Wat is de effectiviteit en veiligheid van methotrexaat (MTX) bij volwassen patiënten met chronische plaque type psoriasis?
- Moet een testdosis worden gebruikt?
- Wat is de hoogte van de startdosis?
- Welk doseringsschema moet worden gebruikt?
- Wanneer moet een dosisaanpassing worden uitgevoerd en wat is de maximum dosis?
- Welke dosis foliumzuur moet worden gebruikt?
Aanbeveling
Op basis van expertopinie adviseren we een testdosis achterwege te laten. Wel adviseren we de startdosis aan te passen bij specifieke patiënten, bijvoorbeeld ouderen of patiënten met comorbiditeiten zoals een slechte nierfunctie (zie hieronder)
Op basis van expertopinie adviseren we een startdosis van 15 mg MTX/week voor gezonde, jonge patiënten.
Bij oudere patiënten of bij patiënten met comorbiditeiten kan een startdosis van 7,5-10 mg MTX/week worden gegeven. Bij een matig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring 20–50 ml/min), de dosering aanpassen tot 50% van de normale dosis. Na de startdosis wordt na 1-2 weken lab-controle geadviseerd.
Op basis van expertopinie adviseren we een dosisophoging van 15 naar 20 mg MTX/week op week 9 of 10 indien onvoldoende respons wordt bereikt (PASI <75) (week 9 of 10 omdat dit een moment is dat er laboratoriumcontroles worden uitgevoerd). Tevens adviseren we een maximum dosis van 30 mg MTX/week.
5 mg foliumzuur eenmaal per week, ten minste 24 uur na MTX-inname indien dosis MTX <15 mg per week. Bij een dosis ≥ 15 mg MTX per week wordt de dosis foliumzuur verhoogd naar 10 mg per week, ten minste 24 uur na MTX-inname.
Op basis van expertopinie adviseren we inname in één wekelijkse orale dosis daar dit de therapietrouw vergroot. Bij gastro-intestinale klachten kan inname volgens het Weinstein-schema of via injecties worden overwogen. Om vergissing in dosering te voorkomen wordt geadviseerd alleen tabletten van 2,5 mg MTX voor te schrijven.
|
Behandeling met MTX wordt aanbevolen als inductietherapie voor de behandeling van chronische plaque type psoriasis. |
↑↑* |
|
Behandeling met MTX kan overwogen worden in een startdosis van 15 mg/week, met latere aanpassing op basis van effectiviteit (tot maximaal 30 mg/week). Bij ouderen en patiënten met comorbiditeiten dient voorzichtiger gedoseerd te worden. |
↑* |
|
Behandeling met MTX wordt aanbevolen als langetermijnbehandeling bij chronische plaque type psoriasis. |
↑↑* |
* Sterkte van de aanbeveling.
Overwegingen
Op het recept dient vermeld te worden dat het om een wekelijkse inname gaat. Tevens dient de indicatie (psoriasis) vermeld te worden in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De bloedwaarden dienen regelmatig gecontroleerd te worden (tabel 18). Alcoholconsumptie, obesitas, hepatitis en diabetes mellitus geven een verhoogd risico op hepatotoxiciteit en leefstijladvies is hierbij belangrijk. Speciale zorg voor de behandeling van ouderen en patiënten met verminderde nierfunctie is van belang, aangezien bij hen meestal lager gedoseerd moet worden en de nierfunctie regelmatig gecontroleerd moet worden.
Tabletten evenals subcutane injecties kunnen gebruikt worden. Bij bijwerkingen bij tabletgebruik (gastro-intestinaal) kan evt. op subcutane injecties overgegaan worden.
De snelheid van respons is dosisafhankelijk, de tijd totdat 25% een PASI 75 bereikt, varieert tussen 3-12 weken. Vergeleken met sommige biologics heeft MTX een korte halfwaardetijd, gemiddeld 6-7 uur (range 3-17 uur). Bij patiënten met een derde distributieruimte (bijv. ascites, pleurale effusie) is dit tot 4x verlengd.
Laboratoriumcontroles wijken in enige mate af van de EDF- guideline. [Nast 2015] De belangrijkste discrepantie is dat wij, in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Maag, Darm en Leverartsen (NVMDL), het routinematig monitoren van PIIINP niet meer adviseren. Wij hebben een alternatief schema opgesteld om patiënten te screenen op hepatotoxiciteit van MTX (tabel 18).
Kwaliteit van bewijs
J.M.P.A. van den Reek, S.P. Menting, E.M.G.J. de Jong, Ph.I. Spuls
(gebaseerd op Jacobs, Rosumeck, EDF guideline psoriasis 2015)
Acht studies waarin MTX geëvalueerd was, werden geïncludeerd in het evidencebased assessment. [Barker 2011, Chladek 2002, Dogra 2012, Fallah 2011, Flystrom 2008, Heydendael 2003, Ho 2010, Revicki 2008, Saurat 2008] Een samenvatting van de bevindingen is te vinden in bij de evidence tabellen (methotrexaat).
MTX versus placebo [Ho 2010, Revicki 2008, Saurat 2008]
MTX is superieur aan placebo op basis van PASI 75 (matige kwaliteit), absolute PASI-reductie (hoge kwaliteit), de uiteindelijke PASI-score (zeer lage kwaliteit van bewijs) en PGA ‘clear/almost clear’ (hoge kwaliteit) voor inductietherapie, maar ook voor PASI 75 (lage kwaliteit van bewijs) en laatste PASI-score (zeer lage kwaliteit van bewijs) voor langdurige therapie. MTX had ook een statistisch significante superioriteit voor absolute DLQI-reductie (matige kwaliteit) bij inductietherapie, maar dit effect was slechts klein. Er werden geen statistische verschillen gevonden voor PASI 90 (matige kwaliteit) en PGA 'claer' bij inductietherapie (matige kwaliteit).
Geen statistisch verschil werd gevonden voor het stoppen van MTX wegens bijwerkingen (matige kwaliteit), patiënten met ten minste één bijwerking (hoge kwaliteit), en patiënten met ten minste één ernstige bijwerking (matige kwaliteit) bij inductietherapie.
Een hoger risico op bijwerkingen bij langdurige MTX-behandeling werd waargenomen, maar deze bevinding was niet statistisch significant (zeer lage kwaliteit van bewijs). Er was geen statistisch significant hoger risico op ten minste één bijwerking bij langdurige MTX-behandeling t.o.v. placebo.
MTX in verschillende doseringen
MTX 25 mg vs. MTX 10 mg [Dogra 2012]
MTX 25 mg is superieur aan MTX 10 mg in de inductiefase, gebaseerd op laatste PASI-score (lage kwaliteit van bewijs) en PGA 'clear' (matige kwaliteit), maar geen verschil werd gezien voor PASI 75 (lage kwaliteit van bewijs). Er werd geen significant verschil gevonden voor stoppen vanwege bijwerkingen (lage kwaliteit van bewijs). Bij de hoge dosering werd iets sneller effectiviteit behaald dan bij de lage dosering (zeer lage kwaliteit van bewijs).
MTX 15 mg vs. MTX 7,5 mg [Chladek 2002]
Er werd geen verschil gevonden tussen MTX 15 mg en MTX 7,5 mg voor absolute PASI-reductie (zeer lage kwaliteit van bewijs). Er was geen verschil tussen stoppen vanwege bijwerkingen met nul bijwerkingen voor beide doseringen (zeer lage kwaliteit van bewijs).
MTX versus andere geïncludeerde behandelingen
MTX vs. Cyclosporine
Zie de module ‘Methotrexaat’.
MTX vs. fumaraten
Zie de module ‘Fumaraten’.
MTX vs. Adalimumab [Revicki 2008]
MTX is inferieur aan adalimumab wat betreft inductietherapie op basis van PASI 75 (hoge kwaliteit), PASI 90 (hoge kwaliteit), absolute PASI-reductie (hoge kwaliteit), PGA 'clear' (matige kwaliteit), PGA 'clear/almost clear’ (hoge kwaliteit), en absolute DLQI-reductie (matige kwaliteit). Er lijkt een hoger risico van stoppen vanwege bijwerkingen voor MTX in de inductiefase te zijn, maar dit verschil was niet statistisch significant (matige kwaliteit). Geen verschillen werden gevonden voor patiënten met ten minste één bijwerking (hoge kwaliteit) en patiënten met ten minste één ernstige bijwerking (matige kwaliteit). Adalimumab toont een snellere TOA dan MTX (tijd totdat 25% van de patiënten een PASI 75 bereiken was 4,2 weken voor adalimumab en 12,2 weken voor MTX) (lage kwaliteit van bewijs).
MTX vs. Infliximab [Barker 2011]
MTX is inferieur aan infliximab wat betreft inductie- en langdurige therapie op basis van PASI 75, PASI 90 en PGA ‘clear/almost clear' (matige kwaliteit voor alle uitkomsten). MTX heeft een lager risico op ten minste één ernstige bijwerking (lage kwaliteit van bewijs) en voor stoppen door bijwerkingen (matig kwaliteit) bij inductietherapie.
Er lijken geen verschillen te bestaan tussen beide middelen in het aantal patiënten met ten minste één bijwerking tijdens inductietherapie (matige kwaliteit). Tijd tot effectiviteit was langer voor MTX dan voor infliximab (tijd totdat 25% van de patiënten een PASI 75 bereiken was 3,5 weken voor infliximab en 9,5 weken voor MTX) (zeer lage kwaliteit van bewijs).
Onderbouwing
Achtergrond
J.M.P.A. van den Reek, S.P. Menting, E.M.G.J. de Jong, Ph.I. Spuls
Methotrexaat (een foliumzuurantagonist) (MTX) wordt wereldwijd veelvuldig voorgeschreven voor de systemische behandeling van psoriasis sinds Gubner in 1951 het effect van foliumzuurantagonisten beschreef voor de behandeling van psoriasis. In 1971 is de behandeling reeds goedgekeurd door de FDA. MTX verhindert de reductie van dihydrofoliumzuur tot tetrahydrofoliumzuur, een essentiële stap bij de synthese van nucleïnezuren en bij de celdeling. Het exacte werkingsmechanisme is onbekend. De SmPC tekst (maart 2015) vermeldt dat MTX is geïndiceerd voor ernstige en gegeneraliseerde psoriasis vulgaris, vooral van het plaque type, bij volwassenen die niet voldoende behandeld kunnen worden met conventionele therapieën zoals topicale therapie, fototherapie, PUVA en acitretine. [SmPC tekst methotrexaat] De indicatie volgens de werkgroep is psoriasis, vooral van het chronische plaque type, bij volwassenen (en kinderen, zie de module ‘Psoriasis bij kinderen’) die niet voldoende behandeld kunnen worden met topicale therapie en UVB.
|
Methotrexaat |
|
|
Registratie voor psoriasis |
1971 (FDA) |
|
Aanbevolen startdosering |
-15 mg per week voor gezonde patiënten -7,5-10 mg per week bij oudere patiënten of bij patiënten met comorbiditeiten |
|
Aanbevolen onderhoudsdosering |
Dosis verhogen/verlagen op basis van effectiviteit Maximum dosis 30 mg per week |
|
TOA: tijd tot 25% van de patiënten een PASI 75-respons bereikt |
TOA bij MTX 25 mg is 2,5 week [Dogra 2012] TOA bij 10 mg is 3,5 week [Dogra 2012] TOA bij MTX 7,5-mg is 12,2 weken. [Saurat 2008] (er zijn geen data over TOA bij MTX 15 mg/week) |
|
Responspercentage na 16 weken
|
Wanneer patiënten startten met 7,5 mg/week, en er werd in de eerste 15 weken opgehoogd tot max. 25 mg/week werden de volgende PASI-percentages gevonden. [Saurat 2008] PASI 75 in 35,5% PASI 90 in 13,6%%
(94% van de patiënten kreeg ≥ 15 mg/week op week 12)
Wanneer er direct gestart werd met 15 mg/week (opgehoogd naar 20 mg bij ΔPASI < 25% op week 6) werden de volgende PASI-percentages gevonden: [Barker 2011] PASI 75 in 41.9% PASI 90 in 19,1%
(Bij 25% van de patiënten is de dosis verhoogd naar 20 mg) |
Conclusies
MTX versus placebo [Ho 2010, Revicki 2008, Saurat 2008]
Inductietherapie – effectiviteit
|
Matig |
Uitkomstmaat: PASI 75-respons na inductietherapie (cruciaal)
Significant meer patiënten bereiken een PASI 75-respons met MTX vergeleken met placebo (35,5% versus 18,9%).
