Terug naar zoekresultaten

Psoriasis

Volgen
Initiatief: NVDV Aantal modules: 85
Bijlagen
Download richtlijn

Ditranol bij psoriasis

Beoordeeld: 30-11-2018

Uitgangsvraag

  • Wat is de effectiviteit van lokale therapie (uitgedrukt in percentage patiënten met nagenoeg volledige remissie [≥ 90%], het percentage met partiële remissie [≥ 75%] en/of remissieduur en/of percentages verbetering uitgedrukt in PASI, ‘global severity’, ‘body surface area’, ‘clearance’) bij volwassen patiënten met het chronisch plaque type psoriasis?
  • Wat zijn de bijwerkingen en wat is de veiligheid van lokale therapie bij volwassen patiënten met het chronisch plaque type psoriasis?

Aanbeveling

Monotherapie met ditranol bij patiënten met matige tot ernstige chronische plaque type psoriasis wordt aanbevolen als inductietherapie tijdens ziekenhuisopname of als dagbehandeling.

 

Korte contacttherapie met ditranol kan gegeven worden bij matige tot ernstige psoriasis als alternatief voor lichttherapie of systemische therapie.

 

Voor patiënten die onvoldoende reageren op, of contra-indicaties hebben voor calcipotriol en corticosteroïden, foto(chemo)therapie, systemische therapieën en biologics, is ditranol een laatste middel.

 

De therapie moet maximaal 4-8 weken worden toegepast. Onderhouds- of langetermijntherapie met ditranol is niet praktisch en biedt geen voordelen.

Voor de behandeling van ernstige vormen van chronische plaque type psoriasis wordt een combinatiebehandeling van ditranol met fototherapie of andere lokale preparaten (vitamine D3-analogen en corticosteroïden) aanbevolen vanwege de hogere effectiviteit.

Overwegingen

Absolute contra-indicaties

  • Psoriatische erythroderma
  • Pustuleuze psoriasis
  • Psoriatische plaques in de buurt van slijmvliezen of ogen.

 

Relatieve contra-indicaties

  • Gebruik tijdens zwangerschap, evenals de behandeling van baby’s en kinderen.

 

Interacties van geneesmiddelen

Als gevolg van de verbeterde absorptie verhoogt de toediening van lokale preparaten in combinatie met salicylzuur of ureum het effect van ditranolcrèmes. De toediening van fotosensibiliserende geneesmiddelen in combinatie met ditranol kan hun fotosensibiliserende effect versterken. Verder zijn er geen reacties op geneesmiddelen gesignaleerd.

 

Gebruiksaanwijzing

Voor behandeling
  • Geen

Tijdens de behandeling
  • Beperking van huidirritatie door dosering aan te passen

Na behandeling
  • Geen

 

Vanwege het irriterende effect moet de crème worden aangebracht met een vingercondoom of handschoen om bijwerkingen aan de handen te voorkomen. Ditranol mag niet in het gezicht of op de ogen worden aangebracht. Bij de lichaamsplooien (oksel, borstplooien, liezen) is voorzichtigheid geboden, aangezien hier hevige huidirritatie kan optreden.

 

Dagelijks gebruik (arts/patiënt)

De toepassing van ditranol is beperkt door de stabiliteitsproblemen van ditranol (snelle oxidatie), evenals lokale bijwerkingen, zoals huidirritatie en bruine verkleuring van huid en kleding van de patiënt.

 

Bij de beoordeling voor het dagelijkse gebruik moet duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen thuisbehandeling, dagbehandeling en klinische behandeling. Thuisbehandeling wordt vaak als onaangenaam ervaren. Opgenomen patiënten classificeren het dagelijks gebruik als zeer goed.

 

Kosten

De dagelijkse geneesmiddelenkosten bij behandeling met ditranol (minutentherapie) zijn € 1,83 tot € 3,92. Daarnaast zijn er kosten voor ziekenhuisopname, of poliklinische (dag)behandeling. (Prijzen zijn onderhevig aan veranderingen, voor de meest actuele kosten zie de website www.medicijnkosten.nl)*

* Deze passages zijn toegevoegd in 2017.

Onderbouwing

Na de beschrijving en introductie door Galewski en Unna in 1916, was ditranol (1,8-dihydroxy-9-anthron, synoniemen: anthraline en cignoline) waarschijnlijk het meest gebruikte lokale middel voor chronische plaque type psoriasis in Europa tot 1980. (Pas na de introductie van andere lokale middelen [corticosteroïden, vitamine D3-analogen]) werd ditranol steeds vaker vervangen vanwege de irriterende en vlekkende effecten, vooral bij poliklinische behandeling. Ditranol wordt hoofdzakelijk gebruikt voor de behandeling van patiënten die zijn opgenomen met chronische plaque type psoriasis of patiënten die in dagbehandeling worden behandeld.

Niveau 1

De resultaten van de geëvalueerde studies wijzen op totale remissie (PASI-reductie 100%) in 30 tot 70% en gedeeltelijke remissie (PASI-reductie 75%) bij 26 tot 100% van de patiënten na behandeling van 5-8 weken. De grote verschillen in effectiviteit zijn te verklaren uit het ontbreken van een standaardisatie van ditranolbehandeling en de belangrijke verschillen in behandelsettings: thuisbehandeling versus dagbehandeling versus klinische behandeling.

Huidirritatie, branderigheid en erytheem, evenals intermitterende bruine verkleuring, zijn frequent waargenomen bijwerkingen aan de huid; systemische bijwerkingen zijn nooit waargenomen.

 

A2 Monastirli 2002, Saraswat 2007

B Agrup 1985, Gerritsen 1998, Hutchinson 2000, van de Kerkhof 2002, van de Kerkhof 2006, de Korte 2008, Mahrle 1990, de Mare 1988, Prins 2000, Prins 2001, Thune 1992, Swinkels 2002, Swinkels 2004

C Agarwal 2002

Werkingsmechanisme

Ditranol onderdrukt de celproliferatie in vitro en in vivo. Het remt neutrofielen en monocyten, blokkeert de migratie van neutrofielen en verlaagt de proliferatie van lymfocyten. [Anderson 1987, Mrowietz 1992, Schroder 1985] en heeft een sterk antiproliferatief effect op keratinocyten. [Fischer 1975] Het antiproliferatieve effect op keratinocyten komt tot stand door downregulatie van de EGF-receptor (‘epidermal growth factor’), blokkering van de EGF-receptor, verlaagde secretie van TGF-alfa door keratinocyten en remming van de noodzakelijke signaaloverbrengende cascade door PTK (proteïne tyrosinekinase). De inflammatoire cytokinen IL-6 en IL-8 van monocyten [Schroder 1985] worden ook geblokkeerd, wellicht via directe DNA-remming.

 

Significante concentraties van ditranol kunnen na lokale toepassing niet in het bloed worden gedetecteerd. Het is een lipofiele substantie die zich snel aan de cellen bindt. Het actieve bestanddeel wordt snel omgezet in de auto-oxidatieproducten danthron en dianthron en deze worden uitgescheiden via de nieren. Het primaire werkingsmechanisme voor ditranol komt voort uit de oxidatie van anthralin in vrije radicalen, de snelle binding met cellen en de resulterende remming van DNA-synthese, cellulaire enzymen en mitochondriën [Fischer 1975, Lebwohl 1999].

 

Dosering en doseringsregime

Ambulante behandeling (thuis of in dagbehandelcentra) wordt uitgevoerd als minuut- of korte contacttherapie; opgenomen patiënten, patiënten in dagbehandeling en poliklinische patiënten die ervaring hebben met ditranol, kunnen behandeld worden op de klassieke wijze met 24-uursapplicaties. De voorgeschiedenis van huidgevoeligheid en eventuele eerdere ervaring met ditranol zijn van belang bij het vaststellen van de eerste dosering.

 

Korte contacttherapie (bij voorkeur tijdens opname of in dagbehandeling)*

Ditranol in een zalf of crème wordt bij aanvang 10-30 minuten toegepast in een concentratie van 0,1% op de aangetaste plekken en vervolgens afgespoeld met lauw water, eventueel in combinatie met een zuur detergens. Vervolgens wordt in de loop van de behandeling de concentratie ditranol opgevoerd naar 1, 2 of 3%, waarbij een toepassingstijd van 10-30 minuten wordt aanbevolen. Als er bijwerkingen (huidirritatie) optreden, is het beter om terug te keren naar een lagere concentratie. Bij patiënten die reeds een irritatieve respons hebben op 0,1% kan men ervoor kiezen om naar een concentratie van 0,05% te gaan.

 

‘Klassieke’ ditranoltherapie (bij voorkeur tijdens opname of in dagbehandeling)*

Ook hierbij wordt aanvankelijk de zwakste concentratie (0,1%) toegepast; eenmaal per dag wordt een dunne laag op de plekken aangebracht. Deze zalf mag niet worden afgespoeld! Normaal gesproken wordt de concentratie, afhankelijk van de huidirritatie, elke drie dagen verdubbeld met een concentratie van 1-3% als doel. Indien nodig moet de dosering bij ernstige huidirritatie worden verlaagd.

De behandeling duurt 4-6 weken; na 2-3 weken wordt reeds een waarneembare verbetering verwacht. Er is geen reboundfenomeen beschreven als gevolg van voortijdige beëindiging van de therapie. De werkgroep geeft de aanbeveling om het protocol ditranal te volgen van de afdeling Dermatologie van het Radboudumc dat in de aanverwante producten* is opgenomen.

 

* Deze passages zijn toegevoegd in herziening 2017.

