Psoriasis

Initiatief: NVDV Aantal modules: 61

Adalimumab bij psoriasis

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en veiligheid van adalimumab bij volwassen patiënten met chronische plaque type psoriasis?

Aanbeveling

Behandeling met adalimumab wordt aanbevolen als inductietherapie voor chronische plaque type psoriasis.

↑↑**

 

Het verhogen van de dosis adalimumab van 40 mg EOW naar 40 mg EW kan overwogen worden bij patiënten met onvoldoende respons op adalimumab 40 mg EOW*.

↑**

 

Adalimumab wordt aanbevolen als onderhoudsbehandeling bij patiënten met chronische plaque type psoriasis.

↑↑**

* Dit is een dosering volgens de labelwijziging dd 19 november 2015, houd rekening met bijbehorende extra kosten.

** Sterkte van de aanbeveling.

Overwegingen

Adalimumab werd geregistreerd voor psoriasis in 2007, echter voor reumatoïde artritis al in 2002. Derhalve is er met dit middel veel ervaring opgedaan. De op dit moment beschikbare gegevens tonen een gunstig veiligheidsprofiel op de langere termijn. Het is op dit moment echter nog onduidelijk of er risico’s verbonden zijn aan zeer langdurige behandeling met biologics. Daarnaast kunnen veiligheidsdata van patiënten met reumatoïde artritis niet zo maar geëxtrapoleerd worden naar de psoriasispopulatie.

 

Adalimumab wordt tijdens de onderhoudsfase één keer per twee weken subcutaan toegediend, waarmee de injectiefrequentie niet hoog en niet laag is. De halfwaardetijd is ongeveer twee weken, wat voordelen kan hebben in het geval van bijvoorbeeld een electieve ingreep, infecties, zwangerschapswens, korte vakanties of wanneer er een vaccinatie met een levend verzwakt vaccin moet plaatsvinden. Adalimumab moet idealiter gekoeld bewaard worden (een enkele adalimumabpen mag bewaard worden bij een temperatuur tot maximaal 25°C gedurende maximaal veertien dagen. De pen moet worden beschermd tegen licht en worden afgevoerd als deze niet binnen de periode van veertien dagen wordt gebruikt), wat praktische bezwaren kan opleveren bij reizen. De frequentie van laboratoriumcontroles is één keer per 3-6 maanden tijdens onderhoudsbehandeling en verschilt daarmee niet van de andere biologics. Antistofvorming tegen adalimumab kan optreden. Antistofvorming kan leiden tot een verminderde effectiviteit van adalimumab en bijwerkingen (“Vorming van anti-adalimumab antilichamen is geassocieerd met een verhoogde klaring en een verminderde werkzaamheid van adalimumab. Er is geen duidelijke correlatie tussen de aanwezigheid van anti-adalimumabantilichamen en het optreden van bijwerkingen”). [SmPC tekst adalimumab]

Deze module is gebaseerd op de EDF guideline psoriasis (update 2015). Alleen het artikel van Gordon et al. 2015 is toegevoegd als extra evidence na een nieuwe search. [Gordon 2015]

Onderbouwing

P.P.M. van Lümig, L.L.A. Lecluse

Gebaseerd op Thio/de Jong, EDF guideline psoriasis 2015

 

Adalimumab is een subcutaan toe te dienen humaan monoklonaal antilichaam dat specifiek bindt aan TNF en de biologische werking van TNF neutraliseert door de interactie van TNF met de p55- en p75-TNF-receptoren op het oppervlak van cellen te blokkeren. Adalimumab is bestemd voor de behandeling van matige tot ernstige chronische plaque psoriasis bij volwassen patiënten en bij kinderen en adolescenten (vanaf 4 jaar) die in aanmerking komen voor systemische therapie. Zie voor verdere informatie over kinderen de modules ‘Psoriasis bij kinderen’ en ‘Biosimilars’. Keuze van behandeling bij patiënten met psoriasis het European public assessment report van de European Medicines Agency (EMA) en de SmPC tekst. [European Medicines Agency 2015, SmPC tekst adalimumab]

 

Adalimumab

Registratie voor psoriasis

December 2007 (EMA)

 

Aanbevolen startdosering

Oplaaddosis: 80 mg subcutaan

 

Aanbevolen onderhoudsdosering

40 mg per 2 weken te beginnen 1 week na oplaaddosis*

TOA: tijd tot 25% van de patiënten een PASI 75-respons bereikt

4,6 weken [Nast 2013]

Responspercentage na 16 weken

PASI 75 in 53-80%

PASI 90 in 24-52%

*Er is ruimte voor aanpassing van de dosering en frequentie van toediening.

Kwaliteit van bewijs volgens de GRADE-methode, zie evidence tabellen (adalimumab).

 

Adalimumab versus placebo

Inductietherapie – effectiviteit

Hoog

Uitkomstmaat: PASI 75-respons na inductietherapie (cruciaal)

 

Significant meer patiënten behalen een PASI 75-respons met adalimumab vergeleken met placebo na de inductiefase: 63,3% vs. 7,3%.

 

Asahina 2010, Gordon 2006, Gordon 2015, Menter 2008, Saurat 2008

 

Matig

Uitkomstmaat: PASI 90-respons na inductietherapie (belangrijk)

 

Significant meer patiënten behalen een PASI 90-repons met adalimumab vergeleken met placebo na de inductiefase: 33,0% vs. 2,6%.

 

Asahina 2010, Gordon 2015, Menter 2008, Saurat 2008

 

 

 

 

Hoog

Uitkomstmaat: afname in gemiddelde PASI-score na inductietherapie

 

Er wordt een grotere afname van de gemiddelde PASI behaald met adalimumab vergeleken met placebo na de inductiefase.

 

Saurat 2008

 

Hoog

Uitkomstmaat PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) na de inductiefase (cruciaal)

 

Significant meer patiënten behalen PGA ‘clear/almost clear’ met adalimumab vergeleken met placebo na de inductiefase: 56,6% vs. 5,4%.

 

Asahina 2010, Gordon 2015, Menter 2008, Saurat 2008

 

 

 

 

Hoog

 

Uitkomstmaat: volledige remissie (PGA 0, PASI 100, ‘clear’) na inductiefase (belangrijk)

 

Significant meer patiënten behalen clearance met adalimumab vergeleken met placebo na de inductiefase: 15,2% vs. 0,9%.

 

Asahina 2010, Gordon 2015, Menter 2008, Saurat 2008

 

Inductietherapie – veiligheid

Matig

Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)

 

Er is geen verschil in het aantal patiënten dat vanwege adverse events gestopt is met adalimumab vergeleken met placebo na de inductiefase: 2,1% vs. 2,0%.

 

Gordon 2006, Gordon 2015, Menter 2008, Saurat 2008

 

Matig

Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één bijwerking tijdens inductietherapie (belangrijk)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten met ten minste één adverse event tussen adalimumab en placebo na de inductiefase: 60,5% vs. 58,2%.

 

Gordon 2006, Gordon 2015, Menter 2008, Saurat 2008

 

Matig

Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten met ten minste één serious adverse event tussen adalimumab en placebo na de inductiefase: 1,7% vs.1,5%.

 

Gordon 2006, Gordon 2015, Menter 2008, Saurat 2008

 

Inductietherapie – patiëntgerapporteerde uitkomsten

Laag

Uitkomstmaat: afname in gemiddelde DLQI-score na inductietherapie (belangrijk)

 

Patiënten hebben een grotere afname in gemiddelde DLQI met adalimumab 40 mg EOW dan met placebo na inductietherapie.

 

Asahina 2010

 

Langetermijntherapie – effectiviteit

Laag

 

Uitkomstmaat: PASI 75-respons na langetermijntherapie (cruciaal)

 

Significant meer patiënten behalen PASI 75 met adalimumab vergeleken met placebo bij langetermijntherapie: 67,7% vs. 7,5%.

 

Asahina 2010, Gordon 2006, Menter 2008

 

Laag

Uitkomstmaat: PASI 90-respons na lange termij therapie (belangrijk)

 

Significant meer patiënten behalen PASI 90 met adalimumab vergeleken met placebo bij langetermijntherapie: 42,4% vs. 2%.

 

Asahina 2010, Gordon 2006, Menter 2008

 

laag

Uitkomstmaat: PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) na langetermijntherapie (cruciaal)

 

Significant meer patiënten behalen clearance met adalimumab vergeleken met placebo bij langetermijntherapie: 59,9% vs. 7,5%.

 

Asahina 2010, Gordon 2006, Menter 2008

 

Langetermijntherapie – veiligheid

Laag

Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking tijdens langetermijntherapie (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat vanwege bijwerkingen gestopt is met adalimumab vergeleken met placebo bij langetermijntherapie: 5,6% vs. 6,5%.

 

Asahina 2010

 

Matig

Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één bijwerking tijdens langetermijntherapie (belangrijk)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten met ten minste één adverse event tussen adalimumab en placebo bij langetermijntherapie: 91,8% vs. 89,1%.

 

Asahina 2010

 

Laag

Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tijdens langetermijntherapie (cruciaal)

 

Er is geen verschil in het aantal patiënten met ten minste één serious adverse event tussen adalimumab en placebo bij langetermijnbehandeling: 3,0% vs. 4,3%.

 

Asahina 2010

 

Langetermijntherapie – patiënt gerapporteerde uitkomsten

Laag

Uitkomstmaat: afname in gemiddelde DLQI-score na langetermijntherapie (belangrijk)

 

Patiënten hebben een grotere afname in gemiddelde DLQI met adalimumab 40 mg EOW dan met placebo bij langetermijntherapie.

 

Asahina 2010

 

Laag

Uitkomstmaat: afname in gemiddelde DLQI-score na langetermijntherapie (belangrijk)

 

Patiënten hebben een grotere afname in gemiddelde DLQI met adalimumab 80/40 mg dan met placebo bij langetermijntherapie.

 

Asahina 2010

 

Matig

Uitkomstmaat: afname in gemiddelde DLQI-score na langetermijntherapie (belangrijk)

 

Patiënten hebben een grotere afname in gemiddelde DLQI met adalimumab 80 EOW mg dan met placebo bij langetermijntherapie.

 

Asahina 2010

 

Overige uitkomsten

 Laag

Uitkomstmaat: time until onset of action (TOA): tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt (belangrijk)

 

De tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt, is korter met adalimumab dan bij placebo.

 

Asahina 2010, Menter 2008

 

Laag

Uitkomstmaat: TOA: tijd tot een 25% afname van de gemiddelde baseline PASI-score is bereikt (belangrijk)

 

De tijd tot een 25% afname van de gemiddelde PASI wordt bereikt is korter bij patiënten met adalimumab dan bij placebo.

 

Asahina 2010, Gordon 2006, Menter 2008

 

Hoog

Uitkomstmaat: percentage patiënten met terugval op enig tijdstip X in de behandeling (belangrijk)

 

Het percentage patiënten dat op enig tijdstip X in de behandeling een terugval heeft is significant kleiner bij adalimumab dan bij placebo: 4,8% vs. 28,3%.

 

Menter 2008

 

Adalimumab in verschillende doseringen vergeleken

Inductietherapie – effectiviteit

 

 

Laag

Uitkomstmaat: PASI 75-respons na inductietherapie (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat een PASI 75-respons behaalt met adalimumab 40 mg EOW vergeleken met adalimumab 80/40 mg EOW na de inductiefase: 57,9% vs. 62,8%.

 

Asahina 2010

 

Laag

Uitkomstmaat: PASI 75-respons na inductietherapie (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat een PASI 75-respons behaalt met adalimumab 80/40 mg EOW vergeleken met adalimumab 80 mg EOW na de inductiefase: 62,8% vs. 81%.

 

Asahina 2010

 

 Laag

Uitkomstmaat: PASI 90-respons na inductietherapie (belangrijk)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat PASI 90-respons behaalt met adalimumab 40 mg EOW vergeleken met adalimumab 80/40 mg EOW na de inductiefase: 36,8% vs. 39,5%.

 

Asahina 2010

 

Laag

Uitkomstmaat: PASI 90-respons na inductietherapie (belangrijk)

 

Significant minder patiënten behalen een PASI 90-respons met adalimumab 80/40 mg EOW vergeleken met adalimumab 80 mg EOW na de inductiefase: 44,2% vs. 66,7%.

 

Asahina 2010

 

Laag

Uitkomstmaat PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) na de inductiefase (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat PGA ‘clear/almost clear’ behaalt met adalimumab 40 mg EOW mg vergeleken met adalimumab 80/40 mg EOW na de inductiefase: 44,7% vs. 60,5%.

 

Asahina 2010

 

Laag

Uitkomstmaat PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) na de inductiefase (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat PGA ‘clear/almost clear’ behaalt met adalimumab 80/40 mg EOW mg vergeleken met adalimumab 80 mg EOW na de inductiefase: 58,1% vs. 78,6%.

 

Asahina 2010

 

Inductietherapie – patiëntgerapporteerde uitkomsten

Laag

Uitkomstmaat: afname in gemiddelde DLQI-score na inductietherapie (belangrijk)

 

Patiënten hebben een kleinere afname in gemiddelde DLQI met adalimumab 40 mg EOW dan met adalimumab 80/40 mg EOW na de inductiefase.

 

Asahina 2010

 

Laag

Uitkomstmaat: afname in gemiddelde DLQI-score na inductietherapie (belangrijk)

 

Patiënten hebben een kleinere afname in gemiddelde DLQI met adalimumab 80/40 mg EOW dan met adalimumab 80 mg EOW na de inductiefase.

 

Asahina 2010

 

Langetermijntherapie – effectiviteit

Matig

Uitkomstmaat: PASI 75-respons na langetermijntherapie (cruciaal)

 

Er is geen verschil in het aantal patiënten dat een PASI 75-respons behaalt met adalimumab 40 mg EOW vergeleken met adalimumab 80/40 mg EOW bij langetermijntherapie: 65,8% vs. 69,8%.

 

Asahina 2010

 

Laag

Uitkomstmaat: PASI 75-respons na langetermijntherapie (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat een PASI 75-respons behaalt met adalimumab 80/40 mg EOW vergeleken met adalimumab 80 mg EOW bij langetermijntherapie: 69,8% vs. 81%.

