Kinderwens en zwangerschap bij systemische therapieën

Beoordeeld: 17-03-2023

Uitgangsvraag

Hoe moeten psoriasispatiënten met een zwangerschapswens in de nabije toekomst of met een actuele zwangerschap worden behandeld?

Aanbeveling

Aanbevelingen conventionele systemische therapie voor vrouwen

Overleg met een gynaecoloog bij gebruik van conventionele systemische therapie gedurende de zwangerschap (en preconceptioneel).
Overweeg om bij het geven van advies over het gebruik van systemische therapieën bij vrouwen die een conceptie plannen of die zwanger zijn recente informatie van de Moeders van Morgen kennisbank (onderdeel van Lareb) te raadplegen, naast deze aanbevelingen. Zij zijn eventueel ook telefonisch te benaderen.
Continueer de behandeling met methotrexaat (MTX) bij een kinderwens in de niet nabije toekomst. MTX dient, wegens de teratogeniciteit, minimaal 3 maanden vóór conceptie gestaakt te worden (echter wetenschappelijk bewijs hiervoor ontbreekt) en adviseer en verifieer sluitende anticonceptie in die maanden.
Overweeg ciclosporine (CsA) te gebruiken als eerste keuze conventioneel systemisch middel bij vrouwen met een actuele kinderwens en wanneer het klinisch noodzakelijk is om conventionele systemische therapie te starten tijdens of voor de zwangerschap.
Gebruik geen acitretine in de reproductieve levensfase van vrouwen. Indien toch noodzakelijk moet er twee vormen van anticonceptie worden gebruikt. Acitretine is teratogeen en is gecontra-indiceerd bij vrouwen die zwanger kunnen worden, zwangerschap plannen, borstvoeding geven of geen anticonceptie kunnen gebruiken tot drie jaar na stopzetting van de therapie. Acitretine valt onder het zwangerschapspreventieprogramma¹² (zie voor specificatie SmPC).
Gebruik geen dimethylfumaraat en apremilast tijdens de zwangerschap. Er is onvoldoende informatie over dimethylfumaraat en apremilast om deze als veilig te beschouwen tijdens de zwangerschap. Adviseer en verifieer sluitende anticonceptie.
Attendeer patiënten op deelname aan het nationale zwangerschapsregister van ‘Moeders van Morgen’ om de kennis over geneesmiddelgebruik rondom de zwangerschap te vergroten.

Aanbevelingen biologics voor vrouwen

Overleg met een gynaecoloog bij gebruik van biologics gedurende de zwangerschap (en preconceptioneel).
Overweeg certolizumab pegol als eerste keuze behandeling wanneer een biologic essentieel wordt geacht tijdens de zwangerschap (en preconceptioneel). Dit middel passeert de placenta niet of nauwelijks.
Overweeg de behandeling met biologics te stoppen in het tweede en derde trimester (behalve certolizumab pegol) om foetale blootstelling en het mogelijk kans op immunosuppressie bij de pasgeborene te minimaliseren.
Gebruik geen levende of levend verzwakte vaccins bij zuigelingen (tot 12 maanden oud) van wie de moeders biologics kregen na 16 weken zwangerschap, tenzij het voordeel van de vaccinatie duidelijk zwaarder weegt dan het theoretische risico van toediening (zie ook module vaccinaties).
Volg op normale wijze het Rijksvaccinatieprogramma. Het Rijksvaccinatieprogramma bevat geen levende vaccins tot de leeftijd van 14 maanden.
Attendeer patiënten op deelname aan het nationale zwangerschapsregister van ‘Moeders van Morgen’ om de kennis over geneesmiddelgebruik rondom de zwangerschap te vergroten.

Aanbevelingen omtrent mannelijke vruchtbaarheid en zwangerschapsresultaten

Overweeg om bij mannen 3* maanden voor de poging tot conceptie te stoppen met MTX. Maak een afweging op individueel niveau, waarbij het ook een mogelijkheid is om de behandeling met methotrexaat te continueren, indien dit nodig wordt geacht om de ziekteactiviteit onder controle te krijgen/ houden. *EMA adviseert 6 maanden uit voorzorg.
Adviseer mannen die acitretine gebruiken, om barrièremiddelen te gebruiken na de conceptie om blootstelling via direct contact met sperma te beperken tijdens de zwangerschap.
Continueer CsA en/of TNF-alfa-blokkers preconceptioneel bij de man: zij lijken niet van invloed te zijn op de kwaliteit van het semen, en daarmee op fertiliteit.
Voor informatie over geneesmiddelgebruik rondom de zwangerschap zie de Moeders van Morgen kennisbank (onderdeel van Lareb).¹

Overwegingen

Psoriasis is een chronische aandoening, die vaak op jongvolwassen leeftijd begint. Daarom is aandacht voor actuele zwangerschapswens (of kinderwens) en zwangerschap cruciaal, evenals inzicht in de risico's van therapie tijdens conceptie en zwangerschap. Er zijn geen aanwijzingen dat psoriasis een significante invloed heeft op de vruchtbaarheid van mannen of vrouwen. Hoewel zwangerschap een onvoorspelbaar effect heeft op psoriasis, suggereert (beperkt) bewijs dat psoriasis meestal verbetert. Bij ongeveer 55% van de vrouwen met psoriasis verbetert de aandoening tijdens de zwangerschap, 25% meldt geen verandering en 25% verslechtert. ^5,6 Omgekeerd ziet men bij psoriasis in de postpartumperiode een grote kans op opvlamming; ongeveer 65% verslechtert, 25% laat geen verandering zien en 10% verbetert.

De uitkomsten op de gezondheid van moeder en foetus zijn essentieel bij het bepalen van de optimale behandeling voor mensen met psoriasis die conceptie plannen of zwanger zijn. Hoewel gegevens beperkt zijn en niet altijd consistent, kan onbehandelde ernstige psoriasis bij de moeder schadelijk zijn voor het welzijn van het foetus; en associatie met vroeggeboorte en baby's met een laag geboortegewicht is beschreven.^8,9 Het risico van onbehandelde psoriasis van de moeder tijdens de zwangerschap moet daarom worden afgewogen tegen alle potentiële schade van het foetus door blootstelling aan geneesmiddelen. Andere factoren die de zwangerschapsresultaten kunnen beïnvloeden, omvatten alcoholgebruik, roken en comorbiditeiten zoals obesitas en depressie (die komen vaker voor bij patiënten met grotere ziekteactiviteit).¹⁰ Ondanks het snel toenemende aantal beschikbare geneesmiddelen is de kennis over hun veiligheid tijdens de zwangerschap beperkt. Voor de meest actuele informatie kunt u de Moeders van Morgen kennisbank van bijwerkingencentrum Lareb raadplegen, www.lareb.nl/mvm-kennis , of contact met hen opnemen. Moeders van Morgen is een onderdeel van bijwerkingencentrum Lareb of contact met hen opnemen. Moeders van Morgen is een onderdeel van bijwerkingen centrum Lareb.

Conventionele systemische therapie

Acitretine

Acitretine is teratogeen en is gecontra-indiceerd bij vrouwen die zwanger kunnen worden, zwangerschap plannen, borstvoeding geven of geen anticonceptie kunnen gebruiken tot drie jaar na stopzetting van de therapie.¹¹ Vrouwen in de reproductieve levensfase moeten na het stoppen van de behandeling iedere 1-3 maanden gedurende 3 jaar een zwangerschapstest uitvoeren. Acitretine wordt omgezet in etretinaat, wat stapelt in vetweefsel. Indien er toch een zwangerschap tot stand komt tijdens gebruik van acitretine, verwijs dan z.s.m. naar een centrum voor prenatale diagnostiek. Acitretine valt onder het zwangerschapspreventieprogramma¹² (zie voor specificatie SmPC). Bij gebruik van dit middel zijn twee anticonceptiemethoden essentieel.