Saurat 2008 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: PASI 90-respons na inductietherapie (belangrijk)
Niet significant meer patiënten bereikten PASI 90-respons met MTX in vergelijking met placebo (13,6% versus 11,3%).
Saurat 2008 |
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: uiteindelijke PASI-score na inductietherapie
De gemiddelde PASI (uiteindelijke score) lag 7,77 lager bij MTX dan bij placebo (significant verschil).
Ho 2010 |
|
Hoog
|
Uitkomstmaat: absolute reductie PASI-score na inductietherapie (belangrijk)
De gemiddelde PASI-reductie is 6,3 hoger bij MTX dan bij placebo (significant verschil).
Saurat 2008 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: volledige remissie (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) na inductietherapie (belangrijk)
Er is geen significant verschil in het behalen van PGA ‘clear’ bij MTX in vergelijking met placebo (7,3% versus 1,9%).
Saurat 2008 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) na inductie (cruciaal)
Significant meer patiënten bereikten een PGA ‘clear/almost clear’ met MTX in vergelijking met placebo (30% versus 11,3%).
Saurat 2008 |
Inductietherapie – veiligheid
|
Matig |
Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)
Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat stopt door het optreden van bijwerkingen bij MTX in vergelijking met placebo (5,5% versus 1,9%).
Saurat 2008 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één bijwerking tijdens inductietherapie (belangrijk)
Er is geen significant verschil in het optreden van ten minste 1 bijwerking bij MTX in vergelijking met placebo (80,9% versus 79,2%).
Saurat 2008 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)
Er is geen significant verschil in het optreden van ten minste één ernstige bijwerking bij MTX in vergelijking met placebo (0,91% versus 1,9%).
Saurat 2008 |
Inductietherapie – patiëntgerapporteerde uitkomsten
|
Matig |
Uitkomstmaat: absolute reductie in DLQI-score na inductietherapie (belangrijk)
De absolute reductie in DLQI bij MTX is hoger dan bij placebo (MTX t.o.v. placebo: 2,3 DLQI-punten).
Revicki 2008 |
Langetermijntherapie – effectiviteit
|
Matig |
Uitkomstmaat: PASI 75-respons na langetermijntherapie (cruciaal)
Significant minder patiënten bereiken een PASI 75-respons met MTX vergeleken met infliximab (30,7% versus 76,9%).
Barker 2011 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: PASI 90-respons na langetermijntherapie (belangrijk)
Significant minder patiënten bereiken een PASI 90-respons met MTX vergeleken met infliximab (14,9% versus 51,0%).
Barker 2011 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) na langetermijntherapie (cruciaal)
Significant minder patiënten bereikten een PGA ‘clear/almost clear’ met MTX vergeleken met infliximab (27,9% versus 73,0%).
Barker 2011 |
Langetermijntherapie – veiligheid
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één bijwerking tijdens langetermijntherapie (belangrijk)
Er is geen significant* verschil in het optreden van ten minste één bijwerking bij MTX in vergelijking met placebo (63,2% versus 29,4%). Ho 2010
*P-waarde 0,07, het viel de werkgroep op dat er wel grote absolute verschillen zijn; dit is mogelijk veroorzaakt door het beperkte aantal patiënten. |
MTX 25 mg versus MTX 10 mg [Dogra 2012]
Inductietherapie – effectiviteit
|
Laag |
Uitkomstmaat: PASI 75-respons na inductietherapie (cruciaal)
Er is geen significant* verschil tussen MTX 25 mg en MTX 10 mg in het aantal patiënten dat een PASI 75-respons bereikt (92,3% versus 72,0%).
Dogra 2012
*P-waarde 0,07, het viel de werkgroep op dat er wel grote absolute verschillen zijn; dit is mogelijk veroorzaakt door het beperkte aantal patiënten. |
|
Laag |
Uitkomstmaat: uiteindelijke PASI-score na inductietherapie (belangrijk)
De gemiddelde PASI (uiteindelijke score) is 1,67 lager bij MTX 25 mg dan bij MTX 10 mg (significant verschil).
Dogra 2012 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: volledige remissie (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) na inductietherapie (belangrijk)
Significant meer patiënten bereiken een volledige remissie (PGA ‘clear’) met MTX 25 mg ten opzichte van MTX 10 mg (69,0% versus 30,0%).
Dogra 2012 |
Inductietherapie – veiligheid
|
Laag |
Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)
Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat stopt door een bijwerking bij MTX 25 mg in vergelijking met MTX 10 mg (10% versus 3,3%).
Dogra 2012 |
Overige uitkomsten
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: time until onset of action (TOA): tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt (belangrijk)
TOA (PASI 75) bij MTX 25 mg is 2,5 week, TOA (PASI 75) bij 10 mg is 3,5 week.
Dogra 2012 |
MTX 15 mg versus MTX 7,5 mg [Chladek 2002]
|
Zeer laag
|
Uitkomstmaat: absolute reductie PASI-score na inductietherapie (belangrijk)
Absolute PASI-reductie bij MTX 15 mg is 1,9 lager in vergelijking met MTX 7,5 mg.
Chladek 2002 |
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met MTX vanwege bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)
Deze uitkomstmaat was niet te schatten omdat er in beide groepen geen bijwerkingen, die reden tot stop waren, waren opgetreden.
Chladek 2002 |
MTX 7,5-25 mg versus adalimumab 80 mg/40 mg om de week [Revicki 2008, Saurat 2008]
Inductietherapie – effectiviteit
|
Hoog |
Uitkomstmaat: PASI 75-respons na inductietherapie (cruciaal)
Significant meer patiënten bereiken een PASI 75-respons met adalimumab vergeleken met MTX 7,5-25 mg (79,6% versus 35,5%).
Saurat 2008 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: PASI 90-respons na inductietherapie (belangrijk)
Significant meer patiënten bereiken een PASI 90-respons met adalimumab vergeleken met MTX 7,5-25 mg (50,9% versus 13,6%).
Saurat 2008 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: uiteindelijke PASI-reductie na inductietherapie (belangrijk)
De gemiddelde PASI (uiteindelijke score) reductie is 5,8 hoger bij adalimumab in vergelijking met MTX 7,5-25 mg.
Saurat 2008 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: volledige remissie (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) na inductietherapie (belangrijk)
Significant meer patiënten bereikten volledige remissie (PGA ‘clear’) met adalimumab vergeleken met MTX 7,5-25 mg (16,7% versus 7,3%).
Saurat 2008 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: PGA 0/1 (bijv. ‘clear’/‘almost clear’) na inductie (cruciaal)
Significant meer patiënten bereikten een PGA ‘clear/almost clear’ met adalimumab vergeleken met MTX 7,5-25 mg (73,1% versus 30,0%).
Saurat 2008 |
Inductietherapie – veiligheid
|
Matig |
Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)
Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat stopt door bijwerkingen tussen adalimumab en MTX 7,5-25 mg (0,9% versus 5,4%).
Saurat 2008 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één bijwerking tijdens inductietherapie (belangrijk)
Er is geen significant verschil in het optreden van ten minste één bijwerking tussen adalimumab en MTX 7,5-25 mg (73,8% versus 80,9%).
Saurat 2008 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)
Er is geen significant verschil in het optreden van ten minste één ernstige bijwerking tussen adalimumab en MTX 7,5-25 mg (1,9% versus 0,9%).
Saurat 2008 |
Inductietherapie – patiëntgerapporteerde uitkomsten
|
Matig |
Uitkomstmaat: absolute reductie DLQI-score na inductietherapie (belangrijk)
De absolute reductie in DLQI bij adalimumab is 3,4 hoger in vergelijking met MTX 7,5-25 mg.
Revicki 2008 |
Overige uitkomsten
|
Laag |
Uitkomstmaat: TOA: tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt (belangrijk)
TOA (PASI 75) bij adalimumab is 4,2 weken, TOA (PASI 75) bij MTX 7,5-25 mg is 12,2 weken.
Saurat 2008 |
|
Laag |
Uitkomstmaat: TOA: tijd tot een 25% afname van de gemiddelde baseline PASI-score is bereikt (belangrijk)
TOA (initiële PASI) bij adalimumab is 1,6 weken, TOA (initiële PASI) bij MTX 7,5-25 mg is 4,9 weken.
Saurat 2008 |
MTX 15-20 mg per week versus infliximab 5 mg/kg [Barker 2011]
Inductietherapie – effectiviteit
|
Matig |
Uitkomstmaat: PASI 75-respons na inductietherapie (cruciaal)
Significant minder patiënten bereikten een PASI 75-respons met MTX vergeleken met infliximab (41,8% versus 80,0%).
Barker 2011 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: PASI 90-respons na inductietherapie (belangrijk)
Significant minder patiënten bereikten een PASI 90-respons met MTX vergeleken met infliximab (19,1% versus 54,5%).
Barker 2011 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) na inductie (cruciaal)
Significant minder patiënten bereikten een PGA ‘clear/almost clear’ met MTX vergeleken met infliximab (38,1% versus 76,0%).
Barker 2011 |
Inductietherapie – veiligheid
|
Matig |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één bijwerking tijdens inductietherapie (belangrijk)
Er is geen significant verschil in het optreden van ten minste één bijwerking tussen MTX en infliximab (64,5% versus 64,4%).
Barker 2011 |
|
Laag |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste een ernstige bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)
Er is geen significant verschil in het optreden van ten minste één ernstige bijwerking tussen MTX en infliximab (1,9% versus 5,5%).
Barker 2011 |
Langetermijntherapie – effectiviteit
|
Matig |
Uitkomstmaat: PASI 75-respons na langetermijntherapie (cruciaal)
Significant minder patiënten bereiken een PASI 75-respons met MTX vergeleken met infliximab (30,7% versus 76,9%).
Barker 2011 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: PASI 90-respons na langetermijntherapie (belangrijk)
Significant minder patiënten bereiken een PASI 90-respons met MTX vergeleken met infliximab (14,9% versus 51,0%).
Barker 2011 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) na langetermijntherapie (cruciaal)
Significant minder patiënten bereikten een PGA ‘clear/almost clear’ met MTX vergeleken met infliximab (27,9% versus 73,0%).
Barker 2011 |
Overige uitkomsten
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: TOA: tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt (belangrijk)
TOA (PASI 75) bij MTX is 9,5 week; TOA (PASI 75) bij infliximab is 3,5 week.
Barker 2011 |
Samenvatting literatuur
Instructies voor gebruik
Voorafgaand aan de behandeling
- Anamnese en lichamelijk onderzoek naar inzicht behandelend arts.
- Beoordeling ziekte-ernst (ziekteactiviteitmeting bij voorkeur PASI, evt. ook BSA/PGA; aanwezigheid van artritis)
- Gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven (zoals DLQI/Skindex-29 of -17) (optioneel)
- Laboratoriumparameters (zie Tabel 18)
- X-thorax (uitgangsfoto in verband met eventuele MTX-pneumonitis)
- Anticonceptieve maatregelen bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd (starten na de menstruatie), en ook bij mannen
- Controleer comedicatie voor mogelijke interacties
- Bepaal de hoogte van de startdosis op basis van patiëntkarakteristieken
- Schrijf bij oraal gebruik alleen tabletten MTX van 2,5 mg voor om fouten in dosering te voorkomen en laat het in een enkele dosis per week innemen
- Check vaccinatiestatus en reden voor vaccinaties in toekomst (geen levende verzwakte vaccins tijdens MTX)
- Adviseer stop alcoholgebruik (ten minste geen alcohol op MTX-dagen)
- Influenzavaccinatie wordt geadviseerd
Tijdens behandeling
- Anamnese en lichamelijk onderzoek
- Objectieve beoordeling van de ziekte (PASI/BSA/PGA; artritis)
- Gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven (zoals DLQI/Skindex-29 of -17) (optioneel)
- Laboratoriumparameters (zie Tabel 18)
- Anticonceptie
- Controleer comedicatie voor mogelijke interacties
- Pas het doseringsschema aan bij gastro-intestinale klachten (van enkele dosis naar Weinstein-schema of toediening per subcutane injectie), pas de dosis aan op basis van de kliniek (dosisverhoging en -verlaging), gebruik een maximum dosis van 30 mg MTX/week
- 5 mg foliumzuur eenmaal per week, ten minste 24 uur na MT- inname indien dosis MTX < 15 mg per week. Bij een dosis ≥ 15 mg MTX per week wordt de dosis foliumzuur verhoogd naar 10 mg per week, ten minste 24 uur na MTX-inname
- Influenzavaccinatie wordt geadviseerd
Na behandeling
Zowel mannen als vrouwen in de vruchtbare jaren dienen adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens gebruik en gedurende ten minste drie tot zes maanden na staken. [Farmacotherapeutisch kompas] In de EDF: “Women must not become pregnant and men must not father a child for at least three months thereafter”. SmPC: “Women must not become pregnant during and at least 6 months after treatment with methotrexate and must therefore practise an effective form or contraception”. Er bestaat dus geen eenduidig beleid hierover. De ene bron is iets strenger dan de ander, het advies is om één van deze genoemde bronnen te raadplegen en te volgen.
Tabel 18. Aanbevolen laboratoriumcontroles MTX bij psoriasis
| Parameter | Bij intake | Periode in weken | Tijdens onderhouds- dosering (elke 3-6 mnd) | ||
| < 4 | 8 | 12 | |||
| Bloedonderzoek | |||||
| Hb, leukocyten, trombocyten | x | x | x | x | x |
| leukocyten differentiatie | x | x | x | x | x |
| ALAT, γ-GT | x | x | x | x | x |
| serum creatinine | x | x | x | x | x |
| Urinesediment** | x | ||||
| HIV§ | x | ||||
| HBV/HCV§ | x | ||||
| Zwangerschap§ | x | ||||
| X-Thorax*** | x | ||||
| Grenswaarden: Leukocyten <3,0 x 10^9/L; Trombocyten <100 x 10^12/L; ALAT en/of γ-GT >2x de bovengrens van normaalwaarde à overleg/verwijzen MDL arts; Bij stijging van serum creatinine > 130% boven de uitgangswaarde van de patiënt, dient de frequentie van controles geïntensiveerd te worden en evt. de dosering aangepast te worden. | |||||
** Standaard bij intake. Verdere monitoring op indicatie.
*** De werkgroep adviseert na overleg met de NVALT dat er een baseline X-thorax van maximaal 6 maanden oud beschikbaar moet zijn ter vergelijking bij verdenking op MTX-pneumonitis.
§Uitsluiten (anamnestisch of testen)
Op indicatie: serum albumine (bijv. bij verdenking op hypoalbuminemie of bij patiënten die andere medicatie gebruiken met sterke binding aan serumalbumine), urinezuur.
NB. Bovenstaande tabel 18 werd in 2019 geuniformeerd met de richtlijnen Constitutioneel eczeem en Handeczeem.
Contra-indicaties
Absolute contra-indicaties
- Ernstige of manifeste infecties
- Ernstige leverziekten
- Nierfalen
- Zwangerschapswens (zowel man als vrouw), zwangerschap, borstvoeding.
- Alcoholabusus
- Beenmergdysfunctie/hematologische afwijkingen
- Immunodeficiëntie/actieve of chronische infecties zoals hiv en tbc
- Zweren in de mondholte en bekende actieve zweren in het maag-darmstelsel
- Significant verminderde longfunctie of pulmonale fibrose
- Gelijktijdige inenting met levende verzwakte vaccins
- Overgevoeligheid voor MTX of één van de hulpstoffen.
Relatieve contra-indicaties
- Nier- of leveraandoeningen
- Hepatitis B of C in de voorgeschiedenis
- Relevante lab-afwijkingen (met name nierfunctie, leverfunctie, bloedbeeld)
- Maligniteiten in de voorgeschiedenis
- Medicamenteuze interacties
- Comorbiditeit (diabetes mellitus, obesitas)
- Twijfelachtige instrueerbaarheid van patiënt
- MTX dient vanwege verhoogd risico op toxiciteit (tijdelijk) gestaakt te worden bij ernstige uitdroging door diarree en/of aanhoudend (>1dag) braken.
- Vaccinatie met levende verzwakte vaccins.
Bijwerkingen/veiligheid
De prevalentie en ernst van de bijwerkingen zijn afhankelijk van de dosis en het doseringsschema. Wanneer bijwerkingen optreden, moet de dosis eventueel worden verlaagd of de behandeling worden onderbroken. Ook kunnen maatregelen worden genomen, zoals het suppleren van folinezuur bij overdosering. De twee belangrijkste bijwerkingen geassocieerd met MTX-behandeling zijn beenmergsuppressie en hepatotoxiciteit.
Het risico op het ontwikkelen van leverfibrose of cirrose is beperkt wanneer goede screening en monitoring worden verricht. [Maybury (a) 2014] Psoriasispatiënten hebben vaak andere risicofactoren voor leverziekte, zoals het metabool syndroom, obesitas, diabetes en alcoholgebruik. [Brenaut 2013, Danielsen 2015, Dawwas 2014, Miller 2014, Ryan 2015] Deze factoren vergroten het risico van hepatotoxiciteit. [Dawwas 2014] Het bewijs dat cumulatieve MTX-dosis invloed heeft op het risico van heptotoxiciteit is discutabel. [Maybury (b) 2014]
In recente publicaties wordt er een wisselend, maar lager aantal gevallen van leverfibrose tijdens MTX-behandeling gerapporteerd dan in eerdere decennia. [Ashton 1982, Berends 2006, Boffa 1995, Conway 2015, Dahl 1971, Dawwas 2014, Malatjalian 1996, Maybury (a) 2014, Nyfors 1977, Yeo 2013] Mogelijk hangt dit samen met minder blootstelling aan arseen, vitamine A-zuurderivaten en alcohol. [Zachariae 2005] In een Nederlands cohort, waarin 125 patiënten gedurende een mediane periode van 228 weken werden behandeld met een gemiddelde cumulatieve dosis van 2113 mg (range 180-20235 mg) werden in totaal 278 leverbiopten genomen. Hierbij bleek 2% van de leverbiopten een Roenigk graad IIIb op te leveren en nogmaals 2% een Roenigk graad IV, overeenkomend met respectievelijk matige/ernstige fibrose en cirrose. [Berends 2006]
Om de ontwikkeling van leverfibrose te monitoren, hebben veel ziekenhuizen de laatste jaren het monitoren van procollageen type III N-terminaal peptide (PIIINP) in serum gebruikt als alternatief voor periodieke leverbiopsieën. In een nog niet gepubliceerd onderzoek in een Nederlands cohort (n = 183), waarin PIIINP-metingen in drie Nederlandse ziekenhuizen werden geëvalueerd, bleek dat ongeveer 78% van de patiënten normale PIIINP-series hadden. Het aantal geïdentificeerde mensen met hoog PIIINP (3x>4,2mcg/L, 2x>8 mcg/L of 1x>10 mcg/L) én leverfibrose was laag in de kleine groep die leverbiopsieën had ondergaan (n = 1, 0,5%). Daarnaast hadden twee patiënten mogelijk leverfibrose aangetoond met een fibroscan. Het aantal gevallen van steatose was erg hoog in de groep met hoog PIIINP, maar ook aanwezig in de groep met normaal PIIINP. Conclusie van de studie is dat niet alleen MTX maar ook andere riscofactoren voor leverschade belangrijk zijn bij psoriasispatiënten, zoals steatosis hepatis en metabool syndroom. PIIINP-monitoring is minder relevant in deze context.
In consensus met de NVMDL (Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen) wordt als nieuwe richtlijn vastgesteld:
- PIIINP-monitoring wordt niet meer geadviseerd.
- Monitoring ALAT, γGT (frequentie en afkapwaarden zie Tabel 18)
- Verwijzing naar MDL bij significante afwijkingen hiervan (zie Tabel 18 en Flowchart figuur 3).
Afhankelijk van het ziekenhuis zou gekozen kunnen worden voor echo en/of fibroscan via de MDL-arts. Fibroscan i.c.m. een echo geeft een goed beeld of er aanwijzingen zijn voor leverfibrose of andere pathologie.
Figuur 3. Wanneer een psoriasispatiënt met MTX verwijzen naar de MDL-arts
Indien er een leverbiopt door de MDL-arts wordt afgenomen, volgt in onderstaande tabel een indeling van de pathologische classificatie en het te volgen beleid (Tabel 19).
Tabel 19. Roenigk-graden en consequenties [Aithal 2004]
|
Bijzonderheden |
|
Roenigk-classificatie histologie leverbiopt: |
|
Graad I: Normaal |
|
Graad II: Afwijkingen, nog geen fibrose |
|
Graad IIIA: Fibrose, mild |
|
Graad IIIB: Fibrose, matig tot ernstig |
|
Graad IV: Cirrose |
|
Beleid: |
|
Graad I en II: MTX mag gecontinueerd worden |
|
Graad IIIA: idem, maar herhalen leverbiopt na 6 maanden |
|
Graad IIIB en IV: staken MTX |
Pancytopenie: feitelijk is beenmergsuppressie de belangrijkste doodsoorzaak gerelateerd aan MTX. Het informeren van patiënten over de vroege symptomen van pancytopenie (droge hoest, misselijkheid, koorts, kortademigheid, cyanose, stomatitis/orale afwijkingen, en bloedingen) kan vroegtijdige opsporing helpen. Het wordt ook geadviseerd alleen tabletten van 2,5 mg voor te schrijven, om medicatiefouten (overdosering) te voorkomen.
Hypoalbuminemie en verminderde nierfunctie verhogen het risico op bijwerkingen. Extra aandacht moet worden gegeven bij de behandeling van geriatrische patiënten. Bij hen moet meestal lager gedoseerd worden en moet de nierfunctie regelmatig gecontroleerd worden.
