Etanercept bij psoriasis
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit en veiligheid van etanercept bij volwassen patiënten met chronische plaque type psoriasis?
Aanbeveling
|
Etanercept wordt aanbevolen als inductietherapie voor chronische plaque type psoriasis. |
↑↑* |
|
Etanercept wordt aanbevolen als langetermijntherapie voor chronische plaque type psoriasis. De bijwerkingen op lange termijn zijn vergelijkbaar met inductietherapie. |
↑↑* |
* Sterkte van de aanbeveling.
Overwegingen
Etanercept was één van de eerste biologics die geregistreerd werd voor psoriasis. Derhalve is er met dit middel veel ervaring opgedaan. De op dit moment beschikbare gegevens tonen een gunstig veiligheidsprofiel op de langere termijn. Het is op dit moment nog onduidelijk of er risico’s verbonden zijn aan zeer langdurige behandeling met biologics.
Etanercept wordt een of twee keer per week subcutaan toegediend en is daarmee de biologic met de hoogste toedieningsfrequentie, maar ook de kortste halfwaardetijd. Een korte halfwaardetijd kan voordelen hebben in het geval van bijvoorbeeld een electieve ingreep, infecties, zwangerschapswens, korte vakanties of wanneer er een vaccinatie met een levend verzwakt vaccin moet plaatsvinden.
Op basis van klinische uitkomstmaten (PASI, PGA) is etanercept in een dosering van 50 mg twee keer per week superieur aan 50 mg een keer per week (of 25 mg twee keer per week), zowel tijdens de inductiefase als op de lange termijn. Dat dit verschil op basis van de DLQI niet duidelijk naar voren komt, heeft mogelijk te maken met de wisselingen in doseringsschema’s gedurende de studies. Daarnaast lijkt de hoge dosering te leiden tot een (iets) snellere werkzaamheid dan de lage dosering, wat van waarde kan zijn voor de patiënt.
Onderbouwing
Achtergrond
R.J.B. Driessen, P.P.M. van Lümig
Gebaseerd op Bachelez/Dauden, EDF guideline psoriasis 2015
Etanercept is een humaan Tumor Necrosis Factor-receptor p-75 Fc fusie-eiwit, dat zich specifiek en met grote affiniteit bindt aan TNF-alfa en lymfotoxine, waardoor de biologische activiteit van TNF wordt geremd en een door TNF gemedieerde cellulaire respons wordt voorkomen. Etanercept is geregistreerd voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassenen en kinderen en adolescenten (vanaf 6 jaar) met onvoldoende respons op, of een intolerantie of een contra-indicatie voor andere systemische therapie waaronder ciclosporine, methotrexaat of psoralenen en ultraviolet-A-licht (PUVA). Zie de module ‘Kinderen en psoriasis’ voor advies bij kinderen. Zie ook de EPAR-samenvatting van de EMA en de SmPC tekst. [European Medicines Agency EPAR 2016, European Medicines Agency Samenvatting 2016, SmPC tekst]
|
Etanercept |
|
|
Registratie voor psoriasis |
september 2004 (EMA)
|
|
Aanbevolen startdosering |
2 x 25 mg/week; of 1 x 50 mg/week; of 2 x 50 mg/week (week 0 - 12) |
|
Aanbevolen onderhoudsdosering* |
1 x 50 mg/week, 2 x 25 mg/week of 2 x 50 mg/week |
|
TOA: tijd tot 25% van de patiënten een PASI 75-respons bereikt |
1 x 50 mg/week of 2 x 25 mg/week: 9,4 - 9,5 weken 2 x 50 mg/week: 5,5 - 7,3 weken |
|
Responspercentage na 16 weken |
PASI 75 in 46,3% PASI 90 in 20,6% |
*Er is ruimte voor aanpassing van de dosering en frequentie van toediening.
Conclusies
Etanercept versus placebo
Inductietherapie – Effectiviteit
|
Hoog |
Uitkomstmaat: PASI 75-respons in vergelijking tot baseline na inductietherapie (cruciaal)
Etanercept geeft een significant hogere PASI 75-respons vergeleken met placebo na inductietherapie (40,8 versus 3,9%).
Gottlieb 2003, Leonardi 2003, Papp 2005, van de Kerkhof 2005, Bachelez 2015, Bagel 2012, Gottlieb 2011(a), Griffiths 2015, Langley 2014, Leonardi 2003, Strober 2011, Tyring 2006 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: PASI 90-respons in vergelijking tot baseline na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept geeft een significant hogere PASI 90-respons vergeleken met placebo na inductietherapie (16,5 versus 1,4%).
Gottlieb 2003, Leonardi 2003, Papp 2005, van de Kerkhof 2005, Bachelez 2015, Bagel 2012, Gottlieb 2011(a), Griffiths 2015, Langley 2014, Leonardi 2003, Strober 2011, Tyring 2006 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: afname in gemiddelde PASI in vergelijking tot baseline na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg een keer per week geeft een significant grotere afname (38,6 keer groter) in gemiddelde PASI vergeleken met placebo tijdens inductietherapie.
Leonardi 2003 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: afname in gemiddelde PASI in vergelijking tot baseline na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een significant grotere afname (53,8 keer groter) in gemiddelde PASI vergeleken met placebo tijdens inductietherapie.
Leonardi 2003, Griffiths 2015 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) in vergelijking tot baseline na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept leidt significant vaker tot clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) vergeleken met placebo na inductietherapie (3,9 versus 0,3%).
Bachelez 2015, Gottlieb 2011(a), Griffiths 2015, Langley 2014, Strober 2011 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) in vergelijking tot baseline na inductietherapie (cruciaal)
Etanercept leidt significant vaker tot een PGA van ‘clear/almost clear’ vergeleken met placebo na inductietherapie (37,4 versus 4,7%).
Leonardi 2003, Papp 2005, van de Kerkhof 2005, Bachelez 2015, Bagel 2012, Gottlieb 2011(a), Griffiths 2015, Langley 2014, Leonardi 2003, Strober 2011 |
Inductietherapie – veiligheid
|
Matig |
Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerkingen tijdens inductietherapie (cruciaal)
Etanercept geeft een niet-significant grotere uitval vanwege bijwerkingen vergeleken met placebo tijdens inductietherapie (1,7 versus 1,6%).
Gottlieb 2003, Papp 2005, van de Kerkhof 2005, Bachelez 2015, Gottlieb 2011(a), Griffiths 2015, Langley 2014, Strober 2011, Tyring 2006 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één bijwerking tijdens inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een significant grotere proportie patiënten met ten minste één bijwerking vergeleken met placebo tijdens inductietherapie (53,1 versus 47%).
Bachelez 2015, Bagel 2012, Gottlieb 2011(a), Griffiths 2015, Langley 2014, Strober 2011, Tyring 2006 |
|
Laag |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)
Etanercept geeft een niet-significant grotere proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking vergeleken met placebo tijdens inductietherapie (1,5 versus 1,9%).
van de Kerkhof 2005, Bachelez 2015, Bagel 2012, Gottlieb 2011(a), Griffiths 2015, Langley 2014, Strober 2011, Tyring 2006 |
Inductietherapie – patiëntgerapporteerde uitkomsten
|
Hoog |
Uitkomstmaat: DLQI 0 of 1 na inductietherapie
Etanercept leidt significant vaker tot een DLQI van 0 of 1 vergeleken met placebo na inductietherapie (39,1 versus 6,9%).
Griffiths 2015 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: afname in gemiddelde DLQI-score in vergelijking tot baseline na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg een keer per week geeft een significant grotere afname in gemiddelde DLQI-score vergeleken met placebo tijdens inductietherapie.
Leonardi 2003 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: afname in gemiddelde DLQI-score in vergelijking tot baseline na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een significant grotere afname in gemiddelde DLQI-score vergeleken met placebo tijdens inductietherapie.
Leonardi 2003 |
Langetermijntherapie – effectiviteit
|
Laag |
Uitkomstmaat: PASI 75-respons in vergelijking tot baseline tijdens langetermijntherapie (cruciaal)
Etanercept geeft een significant hogere PASI 75-respons vergeleken met placebo tijdens langetermijntherapie (54,7 versus 6,7%).
Gottlieb 2003, Leonardi 2003, Papp 2005, van de Kerkhof 2005, Bagel 2012, Langley 2014, Tyring 2006. |
|
Laag |
Uitkomstmaat: PASI 90-respons in vergelijking tot baseline tijdens langetermijntherapie (cruciaal)
Etanercept geeft een significant hogere PASI 90-respons vergeleken met placebo tijdens langetermijntherapie (29,8 versus 1,6%).
Gottlieb 2003, Leonardi 2003, van de Kerkhof 2005, Bagel 2012, Langley 2014, Tyring 2006. |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: afname in gemiddelde PASI in vergelijking tot baseline tijdens langetermijntherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een significant grotere afname in gemiddelde PASI vergeleken met placebo tijdens langetermijntherapie.
Gottlieb 2003 |
|
Laag |
Uitkomstmaat: PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) in vergelijking tot baseline tijdens langetermijntherapie (cruciaal)
Etanercept leidt significant vaker tot een PGA van ‘clear/almost clear’ vergeleken met placebo tijdens langetermijntherapie (49,4 versus 6,7%).
Gottlieb 2003, Leonardi 2003, van de Kerkhof 2005, Bagel 2012, Langley 2014 |
Langetermijntherapie – veiligheid
|
Matig |
Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking tijdens langetermijntherapie (cruciaal)
Etanercept geeft een niet-significant kleinere uitval vanwege bijwerkingen vergeleken met placebo tijdens langetermijntherapie (3,5 versus 10,9%).
Gottlieb 2003 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tijdens langetermijntherapie (cruciaal)
Etanercept geeft een niet-significant kleinere proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking vergeleken met placebo tijdens langetermijntherapie (3,5 versus 5,5%).
Gottlieb 2003 |
Langetermijntherapie – patiëntgerapporteerde uitkomsten
|
Hoog |
Uitkomstmaat: afname in gemiddelde DLQI-score in vergelijking tot baseline tijdens langetermijntherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een significant grotere afname in gemiddelde DLQI-score vergeleken met placebo tijdens langetermijntherapie.
Gottlieb 2003 |
Overige uitkomsten
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: TOA: tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt (belangrijk)
50 mg 1 keer per week/25 mg 2 keer per week: 9,4-9,5 weken 50 mg 2 keer per week: 5,5-7,3 weken |
|
Laag |
Uitkomstmaat:TOA: tijd tot een 25% afname van de gemiddelde baseline PASI (belangrijk)
50 mg 1 keer per week/25 mg 2 keer per week: 3,5 weken 50 mg 2 keer per week: 2,8 weken |
Etanercept in verschillende doseringen
Inductietherapie – effectiviteit
|
Matig |
Uitkomstmaat: PASI 75-respons in vergelijking tot baseline tijdens inductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg een keer per week geeft een significant lagere PASI 75-respons vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week na inductietherapie (35,1 versus 53,0%).
Leonardi 2003, Papp 2005, Sterry 2010, Strohal 2013 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: PASI 90-respons in vergelijking tot baseline na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg een keer per week geeft een significant lagere PASI 90-respons vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week na inductietherapie (10,7 versus 22,8%).
Leonardi 2003, Papp 2005, Strohal 2013 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: afname in gemiddelde PASI in vergelijking tot baseline na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg een keer per week geeft een significant lagere afname in gemiddelde PASI vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week na inductietherapie.
Leonardi 2003 |
|
Laag |
Uitkomstmaat: afname in absolute PASI in vergelijking tot baseline na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg een keer per week geeft een significant lagere afname in absolute PASI vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week na inductietherapie.
Strohal 2013 |
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) in vergelijking tot baseline na inductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg een keer per week leidt significant minder vaak tot een PGA van ‘clear/almost clear’ vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week na inductietherapie (34,3 versus 43,9%).
Leonardi 2003, Ortonne 2008, Papp 2005, Sterry 2010, Strohal 2013 |
Inductietherapie – veiligheid
|
Matig |
Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerkingen tijdens inductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg een keer per week geeft een niet-significant grotere uitval vanwege bijwerkingen vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week tijdens inductietherapie (1,5 versus 1,0%).
Papp 2008 |
Inductietherapie – patiëntgerapporteerde uitkomsten
|
Matig |
Uitkomstmaat: DLQI-eindscore na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg een keer per week geeft een significant hogere DLQI-eindscore vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week na inductietherapie.
Sterry 2010 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: afname in gemiddelde DLQI-score in vergelijking tot baseline na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg een keer per week geeft een niet-significant kleinere afname in gemiddelde DLQI-score vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week na inductietherapie.
Leonardi 2003 |
|
Laag |
Uitkomstmaat: afname in absolute DLQI-score in vergelijking tot baseline na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg een keer per week geeft een significant kleinere afname in absolute DLQI-score vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week na inductietherapie.
Strohal 2013 |
Langetermijntherapie – effectiviteit
|
Matig |
Uitkomstmaat: PASI 75-respons in vergelijking tot baseline tijdens langetermijntherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg een keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week, geeft op de lange termijn een significant lagere PASI 75-respons vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week (53,8 versus 62,6%).
Leonardi 2003, Papp 2005, Sterry 2010, Strohal 2013 |
|
Laag |
Uitkomstmaat: PASI 90-respons in vergelijking tot baseline tijdens langetermijntherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg een keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week, geeft op de lange termijn een significant lagere PASI 90-respons vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week (25,8 versus 38,7%).
Leonardi 2003, Strohal 2013 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: afname in gemiddelde PASI in vergelijking tot baseline tijdens langetermijntherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg een keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week, geeft op de lange termijn een significant lagere afname in gemiddelde PASI vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week.
Leonardi 2003 |
|
Laag |
Uitkomstmaat: afname in absolute PASI in vergelijking tot baseline tijdens langetermijntherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg een keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week, geeft op de lange termijn een significant lagere afname in absolute PASI vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week.
Strohal 2013 |
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) in vergelijking tot baseline tijdens langetermijntherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg een keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week, leidt op de lange termijn significant minder vaker tot een PGA van ‘clear/almost clear’ vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week (47,5 versus 58,7%).
Leonardi 2003, Sterry 2010, Strohal 2013 |
Langetermijntherapie – veiligheid
|
Laag |
Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking tijdens langetermijntherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg een keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week, geeft op de lange termijn een niet-significant kleinere uitval vanwege bijweringen vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week (2,5 versus 3,2%).
Leonardi 2003, Sterry 2010, Strohal 2013 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één bijwerking tijdens langetermijntherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg een keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week, geeft op de lange termijn een niet-significant kleinere proportie patiënten met ten minste één bijwerking vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week (54,5 versus 59,6%).
Sterry 2010, Strohal 2013 |
|
Laag |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tijdens langetermijntherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg een keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week, geeft op de lange termijn een niet-significant kleinere proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week (2,9 versus 3,5%).
Sterry 2010, Strohal 2013 |
Langetermijntherapie – patiëntgerapporteerde uitkomsten
|
Matig |
Uitkomstmaat: DLQI-eindscore tijdens langetermijntherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg een keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week, geeft op de lange termijn een niet-significant hogere DLQI-eindscore vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week.