 

Asahina 2010

 

Laag

Uitkomstmaat: PASI 90-respons na langetermijntherapie (belangrijk)

 

Er is geen significant verschil tussen het aantal patiënten dat een PASI 90-respons behaalt met adalimumab 40 mg EOW vergeleken met adalimumab 80/40 mg EOW bij langetermijntherapie: 52,6% vs. 44,2%.

 

Asahina 2010

 

Laag

Uitkomstmaat: PASI 90-respons na langetermijntherapie (belangrijk)

 

Significant minder patiënten behalen een PASI 90-respons met adalimumab 80/40 mg EOW vergeleken met adalimumab 80 mg EOW bij langetermijntherapie.


Asahina 2010

 

Matig

Uitkomstmaat: PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) na langetermijntherapie (cruciaal)

 

Er is geen verschil in het aantal patiënten dat clearance behaalt met adalimumab 40 mg EOW vergeleken met adalimumab 80/40 mg EOW bij langetermijntherapie: 52,6% vs. 58,1%.

 

Asahina 2010

 

Laag

Uitkomstmaat: PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) na langetermijntherapie (cruciaal)

 

Significant minder patiënten behalen clearance met adalimumab 80/40 mg EOW mg vergeleken met adalimumab 80 mg EOW bij langetermijntherapie: 58,1% vs. 78,6%.

 

Asahina 2010

 

Langetermijntherapie – veiligheid

Laag

Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking tijdens langetermijntherapie (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat vanwege adverse events gestopt is met adalimumab 40 mg EOW vergeleken met adalimumab 80/40 mg EOW bij langetermijntherapie: 5,3% vs. 7%.

 

Asahina 2010

 

Laag

Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking tijdens langetermijntherapie (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat vanwege adverse events gestopt is met adalimumab 80/40 mg EOW vergeleken met adalimumab 80 mg EOW bij langetermijntherapie: 7% vs. 4,8%.

 

Asahina 2010

 

Matig

Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één bijwerking tijdens langetermijntherapie (belangrijk)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten met ten minste één adverse event tussen adalimumab 40 mg EOW en adalimumab 80/40 mg EOW bij langetermijntherapie: 7,4% vs. 90,7%.

 

Asahina 2010

 

Matig

Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één bijwerking tijdens langetermijntherapie (belangrijk)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten met ten minste één adverse event tussen adalimumab 80/40 mg EOW en met adalimumab 80 mg EOW bij langetermijntherapie: 90,7% vs. 90,5%.

 

Asahina 2010

 

Laag

Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tijdens langetermijntherapie (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten met ten minste één serious adverse event tussen adalimumab 40 mg EOW en adalimumab 80/40 mg EOW bij langetermijntherapie: 0% vs. 7%.

 

Asahina 2010

 

Laag

Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tijdens langetermijntherapie (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten met ten minste één serious adverse event tussen adalimumab 80/40 mg EOW en adalimumab 80 mg EOW bij langetermijntherapie: 7% vs. 2,4%.

 

Asahina 2010

 

Langetermijntherapie – patiëntgerapporteerde uitkomsten

Matig

Uitkomstmaat: afname gemiddelde DLQI-score na langetermijntherapie (belangrijk)

 

Patiënten hebben een kleinere afname in gemiddelde DLQI met adalimumab 40 mg EOW dan met adalimumab 80/40 mg EOW bij langetermijntherapie.

 

Asahina 2010

 

Laag

Uitkomstmaat: afname gemiddelde DLQI-score na langetermijntherapie (belangrijk)

 

Patiënten hebben een kleinere afname in gemiddelde DLQI met adalimumab 80/40 mg EOW dan met adalimumab 80 mg EOW bij langetermijntherapie.

 

Asahina 2010

 

Overige uitkomsten

Zeer laag

Uitkomstmaat: TOA: tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt (belangrijk)

 

De tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt is langer met adalimumab 40 mg EOW dan bij adalimumab 80/40 mg EOW.

 

Asahina 2010

 

Zeer laag

Uitkomstmaat: TOA: tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt (belangrijk)

 

De tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt, is langer met adalimumab 80/40 mg EOW dan bij adalimumab 80 mg EOW.

 

Asahina 2010

 

Zeer laag

Uitkomstmaat: TOA: tijd tot een 25% afname van de gemiddelde baseline PASI-score is bereikt (belangrijk)

 

De tijd tot een 25% afname van de gemiddelde PASI wordt bereikt is langer bij patiënten met adalimumab 40 mg EOW dan bij adalimumab 80/40 mg EOW.

 

Asahina 2010

 

Zeer laag

Uitkomstmaat: TOA: tijd tot een 25% afname van de gemiddelde baseline PASI-score is bereikt (belangrijk)

 

De tijd tot een 25% afname van de gemiddelde PASI wordt bereikt is korter bij patiënten met adalimumab 80/40 mg EOW dan bij adalimumab 80 mg EOW.

 

Asahina 2010

 

Adalimumab monotherapie vs. adalimumab + lokaal calcipotriol/bètamethason

Inductietherapie – effectiviteit

Hoog

Uitkomstmaat: PASI 75-respons na inductietherapie (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat een PASI 75-respons behaalt met adalimumab 80/40 mg EOW vergeleken met adalimumab 80/40 mg EOW gecombineerd met calcipotriol 52,2 µg/g en bètamethason 0,64 mg/g QD na de inductiefase: 70,9% vs. 64,8%.

 

Thaci 2010

 

Matig

Uitkomstmaat: PASI 90-respons na inductietherapie (belangrijk)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat een PASI 90-respons behaalt met adalimumab 80/40 mg EOW vergeleken met adalimumab 80/40 mg EOW gecombineerd met calcipotriol 52,2 µg/g en bètamethason 0,64 mg/g QD na de inductiefase: 50,3% vs. 38,8%.

 

Thaci 2010

 

Laag

Uitkomstmaat PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) na de inductiefase (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat PGA ‘clear/almost clear’ behaalt met adalimumab 80/40 mg EOW vergeleken met adalimumab 80/40 mg EOW gecombineerd met calcipotriol 52,2 µg/g en bètamethason 0,64 mg/g QD na de inductiefase: 64,6% vs. 56,6.

 

Thaci 2010

 

Inductietherapie – veiligheid

Hoog

Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)

 

Significant minder patiënten zijn vanwege adverse events gestopt met adalimumab 80/40 mg EOW vergeleken met adalimumab 80/40 mg EOW gecombineerd met calcipotriol 52,2 µg/g en bètamethason 0,64mg/g QD na de inductiefase: 1,6% vs. 4,9%.


Thaci 2010

 

Hoog

Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één bijwerking tijdens inductietherapie (belangrijk)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten met ten minste één adverse event tussen adalimumab 80/40 mg EOW en adalimumab 80/40 mg EOW gecombineerd met calcipotriol 52.2 µg/g en bètamethasone 0,64 mg/g QD tijdens de inductiefase: 58,5% vs. 60,1%.

 

Thaci 2010

 

Matig

Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten met ten minste één serious adverse event tussen adalimumab 80/40 mg EOW en adalimumab 80/40 mg EOW gecombineerd met calcipotriol 52,2 µg/g en bètamethasone 0,64 mg/g QD tijdens de inductiefase: 4,5% vs. 4,4%.

 

Thaci 2010

 

Inductietherapie – patiëntgerapporteerde uitkomsten

Hoog

Uitkomstmaat: afname in gemiddelde DLQI-score na inductietherapie (belangrijk)

 

Patiënten hebben een kleinere afname in gemiddelde DLQI met adalimumab 80/40 mg EOW dan met adalimumab 80/40 mg EOW gecombineerd met calcipotriol 52,2 µg/g en bètamethason 0,64 mg/g QD na de inductiefase.

 

Thaci 2010

 

Overige uitkomsten

Laag

Uitkomstmaat: TOA: tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt (belangrijk)

 

De tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt, is langer met adalimumab 80/40 mg EOW dan bij adalimumab 80/40 mg EOW gecombineerd met calcipotriol 52,2 µg/g en bètamethason 0,64 mg/g QD.

 

Thaci 2010

 

Laag

Uitkomstmaat: TOA: tijd tot een 25% afname van de gemiddelde baseline PASI-score is bereikt (belangrijk)

 

De tijd tot een 25% afname van de gemiddelde PASI wordt bereikt is langer met adalimumab 80/40 mg EOW dan bij adalimumab 80/40 mg EOW gecombineerd met calcipotriol 52,2 µg/g en bètamethason 0,64 mg/g QD.

 

Thaci 2010

 

Adalimumab vs. andere behandelingen

Inductietherapie – effectiviteit

Matig

Uitkomstmaat: PASI 75-respons na inductietherapie (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in het percentage patiënten dat een PASI 75-respons behaalt met adalimumab vergeleken met guselkumab (100 mg) na de inductiefase: 69,8% vs. 78,6%.

 

Gordon 2015

 

Matig

Uitkomstmaat: PASI 90-respons na inductietherapie (belangrijk)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat een PASI 90-respons behaalt met adalimumab vergeleken met guselkumab (100 mg) na de inductiefase: 44,2% vs. 61,9%.

 

Gordon 2015

 

Matig

Uitkomstmaat: PASI 100-respons na inductietherapie (belangrijk)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat een PASI 100-respons behaalt met adalimumab vergeleken met guselkumab (100 mg) na de inductiefase: 25,6% vs. 33,3%.

 

Gordon 2015

 

Matig

Uitkomstmaat: volledige remissie (bijv. PGA 0, ‘clear’) na inductietherapie (belangrijk)

 

Er is geen significant verschil in het percentage patiënten dat een PGA ‘clear’ behaalt met adalimumab vergeleken met guselkumab (100 mg) na de inductiefase: 30,2% vs. 45,2%.

 

Gordon 2015

 

Matig

Uitkomstmaat: PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) na inductietherapie (cruciaal)

 

Significant minder patiënten behalen PGA ‘clear/almost clear’ met adalimumab vergeleken met guselkumab (100 mg) na de inductiefase: 58,1% vs. 85,7%.

 

Gordon 2015

 

Inductietherapie – veiligheid

Zeer laag

Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)

 

Er is geen verschil tussen adalimumab en guselkumab (100 mg) in het percentage patiënten dat vanwege adverse events gestopt is tijdens de inductiefase: 7,0% vs. 2,4%.

 

Gordon 2015

 

Laag

Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één bijwerking tijdens inductietherapie (belangrijk)

 

Er is geen significant verschil tussen adalimumab en guselkumab (100 mg) in het percentage patiënten met ten minste één adverse event tijdens de inductiefase: 55,8% vs. 45,2%.

 

Gordon 2015

 

Laag

Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)

 

Er is geen verschil tussen adalimumab en guselkumab (100 mg) in het percentage patiënten met ten minste één serious adverse event tijdens de inductiefase: 2,3% vs. 0%.

 

Gordon 2015

 

Inductietherapie – patiëntgerapporteerde uitkomsten

Laag

Uitkomstmaat: DLQI 0/1 na inductietherapie (belangrijk)

 

Er is geen significant verschil in het percentage patiënten dat een DLQI 0/1 behaalt met adalimumab vergeleken met guselkumab (100 mg) na de inductiefase: 48,7% vs. 62,5%.

 

Gordon 2015

 

Laag

Uitkomstmaat: gemiddelde afname DLQI-score na inductietherapie (belangrijk)

 

De gemiddelde absolute afname van de DLQI is lager met adalimumab

(-10,1 ± 9,00) dan met guselkumab (100 mg) (-10,8 ± 7,34) na de inductiefase (statistische significantie onbekend).

 

Gordon 2015

 

Instructies voor gebruik

Voorafgaand aan de behandeling

  • Artsen worden aangemoedigd om hun patiënten op te laten nemen in een register (indien beschikbaar)
  • Objectieve beoordeling van de ziekte (zoals PASI/BSA/PGA; artritis)
  • Gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven (zoals DLQI/Skindex-29 of -17)
  • Anamnese en lichamelijk onderzoek moet zich richten op eerdere blootstelling aan behandelingen, maligniteiten, infecties, congestief hartfalen en neurologische symptomen naar inzicht behandelend arts
  • Aanbevolen maatregelen zijn onder meer:
    • Controleer op maligniteiten, vooral huidkanker en premaligne laesies
    • Laboratoriumparameters (zie Tabel 36)
    • Uitsluiting van tuberculose (zie de module ‘Tuberculosescreening’)
    • Controleer op tekenen van actieve infectie.
  • Zwangerschapstest en bespreek anticonceptie
  • Influenzavaccinatie wordt geadviseerd.

 

Tijdens de behandeling

  • Objectieve beoordeling van de ziekte (zoals PASI/BSA/PGA; artritis)
  • Gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven (zoals DLQI/Skindex-29 of -17)
  • Aandacht in de anamnese en het lichamelijk onderzoek voor infecties, maligniteiten, congestief hartfalen en neurologische symptomen.
  • Laboratoriumonderzoek (zie Tabel 36)
  • Anticonceptie
  • Uitvragen risico op tuberculose en op indicatie testen
  • Influenzavaccinatie wordt geadviseerd.

 

Na de behandeling

  • Aan vrouwen in de vruchtbare levensfase dient te worden geadviseerd om adequate anticonceptie te gebruiken om zwangerschap te voorkomen tot ten minste vijf maanden na de laatste behandeling met adalimumab. Op basis van beperkte data wordt paternal use van anti-TNF-alfa biologic niet afgeraden.

 

Tabel 36. Aanbevolen laboratoriumonderzoek

 

Tijd in maanden

Parameter

Voorafgaand aan behandeling

Elke 3-6 maanden tijdens behandeling

Bloedbeeld

X

X

Lever enzymen (ALAT, γGT))

X

X

Serum kreatinine

X

X

Urine status

X

 

(urine) Zwangerschapstest

X

 

CRP

X

 

HBV/HCV

X

 

HIV

X

 

TBC screening

X

 

Antinucleaire antistoffen (ANA)*

X

 

Mogelijk zijn niet alle tests nodig voor alle patiënten. De anamnese, risicofactoren en patiëntkarakteristieken dienen in overweging te worden genomen. Verdere specifieke tests worden uitgevoerd op basis van klinische symptomen, risico's en blootstelling. Op indicatie kan frequenter laboratoriumonderzoek worden verricht.

