E.P. Prens, W.J.A. de Kort, M.B.G. Koek

Lichttherapie is grofweg in te delen in UVA- en UVB-lichtbehandeling. UVA kan gecombineerd worden met psoralenen, PUVA. Lichttherapie kan een zeer effectieve behandeloptie zijn voor matige tot ernstige vormen van psoriasis vulgaris. Het begin van de klinische effecten vindt plaats binnen twee á drie weken. Van de ongewenste bijwerkingen is UV-erytheem door overbelichting veruit de meest voorkomende. Bij herhaald of langdurig gebruik worden de gevolgen van hoge cumulatieve UV-doses (zoals vroegtijdige veroudering van de huid) waargenomen. Bovendien is orale PUVA geassocieerd met een verhoogd risico op huidkanker en geldt dat waarschijnlijk ook voor lokale en bad-PUVA en UVB. De uitvoerbaarheid van de therapie wordt soms beperkt door logistieke, financiële en personele beperkingen. Vanuit het kostenperspectief heeft lichttherapie een goede kosten-batenverhouding. Echter, de tijdsinvestering c.q. verlies van arbeidsuren van de patiënt moeten in ogenschouw worden genomen. Thuisbelichting lijkt hier in belangrijke mate aan tegemoet te komen.

Tabel 8. Overzichtstabel

Verschillende spectra van de UVB- en UVA-golflengten worden gebruikt voor de behandeling van psoriasis vulgaris. Fotochemotherapie combineert de topicale of systemische toediening van een foto-sensitizer met de latere blootstelling aan licht van de corresponderende golflengte, over het algemeen UVA. Fotochemotherapie bestaande uit de toediening van psoralenen gevolgd door bestraling met UVA-licht (320-400 NM) wordt gebruikt sinds 1970. De verschillende soorten fotochemotherapie omvatten systemische (orale) PUVA-behandeling, alsmede bad- en emulsie-PUVA. Oorspronkelijk was het vooral breedspectrum-UVB-licht met golflengten van 280-320 nm, dat werd gebruikt voor psoriasistherapie. In de jaren ’80 van de vorige eeuw, begon lichttherapie zich steeds meer te richten op het gebruik van smallere spectra. De ontwikkeling van smalspectrum-UVB-fluorescentiebuizen met een emissiepiek bij 311 nm maakte smalspectrum-UVB-therapie mogelijk. Excimer lasers, die een monochromatisch UVB-licht uitzenden met een golflengte van 308 nm, zijn ook ontwikkeld voor de behandeling van psoriasis. UVB-lichttherapie met smalspectrum-UVB kan behalve op de polikliniek ook in de thuissituatie uitgevoerd worden. UVB-thuisbelichting is in Nederland al geruime tijd beschikbaar. Echter ondanks het gemak voor de patiënt, krijgt naar schatting maximaal 10% van de patiënten aan wie UVB-lichttherapie is voorgeschreven deze behandeling thuis. [van de Kerkhof 2000, Koek 2006] Uit een eerder uitgevoerd literatuuronderzoek en vragenlijstonderzoek onder dermatologen blijkt dat veelal verondersteld wordt dat UVB-thuisbelichting minder effectief en minder veilig is dan poliklinische UVB-belichting en dat deze veronderstellingen vaak zeer persoonlijk en niet evidence based zijn. [Koek 2006] In de onderstaande tekst wordt de huidige evidence op een rijtje gezet.

UVB (breedspectrum)

UVB (smalspectrum)

UVB 308 NM

Orale PUVA

Bad-PUVA

Acitretine-PUVA/UVB

Werkingsmechanisme

Lichttherapie induceert een verscheidenheid aan biologische effecten die waarschijnlijk bijdragen aan het antipsoriatische effect. UV-geïnduceerde imuunsuppressie speelt een belangrijke rol. De anti-inflammatoire effecten van lichttherapie omvatten: beperken van de mobiliteit en functie van antigeenpresenterende langerhanscellen, remming van de T-celactivatie en de inductie van geprogrammeerde celdood (apoptose) in de geactiveerde T-cellen. [Honigsmann 2001] Epidermale hyperproliferatie wordt geremd door de interactie van UV-straling met DNA in de keratinocyt, vooral met betrekking tot DNA-synthese. Antiangiogene effecten, die ook therapeutisch relevant zouden zijn, zijn geconstateerd. [Yano 2005]