Gniadecki 2012 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: afname in gemiddelde DLQI-score in vergelijking tot baseline tijdens langetermijntherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg een keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week, geeft op de lange termijn een significant kleinere afname in gemiddelde DLQI-score vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week.
Leonardi 2003 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: afname in absolute DLQI-score in vergelijking tot baseline tijdens langetermijntherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg een keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week, geeft op de lange termijn een niet-significant kleinere afname in absolute DLQI-score vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week tijdens inductietherapie, gevolgd door 50 mg een of twee keer per week.
Strohal 2013 |
Overige uitkomsten
|
Matig |
Uitkomstmaat: tijd tot terugval na het staken van de behandeling (belangrijk)
50 mg 2 keer per week: 112 dagen 50 mg 1 keer per week: 87 dagen |
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: TOA: tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt (belangrijk)
Placebo: niet bereikt binnen 12/24 weken 50 mg 1 keer per week/25 mg 2 keer per week: 9,4-9,5 weken 50 mg 2 keer per week: 5,5-7,3 weken |
|
Laag |
Uitkomstmaat: TOA: tijd tot een 25% afname van de gemiddelde baseline PASI (belangrijk)
Placebo: niet bereikt binnen 12 weken 50 mg 1 keer per week/25 mg 2 keer per week: 3,5 week |
Etanercept versus infliximab
Inductietherapie – effectiviteit
|
Hoog |
Uitkomstmaat: PASI 75-respons in vergelijking tot baseline na inductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een significant lagere PASI 75-respons vergeleken met infliximab 5 mg/kg na inductietherapie (21,7 versus 76,0%).
De Vries 2013 |
Langetermijntherapie – effectiviteit
|
Matig |
Uitkomstmaat: PASI 75-respons in vergelijking tot baseline tijdens langetermijntherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een significant lagere PASI 75-respons vergeleken met infliximab 5 mg/kg tijdens langetermijntherapie (34,8 versus 72,0%).
De Vries 2013 |
Etanercept versus ustekinumab
Inductietherapie – effectiviteit
|
Matig |
Uitkomstmaat: PASI 75-respons in vergelijking tot baseline na inductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een significant lagere PASI 75-respons vergeleken met ustekinumab 45 of 90 mg na inductietherapie (56,8 versus 71,4%).
Griffiths 2010 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: PASI 90-respons in vergelijking tot baseline na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een significant lagere PASI 90-respons vergeleken met ustekinumab 45 of 90 mg na inductietherapie (23,1 versus 41,5%).
Griffiths 2010 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) in vergelijking tot baseline na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week leidt significant minder vaak tot clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) vergeleken met ustekinumab 45 of 90 mg na inductietherapie (8,6 versus 22,5%).
Griffiths 2010 |
|
Laag |
Uitkomstmaat: PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) in vergelijking tot baseline na inductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week leidt significant minder vaak tot een PGA van ‘clear/almost clear’ vergeleken met ustekinumab 45 of 90 mg na inductietherapie (49,0 versus 68,5%).
Griffiths 2010 |
Inductietherapie – veiligheid
|
Laag |
Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een niet-significant grotere uitval vanwege bijwerkingen vergeleken met ustekinumab 45 of 90 mg tijdens inductietherapie (2,3 versus 1,4%).
Griffiths 2010 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één bijwerking tijdens inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een niet-significant grotere proportie patiënten met ten minste één bijwerking vergeleken met ustekinumab 45 of 90 mg tijdens inductietherapie (70,0 versus 68,0%).
Griffiths 2010 |
|
Laag |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een niet-significant kleinere proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking vergeleken met ustekinumab 45 of 90 mg tijdens inductietherapie (1,2 versus 1,4%).
Griffiths 2010 |
Overige uitkomsten
|
Laag |
Uitkomstmaat: tijd tot terugval na het staken van de behandeling (belangrijk)
Ustekinumab 45 mg 14,4 weken Ustekinumab 90 mg: 18,1 weken Etanercept 50 mg 2 keer per week: 7,3 weken
Griffiths 2010 |
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: TOA: tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt (belangrijk)
Ustekinumab 45 mg: 4,8 weken Etanercept 50 mg BIW: 5,5 weken
|
Etanercept versus secukinumab
Inductietherapie – effectiviteit
|
Matig |
Uitkomstmaat: PASI 75-respons in vergelijking tot baseline na inductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een significant lagere PASI 75-respons vergeleken met secukinumab 300 mg na inductietherapie (44,0 versus 77,1%).
Langley 2014 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: PASI 90-respons in vergelijking tot baseline na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een significant lagere PASI 90-respons vergeleken met secukinumab 300 mg na inductietherapie (20,7 versus 54,1%).
Langley 2014 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) in vergelijking tot baseline na inductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week leidt significant minder vaak tot een PGA van ‘clear/almost clear’ vergeleken met secukinumab 300 mg na inductietherapie (27,2 versus 62,7%).
Langley 2014 |
|
Laag |
Uitkomstmaat: clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) in vergelijking tot baseline na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week leidt significant minder vaak tot clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) vergeleken met secukinumab 300 mg na inductietherapie (4,3 versus 24,1%).
Langley 2014 |
Inductietherapie – veiligheid
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerkingen tijdens inductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een niet-significant grotere uitval vanwege bijwerkingen vergeleken met secukinumab 300 mg tijdens inductietherapie (1,9 versus 1,2%).
Langley 2014 |
|
Laag |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één bijwerking tijdens inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een niet-significant grotere proportie patiënten met ten minste één bijwerking vergeleken met secukinumab 300 mg tijdens inductietherapie (57,6 versus 55,3%).
Langley 2014 |
|
Laag |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een niet-significant kleinere proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking vergeleken met secukinumab 300 mg tijdens inductietherapie (0,9 versus 1,2%).
Langley 2014 |
Inductietherapie – patiëntgerapporteerde uitkomsten
|
Laag |
Uitkomstmaat: DLQI ≤ 5 na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week leidt significant minder vaak tot een DLQI ≤ 5 vergeleken met secukinumab 300 mg na inductietherapie (34,4 versus 56,7%).
Langley 2014 |
Etanercept versus tofacitinib 5 mg
|
Hoog |
Uitkomstmaat: PASI 75-respons in vergelijking tot baseline na inductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een significant hogere PASI 75-respons vergeleken met tofacitinib 5 mg na inductietherapie (58,6 versus 39,4%).
Bachelez 2015 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: PASI 90-respons in vergelijking tot baseline na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een significant hogere PASI 90-respons vergeleken met tofacitinib 5 mg na inductietherapie (32,1 versus 20,9%).
Bachelez 2015 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) in vergelijking tot baseline na inductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week leidt significant vaker tot een PGA van ‘clear/almost clear’ vergeleken met tofacitinib 5 mg na inductietherapie (66,1 versus 47,0%).
Bachelez 2015 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) in vergelijking tot baseline na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week leidt significant vaker tot clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) vergeleken met tofacitinib 5 mg na inductietherapie (19,3 versus 11,2%).
Bachelez 2015 |
Inductietherapie – veiligheid
|
Laag |
Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerkingen tijdens inductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een significant grotere uitval vanwege bijwerkingen vergeleken met tofacitinib 5 mg tijdens inductietherapie (3,3 versus 0,9%).
Bachelez 2015 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één bijwerking tijdens inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een niet-significant grotere proportie patiënten met ten minste één bijwerking vergeleken met tofacitinib 5 mg tijdens inductietherapie (57,1 versus 54,5%).
Bachelez 2015 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een niet-significant kleinere proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking vergeleken met tofacitinib 5 mg tijdens inductietherapie (2,1 versus 2,1%).
Bachelez 2015 |
Inductietherapie – patiëntgerapporteerde uitkomsten
|
Hoog |
Uitkomstmaat: DLQI ≤ 5 na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week leidt niet significant vaker tot een DLQI ≤ 5 vergeleken met tofacitinib 5 mg na inductietherapie (64,9 versus 57,9%).
Bachelez 2015 |
Etanercept versus tofacitinib 10 mg
Inductietherapie – effectiviteit
|
Hoog |
Uitkomstmaat: PASI 75-respons in vergelijking tot baseline na inductietherapie
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een niet-significant lagere PASI 75-respons vergeleken met tofacitinib 10 mg na inductietherapie (58,6 versus 63,3%).
Bachelez 2015 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: PASI 90-respons in vergelijking tot baseline na inductietherapie
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een niet-significant lagere PASI 90-respons vergeleken met tofacitinib 10 mg na inductietherapie (32,1 versus 35,8%).
Bachelez 2015 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) in vergelijking tot baseline na inductietherapie
Etanercept 50 mg twee keer per week leidt niet significant minder vaak tot een PGA van ‘clear/almost clear’ vergeleken met tofacitinib 10 mg na inductietherapie (66,1 versus 67,8%).
Bachelez 2015 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) in vergelijking tot baseline na inductietherapie
Etanercept 50 mg twee keer per week leidt niet significant minder vaak tot clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) vergeleken met tofacitinib 10 mg na inductietherapie (19,3 versus 25,3%).
Bachelez 2015 |
Inductietherapie – veiligheid
|
Laag |
Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerkingen tijdens inductietherapie
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een niet-significant grotere uitval vanwege bijwerkingen vergeleken met tofacitinib 10 mg tijdens inductietherapie (3,3 versus 3,0%).
Bachelez 2015 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één bijwerking tijdens inductietherapie
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een niet-significant kleinere proportie patiënten met ten minste één bijwerking vergeleken met tofacitinib 10 mg tijdens inductietherapie (57,1 versus 59,6%).
Bachelez 2015 |
|
Laag |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tijdens inductietherapie
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een niet-significant grotere proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking vergeleken met tofacitinib 10 mg tijdens inductietherapie (2,1 versus 1,5%).
Bachelez 2015 |
Inductietherapie – patiëntgerapporteerde uitkomsten
|
Hoog |
Uitkomstmaat: DLQI ≤ 5 na inductietherapie
Etanercept 50 mg twee keer per week leidt niet significant minder vaak tot een DLQI ≤ 5 vergeleken met tofacitinib 10 mg na inductietherapie (64,9 versus 68,1%).
Bachelez 2015 |
Etanercept versus ixekizumab
Inductietherapie – effectiviteit
|
Hoog |
Uitkomstmaat: PASI 75-respons in vergelijking tot baseline tijdens/na inductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een significant lagere PASI 75-respons vergeleken met ixekizumab 80 mg elke twee weken na inductietherapie (47,7 versus 88,5%).
Griffiths 2015 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: PASI 90-respons in vergelijking tot baseline tijdens/na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een significant lagere PASI 90-respons vergeleken met ixekizumab 80 mg elke twee weken na inductietherapie (22,3 versus 69,3%).
Griffiths 2015 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: afname in gemiddelde PASI in vergelijking tot baseline tijdens/na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een significant lagere afname in gemiddelde PASI vergeleken met ixekizumab 80 mg elke twee weken tijdens inductietherapie.
Griffiths 2015 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) in vergelijking tot baseline tijdens/na inductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week leidt significant minder vaak tot een PGA van ‘clear/almost clear’ vergeleken met ixekizumab 80 mg elke twee weken na inductietherapie (38,9 versus 81,8%).
Griffiths 2015 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: clearance (PGA 0) in vergelijking tot baseline tijdens/na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept mg twee keer per week leidt significant minder vaker tot clearance (PGA 0) vergeleken met ixekizumab 80 mg elke twee weken na inductietherapie (7,4 versus 41,0%).
Griffiths 2015 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: clearance (PASI 100) in vergelijking tot baseline tijdens/na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week leidt significant minder vaker tot clearance (PASI 100) vergeleken met ixekizumab 80 mg elke twee weken na inductietherapie (6,4 versus 39,0%).
Griffiths 2015 |
Inductietherapie – veiligheid
|
Matig |
Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking tijdens/na inductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een niet-significant kleinere uitval vanwege bijwerkingen vergeleken met ixekizumab 80 mg elke twee weken tijdens inductietherapie (1,2 versus 1,6%).
Griffiths 2015 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één bijwerking tijdens/na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een niet-significant kleinere proportie patiënten met ten minste één bijwerking vergeleken met ixekizumab 80 mg elke twee weken (54,0 versus 57,8%).
Griffiths 2015 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tijdens/nainductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week tijdens inductietherapie geeft een niet-significant kleinere proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking vergeleken met ixekizumab 80 mg elke twee weken (1,9 versus 1,9%).
Griffiths 2015 |
Inductietherapie – patiëntgerapporteerde uitkomsten
|
Hoog |
Uitkomstmaat: afname in gemiddelde DLQI-score tijdens/na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week geeft een significant kleinere afname in gemiddelde DLQI-score vergeleken met ixekizumab 80 mg elke twee weken tijdens inductietherapie.
Griffiths 2015 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: DLQI 0/1 tijdens/na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week leidt significant minder vaak tot een DLQI 0/1 vergeleken met ixekizumab 80 mg elke vier weken na inductietherapie (39,4 versus 82,1%%).
Griffiths 2015 |
Etanercept versus combinatie van etanercept en 0,05% clobetasolpropionaat
Inductietherapie – effectiviteit
|
Matig |
Uitkomstmaat: PASI 75-respons in vergelijking tot baseline na inductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week tijdens inductie gevolgd door 50 mg een keer per week geeft een significant lagere PASI 75-respons vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week gevolgd door 50 mg een keer per week in combinatie met 0,05% clobetasolpropionaat (CP) twee keer per dag (week 11-2 en 23-24) na inductietherapie (48,1 versus 65,1%).
Lebwohl 2013 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: PASI 90-respons in vergelijking tot baseline na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week tijdens inductie gevolgd door 50 mg een keer per week geeft een significant lagere PASI 90-respons vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week gevolgd door 50 mg een keer per week in combinatie met 0,05% clobetasolpropionaat (CP) twee keer per dag (week 11-2 en 23-24) na inductietherapie (19,5 versus 29,8%).
Lebwohl 2013 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: PGA 0 (‘’clear’’) (PASI 100) in vergelijking tot baseline na inductietherapie (belangrijk)
Etanercept 50 mg twee keer per week tijdens inductie gevolgd door 50 mg een keer per week leidt significant minder vaak tot een PGA clear (PASI 100) vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week gevolgd door 50 mg een keer per week in combinatie met 0,05% clobetasolpropionaat (CP) twee keer per dag (week 11-2 en 23-24) na inductietherapie (5,7 versus 10,8%).
Lebwohl 2013 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: PGA 0/1 (bijv. ‘clear’/‘almost clear’) in vergelijking tot baseline tna inductietherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week tijdens inductie gevolgd door 50 mg een keer per week leidt significant minder vaak tot een PGA van ‘clear/almost clear’ vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week gevolgd door 50 mg een keer per week in combinatie met 0,05% clobetasolpropionaat (CP) twee keer per dag (week 11-2 en 23-24) tijdens inductietherapie (47,1 versus 63,1%).
Lebwohl 2013 |
Langetermijntherapie – effectiviteit
|
Hoog |
Uitkomstmaat: PASI 75-respons in vergelijking tot baseline tijdens langetermijntherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week tijdens inductie gevolgd door 50 mg een keer per week geeft een niet-significant lagere PASI 75-respons vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week gevolgd door 50 mg een keer per week in combinatie met 0,05% clobetasolpropionaat (CP) twee keer per dag (week 11-2 en 23-24) tijdens langetermijntherapie (63,6 versus 69,2%).