*Dit is geen standaardbepaling, de werkgroep is het eens dat een ANA-bepaling vóór een behandeling overwogen kan worden, deze uitgangswaarde kan van nut zijn om eventuele auto-immuunmanifestaties beter te duiden. Dit speelt met name bij infliximab, adalimumab en etanercept een rol.

 

Contra-indicaties

Absolute contra-indicaties

  • Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen
  • Actieve infecties van klinische betekenis (zoals actieve tuberculose)
  • Congestief hartfalen (NYHA klasse III/IV)
  • Zwangerschap/lactatie
  • Levend verzwakte vaccins.

 

Relatieve contra-indicaties

  • Gelijktijdige behandeling met immunosuppressiva
  • Chronische hepatitis B en hepatitis C (overleg met hepatoloog of gestart kan worden)
  • Latente tuberculose
  • Voorgeschiedenis van terugkerende of ernstige infecties
  • Gelokaliseerde infecties
  • Onderliggende aandoeningen die een verhoogde kans geven op infecties
  • Psoriasispatiënten met bijkomende systemische lupus erythematosus of multiple
  • sclerose
  • PUVA > 200 behandelingen (vooral indien gevolgd door ciclosporinegebruik)
  • Maligniteiten en lymfoproliferatieve aandoeningen.

 

Bijwerkingen/veiligheid

Tabel 37. Overzicht belangrijke bijwerkingen

Zeer frequent

Reacties op de injectieplaats (waaronder erytheem op de injectieplaats), luchtweginfecties (waaronder lagere- en hogereluchtweginfecties, pneumonie, sinusitis, faryngitis, nasofaryngitis en virale herpes pneumonie), leukopenie (waaronder neutropenie en agranulocytose), anemie; hypersensitiviteit, allergieën (waaronder hooikoorts); verhoogde lipiden; hoofdpijn; buikpijn, misselijkheid en braken; verhoogde leverenzymen; uitslag (waaronder schilferende uitslag); skeletspierpijn

Frequent

Systemische infecties (waaronder sepsis, candidiasis en influenza), intestinale infecties (waaronder virale gastro-enteritis), huid- en onderhuidinfecties (waaronder paronychia, cellulitis, impetigo, fasciitis necroticans en herpes zoster), oorontstekingen, orale infecties (waaronder herpes simplex, orale herpes en tandinfecties), genitale infecties (waaronder vulvovaginale schimmelinfectie), urineweginfecties (waaronder pyelonefritis), schimmelinfecties, gewrichtsinfecties; huidkanker met uitzondering van melanoom (waaronder basaalcelcarcinoom en epitheelcelcarcinoom), benigne neoplasma; leukocytose, trombocytopenie; hypersensitiviteit, allergieën (waaronder hooikoorts); hypokaliëmie, verhoogd urinezuur, afwijkend bloednatrium, hypocalciëmie, hyperglykemie, hypofosfatemie, dehydratie; stemmingswisselingen (waaronder depressie), angst, slapeloosheid; paresthesieën (waaronder hypo-esthesie), migraine, zenuwwortelcompressie; visusstoornis, conjunctivitis, blefaritis, zwelling van het oog; draaiduizeligheid; tachycardie; hypertensie, blozen, hematoom; astma, dyspneu, hoesten; maag-darmbloeding, dyspepsie, refluxoesofagitis, siccasyndroom; cholecystitis en cholelithiase, hepatische steatose, verhoogd bilirubine; verergering of het ontstaan van psoriasis (inclusief psoriasis pustulosa palmoplantaris), urticaria, blauwe plekken (waaronder purpura), dermatitis (waaronder eczeem), breken van de nagels, overmatig zweten, alopecia), pruritus; spierspasmen (waaronder verhoging van de hoeveelheid creatininefosfokinase in het bloed); nierfunctiestoornissen, hematurie; pijn op de borst, oedeem, koorts; stollings- en bloedingsstoornissen (waaronder verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd), positieve test op autoantilichamen (waaronder antilichamen tegen dubbelstrengs DNA), verhoogd lactaatdehydrogenase in het bloed; vertraagd herstel

Zie voor volledige lijst bijwerkingen SmPC tekst adalimumab. [European Medicines Agency 2015]

 

In placebogecontroleerde studies waren reacties op de injectieplaats (roodheid, jeuk, pijn, zwelling, bloeding) de meest frequent gemelde adverse events (AE), die zich voordeden bij 14% van de patiënten behandeld met adalimumab vergeleken met 8% van de patiënten die placebo kregen.

 

Het gebruik van adalimumab kan geassocieerd zijn met infectieuze bijwerkingen. Deze bestonden voornamelijk uit bovensteluchtweginfecties, bronchitis en urineweginfecties. Ernstigere infecties omvatten infectieuze endocarditis, pneumonie, septische artritis, infecties van prothesen en postoperatieve infecties, erysipelas, cellulitis, diverticulitis en pyelonefritis. [Haque 2014] Hematologische bijwerkingen, waaronder trombocytopenie en leukopenie, zijn zelden gemeld voor adalimumab.

 

Andere zeldzame bijwerkingen van adalimumab zijn ernstige allergische reacties (huiduitslag, urticaria, jeuk, ademhalingsproblemen, druk op de borst en zwelling van de mond, gezicht, lippen of tong). Langetermijngegevens van de wereldwijde klinische studies zijn beschikbaar en meldden geen nieuwe veiligheidssignalen en een veiligheidsprofiel consistent met de bekende informatie over de anti-TNF-klasse. [Burmester 2013]

 

Behandeling met adalimumab kan leiden tot de vorming van autoantistoffen en zelden tot de ontwikkeling van een lupus-like-syndroom.

 

Maligniteiten, vooral lymfomen, geassocieerd met het gebruik van adalimumab komen zeer zelden voor. [Alwawi 2008, Esposito 2012, Tracey 2008, Traczewski 2008]

Bijwerkingen zouden meer kunnen voorkomen bij ouderen patiënten, die meestal gevoeliger zijn voor de effecten van adalimumab dan jongere volwassenen. Er zijn geen farmacokinetische gegevens beschikbaar van patiënten met een verminderde nierfunctie. Adalimumab is onderzocht bij kinderen en adolescenten met psoriasis vanaf 4 jaar, zie verder de module ‘Psoriasis bij kinderen’, label en data SmPC tekst.

 

Non-melanoma huidkanker: In placebogecontroleerde studies verschilde het aantal non-melanoma huidmaligniteiten niet significant tussen adalimumab en placebo of tussen adalimumab en methotrexaat in een gerandomiseerde gecontroleerde trial. [Saurat 2008]

 

Congestief hartfalen: verergering van congestief hartfalen bij patiënten met een pre-existent congestief hartfalen kan voorkomen en daarom is matig tot ernstig hartfalen (NYHA klasse III/IV) een contra-indicatie voor het gebruik van adalimumab.

 

Overdosis/maatregelen in geval van overdosering

Dosisbeperkende toxiciteit is niet onderzocht in klinische studies. De hoogste onderzochte dosis is meerdere intraveneuze infusies met 10 mg/kg. [European Medicines Agency 2015]

 

Interacties tussen geneesmiddelen

Tabel 38. Overzicht van de belangrijkste geneesmiddelen met mogelijke interacties

Geneesmiddel

Soort interactie

Immunosuppressiva (ciclosporine, MTX en

biologics waaronder anakinra en abatacept)

Verhoogde immunosuppressie

PUVA

Huidkankerrisico [Archier 2012, Pouplard 2013]

 

Langetermijnveiligheid

Adalimumab is tot 60 maanden of langer onderzocht bij 9035 patiënten in de belangrijkste gecontroleerde en open-labelonderzoeken. Bij deze onderzoeken waren patiënten betrokken met verschillende aandoeningen waaronder psoriasis. In de belangrijkste gecontroleerde onderzoeken kregen 5839 patiënten adalimumab en 3551 patiënten een placebo of actieve comparator tijdens de gecontroleerde periode.

 

Het deel van de patiënten dat de behandeling staakte omwille van bijwerkingen tijdens het

dubbelblinde gecontroleerde deel van de belangrijkste onderzoeken bedroeg 5,7% voor de patiënten die adalimumab gebruikten en 5,4% voor met controle behandelde patiënten. [European Medicines Agency 2015]

 

Er werden geen verschillen gevonden tussen adalimumab en placebo in het aantal patiënten met ten minste één adverse event (AE) (RR 1,04 [95%-BetrouwbaarheidsintervaI 0,93-1,16]), matige kwaliteit van bewijs), het risico op serious adverse events (SAE) (RR 0,75 [95%-Betrouwbaarheidsinterval 0,14-3,95]), lage kwaliteit van bewijs) en het staken van de behandeling vanwege een adverse event (RR 0,87 [95%-BetrouwbaarheidsintervaI 0,24-3,23]), lage kwaliteit van bewijs) na langetermijnbehandeling (24 weken). [Asahina 2010, Nast 2015]

 

Bijzondere aspecten van de behandeling

Infecties

Bij controles tijdens de behandeling moet er rekening mee worden gehouden dat symptomen zoals koorts kunnen worden onderdrukt tijdens anti-TNF-therapie. Extra aandacht is nodig wanneer patiënten komen uit gebieden waar bepaalde opportunistische infecties endemisch zijn. Zoals bij andere immunosuppressieve geneesmiddelen, mogen TNF-antagonisten niet worden toegediend bij patiënten met actieve infecties.

 

Chirurgie

Men kan bij operaties TNF-alfablokkers perioperatief blijven gebruiken omdat geen sprake is van een duidelijk verhoogd risico op postoperatieve wondgenezingsstoornissen of infectie. In individuele gevallen (met name bij een comorbiditeit als diabetes mellitus of bij een mogelijk besmette operatie) kan overwogen worden toch te stoppen met TNF-alfablokkers en/of antibiotica toe te dienen. Zie voor volledige informatie richtlijn Verantwoord gebruik biologics.

 

Zwangerschap

Er is een beperkte hoeveelheid klinische gegevens over het gebruik van adalimumab bij zwangere vrouwen. Bij een onderzoek naar de ontwikkelingstoxiciteit bij apen waren er geen aanwijzingen voor toxiciteit voor de moeder, embryotoxiciteit of teratogeniciteit. Er zijn geen preklinische gegevens beschikbaar over de postnatale toxiciteit van adalimumab. Doordat adalimumab remmend werkt op TNF-alfa, kan toediening van het middel tijdens de zwangerschap invloed hebben op de normale immuunresponsen bij de pasgeborene. Adalimumab passeert de placenta. Vrouwen die zwanger kunnen worden, wordt sterk aanbevolen een betrouwbare anticonceptiemethode te gebruiken om zwangerschap te voorkomen en het gebruik daarvan gedurende ten minste vijf maanden na de laatste adalimumabbehandeling voort te zetten. Op basis van beperkte data wordt paternal use van anti-TNF-alfa biologic niet afgeraden.

 

Pasgeborenen van moeders die adalimumab gebruiken, mogen geen levende verzwakte vaccins toegediend krijgen tot minimaal vijf maanden na de laatste toediening aan de moeder. Voor verdere informatie zie de module ‘Zwangerschap’. [European Medicines Agency 2015]

 

Immunogeniciteit

Recente studies toonden aan dat antistoffen tegen adalimumab worden gevormd in 45% tot 49% van de psoriasispatiënten en dat antistoffen geassocieerd waren met lagere adalimumab-dalconcentraties, verlies van respons of nonrespons op adalimumab. [Lecluse 2010, Mahil 2013, Menting 2014] Gegevens met betrekking tot de invloed van antistoffen op bijwerkingen zijn schaars voor psoriasis. [Lecluse 2010, Mahil 2013, Menting 2014] Voor verdere informatie zie de module ‘Serumspiegel- en antistofbepaling’.

 

Biosimilars

Een biosimilar voor adalimumab is tot nu toe niet geregistreerd. Onlangs is in de VS een eerste biosimilar geregistereerd van adalimumab voor plaque psoriasis en reumatoïde artritis. Dit middel is echter nog niet op de markt. De verwachting is dat er verschillende adalimumab biosimilars zullen komen in de volgende jaren. Aanvragen voor de Europese markt zijn ook gaande. Het patent van adalimumab loopt eind 2016 af in de VS en in april 2018 in Europa. Er is één studie gepubliceerd met een biosimilar van adalimumab in een klinische trial. [Jani 2015]

In deze studie bij anti-TNF-naieve patiënten met reumatoïde artritis werden gedurende twaalf weken behandeling geen verschillen bemerkt in effectiviteit en veiligheid tussen adalimumab en de biosimilar.

Fase III-klinische studies zijn gestart in 2013 bij patiënten met psoriasis en reumatoïde artritis. Voor verdere infomatie zie de module ‘Biosimilars’.

 

Kwaliteit van het bewijs

Adalimumab versus placebo [Gordon 2006, Kimball 2011, Menter 2008, Revicki 2008, Asahina 2010, Saurat 2008]

Adalimumab is superieur aan placebo in de inductietherapie op basis van PASI 75 (hoge kwaliteit van bewijs), PASI 90 (matige kwaliteit), absolute PASI-reductie (hoge kwaliteit van bewijs), PGA 'clear' (hoge kwaliteit van bewijs), PGA 'clear/almost clear’ (hoge kwaliteit van bewijs), en absolute DLQI-reductie (lage tot hoge kwaliteit van bewijs).

 

Er is geen verschil tussen adalimumab en placebo wat betreft staken van de behandeling als gevolg van adverse events (AE), patiënten met ten minste één AE, en patiënten met ten minste één SAE in de inductieperiode (matige kwaliteit van bewijs voor alle uitkomsten).

 

Superioriteit van adalimumab werd aangetoond voor langdurige behandeling op basis van PASI 75 (lage kwaliteit van bewijs), PASI 90 (lage kwaliteit van bewijs), PGA 'clear/almost clear’ (lage kwaliteit van bewijs), en absolute DLQI-reductie (lage tot matige kwaliteit van bewijs). Er werd geen significant verschil in langetermijnbehandeling tussen adalimumab en placebo getoond wat betreft staken van de behandeling als gevolg van AE (lage kwaliteit van bewijs), patiënten met ten ten minste één AE (matige kwaliteit van bewijs), en patiënten met ten minste één SAE (lage kwaliteit van bewijs).

 

Recidiefcijfers waren 28% en 5% voor adalimumab responders gererandomiseerd voor respectievelijk placebo en adalimumab (hoge kwaliteit van bewijs).