Ciclosporine

CsA passeert de placenta, maar er is geen bewijs voor teratogeniciteit.¹⁶ Ervaring met patiënten met orgaantransplantaties geven aan dat CsA de kans op specifieke complicaties zoals pre-eclampsie en laag geboortegewicht vergroot, maar het is niet duidelijk of dit komt door de medicatie of door de onderliggende ziekte of door eventuele comedicatie. Bij zwangere vrouwen met psoriasis vulgaris die CsA krijgen, moeten de voor- en nadelen van het continueren van ciclosporine worden overwogen. CsA mag alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt als de potentiële voordelen voor de moeder het potentiële risico voor het foetus rechtvaardigen.¹⁶ Met de ethanolcomponent van Sandimmun Neoral moet bij zwangere vrouwen ook rekening worden gehouden. Indien nodig kan de ciclosporinebehandeling worden voortgezet met nauwgezette follow-up, samen met een gynaecoloog.^4,16 CsA gaat in geringe hoeveelheden over in de moedermelk. Tot nu toe zijn er geen nadelige effecten bij de zuigeling gemeld, en evenmin (lange termijn-) effecten op het immuunsysteem of het bloedbeeld van de zuigeling. Er zijn beperkte gegevens over het effect van CsA op de vruchtbaarheid.

Dimethylfumaraat

Dimethylfumaraat is gecontra-indiceerd bij vrouwen die zwanger kunnen worden en die geen gebruik maken passende anticonceptie.¹⁷ Dimethylfumaraat mag niet worden ingenomen door vrouwen die zwanger zijn, borstvoeding geven of een actuele zwangerschapswens (of kinderwens) hebben. Er zijn bij Lareb ruim 400 zwangerschappen gedocumenteerd waarbij de vrouwen DMF gebruikten.¹ Daarbij werd geen verhoogd risico op nadelige effecten gezien. Het betrof vooral kortdurend gebruik in het eerste trimester; veel vrouwen stopten namelijk met de behandeling bij het vaststellen van de zwangerschap. De aantallen zijn te klein om een goede inschatting van het risico te maken. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de effecten van DMF op de vruchtbaarheid van vrouwen.¹⁷ Bij patiënten met diarree tijdens behandeling met DMF kan het effect van orale anticonceptiva verminderd zijn. Extra gebruik van anticonceptiemethoden worden daarom aanbevolen. De Moeders van Morgen kennisbank (onderdeel van Lareb) meldt: ‘overgang naar de moedermelk is laag en er worden geen nadelige effecten voor het kind verwacht.’¹ De actieve metaboliet monomethylfumaraat is een klein molecuul, overgang naar de melk is waarschijnlijk. De actieve metaboliet heeft een korte halfwaardetijd van 1 uur, wachten met de borstvoeding tot 4-5 uur na inname minimaliseert blootstelling van de zuigeling.

Methotrexaat

MTX is een foliumzuurantagonist waarvan bekend is dat deze teratogeen is bij mensen. In een recente review zijn statistisch significant hogere percentages gevonden van microcefalie, craniosynostose, tetralogie van Fallot, pulmonale klepatresie, ledemaatreductiedefecten en syndactylie bij pasgeborenen na het gebruik van MTX door de moeder tijdens de zwangerschap.¹⁹ Spontane abortussen werden vaker waargenomen bij zwangere vrouwen die werden behandeld met MTX (minder dan 30 mg / week) vergeleken met vrouwen met vergelijkbare ziekten die met andere geneesmiddelen werden behandeld (42,5% versus 22,5%). Daarom moeten vrouwen, waar relevant, worden voorgelicht over zwangerschap en borstvoeding, en mogen zij niet zwanger worden tijdens het gebruik van MTX.²⁰ Recente EMA-richtlijnen adviseren 6 maanden voor de beoogde conceptie te stoppen met MTX, wat een verandering is ten opzichte van eerdere aanbevelingen van 3 maanden.²¹ De praktijk van de richtlijngroep wijkt hiervan af ten gunste van een kortere termijn van stopzetting (3 maanden). Voor de wijziging van de aanbeveling wat betreft de standaarddosis van MTX (5-30 mg / week) is geen bewijs gevonden. Het wordt aanbevolen dat seksueel actieve vrouwen een zwangerschapstest ondergaan voordat ze met de therapie beginnen en twee anticonceptiemethoden gebruiken gedurende de periode van MTX behandeling. Bij zwangerschap tijdens methotrexaattherapie is onmiddellijke verwijzing naar een gynaecoloog vereist.²³ MTX beïnvloedt de oögenese en kan mogelijk de vruchtbaarheid verminderen, vooral in hogere doseringen. Bij de meeste patiënten is dit omkeerbaar na het stoppen met MTX.²⁰De EMA adviseert in het geval van behandeling met MTX voor oncologische indicaties bij vrouwen met een kinderwens, genetische consultatie te adviseren (zie SmPC). MTX wordt uitgescheiden in de moedermelk en mag daarom niet worden gebruikt tijdens het geven van borstvoeding.

Small-molecule inhibitors

Apremilast

Er zijn beperkte gegevens over het gebruik van apremilast tijdens de zwangerschap. Eerdere dierstudies lieten geen toename van misvormingen zien met apremilast, maar hebben wel een dosis gerelateerde foetale sterfte en verminderd geboortegewicht laten zien. Apremilast is daarom gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.¹³ Vrouwen die zwanger kunnen worden, dienen hiervoor effectieve anticonceptie te gebruiken om zwangerschap te voorkomen en hiermee door te gaan tot ten minste vier weken na het stoppen met apremilast.¹³ Apremilast werd gedetecteerd in de melk van zogende muizen in concentraties van ongeveer 1,5x die van bloedplasmamonsters.^14,15 Het is niet bekend of apremilast of zijn metabolieten worden uitgescheiden in de moedermelk bij mensen, daarom dient apremilast niet te worden gebruikt tijdens de borstvoeding.^13,15 Er zijn geen gegevens beschikbaar over de invloed van apremilast op de vruchtbaarheid bij mensen.¹³

Biologics

Gegevens uit onderzoeken die zwangerschapsresultaten rapporteren bij vrouwen die zijn blootgesteld aan behandeling met biologics tijdens de conceptie en / of zwangerschap werden onlangs uitvoerig beoordeeld als onderdeel van de ‘British Association of Dermatologists guidelines for biologics use in psoriasis’.²³ Alle biologics die momenteel zijn goedgekeurd voor psoriasis, behalve certolizumab pegol, bevatten een humaan IgG1, 2 of 4 Fc-gebied en worden actief door de placenta getransporteerd via neonatale Fc-receptoren.^24,25 Aangenomen wordt dat actieve overdracht via de placenta erg laag is tijdens het eerste trimester wanneer organogenese vindt plaats, dus het theoretische risico van teratogeniteit van biologics is laag. Actieve overdracht kan echter plaatsvinden rond de 13 weken zwangerschap en neemt aanzienlijk toe na 20 weken zwangerschap. Deze toenemende blootstelling aan biologics tijdens het tweede en derde trimester leidt tot een mogelijk risico op neonatale immunosuppressie en groter risico op neonatale infecties.²⁶ De biologics verdwijnen uit het serum van een baby binnen de eerste zes levensmaanden.

Certolizumab pegol is het enige gePEGyleerde gehumaniseerde antigeenbindende fragment van een TNF-blokker en het mist een Fc-domein.²⁷ Certolizumab pegol bindt zich daarom niet aan de menselijke neonatale Fc-receptor en wordt niet actief door de placenta overgedragen. Dit wordt onderstreept door een analyse van 31 zwangerschappen die zijn blootgesteld aan infliximab, adalimumab en certolizumab pegol (voor IBD), waarbij de mediane niveaus van infliximab, adalimumab en certolizumab pegol in het navelstrengbloed van zuigelingen in vergelijking met dat van moeder respectievelijk 160%, 153% en 3,9% waren.²⁸ Infliximab en adalimumab konden gedurende 6 maanden worden gedetecteerd in de zuigelingen. Postmarketing prospectief farmacokinetisch onderzoek heeft bevestigd dat er geen of minimale overdracht is van certolizumab pegol via de placenta (CRIB-studie, n = 16 ²⁹) en in de moedermelk (CRADLE-onderzoek, n = 19³⁰).

Populatie-gebaseerde cohortstudies die zwangerschapsresultaten rapporteren bij vrouwen die zijn blootgesteld aan biologics tijdens conceptie en/of zwangerschap zijn beperkt, en betreffen voornamelijk blootstelling aan TNF-alfa-blokkers.^31-43 Er is eveneens beperkt bewijs gevonden voor het gebruik van ustekinumab. Over het algemeen identificeerden de beschikbare onderzoeken geen duidelijk bewijs van specifieke schade aan het foetus na blootstelling aan TNF-alfa-blokkers met betrekking tot aangeboren misvormingen, levendgeborenen, vroeggeboorten of neonatale infecties.^31-43Studies vanuit de dermatologie en reumatologie laten geen verhoogde kans op miskramen of aangeboren afwijkingen zien bij het gebruik van ustekinumab tijdens de zwangerschap.⁴⁴In een groot cohort waarbij TNF-alfa-blokkers of ustekinumab werd gebruikt voor psoriasispatiënten, werd gevonden dat de uitkomsten van zwangerschappen en geboortes vergelijkbaar waren met die van de normale bevolking.⁴⁵ Er is geen goed bewijs voor een effect van blootstelling aan IL-17-, of IL- 23p19 -blokker op zwangerschap of ongeboren kind.

Het gebruik van TNF-alfa-blokkers door IBD patiënten tijdens de zwangerschap is niet geassocieerd met een negatieve zwangerschapsuitkomst. TNF-alfa-blokkers zijn monoclonale antilichamen, welke actief getransporteerd worden door de placenta met behulp van specifieke receptor gemediteerde mechanismen. Tijdens het 1e trimester komt deze specifieke Fc receptor nog niet tot expressie. Daarom passeert TNF-alfa-blokkers de placenta niet tijdens de 1e trimester, maar pas in het 2e en met name in het 3e trimester zodra de Fc receptor tot expressie komt in de placenta. Tachtig procent van de transfer van anti-TNF medicatie vindt plaats in het derde trimester. Dit geldt met name voor infliximab en adalimumab. Certolizumab mist het Fc deel, waardoor transport van certolizumab door de placenta bijna niet plaatsvindt.^46-47 Volgens de Toronto consensus, gepubliceerd in 2016 is het advies om de anti-TNF therapie te continueren tijdens de zwangerschap, zeker bij patiënten met een hoog risico op relapses en gecompliceerde IBD. Echter bij een selecte groep IBD patiënten kan overwogen worden om de anti-TNF medicatie in de 2e trimester te staken.⁴⁸De laatste groep betreft IBD patiënten met een laag risico op een relapse, zoals patiënten met tenminste 12 maanden klinische, biochemische en endoscopische remissie voor conceptie, patiënten die niet eerder loss of response dan wel dosis escalatie nodig hebben gehad, patiënten zonder intestinale chirurgie, en patiënten die de 3 jaar voor de conceptie niet opgenomen zijn geweest in een ziekenhuis".

Er is geen consensus over hoe lang de tijdsperiode moet zijn tussen het stoppen met een biologic en conceptie. Voor behandelingen met een goed veiligheidsprofiel tijdens de zwangerschap, is voortzetting van anticonceptie onmiddellijk na stopzetting van de behandeling mogelijk niet zo relevant als bij behandelingen met een onbekend of minder gunstig veiligheidsprofiel. Actieve placentaoverdracht van biologics begint rond de 13 weken zwangerschap en neemt significant toe na 20 weken zwangerschap. De specifieke halfwaardetijden van de respectievelijke geneesmiddelen hebben invloed op het resterende geneesmiddelniveau op deze momenten van de zwangerschap. Bij de middelen waarvan niet voldoende duidelijke is dat deze veilig gebruikt kunnen worden, wordt geadviseerd rekening te houden met de halfwaardetijd en de placenta overdracht vanaf ongeveer 13 weken amenorroeduur om te bepalen wanneer het middel gestopt dient te worden in relatie tot stop anticonceptie en conceptie.

Mannelijke vruchtbaarheid

Bij mannen die een conceptie plannen, zijn de effecten van systemische medicatie op zowel vruchtbaarheid als foetale ontwikkeling belangrijke overwegingen. Er zijn echter zeer beperkte gegevens over de impact van vaderlijke blootstelling aan systemische medicatie, in het bijzonder met betrekking tot teratogeniciteit en gevolgen op langere termijn.

Acitretine

Acitretine heeft geen bekend effect op de mannelijke vruchtbaarheid.⁵⁰ Sporen van acitretine zijn gerapporteerd in het sperma van mannen, maar er zijn geen aanwijzingen dat teratogeniciteit bij de conceptie een groot risico vormt als de conceptie 4-6 weken na staking van acitretine gebruik plaats vindt.⁵¹ Hoewel voortdurende blootstelling via direct contact met sperma tijdens onbeschermde geslachtsgemeenschap na de conceptie een laag risico heeft, kan een barrièremethode in dit geval toch worden overwogen.¹⁴

Apremilast

Er zijn geen gegevens beschikbaar over de invloed van vaderlijke blootstelling aan apremilast op de vruchtbaarheid van de man of zwangerschapsuitkomsten. In dierstudies bij muizen werden geen nadelige effecten op de vruchtbaarheid waargenomen bij mannen bij een drievoudige klinische blootstelling.³

Ciclosporine

Er zijn geen aanwijzingen dat het gebruik van CsA door de vader de mannelijke vruchtbaarheid beïnvloedt, maar er zijn hierover maar weinig studies voorhanden.^{14, 52,53} Recente systematische reviews van cohortstudiegegevens toonden geen impact op zwangerschapsresultaten.^14,52 Dit omvat gegevens van een Deens registeronderzoek van 247 kinderen verwekt tijdens vaderlijk gebruik van CsA, waarin geen verband werd gevonden tussen vaderlijke blootstelling aan CsA en verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.⁵⁴

Dimethylfumaraat

In een recente Europese consensusbijeenkomst concludeerde men dat anticonceptie voor mannen die dimethylfumaraat gebruiken, niet vereist is, hoewel er een gebrek aan bewijs is.¹⁸

Methotrexaat

Vruchtbaarheid

Een recente systematische review beschreef 48 mannen die werden blootgesteld aan MTX⁴⁹. Bij twee mannen trad oligospermie op (één omkeerbaar en één onomkeerbaar) ^55,56 Nog eens vijf publicaties omvatten 46 blootstellingen. Zij concludeerden dat er geen impact is van MTX op mannelijke vruchtbaarheid.⁵² Een serie case-reports van 26 mannen die MTX kregen en die hun sperma lieten onderzoeken met behulp van radioactieve fosfor voor testiculaire histologie en spermatogene functie vertoonde geen negatieve invloed van MTX op de vruchtbaarheid.⁵⁷ In een andere studie werden spermaparameters van tien mannen die werden behandeld met MTX voor ernstige psoriasis vergeleken met die van tien mannen die lokale steroïden gebruikten. Degenen die MTX gebruikten hadden significant meer kans op normale spermaparameters.⁵⁸

Het effect van MTX op de semen kwaliteit is onzeker. Er is een theoretisch risico bij het gebruik van MTX, maar in de praktijk is dit effect minder duidelijk. Er zijn weinig data beschikbaar. Het gebruik van MTX kan overwogen worden om de ziekteactiviteit onder controle te krijgen bij een man met een actieve kinderwens.

In deze module is het effect van medicatie beschreven op fertiliteit. Echter, paternaal gebruik kan een geneesmiddel ook een teratogeen effect hebben. Uit een recente systematische review is gebleken dat er op dit moment niet met zekerheid van bepaalde middelen gezegd kan worden dat ze teratogeen zijn.⁴⁵ Kanttekening hierbij is dat er weinig data beschikbaar zijn, en dat er zodoende geen harde conclusies getrokken kunnen worden. Voor paternaal MTX-gebruik is overigens niet aangetoond dat het teratogeniciteit van de ongeboren vrucht of nadelige zwangerschapsuitkomsten veroorzaakt. Een recente systematische review die 1511 vaders includeerde die waren blootgesteld aan MTX rond de conceptie concludeerde dat er geen verband was tussen vaderlijke blootstelling aan MTX en nadelige zwangerschapsuitkomsten of aangeboren misvormingen.⁵²

Zwangerschapsresultaten

De grootste cohortstudies, bestaande uit nationale registratiegegevens^54,59,60 en resultaten op langere termijn⁶¹, toonden geen verhoogd risico van MTX gebruik bij de vader op de uitkomst van de zwangerschap. Hoewel de bovenstaande gegevens de noodzaak van een wash-out periode voor MTX niet ondersteunen, is meer bewijs vereist voordat dit kan worden aanbevolen. Recente EMA-richtlijnen raden aan om MTX gedurende zes maanden te stoppen voorafgaand aan geplande conceptie, dat wil zeggen een wijziging ten opzichte van de eerdere aanbevelingen van drie maanden.²¹ De praktijk van de richtlijngroep wijkt hiervan af ten gunste van een kortere stopzetting (3 maanden). Tevens kan overwogen worden is om de behandeling met methotrexaat te continueren, indien nodig om de ziekteactiviteit onder controle te krijgen/ houden. Er is daarnaast geen bewijs gevonden die de aanbeveling om de standaarddosis MTX (5-30 mg/week) voor ontstekingsziekten te wijzigen, ondersteunt.

Biologics

Hoewel er beperkte beschikbare gegevens zijn, vonden cohortonderzoeken met TNF-alfa-blokkers geen bewijs voor verminderde vruchtbaarheid tijdens paternaal gebruik.^14,53 Een systematische review benadrukte dat spermamotiliteit en vitaliteit zelfs kunnen verbeteren onder behandeling met TNF-alfa-blokkers, mogelijk als gevolg van een afname in ziekteactiviteit.⁶¹ Cohortonderzoeken (in totaal 60 blootstellingen met gedocumenteerde uitkomstgebeurtenissen in 28 gevallen) waarbij een reeks TNF-alfa-blokkers vonden ook geen bewijs voor een verband tussen een verminderde zwangerschapsuitkomsten en paternaal gebruik van TNF-alfa-blokkers op het moment van conceptie.^14,52,61 Er zijn geen onderzoeken die de mogelijke impact van paternale blootstelling aan andere biologics waaronder IL-12 / IL-23p40-, IL-17, of IL-23p19-blokker hebben beoordeeld op mannelijke vruchtbaarheid of zwangerschapsresultaten.

Wensen en voorkeuren patiënten

Onderstaande tekst is geschreven door Psoriasispatiënten Nederland en wordt gedragen door de werkgroep. Dit is een aanvulling, zie ook het algemene patiëntenperspectief.

Omdat er over sommige nieuwe systemische medicatie beperkte informatie is over de effecten op vruchtbaarheid, zwangerschap en kinderwens, is de opname van ervaringen/resultaten in de ‘Moeders van Morgen’-database belangrijk om toekomstige patiënten beter te kunnen informeren over de risico’s. Bespreek regelmatig met patiënten in de vruchtbare leeftijd of er sprake is van een kinderwens en bespreek het eventueel betrekken van een gynaecoloog.

Doordat de ziekteactiviteit van psoriasis tijdens en direct na de zwangerschap kan verergeren, is het belangrijk dat vrouwen hier tijdig over worden geïnformeerd en op de hoogte zijn van de (nog wel) beschikbare behandelingen.

Onderbouwing

Achtergrond

Een systemische medicamenteuze behandeling tijdens de zwangerschap kan noodzakelijk zijn om psoriasis onder controle te houden. In geval van een zwangerschapswens in de nabije toekomst is de belangrijkste overweging om de risico’s te minimaliseren. Zowel de arts als de patiënt moet gezamenlijk het risico op exacerbatie van psoriasis afwegen tegen de risico’s van het starten of voortzetten van systemische immunosuppressiva op het zwanger worden, de zwangerschap en het ongeboren kind (Samen Beslissen). Deze module bevat aanbevelingen en overwegingen ten aanzien van het gebruik van conventionele systemische immunosuppressiva, small molecule inhibitor en biologics voor, tijdens of na de zwangerschap.

Samenvatting literatuur

Deze module is gebaseerd op de vorige EDF-richtlijn(en).^2,3 De EDF-werkgroep heeft in de laatste herziening een systematische search uitgevoerd. Details hiervan zijn te vinden in het bijlagendocument (bijlage 4: evidence synthese).

Referenties

1. Moeders van Morgen. https://www.lareb.nl/mvm-kennis, Geraadpleegd op 07-02-2022; Geraadpleegd op 12-01-2023.
2. Nast A, Gisondi P, Ormerod AD et al. European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris--Update 2015--Short version--EDF in cooperation with EADV and IPC. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV 2015; 29: 2277-94.
3. Nast A, Spuls PI, van der Kraaij G et al. European S3-Guideline on the systemic treatment of psoriasis vulgaris - Update Apremilast and Secukinumab - EDF in cooperation with EADV and IPC. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology: JEADV 2017; 31: 1951-63.
4. van der Kraaij GE, Balak DMW, Busard CI et al. Highlights of the updated Dutch evidence- and consensus-based guideline on psoriasis 2017. The British journal of dermatology 2019; 180: 31-42.
5. Boyd AS, Morris LF, Phillips CM, Menter MA. Psoriasis and pregnancy: hormone and immune system interaction. International journal of dermatology 1996; 35: 169-72.
6. Murase JE, Chan KK, Garite TJ, Cooper DM, Weinstein GD. Hormonal effect on psoriasis in pregnancy and post partum. Archives of dermatology 2005; 141: 601-6.
7. Bobotsis R, Gulliver WP, Monaghan K, Lynde C, Fleming P. Psoriasis and adverse pregnancy outcomes: a systematic review of observational studies. The British journal of dermatology 2016; 175: 464-72.
8. Yang Y-W, Chen C-S, Chen Y-H, Lin H-C. Psoriasis and pregnancy outcomes: a nationwide population-based study. J Am Acad Dermatol 2011; 64: 71-7.
9. Lima XT, Janakiraman V, Hughes MD, Kimball AB. The impact of psoriasis on pregnancy outcomes. The Journal of investigative dermatology 2012; 132: 85-91.
10. Bandoli G, Johnson DL, Jones KL et al. Potentially modifiable risk factors for adverse pregnancy outcomes in women with psoriasis. The British journal of dermatology 2010; 163: 334-9.
11. European Medicines Agency. Acitretin 25mg Capsules - Summary of Product Characteristics (SmPC) - (emc). In.
12. Zwangerschapspreventieprogramma. Informatie voor zorgverleners: Medicijnen met een zwangerschapspreventieprogramma | Zwangerschap en medicijnen | College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (cbg-meb.nl) Geraadpleegd op 16-02-2023.
13. European Medicines Agency. Otezla 30 mg Film-Coated Tablets - Summary of Product Characteristics (SmPC) - (emc). In.
14. Rademaker M, Agnew K, Andrews M et al. Psoriasis in those planning a family, pregnant or breast-feeding. The Australasian Psoriasis Collaboration. Australas. J. Dermatol. 2018; 59: 86-100.
15. Gerosa M, Argolini LM, Artusi C, Chighizola CB. The use of biologicals and small molecules in pregnant patients with rheumatic diseases. Expert Rev Clin Pharmacol 2018; 11: 987-98.
16. European Medicines Agency. Neoral Soft Gelatin Capsules - Summary of Product Characteristics (SmPC) - (emc). In.
17. European Medicines Agency. Skilarence 30 mg Gastro-resistant Tablets - Summary of Product Characteristics (SmPC) - (emc). In.
18. Mrowietz U, Barker J, Boehncke WH et al. Clinical use of dimethyl fumarate in moderate-to-severe plaque-type psoriasis: a European expert consensus. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology: JEADV 2018; 32 Suppl 3: 3- 14.
19. Verberne EA, de Haan E, van Tintelen JP, Lindhout D, van Haelst MM. Fetal methotrexate syndrome: A systematic review of case reports. Reprod. Toxicol. 2019;87: 125-39.
20. European Medicines Agency. Methotrexate 2.5mg Tablets - Summary of Product Characteristics (SmPC) - (emc). In.
21. European Medicines Agency. Nordimet - EPAR. In. 2016.
22. Warren RB, Weatherhead SC, Smith CH et al. British Association of Dermatologists' guidelines for the safe and effective prescribing of methotrexate for skin disease 2016.The British journal of dermatology 2016; 175: 23-44.
23. Smith CH, Jabbar-Lopez ZK, Yiu ZZ et al. British Association of Dermatologists guidelines for biologic therapy for psoriasis 2017. The British journal of dermatology 2017; 177: 628-36.
24. Kane SV, Acquah LA. Placental transport of immunoglobulins: a clinical review for gastroenterologists who prescribe therapeutic monoclonal antibodies to women during conception and pregnancy. The American journal of gastroenterology 2009; 104: 228-33.
25. Malek A, Sager R, Kuhn P, Nicolaides KH, Schneider H. Evolution of maternofetal transport of immunoglobulins during human pregnancy. Am. J. Reprod. Immunol. 1996; 36: 248-55.
26. Pottinger E, Woolf RT, Exton LS, Burden AD, Nelson-Piercy C, Smith CH. Exposure to biological therapies during conception and pregnancy: a systematic review. The British journal of dermatology 2018; 178: 95-102.
27. Ferrante M, Vermeire S, Rutgeerts PJ. Drug safety evaluation of certolizumab pegol. Expert opinion on drug safety 2014; 13: 255-66.
28. Mahadevan U, Wolf DC, Dubinsky M et al. Placental transfer of anti-tumor necrosis factor agents in pregnant patients with inflammatory bowel disease. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2013; 11: 286-92; quiz e24.
29. Mariette X, Förger F, Abraham B et al. Lack of placental transfer of certolizumab pegol during pregnancy: results from CRIB, a prospective, postmarketing, pharmacokinetic study. Annals of the rheumatic diseases 2018; 77: 228-33.
30. Clowse ME, Förger F, Hwang C et al. Minimal to no transfer of certolizumab pegol into breast milk: results from CRADLE, a prospective, postmarketing, multicentre, pharmacokinetic study. Annals of the rheumatic diseases 2017; 76: 1890-6.
31. Carman WJ, Accortt NA, Anthony MS, Iles J, Enger C. Pregnancy and infant outcomes including major congenital malformations among women with chronic inflammatory arthritis or psoriasis, with and without etanercept use. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2017; 26: 1109-18.
32. Burmester GR, Landewé R, Genovese MC et al. Adalimumab long-term safety: infections, vaccination response and pregnancy outcomes in patients with rheumatoid arthritis. Annals of the rheumatic diseases 2017; 76: 414-7.
33. Bröms G, Granath F, Stephansson O, Kieler H. Preterm birth in women with inflammatory bowel disease - the association with disease activity and drug treatment. Scand. J. Gastroenterol. 2016; 51: 1462-9.
34. Bröms G, Granath F, Ekbom A et al. Low Risk of Birth Defects for Infants Whose Mothers Are Treated With Anti-Tumor Necrosis Factor Agents During Pregnancy. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2016; 14: 234-41.e1-5.
35. Luu M, Benzenine E, Doret M et al. Continuous Anti-TNFα Use Throughout Pregnancy: Possible Complications For the Mother But Not for the Fetus. A Retrospective Cohort on the French National Health Insurance Database (EVASION). The American journal of gastroenterology 2018; 113: 1669-77.
36. Casanova MJ, Chaparro M, Domènech E et al. Safety of thiopurines and anti-TNF-α drugs during pregnancy in patients with inflammatory bowel disease. The American journal of gastroenterology 2013; 108: 433-40.
37. Cooper WO, Cheetham TC, Li D-K et al. Brief report: Risk of adverse fetal outcomes associated with immunosuppressive medications for chronic immune-mediated diseases in pregnancy. Arthritis & rheumatology (Hoboken, N.J.) 2014; 66: 444-50.
38. Weber-Schoendorfer C, Oppermann M, Wacker E et al. Pregnancy outcome after TNF-α inhibitor therapy during the first trimester: a prospective multicentre cohort study.British journal of clinical pharmacology 2015; 80: 727-39.
39. Diav-Citrin O, Otcheretianski-Volodarsky A, Shechtman S, Ornoy A. Pregnancy outcome following gestational exposure to TNF-alpha-inhibitors: a prospective, comparative,observational study. Reprod. Toxicol. 2014; 43: 78-84.
40. Schnitzler F, Fidder H, Ferrante M et al. Outcome of pregnancy in women with inflammatory bowel disease treated with antitumor necrosis factor therapy. Inflammatory bowel diseases 2011; 17: 1846-54.
41. Seirafi M, de Vroey B, Amiot A et al. Factors associated with pregnancy outcome in anti-TNF treated women with inflammatory bowel disease. Aliment. Pharmacol. Ther.2014; 40: 363-73.
42. Verstappen SMM, King Y, Watson KD, Symmons DPM, Hyrich KL, Bsrbr Control Centre Consortium BSRBR. Anti-TNF therapies and pregnancy: outcome of 130 pregnancies in the British Society for Rheumatology Biologicals Register. Annals of the rheumatic diseases 2011; 70: 823-6.
43. Clowse MEB, Scheuerle AE, Chambers C et al. Pregnancy Outcomes After Exposure to Certolizumab Pegol: Updated Results From a Pharmacovigilance Safety Database. Arthritis & rheumatology (Hoboken, N.J.) 2018; 70: 1399-407.
44. Gisbert JP, Chaparro M. Safety of New Biologics (Vedolizumab and Ustekinumab) and Small Molecules (Tofacitinib) During Pregnancy: A Review. Drugs. 2020 Jul;80(11):1085-1100. Kimball AB, Guenther L, Kalia S, de Jong EMGJ, Lafferty KP, Chen DY, Langholff W, Shear NH. Pregnancy Outcomes in Women With Moderate-to-Severe Psoriasis From the Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR). JAMA Dermatol. 2021 Mar 1;157(3):301-306.
45. Perez-Garcia LF, Dolhain R, Te Winkel B, Carrizales JP, Bramer WM, Vorstenbosch S, van Puijenbroek E, Hazes M, van Doorn MBA. Male Sexual Health and Reproduction in Cutaneous Immune-Mediated Diseases: A Systematic Review. Sex Med Rev. 2021 Jul;9(3):423-433.
46. Gisbert, J. P., & Chaparro, M. (2013). Safety of anti-TNF agents during pregnancy and breastfeeding in women with inflammatory bowel disease. American Journal of Gastroenterology, 108(9), 1426-1438.
47. Mahadevan, U., Martin, C., Kane, S. V. et al (2016). 437 Do infant serum levels of biologic agents at birth correlate with risk of adverse outcomes? Results from the PIANO registry. Gastroenterology, 150(4), S91-S92.
48. Nguyen, G. C., Seow, C. H., Maxwell, C. et al (2016). The Toronto consensus statements for the management of inflammatory bowel disease in pregnancy. Gastroenterology, 150(3), 734-757.
49. Parsch EM, Ruzicka T, Przybilla B, Schill WB. Andrological investigations in men treated with acitretin (Ro 10-1670). Andrologia 1990; 22: 479-82.
50. Geiger JM, Walker M. Is there a reproductive safety risk in male patients treated with acitretin (neotigason/soriatane? Dermatology (Basel) 2002; 205: 105-7.
51. Mouyis M, Flint JD, Giles IP. Safety of anti-rheumatic drugs in men trying to conceive: A systematic review and analysis of published evidence. Seminars in arthritis and rheumatism 2019; 48: 911-20.
52. Semet M, Paci M, Saïas-Magnan J et al. The impact of drugs on male fertility: a review. Andrology 2017; 5: 640-63.
53. Egeberg A, Gislason GH, Nast A. Birth Outcomes in Children Fathered by Men Treated with Immunosuppressant Drugs before Conception-A Danish Population-Based Cohort Study. The Journal of investigative dermatology 2017; 137: 1790-2.
54. Pandhi D, Gupta R, Singal A. Gynaecomastia with oligospermia: an unusual complication of low-dose methotrexate for pustular psoriasis. Clinical and experimental dermatology 2006; 31: 138-40.
55. Sussman A, Leonard JM. Psoriasis, methotrexate, and oligospermia. Archives of dermatology 1980; 116: 215-7.
56. El-Beheiry A, El-Mansy E, Kamel N, Salama N. Methotrexate and fertility in men. Arch.Androl. 1979; 3: 177-9.
57. Grunnet E, Nyfors A, Hansen KB. Studies of human semen in topical corticosteroidtreated and in methotrexate-treated psoriatics. Dermatologica 1977; 154: 78-84.
58. Eck LK, Jensen TB, Mastrogiannis D et al. Risk of Adverse Pregnancy Outcome After Paternal Exposure to Methotrexate Within 90 Days Before Pregnancy. Obstet Gynecol 2017; 129: 707-14.
59. Winter RW, Larsen MD, Magnussen B, Friedman S, Kammerlander H, Nørgård BM. Birth outcomes after preconception paternal exposure to methotrexate: A nationwide cohort study. Reprod. Toxicol. 2017; 74: 219-23.
60. Friedman S, Larsen MD, Magnussen B, Jølving LR, de Silva P, Nørgård BM. Paternal useof azathioprine/6-mercaptopurine or methotrexate within 3 months before conception and long-term health outcomes in the offspring-A nationwide cohort study. Reprod. Toxicol. 2017; 73: 196-200.
61. Puchner R, Danninger K, Puchner A, Pieringer H. Impact of TNF-blocking agents o male sperm characteristics and pregnancy outcomes in fathers exposed to TNFblocking agents at time of conception. Clin. Exp. Rheumatol. 2012; 30: 765-7.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-03-2023

Laatst geautoriseerd : 17-03-2023

Geplande herbeoordeling :

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van dit richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van het richtlijn. De andere aan dit richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van het richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Patiëntenfederatie Nederland
Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
Psoriasisvereniging Nederland

Algemene gegevens

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie is de richtlijn psoriasis in de periode 2021-2023 gedeeltelijk herzien. De modules keuzematrix, methotrexaat, ciclosporine, acitretine, dimethylfumaraat, apremilast, adalimumab, etanercept, infliximab, secukinumab, ustekinumab, biosimilars, artritis psoriatica, tuberculosescreening, vaccinaties, psoriasis bij zwangerschap zijn herzien t.o.v. de richtlijn uit 2017. De overige modules in deze richtlijn zijn nieuw. In 2022-2024 volgt een nieuwe herziening waarin o.a. de modules topicale therapie, screening en biologics bij kinderen en ouderen, nagelpsoriasis en afbouwen/ interval uitbreiden van biologics worden toegevoegd of herzien.

Voor de huidige herziening is gekozen om de richtlijn ‘Living EuroGuiDerm Guideline for the systemic treatment of psoriasis vulgaris’, beter bekend als de EDF (European Dermatology Forum) richtlijn voor psoriasis¹, te adapteren naar de Nederlandse situatie. In het Adviesrapport Internationale richtlijnen, wordt geadviseerd een richtlijn alleen te adapteren indien de richtlijn vrij is van belangenverstrengeling, gebaseerd is transparant en systematisch literatuuronderzoek en als de geadresseerd knelpunten bij de vragen van de richtlijnwerkgroep². De meest relevante modules, over de systemische behandelingen van psoriasis, zijn onderbouwt in een Cochrane systematische review met netwerk-meta analyse.³ Deze review wordt structureel geüpdatet, en de meest recente effectiviteit van de besproken systemische middelen kan het beste geraadpleegd worden in de actuele versie van de review via de Cochrane Database. De modules over specifieke situaties en comorbiditeiten zijn gebaseerd op systematische of narratieve reviews.

De EuroGuiDerm psoriasisrichtlijn is opgesteld door een Europese werkgroep met vertegenwoordigers uit alle Europese landen die hieraan wilden bijdragen, inclusief patiëntvertegenwoordigers. Belangenconflicten zijn beschreven, als mede hoe er is omgegaan met mogelijk conflicten.

Deze richtlijn herziening bevat aanbevelingen voor de behandeling van psoriasis met systemische medicatie: conventionele systemische medicatie, small molecule inhibitors en biologics. In deze richtlijn herziening wordt met de term psoriasis, psoriasis vulgaris bedoeld.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met psoriasis.

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep. Daartoe behoren onder andere: Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Nederlandse Vereniging voor internisten (NIV), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR), Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Voor patiënten werd een patiëntenfolder ontwikkeld en informatie op Thuisarts. Voor huisartsen geldt primair de NHG-Standaard Psoriasis. Als de huisarts bij patiënten met psoriasis niet meer met de NHG-Standaard uitkomt, kan de huisarts gebruikmaken van deze richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn.

Overzicht werkgroepleden

Werkgroepleden Richtlijn Psoriasis	Vereniging
dr. E.M. Baerveldt, dermatoloog en voorzitter	NVDV
dr. D.M.W. Balak, dermatoloog	NVDV
prof. dr. E.M.G.J. de Jong, dermatoloog	NVDV
dr. P.M.J.H. Kemperman, dermatoloog	NVDV
drs. G.E. van der Kraaij, dermatoloog in opleiding	NVDV
dr. L.L.A. Lecluse, dermatoloog	NVDV
dr. P.P.M. van Lümig, dermatoloog	NVDV
dr. S.P. Menting, dermatoloog	NVDV
prof. dr. P.I. Spuls, dermatoloog	NVDV
dr. M.M.B. Seyger, dermatoloog	NVDV
dr. H.B. Thio, dermatoloog	NVDV
drs. W.R. Veldkamp, dermatoloog in opleiding	NVDV
dr. J.M.P.A. van den Reek, arts en wetenschappelijk onderzoeker	NVDV
drs. M.E. van Muijen, arts-onderzoeker	NVDV
drs. L.S. van der Schoot, arts-onderzoeker	NVDV
drs. S.E. Thomas, arts-onderzoeker	NVDV
dr. M. de Boer, gynaecoloog	NVOG
Prof. dr. F.W.A. Verheugt, cardioloog	NVVC
dr. S. Dieleman, psychiater	NVVP
dr. F.A. van Gaalen, reumatoloog	NVR
dr. E. Leijten, reumatoloog	NVR
dr. W. van Dop, MDL-arts	NVMDL
drs. F. Korving, ziekenhuisapotheker	NVZA
drs. W. Eizenga, huisarts	NHG
dr. M.W.F. van den Hoogen, internist-nefroloog	NIV
dr. P.J.J. van Genderen, internist-infectioloog	NIV
prof. dr. R. van Crevel, internist-infectioloog	NIV
dr. E.T.T.L. Tjwa, MDL-arts	NVMDL
J. Janssens, verpleegkundig specialist	V&VN
I. Laffra, verpleegkundig specialist	V&VN
I. van Ee, patiëntvertegenwoordiger	Psoriasispatiënten Nederland
Ondersteuning werkgroep Richtlijn Psoriasis	Vereniging
drs. M.O. Hoogeveen, arts-onderzoeker (vanaf januari 2023)	NVDV
drs. S.L. Wanders, arts-onderzoeker (vanaf juli 2021)	NVDV
drs. E. de Booij, arts-onderzoeker (tot juli 2021)	NVDV
dr. W.A. van Enst, klinisch epidemioloog	NVDV

Overzicht betrokken partijen

Overzicht betrokken partijen - Richtlijn 2021	Zitting neming in werkgroep	Knelpunten analyse	Commentaarfase	Autorisatie	Opmerkingen
Wetenschappelijke verenigingen
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)	X	X	X	X
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)	X	X	X	X
Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)	X	X	X	X
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)	X	X	X	X
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR)	X	X	X	X
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC)	X	X	X	X
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)	X	X	X	X
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP)	X	X	X	X
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)	X	X	X	X
Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Apothekers (NVZA)	X	X	X	X
Nederlandse Vereniging voor Huidtherapeuten (NVH)		X	X
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)		X	X
Patiëntenverenigingen
Psoriasispatiënten Nederland	X	X	X	X
Stakeholders
Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ)					Willen graag op de hoogte gehouden worden tijdens het proces
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU)		X	X		Gevraagd voor knelpuntenanalyse, geen reactie.
Zorgverzekeraars Nederland (ZN)		X	X		Gevraagd voor knelpuntenanalyse, geen reactie.
Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG)		X	X
Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)					Gevraagd voor knelpuntenanalyse, geen reactie.

_{*Merendeel van de partijen werden uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse (invitational conference) en de commentaarfase.}

_{Deelname aan de werkgroep en autorisatie wordt enkel aan de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenverenigingen en overige organisaties voorgelegd.}

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

NB: De werkgroep is op de hoogte van elkaars belangen, voor zover die spelen. Deze zijn besproken in een werkgroep vergadering.

Werkgroep lid	Hoofdfunct- ie(s)	Nevenfunctie(s)	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Getekend op	Acties (voorstel)
dr. E.M. Baerveldt	Dermatoloog IJsselland ziekenhuis, Capelle a/d IJssel	Oprichter en IP-houder concept TrackCura/ DermaNet (onbetaald) Aandeelhouder i-Parse BV: Technical-start up gericht op screenen van high-risk offshore en zeevarend personeel op huidkanker. Lid domeingroep inflammatoire dermatosen NVDV Plaatsvervangend lid FMS Raad voor Wetenschap en Innovatie Lid project Zorginstituut Zinnige Zorg: Huid en Subcutis: Psoriasis en Eczeem: vertegenwoordiger namens de NVDV Gedurende 2017, 2018 en 2019 lid van Internationale Educatie Adviesraad Janssen inzake psoriasis: betrof jaarlijkse 1-daagse bijeenkomst hetgeen qua uren vergoed werd.	Naast IP-houder via het Erasmus MC op termijn samen met collega specialisten en huisartsen, deelcertificaten van de coöperatie TrackCura in eigendom krijgen.	Geen	Vanuit tijdelijk dienstverband bij Bravis in 2020 als lokaal onderzoeker betrokken bij fase 3 onderzoek. Hierbij wordt voor diverse partijen vanuit Industrie gewerkt. De meeste van deze trials lopen tegelijk ook in meerdere academische centra in Nederland.	Geen	Geen	31-08-2020	Geen actie
dr. D.M.W. Balak	Dermatoloog Langeland Ziekenhuis te Zoetermeer en Universitair Ziekenhuis te Gent	Medisch adviseur psoriasispatiënten Nederland (onbetaald)	Spreker op congres: AbbVie, Almirall, Celgene, Eli Lilly, Janssen, Leo Pharma, Novartis, UCB. Adviesraad: AbbVie, Almirall, Janssen, Leo Pharma, Novartis, UCB. Congres organisatie: AbbVie, Janssen	Geen	Geen	Geen	Geen	31-01-2022	*
Prof. dr. E.M.G.J. de Jong	DermatoloogRadboud UMC, Nijmegen	Zie verder bij extern gefinancierd onderzoek	Geen	Geen	Onderzoeks-subsidies ontvangen voor het onafhankelijke onderzoeksfonds van de afdeling dermatologie van het Radboudumc Nijmegen, Nederland van AbbVie, Novartis, Janssen Pharmaceutica, Leo Pharma, UCB, ZonMw, KCE en EU. Opgetreden als adviseur en/of betaalde spreker voor en/of deelgenomen aan onderzoek dat wordt gesponsord door bedrijven die geneesmiddelen produceren die worden gebruikt voor de behandeling van psoriasis, waaronder AbbVie, Almirall, Janssen Pharmaceutica, Novartis, Lily, Celgene, Leo Pharma, Sanofi en UCB. Alle financiering is niet persoonsgebonden maar gaat naar het onafhankelijke onderzoeksfonds van de afdeling dermatologie van het Radboudumc te Nijmegen.	Geen	Geen	28-04-2021	*
dr. P.M.J.H. Kemperman	Dermatoloog Dijklander Ziekenhuis en Amsterdam UMC	Adviseur Alopecia Vereniging (onbetaald) Adviseur CMTC vereniging (onbetaald) Adviseur vitiligo vereniging (onbetaald) Adviseur Happi Huid app (onbetaald, bij succes in de toekomst honorarium per download) Richtlijn jeuk (onbetaald) Richtlijn vitiligo (onbetaald)	Sprekersvergoeding: Jansen, Galderma Adviesraad: Sanofi, Leopharma	Geen	Geen	Geen	Geen	24-01-2022	*
dr. L.L.A. Lecluse	DermatoloogBergman Clinics	Lid domeingroep inflammatoire dermatosen NVDV, onbetaald Lid wetenschappelijke raad bergman Clinics, onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	11-06-2021	Geen actie
dr. P.P.M. van Lümig	Dermatoloog MUMC+	2020 adviesraad LEO Pharma - betaald; 2020 adviesraad UCB - betaald; 2020 adviesraad Novartis - betaald; 2019 adviesraad LEO Pharma - betaald; 2019 adviesraad Novartis - betaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	20-04-2021	Geen actie
dr. S.P. Menting	Dermatoloog OLVG	Voorzitter domeingroep inflammatoire dermatosen OLVG, Werkgroeplid Santeon richtlijn dure geneesmiddelen, Supervisor SOA spreekuur GGD Amsterdam	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	14-04-2021	Geen actie
Prof. dr. P.I. Spuls	Dermatoloog en staflid Amsterdam UMC	Geen	Consultancy in het verleden voor Sanofi 11-10-17 en AbbVie 04-12-17 (onbetaald), sinds december 2019 een departementale onafhankelijke onderzoekssubsidie voor TREAT NL registry van Pharma voor de TREAT NL registry, is betrokken bij het uitvoeren van klinische proeven met veel farmaceutische industrieën die geneesmiddelen produceren die worden gebruikt voor de behandeling van psoriasis en atopische dermatitis, waarvoor een financiële vergoeding wordt betaald aan de afdeling/ziekenhuis Hoofdonderzoeker (CI) van het register systemisch en fototherapie atopisch eczeem (TREAT NL) voor volwassenen en kinderen Hoofdonderzoekers van het SECURE- AD-register.	Geen	Zie overzicht publicaties (op te vragen)	Geen	Geen	14-04-2021	Geen actie
dr. M.M.B. Seyger	Dermatoloog Radboud UMC Nijmegen	Geen	Geen	Geen	Onderzoeksgrant Janssen. Advisory boards/consultant: Janssen, Lilly, Novartis, Pfizer. Deelname aan trials van Amgen, Janssen, Lilly. Alle contracten zijn gesloten met het Radboudumc, en alle inkomsten gaan direct naar het Radboudumc.	Geen	Geen	18-04-2021	*
dr. H.B. Thio	DermatoloogErasmus MC	Presentaties verzorgen voor onderwijs: betaald Medische adviesraden: betaald Begeleiden PhD dermatologen uit Indonesië en Thailand: (on)betaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	17-01-2022	Geen actie
dr. W.R. Veldkamp	Dermatoloog in opleiding, Radboudumc	Lid (namens de NVDV) voor de richtlijn Myositis (NVR) - onkostenvergoeding Lid Wereldpsoriasis dag commissie - geen vergoeding Lid Domeingroep inflammatoire dermatosen - onkostenvergoeding	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	29-04-2021	Geen actie
drs. G.E. van der Kraaij	Dermatoloog in opleiding, Amsterdam UMC, PhD candidate	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	In het verleden meegewerkt aan de ontwik-keling van een consult-kaart en keuze-hulp bij psoriasis.	05-05-2022	Geen actie
dr. J.M.P.A. van den Reek	Arts en wetenschappelijk onderzoeker	Geen	Geen	Geen	Klinische proeven voor AbbVie, Celgene en Janssen Spreekgeld ontvangen/bijgewoonde adviesraden van AbbVie, Janssen, BMS, Almirall, LEO Pharma en Eli Lilly Vergoeding voor het bijwonen van een symposium van Janssen, Pfizer, Celgene en AbbVie. Alle financiering is niet persoonsgebonden, maar gaat naar het onafhankelijke onderzoeksfonds van de afdeling dermatologie van het Radboudumc in Nijmegen.	Geen	Geen	29-04-2021	*
drs. M.E. van Muijen	Arts-onderzoeker Radboudumc	Geen	Geen	Geen	Voert klinische proeven uit voor Abbvie, Celgene, Janssen en Novartis Spreekgeld ontvangen van Janssen. Alle financiering is niet persoonlijk, maar gaat naar het onafhankelijke Onderzoeksfonds van de afdeling Dermatologie van het Radboudumc Nijmegen	Mogelijk 'Bescherming van de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangenorganisaties of verwerven van erkenning' vanwege promotieonderzoek op het gebied van behandeling van psoriasis met biologicals.	Geen	06-05-2021	*
drs. L.S. van der Schoot	Arts-onderzoeker (promovendus) dermatologie Radboudumc	Geen	Geen	Geen	Uitvoeren van trials voor Janssen en Novartis en ontvangen sprekersvergoeding van Janssen en Eli Lilly. Alle financiering was onpersoonlijk en werd uitbetaald aan het onafhankelijke onderzoeksfonds van de afdeling dermatologie van het Radboudumc.	Mogelijk 'Bescherming van de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangenorganisaties of verwerven van erkenning' vanwege promotieonderzoek op het gebied van behandeling van psoriasis met biologics.	Geen	28-06-2022	*
drs. S.E. Thomas	Arts-onderzoeker (promovendus) Dermatologie Radboud UMC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	14-01-2022	Geen actie
dr. M. de Boer	GynaecoloogAmsterdam UMC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	28-01-2022	Geen actie
Prof. dr. F.W.A. Verheugt	Cardioloog, OLVG Amsterdam	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	16-04-2021	Geen actie
dr. S. Dieleman	Psychiater Erasmus MC	Speciale aandachtsgebieden zijn vroege psychotische en manische ontregelingen. Tevens waarnemend geneesheerdirecteur voor de WVGGZ. 2 uur per 2 weken werkzaam op het psychodermatologie spreekuur in het Erasmus MC.	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	28-04-2021	Geen actie
dr. F.A. van Gaalen	ReumatoloogLUMC, Leiden en Alrijne ziekenhuis, Leiderdorp	Bestuurslid en penningmeester Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) (onbetaald)	Betaald adviseurschap MSD, AbbVie, Novartis, Bristol Myers Squibb	Geen	-Externe onderzoeksfinanciering ontvangen van Stichting Vrienden van Sole Mio, Stichting ASAS, Jacobus Stichting, Novartis, UCB -vanuit ASAS lid van stuurgroep van het ASAS-GRAPPA axial involvement in psoriatic arthriits cohort (AXIS)	Bestuurslid en penningmeester Assessment of SpondyloArthritis (SpA) international Society Secretaris werkgroep SpA van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR) Adviseur Stichting Axiale SpA Lid wetenschappelijke adviesraad (WAR) Reuma Nederland	Geen	29-04-2021	*
dr. E. Leijten	Reumatoloog Sint Maartenskliniek	Geen	Dienstverlening (spreker) honorarium Janssen – Cilag	Geen	Geen	Geen	Geen	29-04-2021	Geen actie
dr. W. van Dop	MDL-arts, Radboudumc Nijmegen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	05-07-2022	Geen actie
dr. E.T.T.L. Tjwa	MDL-arts/ hepatoloog Radboudumc Nijmegen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	08-06-2022	Geen actie
drs. F. Korving	Poliklinisch apotheker in Tergooi MC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	13-01-2022	Geen actie
drs. W. Eizenga	Huisarts	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	27-04-2021	Geen actie
dr. P.J.J. van Genderen	Directeur Corporate Travel Clinic Erasmus MC Universitair Hoofd Docent, internist afdeling Medische Microbiologie en Infectieziekten, Erasmus MC	Lid van werkgroepen van Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering, te weten Malaria werkgroep (MWG), Kleine werkgroep (KWG) en Brede werkgroep (BWG) - onbetaald (vacatievergoeding) Medische Advies Raad Sanquin - onbetaald (vacatievergoeding)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	24-01-2022	Geen acite
Prof. dr. R. van Crevel	Internist-infectioloog, Radboudumc Nijmegen	Kleine vergoeding vanuit University of Oxford voor werkzaamheden in Jakarta binnen het Oxford Tropical Network	Geen	Geen	Geen conflictbelangen, onderzoek naar tuberculose, meest in Afrika en Azië, met financiering van National Institute of Health (USA), Wellcome Trust (UK, en EU)	Geen	Geen	12-01-2022	Geen actie
Dr. M.W.F. van den Hoogen	Internist-nefroloog Opleider nefrologie Erasmus MC	Onderwijs / consultancy voor een groot aantal zorgverleners / farmaceutische bedrijven.	Honorarium of andere (financiële) vergoeding Astellas, Sanofi, Vifor Zie ook www.transparantieregister.nl	Geen	Onderzoeksgeld (aan Erasmus MC) Astellas, Novartis, Shire	De gegeven adviezen zullen ongetwijfeld bijdragen aan opbouwen van mijn eigen reputatie/positie en daarmee van het Erasmus MC. Heeft bijzondere en unieke expertise over immuunsuppressiva.	Geen	30-03-2022	*
J. Janssens	Verpleegkundig specialist AGZ Bravis Ziekenhuis Bergen op Zoom/Roosendaal	Aandachtsgebied inflammatoire huidaandoeningen in dienstverband	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	12-01-2022	Geen actie
I. Laffra	Verpleegkundig specialist Rijnstate	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	29-04-2021	Geen actie
I. van Ee	Patiëntvertegenwoordiger	Patiënt partner, coördinator en centrale redactielid - psoriasispatiënten Nederland - onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	18-01-2021	Geen actie
drs. E. de Booij	Arts-onderzoeker NVDV	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	12-04-2021	Geen actie
drs. S.L. Wanders	Arts-onderzoeker NVDV	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	01-01-2022	Geen actie
drs. M.O. Hoogeveen	Arts-onderzoeker NVDV	Klinisch onderzoek pediatrie Virtual Reality Hypnosis (geen medicamenteuze interventie); Literatuuronderzoek botulinetoxine en spieratrofie	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	25-01-2023	Geen actie
dr. W.A. van Enst	Klinisch epidemioloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	01-02-2023	Geen actie

* Ten aanzien van belangen: geen actie. Er is in deze richtlijn geen uitspraak gedaan over de eerste keuze biologics.

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van een patiënt in de werkgroep en de opname van een tekst over het patiëntenperspectief per module. Het conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Psoriasispatiënten Nederland. Bij de patiëntenperspectief is de inbreng van het patiëntenperspectief besproken in een klankbordgroep bestaande uit 5 patiënt-partners bespreken, te weten: P. Vermeulen, F van Loon, J. van der Zon, H. Hulshuizen. S. Smits en I. van Ee

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst Raming	Toelichting
Dimethylfumaraat	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Acitretine	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Ciclosporine	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Methotrexaat	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Apremilast	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Infliximab	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Etanercept	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Adalimumab	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Certolizumab pegol	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Ustekinumab	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Secukinumab	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Brodalumab	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Ixekizumab	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Bimekizumab	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Tildrakizumab	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Guselkumab	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Risankizumab	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Biosimilars	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Artritis psoriatica	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
IBD	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Kanker	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Depressie en suïcidaliteit	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Diabetes mellitus	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Ischemische hartziekten en hartfalen	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Verminderde nierfunctie	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Virale hepatitis	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Tuberculose	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Kinderwens en zwangerschap	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Vaccinaties	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Immunogeniciteit	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het richtlijn is rekening gehouden met de implementatie van het richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van het richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan het richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt.

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren, zoals de introductie van nieuwe biosimilars voor ustekinumab en secukinumab in de behandeling van psoriasis voor volwassenen. Het implementatieplan is te vinden als bijlagedocument. Omdat de maatschappelijke impact van de introductie van nieuwe biosimilars als groot werd ingeschat, is in 2022 een doorrekening van de gewijzigde kosten bij integrale implementatie van de richtlijn gerealiseerd in een zogenaamde Budget Impact Analyse (BIA). De volledige rapportage is opgenomen in de separate ‘Budget Impact analyse’. Voor de budget impact analyse wordt het huidige gebruik met biologics (originator en biosimilars) vergeleken met het toekomstige gebruik waarin de verwachte nieuwe biosimilars voor ustekinumab en secukinumab in zijn meegenomen.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden; NVDV, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Tevens werden uitgenodigd Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU).

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er is gekozen om de richtlijn Psoriasis van de European Dermatology Forum/EuroGuiDerm Guidelines, beter bekend als EDF, te adapteren naar de Nederlandse situatie. Het literatuuronderzoek is verricht door de EDF-werkgroep. Zij gebruiken hiervoor een standaardprocedure. Wij verwijzen u voor volledige informatie naar de website van de EDF-richtlijn.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De uitgangsvragen van de EDF-guideline werden geadapteerd naar de Nederlandse situatie.

Indicatorontwikkeling

Er werden geen nieuwe indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn. De huidige indicatoren volstaan.

Kennislacunes

Het literatuuronderzoek werd verricht door de EDF-werkgroep. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlage op de startpagina).

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist en na overleg met de patiënt, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Referenties

_{1. Living EuroGuiDerm Guideline for the systemic treatment of psoriasis vulgaris https://www.edf.one/home/Guidelines/EuroGuiDerm-psoriasis-vulgaris.html Geraadpleegd op 25-03-2022}

_{2. FMS. Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Adviesrapport. 20 november 2016. Utrecht}

_{3. Sbidian E, Chaimani A, Garcia-Doval I, Doney L, Dressler C, Hua C, Hughes C, Naldi L, Afach S, Le Cleach L. Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2022 May 23;5(5):CD011535. doi: 10.1002/14651858.CD011535.pub5. PMID: 35603936; PMCID: PMC9125768.}

Richtlijnendatabase

Psoriasis