Tabel 20. Overzicht van belangrijke bijwerkingen (gebaseerd op SmPC tekst)
|
Zeer vaak |
Verlies van eetlust, nausea, braken, buikpijn, inflammatie en ulceratie van de slijmvliezen van mond en keel, stijging van leverenzymen (ALAT, [GPT], ASAT, [GOT[, alkalisch fosfatase en bilirubine) |
|
Vaak |
Diarree, exantheem, erytheem, jeuk, pulmonale complicaties te wijten aan interstitiële alveolitis/pneumonitis en gerelateerde sterfgevallen |
Voor een uitgebreid overzicht van mogelijke bijwerkingen, zie SmPC tekst. [SmPC methotrexaat 2015]
Dosering (gebaseerd op Menting) [Menting 2015]
Introductie
Omdat MTX werd geregistreerd voor de behandeling van psoriasis voordat RCTs werden gebruikt om de effectiviteit van een medicijn aan te tonen, zijn er geen grote studies uitgevoerd waarin de dosering werd onderzocht. Waarschijnlijk komt het hierdoor dat er in de praktijk een grote variabiliteit in de dosering van MTX bij de behandeling van psoriasis bestaat.
Samenvatting van de literatuur
Een testdosis wordt gebruikt om evt. direct optredende zeldzame bijwerkingen, zoals myelosuppressie te detecteren. In een minderheid van RCTs wordt genoemd dat een testdosis wordt gebruikt (2,5-5 mg) [Fallah 2011, Ho 2010,], echter vaak wordt het niet genoemd. In de EDF- guideline uit 2009 [Pathirana 2009] en in de National Psoriasis Foundation Consensus Conference 2009 [Kalb 2009] wordt een testdosis aanbevolen bij specifieke patiënten, bijvoorbeeld ouderen of patiënten met een slechte nierfunctie. In de meest recente EDF- guideline (2015) wordt een testdosis niet genoemd.
Aanbevelingen
|
Op basis van expertopinie adviseren we een testdosis achterwege te laten. Wel adviseren we de startdosis aan te passen bij specifieke patiënten, bijvoorbeeld ouderen of patiënten met comorbiditeiten zoals een slechte nierfunctie (zie hieronder). |
De startdosis gebruikt in RCTs varieert van 5 [Fallah 2011] tot 25 mg/week [Dogra 2012]. RCTs tonen aan dat starten met 15 mg MTX/week [Barker 2011, Heydendael 2003] of snel opbouwen naar 15 mg MTX/week [Reich 2011] leidt tot een hoger aantal die PASI 75 halen dan wanneer gestart wordt met 5 mg MTX/week [Fallah 2011] of 7,5 mg MTX/week [Saurat 2008] en langzaam wordt opgehoogd. De veiligheid van starten met 15 mg MTX/week wordt geïllustreerd in de studie van Barker et al. [Barker 2011] Hierin leidt starten met 15 mg MTX/week niet tot meer bijwerkingen dan in de studie van Saurat et al. [Saurat 2008] waar gestart wordt met 7,5 mg MTX/week en langzaam wordt opgehoogd naar 15 mg MTX/week. In een systematic review van Nast et al. wordt gerapporteerd dat met ≥15 mg MTX/week sneller effect wordt behaald in vergelijking met een dosis van <15 mg MTX/week. [Nast 2013] Het dient benadrukt te worden dat patiënten in RCTs vaak jonge patiënten zijn met weinig comorbiditeit in vergelijking met de patiënten in de dagelijkse praktijk. Bij het kiezen van een startdosis dient rekening gehouden te worden met de leeftijd, nierfunctie en andere comorbiditeiten van de patiënt. Op basis van expertopinie adviseren we na de eerste dosis MTX een lab-controle binnen 1-2 weken.
|
Op basis van expertopinie adviseren we een startdosis van 15 mg MTX/week voor gezonde, jonge patiënten. Bij oudere patiënten of bij patiënten met comorbiditeiten kan een startdosis van 7,5-10 mg MTX/week worden gegeven. Bij een matig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring 20-50 ml/min), de dosering aanpassen tot 50% van de normale dosis. Na de startdosis wordt na 1-2 weken lab-controle geadviseerd. |
Er zijn twee vaak gebruikte MTX doseringsschema’s: één wekelijkse dosis, of één dosis verdeeld over drie gelijke dosis, ieder twaalf uur na elkaar ingenomen (Weinstein-schema). Er wordt gerapporteerd dat inname in Weinstein-schema minder (gastro-intestinale) bijwerkingen geeft, echter het bewijs hiervoor is laag. [Kalb 2009]
|
Op basis van expertopinie adviseren we inname in één wekelijkse orale dosis daar dit de therapietrouw vergroot. Bij gastro-intestinale klachten kan inname volgens het Weinstein-schema of via injecties worden overwogen. Om vergissing in dosering te voorkomen wordt geadviseerd alleen tabletten van 2,5 mg MTX voor te schrijven. |
Een dosisaanpassing dient geïndividualiseerd per patiënt te worden uitgevoerd. In een Europees consensus meeting report (2014) wordt genoemd dat, indien een patiënt onvoldoende respons heeft van 15 mg MTX/week op week 8, de dosis verhoogd kan worden naar 20 mg MTX/week. [Mrowietz 2014] Het resultaat van een dosis verhoging wordt verwacht na 4 tot 8 weken [Kalb 2009]. In de Nederlandse richtlijn psoriasis 2011 werd een maximum dosis van 30 mg/week geadviseerd, echter in een studie van Saurat et al. [Saurat 2011] wordt geobserveerd dat een ophoging van 20 naar 25 mg MTX/week na 12 weken behandeling weinig effect heeft in patiënten die PASI 50 niet gehaald hebben.
|
Op basis van expertopinie adviseren we een dosisophoging van 15 naar 20 mg MTX/week op week 9 of 10 indien onvoldoende respons wordt bereikt (PASI<75) (week 9 of 10 omdat dit een moment is dat er laboratoriumcontroles worden uitgevoerd). Tevens adviseren we een maximum dosis van 30 mg MTX/week. Het advies is om daarna 6 weken na ophoging van de dosering lab-controle te doen en daarna 1x per 3 maanden. |
Het gebruik van foliumzuur wordt geadviseerd om bijwerkingen te voorkome [Al-Dabagh 2013], echter over de dosis bestaat geen consensus. In een meta-analyse waarin studies geïncludeerd werden die rapporteerden over reumatoïde artritis-patiënten behandeld met MTX werd geconcludeerd dat foliumzuur het risico op gastro-intestinale bijwerkingen, stijging van transaminasen en op stoppen met de behandeling verlaagt. [Shea 2013] Alleen studies waarin ≤7 mg foliumzuur/week werd gebruikt werden geïncludeerd. Het gebruik van foliumzuur had in deze meta-analyse geen significant effect op afname van effectiviteit. Binnen de Nederlandse Richtlijn voor Reumatologie (update 2011) wordt geadviseerd 5 mg foliumzuur te geven bij een dosis <15 mg MTX/week. Bij een dosis ≥ 15 mg MTX/week wordt geadviseerd 10 mg foliumzuur te geven. In beide gevallen 24 uur na inname van MTX.
|
5 mg foliumzuur eenmaal per week, ten minste 24 uur na MTX-inname indien dosis MTX <15 mg per week. Bij een dosis ≥ 15 mg MTX per week wordt de dosis foliumzuur verhoogd naar 10 mg per week, ten minste 24 uur na MTX-inname. |
Medicatie-interacties
Tabel 21 geeft een lijst van de belangrijkste geneesmiddelen met potentiële interacties weer. Na absorptie bindt MTX deels aan serumalbumine. Medicatie zoals salicylaten, sulfonamiden, diphenylhydantoine en sommige antibiotica (bv. penicilline, tetracyclines, chlooramfenicol, trimetroprim), kunnen deze binding verminderen en vergroten daardoor het risico op MTX-toxiciteit. Tubulaire secretie wordt geremd door probenecide en voorzichtigheid is geboden wanneer dit gecombineerd wordt met MTX. De combinatie met medicamenteuze therapieën met bekende nier- of levertoxiciteit, evenals alcohol, zouden moeten worden vermeden.
Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die tegelijkertijd azathioprine of acitretine gebruiken.
Sommige non-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID’s) kunnen MTX-spiegels verhogen en daardoor ook de MTX-toxiciteit, vooral wanneer hoge doses MTX
worden gegeven. Daarom wordt geadviseerd om NSAID’s in te laten nemen op andere tijdstippen van de dag dan MTX.
Tabel 21. Lijst van belangrijkste geneesmiddelen met potentiële interacties met MTX
|
Geneesmiddel |
Soort interactie |
|
Colchicine, cyclosporine, NSAIDs, penicilline, probenecide, salicylate, sulfonamide |
Verminderde renale klaring van MTX |
|
Chloramphenicol, co-trimoxazol, cytostatica, ethanol, NSAIDs, pyrimethamine, sulfonamiden |
Toegenomen kans op beenmerg- en gastro-intestinale toxiciteit |
|
Barbituraten, co-trimoxazol, phenytoine, probenecide, NSAIDs, sulfonamide |
Interactie met eiwitbinding in plasma |
|
Ethanol, leflunomide, retinoïden, tetracycline |
Toegenomen hepatotoxiciteit |
Overdosering/maatregelen in geval van overdosering
De klinische manifestaties van acute toxiciteit van MTX-overdosering zijn o.a.: beenmergsuppressie, mucosale ulcera (met name van de orale mucosa) en zelden, cutane necrolyse. De laatstgenoemde complicatie wordt ook af en toe gezien bij patiënten met zeer actieve, uitgebreide psoriasis wanneer de dosis MTX te snel wordt opgehoogd. Relatieve overdosering wordt meestal uitgelokt door factoren die interfereren met de renale uitscheiding van MTX of door medicamenteuze interacties.
Folinezuur is de via reductie gevormde, werkzame metaboliet van foliumzuur, die na intracellulair metabolisme, kan functioneren in nucleïnezuursynthese. Het kan daardoor de werking van MTX omzeilen. Wanneer het interval tussen de toediening van MTX en het geven van foliumzuur of folinezuur toeneemt, neemt de effectiviteit ervan als een antidotum voor hematologische toxiciteit af.
Maatregelen bij overdosering
- Indien mogelijk; meet serumspiegels van MTX en pas de dosis folinezuur aan zoals aangegeven in het volgende schema (Tabel 22)
- Geef direct folinezuur (calciumleucovorine) 20 mg (of 10 mg/m2) intraveneus of intramusculair.
- Volgende doses moeten worden gegeven met intervallen van zes uur, parenteraal of oraal.
Tabel 22. Dosering folinezuur bij overdosering MTX
|
Serum MTX (M) |
Parenteraal folinezuurdosis eenmaal per 6 uur (mg) |
|
5x 10-7 |
20 |
|
1x10-6 |
100 |
|
2x10-6 |
200 |
|
>2x10-6 |
Verhoog proportioneel |
- Meet MTX-spiegels iedere 12 tot 24 uur
- Blijf folinezuur toedienen iedere zes uur tot de serumspiegel MTX <8-10M
- Indien MTX-spiegels niet beschikbaar zijn moet de dosis folinezuur ten minste gelijk zijn aan of hoger dan die van MTX, aangezien de twee medicamenten competitief zijn met betrekking tot transmembraneuze carrier sites om de cel binnen te komen. Wanneer folinezuur oraal wordt toegediend, moet de dosering een veelvoud van 15 mg zijn (de capsules zijn alleen verkrijgbaar in 15 mg). Wanneer MTX-spiegels niet beschikbaar zijn, moet folinezuur gecontinueerd worden tot de bloedwaardes normale waardes hebben bereikt en de mucosale afwijkingen verdwenen zijn.