Doseringsschema

Het succes van lichttherapie is sterk afhankelijk van de klinische ervaring van de therapeut. Als gevolg van talrijke variabelen, is er een veelheid aan therapeutische regimes. Boer heeft in een links/rechts vergelijkend onderzoek, bij weliswaar maar tien patiënten, de validiteit van MED en huidtype, gestuurde en conservatieve doseringsschema’s ter discussie gesteld. [Boer 2006] Voor een MED-/huidtypeonafhankelijk schema verwijzen wij naar de aanverwante producten van deze richtlijn.

Tabel 9 t/m 14 tonen mogelijke regimes voor verschillende modaliteiten.

Tabel 9. UVB-lichttherapie startdosering [Hölze 2003]

Tabel 10. UVB-lichttherapie behandelschema [Hölze 2003]

Tabel 11. Behandelschema gelokaliseerde UVB-lichttherapie (excimer laser of lamp) [Bonis 1997]

Tabel 12. PUVA: meest gebruikte foto-sensitizers en de dosering ervan Hölze 2003, Halpern 2000]

Tabel 13. PUVA-startdoseringen [Bonis 1997]

Tabel 14. PUVA-behandelschema [Bonis 1997]

Effectiviteit

UVB (breedspectrum)

Vijf studies voldeden aan de criteria voor opname in de richtlijn. Daarvan is er een met mate van bewijs A2 [Dover 1989] en vier een mate van bewijs B [Coven 1997, Orfanos 1979, Petrozzi 1983, Ramsay 2000]. De A2-studie onderzocht de combinatie van UVB met topicale therapie in vergelijking met UVB en placebo. Studies met een behandelingsfrequentie van twee-, drie-, vijf- of zevenmaal per week waren opgenomen. Het percentage patiënten met een verbetering van ≥ 75% is ongeveer 75%. De benodigde tijd voor het verkrijgen van deze mate van verbetering daalt van twaalf naar vier weken als de behandelfrequentie stijgt.

UVB (smalspectrum)

Tien studies voldeden aan de criteria voor opname in de richtlijn (mate van bewijs B). [Altiner 2006, Arnold 2001, Asawanonda 2006, Coven 1997, Gordon 1999, Grundmann 2004, Leenutaphong 2000, Markham 2003, Snellman 2004, Youssef 2008] De behandeling werd uitgevoerd, hetzij dagelijks, twee, drie of vier keer per week. ‘Clearance’ werd bereikt met tweewekelijkse belichtingen in 63% tot 75% van de gevallen binnen twintig weken. Met betrekking tot de werkzaamheid van vier keer per week therapie waren de resultaten inconsistent.

Een publicatie toonde ‘clearance’ binnen zeven weken (viermaal per week) voor alle behandelde personen [Grundmann 2004] en toonde daarmee een hogere effectiviteit aan dan met tweemaal per week behandelen, terwijl de andere studie (ook viermaal per week) een 60% ‘clearance’ liet zien na meer dan tien weken behandelen, resultaten die vergelijkbaar zijn met het minder frequente behandelingsregime [Leenutaphong 2000]. Twee andere studies lieten een PASI 90 of PASI 100 resultaat zien van 38% of 29% binnen 24 weken of respectievelijk 10 weken. [Asawanonda 2006, Snellman 2004] Voor de eerste studie werd geen behandelingsfrequentie vermeld; de tweede studie maakte gebruik van een driemaal per week blootstelling. In de enige studie met een dagelijkse blootstelling werd ‘clearance’ bereikt bij 86% na vier weken. [Coven 1997] Aanvullend werden twee studies geïncludeerd waarin patiënten driemaal per week werden behandeld. [Youssef 2008] Na zestien weken werd bij 70% totale remissie bereikt (PASI> 90). In de studie van Altiner et al. werd na tien weken een PASI 95 bij 27% gezien in een groep met wekelijkse verhoging van de dosis (drie keer per week). [Altiner 2006] Er werd geen significant verschil gevonden tussen beginnen met een dosering van 70% en 100% MED en tussen dagelijkse en wekelijkse verhoging.