 

Adalimumab in verschillende doseringen

Adalimumab 40 mg EOW vs. adalimumab 80 mg in week 0 gevolgd door 40 mg adalimumab EOW [Asahina 2010]

Geen verschillen in effectiviteit werden gevonden voor de inductieperiode op basis van PASI 75, PASI 90, PGA ‘clear/almost clear’, absolute DLQI-reductie (lage kwaliteit van bewijs voor alle uitkomsten) en voor de langetermijnbehandeling op basis van PASI 75 (matige kwaliteit van bewijs), PASI 90 (lage kwaliteit van bewijs), PGA 'clear/almost clear' (matige kwaliteit van bewijs) en absolute DLQI-reductie (matige kwaliteit van bewijs).

 

Gegevens over staken van de behandeling vanwege AE (lage kwaliteit van bewijs), patiënten met ten minste één AE (matige kwaliteit van bewijs), en patiënten met ten minste één SAE (lage kwaliteit van bewijs) gaven geen verschillen aan in veiligheidseigenschappen.

 

Een hogere oplaaddosis leidt tot een sneller intreden van het behandeleffect (zeer lage kwaliteit van bewijs).

 

Adalimumab 80 mg in week 0 gevolgd door 40 mg EOW vs. 80 mg adalimumab EOW [Asahina 2010]

Wanneer adalimumab 80 mg in week 0 gevolgd door 40 mg EOW met adalimumab 80 mg EOW wordt vergeleken, zijn er geen verschillen gevonden voor inductie en langdurige behandeling op basis van PASI 75, PGA 'clear/almost clear' en absolute DLQI-reductie (lage kwaliteit van bewijs voor alle uitkomsten). Gebaseerd op PASI 90 in de inductiefase en tijdens langdurige behandeling werd een significant verschil aangetoond, maar de superioriteit van adalimumab 80 mg EOW was marginaal en lijkt niet klinisch van belang te zijn (lage kwaliteit van bewijs). De tijd tot het intreden van het effect bleek gelijk voor beide doseringen (zeer lage kwaliteit van bewijs).

 

Geen verschillen in veiligheidseigenschappen werden gevonden tussen de twee doseringen gebaseerd op staken van de behandeling vanwege AE, patiënten met ten minste één SAE (lage kwaliteit van bewijs voor beide uitkomsten) en patiënten met ten minste één AE (matige kwaliteit van bewijs).

 

Adalimumab vs. andere behandelingen

Adalimumab vs. MTX

Zie de module ‘Methotrexaat’

 

Adalimumab vs. adalimumab in combinatie met lokaal calcipotriol/bètamethason [Thaci 2010]

Er zijn geen verschillen in de effectiviteit van de inductiebehandeling met adalimumab vergeleken met de combinatietherapie van adalimumab en lokaal calcipotriol/bètamethason gebaseerd op PASI 75, uiteindelijke PASI-score, en de uiteindelijke DLQI-score (hoge kwaliteit van bewijs voor alle uitkomsten). Gebaseerd op PASI 90 (matige kwaliteit), PGA 'clear' en PGA 'clear/almost clear' (hoge kwaliteit van bewijs voor beide uitkomsten) is monotherapie superieur aan de combinatie maar het effect is marginaal en zou klinisch niet van belang kunnen zijn. Gebaseerd op patiënten met ten minste één AE (hoge kwaliteit van bewijs) of één SAE (matige kwaliteit), werden geen verschillen gevonden tussen monotherapie en combinatietherapie, terwijl de gegevens wel wijzen op een hoger risico op staken van de behandeling vanwege AE voor de combinatiebehandeling (hoge kwaliteit van bewijs). De tijd tot een vermindering van de gemiddelde PASI met 25% wordt bereikt lijkt gelijk te zijn voor beide behandelingen, maar de tijd tot 25% van de patiënten een PASI 75-respons bereikt, is iets korter voor de combinatiebehandeling (lage kwaliteit van bewijs voor beide uitkomsten).

 

Adalimumab vs. guselkumab [Gordon 2015]

In dit onderzoek werd guselkumab in verschillende doseringen vergeleken met adalimumab (dosering volgens het label) en placebo. Onderstaande resultaten hebben betrekking op guselkumab 100 mg (100 mg elke 8 weken, hierna aangeduid als guselkumab), aangezien guselkumab in een hogere dosering (200 mg in week 0 en 4 en daarna elke 12 weken) geen hogere effectiviteit opleverde dan guselkumab 100 mg. Er was geen verschil in het percentage patiënten dat een PASI 75-respons (adalimumab 69,8% vs. guselkumab 78,6%), een PASI 90-respons (adalimumab 44,2% vs. guselkumab 61,9%) en een PGA 0 (‘clear’) (adalimumab 30,2% vs. guselkumab 45,2%) behaalde na de inductiefase (week 16). Significant minder patënten behaalden een PGA ‘clear/almost clear’ met adalimumab (58,1%) vergeleken met guselkumab (85,7%).

 

Er was geen verschil in het percentage patiënten dat voortijdig gestopt was met de studie vanwege adverse events tijdens de inductiefase (adalimumab 7,0% vs. guselkumab 2,4%). Er was ook geen verschil in het percentage patiënten met ten minste één adverse event (adalimumab 55,8% vs.guselkumab 45,2%) of één serious adverse event (adalimumab 2,3% vs. guselkumab 0%) tijdens de inductiefase. De gemiddelde absolute afname van de DLQI was lager met adalimumab (-10,1 ± 9,00) dan met guselkumab (100 mg) (-10,8 ± 7,34) na de inductiefase (statistische significantie onbekend). Voor de DLQI wordt een MCID van 4 aangehouden. [Basra 2015]

Acht studies die adalimumab evalueren werden opgenomen in de evidencebased beoordeling. [Asahina 2010, Gordon 2006, Gordon 2015, Kimball 2011, Menter 2008, Revicki 2008, Saurat 2008, Thaci 2010] Een tabel met de samenvatting van de bevindingen is opgenomen in de evidence tabellen (adalimumab).

  1. Alwawi EA, Mehlis SL, Gordon KB. Treating psoriasis with adalimumab. Ther Clin Risk Manag 2008;4(2):345-51.
  2. Archier E, Devaux S, Castela E, et al. Carcinogenic risks of psoralen uv-a therapy and narrowband UVB therapy in chronic plaque psoriasis: a systematic literature review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26 Suppl 3:22-31.
  3. Asahina A, Nakagawa H, Etoh T, Ohtsuki M. The Adalimumab M04-688 Study Group. Adalimumab in Japanese patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis: efficacy and safety results from a Phase II/III randomized controlled study. J Dermatol 2010;37(4):299-310.
  4. Dermatology. 2015;230(1):27-33. doi: 10.1159/000365390. Epub 2015 Jan 20.
  5. Basra MK, Salek MS, Camilleri L. Determining the minimal clinically important difference and responsiveness of the Dermatology Life Quality Index (DLQI): further data.
  6. Burmester GR, Panaccione R, Gordon KB, McIlraith MJ, Lacerda AP. Adalimumab: long-term safety in 23 458 patients from global clinical trials in rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, psoriasis and Crohn's disease. Ann Rheum Dis 2013;72(4):517-24.
  7. European Medicines Agency - Find medicine - Humira. Available at: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000481/huma n_med_000822.jsp&mid=WC0b01ac058001d124 (last accessed: 12 January 2015)
  8. Esposito M, Giunta A, Mazzotta A, et al. Efficacy and safety of subcutaneous anti-tumor necrosis factor-alpha agents, etanercept and adalimumab, in elderly patients affected by psoriasis and psoriatic arthritis: an observational long-term study. Dermatology 2012;225(4):312-9.
  9. Gordon KB, Langley RG, Leonardi C, et al. Clinical response to adalimumab treatment in patients with moderate to severe psoriasis: double-blind, randomized controlled trial and openlabel extension study. J Am Acad Dermatol 2006;55(4):598-606.
  10. Gordon KB, Duffin KC, Bissonnette R, et al. A phase 2 trial of guselkumab versus adalimumab for plaque psoriasis. New Engl J Med 2015;373(2):136-44.
  11. Haque Hussain SS, Wallace M, Belham M, et al. Infective endocarditis complicating adalimumab therapy for psoriasis. Clin Exp Dermatol 2014;39(4):555-6.
  12. Jani RH, et al. Int J Rheum Dis. 2015 Jul 14. doi: 10.1111/1756-185X.12711. [Epub ahead of print] A prospective, randomized, double-blind, multicentre, parallel-group, active controlled study to compare efficacy and safety of biosimilar adalimumab (Exemptia; ZRC-3197) and adalimumab (Humira) in patients with rheumatoid arthritis.
  13. Kimball AB, Bensimon AG, Guerin A, et al. Efficacy and safety of adalimumab among patients with moderate to severe psoriasis with co-morbidities: Subanalysis of results from a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial. Am J Clin Dermatol 2011;12(1):51-62.
  14. Lecluse LL, Driessen RJ, Spuls PI, et al. Extent and clinical consequences of antibody formation against adalimumab in patients with plaque psoriasis. Arch Dermatol 2010;146(2):127-32.
  15. Mahil SK, Arkir Z, Richards G, Lewis CM, Barker JN, Smith CH. Predicting treatment response in psoriasis using serum levels of adalimumab and etanercept: a single-centre, cohort study. Br J Dermatol 2013;169(2):306-13.
  16. Menter A, Tyring SK, Gordon K et al. Adalimumab therapy for moderate to severe psoriasis: A randomized, controlled phase III trial. J Am Acad Dermatol 2008;58(1):106-15.
  17. Menting SP, van Lumig PP, de Vries AC et al. Extent and consequences of antibody formation against adalimumab in patients with psoriasis: one-year follow-up. JAMA Dermatol 2014;150(2):130-6. 98
  18. Nast A, Jacobs A, Rosumeck S, Werner RN. Efficacy and Safety of Systemic Long-Term Treatments for Moderate-to-Severe Psoriasis: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Invest Dermatol 2015;135(11):2641-8.
  19. Nast Am Sporbeck B, Rosumeck S. Which Antipsoriatic Drug Has the Fastest Onset of Action?: Systematic Review on the Rapidity of the Onset of Action. J Invest Dermatol 2015;133(8):1963-70.
  20. Pouplard C, Brenaut E, Horreau C, et al. Risk of cancer in psoriasis: a systematic review and meta-analysis of epidemiological studies. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27 Suppl 3:3646.
  21. Revicki D, Willian MK, Saurat JH, et al. Impact of adalimumab treatment on health-related quality of life and other patient-reported outcomes: results from a 16-week randomized controlled trial in patients with moderate to severe plaque psoriasis. Br J Dermatol 2008;158(3):549-57.
  22. Saurat JH, Stingl G, Dubertret L, et al. Efficacy and safety results from the randomized controlled comparative study of adalimumab vs. methotrexate vs. placebo in patients with psoriasis (CHAMPION). Br J Dermatol 2008;158(3):558-66.
  23. SmPC tekst adalimumab.
  24. Thaci D, Ortonne JP, Chimenti S, et al. A phase IIIb, multicentre, randomized, double-blind, vehicle-controlled study of the efficacy and safety of adalimumab with and without calcipotriol/bètamethasone topical treatment in patients with moderate to severe psoriasis: the BELIEVE study. Br J Dermatol 2010;163(2):402-11.
  25. Tracey D, Klareskog L, Sasso EH, Salfeld JG, Tak PP. Tumor necrosis factor antagonist mechanisms of action: a comprehensive review. Pharmacol Ther 2008;117(2):244-79.
  26. Traczewski P, Rudnicka L. Adalimumab in dermatology. Br J Clin Pharmacol 2008;66(5):618-25.

Adalimumab compared to placebo for psoriasis

Patient or population: psoriasis

Intervention: adalimumab

Comparison: placebo

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

Placebo

With adalimumab

Difference

PASI 75 - induction
№ of participants: 1724
(4 RCTs)

RR 8.74
(5.43 to 14.06)

7.3%

63.6%
(39.5 to 100.0)

56.3% more
(32,2 more to 95 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH

Significantly more patients achieved PASI 75 induction with adalimumab compared to placebo

PASI 90 - induction
№ of participants: 1627
(3 RCTs)

RR 12.71
(4.85 to 33.28)

2.6%

33.0%
(12.6 to 86.4)

30.4% more
(10 more to 83,8 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1

Significantly more patients achieved PASI 90 induction with adalimumab compared to placebo

PASI: absolute reduction - induction
№ of participants: 161
(1 RCT)

-

The mean PASI: absolute reduction - induction was 0

-

MD 12.1 higher
(8.96 higher to 15.24 higher)

⨁⨁⨁⨁
HIGH

The PASI: absolute reduction induction is greater in the adalimumab group than in the placebo group

PGA: clear/almost clear - induction
№ of participants: 1627
(3 RCTs)

RR 10.50
(7.36 to 14.98)

5.4%

56.5%
(39.6 to 80.6)

51.1% more
(34,2 more to 75,2 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH

Significantly more patients achieved PGA; clear/almost clear with adalimumab compared to placebo.

PGA: clear (PASI100) - induction
№ of participants: 1555
(3 RCTs)

RR 16.55
(7.12 to 38.46)

0.9%

15.2%
(6.5 to 35.3)

14.3% more
(5,6 more to 34,4 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH

Significantly more patients achieved PGA: clear/with adalimumab compared to placebo.

DLQI: absolute reduction - induction - 40 mg adalimumab EOW
№ of participants: 84
(1 RCT)

-

The mean DLQI: absolute reduction - induction - 40 mg adalimumab EOW was 0

-

MD 2.9 higher
(0.16 higher to 5.64 higher)

⨁⨁◯◯
LOW 2,3

Patients achieved a greater DLQI: absolute reduction with adalimumab 40 mg EOW compared to placebo.

DLQI: absolute reduction - induction - 80/40 mg adalimumab (80 mg at w0 thereafter 40 mg EOW)
№ of participants: 531
(3 RCTs)

-

The mean DLQI: absolute reduction - induction - 80/40 mg adalimumab (80 mg at w0 thereafter 40 mg EOW) was 0

-

MD 3.83 higher
(0.9 higher to 6.76 higher)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 4

Patients achieved a greater DLQI: absolute reduction with adalimumab 80/40 mg ompared to placebo.