Zoeken en selecteren
Een systematisch literatuuronderzoek naar RCTs, richtlijnen, systematic reviews en consensus meeting reports over de behandeling van psoriasis met MTX is uitgevoerd. [Mentin 2015] Op basis hiervan geven we advies over het gebruik van een testdosis, de hoogte van de startdosis, het doseringsschema, dosisaanpassingen en het gebruik van foliumzuur.
Het literatuuronderzoek naar RCTs werd uitgevoerd in MEDLINE (OVID), Embase(OVID), de Cochrane Library en PubMed in september 2013. TRIP en National Guideline Clearinghouse werden ook doorzocht voor richtlijnen en consensus meeting reports. Dit werd aangevuld door richtlijnen die bekend zijn bij de auteurs. In februari 2016 is de search geüpdatet. Dit gaf geen artikelen die voor deze richtlijn nuttig zijn.
De search voor RCTs gaf 870 hits waaruit 23 RCTs konden worden geïncludeerd. In totaal werden 7 richtlijnen, 1 systematic review en 2 expertmeetings geïncludeerd.
Referenties
- Aithal GP, et al. Monitoring methotrexate-induced hepatic fibrosis in patients with psoriasis: are serial liver biopsies justified? Aliment Pharmacol Ther 2004;19(4):391-9.
- Al-Dabagh A, et al. The effect of folate supplementation on methotrexate efficacy and toxicity in psoriasis patients and folic acid use by dermatologists in the USA. Am J Clin Dermatol 2013;14(3):155-61.
- Ashton RE, Millward-Sadler GH, White JE. Complications in methotrexate treatment of psoriasis with particular reference to liver fibrosis. J Invest Dermatol 1982;79(4):229-32.
- Barker J, et al. Efficacy and safety of infliximab vs. methotrexate in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: results of an open-label, active-controlled, randomized trial (RESTORE1). Br J Dermatol 2011:165(5):1109-17.
- Berends MA, et al. Liver injury in long-term methotrexate treatment in psoriasis is relatively infrequent. Aliment Pharmacol Ther 2006:24(5):805-11.
- Boffa MJ, et al. Sequential liver biopsies during long-term methotrexate treatment for psoriasis: a reappraisal. Br J Dermatol 1995;133(5):774-8.
- Brenaut E, et al. Alcohol consumption and psoriasis: a systematic literature review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013. 27 Suppl 3:30-5.
- Chladek J, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of low-dose methotrexate in the treatment of psoriasis. Br J Clin Pharmacol 2002;54(2):147-56.
- Conway R, et al. Risk of liver injury among methotrexate users: A meta-analysis of randomised controlled trials. Semin Arthritis Rheum 2015;45(2):156-62.
- Dahl MG, Gregory MM, Scheuer PJ. Liver damage due to methotrexate in patients with psoriasis. Br Med J. 1971;1(5750):625-30.
- Danielsen K, et al. Elevated odds of metabolic syndrome in psoriasis: a population-based study of age and sex differences. Br J Dermatol 2015;172(2):419-27.
- Dawwas MF, Aithal GP. End-stage methotrexate-related liver disease is rare and associated with features of the metabolic syndrome. Aliment Pharmacol 2014;40(8):938-48.
- Dogra S, Krishna V, Kanwar AJ. Efficacy and safety of systemic methotrexate in two fixed doses of 10 mg or 25 mg orally once weekly in adult patients with severe plaque-type psoriasis: a prospective, randomized, double-blind, dose-ranging study. Clin Exp Dermatol 2012;37(7):729-34.
- Fallah Arani S, et al. Fumarates vs. methotrexate in moderate to severe chronic plaque psoriasis: a multicentre prospective randomized controlled clinical trial. Br J Dermatol 2011;164(4):855-61.
- Flytstrom I, et al. Methotrexate vs. ciclosporin in psoriasis: effectiveness, quality of life and safety. A randomized controlled trial. Br J Dermatol 2008;158(1):116-21.
- Heydendael VM, et al. Methotrexate versus cyclosporine in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis. N Engl J Med 2003;349(7):658-65.
- Ho SG, Yeung CK, Chan HH. Methotrexate versus traditional Chinese medicine in psoriasis: a randomized, placebo-controlled trial to determine efficacy, safety and quality of life. Clin Exp Dermatol 2010;35(7):717-22.
- Kalb RE, et al. Methotrexate and psoriasis: 2009 National Psoriasis Foundation Consensus Conference. J Am Acad Dermatol 2009;60(5):824-37.
- Malatjalian DA, et al. Methotrexate hepatotoxicity in psoriatics: report of 104 patients from Nova Scotia, with analysis of risks from obesity, diabetes and alcohol consumption during long term follow-up. Can J Gastroenterol 1996;10(6):369-75.
- Maybury CM, Jabbar-Lopez ZK, Wong T, et al., Methotrexate and liver fibrosis in people with psoriasis: a systematic review of observational studies. Br J Dermatol, 2014. 171(1):17-29.
- Maybury CM, Samarasekera E, Douiri A, et al., Diagnostic accuracy of noninvasive markers of liver fibrosis in patients with psoriasis taking methotrexate: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol 2014;170(6):1237-47.
- Menting SP, et al. Methotrexate dosing regimen for plaque-type psoriasis: A systematic review of the use of test-dose, start-dose, dosing scheme, dose adjustments, maximum dose and folic acid supplementation. Acta Derm Venereol 2016;96(10):23-8.
- Miller IM, et al. The association of metabolic syndrome and psoriasis: a population- and hospital-based cross-sectional study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(3):490-7.
- Mrowietz U, et al. A consensus report on appropriate treatment optimization and transitioning in the management of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28(4):438-53.
- Nast A, et al. Which antipsoriatic drug has the fastest onset of action? Systematic review on the rapidity of the onset of action. J Invest Dermatol 2013;133(8):1963-70.
- Nast A, et al. European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris - Update 2015 - Short version - EDF in cooperation with EADV and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(12):2277-94.
- Nyfors A. Liver biopsies from psoriatics related to methotrexate therapy. 3. Findings in post-methotrexate liver biopsies from 160 psoriatics. Acta Pathol Microbiol Scand A 1977;85(4):511-8.
- Pathirana D, et al. European S3-guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23 Suppl 2:1-70.
- Reich K, et al. A 52-week trial comparing briakinumab with methotrexate in patients with psoriasis. N Engl J Med 2011;365(17):1586-96.
- Revicki D, et al. Impact of adalimumab treatment on health-related quality of life and other patient-reported outcomes: results from a 16-week randomized controlled trial in patients with moderate to severe plaque psoriasis. Br J Dermatol 2008;158(3):549-57.
- Ryan C, Kirby B. Psoriasis is a systemic disease with multiple cardiovascular and metabolic comorbidities. Dermatol Clin 2015;33(1):41-55.
- Saurat JH, et al. Efficacy and safety results from the randomized controlled comparative study of adalimumab vs. methotrexate vs. placebo in patients with psoriasis (CHAMPION). Br J Dermatol 2008;158(3):558-66.
- Saurat JH, et al. Relationship between methotrexate dosing and clinical response in patients with moderate to severe psoriasis: subanalysis of the CHAMPION study. Br J Dermatol 2011;165(2):399-406.
- Shea B, et al. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2013;5:CD000951.
- SmPC Methotrexate. Summary of Product Characteristics. Sandoz BV. Almere. March 2015; Available from: http://db.cbg-meb.nl/IB-teksten/h28636.pdf.
- Yeo CM, et al. Prevalence and risk factors of methotrexate hepatoxicity in Asian patients with psoriasis. World J Hepatol 2013;5(5):275-80.
- Zachariae H. Have methotrexate-induced liver fibrosis and cirrhosis become rare? A matter for reappraisal of routine liver biopsies. Dermatology 2005;211(4):307-8.
Evidence tabellen
|
MTX compared to placebo for psoriasis |
||||||
|
Patient or population: psoriasis Intervention: MTX Comparison: placebo |
||||||
|
Outcome |
Relative effect |
Anticipated absolute effects (95% CI) |
Quality |
What happens |
||
|
Placebo |
With MTX |
Difference |
||||
|
PASI 75 - induction |
RR 1.88 |
18.9% |
35.5% |
16.6% more |
⨁⨁⨁◯ |
Significantly more patients achieved PASI 75 response with MTX compared to placebo. |
|
PASI 90 - induction |
RR 1.20 |
11.3% |
13.6% |
2.3% more |
⨁⨁⨁◯ |
There is no significant difference between MTX compared to placebo. 13.6% versus 11.3% |
|
PASI: final score - induction |
- |
The mean PASI: final score - induction was 0 |
- |
MD 7.77 lower |
⨁◯◯◯ |
The mean PASI final score is significantly lower with MTX compared to placebo. (-7.77.) |
|
PASI: absolute reduction - induction |
- |
The mean PASI: absolute reduction - induction was 0 |
- |
MD 6.3 higher |
⨁⨁⨁⨁ |
MTX yields a greater PASI absolute reduction compared to placebo. |
|
PGA: clear - induction |
RR 3.85 |
1.9% |
7.3% |
5.4% more |
⨁⨁⨁◯ |
There is no significant difference between MTX compared to placebo. 7.3% versus 1.9%).[3] |
|
PGA: clear/almost clear - induction |
RR 2.65 |
11.3% |
30.0% |
18.7% more |
⨁⨁⨁⨁ |
Significantly more patients achieved PGA: clear/almost clear with MTX compared to placebo. 30% versus 11.3% |
|
DLQI: absolute reduction - induction |
- |
The mean DLQI: absolute reduction - induction was 0 |
- |
MD 2.3 higher |
⨁⨁⨁◯ |
MTX yields a significantly greater DLQI absolute reduction compared to placebo. |
|
Withdrawal due to AE - induction |
RR 2.89 |
1.9% |
5.5% |
3.6% more |
⨁⨁⨁◯ |
There is no significant difference between MTX compared to placebo |
|
Pts. with at least 1 AE - induction |
RR 1.02 |
79.2% |
80.8% |
1.6% more |
⨁⨁⨁⨁ |
There is no significant difference between MTX compared to placebo |
|
Pts. with at least 1 SAE - induction |
RR 0.48 |
1.9% |
0.9% |
1.0% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
There is no significant difference between MTX compared to placebo |
|
PASI 75 - longterm |
RR 3.58 |
17.6% |
63.2% |
45.5% more |
⨁⨁◯◯ |
Significantly more patienst achieved PASI 75 longterm compared to placebo. 63.2% versus 17.6% |
|
PASI: final score - longterm |
- |
The mean PASI: final score - longterm was 0 |
- |
MD 8.2 lower |
⨁◯◯◯ |
The PASI final score is significantly lower with MTX compared to placebo. (-8.2) |
|
Pts. with at least 1 AE - longterm |
RR 2.15 |
29.4% |
63.2% |
33.8% more |
⨁◯◯◯ |
There is no significant difference between MTX compared to placebo. 63.2% versus 29.4%, P = 0.07. Big difference possibly caused by small size. |
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
- CI crosses MID threshold: stat. sign. difference of uncertain clinical importance
- CI crosses line of no effect and MID thresholds: uncertain whether there is any difference
- unclear randomization methods, unblinded treatment, incomplete outcome data, placebo to TCM but not to MTX
|
MTX 25 mg compared to MTX 10 mg for psoriasis |
||||||
|
Patient or population: psoriasis Intervention: MTX 25 mg Comparison: MTX 10 mg |
||||||
|
Outcome |
Relative effect |
Anticipated absolute effects (95% CI) |
Quality |
What happens |
||
|
With MTX 10 mg |
With MTX 25 mg |
Difference |
||||
|
PASI 75 - induction |
RR 1.28 |
72.0% |
92.2% |
20.2% more |
⨁⨁◯◯ |
There is no significant difference between MTX 25 mg compared to MTX 10 mg. 92.3% versus 72.0, P = 0.07. Big absolute difference possibly caused by small size. |
|