Thuis-UVB

Na literatuurselectie bleven er drie prospectief uitgevoerde studies [Cameron 2002, van Vloten 1993, Koek 2009] en een systematisch review over [Koek 2006]. Vanwege overlap tussen de review en de drie studies, worden uitsluitend de resultaten van de studies beschreven. Eén studie is een gerandomiseerde trial met een pragmatische opzet, wat inhoudt dat niet twee losstaande behandelingen (UVB thuis versus poliklinisch) worden vergeleken, maar twee complete behandelstrategieën zoals deze in de dagelijkse praktijk worden uitgevoerd. Dat is inclusief bijkomende adjuvante behandelingen (verschilt per individu) en andere bij de behandeling horende verschillen. [Koek 2009] Een dergelijke studieopzet sluit niet goed aan bij het huidige systeem voor het graderen naar mate van bewijs zoals beschreven in de introductie. De werkgroep besloot aan deze studie een mate van bewijs A2 toe te kennen. De twee overige studies kregen respectievelijk mate van bewijs B [Cameron2002] en C [van Vloten 1993.

In de RCT nam de ernst van de psoriasis in beide behandelgroepen even sterk af, namelijk met 82% (self-administered psoriasis area and severity index: SAPASI) en 74% (PASI) bij thuisbelichting en met 79% en 70% (SAPASI en PASI) bij poliklinische belichting. [Koek 2009] Een relevant behandeleffect (50% verbetering), partiële remissie (75% verbetering) en totale remissie (90% verbetering) werd minstens even vaak en soms zelfs vaker, bereikt door de groep die thuis belicht werd. Een verbetering van ≥ 50% werd bereikt door ongeveer 80% (SAPASI) en 70% (PASI) van de patiënten, terwijl ≥ 75% verbetering door ongeveer 60-70% (SAPASI) en 42% (PASI) en een ≥ 90% verbetering door 30-44% (SAPASI) en 20% (PASI) van de deelnemers werd bereikt. In een Schotse studie mochten 10 patiënten zichzelf in het ziekenhuis met thuisbelichtingsapparatuur belichten en konden 23 andere patiënten dezelfde behandeling thuis uitvoeren. [Cameron 2002] In beide groepen bereikte ongeveer 70-80% (respectievelijk 7/10 en 18/23 van de patiënten) ‘clearance’ of ‘minimal residual activity’ (MRA). Beide uitkomstmaten werden niet nader omschreven. Een derde onderzoek laat zien dat de PASI-scores bij aanvang van thuisbelichting een range hadden van 4,8 tot 41,9 en dat deze bij beëindiging van thuisbelichting nog slechts 0 tot 4,8 waren. [van Vloten 1993]

UVB 308 nm (excimer laser en excimer lamp)

Acht studies voldeden aan de inclusiecriteria, waarvan er vijf een mate van bewijs B krijgen (Hacker 1992, Katugampola 1995, Taibjee 2005, Trehan 2002, Goldinger 2006] en drie een mate van bewijs C [Feldman 2002, Han 2008, Housman 2004]. Omdat de excimer laser, om technische redenen, alleen geschikt is voor de behandeling van individuele psoriatische plaques, gaan de studies over het gebruik van deze techniek meestal over de te behandelen targetlaesies. Omdat de niet-lesionale huid niet wordt bestraald, biedt een excimer laser de mogelijkheid tot optimaal doseren voor de behandeling van psoriasis. Met behulp van een veelvoud van de MED kan bij de behandeling van psoriasis de therapeutische respons vergroot worden. Er was een correlatie tussen de duur van de remissie en de mate van agressiviteit van behandeling met 4x, 6x en 8x veelvouden van de MED. Zoals verwacht, werden met behulp van een veelvoud van de MED zeer uitgesproken erytheem en blaarvorming op de plaatsen van de belichting verkregen, al werden er geen littekens waargenomen. Een ander aspect van deze aanpak is de vermindering van het aantal benodigde behandelingen. [Asawanonda 2000]