DLQI: absolute reduction - induction - 80 mg adalimumab EOW
№ of participants: 88
(1 RCT)

-

The mean DLQI: absolute reduction - induction - 80 mg adalimumab EOW was 0

-

MD 5.8 higher
(3.18 higher to 8.42 higher)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 2

Patients achieved a greater DLQI: absolute reduction with adalimumab 80 mg EOW compared to placebo

Withdrawal due to AE - induction
№ of participants: 1554
(3 RCTs)

RR 1.03
(0.50 to 2015.00)

2.0%

2.1%
(1.0 to 100.0)

0.1% more
(1 fewer to 4.072,4 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 4

There is no difference between adalimumab compared to placebo.

Pts. with at least 1 AE - induction
№ of participants: 1554
(3 RCTs)

RR 1.04
(0.92 to 1.18)

58.2%

60.5%
(53.5 to 68.6)

2.3% more
(4,7 fewer to 10,5 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1

There is no difference between adalimumab compared to placebo.

Pts. with at least 1 SAE - induction
№ of participants: 1554
(3 RCTs)

RR 1.19
(0.55 to 2.60)

1.5%

1.7%
(0.8 to 3.8)

0.3% more
(0,7 fewer to 2,3 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 4

There is no difference between adalimumab compared to placebo.

PASI 75 - longterm
№ of participants: 1478
(3 RCTs)

RR 9.07
(6.64 to 12.39)

7.5%

67.7%
(49.5 to 92.4)

60.2% more
(42,1 more to 85 more)

⨁⨁◯◯
LOW 5

Significantly more patients achieved PASI 75 longterm with adalimumab compared to placebo

PASI 90 - longterm
№ of participants: 1478
(3 RCTs)

RR 21.04
(11.54 to 38.35)

2.0%

42.4%
(23.3 to 77.3)

40.4% more
(21,2 more to 75,3 more)

⨁⨁◯◯
LOW 5

Significantly more patients achieved PASI 90 longterm with adalimumab compared to placebo

PGA: clear/almost clear - longterm
№ of participants: 1478
(3 RCTs)

RR 8.03
(5.87 to 10.99)

7.5%

59.9%
(43.8 to 82.0)

52.4% more
(36,3 more to 74,5 more)

⨁⨁◯◯
LOW 5

Significantly more patients achieved PGA: clear/almost clear longterm with adalimumab compared to placebo

DLQI: absolute reduction - longterm - 40 mg adalimumab EOW
№ of participants: 84
(1 RCT)

-

The mean DLQI: absolute reduction - longterm - 40 mg adalimumab EOW was 0

-

MD 3.3 higher
(0.56 higher to 6.04 higher)

⨁⨁◯◯
LOW 2,3

Patients achieved a greater DLQI: absolute reduction longterm with adalimumab 40 mg EOW compared to placebo.

DLQI: absolute reduction - longterm - 80/40 mg adalimumab (80 mg at w0 thereafter 40 mg EOW)
№ of participants: 89
(1 RCT)

-

The mean DLQI: absolute reduction - longterm - 80/40 mg adalimumab (80 mg at w0 thereafter 40 mg EOW) was 0

-

MD 4.2 higher
(1.54 higher to 6.86 higher)

⨁⨁◯◯
LOW 2,3

Patients achieved a greater DLQI: absolute reduction longterm with adalimumab 80/40 mg compared to placebo.

DLQI: absolute reduction - longterm - 80 mg adalimumab EOW
№ of participants: 87
(1 RCT)

-

The mean DLQI: absolute reduction - longterm - 80 mg adalimumab EOW was 0

-

MD 5.7 higher
(3.13 higher to 8.27 higher)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 2

Patients achieved a greater DLQI: absolute reduction longterm with adalimumab 80 mg EOW compared to placebo

Withdrawal due to AE - longterm
№ of participants: 169
(1 RCT)

RR 0.86
(0.23 to 3.22)

6.5%

5.6%
(1.5 to 21.0)

0.9% fewer
(5 fewer to 14,5 more)

⨁⨁◯◯
LOW 2,3

There is no significant difference between adalimumab compared to placebo

Pts. with at least 1 AE - longterm
№ of participants: 169
(1 RCT)

RR 1.03
(0.92 to 1.15)

89.1%

91.8%
(82.0 to 100.0)

2.7% more
(7,1 fewer to 13,4 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 2

There is no significant difference between adalimumab compared to placebo

Pts. with at least 1 SAE - longterm
№ of participants: 169
(1 RCT)

RR 0.70
(0.13 to 3.85)

4.3%

3.0%
(0.6 to 16.7)

1.3% fewer
(3,8 fewer to 12,4 more)

⨁⨁◯◯
LOW 2,4

There is no significant difference between adalimumab compared to placebo

Relapse rate
№ of participants: 490
(1 RCT) 6

RR 0.17
(0.09 to 0.30)

28.3%

4.8%
(2.5 to 8.5)

23.5% fewer
(25,8 fewer to 19,8 fewer)

⨁⨁⨁⨁
HIGH

The relapse rate is significantly lower with adalimumab compared to placebo. 4.8%vs.28.3%

Time till onset of action: time until a 25% of patient achieve PASI 75
№ of participants: 1381
(2 RCTs)

-

The mean time till onset of action: time until a 25% of patient achieve PASI 75 was 0

-

MD 0
(0 to 0)

⨁⨁◯◯
LOW 7

Time till onset of action is shorter in patients receiving adalimumab than in patients with placebo.

Time till onset of action: time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved
№ of participants: 1485
(3 RCTs)

-

The mean time till onset of action: time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved was 0

-

MD 0
(0 to 0)

⨁⨁◯◯
LOW 7

time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved is shorter with adalimumab compared to placebo.

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. stat. heterogeneity (I² > 50%) may be due to clinical heterogeneity (different dosages)
  2. unclear randomization methods
  3. CI crosses MID threshold: stat. sign. difference of uncertain clinical importance
  4. CI crosses line of no effect and MID thresholds: uncertain whether there is any difference
  5. placebo group data imputed for Menter et al. 2008 and Gordon 2006
  6. relapse= loss of PASI 50 + increase in PASI-score by > = 6 (until 19w after rerandomization to placebo or adalimumab)
  7. data calculated in secondary analysis, no measures of variance available, degree of imprecision is not estimable

 

Adalimumab 40 mg EOW compared to adalimumab 80 mg EOW for psoriasis

Patient or population: psoriasis

Intervention: adalimumab 40 mg EOW

Comparison: adalimumab 80 mg EOW

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With adalimumab 80 mg EOW

With adalimumab 40 mg EOW

Difference

PASI 75 - induction
№ of participants: 80
(1 RCT)

RR 0.72
(0.53 to 0.97)

81.0%

58.3%
(42.9 to 78.5)

22.7% fewer
(38 fewer to 2,4 fewer)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

There is no significant difference in PASI 75 induction in patients with adalimumab 40 mg EOW compared tot adalimumab 80 mg EOW.

PASI 90 - induction
№ of participants: 80
(1 RCT)

RR 0.60
(0.37 to 0.96)

61.9%

37.1%
(22.9 to 59.4)

24.8% fewer
(39 fewer to 2,5 fewer)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

There is no significant difference in PASI 90 induction in patients with adalimumab 40 mg EOW compared tot adalimumab 80/40 mg EOW

PGA: clear/almost clear
№ of participants: 80
(1 RCT)

RR 0.57
(0.39 to 0.84)

78.6%

44.8%
(30.6 to 66.0)

33.8% fewer
(47,9 fewer to 12,6 fewer)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1

.

DLQI: absolute reduction - induction
№ of participants: 79
(1 RCT)

-

The mean DLQI: absolute reduction - induction was 0

-

MD 2.9 lower
(5.41 lower to 0.39 lower)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

 

PASI 75 - longterm
№ of participants: 80
(1 RCT)

RR 0.81
(0.62 to 1.07)

81.0%

65.6%
(50.2 to 86.6)

15.4% fewer
(30,8 fewer to 5,7 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,3

 

PASI 90 - longterm
№ of participants: 80
(1 RCT)

RR 0.79
(0.55 to 1.14)

66.7%

52.7%
(36.7 to 76.0)

14.0% fewer
(30 fewer to 9,3 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,3

 

PGA: clear/almost clear - longterm
№ of participants: 80
(1 RCT)

RR 0.67
(0.48 to 0.94)

78.6%

52.6%
(37.7 to 73.9)

25.9% fewer
(40,9 fewer to 4,7 fewer)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

 

DLQI: absolute reduction - longterm
№ of participants: 79
(1 RCT)

-

The mean DLQI: absolute reduction - longterm was 0

-

MD 2.4 lower
(4.96 lower to 0.16 higher)

⨁⨁◯◯
LOW 1,3

 

Withdrawal due to AE - longterm
№ of participants: 80
(1 RCT)

RR 1.11
(0.16 to 7.47)

4.8%

5.3%
(0.8 to 35.6)

0.5% more
(4 fewer to 30,8 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,3

 

Pts. with at least 1 AE - longterm
№ of participants: 80
(1 RCT)

RR 1.08
(0.96 to 1.20)

90.5%

97.7%
(86.9 to 100.0)

7.2% more
(3,6 fewer to 18,1 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1

 

Pts. with at least 1 SAE - longterm
№ of participants: 80
(1 RCT)

RR 0.37
(0.02 to 8.76)

2.4%

0.9%
(0.0 to 20.9)

1.5% fewer
(2,3 fewer to 18,5 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,3

 

Time till onset of action: time until a 25% of patient achieve PASI 75
№ of participants: 80
(1 RCT)

-

The mean time till onset of action: time until a 25% of patient achieve PASI 75 was 0

-

MD 0
(0 to 0)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,4

 

Time till onset of action: time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved
№ of participants: 80
(1 RCT)

-

The mean time till onset of action: time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved was 0

-

MD 0
(0 to 0)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,4

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. unclear randomization methods
  2. CI crosses MID threshold: stat. sign. difference of uncertain clinical importance
  3. CI crosses line of no effect and MID thresholds: uncertain whether there is any difference
  4. data calculated in secondary analysis, no measures of variance available, degree of imprecision is not estimable

 

Adalimumab 40 mg EOW compared to adalimumab 80/40 mg EOW for psoriasis

Patient or population: psoriasis

Intervention: adalimumab 40 mg EOW

Comparison: adalimumab 80/40 mg EOW

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With adalimumab 80/40 mg EOW

With adalimumab 40 mg EOW

Difference

PASI 75 - induction
№ of participants: 81
(1 RCT)

RR 0.92
(0.65 to 1.32)

62.8%

57.8%
(40.8 to 82.9)

5.0% fewer
(22 fewer to 20,1 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

. There is no significant difference in PASI 75 induction in patients with adalimumab 40 mg EOW compared tot adalimumab 80 mg EOW.

62.8% vs.81%

PASI 90 - induction
№ of participants: 81
(1 RCT)

RR 0.93
(0.53 to 1.63)

39.5%

36.8%
(21.0 to 64.4)

2.8% fewer
(18,6 fewer to 24,9 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

There is no significant difference in PASI 90 induction in patients with adalimumab 40 mg EOW compared tot adalimumab 80/40 mg EOW. 36.8% vs.39.5%

PGA: clear/almost clear - induction
№ of participants: 81
(1 RCT)

RR 0.74
(0.48 to 1.14)

60.5%

44.7%
(29.0 to 68.9)

15.7% fewer
(31,4 fewer to 8,5 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

There is no significant difference between Adalimumab 40 mg EOW compared to adalimumab 80/40 mg EOW. 52.6% vs.58.1%

DLQI: absolute reduction
№ of participants: 81
(1 RCT)

-

The mean DLQI: absolute reduction was 0

-

MD 1.2 lower
(3.72 lower to 1.32 higher)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

Patients achieved a smaller DLQI: absolute reduction with adalimumab 40 mg EOW compared to 80/40 mg EOW.

PASI 75 - longterm
№ of participants: 81
(1 RCT)

RR 0.94
(0.70 to 1.28)

69.8%

65.6%
(48.8 to 89.3)

4.2% fewer
(20,9 fewer to 19,5 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1

There is no significant difference between adalimumab 40 mg EOW compared to adalimumab 80/40 mg EOW. 65.8% vs.69.8%

PASI 90 - longterm
№ of participants: 81
(1 RCT)

RR 1.19
(0.76 to 1.87)

44.2%

52.6%
(33.6 to 82.6)

8.4% more
(10,6 fewer to 38,4 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

There is no significant difference between adalimumab 40 mg EOW compared to adalimumab 80/40 mg EOW. 52.6% vs.44.2%

PGA: clear/almost clear - longterm
№ of participants: 81
(1 RCT)

RR 0.91
(0.61 to 1.34)

58.1%

52.9%
(35.5 to 77.9)

5.2% fewer
(22,7 fewer to 19,8 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1

There is no significant difference between adalimumab 40 mg EOW compared to adalimumab 80/40 mg EOW.

DLQI: absolute reduction - longterm
№ of participants: 81
(1 RCT)

-

The mean DLQI: absolute reduction - longterm was 0

-

MD 0.9 lower
(3.55 lower to 1.75 higher)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1

Patients achieved a smaller DLQI: absolute reduction with adalimumab 40 mg EOW compared to adalimumab 80/40 mg EOW.

Withdrawal due to AE - longterm
№ of participants: 81
(1 RCT)

RR 0.75
(0.13 to 4.28)

7.0%

5.2%
(0.9 to 29.9)

1.7% fewer
(6,1 fewer to 22,9 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

There is no significant difference between adalimumab 40 mg EOW compared to adalimumab 80/40 mg EOW. 5.3% vs.7%

Pts. with at least 1 AE - longterm
№ of participants: 81
(1 RCT)

RR 1.07
(0.96 to 1.20)

90.7%

97.0%
(87.1 to 100.0)

6.3% more
(3,6 fewer to 18,1 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1

There is no significant difference between adalimumab 40 mg EOW compared to adalimumab 80/40 mg EOW. 44.7% vs.60.5%

Pts. with at least 1 SAE - longterm
№ of participants: 81
(1 RCT)

RR 0.16
(0.01 to 3.02)

7.0%

1.1%
(0.1 to 21.1)

5.9% fewer
(6,9 fewer to 14,1 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

There is no significant difference between adalimumab 40 mg EOW compared to adalimumab 80/40 mg EOW. 0% vs.7%

Time till onset of action: time until a 25% of patient achieve PASI 75
№ of participants: 81
(1 RCT)

-

The mean time till onset of action: time until a 25% of patient achieve PASI 75 was 0

-

MD 0
(0 to 0)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,3

Time till onset of action until a 25% of patients achieve PASI 75 is prolonged with adalimumab 40 mg EOW compared to adalimumab 80/40 mg EOW.