PASI: final score - induction |
- |
The mean PASI: final score - induction was 0 |
- |
MD 1.67 lower |
⨁⨁◯◯ |
MTX 25 mg yields a significantly lower PASI final score compared to MTX 10 mg. (-1.67) |
|
PGA: clear (PASI100) - induction |
RR 2.30 |
30.0% |
69.0% |
39.0% more |
⨁⨁⨁◯ |
Significantly more patients achieved PGA: clear with MTX 25 mg compared to MTX10 mg. 69.0% versus 30.0%. |
|
Withdrawal due to AE - induction |
RR 3.00 |
3.3% |
10.0% |
6.7% more |
⨁⨁◯◯ |
There is no significant difference between MTX 25 mg compared to MTX 10 mg |
|
Time till onset of action: time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved |
- |
The mean time till onset of action: time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved was 0 |
- |
MD 0 |
⨁◯◯◯ |
time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved: |
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
- incomplete outcome data
- CI crosses line of no effect and MID thresholds: uncertain whether there is any difference
- CI crosses MID threshold: stat. sign. difference of uncertain clinical importance
- data calculated in secondary analysis, no measures of variance available, degree of imprecision is not estimable
|
MTX 15 mg compared to MTX 7.5 mg for psoriasis |
||||||
|
Patient or population: psoriasis Intervention: MTX 15 mg Comparison: MTX 7.5 mg |
||||||
|
Outcome |
Relative effect |
Anticipated absolute effects (95% CI) |
Quality |
What happens |
||
|
With MTX 7.5 mg |
With MTX 15 mg |
Difference |
||||
|
PASI: absolute reduction - induction |
- |
The mean PASI: absolute reduction - induction was 0 |
- |
MD 1.9 lower |
⨁◯◯◯ |
Absolute PASI reduction with MTX 15 mg is 1.9 lower compared to MTX 7.5 mg |
|
Withdrawal due to AE - induction |
RR 3.00 |
0.0% |
0.0% |
0.0% fewer |
⨁◯◯◯ |
No AE occured. |
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
- unclear randomization methods, no blinding, small study size
- CI crosses line of no effect and MID thresholds: uncertain whether there is any difference
- effect not estimable, 0 events in both groups
|
MTX 15-20 mg QW compared to infliximab 5 mg/kg for psoriasis |
||||||
|
Patient or population: psoriasis Intervention: MTX 15-20 mg QW Comparison: infliximab 5 mg/kg |
||||||
|
Outcome |
Relative effect |
Anticipated absolute effects (95% CI) |
Quality |
What happens |
||
|
With infliximab 5 mg/kg |
With MTX 15-20 mg QW |
Difference |
||||
|
PASI 75 - induction |
RR 0.54 |
77.8% |
42.0% |
35.8% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
Significantly less patients achieved PASI 75with MTX compared to infliximab. 41.8% versus 80.0%). |
|
PASI 90 - induction |
RR 0.35 |
54.5% |
19.1% |
35.4% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
Significantly less patients achieved PASI 90 with MTX compared to infliximab. 19.1% versus 54.5% |
|
PGA: clear/almost clear - induction |
RR 0.50 |
76.0% |
38.0% |
38.0% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
Significantly less patients achieved PGA: clear/almost clear with MTX compared to infliximab. 38.1% versus 76.0% |
|
Pts. with at least 1 AE - induction |
RR 1.00 |
64.4% |
64.4% |
0.0% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
There is no significant diference between MTX compared to infliximab. 64.5% versus 64.4% |
|
Pts. with at least 1 SAE - induction |
RR 0.34 |
5.5% |
1.9% |
3.7% fewer |
⨁⨁◯◯ |
There is no significant diference between MTX compared to infliximab. 1.9% versus 5.5%. |
|
Withdrawal due to AE - induction |
RR 0.30 |
12.3% |
3.7% |
8.6% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
PASI 75 - longterm |
RR 0.40 |
76.9% |
30.8% |
46.1% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
Significantly less patients achieved PASI 75 with MTX compared to infliximab. 30.7% versus 76.9% |
|
PASI 90 - longterm |
RR 0.29 |
51.0% |
14.8% |
36.2% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
Significantly less patients achieved PASI 90 with MTX compared to infliximab. 14.9% versus 51.0% |
|
PGA: clear/almost clear - longterm |
RR 0.38 |
73.0% |
27.8% |
45.3% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
Significantly less patients achieved PGA: clear/almost clear with MTX compared to infliximab. 27.9% versus 73.0% |
|
Time till onset of action: time until a 25% of patient achieve PASI 75 |
- |
The mean time till onset of action: time until a 25% of patient achieve PASI 75 was 0 |
- |
MD 0 |
⨁◯◯◯ |
Time until a 25% of patient achieve PASI 75 |
|
Time till onset of action: time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved |
- |
The mean time till onset of action: time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved was 0 |
- |
MD 0 |
⨁◯◯◯ |
|
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
- open study
- CI crosses MID threshold: stat. sign. difference of uncertain clinical importance
- data calculated in secondary analysis, no measures of variance available, degree of imprecision is not estimable
|
MTX 7.5-25 mg compared to adalimumab 80 mg/40 mg EOW for psoriasis |
||||||
|
Patient or population: psoriasis Intervention: MTX 7.5-25 mg Comparison: adalimumab 80 mg/40 mg EOW |
||||||
|
Outcome |
Relative effect |
Anticipated absolute effects (95% CI) |
Quality |
What happens |
||
|
With adalimumab 80 mg/40 mg |
With MTX 7.5-25 mg |
Difference |
||||
|
PASI 75 - induction |
RR 0.45 |
79.6% |
35.8% |
43.8% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
Significantly more patients achieved PASI 75 with adalimumab compared to MTX. 79.6% versus 35.5% |
|
PASI 90 - induction |
RR 0.27 |
50.9% |
13.8% |
37.2% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
Significantly more patients achieved PASI 90 with adalimumab compared to MTX. 50.9% versus 13.6% |
|
PASI: absolute reduction - induction |
- |
The mean PASI: absolute reduction - induction was 0 |
- |
MD 5.8 lower |
⨁⨁⨁⨁ |
Adalimumab yields a significantly greater PASI absolute reduction compared to MTX. (-5.8) |
|
PGA: clear - induction |
RR 0.44 |
16.7% |
7.3% |
9.3% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
Significantly more patients achieved PGA: clear with adalimumab compared to MTX. 16.7% versus 7.3% |
|
PGA: clear/almost clear - induction |
RR 0.41 |
73.1% |
30.0% |
43.2% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
Significantly more patients achieved PGA: clear/almost clear with adalimumab compared to MTX. 73.1% versus 30.0%. |
|
DLQI: absolute reduction - induction |
- |
The mean DLQI: absolute reduction - induction was 0 |
- |
MD 3.4 lower |
⨁⨁⨁◯ |
Adalimumab yields a greater DLQI absolute reduction compared to MTX. (-3.4) |
|
Withdrawal due to AE - induction |
RR 5.89 |
0.9% |
5.5% |
4.5% more |
⨁⨁⨁◯ |
There is no significant difference between MTX and infliximab. |
|
Pts. with at least 1 AE - induction |
RR 1.10 |
73.8% |
81.2% |
7.4% more |
⨁⨁⨁⨁ |
There is no significant difference between MTX and infliximab. |
|
Pts. with at least 1 SAE - induction |
RR 0.49 |
1.9% |
0.9% |
1.0% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
There is no significant difference between MTX and infliximab |
|
Time till onset of action: time until a 25% of patient achieve PASI 75 |
- |
The mean time till onset of action: time until a 25% of patient achieve PASI 75 was 0 |
- |
MD 0 |
⨁⨁◯◯ |
Time until a 25% of patient achieve PASI 75: |
|
Time till onset of action: time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved |
- |
The mean time till onset of action: time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved was 0 |
- |
MD 0 |
⨁⨁◯◯ |
Time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved |
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
- CI crosses MID threshold: stat. sign. difference of uncertain clinical importance
- CI crosses line of no effect and MID thresholds: uncertain whether there is any difference
- data calculated in secondary analysis, no measures of variance available, degree of imprecision is not estimable
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-11-2018
Laatst geautoriseerd : 30-11-2018
De richtlijn dateert uit 2012 en is in 2015-2017 modulair herzien. Daarbij werden de enkele hoofdstukken systemische therapie, gericht op biologicals, biosimilars, fumaraten en combinatiebehandelingen, geüpdatet en zijn enkele nieuwe systemische behandelmogelijkheden (‘Secukinumab’ en ‘Apremilast’) toegevoegd. Daarnaast is het hoofdstuk psoriasis bij kinderen geheel herzien en in samenwerking met de reumatologen is een hoofdstuk ‘Artritis Psoriatica aan de richtlijn toegevoegd. Tevens zijn er hoofdstukken over biosimilars, combinatiebehandeling met biologics, en zwangerschap opgenomen.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit het SKMS-programma.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering voor de tweede lijn. De richtlijn berust deels op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met psoriasis en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe behoren: dermatologen, huisartsen (deze richtlijn dient zich voor verdere verdieping voor de huisarts en sluit aan bij de NHG-standaard, die voornamelijk topicale middelen bespreekt) huidtherapeuten en huidverpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, een reumatoloog, verpleegkundige en patiënten. De huisartsen waren niet betrokken bij de gezamenlijke ontwikkeling en aanvraag van deze richtlijn. De NHG heeft wel geparticipeerd in de commentaarfase van de richtlijn. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkplekken. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.
|
Werkgroepleden |
Vereniging |
|
Drs. D.M.W. Balak |
NVDV |
|
Drs. C.I.M. Busard |
NVDV |
|
Dr. O.D. van Cranenburgh |
Stichting Nationaal Huidfonds |
|
Drs. Y. Chung-secretaris (vanaf september 2016) |
Arts-onderzoeker NVDV |
|
Dr. R.J.B. Driessen |
NVDV |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Directeur NVDV |
|
Dr. F. van Gaalen |
NVR |
|
Dr. M. de Groot |
NVDV |
|
J.F.H. Hulshuizen |
Vice voorzitter PVN Patiëntvertegenwoordiger |
|
Prof. dr. E.M.G.J. de Jong |
NVDV |
|
Drs. P.M.J.H. Kemperman |
NVDV |
|
Drs. W.J.A. de Kort |
NVDV |
|
Drs. S. Karsch-secretaris (SK, tot september 2016) |
Arts-onderzoeker NVDV |
|
Drs. G.E. van der Kraaij-secretaris (GvdK) |
Arts-onderzoeker NVDV |
|
I. Laffra |
V&VN |
|
Drs. A. Lamberts (tot september 2016) |
Arts-onderzoeker NVDV |
|
Dr. L.L.A. Lecluse |
NVDV |
|
Dr. P.P.M. van Lümig |
NVDV |
|
Dr. S.P. Menting |
NVDV |
|
Prof. dr. E.P. Prens |
NVDV |
|
Dr. J.M.P.A. van den Reek |
NVDV |
|
Dr. M.M.B. Seyger |
NVDV |
|
Prof. dr. P.I. Spuls - voorzitter (PS) |
NVDV |
|
Dr. H.B. Thio |
NVDV |
|
Drs. W.R. Veldkamp |
NVDV |
|
Dr. M. Wakkee |
NVDV |
|
Overige contributors |
Vereniging |
|
A. Jacobs |
EDF Psoriasis guideline development groep |
|
Prof. dr. A. Nast |
EDF Psoriasis guideline development groep |
|
S. Rosumeck |
EDF Psoriasis guideline development groep |
|
Drs. E.J. van Zuuren |
NVDV, editor Skin Group Cochrane Collaboration |
|
Dr. Q. de Mast |
NIV, internist-infectioloog Radboudumc heeft bijgedragen aan hoofstuk Vaccinatie |
Belangenverklaringen
Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven gedurende het richtlijntraject.
|
Werkgroeplid |
Firma |
Activiteit |
|
Drs. D.M.W. Balak |
Janssen-Cilag |
Spreker op symposium psoriasis |
|
Drs. C.I.M. Busard |
Geen |
Geen |
|
Dr. O.D. van Cranenburgh |
Abbvie LEO Pharma Pfizer
Celgene, LEO pharma, Pfizer |
Nascholing aios Unrestricted educational grant Unrestricted educational grant
Sponsoring proefschrift |
|
Dr. R.J.B. Driessen |
Abbvie Galderma Cutanea life Sciences |
Consultatie/advisering Consultatie/advisering Wetenschappelijk onderzoek |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Geen |
Geen |
|
Dr. F. van Gaalen |
Abbvie Pfizer
MSD
Novartis |
Consultatie/advisering Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering |
|
Dr. M. de Groot |
Novartis |
Spreker ‘masterclass psoriasis’ |
|
Hr. J.F.H. Hulshuizen |
Geen |
Geen |
|
Prof. dr. E.M.G.J. de Jong |
Pfizer Abbvie
Janssen-Cilag
Celgene Lilly Amgen |
Wetenschappelijk onderzoek, congres/andere reis Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus Consultatie/advisering Consultatie/advisering Consultatie/advisering |
|
Drs. P.M.J.H. Kemperman |
Geen |
Geen |
|
Dr. W.J.A. de Kort |
Amgen
Novartis
Lilly
Celgene |
Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering |
|
Drs. G.E. van der Kraaij |
Novartis Celgene Pfizer |
Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek |
|
I. Laffra |
Geen |
Geen |
|
Dr. L.L.A. Lecluse |
Geen |
Geen |
|
Dr. P.P.M. van Lümig |
Abbvie, Janssen-Cilag, Wyeth |
Sponsoring proefschrift
|
|
Drs. S.P. Menting |
Abbvie |
Congresorganisatie |
|
Prof. dr. E.P. Prens |
Abbvie
Astra Zeneca
Janssen-Cilag
Novartis |
Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken Consultatie/advisering, Congres/andere reis, spreken |
|
Dr. J.M.P.A. van den Reek |
Abbvie
Lilly Pfizer Janssen |
Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, Speaking fee Speaking fee Congres/andere reis Wetenschappelijk onderzoek, congres/andere reis |
|
Dr. M.M.B. Seyger |
Abbvie
Pfizer
Janssen-Cilag
Boehringer Ingelheim Allmirall
Leo Pharma |
Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis Consultatie/advisering, Congres/andere reis, Consultatie/advisering Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek |
|
Prof. dr. P.I. Spuls – voorzitter |
Abbvie
Novartis
LEO Pharma
Celgene Pfizer Janssen-Cilag Lilly |
Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek |
|
Dr. H.B. Thio |
Novartis
Abbvie
Lilly Janssen
Celgene |
Consultatie/advisering Cursus organisatie Consultatie/advisering Cursus organisatie Consultatie/advisering Consultatie/advisering Cursus organisatie Consultatie/advisering Cursus organisatie |
|
Drs. W. Veldkamp |
Novartis |
Wetenschappelijk onderzoek |
|
Dr. M. Wakkee |
Abbvie
Janssen-Cilag |
Organisatie congresspreker op door Abbvie gesponsord congres Spreker op congres, cursus |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bij het opstellen van deze richtlijn is veel aandacht besteed aan de implementatie en de praktische uitvoerbaarheid, effectiviteit, nut en noodzaak. De richtlijn wordt via internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Een samenvatting van de richtlijn zal worden gepubliceerd het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie (NTvDV). Daarnaast is de richtlijn gepresenteerd op de nascholingsdagen van de NVDV in 2017. Tevens zal een patiëntenversie worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Op basis van de richtlijn wordt ook gewerkt aan een consultkaart en keuzehulp waar patiënten bij betrokken zijn
Werkwijze
Hoewel de grote lijnen hetzelfde zijn wijkt de werkwijze en opbouw van de update van 2017 enigszins af van de werkwijze van de richtlijn 2011. Hieronder zullen de werkwijze van de richtlijn 2011 en de werkwijze van de geüpdatete modules in 2017 apart van elkaar worden toegelicht:
Afbakening onderwerp
De werkgroep Psoriasis heeft in 2011 de volgende vraag- en doelstellingen geformuleerd:
- Analyse van de effecten van de behandelingen bij inductie van remissie (de richtlijn doet vooralsnog bijna geen uitspraken over onderhoudsbehandelingen) op basis van het beste bewijs dat voorhanden is
- Het percentage patiënten met nagenoeg volledige remissie (≥ 90%), het percentage met partiële remissie (≥ 75%)
- De remissieduur
- Het uitvalpercentage
- Het is niet in alle modules gelukt deze criteria voor effectiviteit strikt te volgen, aangezien daar internationaal geen overeenstemming over bestaat (percentages verbetering, PASI, ‘global severity’, ‘area’, etc). Waar dat niet het geval is, wordt dit expliciet vermeld.
- Het in kaart brengen van de dosering, de toepassingswijze, de bijwerkingen en adviezen bij bijwerkingen, de contra-indicaties en de interacties die een rol spelen bij het maken van een keuze voor behandeling van patiënten met een middelmatige tot ernstige vorm van psoriasis
- Analyse van de factoren die de voorkeur van patiënten bij een behandeling bepalen
- Analyse van de kosten van de verschillende behandelingen
- In hoeverre kan een prioritering worden aangebracht in de behandelingen voor vergelijkbare patiënten? Ofwel welke behandeling heeft de voorkeur op basis van effectiviteit, veiligheid en belasting voor de patiënt bij vergelijkbare patiënten met het ernstige chronische type plaque psoriasis ook rekening houdend met de voorkeur van de patiënt en de kosten van de behandelingen?
Werkwijze en wetenschappelijke onderbouwing update 2017
Deze update van 2017 is gebaseerd op de update van de European Dermatology Forum (EDF) guideline Psoriasis 2015 en de Nederlandse richtlijn psoriasis 2011. Minimale noodzakelijke wijzingen zijn ook gedaan in sommige oude modules uit 2011 (‘Ditranol’, ‘Ciclosporine’, ‘Retinoiden’ [titel gewijzigd naar ‘Acitretine’] en ‘Corticosteroïden’) dit om de richtlijn zoveel mogelijk te stroomlijnen en te uniformeren. Dit is met een sterretje verduidelijkt voor transparantie en ten behoeve van aandachtspunt voor de volgende herziening van de richtlijn.
De werkgroep startte in 2015 en werkte gedurende 2 jaar aan deze modulaire herziening van de richtlijn uit 2011. In de voorbereidingsfase werd een ‘stakeholdersbijeenkomst’ georganiseerd, waarbij vertegenwoordigers van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) werden uitgenodigd. (ZN heeft echter geen gebruikgemaakt van de uitnodiging). Tijdens deze bijeenkomst werden de door de werkgroep opgestelde vraag- en doelstellingen besproken en nader geëxpliceerd. Tevens werden de uitkomstparameters die van belang werden geacht voor de keuzematrix zoveel mogelijk op een rijtje gezet en geprioriteerd. Naast inductie van remissie (16 weken) werden ook de data voor de lange termijn (24 weken) samengevat.
De geplande herziening van de module ‘TBC-screening’ werd uitgesteld. De reden was dat in dezelfde periode gewerkt wordt aan een multidisciplinair consensusdocument omtrent TBC-screening bij biologics. Naast de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) en Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) en NVR, zal ook de NVDV hieraan bijdragen en een vertegenwoordiger afvaardigen.
Zoekstrategie
De zoekstrategie van de EDF guideline werd herhaald vanaf de laatste search update van de EDF- guideline: oktober 2014. Voor de literatuur werd systematisch gezocht in MEDLINE, Embase en Cochrane library. De search werd uitgevoerd door de arts-onderzoeker van de NVDV, met ondersteuning van een literatuurspecialist. De searches zijn verricht op 16 juli 2015 en 22 juli 2015.
Voor de modules die niet in de EDF voorkomen (‘Secukinumab’, ‘Apremilast’, ‘Combinatietherapie’, ‘Psoriasis bij kinderen’, ‘Kwaliteit van leven en behandeltevredenheid bij psoriasis’) werden aparte searches verricht. De volledige zoekstrategieën, data en resultaten zijn in te zien bij de desbetreffende modules.
Inclusiecriteria
Voor de samenvatting van de literatuur, met uitzondering van de module ‘Psoriasis bij kinderen’, ‘Artritis psoriatica’ en ‘Kwaliteit van leven en behandeltevredenheid bij psoriasis’ werden de volgende inclusiecriteria gehanteerd:
- De studies waren in opzet RCTs (inclusief placebogecontroleerde en head-to-head trials)
- Klinische diagnose van psoriasis vulgaris.
- Minimaal tien patiënten per studiearm
- Minimale studieduur van acht weken.
Criteria voor de studiepopulatie: minstens 80% van patiënten voldeed aan onderstaande criteria:
- Psoriasis vulgaris/chronische plaque type psoriasis
- Volwassen patiënten (≥18 jaar).
Voor de overige overwegingen en de keuzematrix komen alle soorten artikelen en studietypen in aanmerking. Ook artikelen over de behandeling met biologics bij patiënten met psoriasis arthropathica en andere huidafwijkingen kunnen worden meegenomen. Zo ook artikelen over specifieke bijwerkingen van biologics.
Alle artikelen werden geselecteerd op basis van titel en abstract door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar (GvdK en SK). Bij discrepantie werd een derde persoon gevraagd (PS). De beoordeling en uiteindelijke selectie o.b.v. de in- of exclusie werd gedaan door de auteurs van de modules op de volledige teksten van de eerder geselecteerde artikelen.
Opbouw van de modules
Inleiding
In de inleiding van elke module wordt aangegeven op welke uitgangsvragen de module antwoorden geeft en wordt een korte beschrijving van een therapie gegeven.
Daarnaast bevat de inleiding paragrafen met instructies voor gebruik (zoals laboratoriumcontroles), bijwerkingen en veiligheid en bijzondere aspecten van de behandeling (zoals hoe te handelen bij een geplande chirurgische ingreep of zwangerschapswens) worden toegelicht.
Kwaliteit van bewijs
De beoordeling van de kwaliteit van bewijs is in de modulaire herziening van de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de GRADE-methode. De module ‘Psoriasis bij kinderen’ en ‘Kwaliteit van leven bij psoriasis’ is nog met de EBRO-methode gewerkt.
Bij de GRADE-methode wordt wetenschappelijk bewijs beoordeeld aan de hand van uitkomstmaten. GRADE veronderstelt dat de werkgroep in het beginstadium van de richtlijnontwikkeling uitkomstmaten vaststelt. Een volledig uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013].
Bij de EBRO-methode ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgrading en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.