In het algemeen volstonden acht tot tien behandelingen. In een grote [Feldman 2002] en diverse kleine gerandomiseerde studies [Asawanonda 2000, Bonis 1997, Taibjee 2005, Trehan 2002] werd een goede respons gezien na meerdere weken therapie. De respons varieerde van een gedeeltelijk verdwijnen van de plekken tot een complete genezing van de huidlaesies in alle patiënten die de acht weken durende studie voltooiden. [Trehan 2002] Deze resultaten worden bevestigd in een vergelijkende studie tussen de 308 nm xenon excimer laser en smalspectrum-UVB. [Goldinger 2006] Na vier weken (twaalf behandelingen) is er geen verschil in totale remissiecijfers (beide 33%). Een remissiepercentage (36,7%) dat ook bereikt werd in een open studie met tweemaal per week een excimer laserbehandeling gedurende acht weken. [Han 2008]

Minder ingewikkelde technologie, met een hoge intensiteit excimer lamp als lichtbron,

is ontwikkeld voor de behandeling van psoriasis. Deze lichtbronnen zenden 308 nm

monochromatisch licht uit en zijn ideaal voor het behandelen van grotere huidoppervlakten. Van de 308 nm excimer lamp is aangetoond dat deze even effectief is als de laser voor de behandeling van psoriasis. [Kollner 2005]

Orale PUVA

Er zijn 22 studies beschikbaar voor orale PUVA-therapie, waarvan er 3 een mate van bewijs A2 krijgen. [Saurat 1988, Torras 2004, Yones 2006] Dit waren combinatietherapiestudies (Retinoïden-PUVA) met tegenstrijdige resultaten waarbij er twee studiearmen werden vergeleken, een PUVA en een met placebo. Van de andere studies, krijgen 17 studies een mate van bewijs B. [Barth 1978, Berg 1994, Buckley 1995, Caca-Biljanovska 2002, Calzavara-Pinton 1992, Collins 1992, Cooper 2000, Diette 1984, El-Mofty 2008, Hanke 1979, Khurshid 2000, Kirby 1999, Park 1988, Parker 1984, Parrish 1974, Rogers 1979, Vella Briffa 1978] Eén krijgt een mate van bewijs C. [Henseler 1981] In een studie, diende 5-MOP in een dosering van 1,2 mg/kg als fotosensitizer, in de overige werd 8-MOP in een dosering van 0,6 mg/kg gebruikt of werden beide doseringen vergeleken. De behandelfrequentie is twee tot vier keer per week, met de dosisverhoging op basis van MPD of huidtype. De meeste studies toonden een verbetering van ≥ 75% tot 90% van de behandelde personen. Dit was zelfs het geval met slechts twee behandelingen per week. [Kirby 1999]

Deze resultaten werden ook verkregen in een studie met als mate van bewijs B, waarin patiënten met huidtype IV behandeld werden met orale PUVA en dat tweemaal per week gedurende twaalf weken. [El-Mofty 2008] In een dubbelblinde RCT werd orale PUVA vergeleken met smalspectrum-UVB. 79% had een totale remissie na dertig behandelingen maximaal met orale PUVA (twee behandelingen per week) en 51% na smalspectrum-UVB-behandeling. [Yones 2006] De mediane remissieduur bedroeg acht maanden.

Twee studies vergeleken een verhoging van de dosis volgens huidtype met die volgens de MPD. De resultaten waren tegenstrijdig: in een studie was er een minimaal voordeel voor de MPD-gebaseerde methode [Kirby 1999], terwijl in de andere de huidtypegebaseerde methode duidelijk effectiever was [Buckley 1995]. In twee vergelijkende studies tussen de 5-MOP en 8-MOP als fotosensitizer, bleek 8-MOP superieur te zijn. [Berg 1994, Calzavara-Pinton 1992]

In de vorige richtlijn Psoriasis, foto(chem)therapie en systematische therapie plaque uit 2005/2009 staat: ‘Het verschil tussen harde en zachte capsules van 8-MOP: Geroxalen^® (zachte capsule) wordt gemiddeld sneller geresorbeerd en geeft hogere bloedspiegels dan Oxsoralen^® (harde capsule). Geroxalen^® heeft daarom de voorkeur.’

Onlangs heeft de fabrikant Sanofi-Aventis, om economische redenen, Geroxalen^® (methoxsaleen capsules 10 mg of zoals in deze richtlijn vernoemd; 8-MOP) van de markt gehaald. De fabrikant geeft aan dat Oxsoralen^® (methoxsaleen capsules 10 mg) geïmporteerd kan worden door de apotheker met een levertijd van een week.

Omdat Oxsoralen^® niet in Nederland is geregistreerd, is het niet opgenomen in het Geneesmiddel Vergoedings Systeem en wordt het in principe niet vergoed. In een situatie waarin een patiënt Oxsoralen^® voorgeschreven krijgt, zal de dermatoloog contact moeten opnemen met de zorgverzekeraar waar de patiënt is verzekerd en een vergoeding voor een niet-geregistreerd geneesmiddel moeten proberen te regelen.

Acitretine-PUVA/UVB

Wat betreft de combinatietherapie met acitretine lijkt er een verhoogde werkzaamheid te zijn met beperkte cumulatieve doses van UV. [Carlin 2003, Lauharanta 1989, Saurat 1988] De studie van Ozdemir et al. bevestigde dit voor zowel de combinatie PUVA/acitretine als smalspectrum-UVB/acitretine. [Ozdemir 2008] Circa 60% remissie na acht weken behandeling met een remissieduur van drie maanden. [Ozdemir 2008]

Bad-PUVA

Vier studies onderzochten de werkzaamheid van bad-PUVA, waarbij twee (Cooper 2000), drie, (Collins 1992) of vier (Calzavara-Pinton 1994, Calzavara-Pinton 1998) behandelingen per week werden vergeleken met orale PUVA-therapie met dezelfde behandelfrequentie. Alle studies, met een mate van bewijs B, toonden een werkzaamheid aan die vergelijkbaar is met die van orale PUVA-therapie of zelfs beter.

Andere modaliteiten

Met betrekking tot de crème-PUVA: een studie vergeleek het met orale PUVA [Barth 1978] en in een andere studie werd er vergeleken met UVB 311 nm [Grundmann-Kollmann 2004]. Beide studies kregen een mate van bewijs B. In de eerste studie leidde een 3x per week toegepaste crème-PUVA-therapie tot volledige genezing van de letsels (gedefinieerd als ≥ 90%) bij 88% van de behandelden. Een werkzaamheid die lager was dan bij de orale PUVA, waarbij vier wekelijkse behandelingen werden uitgevoerd. In de tweede studie, met vier behandelingen per week, werd volledige genezing van de letsels waargenomen binnen vijf tot zeven weken in alle behandelde patiënten, een resultaat dat overeenkwam met de behandeling met 311 nm-therapie. Een studie vergeleek psoraleen en UVB (PUVB) met klassieke orale PUVA-therapie (mate van bewijs B). Zij toonden aan dat orale PUVA effectiever was dan PUVB. PUVA resulteerde in een volledige genezing van de laesies bij 86% van de patiënten, in vergelijking tot 77% met PUVB. [Khurshid 2000] In een vergelijkende studie gedurende acht weken gaf 8-MOP-bad-PUVA gevolgd door 311 nm UVB-therapie volledige genezing in 38% van de patiënten vergeleken met 50% met bad en zout en 311 nm UVB-therapie. [Arnold 2001]

Bijwerkingen/veiligheid

UVB (breedspectrum, smalspectrum, 308 nm)

De beschikbare publicaties over UVB-lichttherapie bevatten weinig gegevens over ongewenste effecten. Voor alle UVB-modaliteiten, met uitzondering van de excimer laser (308 nm), wordt erytheem beschreven als meest voorkomend nadelig gevolg. De frequentie van deze bijwerking is maar een enkele keer aangegeven en varieert van 33% voor breedspectrum-UVB tweemaal per week [Ramsay 2000] tot 73% voor smalspectrum-UVB-lichttherapie [Gordon 1999]. Symptomen van ernstig lokaal UV-erytheem worden vaak waargenomen met de excimer laser. Typische bijwerkingen zijn blaren, een branderig gevoel tijdens de behandeling en verkleuring of hyperpigmentatie. [Asawanonda 2000, Bonis 1997, Trehan 2002] Fototoxiciteit door geneesmiddelen is niet een probleem, omdat de meeste fotoactieve geneesmiddelen niet de UVB-MED beïnvloeden. Als de MED overeenkomt met het huidtype van de patiënt, kan de behandeling worden uitgevoerd zonder verdere voorzorgsmaatregelen. Goede oogbescherming is geïndiceerd bij zowel PUVA als UVB-lichttherapie. [Boer 2006]