 

Effectiviteit

In de literatuur wordt vaak gezegd dat ditranol ‘een van de oudste en effectiefste lokale middelen voor de behandeling van chronische plaque type psoriasis’ is. [Goodfield 1994, Lebwohl 1999, Silverman 1995] Er is veel meer klinische ervaring met ditranol dan de documentatie over werkzaamheid van ditranoltherapie in klinische studies. In totaal voldeden 17 studies aan de inclusiecriteria. [Agarwal 2002, Agrup 1985, Buckley 1978, Gerritsen 1998, Hutchinson 2000, van de Kerkhof 2002, van de Kerkhof 2006, de Korte 2008, Mahrle 1990, de Mare 1988, Monastirli 2002, Prins 2000, Prins 2001, Saraswat 2007, Swinkels 2002, Swinkels 2004, Thune 1992] (drie uit de systematische review van Mason et al. [Mason 2009]. Hiervan werden twee studies beoordeeld met mate van bewijs A2 [Monastirli 2002, Saraswat 2007], elf met mate van bewijs B [Agrup 1985, Gerritsen 1998, Hutchinson 2000, van de Kerkhof 2002, de Korte 2008, Mahrle 1990, de Mare 1988, Prins 2000, Prins 2001, Swinkels 2002, Thune 1992] en één met mate van bewijs C [Agarwal 2002] voor monotherapie met ditranol.

 

In studies naar korte contacttherapie toonden Monastirli et al. (A2) een verlaging aan van de gemiddelde baseline PASI-waarde van 8,01 (± 1,44) tot 1,21 (± 1) na 6 weken bij 23 patiënten. [Monastirli 2002] In een parallelgroep werd het addititieve effect van calcipotriol bestudeerd, dat in deze studie kon worden aangetoond. Bij korte contacttherapie met ditranol werd ook goede werkzaamheid aangetoond in onderzoek door Agrup et al; na 5 weken bereikten 27 van de 36 patiënten volledige of vrijwel volledige remissie van de laesies (ditranolstick versus ditranolpasta). [Agrup 1985] In deze studie was de klinische effectiviteit vergelijkbaar, terwijl het gebruikersgemak beter was met de stick. Prins et al. zagen bij 8 van de 8 na gemiddeld 12,3 weken of 6 van de 8 na 13,1 weken vrijwel complete of complete respons (tweemaal per dag versus driemaal per week) en de Mare et al. (na 6 weken waren laesies bij 14 van de 20 patiënten volledig of vrijwel volledig verdwenen). [de Mare 1988, Prins 2000]

In een ‘open randomised study’ werden 250 patiënten met matige tot ernstige psoriasis geïncludeerd voor een vergelijkend onderzoek tussen klassieke 24-uursapplicatie van ditranol en korte contacttherapie op de dagbehandeling volgens een zorginstructieconcept versus UVB-fototherapie. [Swinkels 2004]

In dit onderzoek werd vastgesteld dat klassieke 24-uursapplicaties in de kliniek resulteerde in 83,2% verbetering van de PASI. Korte contact ditranolbehandeling op de unit voor dagbehandeling en UVB-fototherapie resulteerden in een gemiddelde verbetering van de PASI met respectievelijk 71,5 en 69,7%. Het percentage patiënten dat PASI 75 bereikte met korte contacttherapie met ditranol in dagbehandeling en met UVB was respectievelijk 66% en 61,5%. Met ditranolbehandeling op de opnameafdeling bereikte 81,7% van de patiënten de PASI 75.

 

Om oxydatie en daarmee inactivatie te reduceren wordt aan sommige preparaties salicylzuur in een concentratie van 0,2-3% toegevoegd. In een studie door de Mare et al. (B) werden geen positieve effecten waargenomen bij hogere concentraties salicylzuur (2%). [De Mare 1988] Toevoegen van salicylzuur blijkt alleen een bijdrage aan de stabiliteit van ditranol te geven indien er een formulering in zinkpasta is.

 

Mason et al. beschreven drie studies in hun onderzoek naar lokale therapie van chronische plaque type psoriasis met ditranol (Buckley, Grattan, Jekler). [Buckley 1978, Grattan 1997, Jekler 1992, Mason 2009] De gemiddelde waarde (‘standard weighted mean difference’ of SWMD) van de werkzaamheid van ditranol versus placebo was -1,04 (significant) (95%-betrouwbaarheidsinterval van -1,65 tot -0,42). Het onderzoek geeft een statistische onderbouwing van de werkzaamheid van ditranoltherapie.

 

De vitamine D3-analogen (tacalcitol en calcipotriol) waren superieur ten opzichte van ditranol (met een betrouwbaarheidsinterval van -0,72 tot -0,16 met een gemiddelde van -0,44 [SWMD]), echter ditranol werd in deze studie toegepast als ambulante behandeling waarbij ditranol thuis werd geappliceerd door de patiënt. [Mason 2009]

 

Van de Kerkhof et al. vergeleken bij 106 patiënten calcipotriolzalf tweemaal daags met ditranolcrème (kortdurend contact) eenmaal daags gedurende een periode van 12 weken in een dagbehandelingssetting. [van de Kerkhof 2006] Bij dit onderzoek bleek de hypothese, dat calcipotriolzalf ten minste even effectief is als ditranol, niet bevestigd te kunnen worden. De Korte et al. analyseerden in de studie van van de Kerkhof et al. de kwaliteit van leven met behulp van de Skindex-29 en de SF-36; er bleken geen verschillen te zijn tussen de studiegroepen met betrekking tot de kwaliteit van leven na behandeling met calcipotriol en ditranol. [van de Kerkhof 2006, de Korte 2008] In een dagbehandelingssetting wordt een hogere effectiviteit met ditranol bereikt, maar met als keerzijde de moeilijke uitvoerbaarheid met verkleuringen en huidirritaties.

 

Met verschillende toedieningswijzen voor ditranol als monotherapie werd in alle studies bij 30% tot 75% van de patiënten een volledig of vrijwel volledig verdwijnen van de huidlaesies aangetoond. [Agarwal 2002, Agrup 1985, de Mare 1988, Prins 2000] De verschillen in therapeutisch succes kunnen gedeeltelijk worden toegeschreven aan de variërende opzet van de studies met, in sommige gevallen, een zeer laag aantal patiënten, de verschillende definities van therapeutisch succes en verder het toepassen van ditranol bij opgenomen patiënten, in dagbehandeling of thuisbehandeling.

 

Bijwerkingen/veiligheid

De meest voorkomende bijwerkingen zijn erytheem en branderigheid op zowel de psoriatische plaques als de omringende huid. Een lichte vorm van branderigheid wordt nagestreefd omdat dit aangeeft dat een werkzame concentratie is bereikt bij de patiënt. De gegevens van de studies waarin klassieke en korte contacttherapieën worden vergeleken, spreken elkaar tegen. In sommige studies werd minder irritatie waargenomen bij de micelformulering [Mork 1992], terwijl in andere studies [Thune 1992] geen verschil werd aangetoond tussen lesionale en perilesionale branderigheid en irritatie bij therapie met een korte of lange contactperiode. De Mare et al. (B) identificeerden huidirritatie bij slechts 10% van de patiënten, terwijl Berth-Jones et al. met behulp van een vragenlijst vaststelden dat 80% van de patiënten hun huidirritatie classificeerden als zeer onaangenaam bij lange contacttherapie. [Berth-Jones 1992, de Mare 1988] Verkleuring van de huid in behandelde gebieden en de omringende huid is waargenomen en kan 4-6 weken duren; ook haar, nagels en kleding kunnen verkleuren. Hypopigmentatie van verdwenen psoriasis plaques is gebruikelijk en verdwijnt na 4-6 weken. Blaren en necroses worden soms waargenomen, veelal door toepassing van te hoge concentraties. [Haustein 1986, Mustakallio 1979, Schiavi 1996] De ontwikkeling van allergische contactdermatitis door ditranol is zeer zeldzaam (16 gevallen wereldwijd tussen 1982 en1994). [Burden 1994]

 

Zwangerschap/teratogeniciteit/borstvoeding

De preparaten dienen niet op grote gebieden (>30% van het lichaamsoppervlak) te worden toegepast tijdens zwangerschap en alleen na zorgvuldige afweging van de risico’s en voordelen, aangezien er geen kennis beschikbaar is over de veiligheid voor de foetus. Vrouwen die borstvoeding geven, dienen anthraline niet op de borsten aan te brengen.

 

Patiënten met nier- en leverfalen

Er zijn geen gegevens die erop wijzen dat ditranol ongewijzigd door de huid wordt geabsorbeerd. Geoxideerde anthron, ditranol dimeren en andere onoplosbare polymerisatieproducten worden uitgescheiden door de nieren. Rotstein en Baker menen dat er geen potentiële niertoxiciteit van ditranol is. [Rotstein 1990]

 

Bijwerkingen vermijden/behandelen

De kans op de bekende bijwerkingen, zoals lichte branderigheid, lichte ontsteking van de behandelde en omringende gezonde huid, evenals bruine verkleuring van huid, haar, kleding en textiel is hoger bij de ‘klassieke’ lange contacttherapie dan bij de korte contacttherapie. Daarom wordt deze applicatie vrijwel uitsluitend toegepast bij de opgenomen patiënten. Als de plaques duidelijk omschreven zijn, kan de omringende gezonde huid worden beschermd met zinkpasta. Erytheem en branderigheid kunnen 1-2 dagen behandeld worden met lokale corticosteroïden. Patiënten moeten zorgvuldig worden geïnformeerd over de mogelijkheid dat deze symptomen kunnen optreden. Het verdient aanbeveling om patiënten, die geen ervaring hebben met ditranoltherapie, bij voorkeur te behandelen in dagbehandeling of op te nemen voor een klinische behandeling.

 

Als ditranol per ongeluk in contact komt met de ogen, kan het sterke irritatie of iritis veroorzaken. Als tegenmaatregel moeten de ogen grondig met water of isotone zoutoplossing worden gespoeld en vervolgens met lokale corticosteroïden worden behandeld.