Lebwohl 2013 |
|
Matig |
Uitkomstmaat: PASI 90-respons in vergelijking tot baseline tijdens langetermijntherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week tijdens inductie gevolgd door 50 mg een keer per week geeft een niet-significant lagere PASI 90-respons vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week gevolgd door 50 mg een keer per week in combinatie met 0,05% clobetasolpropionaat (CP) twee keer per dag (week 11-2 en 23-24) tijdens langetermijntherapie (33,7 versus 40,7%).
Lebwohl 2013 |
|
Hoog |
Uitkomstmaat: PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) in vergelijking tot baseline tijdens/na langetermijntherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week tijdens inductie gevolgd door 50 mg een keer per week leidt niet significant minder vaak tot een PGA van ‘clear/almost clear’ vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week gevolgd door 50 mg een keer per week in combinatie met 0,05% clobetasolpropionaat (CP) twee keer per dag (week 11-2 en 23-24) tijdens langetermijntherapie (54,9 versus 61,7%).
Lebwohl 2013 |
Langtermijntherapie – veiligheid
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tijdens langetermijntherapie (cruciaal)
Etanercept 50 mg twee keer per week tijdens inductie gevolgd door 50 mg een keer per week geeft een niet-significant kleinere proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking vergeleken met etanercept 50 mg twee keer per week gevolgd door 50 mg een keer per week in combinatie met 0,05% clobetasolpropionaat (CP) twee keer per dag (week 11-2 en 23-24) tijdens langetermijntherapie (2,0 versus 2,4%).
Lebwohl 2013 |
Samenvatting literatuur
Instructies voor gebruik
Voorafgaand aan de behandeling
- Artsen worden aangemoedigd om hun patiënten op te laten nemen in een register (indien beschikbaar).
- Objectieve beoordeling van de ziekte (zoals PASI/BSA/PGA; artritis)
- Gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven (zoals DLQI/Skindex-29 of -17)
- Anamnese en lichamelijk onderzoek moet zich richten op eerdere blootstelling aan behandelingen, maligniteiten, infecties, congestief hartfalen en neurologische symptomen naar inzicht van behandeld arts
- Aanbevolen maatregelen zijn onder meer:
- Controleer op maligniteiten, onder andere huidkanker en premaligne laesies
- Laboratoriumparameters (zie Tabel 39)
- Uitsluiting van tuberculose (zie de module ‘Tuberculosescreening’)
- Controleer op tekenen van actieve infectie.
- Zwangerschapstest en anticonceptie
- Influenzavaccinatie wordt geadviseerd.
Tijdens de behandeling
- Objectieve beoordeling van de ziekte (zoals PASI/BSA/PGA; artritis)
- Gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven (zoals DLQI/Skindex-29 of -17)
- Aandacht in de anamnese en het lichamelijk onderzoek voor infecties, maligniteiten, congestief hartfalen en neurologische symptomen
- Laboratoriumparameters (zie Tabel 39)
- Anticonceptie
- Uitvragen risico op tuberculose (zie de module ‘Tuberculosescreening’) en op indicatie testen
- Influenzavaccinatie wordt geadviseerd.
Na de behandeling
- Aan vrouwen in de vruchtbare levensfase dient te worden geadviseerd om adequate anticonceptie te gebruiken om zwangerschap te voorkomen ten minste tot drie weken na het staken van de behandeling. Op basis van beperkte data wordt paternal use van anti-TNF-alfa biologic niet afgeraden.
Laboratoriumonderzoek
Tabel 39. Aanbevolen laboratoriumcontroles
|
|
Tijd in maanden |
|
|
Parameter |
Voorafgaand aan behandeling |
Elke 3-6 maanden tijdens behandeling |
|
Bloedbeeld |
X |
X |
|
Lever enzymen (ALAT, γGT)) |
X |
X |
|
Serum kreatinine |
X |
X |
|
Urine status |
X |
|
|
(urine) Zwangerschapstest |
X |
|
|
CRP |
X |
|
|
HBV/HCV |
X |
|
|
HIV |
X |
|
|
TBC screening |
X |
|
|
Antinucleaire antistoffen (ANA)* |
X |
|
Mogelijk zijn niet alle tests nodig voor alle patiënten. De anamnese, risicofactoren en patiëntkarakteristieken dienen in overweging te worden genomen. Verdere specifieke tests worden uitgevoerd op basis van klinische symptomen, risico's, en blootstelling. Op indicatie kan laboratoriumonderzoek frequenter worden verricht.
* Dit is geen standaardbepaling, de werkgroep is het eens dat een ANA-bepaling vóór een behandeling overwogen kan worden, deze uitgangswaarde kan van nut zijn om eventuele auto-immuunmanifestaties beter te duiden. Dit speelt met name bij infliximab, adalimumab en etanercept een rol.
Contra-indicaties
Absolute contra-indicaties
- Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen
- Actieve infecties van klinische betekenis (zoals actieve tuberculose)
- Congestief hartfalen (NYHA klasse III of IV)
- Levend verzwakte vaccins.
Relatieve contra-indicaties
- Gelijktijdige behandeling met immunosuppressiva
- Latente tuberculose-infectie
- PUVA >200 behandelingen (vooral indien gevolgd door ciclosporinegebruik)
- Zwangerschap/lactatie
- Hiv-infectie of aids
- Chronische hepatitis C- en B-infectie (overleg met hepatoloog of gestart kan worden)
- Congestief hartfalen (NYHA klasse I of II)
- Demyeliniserende ziekten
- Maligniteiten en lymfoproliferatieve aandoeningen.
Bijwerkingen/veiligheid
Analyse van de resultaten van twee grote Noord-Amerikaanse studies die 506 patiënten gedurende vier jaar volgden toonde geen toename in de incidentie van maligniteiten of infecties onder psoriasispatiënten behandeld met etanercept vergeleken met placebo en/of de algemene bevolking. [Tyring 2007] Etanercept had een laag risico op ernstige infecties van 0,9 per 100 patiëntjaren. [Papp 2012] Er werd geen enkel geval van lymfoom noch van tuberculose gemeld, en belangrijke cardiovasculaire gebeurtenissen waren zeer zeldzaam.
Als groep van geneesmiddelen worden TNF-blokkers geassocieerd met de ontwikkeling of verergering van demyeliniserende ziekten en multipele sclerose (MS). Infliximab en etanercept zijn geassocieerd met verergering van reeds bestaand hartfalen, waardoor TNF-blokkers gecontra-indiceerd zijn bij patiënten met ernstig hartfalen (NYHA klasse III of IV). Patiënten met minder ernstig hartfalen moeten zorgvuldig worden gecontroleerd en dienen regelmatige controle door een cardioloog te ondergaan. Hoewel antinucleaire antilichamen (ANA) en, in mindere mate, anti-dubbelstrengs (ds) DNA-antilichamen kunnen ontstaan bij het gebruik van TNF-antagonisten (tussen 10 en 70% voor etanercept bij patiënten met reumatoïde artritis en 18% bij psoriasispatiënten [Tyring 2007], zijn deze autoantilichamen vaak van het IgM-isotype en verdwijnen ze na staken van de therapie. Klinische auto-immuunmanifestaties, zoals een geneesmiddelgeïnduceerde lupus erythematodes, zijn zeer zeldzaam. Het lijkt echter aangewezen om te screenen op de aanwezigheid van ANA voorafgaand aan de behandeling om eventuele auto-immuunmanifestaties tijdens de behandeling beter te kunnen duiden. [De Bandt 2005]
Tabel 40. Overzicht van belangrijke bijwerkingen etanercept
|
Zeer vaak |
Infecties (waaronder infecties van de bovenste luchtwegen, bronchitis, cystitis, huidinfecties), reacties op de injectieplaats (waaronder bloeding, blauwe plekken, erytheem, jeuk, pijn, zwelling) |
|
Vaak |
Allergische reacties, autoantilichaamvorming, pruritus, koorts |
Zie voor volledige lijst bijwerkingen SmPC tekst Etanercept
Overdosing/maatregelen in geval van overdosering
Er werd geen dosisbeperkende toxiciteit waargenomen gedurende klinisch onderzoek van patiënten met reumatoïde artritis. De hoogst geëvalueerde dosering was een intraveneuze oplaaddosis van 32 mg/m2, gevolgd door subcutane doses van 16 mg/m2, tweemaal per week toegediend.
Er is geen antidotum bekend voor etanercept. [European Medicines Agency Samenvatting 2016]
Interacties tussen geneesmiddelen
Voor belangrijke interacties met andere geneesmiddelen (zie Tabel 41). De combinatie van etanercept en anakinra is in verband gebracht met een verhoogd risico op ernstige infecties en neutropenie en heeft geen klinisch voordeel aangetoond. De gelijktijdige toediening van etanercept en abatacept heeft eveneens geen klinisch voordeel laten zien. Daarentegen was er een verhoogde incidentie van ernstige bijwerkingen.
Tabel 41. Lijst van belangrijkste geneesmiddelen met potentiële interacties
|
Geneesmiddel |
Type interactie |
|
Anakinra |
Neutropenie en ernstige infecties |
|
Abatacept |
Verhoogd risico op ernstige bijwerkingen |
|
Immunosuppressiva (ciclosporine, methotrexaat, andere biologics) |
Toegenomen immunosuppressie |
|
PUVA |
Risico op huidmaligniteiten |
Langetermijnveiligheid
In lange termijn (tot 34 maanden) open-labelstudies waarin etanercept werd gegeven zonder onderbreking hielden de klinische responsen aan en de veiligheid was vergelijkbaar met die gevonden in korteretermijnstudies. [European Medicines Agency Samenvatting 2016]
Er werden geen verschillen gevonden tussen etanercept 50 mg één keer per week en placebo in het risico op serious adverse events (RR 0,64 [95%-betrouwbaarheidsinterval: 0,11-3.70], matige kwaliteit van bewijs) en het staken van de behandeling vanwege adverse events (RR 0,32 [95%-Betrouwbaarheidsinterval: 0,07-1,53], matige kwaliteit van bewijs). [Gottlieb 2003, Nast 2015]
Bijzondere aspecten van de behandeling
Infectierisico
Bij monitoring tijdens de behandeling moet rekening worden gehouden met het feit dat symptomen zoals koorts tijdens anti-TNF-therapie kunnen zijn onderdrukt. Bijzondere voorzichtigheid is geboden bij patiënten afkomstig uit gebieden waar bepaalde opportunistische infecties endemisch zijn. Zoals met andere immunosuppressiva dienen TNF-antagonisten niet te worden gegeven aan patiënten met actieve infecties.
Chirurgie
Men kan bij operaties TNF-alfablokkers perioperatief blijven gebruiken omdat geen sprake is van een duidelijk verhoogd risico op postoperatieve wondgenezingsstoornissen of infectie. In individuele gevallen (vooral bij een comorbiditeit als diabetes mellitus of bij een mogelijk besmette operatie) kan overwogen worden toch te stoppen met TNF-alfablokkers en/of antibiotica toe te dienen.
Zie ook Richtlijn Verantwoord gebruik biologics 2011: www.mdl.nl/uploads/240/894/Richtlijn_biologicals_geautoriseerd.pdf
Zwangerschap
Ontwikkelingstoxiciteitstudies die zijn uitgevoerd bij ratten en konijnen toonden geen tekenen van schade, aangebracht aan de foetus of aan de neonatale rat, als gevolg van etanercept. Een hoger percentage ernstige geboorteafwijkingen werd waargenomen in een observationele studie die zwangerschappen vergeleek waarin de vrouw in het eerste trimester was blootgesteld aan etanercept, met zwangerschappen waarin de vrouw niet was blootgesteld aan etanercept of andere TNF-antagonisten (aangepaste oddsratio 2,4, 95%-betrouwbaarheidsinterval: 1,0-5,5). De typen ernstige geboorteafwijkingen kwamen overeen met de meest gemelde in de algemene populatie en er is geen specifiek patroon van afwijkingen geconstateerd. Er werd geen verandering waargenomen in de mate van voorkomen van miskramen, doodgeboorten of kleine misvormingen. Het gebruik van etanercept wordt niet aanbevolen tijdens de zwangerschap. Op basis van beperkte data wordt paternal use van anti-TNF-alfa biologic niet afgeraden.
Etanercept passeert de placenta en is gedetecteerd in het serum van zuigelingen van vrouwelijke patiënten behandeld met etanercept tijdens de zwangerschap. De klinische impact hiervan is onbekend. Bij zuigelingen kan het risico op infectie echter verhoogd zijn. Toediening van levend verzwakte vaccins aan zuigelingen gedurende zestien weken nadat de moeder de laatste dosis etanercept toegediend heeft gekregen, wordt over het algemeen niet aanbevolen. [SmPC tekst]
Indien behandeling met een biologic nodig is in het laatste trimester van de zwangerschap wordt vanwege de korte halfwaardetijd en relatief geringe transplacentaire passage de voorkeur gegeven aan behandeling met etanercept boven adalimumab of infliximab, om zo de kans op een foetale immuunrespons te verkleinen. [EDF guideline psoriasis 2015]
Immunogeniciteit
De ontwikkeling van anti-etanerceptantistoffen werd bij 18,3% van de patiënten die behandeld werden voor een matige tot ernstige psoriasis geconstateerd. Deze anti-etanerceptantistoffen bleken niet neutraliserend te zijn, zonder waarneembare invloed op de klinische werkzaamheid of veiligheid van etanercept. [Tyring 2007] In een systematic review gepubliceerd in 2013 slaagden geen van de drie studies die etanercept onderzochten in M. Bechterew en reumatoïde artritis erin om anti-etanerceptantistoffen aan te tonen. [Garces 2013]
Oudere patiënt, nier- en leverfunctiestoornissen
Er zijn geen dosisaanpassingen nodig voor deze speciale populaties. Dosering en toediening van het geneesmiddel zijn hetzelfde als voor de jongere volwassenen.
Biosimilars
De eerste biosimilar voor etanercept is begin 2016 geïntroduceerd op de Nederlandse markt. Resultaten van fase I-studies bij gezonde vrijwilligers ondersteunen een vergelijkbare farmacokinetiek van etanercept en één van zijn biosimilars. [Yi 2012] Een lopende fase III-studie onderzoekt momenteel de werkzaamheid, veiligheid, pharmakokinetiek en immunogeniciteit van de etanercept biosimilar met het originele product in matige tot ernstige psoriasis, terwijl voor een ander etanercept biosimilar een fase III-studie is gestart in matige tot ernstige reumatoïde artritis. [Ratner 2013] Zie ook de module ‘Biosimilars’.
