Bij de beantwoording van de uitgangsvragen is gebruik gemaakt van de Duitse “evidence-based guidelines for the treatment of psoriasis vulgaris” uit 2007 (Nast, 2007). In deze richtlijn is de literatuur tot en met 2005 bestudeerd en ook de systematische review ‘Topical treatments for chronic plaque psoriasis’ van The Cochrane Collaboration uit 2006 verwerkt. Op basis van de zoekactie in de Duitse richtlijn (zie bijlage 1) is er gezocht naar aanvullende evidence vanaf 2005 tot juni 2010. Daarnaast is gekeken naar de geïncludeerde artikelen in de update van de Cochrane Review (Mason, 2009).Alleen onderzoeken die voldeden aan de criteria beschreven in de algemene inleiding (tabel 1) werden geïncludeerd en samengevat in een evidencetabel (bijlage 3).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 14-09-2011

Laatst geautoriseerd : 14-09-2011

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken nieuwe hoofdstukken toe te voegen zodra deze gereed zijn en de searches te ‘updaten’ om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Zo ontstaat een ‘levende’ richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met psoriasis en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe behoren: dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten en huidverpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkplekken. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid van de werkgroep ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden.

 

Dr. Ph.I.Spuls,   dermatoloog, voorzitter werkgroep

L. van den Boogaart,   patiëntvertegenwoordiger

Drs. M. de Groot,   dermatoloog i.o.

Drs. C.L.M. van Hees,   dermatoloog

Dhr. H. Hulshuizen, patiëntvertegenwoordiger  

Dr. E.M.G.J. de Jong,   dermatoloog

Prof. dr. P.C.M. van de   Kerkhof, dermatoloog

Dr. M.B.G. Koek,   arts-epidemioloog

Drs. W.J.A. de Kort,   dermatoloog

Dr. J.    de Korte, dermatopsycholoog

Dr. L.L.A. Lecluse, dermatoloog   i.o.

Dr. T.E.C. Nijsten,   dermatoloog

Dr. M.C. Pasch, dermatoloog  

Dr. P.A. Poblete Gutiérrez, dermatoloog

Prof. dr. E.P. Prens, dermatoloog

Dr. M.M.B. Seyger,   dermatoloog

Dr. H.B. Thio, dermatoloog

Drs. A.Q. de Vries, arts-promovenda dermatologie

Drs. J. de Bes, ondersteuner   werkgroep

Drs. R.J. Borgonjen,   ondersteuner werkgroep

Dr. J.J.E. van Everdingen, directeur   NVDV

 

Inbreng patiëntenperspectief

Twee patiëntenvertegenwoordigers zaten in de werkgroep

 

Er is een apart hoofdstuk patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 2 jaar (8 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst, waarbij de richtlijn is ontwikkeld volgens een evidence-based methode. Dat wil zeggen dat, waar mogelijk, gebruik is gemaakt van bewijs uit wetenschappelijke literatuur. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. De werkgroep destilleerde uit de resultaten van de analyse de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden onder de werkgroepleden verdeeld. Als basis voor de verschillende hoofdstukken werd de European Dermatology Forum (EDF) richtlijn genomen. De literatuur werd geupdate en de tekst aangepast aan de Nederlandse situatie (Pitharana, 2010). Relevante artikelen werden gezocht (over het algemeen voor april 2009 tot begin 2010 (UV behandeling)) door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline en Embase. De volledige zoekacties staan daarbij weergegeven in bijlage 1. Verschillen in zoekstategieën per onderwerp zijn eveneens weergegeven in bijlage 1. Voor het beoordelen van de resultaten uit de zoekacties werd een literatuur­beoordelingsformulier (bijlage 2) gehanteerd. De werkgroep heeft vervolgens met behulp van de literatuur evaluatieformulieren (LEF) de literatuur geselecteerd naar relevantie. Relevante studies zijn full-tekst opgevraagd en verder beoordeeld op inclusie- en exclusie criteria (tabel 1) en methodologische kwaliteit. De geïncludeerde artikelen zijn met behulp van een data-extractieformulier toegevoegd aan een evidencetabel. Uiteindelijk bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in tabel 2.

Naar aanleiding van de evidencetabel schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt en waarbij een conclusie werd geformuleerd (tabel 2). De teksten werden tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in mei 2011 aan de leden van de NVDV werd aangeboden. Men werd in staat gesteld om via de website commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Inclusiecriteria

Exclusiecriteria

Prospectief   onderzoek (uitgezonderd psoriasis bij kinderen)

Case-reports   (uitgezonderd psoriasis bij kinderen) en abstracts

Systematische   literatuuroverzichten en studies betreffende inductie van remissie   (behandelingsduur ≤ 16 weken)

Niet-orale   toepassing van de systemische behandelingen zoals intralesionaal of lokaal

 

Monotherapie   (uitgezonderd combinatietherapie retinoïden/lichttherapie en lokaal vitamine   D/corticosteroïden)

Oude   apparatuur

Nederlands-,   Engels-, Frans- en Duitstalig onderzoek

Niet   in Nederland gebruikte middelen

Studies met als uitkomstparameters: het percentage   patiënten met nagenoeg volledige remissie (≥ 90%), het percentage met partiële   remissie (≥ 75%) (en/of remissieduur en/of percentages verbetering uitgedrukt   in PASI, PGA, ‘global severity’, ‘body surface area’, ‘clearance’)

Behandeling   met lichttherapie op deel van het lichaam

Studies moeten weergeven welke dosering en toepassingswijze   zijn gebruikt voor welke duur

Methotrexaat   dosis >  25 mg/week

Studies   met separate data betreffende volwassen patiënten en kinderen

Acitretine <  0,5 mg/kg/dag

Studies waarin de data voor verschillende typen   psoriasis goed separaat worden weergegeven of indien dit niet zo is, moet   minimaal 75% van de patiëntengroep een type psoriasis hebben.

Ciclosporine > 5   mg/kg/dag

Studies waarin de data van patiënten met   verschillende ernst van de ziekte separaat worden weergegeven of studies   waarbij 75% van de patiëntengroep middelmatig tot ernstige psoriasis heeft   qua ernst (ongeveer PASI ≥ 8, niet meer te behandelen met lokale therapie)

 

*Noot:   bij oudere studies is niet altijd te achterhalen of een studie prospectief is   uitgevoerd. Bij twijfel hierover zijn de studies geëxcludeerd. De gegevens   over het percentage patiënten met ≥ 90% remissie zijn niet geëxtrapoleerd   naar het percentage met ≥ 75% remissie, omdat dit een zekere onnauwkeurigheid   met zich meebrengt. Bij interpretatie van de resultaten van de literatuuranalyse   moet men bedenken dat er nog steeds verschillen zijn in de vergelijkende   studies.

Tabel 1 In- en exclusiecriteria voor het literatuuronderzoek*

 

Mate van bewijs van   artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews   die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de   resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2 gerandomiseerd   vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde,   dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B gerandomiseerde klinische   trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend   onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek,   patiënt-controle-onderzoek);

C niet-vergelijkend   onderzoek;

D mening van deskundigen,   bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de   conclusies

1 1 systematische review   (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van   niveau A1 of A2

2 tenminste 2 onafhankelijk   van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3 1 onderzoek van niveau A2   of B of onderzoek van niveau C

4 mening van deskundigen,   bijvoorbeeld de werkgroepleden

Tabel 2: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht