Keuze van behandeling bij psoriasis
Uitgangsvraag
Keuze van behandeling bij patiënten met psoriasis
Aanbeveling
De werkgroep is van mening dat biologics en het oraal immuunmodulerend middel apremilast verantwoord ingezet moeten worden, mede gezien de hoge kosten. De huidige labels van de middelen adalimumab, secukinumab en ixekizumab zijn minder stringent voor volwassen patiënten dan van de andere biologics en apremilast. De werkgroep raadt desondanks aan om patiënten met matig tot ernstige psoriasis in aanmerking te laten komen voor behandeling met biologics en/of apremilast bij falen van, intolerantie of contra-indicatie voor lichttherapie en een of meerdere conventionele systemische middel(en) zoals in de richtlijn genoemd.
Bij hoge ziekteactiviteit, contra-indicaties en/of prognostische ongunstige kenmerken kan van dit advies afgeweken worden.
Overwegingen
Enkele voorbeelden van aspecten die de keuzes beïnvloeden
Hiervoor verwijzen wij ook naar de betreffende modules van de richtlijn.
Leeftijd
De anti-TNF-alfaremmers etanercept (>6 jaar) en adalimumab (>4 jaar) hebben een registratie voor kinderen met psoriasis. Ustekinumab is geregistreerd voor adolescenten (vanaf 12 jaar) met psoriasis.
Comorbiditeit en risicoprofiel
Van belang is of de patiënt bepaalde aandoeningen heeft die de keuze beïnvloeden. We verwijzen hiervoor naar de individuele modules per middel.
Artritis psoriatica
Het hebben van artritis psoriatica beïnvloedt sterk de keuze van het geneesmiddel. Bij een perifere artritis is de eerste stap in de behandeling starten met een NSAID, bij onvoldoende effect is methotrexaat stap twee, gevolgd door biologics. In principe een TNF-remmer maar als dit gecontra-indiceerd is, valt een IL-12/23 of IL-17 remmer te overwegen. [EULAR guidelines 2015]
Kinderwens, zwangerschap/lactatie
Bij patiënten met kinderwens en zwangerschap/lactatie moet advies op maat gemaakt worden, bij voorkeur in overleg met een gynaecoloog of preconceptionele poli/kinderarts. De voor- en nadelen van behandeling dienen nauwkeurig tegen elkaar te worden afgewogen. Wanneer behandeling geïndiceerd is, een lichte voorkeur voor etanercept in verband met de korte halfwaardetijd en de relatief geringe transplacentaire passage naar de foetus. [Berthelsen 2010, EULAR-standpunt 2016, Murashima 2009]
Voorafgaande behandelingen
Bijwerkingen of complicaties door eerdere behandelingen kunnen de keuze voor opvolgende middelen beïnvloeden. Het heeft soms de voorkeur een middel met een ander werkingsmechanisme te kiezen.
Toedieningsfrequentie
De voorkeur van de patiënt voor een lagere of hogere toedieningsfrequentie is persoonlijk en kan verschillen. Aspecten die een rol kunnen spelen bij de keuze van toedieningsfrequentie zijn o.a. leeftijd, prikangst, beroep, adherentie. Een lage toedieningsfrequentie kan in sommige gevallen een voordeel zijn. Wanneer meer flexibiliteit gewenst is kan een middel met een hogere toedieningsfrequentie en dus korte werkzame duur de voorkeur hebben.
Toedieningsvorm
Elke toedieningsvorm kent een eigen gebruiksaanwijzing en gebruiksadviezen. Een orale toediening boven injecties kan bijvoorbeeld prettiger zijn voor sommige patiënten (i.v.m. prikangst). Smeren wordt door sommige patiënten weer als tijdsintensief danwel onhandig ervaren. Gezien deze factoren heeft het soms de voorkeur de ene toedieningsvorm boven de ander te kiezen.
Adherentie
Voorstel: Bij patiënten met een matige of slechte adherentie kunnen verschillende vormen van zorgverlening worden overwogen. Men zou o.a. kunnen denken aan dagbehandeling, intramusculaire (im MTX) of intraveneuze toediening (infliximab) of behandeling met een lage toedieningsfrequentie (ustekinumab). Therapietrouw kan verbeterd worden door verschillende vormen van zorgverlening en beperkt zich niet tot het product zelf.