Om uniformiteit met de recent verschenen EDF guideline Psoriasis 2015 te waarborgen, en de uitkomsten met elkaar te kunnen vergelijken, heeft de werkgroep ervoor gekozen de in de EDF guideline gehanteerde uitkomstmaten ook te gebruiken in de Nederlandse richtlijn. Zie Tabel 1.
Tabel 1. Uitkomstmaten van de richtlijn psoriasis 2017
|
Uitkomstmaat |
Belangrijkheid |
|
Effectiviteit |
|
|
Inductietherapie (16 weken) |
|
|
PASI 75-respons |
Cruciaal |
|
PASI 90-respons
|
Belangrijk |
|
Afname in gemiddelde PASI/laatste PASI-score |
Belangrijk |
|
Clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) |
Belangrijk |
|
PGA 0/1 (bijv. ‘clear’/‘almost clear’) |
Cruciaal |
|
Langetermijntherapie (24 weken) |
|
|
PASI 75-respons |
Cruciaal |
|
PASI 90-respons |
Belangrijk |
|
Afname in mean PASI |
Belangrijk |
|
Clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) |
Belangrijk |
|
PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) |
Cruciaal |
|
Veiligheid |
|
|
Proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking |
Cruciaal |
|
Proportie patiënten met ten minste één bijwerking |
Belangrijk |
|
Proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking (zoals vermeld in de studie) |
Cruciaal |
|
Patiënt gerapporteerde uitkomsten |
|
|
DLQI-score ≤ 5 |
Belangrijk |
|
Afname in gemiddelde DLQI-score |
Belangrijk |
|
Overig |
|
|
Time till onset of action: tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt |
Belangrijk Important |
|
Time till onset of action: tijd tot een 25% afname van de gemiddelde baseline PASI-score is bereikt. |
Belangrijk |
|
Tijd tot terugval (remissieduur) (na staken van de behandeling) |
Belangrijk |
|
Percentage patiënten met terugval op enig tijdstip X in de behandeling. |
Belangrijk |
Om zoveel mogelijk overeenstemming met de EDF te verkrijgen werden de nieuwe artikelen op dezelfde manier beoordeeld en werd de data-analyse op dezelfde manier verricht als in de EDF guideline psoriasis 2015. Enige variatie in het beoordelen kan voorkomen.
Voor een gedetailleerde beschrijving hiervan wordt verwezen naar de Methods bijlage van de EDF. [Nast 2015] Samengevat was de werkwijze als volgt:
De geselecteerde artikelen uit de aanvullende search zijn beoordeeld op kwaliteit door de werkgroepleden en de arts-onderzoeker van de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]
In een data-extractieformulier (zie aanverwante producten) werden de uitkomsten van de studies genoteerd. Aan de hand van deze gegevens werden met GRADEpro GTD een Summary of Findings (SoF)-tabellen gemaakt. Indien mogelijk werden resultaten van verschillende studies gepoold, hiervoor werd gebruikgemaakt van Review Manager 5.3.
Voor de indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens EBRO en GRADE zie tabel 2 en 5. Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen zijn, indien van toepassing, te vinden per module onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. Meer gedetailleerde informatie is beschreven in de SoF- en evidence tabellen.
De module ‘Artritis psoriatica’ is in samenwerking met de NVR tot stand gebracht. Het is gebaseerd op de recente internationale EULAR en GRAPPA-richtlijnen [Coates 2016, Gossec 2016] van de reumatologie in combinatie met de module ‘Artritis psoriatica’ van de EDF- guideline psoriasis. Omdat deze drie richtlijnen recent zijn herzien (2015 en 2016) werd hiervoor geen nieuwe search verricht. Deze module is bedoeld om dermatologen te attenderen op het belang van screening naar artritis psoriatica bij psoriasis. In deze module worden handvatten gegeven voor anamnese en lichamelijk onderzoek door dermatologen zodat zij in staat zijn artritis psoriatica vroegtijdig te signaleren. Daarnaast is beschreven wanneer verwijzing naar een reumatoloog geïndiceerd is.
Conclusies
Het wetenschappelijk materiaal is per uitkomstmaat weergegeven in conclusies. Tevens is hierbij vermeld op basis van welke artikelen de conclusie tot stand gekomen is. Voor het niveau van conclusies volgens EBRO en GRADE zie Tabel 3 en 6. De conclusies zijn apart weergegeven voor inductie- en onderhoudsbehandeling.
Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten van belang, zoals toxiciteit van behandelingen, teratogeniteit, risico op maligniteit, drug survival, patiëntenvoorkeuren, etc., de zogenaamde overige overwegingen. De gebruikte literatuur hiervoor is niet gelimiteerd (evt. ook meegenomen zijn recente net gepubliceerde of gepresenteerde data) en verwerkt naar inzicht van de auteurs. In de overige overwegingen worden de conclusies op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende behandelopties. Verschillende aspecten uit deze overige overwegingen zijn ook terug te vinden in de keuzematrix.
Aanbevelingen
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. Voor de gebruikte niveaus van aanbevelingen volgens EBRO en GRADE zie Tabel 4 en 7.
Uitwerking volgens de EBRO-methode
Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO
|
Kwaliteit |
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2
|
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controleonderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Tabel 4. Niveau van aanbeveling volgens EBRO
|
Aanbeveling |
Balans |
|
Sterk positief |
De interventie doet duidelijk meer goed dan kwaad: Doe… |
|
Zwak positief |
Het is onzeker of alle patiënten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur… |
|
Zwak negatief |
Het is onzeker of alle patiënten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur niet… |
|
Sterk negatief |
De interventie doet meer kwaad dan goed: doe niet… |
Uitwerking volgens de GRADE-methode
Tabel 5. Indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens GRADE
|
GRADE-systeem |
|
|
Type bewijs |
Gerandomiseerd onderzoek = hoog |
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*: |
|
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**: |
|
*Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met één stap of bij zeer ernstige beperkingen met twee stappen.
** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.
Tabel 6. Niveau van conclusies volgens GRADE
|
Tabel 7. Niveau van aanbevelingen volgens GRADE
Sterk voor: Behandeling X wordt aanbevolen Zwak voor: Behandeling X kan overwogen worden Sterk tegen: Behandeling X wordt ontraden Zwak tegen: Behandeling X wordt niet aangeraden |
Keuzematrix
In de keuzematrix zijn de -naar mening van de werkgroep- belangrijkste aspecten van de behandeling van psoriasis samengevat in één tabel. De keuzematrix heeft als doel de dermatoloog te ondersteunen bij het maken van een patiëntspecifieke keuze voor behandeling van psoriasis. De Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen heeft gelegenheid gekregen om informatie aan te leveren voor deze keuzematrix. De werkgroep heeft de informatie naar eigen inzicht verwerkt en aangevuld waar nodig.
Indicatiestelling
De indicatiestelling volgens de huidige samenvatting van de productkenmerken (Summary of Product Characteristics: SmPC) tekst wordt in alle modules benoemd. De aspecten waarmee rekening gehouden moet worden bij het maken van een keuze voor behandeling worden uitgebreid beschreven in de module ‘Keuze van behandeling bij patiënten met psoriasis’. Aspecten uit de keuzematrix worden hierbij betrokken.
Het advies van de werkgroep ten aanzien van de behandeling met biologics is als volgt:
De werkgroep is van mening dat biologics verantwoord ingezet moeten worden, mede gezien de hoge kosten. De huidige labels van de middelen adalimumab, secukinumab en ixekizumab zijn minder stringent voor volwassen patiënten dan van de andere biologics en apremilast (zie de module ‘Psoriasis bij kinderen’ voor het advies bij kinderen). De werkgroep raadt desondanks aan om patiënten met matig tot ernstige psoriasis in aanmerking te laten komen voor behandeling met biologics en/of apremilast bij falen van, intolerantie of contra-indicatie voor lichttherapie en één of meerdere conventionele systemische middel(en). Bij hoge ziekteactiviteit, contra-indicaties en/of prognostische ongunstige kenmerken kan van dit advies afgeweken worden.
Behandeldoelen
Voor alle systemische behandelingen adviseert de werkgroep behandeldoelen te hanteren zoals deze zijn beschreven naar aanleiding van een Europese consensusmeeting door Mrowietz et al. [Mrowietz 2011] Door deze behandeldoelen in acht te nemen wordt verondersteld dat patiënten een optimale behandeling krijgen, en bij onvoldoende effectiviteit of afgenomen effectiviteit van de behandeling tijdig overstappen op een andere therapie. De behandeldoelen bevatten uitkomsten wat betreft effectiviteit (PASI-score) en kwaliteit van leven (DLQI-score).
Behandeldoelen volgens Mrowietz 2011:
≥ PASI 75 verbetering na inductietherapie: behandeling continueren
< PASI 50 verbetering na inductietherapie: behandeling wijzigen
≥ PASI 50 en < PASI 75 verbetering na inductietherapie: behandeling continueren bij DLQI ≤ 5, en behandeling wijzigen bij DLQI > 5
Organisatie van zorg
Deze richtlijn richt zich op de verwezen patiënt en follow-up dient dan ook door de dermatoloog plaats te vinden. Verwijs terug naar eerste lijn wanneer een tweedeelijnsbehandeling geen meerwaarde heeft boven behandeling door de huisarts met een advies t.a.v. therapie en indicaties voor terugverwijzing of overleg.
Externe commentaarfase
De conceptrichtlijn is ter commentaar voorgelegd aan alle leden van de NVDV. Daarnaast hebben ook andere wetenschappelijke verenigingen (Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Nederlands Huisartsen Genootschap) de richtlijn ter beoordeling ontvangen, evenals Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en patiëntenverenigingen (Huidpatiënten Nederland, Psoriasis vereniging Nederland, Psorinovo)
Al het commentaar is door de werkgroep beoordeeld en zo nodig verwerkt.
Verspreiding
De richtlijn is digitaal beschikbaar voor iedereen via de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en zal worden aangeboden aan de richtlijnendatabase (http://www.richtlijnendatabase.nl). Tevens zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht van de wetenschappelijke verenigingen.
Juridische betekenis van de richtlijn
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van gemiddelde patiënten, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer er bewust van een belangrijke aanbeveling in de richtlijn wordt afgeweken, wordt dit met argumenten omkleed gedocumenteerd en er wordt aangegeven dat dit met de patiënt zo is besproken.
Actualisering
Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Omdat deze richtlijn modulair is opgebouwd, kan herziening op onderdelen eenvoudig plaatsvinden Een evaluatie of de richtlijn herzien moet worden, zal jaarlijks vanuit de NVDV gebeuren. De huidige werkgroep van deze herziening zal na autorisatie van deze versie eindigen.
Referenties
- Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 treatment recommendations for psoriatic arthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68(5):1060-71.
- Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis 2016;75(3):499-510. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208337.
- Higgins J, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, Version 5.1.0. The Cochrane Collaboration. 2011 (Last accessed: 12 January 2015; www.cochrane-handbook.org).
- Mrowietz U, Kragballe K, Reich K, et al. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res 2011;303(1):1-10.
- Nast A, Jacobs A, Rosumeck S, Werner RN. Methods Report: European S3-Guidelines
- on the systemic treatment of psoriasis vulgaris-update 2015-EDF in cooperation with EADV
- and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(12):e1-22.
- Richtlijn Psoriasis. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. 2011.
- Zweegers J, de Jong EM, Nijsten TE, et al. 2011. Summary of the Dutch S3-guidelines on the treatment of psoriasis. Dutch Society of Dermatology and Venereology. Dermatol Online J 2014;20(3).
- Schünemann H, Brozek J, Guyatt G, and Oxman A. 2013. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Achtergrond en definities
- Toepassen