Kwaliteit van het bewijs
Etanercept versus placebo [Bachelez 2015, Bagel 2012, Crowley 2011, Gordon 2006, Gottlieb 2003, Gottlieb (a) 2011, Gottlieb (b) 2011, van de Kerkhof 2008, Krueger 2005, Langley 2014, Leonardi 2003, Papp 2005, Sterry 2010, Strober 2010, Strober 2011, Tyring 2006, Tyring 2007]
Etanercept is superieur ten opzichte van placebo in de inductiefase met betrekking tot de PASI 75, PASI 90, het percentage reductie in PASI, een PGA van ‘clear/almost clear’, de percentuele reductie in DLQI (hoge kwaliteit voor alle uitkomsten) en een PGA van ‘clear ' (matige kwaliteit van bewijs). Superioriteit werd ook voor de langetermijnbehandeling getoond met betrekking tot de PASI 75 (lage kwaliteit van bewijs), PASI 90 (lage kwaliteit van bewijs), het percentage reductie in PASI (hoge kwaliteit), een PGA van 'clear/almost clear' (lage kwaliteit van bewijs), en het percentage reductie in DLQI (hoge kwaliteit van bewijs).
Met betrekking tot veiligheidskarakteristieken werden tussen etanercept en placebo tijdens de inductieperiode geen verschillen vastgesteld, gebaseerd op uitval als gevolg van AE (matige kwaliteit van bewijs) en patiënten met ten minste één SAE (lage kwaliteit van bewijs). Voor de langetermijnbehandeling was dit evenmin het geval (gebaseerd op dezelfde parameters, matige kwaliteit beide uitkomsten). Het risico op ten minste één AE in inductieperiode bleek significant hoger voor etanercept dan voor placebo, maar het verschil tussen de groepen was klein (matige kwaliteit van bewijs).
Etanercept in verschillende doseringen [Gordon 2006, Krueger 2005, Leonardi 2003, Papp 2005, Sterry 2010, Dauden 2009, Gniadecki 2012, Ortonne 2008 Strohal 2013]
Inconsistente resultaten werden gevonden bij de vergelijking van etanercept 50 mg een keer per week (of 25 mg twee keer per week) met etanercept 50 mg twee keer per week met betrekking tot verschillende effectiviteitsmaten.
Etanercept 50 mg een keer per week is inferieur aan etanercept 50 mg twee keer per week in de inductieperiode op basis van PASI 75 (matige kwaliteit van bewijs), PASI 90 (hoge kwaliteit van bewijs) en absolute PASI-reductie (lage kwaliteit van bewijs) evenals PASI 90 voor de langetermijnbehandeling (lage kwaliteit van bewijs).
Statistisch significante inferioriteit van etanercept 50 mg een keer per week is ook aangetoond voor het gemiddelde percentuele PASI-reductie tijdens de inductiefase (matige kwaliteit van bewijs) en op de lange termijn (hoge kwaliteit van bewijs), de absolute PASI-reductie in de langetermijnbehandeling (lage kwaliteit van bewijs), PASI 75 in de langetermijnbehandeling (matige kwaliteit van bewijs), een PGA van ‘clear/almost clear’ in de inductie- en langetermijnbehandeling (zeer lage kwaliteit van bewijs), de absolute DLQI-afname in de inductieperiode (lage kwaliteit van bewijs), de definitieve DLQI-score tijdens de inductieperiode en het percentage DLQI-afname op de lange termijn (matige kwaliteit van bewijs).
Geen statistisch significante verschillen werden gevonden voor de definitieve DLQI-score tijdens de langetermijnbehandeling (matige kwaliteit van bewijs), het percentage DLQI-reductie in de inductieperiode (hoge kwaliteit van bewijs), en de absolute DLQI-afname tijdens de langetermijnbehandeling (matige kwaliteit van bewijs). [Dauden 2009] Gegevens over uitval vanwege AE in de inductiefase (matige kwaliteit van bewijs) en langetermijnbehandeling (lage kwaliteit van bewijs) alsmede gegevens over patiënten met ten minste één AE (matige kwaliteit van bewijs) en patiënten met ten minste één SAE (lage kwaliteit van bewijs) tijdens de langetermijnbehandeling laten geen verschil in veiligheid tussen de doseringen zien.
De hoge dosering lijkt te leiden tot een (iets) snellere werkzaamheid dan de lage dosering (zeer lage kwaliteit van bewijs). Na stopzetting van de behandeling was de mediane ‘time to relapse’ langer voor etanercept 50 mg twee keer per week dan voor etanercept 50 mg een keer per week (matige kwaliteit van bewijs).
Etancercept versus andere behandelingen
Etanercept versus acitretine [Caproni 2009, Gisondi 2008]
In vergelijking met etanercept (25 of 50 mg twee keer per week) bleek acitretine (0,4 mg/kg per dag) inferieur tijdens inductietherapie op basis van PASI 75 (zeer lage kwaliteit van bewijs) en de uiteindelijke PASI-score (matige kwaliteit van bewijs). Uitval als gevolg van adverse events deed zich tijdens de inductieperiode in beide groepen niet voor (zeer lage kwaliteit van bewijs). Er werden geen verschillen gevonden in langetermijnwerkzaamheid tussen acitretine en etanercept op basis van PASI 75 en langetermijnveiligheid op basis van het aantal patiënten met ten minste één adverse event (zeer lage kwaliteit van bewijs).
Etanercept versus infliximab [De Vries 2013]
Etanercept was inferieur aan infliximab op basis van PASI 75 tijdens inductietherapie (hoge kwaliteit van bewijs) en langetermijnbehandeling (matige kwaliteit van bewijs).
Etanercept versus ustekimumab [Griffiths2015]
Op basis van PASI 90 en PGA 'clear' was etanercept (50 mg twee keer per week) inferieur aan ustekinumab (45 of 90 mg op week 0 en week 4) tijdens inductietherapie (matige kwaliteit van bewijs). Statistisch significante inferioriteit met onzekere klinische relevantie werd gezien op basis van PASI 75 (matige kwaliteit van bewijs) en PGA 'clear/almost clear' (lage kwaliteit van bewijs) in de inductiefase. Gegevens over patiënten met ten minste één adverse event (matige kwaliteit van bewijs) of één serious adverse event en uitval vanwege adverse events (lage kwaliteit van bewijs voor de laatste twee uitkomsten) gaven geen verschil aan wat betreft veiligheidskenmerken. De mediane ‘time to relapse’ na staken van de behandeling was langer voor ustekinumab dan voor etanercept (lage kwaliteit van bewijs). De tijd tot het intreden van het behandeleffect was (iets) korter voor ustekinumab dan voor etanercept (zeer lage kwaliteit van bewijs).
Etanercept versus secukinumab [Langley 2014]
Etanercept (50 mg twee keer per week gedurende twaalf weken, daarna 50 mg een keer per week) was inferieur aan secukinumab (150 mg en 300 mg) op basis van PASI 75, PASI 90 en PGA (modified IGA) 'clear/almost clear', absolute DLQI-reductie (matige kwaliteit van bewijs) en ‘clearance’(PASI 100/PGA 0, lage kwaliteit van bewijs) in de inductiefase. Het aantal patiënten met ten minste één adverse event of één serious adverse event (lage kwaliteit van bewijs) en uitval vanwege adverse events (zeer lage kwaliteit van bewijs) was niet verschillend tussen de groepen.
Etanercept versus tofacitinib [Bachelez 2015]
Etanercept (50 mg twee keer per week) was superieur aan tofacitinib 5 mg 2 dd, en non-inferieur aan tofacitinib 10 mg 2 dd op basis van PASI 75, PASI 90, PGA 'clear/almost clear' en klinisch relevante (≥ 5 punten) reductie in DLQI in de inductiefase (hoge kwaliteit van bewijs). Het aantal patiënten met ten minste één adverse event (matige kwaliteit van bewijs) of één serious adverse event (lage kwaliteit van bewijs) en uitval vanwege adverse events (lage kwaliteit van bewijs) in de inductiefase was niet verschillend tussen de groepen.
Tofacitinib is (nog) niet voor de behandeling van psoriasis verkrijgbaar in Nederland.
Etanercept versus ixekizumab [Grifiths 2015]
Etanercept (50 mg twee keer per week) was inferieur aan ixekizumab (80 mg elke twee weken of elke vier weken na een oplaaddosis van 160 mg) op basis van PASI 75, PASI 90, PGA ‘clear’, PGA ‘clear/almost clear’, absolute PASI-reductie en absolute DLQI-reductie na de inductiefase (hoge kwaliteit van bewijs). Het percentage patiënten met ten minste één adverse event tijdens de inductiefase was hoger in beide ixekizumabgroepen en de
etanerceptgroep vergeleken met placebo. Er was geen significant verschil tussen de ixekizumabgroepen en de etanerceptgroep. Het percentage patiënten met serious adverse events en het percentage patiënten dat uitviel vanwege adverse events tijdens de inductiefase was vergelijkbaar tussen alle groepen (hoge kwaliteitvan bewijs).
Etanercept combinatietherapie
Zie de module ‘Combinatietherapie’ voor de combinatiebehandeling etanercept met andere systemische therapie.
Etanercept versus combinatie van etanercept en 0,05% clobetasolpropionaat twee keer per dag. [Lebwohl 2013]
Op basis van PASI 75, PASI 90, PGA 'clear' en PGA 'clear/almost clear' tijdens inductietherapie en PGA 'clear' tijdens langetermijnbehandeling was de combinatietherapie superieur. Als gevolg van marginale effecten is het echter onzeker of dit klinisch relevant is (matige kwaliteit van bewijs voor alle uitkomsten). Langetermijngegevens over PASI 75 (hoge kwaliteit), PASI 90 (matige kwaliteit) en PGA 'clear/almost clear' (hoge kwaliteit van bewijs) geven geen verschillen aan tussen combinatietherapie en monotherapie. Er waren geen verschillen in veiligheid op basis van het aantal patiënten met ten minste één serious adverse event in de langetermijnfase (matige kwaliteit van bewijs).
Zoeken en selecteren
27 studies die etanercept onderzoeken, werden opgenomen in de evidencebased beoordeling. Een tabel met de samenvatting van de bevindingen is opgenomen in de evidence tabellen (etanercept).
Referenties
- Bachelez H, van de Kerkhof PC, Strohal R, et al. Tofacitinib versus etanercept or placebo in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis: a phase 3 randomised non-inferiority trial. Lancet 2015;386(9993):552-61.
- Bagel J, Lynde C, Tyring S, Kricorian G, Shi Y, Klekotka P. Moderate to severe plaque psoriasis with scalp involvement: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of etanercept. J Am Acad Dermatol 2012;67(1):86-92.
- Bandt M de, Sibilia J, Le Loet X, et al. Systemic lupus erythematosus induced by anti-tumour necrosis factor alpha therapy: a French national survey. Arthritis Res Ther 2005;7(3):R545-51.
- Caproni M, Antiga E, Melani L, Volpi W, Del Bianco E, Fabbri P. Serum levels of IL-17 and IL-22 are reduced by etanercept, but not by acitretin, in patients with psoriasis: a randomized-controlled trial. J Clin Immunol 2009;29(2):210-4.
- Crowley J, Yang HB, Sundaram M, Mulani P. Health-related quality of life in patients with moderate to severe psoriasis: Effects of treatment with ABT-874 versus etanercept or placebo. J Am Acad Dermatol 2011;64(2):Ab160-Ab.
- Dauden E, Griffiths CE, Ortonne JP, et al. Improvements in patient-reported outcomes in moderate-to-severe psoriasis patients receiving continuous or paused etanercept treatment over 54 weeks: the CRYSTEL study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23(12):1374-82.
- EDF guideline psoriasis 2015.
- European Medicines Agency. EPAR-samenvatting voor het publiek ENBREL® [March 2016]. Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/nl_NL/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/000262/WC500027364.pdf.
- European Medicines Agency. Samenvatting van de productkenmerken ENBREL® [March 2016]. Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/nl_NL/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000262/WC500027361.pdf.
- Garces S, Demengeot J, Benito-Garcia E. The immunogenicity of anti-TNF therapy in immune-mediated inflammatory diseases: a systematic review of the literature with a meta-analysis. Ann Rheum Dis 2013;72(12):1947-55.
- Gisondi P, Del Giglio M, Cotena C, Girolomoni G. Combining etanercept and acitretin in the therapy of chronic plaque psoriasis: a 24-week, randomized, controlled, investigator-blinded pilot trial. Br J Dermatol 2008;158(6):1345-9.
- Gniadecki R, Robertson D, Molta CT, et al. Self-reported health outcomes in patients with psoriasis and psoriatic arthritis randomized to two etanercept regimens. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26(11):1436-43.
- Gordon KB, Gottlieb AB, Leonardi CL, et al. Clinical response in psoriasis patients discontinued from and then reinitiated on etanercept therapy. J Dermatolog Treat 2006;17(1):9-17.
- Gottlieb AB, Matheson RT, Lowe N, et al. A randomized trial of etanercept as monotherapy for psoriasis. Arch Dermatol 2003;139(12):1627-32; discussion 32.
- Gottlieb (a) A, Leonardi C, Valdes J, Gu YH. Efficacy and safety results of ABT-874 versus etanercept and placebo in patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2011;64(2):Ab159-Ab.
- Gottlieb (b) AB, Leonardi C, Kerdel F, Mehlis S, Olds M, Williams DA. Efficacy and safety of briakinumab vs. etanercept and placebo in patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2011;165(3):652-60.
- Gottlieb AB, Strober BE, Kricorian G, Langley RG. Adding methotrexate to etanercept versus etanercept monotherapy in adults with moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety. J Am Acad Dermatol 2012;66(4):Ab184-Ab.
- Griffiths CEM, Strober BE, van de Kerkhof P, et al. Comparison of Ustekinumab and Etanercept for Moderate-to-Severe Psoriasis. New Engl J Med 2010;362(2):118-28.
- Griffiths CEM, Reich K, Lebwohl M, et al. Comparison of ixekizumab with etanercept or placebo in moderate-to-severe psoriasis (UNCOVER-2 and UNCOVER-3): results from two phase 3 randomised trials. Lancet 2015;386(9993):541-51.
- Kerkhof van de PCM, Segaert S, Lahfa M, et al. Once weekly administration of etanercept 50 mg is efficacious and well tolerated in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: a randomized controlled trial with open-label extension. Brit J Dermatol 2008;159(5):1177-85.
- Krueger GG, Langley RG, Finlay AY, et al. Patient-reported outcomes of psoriasis improvement with etanercept therapy: results of a randomized phase III trial. Br J Dermatol 2005;153(6):1192-9.
- Langley RG, Elewski BE, Lebwohl M, et al. Secukinumab in Plaque Psoriasis - Results of Two Phase 3 Trials. New Engl J Med 2014;371(4):326-38.
- Leonardi CL, Powers JL, Matheson RT, et al. Etanercept as monotherapy in patients with psoriasis. New Engl J Med 2003;349(21):2014-22.
- Nast A, Jacobs A, Rosumeck S, Werner RN. Efficacy and safety of systemic long-term treatments for moderate-to-severe psoriasis: A systematic review and meta-analysis. J Invest Dermatol 2015;135(11):2641-8.
- Ortonne JP, Griffiths CE, Dauden E, et al. Efficacy and safety of continuous versus paused etanercept treatment in patients with moderate-to-severe psoriasis over 54 weeks: The CRYSTEL study. Expert Rev Dermatol 2008;3(6):657-65.
- Papp KA, Tyring S, Lahfa M, et al. A global phase III randomized controlled trial of etanercept in psoriasis: safety, efficacy, and effect of dose reduction. Br J Dermatol 2005;152(6):1304-12.
- Papp KA, Poulin Y, Bissonnette R, et al. Assessment of the long-term safety and effectiveness of etanercept for the treatment of psoriasis in an adult population. J Am Acad Dermatol 2012;66(2):e33-45.
- Ratner M. Amgen best-seller challenged by generics. Nat Biotechnol 2013;31(9):774.
- SmPC tekst Etanercept.
- Sterry W, Ortonne JP, Kirkham B, et al. Comparison of two etanercept regimens for treatment of psoriasis and psoriatic arthritis: PRESTA randomised double blind multicentre trial. Br Med J 2010;340:c147.
- Strober B, Crowley J, Yamauchi P, Yoo S, Gu Y, Valdes J. ABT-874 versus etanercept and placebo in patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis: efficacy and safety results. J Eur Acad Dermatol 2010;24:10-1.
- Strober BE, Crowley JJ, Yamauchi PS, Olds M, Williams DA. Efficacy and safety results from a phase III, randomized controlled trial comparing the safety and efficacy of briakinumab with etanercept and placebo in patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2011;165(3):661-8.
- Strohal R, Puig L, Chouela E, et al. The efficacy and safety of etanercept when used with as-needed adjunctive topical therapy in a randomised, double-blind study in subjects with moderate-to-severe psoriasis (the PRISTINE trial). J Dermatol Treat 2013;24(3):169-78.
- Tyring S, Gottlieb A, Papp K, et al. Etanercept and clinical outcomes, fatigue, and depression in psoriasis: double-blind placebo-controlled randomised phase III trial. Lancet 2006;367(9504):29-35.
- Tyring S, Gordon KB, Poulin Y, et al. Long-term safety and efficacy of 50 mg of etanercept twice weekly in patients with psoriasis. Arch Dermatol 2007;143(6):719-26.
- Vries A de, Nijsten T, Opmeer B, et al. An independent prospective randomized controlled trial comparing the efficacy and cost effectiveness of infliximab and etanercept in 'high need' patients with moderate to severe chronic plaque type psoriasis. J Eur Acad Dermatol 2013;27:2.
- Yi S, Kim SE, Park M-K, et al. Comparative pharmacokinetics of HD203, a biosimilar of etanercept, with marketed etanercept (Enbrel): a double-blind, single-dose, crossover study in healthy volunteers. BioDrugs 2012;26(3):177-84.
- Lebwohl MG, Pariser D, Kricorian G, Koo J, Duffin KC, Kircik L. Safety and efficacy of adding topical clobetasol propionate to etanercept in patients with moderate to severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2013;68(4):Ab211-Ab.
Evidence tabellen
|
Etanercept compared to placebo for psoriasis |
||||||
|
Patient or population: psoriasis Intervention: etanercept Comparison: placebo |
||||||
|
Outcome |
Relative effect |
Anticipated absolute effects (95% CI) |
Quality |
What happens |
||
|
Placebo |
With etanercept |
Difference |
||||
|
PASI 75 - induction |
RR 10.33 |
3.9% |
40.8% |
36.9% more |
⨁⨁⨁⨁ |
|
|
PASI 90 - induction |
RR 11.67 |
1.4% |
16.5% |
15.1% more |
⨁⨁⨁⨁ |
|
|
PASI:% reduction - induction - 50 mg QW |
- |
The mean PASI:% reduction - induction - 50 mg QW was 0 |
- |
MD 38.6 higher |
⨁⨁⨁⨁ |
|
|
PASI:% reduction - induction - 50 mg BIW |
- |
The mean PASI:% reduction - induction - 50 mg BIW was 0 |
- |
MD 53.77 higher |
⨁⨁⨁⨁ |
|
|
PGA: clear (PASI100) - induction |
RR 12.02 |
0.3% |
3.9% |
3.5% more |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
PGA: clear/almost clear - induction |
RR 7.88 |
4.7% |
37.4% |
32.7% more |
⨁⨁⨁⨁ |
|
|
DLQI:% reduction - induction - 50 mg QW |
- |
The mean DLQI:% reduction - induction - 50 mg QW was 10.9 |
- |
MD 39.9 higher |
⨁⨁⨁⨁ |
Mean% reduction of DLQI score: 10.9% for placebo 50.8% etanercept 50 mg QW |
|
DLQI:% reduction - induction - 50 mg BIW |
- |
The mean DLQI:% reduction - induction - 50 mg BIW was 10.9 |
- |
MD 50.1 higher |
⨁⨁⨁⨁ |
Mean% reduction of DLQI score: 10.9% for placebo 61.0% etanercept 50 mg BIW |
|
DLQI score 0 or 1 - induction |
RR 5.65 |
6.9% |
39.1% |
32.2% more |
⨁⨁⨁⨁ |
|
|
Withdrawal due to AE - induction |
RR 1.12 |
1.6% |
1.7% |
0.2% more |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
DLQI 0 or 1 - induction |
RR 5.65 |
Study population |
⨁⨁⨁⨁ |
|||
|
6.9% |
39.1% |
32.2% more |
||||
|
PASI:% reduction - induction - 25 mg QW (Copy) |
- |
The mean PASI:% reduction - induction - 25 mg QW (Copy) was 0 |
- |
MD 26.9 higher |
⨁⨁⨁⨁ |
|
|
Pts. with at least 1 AE - induction |
RR 1.13 |
47.0% |
53.1% |
6.1% more |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
Pts. with at least 1 SAE - induction |
RR 0.83 |
1.9% |
1.5% |
0.3% fewer |
⨁⨁◯◯ |
|
|
PASI 75 - longterm |
RR 8.36 |
6.7% |
56.1% |
49.4% more |
⨁⨁◯◯ |
|
|
PASI 90 - longterm |
RR 19.03 |
1.6% |
29.8% |
28.2% more |
⨁⨁◯◯ |
|
|
PASI:% reduction - longterm - 50 mg BIW |
- |
The mean PASI:% reduction - longterm - 50 mg BIW was 0 |
- |
MD 66 higher |
⨁⨁⨁⨁ |
|
|
PGA: clear/almost clear - longterm |
RR 7.33 |
6.7% |
49.4% |
42.7% more |
⨁⨁◯◯ |
|
|
DLQI:% reduction - longterm - 50 mg BIW |
- |
The mean DLQI:% reduction - longterm - 50 mg BIW was 0 |
- |
MD 57 higher |
⨁⨁⨁⨁ |
|
|
Withdrawal due to AE - longterm |
RR 0.32 |
10.9% |
3.5% |
7.4% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
Pts. with at least 1 SAE - longterm |
RR 0.64 |
5.5% |
3.5% |
2.0% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
Time till onset of action: time until 25% of patient achieve PASI 75 |
- |
The mean time till onset of action: time until 25% of patient achieve PASI 75 was 0 |
- |
MD 0 |
⨁◯◯◯ |
|
|
Time till onset of action: time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved |
- |
The mean time till onset of action: time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved was 0 |
- |
MD 0 |
⨁⨁◯◯ |
|
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
- Griffiths et al. 2015 (includes two studies: UNCOVER-2, UNCOVER-3)
- randomization methods unclear
- Not downgraded for imprecision despite wide CI, due to large effect and adequate number of events
- CI crosses line of no effect and MID thresholds: uncertain whether there is any difference
- placebo group data imputed for 6 out of 7 studies
- placebo group data imputed for 5 out of 6 studies
- placebo group data imputed for 5 out of 5 studies
- data calculated in secondary analysis, no measures of variance available, degree of imprecision is not estimable
|
Etanercept 50 mg QW compared to etanercept 50 mg BIW (induction); 50 mg BIW or QW (longterm) for psoriasis |
||||||
|
Patient or population: psoriasis Intervention: etanercept 50 mg QW Comparison: etanercept 50 mg BIW (induction); 50 mg BIW or QW (longterm) |
||||||
|
Outcome |
Relative effect |
Anticipated absolute effects (95% CI) |
Quality |
What happens |
||
|
With etanercept 50 mg BIW (induction); 50 mg BIW or QW (longterm) |
With etanercept 50 mg QW |
Difference |
||||
|
PASI 75 - induction |
RR 0.66 |
53.0% |
35.0% |
18.0% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
Significantly less patients achieved PASI 75 with Etanercept 50 mg QW compared to etanercept 50 mg BIW. 35,1 versus 53,0% |
|
PASI 90 - induction |
RR 0.47 |
22.8% |
10.7% |
12.1% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
Significantly less patients achieved PASI 90 with Etanercept 50 mg QW compared to etanercept 50 mg BIW. 10,7 versus 22,8% |
|
PASI:% reduction - induction |
- |
The mean PASI:% reduction - induction was 0 |
- |
MD 11.6 lower |
⨁⨁⨁◯ |
Etanercept 50 mg QW yields a significantly lower PASI% reduction compared to etanercept 50 mg BIW |
|
PASI: absolute reduction - induction |
- |
The mean PASI: absolute reduction - induction was 0 |
- |
MD 3.6 lower |
⨁⨁◯◯ |
Etanercept 50 mg QW yields a significantly lower PASI absolute reduction compared to etanercept 50 mg BIW |
|
PGA: clear/almost clear - induction |
RR 0.76 |
43.9% |
33.3% |
10.5% fewer |
⨁◯◯◯ |
Etanercept 50 mg QW yields a significantly lower PGA: clear/almost clear - induction compared to etanercept 50 mg BIW. 34,3 versus 43,9% |
|
DLQI: final score - induction |
- |
The mean DLQI: final score - induction was 0 |
- |
MD 1.1 higher |
⨁⨁⨁◯ |
Etanercept 50 mg QW yields a significantly higher DLQI: final score - compared to etanercept 50 mg BIW |
|
DLQI:% reduction - induction |
- |
The mean DLQI:% reduction - induction was 0 |
- |
MD 10.2 lower |
⨁⨁⨁⨁ |
Etanercept 50 mg QW yields a significantly lower% reduction of the DLQI: final score - compared to etanercept 50 mg BIW |
|
DLQI: absolute reduction - induction |
- |
The mean DLQI: absolute reduction - induction was 0 |
- |
MD 2.1 lower |
⨁⨁◯◯ |
Etanercept 50 mg QW yields a significantly lower absoulute reduction of the DLQI: final score - compared to etanercept 50 mg BIW |
|
Withdrawal due to AE - induction |
RR 1.48 |
1.0% |
1.5% |
0.5% more |
⨁⨁⨁◯ |
There is no significant difference between Etanercept 50 mg QW compared to etanercept 50 mg BIW. 1,5 versus 1,0% |
|
PASI 75 - longterm |
RR 0.86 |
62.6% |
53.8% |
8.8% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
Etanercept 50 mg QW, followed by 50 mg etanercept QW/BIW yields a significantly lower PASI 75 longterm compared to Etanercept 50 mg BIW, followed by etanercept 50 mg QW/BIW. 53,8 versus 62,6% |
|
PASI 90 - longterm |
RR 0.66 |
38.7% |
25.6% |
13.2% fewer |
⨁⨁◯◯ |
Etanercept 50 mg QW, followed by 50 mg etanercept QW/BIW yields a significantly lower PASI 90 longterm compared to Etanercept 50 mg BIW, followed by etanercept 50 mg QW/BIW. 25,8 versus 38,7% |
|
PASI:% reduction - longterm |
- |
The mean PASI:% reduction - longterm was 0 |
- |
MD 9 lower |
⨁⨁⨁⨁ |
Etanercept 50 mg QW, followed by 50 mg etanercept QW/Q2W yields a significantly lower PASI% reduction compared to Etanercept 50 mg BIW, followed by etanercept 50 mg QW/Q2W |
|
PASI: absolute reduction - longterm |
- |
The mean PASI: absolute reduction - longterm was 0 |
- |
MD 2 lower |
⨁⨁◯◯ |
Etanercept 50 mg QW, followed by 50 mg etanercept QW/BIW yields a significantly lower PASI absolute reduction compared to Etanercept 50 mg BIW, followed by etanercept 50 mg QW/BIW |
|
PGA: clear/almost clear - longterm |
RR 0.78 |
58.7% |
45.8% |
12.9% fewer |
⨁◯◯◯ |
Significantly less patients achievd PGA: clear/almost clear with Etanercept 50 mg QW, followed by 50 mg etanercept QW/BIW compared to Etanercept 50 mg BIW, followed by etanercept 50 mg QW/BIW. 47,5 versus 58,7% |
|
DLQI: final - longterm |
- |
The mean DLQI: final - longterm was 0 |
- |
MD 0.3 higher |
⨁⨁⨁◯ |
Etanercept 50 mg QW, followed by 50 mg etanercept QW/BIW yields a insignificant lower DLQI-final score compared to Etanercept 50 mg BIW, followed by etanercept 50 mg QW/BIW |
|
DLQI:% reduction - longterm |
- |
The mean DLQI:% reduction - longterm was 0 |
- |
MD 14.4 lower |
⨁⨁⨁◯ |
Etanercept 50 mg QW, followed by 50 mg etanercept QW/BIW yields a significant lower DLQI-% reduction compared to Etanercept 50 mg BIW, followed by etanercept 50 mg QW/BIW |
|
DLQI: absolute reduction - longterm |
- |
The mean DLQI: absolute reduction - longterm was 0 |
- |
MD 1.3 lower |
⨁⨁⨁◯ |
There is significant difference between Etanercept 50 mg QW, followed by 50 mg etanercept QW/BIW and Etanercept 50 mg BIW, followed by etanercept. |
|
Withdrawal due to AE - longterm |
RR 0.79 |
3.2% |
2.6% |
0.7% fewer |
⨁⨁◯◯ |
There is no significant difference in withdrawal due to AE between Etanercept 50 mg QW, followed by 50 mg etanercept QW/BIW and Etanercept 50 mg BIW, followed by etanercept 50 mg QW/BIW. 2,5 versus 3,2% |
|
Pts. with at least 1 AE - longterm |
RR 0.92 |
59.6% |
54.8% |
4.8% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
There is no difference in pts with at least 1 AE between Etanercept 50 mg QW, followed by 50 mg etanercept QW/BIW and Etanercept 50 mg BIW, followed by etanercept 50 mg QW/BIW. 54,5 versus 59,6% |
|
Pts. with at least 1 SAE - longterm |
RR 0.84 |
3.5% |
2.9% |
0.6% fewer |
⨁⨁◯◯ |
There is no significant difference in pts with at least 1 SAE between Etanercept 50 mg QW, followed by 50 mg etanercept QW/BIW and Etanercept 50 mg BIW, followed by etanercept 50 mg QW/BIW. 2,9 versus 3,5% |
|
Median time to relapse |
- |
The mean median time to relapse was 0 |
- |
MD 0 |
⨁⨁⨁◯ |
50 mg QW: 87d; 50 mg BIW:112d |
|
Time till onset of action: time until a 25% of patient achieve PASI 75 |
- |
The mean time till onset of action: time until a 25% of patient achieve PASI 75 was 0 |
- |
MD 0 |
⨁◯◯◯ |
50 mg QW/25 mg BIW:9,4-9,5 weeks 50 mg BIW: 5,5-7,3 weeks |
|
Time till onset of action: time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved |
- |
The mean time till onset of action: time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved was 0 |
- |
MD 0 |
⨁◯◯◯ |
50 mg QW/25 mg BIW: 3,5 weeks 50 mg BIW 2,8 weeks |
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
- unclear randomization methods
- CI crosses MID threshold: stat. sign. difference of uncertain clinical importance
- Ortonne et al. 2008: open study
- stat. heterogeneity (I² > 50%)may be due to methodological differences in studies
- CI crosses line of no effect and MID thresholds: uncertain whether there is any difference
- stat. heterogeneity (I² > 50%) may be due to clinical heterogeneity in studies (dosage adjustment)
- relapse= loss of PASI 50 after PASI 75 responder discontinued treatment
- no SD or range provided
- data calculated in secondary analysis, no measures of variance available, degree of imprecision is not estimable
|
Etanercept 50 mg BIW compared to infliximab 5 mg/kg for psoriasis |
||||||
|
Patient or population: psoriasis Intervention: etanercept 50 mg BIW Comparison: infliximab 5 mg/kg |
||||||
|
Outcome |
Relative effect |
Anticipated absolute effects (95% CI) |
Quality |
What happens |
||
|
With infliximab 5 mg/kg |
With etanercept 50 mg BIW |
Difference |
||||
|
PASI 75 - induction |
RR 0.29 |
76.0% |
22.0% |
54.0% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
Etanercept 50 mg BIW yields a significantly lower PASI 75 compared to infliximab 5 mg/kg. 21,7 versus 76,0% |