Thuis-UVB

De RCT en de Schotse studie toonden aan dat de cumulatieve dosis UVB niet verschilt tussen thuisbelichting en poliklinische belichting. [Cameron 2002, Koek 2009] Ook het optreden van bijwerkingen verschilt niet tussen beide behandelgroepen; zowel het percentage bijwerkingen per belichting, als het deel van de patiënten dat minstens een keer een bepaalde bijwerking meemaakt is voor thuisbelichting en poliklinische belichting hetzelfde. [Koek 2009] Voor meer informatie over cumulatieve doses, bijwerkingen, belichtingsschema’s en de door de patiënt ervaren veiligheid zie de zoekverantwoording.

PUVA

Erytheem, jeuk en misselijkheid zijn de meest voorkomende bijwerkingen van orale PUVA. Deze nadelige effecten zijn niet volledig of consistent behandeld in de relevante studies. In vergelijkbare studies met drie keer per week blootstelling, schommelde de frequentie van erytheem tussen 9% [Frappaz 1993] en 80% [Rogers 1979]. De meerderheid van de studies beschrijven erytheem in ongeveer 50% van de patiënten. In een publicatie, was jeuk het meest frequente nadelige gevolg, dat zich in 83% van de patiënten voordeed. [Vella Briffa 1978] Verder werd dit gemeld in 25% [Rogers 1979] tot 46% [Parker 1984] van de gevallen. Misselijkheid was de derde meest frequent gemelde bijwerking, met een frequentie van 35%. [Rogers 1979, Vella Briffa 1978] Duizeligheid wordt vaak genoemd, maar gegevens over de frequentie (60%) werden gepresenteerd in slechts een studie. [Berg 1994] Een correlatie tussen de frequentie van de bijwerkingen en de frequentie van de behandeling kan niet worden bepaald op basis van de genoemde studies. In studies over bad-PUVA worden erytheem en jeuk als de meest frequent voorkomende bijwerking vermeld. [Collins 1992, Cooper 2000] Erytheem en jeuk komen veel minder vaak voor dan met orale PUVA; misselijkheid komt helemaal niet voor.

Erytheem is ook het meest voorkomende nadelige gevolg van crème-PUVA [Grundmann-Kollmann 2004, Barth 1978], maar het is vrij uitzonderlijk en komt voor in ongeveer 5% van de patiënten [Grundmann-Kollmann 2004]. Verder zijn er meldingen van blaarvorming. [Barth 1978, Grundmann-Kollmann 2004] Bij goede oogbescherming is de kans op cataract waarschijnlijk niet toegenomen. [Malanos 2007]

Andere modaliteiten

Orale PUVA bleek minder bijwerkingen te geven dan PUVB in twee studies, met minder meldingen van duizeligheid en misselijkheid [Khurshid 2000], alsmede van erytheem [Gordon 1999]. De combinatie van 8-MOP bad-PUVA en 311 nm-lichttherapie, evenals de combinatie van zoutwaterbad en 311 nm-lichttherapie, resulteerde in erytheem met blaren in 10% van de patiënten die met een van beide therapiemodaliteiten behandeld werden. [Arnold 2001]

Veiligheid op lange termijn

Als gevolg van de opnamecriteria voor deze richtlijn zijn niet alle gegevens over de veiligheid op lange termijn van de verschillende soorten van lichttherapie beschikbaar, echter de volgende opmerkingen zijn te maken; langetermijn-UVB-lichttherapie resulteert in actinische schade en vroegtijdige veroudering van de huid. UVB-licht is ook carcinogeen. Dierproeven hebben blijk gegeven van een kankerverwekkend effect, maar dit lijkt minder uitgesproken met smalspectrumtherapie dan met breedspectrum-UVB. De beschikbare gegevens over gebruik bij de mens zijn niet eenduidig, maar een grote cohortstudie van patiënten die ooit PUVA kregen toegediend toonde aan dat een totaal van 300 of 400 smal- en/of breedspectrum-UVB-behandelingen het risico op plaveiselcelcarcinoom verhoogt, maar in een veel mindere mate dan PUVA (circa 1/7).

Daarentegen is het kankerverwekkende effect van orale PUVA-therapie wel goed bekend. Het risico op het ontwikkelen van plaveiselcelcarcinoom en basaalcelcarcinoom neemt toe naarmate het aantal behandelingen toeneemt. In de ‘PUVA Follow Up Study’ blijkt dat het risico op plaveiselcelcarcinoom opmerkelijk begint te stijgen boven de 200 PUVA-behandelingen. Bovendien neemt het verhoogde risico op plaveiselcelcarcinoom niet af na het stoppen van de PUVA-behandeling. [Nijsten 2003] Recente data wijzen op een sterk verhoogd risico op non-melanoma huidkanker bij gebruik van PUVA- én ciclosporinetherapie voorafgaand aan een anti-TNF-alfa biologic. [Patel 2009] Er is waarschijnlijk ook een verhoogde incidentie van melanoom bij gebruik op lange termijn. [Stern 2001] Daarnaast kunnen zich poikiloderma, lentigines en keratosen ontwikkelen bij PUVA-therapie.

Voorkomen van bijwerkingen bij lichttherapie.

Nauwkeurige klinische controle van patiënten is vereist gedurende lichttherapie. Let op UV-erytheem door overdosis, fotoallergische en fototoxische effecten (zeker bij combinaties met medicatie) Er moet rekening gehouden worden met de vertraagde erytheemvorming bij PUVA-behandeling, die niet beïnvloed wordt door symptomatische maatregelen zoals corticosteroïden.

Aangezien de ontwikkeling van cutane maligniteiten correleert met het cumulatieve aantal behandelingen, moet dat worden bewaakt. Dit kan worden bereikt met een zogenaamd UV-paspoort, waarin het totale aantal behandelingen en de doses duidelijk worden gedocumenteerd. Het is aanbevolen de levenslange cumulatieve UVA-dosis te beperken tot 1000 J/cm² (150-200 behandelingen). Resultaten van zwangerschappen bij vrouwen die behandeld werden met orale PUVA toonden geen specifiek risico. PUVA-behandeling moet worden vermeden tijdens de zwangerschap. [Stern 1991]

Vrouwen die borstvoeding geven mogen geen orale PUVA-behandeling krijgen, omdat psoralenen ook uitgescheiden worden in de melk.

Tabel 15. Overzicht van belangrijke bijwerkingen UVB en PUVA

Er is gezocht naar evidence door gebruik te maken van de zoekstrategie beschreven in de introductie. Bij de beantwoording van de uitgangsvragen is gebruikgemaakt van de richtlijn ‘European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris’ van het European Dermatology Forum. In deze richtlijn is de literatuur tot en met augustus 2006 bestudeerd. Daarnaast is relevant onderzoek meegenomen dat gepubliceerd is na juli 2006 en zijn alleen onderzoeken geïncludeerd die voldeden aan de criteria. Van de 131 studies betreffende monotherapie of combinatietherapie die werden beoordeeld, voldeden 56 studies met de verschillende vormen van lichttherapie aan de criteria die voor opname in de richtlijnen gelden. Van de 19 geselecteerde studies uit de aanvullende zoekacties voldeden nog eens 7 artikelen aan de inclusiecriteria.

Voor het onderwerp UVB-thuisbelichting is een andere zoekmethode en selectie aangehouden (zie de zoekverantwoording). Literatuur tot en met het voorjaar 2010 werd bestudeerd. Van de 71 artikelen die met behulp van de beschreven zoekstrategieën werden gevonden, voldeden 4 studies aan de criteria die voor dit onderwerp voor opname van de richtlijn gelden (zie de zoekverantwoording).