  1. Agarwal R, Saraswat A, Kaur I, Katare OP, Kumar B. A novel liposomal formulation of dithranol for psoriasis:preliminary results. J Dermatol 2002;29(8):529-32.
  2. Agrup G, Agdell J. A comparison between Antraderm stick (0.5% and 1%) and dithranol paste (0.125% and 0.25%) in the treatment of psoriasis. Br J Clin Pract 1985;39(5):185-7.
  3. Amichai B. Psoriasis of the glans penis in a child successfully treated with Elidel (pimecrolimus) cream. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004;18(6):742-3.
  4. Anderson R, Lukey PT, Dippenaar U, Eftychis HA, Findlay GH, Wooten MW, et al. Dithranol mediates pro-oxidative inhibition of polymorphonuclear leukocyte migration and lymphocyte proliferation. Br J Dermatol 1987;117(4):405-18.
  5. Angelo JS, Kar BR, Thomas J. Comparison of clinical efficacy of topical tazarotene 0.1% cream with topical clobetasol propionate 0.05% cream in chronic plaque psoriasis:a double-blind, randomized, right-left comparison study. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007;73(1):65.
  6. Bagatell F. Management of psoriasis: A clinical evaluation of the dermatological patch, Actiderm®, over a topical steroid. Adv Ther 1988;5(6):291-6.
  7. Bagel J. LCD plus NB-UVB reduces time to improvement of psoriasis vs. NB-UVB alone. J Drugs Dermatol 2009;8(4):351-7.
  8. Belsito DV und Kechijian P. The role of tar in Goeckerman therapy. Arch Dermatol 1982;118(5):319-21.
  9. Berth-Jones J, Chu AC, Dodd WA, Ganpule M, Griffiths WA, Haydey RP, et al. A multicentre, parallel-group comparison of calcipotriol ointment and short-contact dithranol therapy in chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 1992;127(3):266-71.
  10. Boonstra A, Barrat FJ, Crain C, Heath VL, Savelkoul HF, O’Garra A.1alpha,25-Dihydroxyvitamin d3 has a direct effect on naive CD4(+) T cells to enhance the development of Th2 cells. J Immunol 2001;167(9):4974-80.
  11. Buckley DB. A Double-Blind Comparison of 0.1% Dithranol in a 17% Urea Base (‘Psoradrate’) and Base Alone in the Treatment of Active Chronic Psoriasis. Current Medical Research & Opinion 1978;5(6):489-94.
  12. Buckley C, Hoffmann V, Shapiro J, Saari S, Cambazard F, Milsgaard M. Calcipotriol plus betamethasone dipropionate scalp formulation is effective and well tolerated in the treatment of scalp psoriasis:a phase II study. Dermatology 2008;217:107-13.
  13. Burden AD, Muston H, Beck MH. Intolerance and contact allergy to tar and dithranol in psoriasis. Contact Derm 1994;31(3):185-6.
  14. Camarasa JM, Ortonne JP, Dubertret L. Calcitriol shows greater persistence of treatment effect than betamethasone dipropionate in topical psoriasis therapy. J Dermatolog Treat 2003;14(1):8-13.
  15. Carroll CL, Clarke J, Camacho F, Balkrishnan R, Feldman SR. Topical tacrolimus ointment combined with 6% salicylic acid gel for plaque psoriasis treatment. Arch Dermatol 2005;141(1):43-6.
  16. Cassano N, Miracapillo A, Coviello C, Loconsole F, Bellino M, Vena GA. Treatment of psoriasis vulgaris with the two-compound product calcipotriol/betamethasone dipropionate followed by different formulations of calcipotriol. Clinical Drug Investigation 2006;26:227-33.
  17. Chuang TY und Samson CR. Clinical efficacy and safety of augmented betamethasone dipropionate ointment and diflorasone ointment for psoriasis – A multicentre, randomized, double-blinded study. J Dermatol Treat 1991;2(2):63-6.
  18. Clareus BW, Houwing R, Sindrup JH, Wigchert S. The DESIRE study--psoriasis patients' satisfaction with topical treatment using a fixed combination of calcipotriol and betamethasone dipropionate in daily clinical practice. Eur J Dermatol 2009;19(6):581-5.
  19. Clinical study report study 2665. Efficacy and safety of clobetasol propionate 0,05% shampoo as compared to its vehicle and clobetasol propionate 0,05% gel (lotion) in the treatment of subjects with scalp psoriasis. January 2002.
  20. Decroix J, Pres H, Tsankov N, Poncet M, Arsonnaud S. Clobetasol propionate lotion in the treatment of moderate to severe plaque-type psoriasis. Cutis 2004;74(3):201-6.
  21. Douglas WS, Poulin Y, Decroix J, Ortonne JP, Mrowietz U, Gulliver W, et al. A new calcipotriol/betamethasone formulation with rapid onset of action was superior to monotherapy with betamethasone dipropionate or calcipotriol in psoriasis vulgaris. Acta Derm Venereol 2002;82(2):131-5.
  22. Duweb G, Alhaddar J, Abuhamida M. Psoriasis vulgaris:once-versus twice-daily application of calcipotriol cream. International journal of tissue reactions 2005;27:155-8.
  23. Fabry H, Yawalkar SJ. A comparative multicentre trial of halometasone ointment and fluocortolone plus fluocortolone caproate ointment in the treatment of psoriasis. J Int Med Res 1983;11(Suppl 1):26-30.
  24. Fisher LB und Maibach HI. The effect of anthralin and its derivatives on epidermal cell kinetics. J Invest Dermatol 1975;64(5):338-41.
  25. Freeman AK, Linowski GJ, Brady C, Lind L, Vanveldhuisen P, Singer G, et al. Tacrolimus ointment for the treatment of psoriasis on the face and intertriginous areas. J Am Acad Dermatol 2003;48(4):564-8.
  26. Frost P, Horwitz SN, Caputo RV, Berger SM. Tar gel-phototherapy for psoriasis. Combined therapy with suberythemogenic doses of fluorescent sunlamp ultraviolet radiation. Arch Dermatol 1979;115(7):840-6.
  27. Gerritsen MJ, Boezeman JB, Elbers ME, van de Kerkhof PC. Dithranol embedded in crystalline monoglycerides combined with phototherapy (UVB): a new approach in the treatment of psoriasis. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 1998;11(3):133-9.
  28. Gollnick H, Menter A. Combination therapy with tazarotene plus a topical corticosteroid for the treatment of plaque psoriasis. Br J Dermatol 1999;140(Suppl 54):18-23.
  29. Goodfield MJ, Hull SM, Cunliffe WJ. The systemic effect of dithranol treatment in psoriasis. Acta Derm Venereol 1994;74(4):295-7.
  30. Gottlieb AB, Ford R, Spellman MC. The Efficacy and Tolerability of Clobetasol Propionate Foam 0.05% in the Treatment of Mild to Moderate Plaque-type Psoriasis of Nonscalp Regions. J Cutan Med Surg 2003;7(3):185-92.
  31. Grassberger M, Baumruker T, Enz A, Hiestand P, Hultsch T, Kalthoff F, et al. A novel anti-inflammatory drug, SDZ ASM 981, for the treatment of skin diseases:in vitro pharmacology. Br J Dermatol 1999;141(2):264-73.
  32. Grattan CEH, Hallam F, Whitefield M. A New Aqueous Dithranol Gel for Psoriasis:Comparison with Placebo and Calcipotriol Ointment. Journal Of Dermatological Treatment 1997;8(1):11-5.
  33. Green L und Sadoff W. A clinical evaluation of tazarotene 0.1% gel, with and without a high- or midhigh- potency corticosteroid, in patients with stable plaque psoriasis. J Cutan Med Surg 2002;6(2):95-102.
  34. Gribetz C, Ling M, Lebwohl M, Pariser D, Draelos Z, Gottlieb AB, et al. Pimecrolimus cream 1% in the treatment of intertriginous psoriasis: a double-blind, randomized study. J Am Acad Dermatol 2004;51(5):731-8.
  35. Griffiths C, Finlay AY, Fleming CJ, Barker JN, Mizzi F, Arsonnaud S. A randomised, investigator-masked clinical evaluation of the efficacy and safety of clobetasol propionate 0,05% shampoo and tar blend 1% shampoo in the treatment of moderate to severe scalp psoriasis. J Dermatolog Treat 2006;17:90-5.
  36. Grupper C. The chemistry, pharmacology and use of tar in treatment of psoriasis. In: Farber EM, Cox AJ, eds. Psoriasis: Proceeding of International Symposium. Stanford: Stanford University, 1971:347-56.
  37. Guenther LC, Poulin YP, Pariser DM. A comparison of tazarotene 0.1% gel once daily plus mometasone furoate 0.1% cream once daily versus calcipotriene 0.005% ointment twice daily in the treatment of plaque psoriasis. Clin Ther 2000;22(10):1225-38.
  38. Guenther L, van de Kerkhof PC, Snellman E, Kragballe K, Chu AC, Tegner E, et al. Efficacy and safety of a new combination of calcipotriol and betamethasone dipropionate (once or twice daily) compared to calcipotriol (twice daily) in the treatment of psoriasis vulgaris:a randomized, double-blind, vehicle-controlled clinical trial. Br J Dermatol 2002;147(2):316-23.
  39. Haustein UF, Lohrisch I. Irritant potential of dithranol. Dermatologica 1986;173(6):288-93.
  40. Helfrich YR, Kang S, Hamilton TA, Voorhees JJ. Topical becocalcidiol for the treatment of psoriasis vulgaris: a randomized, placebo-controlled, double-blind, multicentre study. Br J Dermatol 2007;157:369-74.
  41. Housman TS, Keil KA, Mellen BG, McCarty MA, Fleischer Jr. AB, Feldman SR. The use of 0.25% zinc pyrithione spray does not enhance the efficacy of clobetasol propionate 0.05% foam in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2003;49(1):79-82.
  42. Hutchinson PE, Marks R, White J. The efficacy, safety and tolerance of calcitriol 3 microg/g ointment in the treatment of plaque psoriasis:a comparison with short-contact dithranol. Dermatology 2000;201(2):139-45.
  43. Jarrat M, Breneman D, Gottlieb AB, Poulin Y, Liu Y, Foley V. Clobetasol propionate shampoo 0,05% :a new option to treat patients with moderate to severe scalp psoriasis. J Drugs Dermatol 2004;3(4):367-373.
  44. Jarratt MT, Clark SD, Savin RC, Swinyer LJ, Safley CF, Brodell RT et al. Evaluation of the efficacy and safety of clobetasol propionate spray in the treatment of plaque-type psoriasis. Cutis. 2006;78(5):348-54.
  45. Jekler J, Swanbeck G. One-Minute Dithranol Therapy in Psoriasis:A Placebo-Controlled Paired Comparative Study. Acta Dermato Venereologica 1992;72(6):449-50.
  46. Jemec GBE, Ganslandt C, Ortonne JP, Poulin Y, Burden AD, de Unamuno P, et al. A new scalp formulation of calcipotriene plus betamethasone compared with its active ingredients and the vehicle in the treatment of scalp psoriasis:a randomized, double-blind, controlled trial. J Am Acad Dermatol 2008;59:455-63.
  47. Kalthoff FS, Chung J, Musser P, Stuetz A. Pimecrolimus does not affect the differentiation, maturation and function of human monocytederived dendritic cells, in contrast to corticosteroids. Clin Exp Immunol 2003;133(3):350-9.
  48. Kanzler MH, Gorsulowsky DC. Efficacy of topical 5% liquor carbonis detergens vs. its emollient base in the treatment of psoriasis. Br J Dermatol 1993;129(3):310-4.
  49. Katz HI, Tanner DJ, Cuffie CA, Brody NI, Garcia CJ, Lowe NJ, et al. A comparison of the efficacy and saftey of the combination mometasone furoate 0,1%/salicylic acid 5% ointment with each of its components in psoriasis. J Derm Treat 1998;9(3):151-6.
  50. Kaufmann R, Bibby AJ, Bissonnette R, Cambazard F, Chu AC, Decroix J,et al. A new calcipotriol/betamethasone dipropionate formulation (Daivobet) is an effective once-daily treatment for psoriasis vulgaris. Dermatology 2002;205(4):389-93.
  51. Kerkhof PC van de, Green C, Hamberg KJ, Hutchinson PE, Jensen JK, Kidson P, et al. Safety and efficacy of combined high-dose treatment with calcipotriol ointment and solution in patients with psoriasis. Dermatology 2002;204(3):214-21.
  52. Kerkhof PC van de, van der Valk PG, Swinkels OQ, Kucharekova M, de Rie MA, de Vries HJ, et al. A comparison of twice-daily calcipotriol ointment with once-daily short-contact dithranol cream therapy: a randomized controlled trial of supervised treatment of psoriasis vulgaris in a day-care setting. Br J Dermatol 2006;155(4):800-7.
  53. Kerkhof PCM van de, Hoffmann V, Anstey A, Barnes L, Bolduc C, Reich K, et al. A new scalp formulation of calcipotriene plus betamethasone dipropionate compared with each of its active ingredients in the same vehicle for the treatment of scalp psoriasis:a randomized, double-blind, controlled trial. Br J Dermatol, 2009;160(1):170-6.
  54. Kerkhof PC van de. [Tar in dermatology]. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133(42):2067-70.
  55. Koo J, Cuffie CA, Tanner DJ, Bressinck R, Cornell RC, DeVillez RL, et al. Mometasone furoate 0.1%-salicylic acid 5% ointment versus mometasone furoate 0.1% ointment in the treatment of moderate-tosevere psoriasis:a multicenter study. Clin Ther 1998;20(2):283-91.
  56. Koo JY, Martin D. Investigatormasked comparison of tazarotene gel q.d. plus mometasone furoate cream q.d. vs. mometasone furoate cream b.i.d. in the treatment of plaque psoriasis. Int J Dermatol 2001;40(3):210-2.
  57. Koo J, Blum RR, Lebwohl M. A randomized, multicenter study of calcipotriene ointment and clobetasol propionate foam in the sequential treatment of localized plaque-type psoriasis:short- and long-term outcomes. J Am Acad Dermatol 2006;55:637-41.
  58. Korte J de, van der Valk PG, Sprangers MA, Damstra RJ, Kunkeler AC, Lijnen RL, et al. A comparison of twice-daily calcipotriol ointment with once-daily short-contact dithranol cream therapy:quality-of-life outcomes of a randomized controlled trial of supervised treatment of psoriasis in a day-care setting. Br J Dermatol 2008;158:375-81.
  59. Kragballe K, Austad J, Barnes L, Bibby A, de-la BM, Cambazard F, et al. Efficacy results of a 52-week, randomised, double-blind, safety study of a calcipotriol/betamethasone dipropionate two-compound product (Daivobet/Dovobet/Taclonex) in the treatment of psoriasis vulgaris. Dermatology 2006;213:319-26.
  60. Kragballe K, Noerrelund KL, Lui H, Ortonne JP, Wozel G, Uurasmaa T, et al. Efficacy of oncedaily treatment regimens with calcipotriol/betamethasone dipropionate ointment and calcipotriol ointment in psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 2004;150(6):1167-73.
  61. Kragballe K, Hoffmann V, Tan J, et al. Efficacy and safety of calcipotriol plus betamethasone dipropionate scalp formulation compared with calcipotriol scalp solution in the treatment of scalp psoriasis. Br J Dermatol 2009;161(1):159-66.
  62. Lebwohl M, Yoles A, Lombardi K, Lou W. Calcipotriene ointment and halobetasol ointment in the longterm treatment of psoriasis:effects on the duration of improvement. J Am Acad Dermatol 1998;39(3):447-50.
  63. Lebwohl M. Anthralin. Dermatol Ther 1999;11:8-13.
  64. Lebwohl M. Strategies to optimize efficacy, duration of remission, and safety in the treatment of plaque psoriasis by using tazarotene in combination with a corticosteroid. J Am Acad Dermatol 2000;43(2 Pt 3):43-6.
  65. Lebwohl M, Sherer D, Washenik K, Krueger GG, Menter A, Koo J, et al. A randomized, doubleblind, placebo-controlled study of clobetasol propionate 0.05% foam in the treatment of nonscalp psoriasis. Int J Dermatol 2002;41(5):269-74.
  66. Lebwohl M, Menter A, Weiss J, Clark SD, Flores J, Powers J, et al. Calcitriol 3 microg/g ointment in the management of mild to moderate plaque type psoriasis:results from 2 placebo-controlled, multicenter, randomized double-blind, clinical studies. J Drugs Dermatol 2007;6:428-35.
  67. Lee CS, Koo J. The efficacy of three class I topical synthetic corticosteroids, fluocinonide 0.1% cream, clobetasol 0.05% cream and halobetasol 0.05% cream:a Scholtz-Dumas bioassay comparison. J Drugs Dermatol 2009;8:751-5.
  68. Liu J, Farmer Jr. JD, Lane WS, Friedman J, Weissman I, Schreiber SL. Calcineurin is a common target of cyclophilin-cyclosporin A and FKBP-FK506 complexes. Cell 1991;66(4):807-15.
  69. Lowe N, Feldman SR, Sherer D, Weiss J, Shavin JS, Lin YL, et al. Clobetasol propionate lotion, an efficient and safe alternative to clobetasol propionate emollient cream in subjects with moderate to severe plaque-type psoriasis. J Dermatolog Treat 2005;16(3):158-64.
  70. Luger TA, Cambazard F, Larsen FG, Bourcier M, Gupta G, Clonier F, et al. A study of the safety and efficacy of calcipotriol and betamethasone dipropionate scalp formulation in the long-term management of scalp psoriasis. Dermatology 2008;217:321-8.
  71. Mahrle G, Schulze HJ. The effect of initial external glucocorticoid administration on cignolin treatment of psoriasis. Z Hautkr 1990;65(3):282, 285-7.
  72. Mare S de, Calis N, den Hartog G, van Erp PE, van de Kerkhof PC. The relevance of salicylic acid in the treatment of plaque psoriasis with dithranol creams. Skin Pharmacol 1988;1(4):259-64.
  73. Mason AR, Mason J, Cork M, Dooley G, Edwards G. Topical treatments for chronic plaque psoriasis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.:CD005028.
  74. Mazzotta A, Esposito M, Carboni I, Schipani C, Chimenti S. Clobetasol propionate foam 0.05% as a novel topical formulation for plaque-type and scalp psoriasis. J Dermatolog Treat 2007;18(2):84-7.
  75. Medansky RS, Cuffie CA, Tanner DJ. Mometasone furoate 0.1%-salicylic acid 5% ointment twice daily versus fluocinonide 0.05% ointment twice daily in the management of patients with psoriasis. Clin Ther 1997;19(4):701-9.
  76. Menter A, Abramovits W, Colon LE, Johnson LA, Gottschalk RW. Comparing clobetasol propionate 0.05% spray to calcipotriene 0.005% betamethasone dipropionate 0.064% ointment for the treatment of moderate to severe plaque psoriasis. J Drugs Dermatol 2009;8(1):52-7.
  77. Monastirli A, Georgiou S, Pasmatzi E, Sakkis T, Badavanis G, Drainas D, et al. Calcipotriol plus short-contact dithranol:a novel topical combination therapy for chronic plaque psoriasis. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2002;15(4):246-51.
  78. Mork NJ, Austad J, Brolund L. An open, parallel groups, study of the importance of thoroughness of application in the treatment of psoriasis with a dithranol cream (Micanol). Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1992;172:23-4.
  79. Mrowietz U, Falsafi M, Schroder JM, Christophers E. Inhibition of human monocyte functions by anthralin. Br J Dermatol 1992;127(4):382-6.
  80. Mrowietz U, Graeber M, Brautigam M, Thurston M, Wagenaar A, Weidinger G, et al. The novel ascomycin derivative SDZASM 981 is effective for psoriasis when used topically under occlusion. Br J Dermatol 1998;139(6):992-6.
  81. Mustakallio KK. Irritation and staining by dithranol (anthralin) and related compounds:I. Estimation with chamber testing and contact thermography. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1979;59(85):125-32.
  82. Nast A, Kopp I, Augustin M, Banditt KB, Boehncke WH, Follmann M et al. German evidence-based guidelines for the treatment of Psoriasis vulgaris (short version). Arch Dermatol Res 2007;299(3):111-38.
  83. O’Keefe SJ, Tamura J, Kincaid RL, Tocci MJ, O’Neill EA. FK-506- and CsA-sensitive activation of the interleukin-2 promoter by calcineurin. Nature 1992;357(6380):692-4.
  84. Ortonne JP, Kaufmann R, Lecha M, Goodfield M. Efficacy of treatment with calcipotriol/betamethasone dipropionate followed by calcipotriol alone compared with tacalcitol for the treatment of psoriasis vulgaris:a randomised, double-blind trial. Dermatology 2004;209(4):308-13.
  85. Ortonne JP, van de Kerkhof PC, Prinz JC, Bieber T, Lahfa M, Rubins A, et al. 0.3% Tacrolimus gel and 0.5% Tacrolimus cream show efficacy in mild to moderate plaque psoriasis:Results of a randomized, open-label, observer-blinded study. Acta Derm Venereol 2006;86(1):29-33.
  86. Ortonne JP, Ganslandt C, Tan J, Nordin P, Kragballe K, Segaert S. Quality of life in patients with scalp psoriasis treated with calcipotriol/betamethasone dipropionate scalp formulation:a randomized controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23(8):919-26.
  87. Pacifico A, Daidone R, Peris K. A new formulation of an occlusive dressing containing betamethasone valerate 0.1% in the treatment of mild to moderate psoriasis. J Eur Acad Dermatol 2006;23(8):919-26.
  88. Papp KA, Guenther L, Boyden B, Larsen FG, Harvima RJ, Guilhou JJ, et al. Early onset of action and efficacy of a combination of calcipotriene and betamethasone dipropionate in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2003;48(1):48-54.
  89. Peeters P, Ortonne JP, Sitbon R, Guignard E. Cost-effectiveness of once-daily treatment with calcipotriol/betamethasone dipropionate followed by calcipotriol alone compared with tacalcitol in the treatment of Psoriasis vulgaris. Dermatology 2005;211:139-45.
  90. Peharda V, Gruber F, Prpic L, Kastelan M, Brajac I. Comparison of mometasone furoate 0.1% ointment and betamethasone dipropionate 0.05% ointment in the treatment of psoriasis vulgaris. Acta Derm Venereol Croatica 2000;8(4):223-6.
  91. Poulin YP. Tazarotene 0.1% gel in combination with mometasone furoate cream in plaque psoriasis:a photographic tracking study. Cutis 1999;63(1):41-8.
  92. Prins M, Swinkels OQ, Bouwhuis S, de Gast MJ, Bouwman-Boer Y, van der Valk PG, van de Kerkhof PC. Dithranol in a cream preparation:disperse or dissolve? Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2000;13(5):273-9.
  93. Prins M, Swinkels OQ, van de Kerkhof PC, Van der Valk PG. The impact of the frequency of short contact dithranol treatment. Eur J Dermatol 2001;11(3):214-8.
  94. Remitz A, Reitamo S, Erkko P, Granlund H, Lauerma AI. Tacrolimus ointment improves psoriasis in a microplaque assay. Br J Dermatol 1999;141(1):103-7.
  95. Reygagne P, Mrowietz U, Decroix J, de Waard-van der Spek FB, Acebes LO Figueiredo A, et al. Clobetasol propionate shampoo 0,05% and calcipotriol solution 0,005% :a randomized comparison of efficacy and safety in subjects with scalp psoriasis. J Dermatol Treat 2005;16:31-36.
  96. Roelofzen JH, Aben KK, Oldenhof UT, Coenraads PJ, Alkemade HA, van de Kerkhof PC et al. No increased risk of cancer after coal tar treatment in patients with psoriasis or eczema. J Invest Dermatol 2010;130(4):953-61.
  97. Rotstein H und Baker C. The treatment of psoriasis. Med J Aust 1990;152(3):153-64.
  98. Saraceno R, Andreassi L, Ayala F, Bongiorno MR, Giannetti A, Lisi P, et al. Efficacy, safety and quality of life of calcipotriol/betamethasone dipropionate (Dovobet) versus calcipotriol (Daivonex) in the treatment of psoriasis vulgaris:a randomized, multicentre, clinical trial. J Dermatol Treat 2007;18:361-5.
  99. Saraswat A, Agarwal R, Katare OP, Kaur I, Kumar B. A randomized, double-blind, vehicle-controlled study of a novel liposomal dithranol formulation in psoriasis. J Dermatol Treat 2007;18:40-5.
  100. Schiavi ME, Belletti B, Seidenari S. Ultrasound description and quantification of irritant reactions induced by dithranol at different concentrations. A comparison with visual assessment and colorimetric measurements. Contact Dermatitis 1996;34(4):272-7.
  101. Schroder JM, Kosfeld U, Christophers E. Multifunctional inhibition by anthralin in nonstimulated and chemotactic factor stimulated human neutrophils. J Invest Dermatol 1985;85(1):30-4.
  102. Schuller E, Oppel T, Bornhovd E, Wetzel S, Wollenberg A. Tacrolimus ointment causes inflammatory dendritic epidermal cell depletion but no Langerhans cell apoptosis in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2004;114(1):137-43.
  103. Shupack JL, Jondreau L, Kenny C, Stiller MJ. Diflorasone diacetate ointment 0.05% versus betamethasone dipropionate ointment 0.05% in moderate-severe plaque-type psoriasis. Dermatology 1993;186(2):129-32.
  104. Silverman A, Menter A, Hairston JL. Tars and anthralins. Dermatol Clin 1995;13(4):817-33.
  105. Sperr WR, Agis H, Czerwenka K, Virgolini I, Bankl HC, Muller MR, et al. Effects of cyclosporin A and FK-506 on stem cell factor-induced histamine secretion and growth of human mast cells. J Allergy Clin Immunol 1996;98(2):389-99.
  106. Stein LF, Sherr A, Solodkina G, Gottlieb AB, Chaudhari U. Betamethasone valerate foam for treatment of nonscalp psoriasis. J Cutan Med Surg 2001;5(4):303-7.
  107. Svensson AR I, Gisslen H, Nordin P, Gios I. A comparative study of mometasone furoate ointment and betamethasone valerate ointment in patients with Psoriasis vulgaris. Curr Ther Res Clin Exp 1992;52(3):390-6.
  108. Swinkels OQ, Prins M, Kucharekova M, de Boo T, Gerritsen MJ, van der Valk PG, et al. Combining lesional short-contact dithranol therapy of psoriasis with a potent topical corticosteroid. Br J Dermatol 2002;146(4):621-6.
  109. Swinkels OQ, Prins M, Veenhuis RT, De Boo T, Gerritsen MJ, Van Der Wilt GJ, et al. Effectiveness and side effects of UVB-phototherapy, dithranol inpatient therapy and a care instruction programme of short contact dithranol in moderate to severe psoriasis. Eur J Dermatol 2004;14(3):159-65.
  110. Syuto T, Ishibuchi H, Sogabe Y, Yokoyama Y, Ishikawa O. Efficacy of high-concentration tacalcitol ointment in psoriasis vulgaris after changing from other high-concentration vitamin D3 ointments. Dermatol Online J 2008;14(2):2.
  111. Tabolli S, Alessandroni L, Didona B, Di PC, Gisondi P, Rota L, et al. A randomized controlled trial to evaluate short-term treatment with eosin vs. topical steroids in psoriasis. Clin Exp Dermatol 2009;34:304-8.
  112. Takeuchi A, Reddy GS, Kobayashi T, Okano T, Park J, Sharma S. Nuclear factor of activated T cells (NFAT) as a molecular target for 1alpha,25-dihydroxyvitamin D3-mediated effects. J Immunol 1998;160(1):209-18.
  113. Thaçi D, Salgo R. Malignancy concerns of topical calcineurin inhibitors for atopic dermatitis:facts and controversies. Clin Dermatol. 2010;28:52-6.
  114. Thawornchaisit P, Harncharoen K. A comparative study of tar and betamethasone valerate in chronic plaque psoriasis:a study in Thailand. J Med Assoc Thai 2007;90(10):1997-2002.
  115. Thune P und Brolund L. Short- and long-contact therapy using a new dithranol formulation in individually adjusted dosages in the management of psoriasis. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1992;172:28-9.
  116. Tiplica GS, Salavastru CM. Mometasone furoate 0.1% and salicylic acid 5% vs. mometasone furoate 0.1% as sequential local therapy in psoriasis vulgaris. J Eur Acad Dermatol 2009;23:905-12.
  117. Veraldi S, Caputo R, Pacifico A, Peris K, Soda R, Chimenti S. Short contact therapy with tazarotene in psoriasis vulgaris. Dermatology 2006;212(3):235-7.
  118. Weinstein GD, Koo JY, Krueger GG, Lebwohl MG, Lowe NJ, Menter MA, et al. Tazarotene cream in the treatment of psoriasis:Two multicenter, double-blind, randomized, vehicle-controlled studies of the safety and efficacy of tazarotene creams 0.05% and 0.1% applied once daily for 12 weeks. J Am Acad Dermatol 2003;48(5):760-7.
  119. Weston WL, Fennessey PV, Morelli J, Schwab H, Mooney J, Samson C, et al. Comparison of hypothalamus-pituitary-adrenal axis suppression from superpotent topical steroids by standard endocrine function testing and gas chromatographic mass spectrometry. J Invest Dermatol 1988;90(4):532-5.
  120. White S, Vender R, Thaçi D, Haverkamp C, Naeyaert JM, Foster R, et al. Use of calcipotriene cream (Dovonex cream) following acute treatment of psoriasis vulgaris with the calcipotriene/betamethasone dipropionate two-compound product (Taclonex):a randomized, parallel-group clinical trial. Am J Clin Dermatol 2006;7:177-84.
  121. Yarosh DB, Pena AV, Nay SL, Canning MT, Brown DA. Calcineurin inhibitors decrease DNArepair and apoptosis in human keratinocytes following ultraviolet B irradiation. J Invest Dermatol 2005;125:1020-5.
  122. Zhu X, Wang B, Zhao G, Gu J, Chen Z, Briantais P, et al. An investigator-masked comparison of the efficacy and safety of twice daily applications of calcitriol 3 microg/g ointment vs. calcipotriol 50 microg/g ointment in subjects with mild to moderate chronic plaque-type psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21(4):466-72.
  123. Zonneveld IM, Rubins A, Jablonska S, Dobozy A, Ruzicka T, Kind P,et al. Topical tacrolimus is not effective in chronic plaque psoriasis. A pilot study. Arch Dermatol 1998;134(9):1101-2.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 30-11-2018

Laatst geautoriseerd  : 30-11-2018

Geplande herbeoordeling  :

De richtlijn dateert uit 2012 en is in 2015-2017 modulair herzien. Daarbij werden de enkele hoofdstukken systemische therapie, gericht op biologicals, biosimilars, fumaraten en combinatiebehandelingen, geüpdatet en zijn enkele nieuwe systemische behandelmogelijkheden (‘Secukinumab’ en ‘Apremilast’) toegevoegd.  Daarnaast is het hoofdstuk psoriasis bij kinderen geheel herzien en in samenwerking met de reumatologen is een hoofdstuk ‘Artritis Psoriatica aan de richtlijn toegevoegd. Tevens zijn er hoofdstukken over biosimilars, combinatiebehandeling met biologics, en zwangerschap opgenomen.  

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Huidpatiënten Nederland
  • Psoriasisvereniging Nederland
  • Vereniging Psorinovo

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit het SKMS-programma.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering voor de tweede lijn. De richtlijn berust deels op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met psoriasis en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe behoren: dermatologen, huisartsen (deze richtlijn dient zich voor verdere verdieping voor de huisarts en sluit aan bij de NHG-standaard, die voornamelijk topicale middelen bespreekt) huidtherapeuten en huidverpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, een reumatoloog, verpleegkundige en patiënten. De huisartsen waren niet betrokken bij de gezamenlijke ontwikkeling en aanvraag van deze richtlijn. De NHG heeft wel geparticipeerd in de commentaarfase van de richtlijn. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkplekken. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroepleden

Vereniging

Drs. D.M.W. Balak

NVDV

Drs. C.I.M. Busard

NVDV

Dr. O.D. van Cranenburgh

Stichting Nationaal Huidfonds

Drs. Y. Chung-secretaris (vanaf september 2016)

Arts-onderzoeker NVDV

Dr. R.J.B. Driessen

NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

Dr. F. van Gaalen

NVR

Dr. M. de Groot

NVDV

J.F.H. Hulshuizen

Vice voorzitter PVN Patiëntvertegenwoordiger

Prof. dr. E.M.G.J. de Jong

NVDV

Drs. P.M.J.H. Kemperman

NVDV

Drs. W.J.A. de Kort

NVDV

Drs. S. Karsch-secretaris (SK, tot september 2016)

Arts-onderzoeker NVDV

Drs. G.E. van der Kraaij-secretaris (GvdK)

Arts-onderzoeker NVDV

I. Laffra

V&VN

Drs. A. Lamberts (tot september 2016)

Arts-onderzoeker NVDV

Dr. L.L.A. Lecluse

NVDV

Dr. P.P.M. van Lümig

NVDV

Dr. S.P. Menting

NVDV

Prof. dr. E.P. Prens

NVDV

Dr. J.M.P.A. van den Reek

NVDV

Dr. M.M.B. Seyger

NVDV

Prof. dr. P.I. Spuls - voorzitter (PS)

NVDV

Dr. H.B. Thio

NVDV

Drs. W.R. Veldkamp

NVDV

Dr. M. Wakkee

NVDV

Overige contributors

Vereniging

A. Jacobs

EDF Psoriasis guideline development groep

Prof. dr. A. Nast

EDF Psoriasis guideline development groep

S. Rosumeck

EDF Psoriasis guideline development groep

Drs. E.J. van Zuuren

NVDV, editor Skin Group Cochrane Collaboration

Dr. Q. de Mast

NIV, internist-infectioloog Radboudumc heeft bijgedragen aan hoofstuk Vaccinatie

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven gedurende het richtlijntraject.

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Drs. D.M.W. Balak

Janssen-Cilag

Spreker op symposium psoriasis

Drs. C.I.M. Busard

Geen

Geen

Dr. O.D. van Cranenburgh

Abbvie

LEO Pharma

Pfizer

 

Celgene, LEO pharma, Pfizer

Nascholing aios

Unrestricted educational grant

Unrestricted educational grant

 

Sponsoring proefschrift

Dr. R.J.B. Driessen

Abbvie

Galderma

Cutanea life Sciences

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Dr. J.J.E. van Everdingen

Geen

Geen

Dr. F. van Gaalen

Abbvie

Pfizer

 

MSD

 

Novartis

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering

Dr. M. de Groot

Novartis

Spreker ‘masterclass psoriasis’

Hr. J.F.H. Hulshuizen

Geen

Geen

Prof. dr. E.M.G.J. de Jong

Pfizer

Abbvie

 

Janssen-Cilag

 

Celgene

Lilly

Amgen

Wetenschappelijk onderzoek, congres/andere reis

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering

Drs. P.M.J.H. Kemperman  

Geen

Geen

Dr. W.J.A. de Kort

Amgen

 

Novartis

 

Lilly

 

Celgene

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering

Drs. G.E. van der Kraaij

Novartis

Celgene

Pfizer

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

I. Laffra

Geen

Geen

Dr. L.L.A. Lecluse

Geen

Geen

Dr. P.P.M. van Lümig

Abbvie,

Janssen-Cilag, Wyeth

 

Sponsoring proefschrift

 

Drs. S.P. Menting

Abbvie

Congresorganisatie

Prof. dr. E.P. Prens

Abbvie

 

 

Astra Zeneca

 

 

Janssen-Cilag

 

 

Novartis

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken

Consultatie/advisering, Congres/andere reis, spreken

Dr. J.M.P.A. van den Reek

Abbvie

 

Lilly

Pfizer

Janssen

Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, Speaking fee

Speaking fee

Congres/andere reis

Wetenschappelijk onderzoek, congres/andere reis

Dr. M.M.B. Seyger

Abbvie

 

Pfizer

 

Janssen-Cilag

 

Boehringer Ingelheim

Allmirall

 

Leo Pharma

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis

Consultatie/advisering, Congres/andere reis,

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Prof. dr. P.I. Spuls – voorzitter

Abbvie

 

Novartis

 

LEO Pharma

 

Celgene

Pfizer

Janssen-Cilag

Lilly

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Dr. H.B. Thio

Novartis

 

Abbvie

 

Lilly

Janssen

 

Celgene

Consultatie/advisering

Cursus organisatie

Consultatie/advisering

Cursus organisatie

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering

Cursus organisatie

Consultatie/advisering

Cursus organisatie

Drs. W. Veldkamp

Novartis

Wetenschappelijk onderzoek

Dr. M. Wakkee

Abbvie

 

Janssen-Cilag

Organisatie congresspreker op door Abbvie gesponsord congres

Spreker op congres, cursus

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bij het opstellen van deze richtlijn is veel aandacht besteed aan de implementatie en de praktische uitvoerbaarheid, effectiviteit, nut en noodzaak. De richtlijn wordt via internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Een samenvatting van de richtlijn zal worden gepubliceerd het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie (NTvDV). Daarnaast is de richtlijn gepresenteerd op de nascholingsdagen van de NVDV in 2017. Tevens zal een patiëntenversie worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Op basis van de richtlijn wordt ook gewerkt aan een consultkaart en keuzehulp waar patiënten bij betrokken zijn

Werkwijze

Hoewel de grote lijnen hetzelfde zijn wijkt de werkwijze en opbouw van de update van 2017 enigszins af van de werkwijze van de richtlijn 2011. Hieronder zullen de werkwijze van de richtlijn 2011 en de werkwijze van de geüpdatete modules in 2017 apart van elkaar worden toegelicht:

 

Afbakening onderwerp

De werkgroep Psoriasis heeft in 2011 de volgende vraag- en doelstellingen geformuleerd:

  • Analyse van de effecten van de behandelingen bij inductie van remissie (de richtlijn doet vooralsnog bijna geen uitspraken over onderhoudsbehandelingen) op basis van het beste bewijs dat voorhanden is
    • Het percentage patiënten met nagenoeg volledige remissie (≥ 90%), het percentage met partiële remissie (≥ 75%)
    • De remissieduur
    • Het uitvalpercentage
    • Het is niet in alle modules gelukt deze criteria voor effectiviteit strikt te volgen, aangezien daar internationaal geen overeenstemming over bestaat (percentages verbetering, PASI, ‘global severity’, ‘area’, etc). Waar dat niet het geval is, wordt dit expliciet vermeld.
  • Het in kaart brengen van de dosering, de toepassingswijze, de bijwerkingen en adviezen bij bijwerkingen, de contra-indicaties en de interacties die een rol spelen bij het maken van een keuze voor behandeling van patiënten met een middelmatige tot ernstige vorm van psoriasis
  • Analyse van de factoren die de voorkeur van patiënten bij een behandeling bepalen
  • Analyse van de kosten van de verschillende behandelingen
  • In hoeverre kan een prioritering worden aangebracht in de behandelingen voor vergelijkbare patiënten? Ofwel welke behandeling heeft de voorkeur op basis van effectiviteit, veiligheid en belasting voor de patiënt bij vergelijkbare patiënten met het ernstige chronische type plaque psoriasis ook rekening houdend met de voorkeur van de patiënt en de kosten van de behandelingen?

 

Werkwijze en wetenschappelijke onderbouwing update 2017

Deze update van 2017 is gebaseerd op de update van de European Dermatology Forum (EDF) guideline Psoriasis 2015 en de Nederlandse richtlijn psoriasis 2011. Minimale noodzakelijke wijzingen zijn ook gedaan in sommige oude modules uit 2011 (‘Ditranol’, ‘Ciclosporine’, ‘Retinoiden’ [titel gewijzigd naar ‘Acitretine’] en ‘Corticosteroïden’) dit om de richtlijn zoveel mogelijk te stroomlijnen en te uniformeren. Dit is met een sterretje verduidelijkt voor transparantie en ten behoeve van aandachtspunt voor de volgende herziening van de richtlijn.

 

De werkgroep startte in 2015 en werkte gedurende 2 jaar aan deze modulaire herziening van de richtlijn uit 2011. In de voorbereidingsfase werd een ‘stakeholdersbijeenkomst’ georganiseerd, waarbij vertegenwoordigers van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) werden uitgenodigd. (ZN heeft echter geen gebruikgemaakt van de uitnodiging). Tijdens deze bijeenkomst werden de door de werkgroep opgestelde vraag- en doelstellingen besproken en nader geëxpliceerd. Tevens werden de uitkomstparameters die van belang werden geacht voor de keuzematrix zoveel mogelijk op een rijtje gezet en geprioriteerd. Naast inductie van remissie (16 weken) werden ook de data voor de lange termijn (24 weken) samengevat.

 

De geplande herziening van de module ‘TBC-screening’ werd uitgesteld. De reden was dat in dezelfde periode gewerkt wordt aan een multidisciplinair consensusdocument omtrent TBC-screening bij biologics. Naast de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) en Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) en NVR, zal ook de NVDV hieraan bijdragen en een vertegenwoordiger afvaardigen.

 

Zoekstrategie

De zoekstrategie van de EDF guideline werd herhaald vanaf de laatste search update van de EDF- guideline: oktober 2014. Voor de literatuur werd systematisch gezocht in MEDLINE, Embase en Cochrane library. De search werd uitgevoerd door de arts-onderzoeker van de NVDV, met ondersteuning van een literatuurspecialist. De searches zijn verricht op 16 juli 2015 en 22 juli 2015.

Voor de modules die niet in de EDF voorkomen (‘Secukinumab’, ‘Apremilast’, ‘Combinatietherapie’, ‘Psoriasis bij kinderen’, ‘Kwaliteit van leven en behandeltevredenheid bij psoriasis’) werden aparte searches verricht. De volledige zoekstrategieën, data en resultaten zijn in te zien bij de desbetreffende modules.

 

Inclusiecriteria

Voor de samenvatting van de literatuur, met uitzondering van de module ‘Psoriasis bij kinderen’, ‘Artritis psoriatica’ en ‘Kwaliteit van leven en behandeltevredenheid bij psoriasis’ werden de volgende inclusiecriteria gehanteerd:

  • De studies waren in opzet RCTs (inclusief placebogecontroleerde en head-to-head trials)
  • Klinische diagnose van psoriasis vulgaris.
  • Minimaal tien patiënten per studiearm
  • Minimale studieduur van acht weken.

 

Criteria voor de studiepopulatie: minstens 80% van patiënten voldeed aan onderstaande criteria:

  • Psoriasis vulgaris/chronische plaque type psoriasis
  • Volwassen patiënten (≥18 jaar).

 

Voor de overige overwegingen en de keuzematrix komen alle soorten artikelen en studietypen in aanmerking. Ook artikelen over de behandeling met biologics bij patiënten met psoriasis arthropathica en andere huidafwijkingen kunnen worden meegenomen. Zo ook artikelen over specifieke bijwerkingen van biologics.

 

Alle artikelen werden geselecteerd op basis van titel en abstract door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar (GvdK en SK). Bij discrepantie werd een derde persoon gevraagd (PS). De beoordeling en uiteindelijke selectie o.b.v. de in- of exclusie werd gedaan door de auteurs van de modules op de volledige teksten van de eerder geselecteerde artikelen.

 

Opbouw van de modules

Inleiding

In de inleiding van elke module wordt aangegeven op welke uitgangsvragen de module antwoorden geeft en wordt een korte beschrijving van een therapie gegeven.

Daarnaast bevat de inleiding paragrafen met instructies voor gebruik (zoals laboratoriumcontroles), bijwerkingen en veiligheid en bijzondere aspecten van de behandeling (zoals hoe te handelen bij een geplande chirurgische ingreep of zwangerschapswens) worden toegelicht.

 

Kwaliteit van bewijs

De beoordeling van de kwaliteit van bewijs is in de modulaire herziening van de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de GRADE-methode. De module ‘Psoriasis bij kinderen’ en ‘Kwaliteit van leven bij psoriasis’ is nog met de EBRO-methode gewerkt.

 

Bij de GRADE-methode wordt wetenschappelijk bewijs beoordeeld aan de hand van uitkomstmaten. GRADE veronderstelt dat de werkgroep in het beginstadium van de richtlijnontwikkeling uitkomstmaten vaststelt. Een volledig uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013].

Bij de EBRO-methode ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgrading en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

 

Om uniformiteit met de recent verschenen EDF guideline Psoriasis 2015 te waarborgen, en de uitkomsten met elkaar te kunnen vergelijken, heeft de werkgroep ervoor gekozen de in de EDF guideline gehanteerde uitkomstmaten ook te gebruiken in de Nederlandse richtlijn. Zie Tabel 1.

 

Tabel 1. Uitkomstmaten van de richtlijn psoriasis 2017

Uitkomstmaat

Belangrijkheid

Effectiviteit

Inductietherapie (16 weken)

PASI 75-respons

Cruciaal

PASI 90-respons

 

Belangrijk

Afname in gemiddelde PASI/laatste PASI-score

Belangrijk

Clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’)

Belangrijk

PGA 0/1 (bijv. ‘clear’/‘almost clear’)

Cruciaal

Langetermijntherapie (24 weken)

PASI 75-respons

Cruciaal

PASI 90-respons

Belangrijk

Afname in mean PASI

Belangrijk

Clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’)

Belangrijk

PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’)

Cruciaal

Veiligheid

 

Proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking

Cruciaal

Proportie patiënten met ten minste één bijwerking

Belangrijk

Proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking (zoals vermeld in de studie)

Cruciaal

Patiënt gerapporteerde uitkomsten

 

 DLQI-score ≤ 5

Belangrijk

Afname in gemiddelde DLQI-score

Belangrijk

Overig

 

Time till onset of action: tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt

 Belangrijk

Important

Time till onset of action: tijd tot een 25% afname van de gemiddelde baseline PASI-score is bereikt.

 Belangrijk

Tijd tot terugval (remissieduur) (na staken van de behandeling)

Belangrijk

Percentage patiënten met terugval op enig tijdstip X in de behandeling.

Belangrijk

 

Om zoveel mogelijk overeenstemming met de EDF te verkrijgen werden de nieuwe artikelen op dezelfde manier beoordeeld en werd de data-analyse op dezelfde manier verricht als in de EDF guideline psoriasis 2015. Enige variatie in het beoordelen kan voorkomen.

 

Voor een gedetailleerde beschrijving hiervan wordt verwezen naar de Methods bijlage van de EDF. [Nast 2015] Samengevat was de werkwijze als volgt:

De geselecteerde artikelen uit de aanvullende search zijn beoordeeld op kwaliteit door de werkgroepleden en de arts-onderzoeker van de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]

 

In een data-extractieformulier (zie aanverwante producten) werden de uitkomsten van de studies genoteerd. Aan de hand van deze gegevens werden met GRADEpro GTD een Summary of Findings (SoF)-tabellen gemaakt. Indien mogelijk werden resultaten van verschillende studies gepoold, hiervoor werd gebruikgemaakt van Review Manager 5.3.

 

Voor de indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens EBRO en GRADE zie tabel 2 en 5. Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen zijn, indien van toepassing, te vinden per module onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. Meer gedetailleerde informatie is beschreven in de SoF- en evidence tabellen.

 

De module ‘Artritis psoriatica’ is in samenwerking met de NVR tot stand gebracht. Het is gebaseerd op de recente internationale EULAR en GRAPPA-richtlijnen [Coates 2016, Gossec 2016] van de reumatologie in combinatie met de module ‘Artritis psoriatica’ van de EDF- guideline psoriasis. Omdat deze drie richtlijnen recent zijn herzien (2015 en 2016) werd hiervoor geen nieuwe search verricht. Deze module is bedoeld om dermatologen te attenderen op het belang van screening naar artritis psoriatica bij psoriasis. In deze module worden handvatten gegeven voor anamnese en lichamelijk onderzoek door dermatologen zodat zij in staat zijn artritis psoriatica vroegtijdig te signaleren. Daarnaast is beschreven wanneer verwijzing naar een reumatoloog geïndiceerd is.

 

Conclusies

Het wetenschappelijk materiaal is per uitkomstmaat weergegeven in conclusies. Tevens is hierbij vermeld op basis van welke artikelen de conclusie tot stand gekomen is. Voor het niveau van conclusies volgens EBRO en GRADE zie Tabel 3 en 6. De conclusies zijn apart weergegeven voor inductie- en onderhoudsbehandeling.

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten van belang, zoals toxiciteit van behandelingen, teratogeniteit, risico op maligniteit, drug survival, patiëntenvoorkeuren, etc., de zogenaamde overige overwegingen. De gebruikte literatuur hiervoor is niet gelimiteerd (evt. ook meegenomen zijn recente net gepubliceerde of gepresenteerde data) en verwerkt naar inzicht van de auteurs. In de overige overwegingen worden de conclusies op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende behandelopties. Verschillende aspecten uit deze overige overwegingen zijn ook terug te vinden in de keuzematrix.

 

Aanbevelingen

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. Voor de gebruikte niveaus van aanbevelingen volgens EBRO en GRADE zie Tabel 4 en 7.

 

Uitwerking volgens de EBRO-methode

 

Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

 

 

 

 

 

 

 

 

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Tabel 4. Niveau van aanbeveling volgens EBRO

Aanbeveling

Balans

Sterk positief

De interventie doet duidelijk meer goed dan kwaad: Doe…

Zwak positief

Het is onzeker of alle patiënten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur…

Zwak negatief

Het is onzeker of alle patiënten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur niet…

Sterk negatief

De interventie doet meer kwaad dan goed: doe niet…

 

Uitwerking volgens de GRADE-methode

 

Tabel 5. Indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens GRADE

GRADE-systeem

Type bewijs

Gerandomiseerd onderzoek = hoog
Observationele studie = laag
Elk ander bewijs = zeer laag

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*:
  • Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie
  • Indirectheid van het bewijs
  • Belangrijke inconsistentie tussen studies
  • Imprecisie
  • Grote kans op ‘publicatiebias’

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**:
  • Sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1)
  • Zeer sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2)
  • Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1)
  • Alle plausibele ‘confounders’ zouden het effect hebben verminderd (+1)

*Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met één stap of bij zeer ernstige beperkingen met twee stappen.

** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.

 

Tabel 6. Niveau van conclusies volgens GRADE

  • Hoog = nader onderzoek zal zeer onwaarschijnlijk het vertrouwen in de inschatting van een effect veranderen
  • Middelmatig = nader onderzoek zal waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op het vertrouwen in de inschatting van een effect en kan de inschatting van een effect veranderen
  • Laag = nader onderzoek zal zeer waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op het vertrouwen in de inschatting van een effect en zal waarschijnlijk de inschatting van een effect veranderen
  • Zeer laag = elke inschatting van een effect is zeer onzeker

 

Tabel 7. Niveau van aanbevelingen volgens GRADE

  • Sterk voor/tegen = als clinici, gebaseerd op het beschikbare bewijs, zeer zeker zijn dat de voordelen de nadelen of risico’s overtreffen, of andersom, dan zal er een sterke aanbeveling worden gedaan
  • Zwak voor/tegen = als clinici, gebaseerd op het beschikbare bewijs, denken dat de voordelen en de nadelen of risico’s in balans zijn of als er een bepaalde onzekerheid bestaat over de grootte van de voordelen en risico’s, moeten ze een zwakke aanbeveling maken
  • De werkgroep heeft ervoor gekozen de volgende formuleringen te hanteren.

 

Sterk voor: Behandeling X wordt aanbevolen

Zwak voor: Behandeling X kan overwogen worden

Sterk tegen: Behandeling X wordt ontraden

Zwak tegen: Behandeling X wordt niet aangeraden

 

Keuzematrix

In de keuzematrix zijn de -naar mening van de werkgroep- belangrijkste aspecten van de behandeling van psoriasis samengevat in één tabel. De keuzematrix heeft als doel de dermatoloog te ondersteunen bij het maken van een patiëntspecifieke keuze voor behandeling van psoriasis. De Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen heeft gelegenheid gekregen om informatie aan te leveren voor deze keuzematrix. De werkgroep heeft de informatie naar eigen inzicht verwerkt en aangevuld waar nodig.

 

Indicatiestelling

De indicatiestelling volgens de huidige samenvatting van de productkenmerken (Summary of Product Characteristics: SmPC) tekst wordt in alle modules benoemd. De aspecten waarmee rekening gehouden moet worden bij het maken van een keuze voor behandeling worden uitgebreid beschreven in de module ‘Keuze van behandeling bij patiënten met psoriasis’. Aspecten uit de keuzematrix worden hierbij betrokken.

Het advies van de werkgroep ten aanzien van de behandeling met biologics is als volgt:

 

De werkgroep is van mening dat biologics verantwoord ingezet moeten worden, mede gezien de hoge kosten. De huidige labels van de middelen adalimumab, secukinumab en ixekizumab zijn minder stringent voor volwassen patiënten dan van de andere biologics en apremilast (zie de module ‘Psoriasis bij kinderen’ voor het advies bij kinderen). De werkgroep raadt desondanks aan om patiënten met matig tot ernstige psoriasis in aanmerking te laten komen voor behandeling met biologics en/of apremilast bij falen van, intolerantie of contra-indicatie voor lichttherapie en één of meerdere conventionele systemische middel(en). Bij hoge ziekteactiviteit, contra-indicaties en/of prognostische ongunstige kenmerken kan van dit advies afgeweken worden.

 

Behandeldoelen

Voor alle systemische behandelingen adviseert de werkgroep behandeldoelen te hanteren zoals deze zijn beschreven naar aanleiding van een Europese consensusmeeting door Mrowietz et al. [Mrowietz 2011] Door deze behandeldoelen in acht te nemen wordt verondersteld dat patiënten een optimale behandeling krijgen, en bij onvoldoende effectiviteit of afgenomen effectiviteit van de behandeling tijdig overstappen op een andere therapie. De behandeldoelen bevatten uitkomsten wat betreft effectiviteit (PASI-score) en kwaliteit van leven (DLQI-score).

 

Behandeldoelen volgens Mrowietz 2011:

≥ PASI 75 verbetering na inductietherapie: behandeling continueren

< PASI 50 verbetering na inductietherapie: behandeling wijzigen

≥ PASI 50 en < PASI 75 verbetering na inductietherapie: behandeling continueren bij DLQI ≤ 5, en behandeling wijzigen bij DLQI > 5

 

Organisatie van zorg

Deze richtlijn richt zich op de verwezen patiënt en follow-up dient dan ook door de dermatoloog plaats te vinden. Verwijs terug naar eerste lijn wanneer een tweedeelijnsbehandeling geen meerwaarde heeft boven behandeling door de huisarts met een advies t.a.v. therapie en indicaties voor terugverwijzing of overleg.

 

Externe commentaarfase

De conceptrichtlijn is ter commentaar voorgelegd aan alle leden van de NVDV. Daarnaast hebben ook andere wetenschappelijke verenigingen (Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Nederlands Huisartsen Genootschap) de richtlijn ter beoordeling ontvangen, evenals Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en patiëntenverenigingen (Huidpatiënten Nederland, Psoriasis vereniging Nederland, Psorinovo)

Al het commentaar is door de werkgroep beoordeeld en zo nodig verwerkt.

 

Verspreiding

De richtlijn is digitaal beschikbaar voor iedereen via de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en zal worden aangeboden aan de richtlijnendatabase (http://www.richtlijnendatabase.nl). Tevens zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht van de wetenschappelijke verenigingen.

 

Juridische betekenis van de richtlijn

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van gemiddelde patiënten, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer er bewust van een belangrijke aanbeveling in de richtlijn wordt afgeweken, wordt dit met argumenten omkleed gedocumenteerd en er wordt aangegeven dat dit met de patiënt zo is besproken.

 

Actualisering

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Omdat deze richtlijn modulair is opgebouwd, kan herziening op onderdelen eenvoudig plaatsvinden Een evaluatie of de richtlijn herzien moet worden, zal jaarlijks vanuit de NVDV gebeuren. De huidige werkgroep van deze herziening zal na autorisatie van deze versie eindigen.

 

Referenties

  • Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 treatment recommendations for psoriatic arthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68(5):1060-71.
  • Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis 2016;75(3):499-510. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208337.
  • Higgins J, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, Version 5.1.0. The Cochrane Collaboration. 2011 (Last accessed: 12 January 2015; www.cochrane-handbook.org).
  • Mrowietz U, Kragballe K, Reich K, et al. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res 2011;303(1):1-10.
  • Nast A, Jacobs A, Rosumeck S, Werner RN. Methods Report: European S3-Guidelines
  • on the systemic treatment of psoriasis vulgaris-update 2015-EDF in cooperation with EADV
  • and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(12):e1-22.
  • Richtlijn Psoriasis. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. 2011.
  • Zweegers J, de Jong EM, Nijsten TE, et al. 2011. Summary of the Dutch S3-guidelines on the treatment of psoriasis. Dutch Society of Dermatology and Venereology. Dermatol Online J 2014;20(3).
  • Schünemann H, Brozek J, Guyatt G, and Oxman A. 2013. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.
Volgende:
Lichttherapie