|
PASI 75 - longterm |
RR 0.48 |
72.0% |
34.6% |
37.4% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
Etanercept 50 mg BIW yields a significantly lower PASI 75 longterm compared to infliximab 5 mg/. 34,8 versus 72,0% |
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
- CI crosses MID threshold: stat. sign. difference of uncertain clinical importance
|
Etanercept 50 mg BIW compared to ustekimumab (45 mg or 90 mg) for psoriasis |
||||||
|
Patient or population: psoriasis Intervention: etanercept 50 mg BIW Comparison: ustekimumab (45 mg or 90 mg) |
||||||
|
Outcome |
Relative effect |
Anticipated absolute effects (95% CI) |
Quality |
What happens |
||
|
With ustekimumab (45 mg or 90 mg) |
With etanercept 50 mg BIW |
Difference |
||||
|
PASI 75 - induction |
RR 0.80 |
71.4% |
57.1% |
14.3% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
Etanercept 50 mg BIW yields a significantly lower PASI 75 compared to ustekimumab (45 mg or 90 mg) for psoriasis. 56,8 versus 71,4% |
|
PASI 90 - induction |
RR 0.57 |
41.5% |
23.7% |
17.9% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
Etanercept 50 mg BIW yields a significantly lower PASI 90 compared to ustekimumab (45 mg or 90 mg) for psoriasis. 23,1 versus 41,5% |
|
PGA: clear - induction |
RR 0.41 |
22.5% |
9.2% |
13.3% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
Etanercept 50 mg BIW yields significantly less clearance/PGA: clear compared to ustekimumab (45 mg or 90 mg) for psoriasis. 8,6 versus 22,5% |
|
PGA: clear/almost clear - induction |
RR 0.72 |
68.5% |
49.3% |
19.2% fewer |
⨁⨁◯◯ |
Etanercept 50 mg BIW yields significantly less patients achieving PGA: clear/almost clear compared to ustekimumab (45 mg or 90 mg) for psoriasis. 49,0 versus 68,5% |
|
Withdrawal due to AE - induction |
RR 1.55 |
1.4% |
2.2% |
0.8% more |
⨁⨁◯◯ |
There is no significant difference in withdrawal duo to AE between Etanercept 50 mg BIW and ustekimumab (45 mg or 90 mg) for psoriasis. 2,3 versus 1,4% |
|
Pts. with at least 1 AE - induction |
RR 1.03 |
68.0% |
70.0% |
2.0% more |
⨁⨁⨁◯ |
There is no significant difference between Etanercept 50 mg BIW ustekimumab (45 mg or 90 mg) for psoriasis. 70,0 versus 68,0% |
|
Pts. with at least 1 SAE - induction |
RR 0.78 |
1.4% |
1.1% |
0.3% fewer |
⨁⨁◯◯ |
There is no significant difference between Etanercept 50 mg BIW ustekimumab (45 mg or 90 mg) for psoriasis. 1,2 versus 1,4% |
|
Median time to relapse |
- |
The mean median time to relapse was 0 |
- |
MD 0 |
⨁⨁◯◯ |
n = unclear etanercept 50 mg: 7.3w ustekinumab 45 mg: 14.4w ustekinumab 90 mg: 18.1w |
|
Time till onset of action: time until a 25% of patient achieve PASI 75 |
- |
The mean time till onset of action: time until a 25% of patient achieve PASI 75 was 0 |
- |
MD 0 |
⨁◯◯◯ |
Ustekinumab 45 mg: 4,8 weeks Ustekinumab 90 mg: 4,4 weeks Etanercept 50 mg BIW: 5,5 weeks |
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
- unclear randomization methods/allocation concealment, unblinded patients
- CI crosses MID threshold: stat. sign. difference of uncertain clinical importance
- CI crosses line of no effect and MID thresholds: uncertain whether there is any difference
- median time of disease recurrence (loss of PGA clear/minimal/mild) after treatment discontinuation in pts. achieving PGA clear/minimal/mild
- no SD or range provided
- data calculated in secondary analysis, no measures of variance available, degree of imprecision is not estimable
|
Etanercept 50 mg twice weekly compared to tofacitinib 5 mg BID for plaque type psoriasis |
||||||
|
Patient or population: plaque type psoriasis Intervention: etanercept 50 mg twice weekly Comparison: tofacitinib 5 mg BID |
||||||
|
Outcome |
Relative effect |
Anticipated absolute effects (95% CI) |
Quality |
What happens |
||
|
With tofacitinib 5 mg BID |
With etanercept 50 mg twice weekly |
Difference |
||||
|
PASI 75 - induction |
RR 1.49 |
39.4% |
58.7% |
19.3% more |
⨁⨁⨁⨁ |
Significant more patients achieve PASI 75 response with etanercept. |
|
PASI 90 - induction |
RR 1.54 |
20.9% |
32.2% |
11.3% more |
⨁⨁⨁⨁ |
Significant more patients achieve PASI 90 response with etanercept. |
|
PGA clear/almost clear - induction |
RR 1.41 |
47.0% |
66.2% |
19.3% more |
⨁⨁⨁⨁ |
Significant more patients achieve PGA clear/almost clear response with etanercept. |
|
Clearance (PGA 0/PASI 100) - induction |
RR 1.73 |
11.2% |
19.4% |
8.2% more |
⨁⨁⨁⨁ |
Significant more patients achieve PGA 0/PASI 100 with etanercept |
|
DLQI ≤ 5 - induction |
RR 1.12 |
57.9% |
64.8% |
6.9% more |
⨁⨁⨁⨁ |
There is no significant difference between etanercept en tofacitinib |
|
withdrawal due to adverse event - induction |
RR 3.60 |
0.9% |
3.3% |
2.4% more |
⨁⨁◯◯ |
Significant more patients withdraw from study due to adverse events with etanercept |
|
Adverse events - induction |
RR 1.05 |
54.5% |
57.3% |
2.7% more |
⨁⨁⨁◯ |
There is no significant difference between etanercept and tofacitinib |
|
Serious adverse events - induction |
RR 0.98 |
2.1% |
2.1% |
0.0% fewer |
⨁⨁◯◯ |
There is no significant difference between etanercept and tofacitinib |
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
- Bachelez 2015
- Low risk of bias, adequate randomisation, allocation concealment, blinding of patients and outcome assessors
- Outcomes were assessed at week 12 (and not week 16) Not downgraded for indirectness since no clinical difference was expected.
- Downgraded for indirectness since outcomes were assessed at week 12 (and not week 16) and so patients recieved less study medication
- Downgraded one level for imprecision; Wide CI due to low number of events
|
Etanercept 50 mg twice weekly compared to tofacitinib 10 mg BID for plaque type psoriasis |
||||||
|
Patient or population: plaque type psoriasis Intervention: etanercept 50 mg twice weekly Comparison: tofacitinib 10 mg BID |
||||||
|
Outcome |
Relative effect |
Anticipated absolute effects (95% CI) |
Quality |
What happens |
||
|
With tofacitinib 10 mg BID |
With etanercept 50 mg twice weekly |
Difference |
||||
|
PASI 75 - induction |
RR 0.93 |
63.3% |
58.8% |
4.4% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
There is no significant difference between etanercept and tofacinib |
|
PASI 90 - induction |
RR 0.90 |
35.8% |
32.3% |
3.6% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
There is no significant difference between etanercept and tofacinib |
|
PGA clear/almost clear |
RR 0.97 |
67.8% |
65.7% |
2.0% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
There is no significant difference between etanercept and tofacinib |
|
Clearance (PGA 0) |
RR 0.76 |
25.3% |
19.2% |
6.1% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
There is no significant difference between etanercept and tofacinib |
|
DLQI ≤5 - induction |
RR 0.95 |
68.1% |
64.7% |
3.4% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
There is no significant difference between etanercept and tofacinib |
|
Withdrawal due to adverse events - induction |
RR 1.08 |
3.0% |
3.3% |
0.2% more |
⨁⨁◯◯ |
There is no significant difference between etanercept and tofacinib |
|
Adverse events - induction |
RR 0.96 |
59.6% |
57.3% |
2.4% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
There is no significant difference between etanercept and tofacinib |
|
Serious adverse events - induction |
RR 1.38 |
1.5% |
2.1% |
0.6% more |
⨁⨁◯◯ |
There is no significant difference between etanercept and tofacinib |
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
- Bachelez 2015
- Low risk of bias, adequate randomisation, allocation concealment, blinding of patients and outcome assessors
- Outcomes were assessed at week 12 (and not week 16). Not downgraded for indirectness since no clinical difference was expected.
- Downgraded one level for indirectness since outcomes were assessed at week 12 (and not week 16) and therefore patients received less study medication
- Downgraded one level for imprecision; Wide CI due to low number of events
|
Etanercept 50 mg twice weekly compared to ixekizumab 80 mg every four weeks for chronic plaque type psoriasis |
||||||
|
Patient or population: chronic plaque type psoriasis Intervention: etanercept 50 mg twice weekly Comparison: ixekizumab 80 mg every four weeks |
||||||
|
Outcome |
Relative effect |
Anticipated absolute effects (95% CI) |
Quality |
What happens |
||
|
Ixekizumab 80 mg every four weeks |
With etanercept 50 mg twice weekly |
Difference |
||||
|
PASI 75 - induction |
RR 0.59 |
80.9% |
47.7% |
33.2% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
Significant more patients achieve PASI 75 with ixekizumab |
|
PASI 90 - induction |
RR 0.36 |
62.6% |
22.5% |
40.1% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
Significant more patients achieve PASI 90 with ixekizumab |
|
Mean PASI reduction from baseline - induction |
- |
The mean PASI reduction from baseline - induction was 0 |
- |
MD 4.58 higher |
⨁⨁⨁⨁ |
The mean PASI reduction is significant higher for ixekizumab |
|
PGA clear/almost clear - induction |
RR 0.52 |
74.2% |
38.6% |
35.6% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
Significant more patients achieve PGA clear/almost clear with ixekizumab |
|
Clearance PGA 0 - induction |
RR 0.21 |
34.2% |
7.2% |
27.1% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
Significant more patients achieve PGA 0 with ixekizumab |
|
Clearance PASI 100 - induction |
RR 0.19 |
33.0% |
6.3% |
26.7% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
Significant more patients achieve PASI 100 with ixekizumab |
|
Mean reduction in DLQI from baseline - induction |
- |
The mean mean reduction in DLQI from baseline - induction was 0 |
- |
MD 1.63 higher |
⨁⨁⨁⨁ |
The mean reduction in DLQI is significant higher with ixekizumab |
|
DLQI 0 or 1 - induction |
RR 0.63 |
61.9% |
39.0% |
22.9% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
Significant more patients achieve DLQI 0 or 1 with ixekizumab |
|
Number of patients withdrawal due to adverse event - induction |
RR 0.64 |
1.9% |
1.2% |
0.7% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
There is no significant difference between etanercept and ixekizumab |
|
Patients with at least one adverse event - induction |
RR 0.94 |
57.5% |
54.0% |
3.4% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
There is no significant difference between etanercept and ixekizumab |
|
Patients with at least one serious adversee event - induction |
RR 0.99 |
1.9% |
1.9% |
0.0% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
There is no significant difference between etanercept and ixekizumab |
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
- Griffiths et al. 2015 (includes two studies: UNCOVER-2, UNCOVER-3)
- Outcomes were assessed at week 12. Not downgraded for indirectness since no clinical difference was expected.
- downgraded one level for indirectness since outcomes were assessed in week 12 and therefore patients received less study medication
|
Etanercept 50 mg twice weekly compared to ixekizumab 80 mg every two weeks for chronic plaque type psoriasis |
||||||
|
Patient or population: chronic plaque type psoriasis Intervention: etanercept 50 mg twice weekly Comparison: ixekizumab 80 mg every two weeks |
||||||
|
Outcome |
Relative effect |
Anticipated absolute effects (95% CI) |
Quality |
What happens |
||
|
Ixekizumab 80 mg every two weeks |
With etanercept 50 mg twice weekly |
Difference |
||||
|
PASI 75 - induction |
RR 0.54 |
88.5% |
47.8% |
40.7% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
Significant more patients achieve PASI 75 with ixekizumab |
|
PASI 90 - induction |
RR 0.32 |
69.3% |
22.2% |
47.1% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
Significant more patients achieve PASI 90 with ixekizumab |
|
Mean PASI reduction from baseline - induction |
- |
The mean PASI reduction from baseline - induction was -18.4 |
- |
MD 5.17 higher |
⨁⨁⨁⨁ |
The mean PASI reduction is significant higher for ixekizumab |
|
PGA clear/almost clear - induction |
RR 0.48 |
81.8% |
39.3% |
42.5% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
Significant more patients achieve PGA clear/almost clear with ixekizumab |
|
Clearance PGA 0 - induction |
RR 0.18 |
41.0% |
7.4% |
33.6% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
Significant more patients achieve PGA 0 with ixekizumab |
|
Clearance PASI 100 - induction |
RR 0.16 |
39.0% |
6.2% |
32.8% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
Significant more patients achieve PASI 100 with ixekizumab |
|
Mean reduction in DLQI from baseline - induction |
- |
The mean mean reduction in DLQI from baseline - induction was 0 |
- |
MD 2.35 higher |
⨁⨁⨁⨁ |
The mean reduction in DLQI is significant higher for ixekizumab |
|
DLQI 0 or 1 - induction |
RR 0.48 |
82.1% |
39.4% |
42.7% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
Significant more patients achieve DLQI 0 or 1 with ixekizumab |
|
Number of patients withdrawal due to adverse event - induction |
RR 0.75 |
1.6% |
1.2% |
0.4% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
There is no significant difference between etanercept and ixekizumab |
|
Patients with at least one adverse event - induction |
RR 0.93 |
57.8% |
53.7% |
4.0% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
There is no significant difference between etanercept and ixekizumab |
|
Patients with at least one serious adversee event - induction |
RR 0.99 |
1.9% |
1.9% |
0.0% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
There is no significant difference between etanercept and ixekizumab |
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
- Griffiths et al. 2015 (includes two studies: UNCOVER-2, UNCOVER-3)
- Outcomes were assessed at week 12. Not downgraded for indirectness since no clinical difference was expected.