Time till onset of action: time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved
№ of participants: 81
(1 RCT)

-

The mean time till onset of action: time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved was 0

-

MD 0
(0 to 0)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,3

Time till onset of action until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved is prolonged with adalimumab 40 mg EOW compared to adalimumab 80.40 mg EOW.

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. unclear randomization methods
  2. CI crosses line of no effect and MID thresholds: uncertain whether there is any difference
  3. data calculated in secondary analysis, no measures of variance available, degree of imprecision is not estimable

 

Adalimumab 80/40 mg EOW compared to adalimumab 80 mg EOW for psoriasis

Patient or population: psoriasis

Intervention: adalimumab 80/40 mg EOW

Comparison: adalimumab 80 mg EOW

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With adalimumab 80 mg EOW

With adalimumab 80/40 mg EOW

Difference

PASI 75 - induction
№ of participants: 85
(1 RCT)

RR 0.78
(0.59 to 1.02)

81.0%

63.1%
(47.8 to 82.6)

17.8% fewer
(33,2 fewer to 1,6 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

There is no significant difference in PGA: clear/almost clear in patients receiving 80/40 mg adalimumab EOW compared to 80 mg. 69.8% vs.81%

PASI 90 - induction
№ of participants: 85
(1 RCT)

RR 0.64
(0.41 to 0.99)

61.9%

39.6%
(25.4 to 61.3)

22.3% fewer
(36,5 fewer to 0,6 fewer)

⨁⨁◯◯
LOW 1,3

Significantly less patients achieved PASI 90 respons with adalimumab 80/40 mg EOW compared to dalimumab 80 mg EOW. 44.2% vs.66.7%.

PGA: clear/almost clear - induction
№ of participants: 85
(1 RCT)

RR 0.77
(0.58 to 1.03)

78.6%

60.5%
(45.6 to 80.9)

18.1% fewer
(33 fewer to 2,4 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

There is no significant difference in PGA: clear/almost clear in patients receiving 80/40 mg adalimumab EOW compared to 80 mg EOW. 58.1% vs.78.6%

DLQI: absolute reduction - induction
№ of participants: 84
(1 RCT)

-

The mean DLQI: absolute reduction - induction was 0

-

MD 1.7 lower
(4.11 lower to 0.71 higher)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

Patients achieved a smaller DLQI: absolute reduction with adalimumab 80/40 mg EOW compared to adalimumab 80 mg EOW.

PASI 75 - longterm
№ of participants: 85
(1 RCT)

RR 0.86
(0.67 to 1.10)

81.0%

69.6%
(54.2 to 89.0)

11.3% fewer
(26,7 fewer to 8,1 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

There is no difference between adalimumab 80/40 mg EOW compared to adalimumab 80 mg EOW.

PASI 90 - longterm
№ of participants: 85
(1 RCT)

RR 0.66
(0.45 to 0.99)

66.7%

44.0%
(30.0 to 66.0)

22.7% fewer
(36,7 fewer to 0,7 fewer)

⨁⨁◯◯
LOW 1,3

Significantly less patients achieved PASA 90 longterm with adalimumab 80/40 mg compared to adalimumab 80 mg EOW. 52.6% vs.44.2%

.PGA: clear/almost clear - longterm
№ of participants: 85
(1 RCT)

RR 0.74
(0.55 to 1.00)

78.6%

58.1%
(43.2 to 78.6)

20.4% fewer
(35,4 fewer to 0 fewer)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

Significantly less patients achieved PGA: clear/almost clear longterm with adalimumab 80/40 mg compared to adalimumab 80 mg EOW. 58.1% vs.78.6%

DLQI: absolute reduction - longterm
№ of participants: 84
(1 RCT)

-

The mean DLQI: absolute reduction - longterm was 0

-

MD 1.5 lower
(3.97 lower to 0.97 higher)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

Patients achieved a smaller DLQI: absolute reduction with adalimumab 80/40 mg EOW compared to adalimumab 80 mg EOW.

Withdrawal due to AE - longterm
№ of participants: 85
(1 RCT)

RR 1.47
(0.26 to 8.33)

4.8%

7.0%
(1.2 to 39.7)

2.2% more
(3,5 fewer to 34,9 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

There is no significant difference between adalimumab 40/80 mg EOW compared to adalimumab 80 mg EOW. 7% vs.4.8%

Pts. with at least 1 AE - longterm
№ of participants: 85
(1 RCT)

RR 1.00
(0.87 to 1.15)

90.5%

90.5%
(78.7 to 100.0)

0.0% fewer
(11,8 fewer to 13,6 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1

There is no significant difference between adalimumab 80/40 mg EOW compared to adalimumab 80 mg EOW. 90.7% vs.90.5%

Pts. with at least 1 SAE - longterm
№ of participants: 85
(1 RCT)

RR 2.93
(0.32 to 27.06)

2.4%

7.0%
(0.8 to 64.4)

4.6% more
(1,6 fewer to 62 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

There is no significant difference between adalimumab 40/80 mg EOW compared to adalimumab 80 mg EOW. 7% vs.2.4%

Time till onset of action: time until a 25% of patient achieve PASI 75
№ of participants: 85
(1 RCT)

-

The mean time till onset of action: time until a 25% of patient achieve PASI 75 was 0

-

MD 0
(0 to 0)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,4

Time till onset of action until a 25% of patient achieve PASI 75 is prolongedwith adalimumab 80/40 mg EOW compared to adalimumab 80 mg EOW.

Time till onset of action: time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved
№ of participants: 85
(1 RCT)

-

The mean time till onset of action: time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved was 0

-

MD 0
(0 to 0)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,4

Time till onset of action until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved is shorter with adalimumab 80/40 mg EOW compared to adalimumab 80 mg EOW.

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. unclear randomization methods
  2. CI crosses line of no effect and MID thresholds: uncertain whether there is any difference
  3. CI crosses MID threshold: stat. sign. difference of uncertain clinical importance
  4. data calculated in secondary analysis, no measures of variance available, degree of imprecision is not estimable

 

Adalimumab 80/40 mg EOW compared to combination of adalimumab 80/40 mg EOW + top. calcipotriol 52.2µg/g and bètamethasone 0.64mg/g QD for psoriasis

Patient or population: psoriasis

Intervention: adalimumab 80/40 mg EOW

Comparison: combination of adalimumab 80/40 mg EOW + top. calcipotriol 52.2µg/g and bètamethasone 0.64mg/g QD

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With combination of adalimumab 80/40 mg EOW + top. calcipotriol 52.2µg/g and bètamethasone 0.64mg/g QD

With adalimumab 80/40 mg EOW

Difference

PASI 75 - induction
№ of participants: 730
(1 RCT)

RR 1.09
(0.99 to 1.21)

64.8%

70.6%
(64.1 to 78.4)

5.8% more
(0,6 fewer to 13,6 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH

There is no significant difference in PASI 75 induction with Adalimumab 80/40 mg EOW compared to combination of adalimumab 80/40 mg EOW + top. calcipotriol 52.2µg/g and bètamethasone 0.64mg/g. 70.9% vs.64.8%

PASI 90 - induction
№ of participants: 730
(1 RCT)

RR 1.30
(1.10 to 1.53)

38.8%

50.4%
(42.7 to 59.4)

11.6% more
(3,9 more to 20,6 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1

There is no significant difference in PASI 90 induction with Adalimumab 80/40 mg EOW compared to combination of adalimumab 80/40 mg EOW + top. calcipotriol 52.2µg/g and bètamethasone 0.64mg/g. 50.3% vs.38.8%

PASI: final - induction
№ of participants: 726
(1 RCT)

-

The mean PASI: final - induction was 0

-

MD 0.8 lower
(1.77 lower to 0.17 higher)

⨁⨁⨁⨁
HIGH

 

PGA: clear (PASI100) - induction
№ of participants: 730
(1 RCT)

RR 1.58
(1.17 to 2.14)

15.3%

24.2%
(17.9 to 32.7)

8.9% more
(2,6 more to 17,4 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH

 

PGA: clear/almost clear - induction
№ of participants: 730
(1 RCT)

RR 1.14
(1.01 to 1.28)

56.6%

64.5%
(57.1 to 72.4)

7.9% more
(0,6 more to 15,8 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH

There is no significant difference in PASI 75 induction with Adalimumab 80/40 mg EOW compared to combination of adalimumab 80/40 mg EOW + top. calcipotriol 52.2µg/g and bètamethasone 0.64mg/g. 64.6% vs.56.6

DLQI: final score - induction
№ of participants: 724
(1 RCT)

-

The mean DLQI: final score - induction was 0

-

MD 0.4 lower
(1.22 lower to 0.42 higher)

⨁⨁⨁⨁
HIGH

Patients receiving Adalimumab 80/40 mg EOW achieved a smaller reduction in DLQI final score compared to combination of adalimumab 80/40 mg EOW + top. calcipotriol 52.2µg/g and bètamethasone 0.64mg/

Withdrawal due to AE - induction
№ of participants: 730
(1 RCT)

RR 0.34
(0.13 to 0.83)

4.9%

1.7%
(0.6 to 4.1)

3.2% fewer
(4,3 fewer to 0,8 fewer)

⨁⨁⨁⨁
HIGH

Significanlty less withdrawal occured in the group receiving Adalimumab 80/40 mg EOW compared to combination of adalimumab 80/40 mg EOW + top. calcipotriol 52.2µg/g and bètamethasone 0.64mg/. 1.6% vs.4.9%

Pts. with at least 1 AE - induction
№ of participants: 730
(1 RCT)

RR 0.97
(0.86 to 1.10)

60.1%

58.3%
(51.7 to 66.1)

1.8% fewer
(8,4 fewer to 6 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH

There is no significant difference in PASI 90 induction with Adalimumab 80/40 mg EOW compared to combination of adalimumab 80/40 mg EOW + top. calcipotriol 52.2µg/g and bètamethasone 0.64mg/g. 58.5% vs.60.1%

Pts. with at least 1 SAE - induction
№ of participants: 730
(1 RCT)

RR 0.94
(0.47 to 1.88)

4.4%

4.1%
(2.1 to 8.2)

0.3% fewer
(2,3 fewer to 3,8 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 2

There is no significant difference in PASI 90 induction with Adalimumab 80/40 mg EOW compared to combination of adalimumab 80/40 mg EOW + top. calcipotriol 52.2µg/g and bètamethasone 0.64mg/g. 4.5% vs.4.4%

Time till onset of action: time until a 25% of patient achieve PASI 75
№ of participants: 730
(1 RCT)

-

The mean time till onset of action: time until a 25% of patient achieve PASI 75 was 0

-

MD 0
(0 to 0)

⨁⨁◯◯
LOW 3

Time till onset of action: time until a 25% of patient achieve PASI 75 is prolonged with Adalimumab 80/40 mg EOW compared to combination of adalimumab 80/40 mg EOW + top. calcipotriol 52.2µg/g and bètamethasone 0.64mg/g

Time till onset of action: time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved
№ of participants: 730
(1 RCT)

-

The mean time till onset of action: time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved was 0

-

MD 0
(0 to 0)

⨁⨁◯◯
LOW 3

Time till onset of action: time until a 25% reduction of the mean initial PASI is achieved is prolonged with Adalimumab 80/40 mg EOW compared to combination of adalimumab 80/40 mg EOW + top. calcipotriol 52.2µg/g and bètamethasone 0.64mg/g

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. CI crosses MID threshold: stat. sign. difference of uncertain clinical importance
  2. CI crosses line of no effect and MID thresholds: uncertain whether there is any difference
  3. data calculated in secondary analysis, no measures of variance available, degree of imprecision is not estimable

 

Adalimumab compared to guselkumab 100 mg for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: adalimumab

Comparison: guselkumab 100 mg

Outcomea
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With guselkumab 100 mg

With adalimumab

Difference

PASI 75 - induction
follow up: 16 weeks
№ of participants: 85
(1 RCT)

RR 0.89
(0.69 to 1.14)

78.6%

69.9%
(54.2 to 89.6)

8.6% fewer
(24,4 fewer to 11 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1,2

There is no significant difference between adalimumab and guselkumab

PASI 90 - induction
follow up: 16 weeks
№ of participants: 85
(1 RCT)

RR 0.67
(0.38 to 1.17)

61.9%

41.5%
(23.5 to 72.4)

20.4% fewer
(38,4 fewer to 10,5 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1,2

There is no significant difference between adalimumab and guselkumab

PGA clear/almost clear - induction
follow up: 16 weeks
№ of participants: 85
(1 RCT)

RR 0.68
(0.51 to 0.90)

85.7%

58.3%
(43.7 to 77.1)

27.4% fewer
(42 fewer to 8,6 fewer)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1,2

There is no significant difference between adalimumab and guselkumab

clearence (PGA 0) - induction
follow up: 16 weeks
№ of participants: 85
(1 RCT)

RR 0.67
(0.38 to 1.17)

45.2%

30.3%
(17.2 to 52.9)

14.9% fewer
(28 fewer to 7,7 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1,2

There is no significant difference between adalimumab and guselkumab

Clearence (PASI 100) - induction
follow up: 16 weeks
№ of participants: 85
(1 RCT)

RR 0.77
(0.39 to 1.49)

33.3%

25.7%
(13.0 to 49.7)

7.7% fewer
(20,3 fewer to 16,3 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1,2

There is no significant difference between adalimumab and guselkumab

DLQI score 0 or 1 - induction
follow up: 16 weeks
№ of participants: 79
(1 RCT)

RR 0.78
(0.52 to 1.16)

62.5%

48.8%
(32.5 to 72.5)

13.7% fewer
(30 fewer to 10 more)

⨁⨁◯◯
LOW 2,3

There is no significant difference between adalimumab and guselkumab

Change in DLQI score from baseline - induction
follow up: 16 weeks
№ of participants: 85
(1 RCT)

-

The mean change in DLQI score from baseline - induction was 0

-

MD 0.7 higher
(2.79 lower to 4.19 higher)

⨁⨁◯◯
LOW 2,3

There is no significant difference between adalimumab and guselkumab

Withdrawal due to adverse event
№ of participants: 85
(1 RCT)

RR 2.93
(0.32 to 27.06)

2.4%

7.0%
(0.8 to 64.4)

4.6% more
(1,6 fewer to 62 more)

⨁◯◯◯
VERY LOW 2,3,4

There is no significant difference between adalimumab and guselkumab

Patients with at least one adverse event
№ of participants: 85
(1 RCT)

RR 1.23
(0.81 to 1.89)

45.2%

55.6%
(36.6 to 85.5)

10.4% more
(8,6 fewer to 40,3 more)

⨁⨁◯◯
LOW 2,3

There is no significant difference between adalimumab and guselkumab

Patients with at least one serious adverse event - induction
№ of participants: 85
(1 RCT)

RR 2.93
(0.12 to 70.00)

0.0%

0.0%
(0.0 to 0.0)

0.0% fewer
(0 fewer to 0 fewer)

⨁⨁◯◯
LOW 2,4,5

There is no significant difference between adalimumab and guselkumab

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Not downgraded for risk of bias: patients were not blinded in adalimumab group, but assessors were adequately blinded
  2. Downgraded one level for imprecision due to small sample size
  3. Downgraded one level for risk of bias due to no blinding of patiens in adalimumab group
  4. Downgraded one level for imprecision due to wide CI
  5. Not downgraded for risk of bias: patients were not blinded but this does not affect the amount of serious adverse events

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 30-11-2018

Laatst geautoriseerd  : 30-11-2018

De richtlijn dateert uit 2012 en is in 2015-2017 modulair herzien. Daarbij werden de enkele hoofdstukken systemische therapie, gericht op biologicals, biosimilars, fumaraten en combinatiebehandelingen, geüpdatet en zijn enkele nieuwe systemische behandelmogelijkheden (‘Secukinumab’ en ‘Apremilast’) toegevoegd.  Daarnaast is het hoofdstuk psoriasis bij kinderen geheel herzien en in samenwerking met de reumatologen is een hoofdstuk ‘Artritis Psoriatica aan de richtlijn toegevoegd. Tevens zijn er hoofdstukken over biosimilars, combinatiebehandeling met biologics, en zwangerschap opgenomen.  

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Huidpatiënten Nederland
  • Psoriasisvereniging Nederland
  • Vereniging Psorinovo

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit het SKMS-programma.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering voor de tweede lijn. De richtlijn berust deels op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met psoriasis en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe behoren: dermatologen, huisartsen (deze richtlijn dient zich voor verdere verdieping voor de huisarts en sluit aan bij de NHG-standaard, die voornamelijk topicale middelen bespreekt) huidtherapeuten en huidverpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, een reumatoloog, verpleegkundige en patiënten. De huisartsen waren niet betrokken bij de gezamenlijke ontwikkeling en aanvraag van deze richtlijn. De NHG heeft wel geparticipeerd in de commentaarfase van de richtlijn. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkplekken. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroepleden

Vereniging

Drs. D.M.W. Balak

NVDV

Drs. C.I.M. Busard

NVDV

Dr. O.D. van Cranenburgh

Stichting Nationaal Huidfonds

Drs. Y. Chung-secretaris (vanaf september 2016)

Arts-onderzoeker NVDV

Dr. R.J.B. Driessen

NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

Dr. F. van Gaalen

NVR

Dr. M. de Groot

NVDV

J.F.H. Hulshuizen

Vice voorzitter PVN Patiëntvertegenwoordiger

Prof. dr. E.M.G.J. de Jong

NVDV

Drs. P.M.J.H. Kemperman

NVDV

Drs. W.J.A. de Kort

NVDV

Drs. S. Karsch-secretaris (SK, tot september 2016)

Arts-onderzoeker NVDV

Drs. G.E. van der Kraaij-secretaris (GvdK)

Arts-onderzoeker NVDV

I. Laffra

V&VN

Drs. A. Lamberts (tot september 2016)

Arts-onderzoeker NVDV

Dr. L.L.A. Lecluse

NVDV

Dr. P.P.M. van Lümig

NVDV

Dr. S.P. Menting

NVDV

Prof. dr. E.P. Prens

NVDV

Dr. J.M.P.A. van den Reek

NVDV

Dr. M.M.B. Seyger

NVDV

Prof. dr. P.I. Spuls - voorzitter (PS)

NVDV

Dr. H.B. Thio

NVDV

Drs. W.R. Veldkamp

NVDV

Dr. M. Wakkee

NVDV

Overige contributors

Vereniging

A. Jacobs

EDF Psoriasis guideline development groep

Prof. dr. A. Nast

EDF Psoriasis guideline development groep

S. Rosumeck

EDF Psoriasis guideline development groep

Drs. E.J. van Zuuren

NVDV, editor Skin Group Cochrane Collaboration

Dr. Q. de Mast

NIV, internist-infectioloog Radboudumc heeft bijgedragen aan hoofstuk Vaccinatie

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven gedurende het richtlijntraject.

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Drs. D.M.W. Balak

Janssen-Cilag

Spreker op symposium psoriasis

Drs. C.I.M. Busard

Geen

Geen

Dr. O.D. van Cranenburgh

Abbvie

LEO Pharma

Pfizer

 

Celgene, LEO pharma, Pfizer

Nascholing aios

Unrestricted educational grant

Unrestricted educational grant

 

Sponsoring proefschrift

Dr. R.J.B. Driessen

Abbvie

Galderma

Cutanea life Sciences

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Dr. J.J.E. van Everdingen

Geen

Geen

Dr. F. van Gaalen

Abbvie

Pfizer

 

MSD

 

Novartis

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering

Dr. M. de Groot

Novartis

Spreker ‘masterclass psoriasis’

Hr. J.F.H. Hulshuizen

Geen

Geen

Prof. dr. E.M.G.J. de Jong

Pfizer

Abbvie

 

Janssen-Cilag

 

Celgene

Lilly

Amgen

Wetenschappelijk onderzoek, congres/andere reis

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering

Drs. P.M.J.H. Kemperman  

Geen

Geen

Dr. W.J.A. de Kort

Amgen

 

Novartis

 

Lilly

 

Celgene

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering

Drs. G.E. van der Kraaij

Novartis

Celgene

Pfizer

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

I. Laffra

Geen

Geen

Dr. L.L.A. Lecluse

Geen

Geen

Dr. P.P.M. van Lümig

Abbvie,

Janssen-Cilag, Wyeth

 

Sponsoring proefschrift

 

Drs. S.P. Menting

Abbvie

Congresorganisatie

Prof. dr. E.P. Prens

Abbvie

 

 

Astra Zeneca

 

 

Janssen-Cilag

 

 

Novartis

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken

Consultatie/advisering, Congres/andere reis, spreken

Dr. J.M.P.A. van den Reek

Abbvie

 

Lilly

Pfizer

Janssen

Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, Speaking fee

Speaking fee

Congres/andere reis

Wetenschappelijk onderzoek, congres/andere reis

Dr. M.M.B. Seyger

Abbvie

 

Pfizer

 

Janssen-Cilag

 

Boehringer Ingelheim

Allmirall

 

Leo Pharma

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis

Consultatie/advisering, Congres/andere reis,

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Prof. dr. P.I. Spuls – voorzitter

Abbvie

 

Novartis

 

LEO Pharma

 

Celgene

Pfizer

Janssen-Cilag

Lilly

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Dr. H.B. Thio

Novartis

 

Abbvie

 

Lilly

Janssen

 

Celgene

Consultatie/advisering

Cursus organisatie

Consultatie/advisering

Cursus organisatie

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering

Cursus organisatie

Consultatie/advisering

Cursus organisatie

Drs. W. Veldkamp

Novartis

Wetenschappelijk onderzoek

Dr. M. Wakkee

Abbvie

 

Janssen-Cilag

Organisatie congresspreker op door Abbvie gesponsord congres

Spreker op congres, cursus

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bij het opstellen van deze richtlijn is veel aandacht besteed aan de implementatie en de praktische uitvoerbaarheid, effectiviteit, nut en noodzaak. De richtlijn wordt via internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Een samenvatting van de richtlijn zal worden gepubliceerd het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie (NTvDV). Daarnaast is de richtlijn gepresenteerd op de nascholingsdagen van de NVDV in 2017. Tevens zal een patiëntenversie worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Op basis van de richtlijn wordt ook gewerkt aan een consultkaart en keuzehulp waar patiënten bij betrokken zijn

Werkwijze

Hoewel de grote lijnen hetzelfde zijn wijkt de werkwijze en opbouw van de update van 2017 enigszins af van de werkwijze van de richtlijn 2011. Hieronder zullen de werkwijze van de richtlijn 2011 en de werkwijze van de geüpdatete modules in 2017 apart van elkaar worden toegelicht:

 

Afbakening onderwerp

De werkgroep Psoriasis heeft in 2011 de volgende vraag- en doelstellingen geformuleerd:

  • Analyse van de effecten van de behandelingen bij inductie van remissie (de richtlijn doet vooralsnog bijna geen uitspraken over onderhoudsbehandelingen) op basis van het beste bewijs dat voorhanden is
    • Het percentage patiënten met nagenoeg volledige remissie (≥ 90%), het percentage met partiële remissie (≥ 75%)
    • De remissieduur
    • Het uitvalpercentage
    • Het is niet in alle modules gelukt deze criteria voor effectiviteit strikt te volgen, aangezien daar internationaal geen overeenstemming over bestaat (percentages verbetering, PASI, ‘global severity’, ‘area’, etc). Waar dat niet het geval is, wordt dit expliciet vermeld.
  • Het in kaart brengen van de dosering, de toepassingswijze, de bijwerkingen en adviezen bij bijwerkingen, de contra-indicaties en de interacties die een rol spelen bij het maken van een keuze voor behandeling van patiënten met een middelmatige tot ernstige vorm van psoriasis
  • Analyse van de factoren die de voorkeur van patiënten bij een behandeling bepalen
  • Analyse van de kosten van de verschillende behandelingen
  • In hoeverre kan een prioritering worden aangebracht in de behandelingen voor vergelijkbare patiënten? Ofwel welke behandeling heeft de voorkeur op basis van effectiviteit, veiligheid en belasting voor de patiënt bij vergelijkbare patiënten met het ernstige chronische type plaque psoriasis ook rekening houdend met de voorkeur van de patiënt en de kosten van de behandelingen?

 

Werkwijze en wetenschappelijke onderbouwing update 2017

Deze update van 2017 is gebaseerd op de update van de European Dermatology Forum (EDF) guideline Psoriasis 2015 en de Nederlandse richtlijn psoriasis 2011. Minimale noodzakelijke wijzingen zijn ook gedaan in sommige oude modules uit 2011 (‘Ditranol’, ‘Ciclosporine’, ‘Retinoiden’ [titel gewijzigd naar ‘Acitretine’] en ‘Corticosteroïden’) dit om de richtlijn zoveel mogelijk te stroomlijnen en te uniformeren. Dit is met een sterretje verduidelijkt voor transparantie en ten behoeve van aandachtspunt voor de volgende herziening van de richtlijn.

 

De werkgroep startte in 2015 en werkte gedurende 2 jaar aan deze modulaire herziening van de richtlijn uit 2011. In de voorbereidingsfase werd een ‘stakeholdersbijeenkomst’ georganiseerd, waarbij vertegenwoordigers van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) werden uitgenodigd. (ZN heeft echter geen gebruikgemaakt van de uitnodiging). Tijdens deze bijeenkomst werden de door de werkgroep opgestelde vraag- en doelstellingen besproken en nader geëxpliceerd. Tevens werden de uitkomstparameters die van belang werden geacht voor de keuzematrix zoveel mogelijk op een rijtje gezet en geprioriteerd. Naast inductie van remissie (16 weken) werden ook de data voor de lange termijn (24 weken) samengevat.

 

De geplande herziening van de module ‘TBC-screening’ werd uitgesteld. De reden was dat in dezelfde periode gewerkt wordt aan een multidisciplinair consensusdocument omtrent TBC-screening bij biologics. Naast de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) en Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) en NVR, zal ook de NVDV hieraan bijdragen en een vertegenwoordiger afvaardigen.

 

Zoekstrategie

De zoekstrategie van de EDF guideline werd herhaald vanaf de laatste search update van de EDF- guideline: oktober 2014. Voor de literatuur werd systematisch gezocht in MEDLINE, Embase en Cochrane library. De search werd uitgevoerd door de arts-onderzoeker van de NVDV, met ondersteuning van een literatuurspecialist. De searches zijn verricht op 16 juli 2015 en 22 juli 2015.

Voor de modules die niet in de EDF voorkomen (‘Secukinumab’, ‘Apremilast’, ‘Combinatietherapie’, ‘Psoriasis bij kinderen’, ‘Kwaliteit van leven en behandeltevredenheid bij psoriasis’) werden aparte searches verricht. De volledige zoekstrategieën, data en resultaten zijn in te zien bij de desbetreffende modules.

 

Inclusiecriteria

Voor de samenvatting van de literatuur, met uitzondering van de module ‘Psoriasis bij kinderen’, ‘Artritis psoriatica’ en ‘Kwaliteit van leven en behandeltevredenheid bij psoriasis’ werden de volgende inclusiecriteria gehanteerd:

  • De studies waren in opzet RCTs (inclusief placebogecontroleerde en head-to-head trials)
  • Klinische diagnose van psoriasis vulgaris.
  • Minimaal tien patiënten per studiearm
  • Minimale studieduur van acht weken.

 

Criteria voor de studiepopulatie: minstens 80% van patiënten voldeed aan onderstaande criteria:

  • Psoriasis vulgaris/chronische plaque type psoriasis
  • Volwassen patiënten (≥18 jaar).

 

Voor de overige overwegingen en de keuzematrix komen alle soorten artikelen en studietypen in aanmerking. Ook artikelen over de behandeling met biologics bij patiënten met psoriasis arthropathica en andere huidafwijkingen kunnen worden meegenomen. Zo ook artikelen over specifieke bijwerkingen van biologics.

 

Alle artikelen werden geselecteerd op basis van titel en abstract door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar (GvdK en SK). Bij discrepantie werd een derde persoon gevraagd (PS). De beoordeling en uiteindelijke selectie o.b.v. de in- of exclusie werd gedaan door de auteurs van de modules op de volledige teksten van de eerder geselecteerde artikelen.

 

Opbouw van de modules

Inleiding

In de inleiding van elke module wordt aangegeven op welke uitgangsvragen de module antwoorden geeft en wordt een korte beschrijving van een therapie gegeven.

Daarnaast bevat de inleiding paragrafen met instructies voor gebruik (zoals laboratoriumcontroles), bijwerkingen en veiligheid en bijzondere aspecten van de behandeling (zoals hoe te handelen bij een geplande chirurgische ingreep of zwangerschapswens) worden toegelicht.

 

Kwaliteit van bewijs

De beoordeling van de kwaliteit van bewijs is in de modulaire herziening van de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de GRADE-methode. De module ‘Psoriasis bij kinderen’ en ‘Kwaliteit van leven bij psoriasis’ is nog met de EBRO-methode gewerkt.

 

Bij de GRADE-methode wordt wetenschappelijk bewijs beoordeeld aan de hand van uitkomstmaten. GRADE veronderstelt dat de werkgroep in het beginstadium van de richtlijnontwikkeling uitkomstmaten vaststelt. Een volledig uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013].

Bij de EBRO-methode ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgrading en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

 

Om uniformiteit met de recent verschenen EDF guideline Psoriasis 2015 te waarborgen, en de uitkomsten met elkaar te kunnen vergelijken, heeft de werkgroep ervoor gekozen de in de EDF guideline gehanteerde uitkomstmaten ook te gebruiken in de Nederlandse richtlijn. Zie Tabel 1.

 

Tabel 1. Uitkomstmaten van de richtlijn psoriasis 2017

Uitkomstmaat

Belangrijkheid

Effectiviteit

Inductietherapie (16 weken)

PASI 75-respons

Cruciaal

PASI 90-respons

 

Belangrijk

Afname in gemiddelde PASI/laatste PASI-score

Belangrijk

Clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’)

Belangrijk

PGA 0/1 (bijv. ‘clear’/‘almost clear’)

Cruciaal

Langetermijntherapie (24 weken)

PASI 75-respons

Cruciaal

PASI 90-respons

Belangrijk

Afname in mean PASI

Belangrijk

Clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’)

Belangrijk

PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’)

Cruciaal

Veiligheid

 

Proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking

Cruciaal

Proportie patiënten met ten minste één bijwerking

Belangrijk

Proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking (zoals vermeld in de studie)

Cruciaal

Patiënt gerapporteerde uitkomsten

 

 DLQI-score ≤ 5

Belangrijk

Afname in gemiddelde DLQI-score

Belangrijk

Overig

 

Time till onset of action: tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt

 Belangrijk

Important

Time till onset of action: tijd tot een 25% afname van de gemiddelde baseline PASI-score is bereikt.

 Belangrijk

Tijd tot terugval (remissieduur) (na staken van de behandeling)

Belangrijk

Percentage patiënten met terugval op enig tijdstip X in de behandeling.

Belangrijk

 

Om zoveel mogelijk overeenstemming met de EDF te verkrijgen werden de nieuwe artikelen op dezelfde manier beoordeeld en werd de data-analyse op dezelfde manier verricht als in de EDF guideline psoriasis 2015. Enige variatie in het beoordelen kan voorkomen.

 

Voor een gedetailleerde beschrijving hiervan wordt verwezen naar de Methods bijlage van de EDF. [Nast 2015] Samengevat was de werkwijze als volgt:

De geselecteerde artikelen uit de aanvullende search zijn beoordeeld op kwaliteit door de werkgroepleden en de arts-onderzoeker van de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]

 

In een data-extractieformulier (zie aanverwante producten) werden de uitkomsten van de studies genoteerd. Aan de hand van deze gegevens werden met GRADEpro GTD een Summary of Findings (SoF)-tabellen gemaakt. Indien mogelijk werden resultaten van verschillende studies gepoold, hiervoor werd gebruikgemaakt van Review Manager 5.3.

 

Voor de indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens EBRO en GRADE zie tabel 2 en 5. Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen zijn, indien van toepassing, te vinden per module onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. Meer gedetailleerde informatie is beschreven in de SoF- en evidence tabellen.

 

De module ‘Artritis psoriatica’ is in samenwerking met de NVR tot stand gebracht. Het is gebaseerd op de recente internationale EULAR en GRAPPA-richtlijnen [Coates 2016, Gossec 2016] van de reumatologie in combinatie met de module ‘Artritis psoriatica’ van de EDF- guideline psoriasis. Omdat deze drie richtlijnen recent zijn herzien (2015 en 2016) werd hiervoor geen nieuwe search verricht. Deze module is bedoeld om dermatologen te attenderen op het belang van screening naar artritis psoriatica bij psoriasis. In deze module worden handvatten gegeven voor anamnese en lichamelijk onderzoek door dermatologen zodat zij in staat zijn artritis psoriatica vroegtijdig te signaleren. Daarnaast is beschreven wanneer verwijzing naar een reumatoloog geïndiceerd is.

 

Conclusies

Het wetenschappelijk materiaal is per uitkomstmaat weergegeven in conclusies. Tevens is hierbij vermeld op basis van welke artikelen de conclusie tot stand gekomen is. Voor het niveau van conclusies volgens EBRO en GRADE zie Tabel 3 en 6. De conclusies zijn apart weergegeven voor inductie- en onderhoudsbehandeling.

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten van belang, zoals toxiciteit van behandelingen, teratogeniteit, risico op maligniteit, drug survival, patiëntenvoorkeuren, etc., de zogenaamde overige overwegingen. De gebruikte literatuur hiervoor is niet gelimiteerd (evt. ook meegenomen zijn recente net gepubliceerde of gepresenteerde data) en verwerkt naar inzicht van de auteurs. In de overige overwegingen worden de conclusies op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende behandelopties. Verschillende aspecten uit deze overige overwegingen zijn ook terug te vinden in de keuzematrix.

 

Aanbevelingen

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. Voor de gebruikte niveaus van aanbevelingen volgens EBRO en GRADE zie Tabel 4 en 7.

 

Uitwerking volgens de EBRO-methode

 

Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

 

 

 

 

 

 

 

 

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Tabel 4. Niveau van aanbeveling volgens EBRO

Aanbeveling

Balans

Sterk positief

De interventie doet duidelijk meer goed dan kwaad: Doe…

Zwak positief

Het is onzeker of alle patiënten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur…

Zwak negatief

Het is onzeker of alle patiënten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur niet…

Sterk negatief

De interventie doet meer kwaad dan goed: doe niet…

 

Uitwerking volgens de GRADE-methode

 

Tabel 5. Indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens GRADE

GRADE-systeem

Type bewijs

Gerandomiseerd onderzoek = hoog
Observationele studie = laag
Elk ander bewijs = zeer laag

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*:

  • Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie
  • Indirectheid van het bewijs
  • Belangrijke inconsistentie tussen studies
  • Imprecisie
  • Grote kans op ‘publicatiebias’

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**:

  • Sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1)
  • Zeer sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2)
  • Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1)
  • Alle plausibele ‘confounders’ zouden het effect hebben verminderd (+1)

*Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met één stap of bij zeer ernstige beperkingen met twee stappen.

** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.

 

Tabel 6. Niveau van conclusies volgens GRADE

  • Hoog = nader onderzoek zal zeer onwaarschijnlijk het vertrouwen in de inschatting van een effect veranderen
  • Middelmatig = nader onderzoek zal waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op het vertrouwen in de inschatting van een effect en kan de inschatting van een effect veranderen
  • Laag = nader onderzoek zal zeer waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op het vertrouwen in de inschatting van een effect en zal waarschijnlijk de inschatting van een effect veranderen
  • Zeer laag = elke inschatting van een effect is zeer onzeker

 

Tabel 7. Niveau van aanbevelingen volgens GRADE

  • Sterk voor/tegen = als clinici, gebaseerd op het beschikbare bewijs, zeer zeker zijn dat de voordelen de nadelen of risico’s overtreffen, of andersom, dan zal er een sterke aanbeveling worden gedaan
  • Zwak voor/tegen = als clinici, gebaseerd op het beschikbare bewijs, denken dat de voordelen en de nadelen of risico’s in balans zijn of als er een bepaalde onzekerheid bestaat over de grootte van de voordelen en risico’s, moeten ze een zwakke aanbeveling maken
  • De werkgroep heeft ervoor gekozen de volgende formuleringen te hanteren.

 

Sterk voor: Behandeling X wordt aanbevolen

Zwak voor: Behandeling X kan overwogen worden

Sterk tegen: Behandeling X wordt ontraden

Zwak tegen: Behandeling X wordt niet aangeraden

 

Keuzematrix

In de keuzematrix zijn de -naar mening van de werkgroep- belangrijkste aspecten van de behandeling van psoriasis samengevat in één tabel. De keuzematrix heeft als doel de dermatoloog te ondersteunen bij het maken van een patiëntspecifieke keuze voor behandeling van psoriasis. De Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen heeft gelegenheid gekregen om informatie aan te leveren voor deze keuzematrix. De werkgroep heeft de informatie naar eigen inzicht verwerkt en aangevuld waar nodig.

 

Indicatiestelling

De indicatiestelling volgens de huidige samenvatting van de productkenmerken (Summary of Product Characteristics: SmPC) tekst wordt in alle modules benoemd. De aspecten waarmee rekening gehouden moet worden bij het maken van een keuze voor behandeling worden uitgebreid beschreven in de module ‘Keuze van behandeling bij patiënten met psoriasis’. Aspecten uit de keuzematrix worden hierbij betrokken.

Het advies van de werkgroep ten aanzien van de behandeling met biologics is als volgt:

 

De werkgroep is van mening dat biologics verantwoord ingezet moeten worden, mede gezien de hoge kosten. De huidige labels van de middelen adalimumab, secukinumab en ixekizumab zijn minder stringent voor volwassen patiënten dan van de andere biologics en apremilast (zie de module ‘Psoriasis bij kinderen’ voor het advies bij kinderen). De werkgroep raadt desondanks aan om patiënten met matig tot ernstige psoriasis in aanmerking te laten komen voor behandeling met biologics en/of apremilast bij falen van, intolerantie of contra-indicatie voor lichttherapie en één of meerdere conventionele systemische middel(en). Bij hoge ziekteactiviteit, contra-indicaties en/of prognostische ongunstige kenmerken kan van dit advies afgeweken worden.

 

Behandeldoelen

Voor alle systemische behandelingen adviseert de werkgroep behandeldoelen te hanteren zoals deze zijn beschreven naar aanleiding van een Europese consensusmeeting door Mrowietz et al. [Mrowietz 2011] Door deze behandeldoelen in acht te nemen wordt verondersteld dat patiënten een optimale behandeling krijgen, en bij onvoldoende effectiviteit of afgenomen effectiviteit van de behandeling tijdig overstappen op een andere therapie. De behandeldoelen bevatten uitkomsten wat betreft effectiviteit (PASI-score) en kwaliteit van leven (DLQI-score).

 

Behandeldoelen volgens Mrowietz 2011:

≥ PASI 75 verbetering na inductietherapie: behandeling continueren

< PASI 50 verbetering na inductietherapie: behandeling wijzigen

≥ PASI 50 en < PASI 75 verbetering na inductietherapie: behandeling continueren bij DLQI ≤ 5, en behandeling wijzigen bij DLQI > 5

 

Organisatie van zorg

Deze richtlijn richt zich op de verwezen patiënt en follow-up dient dan ook door de dermatoloog plaats te vinden. Verwijs terug naar eerste lijn wanneer een tweedeelijnsbehandeling geen meerwaarde heeft boven behandeling door de huisarts met een advies t.a.v. therapie en indicaties voor terugverwijzing of overleg.

 

Externe commentaarfase

De conceptrichtlijn is ter commentaar voorgelegd aan alle leden van de NVDV. Daarnaast hebben ook andere wetenschappelijke verenigingen (Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Nederlands Huisartsen Genootschap) de richtlijn ter beoordeling ontvangen, evenals Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en patiëntenverenigingen (Huidpatiënten Nederland, Psoriasis vereniging Nederland, Psorinovo)

Al het commentaar is door de werkgroep beoordeeld en zo nodig verwerkt.

 

Verspreiding

De richtlijn is digitaal beschikbaar voor iedereen via de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en zal worden aangeboden aan de richtlijnendatabase (http://www.richtlijnendatabase.nl). Tevens zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht van de wetenschappelijke verenigingen.

 

Juridische betekenis van de richtlijn

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van gemiddelde patiënten, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer er bewust van een belangrijke aanbeveling in de richtlijn wordt afgeweken, wordt dit met argumenten omkleed gedocumenteerd en er wordt aangegeven dat dit met de patiënt zo is besproken.

 

Actualisering

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Omdat deze richtlijn modulair is opgebouwd, kan herziening op onderdelen eenvoudig plaatsvinden Een evaluatie of de richtlijn herzien moet worden, zal jaarlijks vanuit de NVDV gebeuren. De huidige werkgroep van deze herziening zal na autorisatie van deze versie eindigen.

 

Referenties

  • Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 treatment recommendations for psoriatic arthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68(5):1060-71.
  • Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis 2016;75(3):499-510. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208337.
  • Higgins J, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, Version 5.1.0. The Cochrane Collaboration. 2011 (Last accessed: 12 January 2015; www.cochrane-handbook.org).
  • Mrowietz U, Kragballe K, Reich K, et al. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res 2011;303(1):1-10.
  • Nast A, Jacobs A, Rosumeck S, Werner RN. Methods Report: European S3-Guidelines
  • on the systemic treatment of psoriasis vulgaris-update 2015-EDF in cooperation with EADV
  • and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(12):e1-22.
  • Richtlijn Psoriasis. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. 2011.
  • Zweegers J, de Jong EM, Nijsten TE, et al. 2011. Summary of the Dutch S3-guidelines on the treatment of psoriasis. Dutch Society of Dermatology and Venereology. Dermatol Online J 2014;20(3).
  • Schünemann H, Brozek J, Guyatt G, and Oxman A. 2013. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Combinatietherapie