- Downgraded one level for indirectness since outcomes were assessed in week 12 and therefore patients received less study medication
|
Etanercept 50 mg BIW/50 mg QW compared to combination etanercept 50 mg BIW/50 mg QW + clobetasol propionate 0.05% BID (w11-12 + w23-24) for psoriasis |
||||||
|
Patient or population: psoriasis Intervention: etanercept 50 mg BIW/50 mg QW Comparison: combination etanercept 50 mg BIW/50 mg QW + clobetasol propionate 0.05% BID (w11-12 + w23-24) |
||||||
|
Outcome |
Relative effect |
Anticipated absolute effects (95% CI) |
Quality |
What happens |
||
|
With etanercept 50 mg BIW/50 mg QW+ + clobetasol 0.05% BID |
With etanercept 50 mg BIW/50 mg QW |
Difference |
||||
|
PASI 75 - induction |
RR 0.74 |
65.1% |
48.2% |
16.9% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
Etanercept 50 mg BIW/50 mg QW yields a significant lower PASI 75 compared to combination etanercept 50 mg BIW/50 mg QW + clobetasol propionate 0.05% BID (w11-12 + w23-24) for psoriasis. 48,1 versus 65,1%. |
|
PASI 90 - induction |
RR 0.65 |
29.8% |
19.4% |
10.4% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
Etanercept 50 mg BIW/50 mg QW yields a significant lower PASI 90 compared to combination etanercept 50 mg BIW/50 mg QW + clobetasol propionate 0.05% BID (w11-12 + w23-24) for psoriasis. 19,5 versus 29,8% |
|
PGA: clear (PASI100) - induction |
RR 0.53 |
10.8% |
5.7% |
5.1% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
Significantly sess patients achieve PGA: clear with Etanercept 50 mg BIW/50 mg compared to combination etanercept 50 mg BIW/50 mg QW + clobetasol propionate 0.05% BID. 5,7 versus 10,8% |
|
PGA: clear/almost clear - induction |
RR 0.75 |
63.1% |
47.3% |
15.8% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
Significantly sess patients achieve PGA: clear/almost clear with Etanercept 50 mg BIW/50 mg compared to combination etanercept 50 mg BIW/50 mg QW + clobetasol propionate 0.05% BID. 47,1 versus 63,1% |
|
PASI 75 - longterm |
RR 0.92 |
69.2% |
63.6% |
5.5% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
There is no significant differene between Etanercept 50 mg BIW/50 mg QW compared to combination etanercept 50 mg BIW/50 mg QW + clobetasol propionate 0.05% BID. 63,6 versus 69,2% |
|
PASI 90 - longterm |
RR 0.83 |
40.7% |
33.8% |
6.9% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
There is no significant differene between Etanercept 50 mg BIW/50 mg QW compared to combination etanercept 50 mg BIW/50 mg QW + clobetasol propionate 0.05% BID. 33,7 versus 40,7% |
|
PGA: clear (PASI100) - longterm |
RR 0.63 |
15.9% |
10.0% |
5.9% fewer |
⨁⨁⨁◯ |
There is no significant differene between Etanercept 50 mg BIW/50 mg QW compared to combination etanercept 50 mg BIW/50 mg QW + clobetasol propionate 0.05% BID. 54,9 versus 61,7% |
|
PGA: clear/almost clear - longterm |
RR 0.89 |
61.7% |
54.9% |
6.8% fewer |
⨁⨁⨁⨁ |
There is no significant differene between Etanercept 50 mg BIW/50 mg QW compared to combination etanercept 50 mg BIW/50 mg QW + clobetasol propionate 0.05% BID |
|
Pts. with at least 1 SAE - longterm |
RR 0.82 |
2.4% |
2.0% |
0.4% fewer |
- 2 |
There is no significant differene between Etanercept 50 mg BIW/50 mg QW compared to combination etanercept 50 mg BIW/50 mg QW + clobetasol propionate 0.05% BID |
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
- CI crosses MID threshold: stat. sign. difference of uncertain clinical importance
- CI crosses line of no effect and MID thresholds: uncertain whether there is any difference
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-11-2018
Laatst geautoriseerd : 30-11-2018
De richtlijn dateert uit 2012 en is in 2015-2017 modulair herzien. Daarbij werden de enkele hoofdstukken systemische therapie, gericht op biologicals, biosimilars, fumaraten en combinatiebehandelingen, geüpdatet en zijn enkele nieuwe systemische behandelmogelijkheden (‘Secukinumab’ en ‘Apremilast’) toegevoegd. Daarnaast is het hoofdstuk psoriasis bij kinderen geheel herzien en in samenwerking met de reumatologen is een hoofdstuk ‘Artritis Psoriatica aan de richtlijn toegevoegd. Tevens zijn er hoofdstukken over biosimilars, combinatiebehandeling met biologics, en zwangerschap opgenomen.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit het SKMS-programma.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering voor de tweede lijn. De richtlijn berust deels op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met psoriasis en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe behoren: dermatologen, huisartsen (deze richtlijn dient zich voor verdere verdieping voor de huisarts en sluit aan bij de NHG-standaard, die voornamelijk topicale middelen bespreekt) huidtherapeuten en huidverpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, een reumatoloog, verpleegkundige en patiënten. De huisartsen waren niet betrokken bij de gezamenlijke ontwikkeling en aanvraag van deze richtlijn. De NHG heeft wel geparticipeerd in de commentaarfase van de richtlijn. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkplekken. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.
|
Werkgroepleden |
Vereniging |
|
Drs. D.M.W. Balak |
NVDV |
|
Drs. C.I.M. Busard |
NVDV |
|
Dr. O.D. van Cranenburgh |
Stichting Nationaal Huidfonds |
|
Drs. Y. Chung-secretaris (vanaf september 2016) |
Arts-onderzoeker NVDV |
|
Dr. R.J.B. Driessen |
NVDV |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Directeur NVDV |
|
Dr. F. van Gaalen |
NVR |
|
Dr. M. de Groot |
NVDV |
|
J.F.H. Hulshuizen |
Vice voorzitter PVN Patiëntvertegenwoordiger |
|
Prof. dr. E.M.G.J. de Jong |
NVDV |
|
Drs. P.M.J.H. Kemperman |
NVDV |
|
Drs. W.J.A. de Kort |
NVDV |
|
Drs. S. Karsch-secretaris (SK, tot september 2016) |
Arts-onderzoeker NVDV |
|
Drs. G.E. van der Kraaij-secretaris (GvdK) |
Arts-onderzoeker NVDV |
|
I. Laffra |
V&VN |
|
Drs. A. Lamberts (tot september 2016) |
Arts-onderzoeker NVDV |
|
Dr. L.L.A. Lecluse |
NVDV |
|
Dr. P.P.M. van Lümig |
NVDV |
|
Dr. S.P. Menting |
NVDV |
|
Prof. dr. E.P. Prens |
NVDV |
|
Dr. J.M.P.A. van den Reek |
NVDV |
|
Dr. M.M.B. Seyger |
NVDV |
|
Prof. dr. P.I. Spuls - voorzitter (PS) |
NVDV |
|
Dr. H.B. Thio |
NVDV |
|
Drs. W.R. Veldkamp |
NVDV |
|
Dr. M. Wakkee |
NVDV |
|
Overige contributors |
Vereniging |
|
A. Jacobs |
EDF Psoriasis guideline development groep |
|
Prof. dr. A. Nast |
EDF Psoriasis guideline development groep |
|
S. Rosumeck |
EDF Psoriasis guideline development groep |
|
Drs. E.J. van Zuuren |
NVDV, editor Skin Group Cochrane Collaboration |
|
Dr. Q. de Mast |
NIV, internist-infectioloog Radboudumc heeft bijgedragen aan hoofstuk Vaccinatie |
Belangenverklaringen
Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven gedurende het richtlijntraject.
|
Werkgroeplid |
Firma |
Activiteit |
|
Drs. D.M.W. Balak |
Janssen-Cilag |
Spreker op symposium psoriasis |
|
Drs. C.I.M. Busard |
Geen |
Geen |
|
Dr. O.D. van Cranenburgh |
Abbvie LEO Pharma Pfizer
Celgene, LEO pharma, Pfizer |
Nascholing aios Unrestricted educational grant Unrestricted educational grant
Sponsoring proefschrift |
|
Dr. R.J.B. Driessen |
Abbvie Galderma Cutanea life Sciences |
Consultatie/advisering Consultatie/advisering Wetenschappelijk onderzoek |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Geen |
Geen |
|
Dr. F. van Gaalen |
Abbvie Pfizer
MSD
Novartis |
Consultatie/advisering Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering |
|
Dr. M. de Groot |
Novartis |
Spreker ‘masterclass psoriasis’ |
|
Hr. J.F.H. Hulshuizen |
Geen |
Geen |
|
Prof. dr. E.M.G.J. de Jong |
Pfizer Abbvie
Janssen-Cilag
Celgene Lilly Amgen |
Wetenschappelijk onderzoek, congres/andere reis Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus Consultatie/advisering Consultatie/advisering Consultatie/advisering |
|
Drs. P.M.J.H. Kemperman |
Geen |
Geen |
|
Dr. W.J.A. de Kort |
Amgen
Novartis
Lilly
Celgene |
Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering |
|
Drs. G.E. van der Kraaij |
Novartis Celgene Pfizer |
Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek |
|
I. Laffra |
Geen |
Geen |
|
Dr. L.L.A. Lecluse |
Geen |
Geen |
|
Dr. P.P.M. van Lümig |
Abbvie, Janssen-Cilag, Wyeth |
Sponsoring proefschrift
|
|
Drs. S.P. Menting |
Abbvie |
Congresorganisatie |
|
Prof. dr. E.P. Prens |
Abbvie
Astra Zeneca
Janssen-Cilag
Novartis |
Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken Consultatie/advisering, Congres/andere reis, spreken |
|
Dr. J.M.P.A. van den Reek |
Abbvie
Lilly Pfizer Janssen |
Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, Speaking fee Speaking fee Congres/andere reis Wetenschappelijk onderzoek, congres/andere reis |
|
Dr. M.M.B. Seyger |
Abbvie
Pfizer
Janssen-Cilag
Boehringer Ingelheim Allmirall
Leo Pharma |
Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis Consultatie/advisering, Congres/andere reis, Consultatie/advisering Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek |
|
Prof. dr. P.I. Spuls – voorzitter |
Abbvie
Novartis
LEO Pharma
Celgene Pfizer Janssen-Cilag Lilly |
Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek |
|
Dr. H.B. Thio |
Novartis
Abbvie
Lilly Janssen
Celgene |
Consultatie/advisering Cursus organisatie Consultatie/advisering Cursus organisatie Consultatie/advisering Consultatie/advisering Cursus organisatie Consultatie/advisering Cursus organisatie |
|
Drs. W. Veldkamp |
Novartis |
Wetenschappelijk onderzoek |
|
Dr. M. Wakkee |
Abbvie
Janssen-Cilag |
Organisatie congresspreker op door Abbvie gesponsord congres Spreker op congres, cursus |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bij het opstellen van deze richtlijn is veel aandacht besteed aan de implementatie en de praktische uitvoerbaarheid, effectiviteit, nut en noodzaak. De richtlijn wordt via internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Een samenvatting van de richtlijn zal worden gepubliceerd het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie (NTvDV). Daarnaast is de richtlijn gepresenteerd op de nascholingsdagen van de NVDV in 2017. Tevens zal een patiëntenversie worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Op basis van de richtlijn wordt ook gewerkt aan een consultkaart en keuzehulp waar patiënten bij betrokken zijn
Werkwijze
Hoewel de grote lijnen hetzelfde zijn wijkt de werkwijze en opbouw van de update van 2017 enigszins af van de werkwijze van de richtlijn 2011. Hieronder zullen de werkwijze van de richtlijn 2011 en de werkwijze van de geüpdatete modules in 2017 apart van elkaar worden toegelicht:
Afbakening onderwerp
De werkgroep Psoriasis heeft in 2011 de volgende vraag- en doelstellingen geformuleerd:
- Analyse van de effecten van de behandelingen bij inductie van remissie (de richtlijn doet vooralsnog bijna geen uitspraken over onderhoudsbehandelingen) op basis van het beste bewijs dat voorhanden is
- Het percentage patiënten met nagenoeg volledige remissie (≥ 90%), het percentage met partiële remissie (≥ 75%)
- De remissieduur
- Het uitvalpercentage
- Het is niet in alle modules gelukt deze criteria voor effectiviteit strikt te volgen, aangezien daar internationaal geen overeenstemming over bestaat (percentages verbetering, PASI, ‘global severity’, ‘area’, etc). Waar dat niet het geval is, wordt dit expliciet vermeld.
- Het in kaart brengen van de dosering, de toepassingswijze, de bijwerkingen en adviezen bij bijwerkingen, de contra-indicaties en de interacties die een rol spelen bij het maken van een keuze voor behandeling van patiënten met een middelmatige tot ernstige vorm van psoriasis
- Analyse van de factoren die de voorkeur van patiënten bij een behandeling bepalen
- Analyse van de kosten van de verschillende behandelingen
- In hoeverre kan een prioritering worden aangebracht in de behandelingen voor vergelijkbare patiënten? Ofwel welke behandeling heeft de voorkeur op basis van effectiviteit, veiligheid en belasting voor de patiënt bij vergelijkbare patiënten met het ernstige chronische type plaque psoriasis ook rekening houdend met de voorkeur van de patiënt en de kosten van de behandelingen?
Werkwijze en wetenschappelijke onderbouwing update 2017
Deze update van 2017 is gebaseerd op de update van de European Dermatology Forum (EDF) guideline Psoriasis 2015 en de Nederlandse richtlijn psoriasis 2011. Minimale noodzakelijke wijzingen zijn ook gedaan in sommige oude modules uit 2011 (‘Ditranol’, ‘Ciclosporine’, ‘Retinoiden’ [titel gewijzigd naar ‘Acitretine’] en ‘Corticosteroïden’) dit om de richtlijn zoveel mogelijk te stroomlijnen en te uniformeren. Dit is met een sterretje verduidelijkt voor transparantie en ten behoeve van aandachtspunt voor de volgende herziening van de richtlijn.
De werkgroep startte in 2015 en werkte gedurende 2 jaar aan deze modulaire herziening van de richtlijn uit 2011. In de voorbereidingsfase werd een ‘stakeholdersbijeenkomst’ georganiseerd, waarbij vertegenwoordigers van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) werden uitgenodigd. (ZN heeft echter geen gebruikgemaakt van de uitnodiging). Tijdens deze bijeenkomst werden de door de werkgroep opgestelde vraag- en doelstellingen besproken en nader geëxpliceerd. Tevens werden de uitkomstparameters die van belang werden geacht voor de keuzematrix zoveel mogelijk op een rijtje gezet en geprioriteerd. Naast inductie van remissie (16 weken) werden ook de data voor de lange termijn (24 weken) samengevat.
De geplande herziening van de module ‘TBC-screening’ werd uitgesteld. De reden was dat in dezelfde periode gewerkt wordt aan een multidisciplinair consensusdocument omtrent TBC-screening bij biologics. Naast de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) en Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) en NVR, zal ook de NVDV hieraan bijdragen en een vertegenwoordiger afvaardigen.
Zoekstrategie
De zoekstrategie van de EDF guideline werd herhaald vanaf de laatste search update van de EDF- guideline: oktober 2014. Voor de literatuur werd systematisch gezocht in MEDLINE, Embase en Cochrane library. De search werd uitgevoerd door de arts-onderzoeker van de NVDV, met ondersteuning van een literatuurspecialist. De searches zijn verricht op 16 juli 2015 en 22 juli 2015.
Voor de modules die niet in de EDF voorkomen (‘Secukinumab’, ‘Apremilast’, ‘Combinatietherapie’, ‘Psoriasis bij kinderen’, ‘Kwaliteit van leven en behandeltevredenheid bij psoriasis’) werden aparte searches verricht. De volledige zoekstrategieën, data en resultaten zijn in te zien bij de desbetreffende modules.
Inclusiecriteria
Voor de samenvatting van de literatuur, met uitzondering van de module ‘Psoriasis bij kinderen’, ‘Artritis psoriatica’ en ‘Kwaliteit van leven en behandeltevredenheid bij psoriasis’ werden de volgende inclusiecriteria gehanteerd:
- De studies waren in opzet RCTs (inclusief placebogecontroleerde en head-to-head trials)
- Klinische diagnose van psoriasis vulgaris.
- Minimaal tien patiënten per studiearm
- Minimale studieduur van acht weken.
Criteria voor de studiepopulatie: minstens 80% van patiënten voldeed aan onderstaande criteria:
- Psoriasis vulgaris/chronische plaque type psoriasis
- Volwassen patiënten (≥18 jaar).
Voor de overige overwegingen en de keuzematrix komen alle soorten artikelen en studietypen in aanmerking. Ook artikelen over de behandeling met biologics bij patiënten met psoriasis arthropathica en andere huidafwijkingen kunnen worden meegenomen. Zo ook artikelen over specifieke bijwerkingen van biologics.
Alle artikelen werden geselecteerd op basis van titel en abstract door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar (GvdK en SK). Bij discrepantie werd een derde persoon gevraagd (PS). De beoordeling en uiteindelijke selectie o.b.v. de in- of exclusie werd gedaan door de auteurs van de modules op de volledige teksten van de eerder geselecteerde artikelen.
Opbouw van de modules
Inleiding
In de inleiding van elke module wordt aangegeven op welke uitgangsvragen de module antwoorden geeft en wordt een korte beschrijving van een therapie gegeven.
Daarnaast bevat de inleiding paragrafen met instructies voor gebruik (zoals laboratoriumcontroles), bijwerkingen en veiligheid en bijzondere aspecten van de behandeling (zoals hoe te handelen bij een geplande chirurgische ingreep of zwangerschapswens) worden toegelicht.
Kwaliteit van bewijs
De beoordeling van de kwaliteit van bewijs is in de modulaire herziening van de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de GRADE-methode. De module ‘Psoriasis bij kinderen’ en ‘Kwaliteit van leven bij psoriasis’ is nog met de EBRO-methode gewerkt.
Bij de GRADE-methode wordt wetenschappelijk bewijs beoordeeld aan de hand van uitkomstmaten. GRADE veronderstelt dat de werkgroep in het beginstadium van de richtlijnontwikkeling uitkomstmaten vaststelt. Een volledig uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013].
Bij de EBRO-methode ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgrading en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.
Om uniformiteit met de recent verschenen EDF guideline Psoriasis 2015 te waarborgen, en de uitkomsten met elkaar te kunnen vergelijken, heeft de werkgroep ervoor gekozen de in de EDF guideline gehanteerde uitkomstmaten ook te gebruiken in de Nederlandse richtlijn. Zie Tabel 1.
Tabel 1. Uitkomstmaten van de richtlijn psoriasis 2017
|
Uitkomstmaat |
Belangrijkheid |
|
Effectiviteit |
|
|
Inductietherapie (16 weken) |
|
|
PASI 75-respons |
Cruciaal |
|
PASI 90-respons
|
Belangrijk |
|
Afname in gemiddelde PASI/laatste PASI-score |
Belangrijk |
|
Clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) |
Belangrijk |
|
PGA 0/1 (bijv. ‘clear’/‘almost clear’) |
Cruciaal |
|
Langetermijntherapie (24 weken) |
|
|
PASI 75-respons |
Cruciaal |
|
PASI 90-respons |
Belangrijk |
|
Afname in mean PASI |
Belangrijk |
|
Clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) |
Belangrijk |
|
PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) |
Cruciaal |
|
Veiligheid |
|
|
Proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking |
Cruciaal |
|
Proportie patiënten met ten minste één bijwerking |
Belangrijk |
|
Proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking (zoals vermeld in de studie) |
Cruciaal |
|
Patiënt gerapporteerde uitkomsten |
|
|
DLQI-score ≤ 5 |
Belangrijk |
|
Afname in gemiddelde DLQI-score |
Belangrijk |
|
Overig |
|
|
Time till onset of action: tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt |
Belangrijk Important |
|
Time till onset of action: tijd tot een 25% afname van de gemiddelde baseline PASI-score is bereikt. |
Belangrijk |
|
Tijd tot terugval (remissieduur) (na staken van de behandeling) |
Belangrijk |
|
Percentage patiënten met terugval op enig tijdstip X in de behandeling. |
Belangrijk |
Om zoveel mogelijk overeenstemming met de EDF te verkrijgen werden de nieuwe artikelen op dezelfde manier beoordeeld en werd de data-analyse op dezelfde manier verricht als in de EDF guideline psoriasis 2015. Enige variatie in het beoordelen kan voorkomen.
Voor een gedetailleerde beschrijving hiervan wordt verwezen naar de Methods bijlage van de EDF. [Nast 2015] Samengevat was de werkwijze als volgt:
De geselecteerde artikelen uit de aanvullende search zijn beoordeeld op kwaliteit door de werkgroepleden en de arts-onderzoeker van de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]
In een data-extractieformulier (zie aanverwante producten) werden de uitkomsten van de studies genoteerd. Aan de hand van deze gegevens werden met GRADEpro GTD een Summary of Findings (SoF)-tabellen gemaakt. Indien mogelijk werden resultaten van verschillende studies gepoold, hiervoor werd gebruikgemaakt van Review Manager 5.3.
Voor de indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens EBRO en GRADE zie tabel 2 en 5. Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen zijn, indien van toepassing, te vinden per module onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. Meer gedetailleerde informatie is beschreven in de SoF- en evidence tabellen.
De module ‘Artritis psoriatica’ is in samenwerking met de NVR tot stand gebracht. Het is gebaseerd op de recente internationale EULAR en GRAPPA-richtlijnen [Coates 2016, Gossec 2016] van de reumatologie in combinatie met de module ‘Artritis psoriatica’ van de EDF- guideline psoriasis. Omdat deze drie richtlijnen recent zijn herzien (2015 en 2016) werd hiervoor geen nieuwe search verricht. Deze module is bedoeld om dermatologen te attenderen op het belang van screening naar artritis psoriatica bij psoriasis. In deze module worden handvatten gegeven voor anamnese en lichamelijk onderzoek door dermatologen zodat zij in staat zijn artritis psoriatica vroegtijdig te signaleren. Daarnaast is beschreven wanneer verwijzing naar een reumatoloog geïndiceerd is.
Conclusies
Het wetenschappelijk materiaal is per uitkomstmaat weergegeven in conclusies. Tevens is hierbij vermeld op basis van welke artikelen de conclusie tot stand gekomen is. Voor het niveau van conclusies volgens EBRO en GRADE zie Tabel 3 en 6. De conclusies zijn apart weergegeven voor inductie- en onderhoudsbehandeling.
Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten van belang, zoals toxiciteit van behandelingen, teratogeniteit, risico op maligniteit, drug survival, patiëntenvoorkeuren, etc., de zogenaamde overige overwegingen. De gebruikte literatuur hiervoor is niet gelimiteerd (evt. ook meegenomen zijn recente net gepubliceerde of gepresenteerde data) en verwerkt naar inzicht van de auteurs. In de overige overwegingen worden de conclusies op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende behandelopties. Verschillende aspecten uit deze overige overwegingen zijn ook terug te vinden in de keuzematrix.
Aanbevelingen
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. Voor de gebruikte niveaus van aanbevelingen volgens EBRO en GRADE zie Tabel 4 en 7.
Uitwerking volgens de EBRO-methode
Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO
|
Kwaliteit |
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2
|
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controleonderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Tabel 4. Niveau van aanbeveling volgens EBRO
|
Aanbeveling |
Balans |
|
Sterk positief |
De interventie doet duidelijk meer goed dan kwaad: Doe… |
|
Zwak positief |
Het is onzeker of alle patiënten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur… |
|
Zwak negatief |
Het is onzeker of alle patiënten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur niet… |
|
Sterk negatief |
De interventie doet meer kwaad dan goed: doe niet… |
Uitwerking volgens de GRADE-methode
Tabel 5. Indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens GRADE
|
GRADE-systeem |
|
|
Type bewijs |
Gerandomiseerd onderzoek = hoog |
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*: |
|
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**: |
|
*Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met één stap of bij zeer ernstige beperkingen met twee stappen.
** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.
Tabel 6. Niveau van conclusies volgens GRADE
|
Tabel 7. Niveau van aanbevelingen volgens GRADE
Sterk voor: Behandeling X wordt aanbevolen Zwak voor: Behandeling X kan overwogen worden Sterk tegen: Behandeling X wordt ontraden Zwak tegen: Behandeling X wordt niet aangeraden |
Keuzematrix
In de keuzematrix zijn de -naar mening van de werkgroep- belangrijkste aspecten van de behandeling van psoriasis samengevat in één tabel. De keuzematrix heeft als doel de dermatoloog te ondersteunen bij het maken van een patiëntspecifieke keuze voor behandeling van psoriasis. De Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen heeft gelegenheid gekregen om informatie aan te leveren voor deze keuzematrix. De werkgroep heeft de informatie naar eigen inzicht verwerkt en aangevuld waar nodig.
Indicatiestelling
De indicatiestelling volgens de huidige samenvatting van de productkenmerken (Summary of Product Characteristics: SmPC) tekst wordt in alle modules benoemd. De aspecten waarmee rekening gehouden moet worden bij het maken van een keuze voor behandeling worden uitgebreid beschreven in de module ‘Keuze van behandeling bij patiënten met psoriasis’. Aspecten uit de keuzematrix worden hierbij betrokken.
Het advies van de werkgroep ten aanzien van de behandeling met biologics is als volgt:
De werkgroep is van mening dat biologics verantwoord ingezet moeten worden, mede gezien de hoge kosten. De huidige labels van de middelen adalimumab, secukinumab en ixekizumab zijn minder stringent voor volwassen patiënten dan van de andere biologics en apremilast (zie de module ‘Psoriasis bij kinderen’ voor het advies bij kinderen). De werkgroep raadt desondanks aan om patiënten met matig tot ernstige psoriasis in aanmerking te laten komen voor behandeling met biologics en/of apremilast bij falen van, intolerantie of contra-indicatie voor lichttherapie en één of meerdere conventionele systemische middel(en). Bij hoge ziekteactiviteit, contra-indicaties en/of prognostische ongunstige kenmerken kan van dit advies afgeweken worden.
Behandeldoelen
Voor alle systemische behandelingen adviseert de werkgroep behandeldoelen te hanteren zoals deze zijn beschreven naar aanleiding van een Europese consensusmeeting door Mrowietz et al. [Mrowietz 2011] Door deze behandeldoelen in acht te nemen wordt verondersteld dat patiënten een optimale behandeling krijgen, en bij onvoldoende effectiviteit of afgenomen effectiviteit van de behandeling tijdig overstappen op een andere therapie. De behandeldoelen bevatten uitkomsten wat betreft effectiviteit (PASI-score) en kwaliteit van leven (DLQI-score).
Behandeldoelen volgens Mrowietz 2011:
≥ PASI 75 verbetering na inductietherapie: behandeling continueren
< PASI 50 verbetering na inductietherapie: behandeling wijzigen
≥ PASI 50 en < PASI 75 verbetering na inductietherapie: behandeling continueren bij DLQI ≤ 5, en behandeling wijzigen bij DLQI > 5
Organisatie van zorg
Deze richtlijn richt zich op de verwezen patiënt en follow-up dient dan ook door de dermatoloog plaats te vinden. Verwijs terug naar eerste lijn wanneer een tweedeelijnsbehandeling geen meerwaarde heeft boven behandeling door de huisarts met een advies t.a.v. therapie en indicaties voor terugverwijzing of overleg.
Externe commentaarfase
De conceptrichtlijn is ter commentaar voorgelegd aan alle leden van de NVDV. Daarnaast hebben ook andere wetenschappelijke verenigingen (Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Nederlands Huisartsen Genootschap) de richtlijn ter beoordeling ontvangen, evenals Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en patiëntenverenigingen (Huidpatiënten Nederland, Psoriasis vereniging Nederland, Psorinovo)
Al het commentaar is door de werkgroep beoordeeld en zo nodig verwerkt.
Verspreiding
De richtlijn is digitaal beschikbaar voor iedereen via de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en zal worden aangeboden aan de richtlijnendatabase (http://www.richtlijnendatabase.nl). Tevens zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht van de wetenschappelijke verenigingen.
Juridische betekenis van de richtlijn
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van gemiddelde patiënten, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer er bewust van een belangrijke aanbeveling in de richtlijn wordt afgeweken, wordt dit met argumenten omkleed gedocumenteerd en er wordt aangegeven dat dit met de patiënt zo is besproken.
Actualisering
Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Omdat deze richtlijn modulair is opgebouwd, kan herziening op onderdelen eenvoudig plaatsvinden Een evaluatie of de richtlijn herzien moet worden, zal jaarlijks vanuit de NVDV gebeuren. De huidige werkgroep van deze herziening zal na autorisatie van deze versie eindigen.
Referenties
- Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 treatment recommendations for psoriatic arthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68(5):1060-71.
- Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis 2016;75(3):499-510. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208337.
- Higgins J, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, Version 5.1.0. The Cochrane Collaboration. 2011 (Last accessed: 12 January 2015; www.cochrane-handbook.org).
- Mrowietz U, Kragballe K, Reich K, et al. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res 2011;303(1):1-10.
- Nast A, Jacobs A, Rosumeck S, Werner RN. Methods Report: European S3-Guidelines
- on the systemic treatment of psoriasis vulgaris-update 2015-EDF in cooperation with EADV
- and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(12):e1-22.
- Richtlijn Psoriasis. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. 2011.
- Zweegers J, de Jong EM, Nijsten TE, et al. 2011. Summary of the Dutch S3-guidelines on the treatment of psoriasis. Dutch Society of Dermatology and Venereology. Dermatol Online J 2014;20(3).
- Schünemann H, Brozek J, Guyatt G, and Oxman A. 2013. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Achtergrond en definities
- Toepassen