Beroep
Bij patiënten met een beroep waarbij zij soms langere tijd afwezig zijn, kan een middel met lang doseringsinterval worden gekozen. Ook zullen sommige beroepen risico’s met zich meebrengen, zoals een verhoogd risico op TBC bij militairen, mensen die in de gezondheidszorg werken dan wel in opvang van daklozen of vluchtelingen.
Type psoriasis
Het type psoriasis kan meegewogen worden bij de keuze voor de meest passende therapie. Voorbeelden hiervan zijn nagelpsoriasis en pustulosis palmoplantaris, inversa en capitis.
Persoonlijke voorkeur en omstandigheden van de patiënt
De voorkeur van de patiënt kan o.a. bepaald worden door ervaringen van voorafgaande behandelingen, levensstijl en de wijze van toediening. De behandelfrequentie kan bijvoorbeeld ook een rol spelen bij patiënten met prikangst en reislustige patiënten. Een therapie in tabletvorm kan een uitkomst bieden aan mensen met prikangst of reislustigheid (niet gekoeld bewaren).
Snelheid van respons
Middelen verschillen wat betreft kortetermijneffectiviteit. Nast et al. hebben de evidence over de snelheid van respons samengevat in TOA: ‘time to onset of action’. Het is de gewogen gemiddelde tijd tot wanneer 25% van de patiënten een PASI 75-respons hebben. Voor de nieuwere middelen is dit nog niet onderzocht. [Nast 2013]
Langetermijnonderhoudsbehandeling
Omdat psoriasis een chronische aandoening is, is het van groot belang vast te stellen welk middel een patiënt het langst veilig en effectief kan blijven gebruiken op basis van zijn of haar profiel. Middelen verschillen namelijk wat betreft langetermijnveiligheid en effectiviteit. Drug survival data en data over onderhoudsbehandeling zijn hierbij van belang, evenals predictoren daarvoor, zie o.a. Jacobs. [Jacobs 2015].
Bijwerkingenprofiel behandelingen
Langetermijnveiligheid van secukinumab en apremilast zijn nog niet bekend.
De kans op (re)infecties verschilt tussen middelen. Dit kan bijvoorbeeld een rol spelen als de patiënt tijdens zijn beroep een verhoogde kans heeft op infecties.
Infliximab is een intraveneuze toegediende behandeling en kan aanleiding geven tot een gegeneraliseerde infusiereactie. Dit treedt makkelijker op indien de behandeling wordt onderbroken voor > 4 maanden. Alle subcutane behandelingen kunnen aanleiding geven tot lokale injectieplaatsreacties.
Combinatiebehandeling
Sommige combinatiebehandelingen kunnen het effect van monotherapieën versterken. Combinatietherapie kan een snellere respons geven, eventueel leiden tot dosisreductie en antistofvorming mogelijk voorkomen. Verschillende combinatiebehandelingen zijn onderzocht voor de behandeling van psoriasis, echter veelal op kleine schaal. De combinatie methotrexaat en etanercept toonde een betere effectiviteit dan etanercept monotherapie op korte termijn in twee RCTs. [Gottlieb 2012, Zachariae 2008] Andere onderzochte combinatiebehandelingen omvatten biologics met acitretine, biologics of methotrexaat met UVB en combinaties van conventionele systemische therapieën.
Biosimilars
Deze middelen zijn zeer vergelijkbaar met de originators. Voor de toepassing hiervan verwijzen we naar de het FMS- en NVDV-standpunt in de module ‘Biosimilars’.
Een aantal van bovengenoemde patiënten en ziektegerelateerder factoren zijn per medicament overzichtelijk weergegeven in onderstaande keuzematrix. De informatie uit de keuzematrix is tot stand gekomen uit de GRADE-analyse van deze richtlijn en uit verschillende systematische reviews en Cochrane reviews. In de keuzematrix wordt de essentie weergegeven en is bedoeld als globaal overzichtsdocument. Meer gedetailleerde informatie is in de GRADE-tabellen of brondocumenten te vinden.
Onderbouwing
Achtergrond
E.M.G.J. de Jong, W.J.A. de Kort, G.E. van der Kraaij, Ph.I. Spuls
De keuze voor een bepaalde medicamenteuze behandeling voor de patiënt met psoriasis moet worden gemaakt door arts en patiënt samen. De basis waarop keuzes gemaakt kunnen worden staan in dit stuk beschreven. Topicale middelen, lichttherapie en conventionele middelen vormen nog steeds een belangrijke hoeksteen van de behandeling. Een aanzienlijk deel van de patiënten bereikt hiermee ook verbetering. Dit stuk richt zich met name, maar niet exclusief op biologics. Biologics en het orale immuunmodulerend middel apremilast zijn een belangrijke groep geneesmiddelen van de nieuwe generatie, die zich kenmerken door een specifiek gericht werkingsmechanisme, maar ook kostbaar zijn. Daarom is de maatschappelijke verantwoordelijkheid groot om deze verantwoord in te zetten. De richtlijn psoriasis wil hieraan richting geven. Dit stuk is tot stand gekomen in samenwerking met patiënten met psoriasis (middels de patiëntvertegenwoordiger in de werkgroep die veel input heeft geleverd).
Conclusies
Het is van groot belang dat de arts en de patiënt in ‘shared decision making’ een keuze kunnen maken voor het middel dat het beste past bij deze patiënt. Daarom is het zeer belangrijk dat alle middelen in gelijke mate beschikbaar en bereikbaar blijven Een voorkeursbeleid voor rigide toepassing van één voorkeursmiddel wordt door de werkgroep afgeraden
Indien door ‘shared decision making’ gekozen is voor een geneesmiddel waarvoor een generiek product of biosimilar beschikbaar is, kan dit onder gecontroleerde omstandigheden (inclusief registratie van merknaam en batchnummer) en met goede registratie van effecten en bijwerkingen worden toegepast. Studies naar optimalisatie van het gebruik van kostbare behandelingen bij patiënten met psoriasis zijn gaande en zullen op afzienbare termijn geïmplementeerd kunnen worden. In het verloop van behandelingen is het raadzaam om behandeldoelen in acht te nemen.
Samenvatting literatuur
De keuze van behandeling wordt gemaakt op basis van de volgende factoren:
Patiëntgerelateerde factoren
Patiëntgerelateerde factoren zijn belangrijk om te betrekken bij de beslissingen die arts en patiënt nemen over de behandeling. Omdat psoriasis een chronische ziekte is, is het belangrijk dat de behandeling lang voortgezet kan worden. Dit vereist dat de belasting voor de patiënt zo laag mogelijk moet zijn. Dit komt ook de adherentie (therapietrouw, compliance) ten goede. Zo zijn onder andere leeftijd, geslacht, comedicatie, voorafgaande behandelingen, comorbiditeit en risicoprofiel voor bepaalde aandoeningen erg belangrijk.
De leeftijd van de patiënt en de fase van het leven waarin deze zich bevindt spelen mee in de keuzes die gemaakt worden. Voorbeelden hiervan zijn zwangerschapswens, en de beperkingen die iemand ondervindt bij het volgen van opleiding, uitoefening van beroep, en dagelijkse activiteiten.
De voorafgaande behandelingen die een patiënt heeft gehad, zijn bovendien van invloed op de keuze voor een middel. Wanneer een patiënt bijvoorbeeld een slechte respons of een bijwerking heeft gehad op een middel, kan overwogen worden om daarna een middel met een ander werkingsmechanisme te kiezen. Het risicoprofiel dat patiënt heeft opgebouwd door voorgaande behandelingen, zoals een verhoogd risico op non-melanoma huidkanker na UV-Behandelingen, zal meewegen in de keuzes voor daaropvolgende middelen.
Voorbeelden van comorbiditeiten zijn (over)gewicht, diabetes mellitus, de ziekte van Crohn, artritis psoriatica, hypertensie, leveraandoeningen, en verhoogd risico op hart- en vaataandoeningen. Comedicatie kan een interactie geven met de gekozen behandeling voor psoriasis, en deze interacties verschillen per middel.
Ook de psychosociale invloed die het hebben van deze vaak belastende en stigmatiserende chronische ziekte heeft, beperkt mensen in hun functioneren en moet niet onderschat worden. Niet alleen de beperkingen door de ziekte zelf maar ook de beperkingen die de patiënt ondervindt door de behandelingen moeten meegewogen worden.
Psoriasiskenmerken
Belangrijke psoriasiskenmerken zijn het type (vulgaris, guttata, palmoplantair, pustuleus, unguium, erytrodermie), de ernst en uitgebreidheid, therapieresistentie, de lokalisatie en het aanwezig zijn van artritis psoriatica. De leeftijd van ontstaan/leeftijdsfase van de patiënt is belangrijk voor de therapiekeuze.
Aspecten van behandelingen.
Aspecten van behandelingen zijn onder andere de toedieningswijze en toedieningsfrequentie, korte- en langetermijneffectiviteit (zoals snelheid van respons, mate van effect, impact op verbetering van kwaliteit van leven, de effectiviteit van een middel in de dagelijkse praktijk bij patiënten met verschillende profielen) en korte- en langetermijnveiligheid (aard, ernst en reversibiliteit van bijwerkingen zoals infecties, maligniteiten, cardiovasculaire bijwerkingen), beschikbaarheid en kosten.
Indicatiegebied van de middelen
Naast topicale behandeling (eventueel in dagbehandeling) en lichttherapie vormen ook de conventionele systemische therapieën die voor psoriasis ingezet kunnen worden, nog steeds een belangrijke hoeksteen voor de behandeling van patiënten met psoriasis. Een aanzienlijke groep patiënten bereikt hiermee voldoende verbetering, en sommige middelen zijn ook geschikt als combinatietherapie met biologics.
De meeste biologics (adalimumab, etanercept, infliximab, ustekinumab) zijn officieel geïndiceerd voor de behandeling van patiënten ouder dan 18 jaar met psoriasis vulgaris die onvoldoende respons hebben op, contra-indicaties hebben voor dan wel bijwerkingen hebben op behandeling met UV, cyclosporine of methotrexaat.
Momenteel zijn de indicatiegebieden uitgebreid voor kinderen of adolescenten met psoriasis vulgaris: etanercept, adalimumab en ustekinumab zijn ook voor deze jongere leeftijdsgroepen mogelijk.
Sinds medio 2015 is secukinumab, en sinds medio 2016 ixekizumab geregistreerd. Eveneens is het indicatiegebied en de vergoeding voor adalimumab verruimd sinds medio 2016, conform de indicaties voor secukinumab en ixekizumab.
Apremilast is de eerste orale ‘small-molecule inhibitor’ voor de behandeling van psoriasis vulgaris en artritis psoriatica geregistreerd in 2015.
Tabel 17. Overzicht geregistreerde indicaties per geneesmiddel
|
|
Volwassenen |
Kinderen |
First-line |
|
Infliximab |
>18 |
nvt |
nvt |
|
Etanercept |
>18 |
>6 |
nvt |
|
Adalimumab |
>18 |
>4 |
X |
|
Secukinumab |
>18 |
nvt |
X |
|
Ustekinumab |
>18 |
>12 |
nvt |
|
Ixekizumab |
>18 |
nvt |
X |
|
Apremilast |
>18 |
nvt |
nvt |
Advies van de werkgroep ten aanzien van de inzet van biologics:
Er zijn nog geen biologics of ‘small-molecule inhibitors’ geregistreerd voor andere psoriasisvormen zoals psoriasis pustulosa of nagelpsoriasis. Wel zijn verschillende biologics en het immuunmodulerend middel apremilast geregistreerd voor artritis psoriatica.
Voor het switchen van conventionele therapie naar biologics raden wij aan het advies te volgen van Mrowietz: [Mrowietz 2014]
De juiste behandeling voor de juiste patiënt: personalized care
Idealiter zouden predictoren voor het succes of falen van een behandeling betrokken moeten worden in de behandelkeuze. Predictoren kunnen bestaan uit patiënt- of ziektekarakteristieken (bijvoorbeeld man-vrouw, leeftijd, gewicht), uit genetische kenmerken die predisponeren voor respons of bijwerkingen (bv HLA-Cw6), of uit eiwitten zoals cytokines. Een combinatie van deze epidemiologische karakteristieken, farmacogenetica en proteomics kan arts en patiënt helpen de best mogelijke keuze uit de beschikbare middelen te maken. Wetenschappelijk onderzoek naar het identificeren van predictoren is in ontwikkeling. Tot op heden is er echter geen set van predictoren uitgekristalliseerd waarmee in de klinische praktijk à priori bepaald kan worden welk middel voor een individuele patiënt op een bepaald moment het beste zal zijn.
Om de best passende, op de patiënt afgestemde keuze te kunnen maken is het belangrijk om de beschikking te hebben over middelen met verschillende werkingsmechanismen, effectiviteit, veiligheidsprofielen en toedieningsvormen. De voorkeur van de patiënt en behandeltevredenheid spelen hierbij een grote rol.
Kosten
Naast bovengenoemde indicatiestelling zijn er meerdere mogelijkheden voor kostenbeheersing.
Het kiezen van één middel met de laagste prijs (door inkoopbeleid van ziekenhuis in verband met ziekenhuis verplaatste zorg) heeft niet de voorkeur. De medicatiekosten zullen hierdoor dalen, maar kunnen de kosten op andere gebieden (arbeidsdeelname, voltooien opleiding, maatschappelijke inzetbaarheid, toename ziekenhuiskosten door switchen bij onvoldoende effectiviteit en bijwerkingen) laten stijgen. Overige farmaco-economische factoren zijn buiten de beschouwing gelaten van deze richtlijn en zijn wellicht iets voor de modulaire update. (Prijzen van geneesmiddelen zijn onderhevig aan veranderingen, voor de meest actuele kosten zie de website www.medicijnkosten.nl).
Kostenbeheersing op andere manieren is gewenst. Voorbeelden hiervan zijn:
- Doelmatige inzet van topicale, licht en conventionele systemische therapieën
- Studies naar dosisvermindering van geneesmiddelen: bij reumatoïde artritis is een vermindering van de geneesmiddelenkosten bereikt van 30% door het uitvoeren en daarna implementeren van een afbouwstudie en stopstudie voor biologics. Momenteel loopt hiernaar een studie bij patiënten met psoriasis (CONDOR-studie)
- Studies naar optimalisatie van dosering van adalimumab en voorkomen van antistofvorming door combinatiebehandeling met methotrexaat (OPTIMAP-studie), en snelle implementatie van de resultaten
- Optimalisatie van combinatiebehandelingen van conventionele systemische behandelingen met biologics
- Introductie van biosimilars. Deze middelen zijn zeer vergelijkbaar met de originators.
Deze middelen zijn tot op heden enkel voor de indicatie reumatoïde artritis getest. Als gevolg van variatie in epidemiologische karakteristieken tussen patiënten met reumatoïde artritis en psoriasis, introduceert dat onzekerheden. Er zijn vooralsnog geen bezwaren om bij een nieuw te starten geneesmiddel een geregistreerde biosimilar te geven aan psoriasispatiënten. Bij nieuwe biosimilars zullen bovengenoemde onzekerheden opnieuw aanwezig zijn en moeten de effecten blijken. Een actieve houding van voorschrijvers en patiënten in de registratie van effect en bijwerking van biosimilars is daarom belangrijk, conform het FMS- en NVDV-standpunt. Dit standpunt behelst bovendien dat in principe alleen nieuwe starters met een bepaald middel zullen worden behandeld met een biosimilar van dat middel, en dat bij voorkeur niet geswitcht wordt bij patiënten die al langere tijd een behandeling krijgen. Dit principe kan echter door de prijzen van de biosimilars onder druk komen te staan. De uiteindelijke beslissing wordt door de behandelend arts in samenspraak met de patiënt gemaakt.
Behandeldoelen
Ondanks dat aan de hand van bovenstaande factoren een zorgvuldige keuze voor behandeling gemaakt wordt, kan een behandeling in de praktijk tegenvallen. Ter voorkoming van onderhandeling zijn door Mrowietz et al. de volgende behandeldoelen opgesteld:
Bron: EDF guideline psoriasis 2015
- ≥ PASI 75 verbetering na inductietherapie: behandeling continueren
- ≤ PASI 50 verbetering na inductietherapie: behandeling wijzigen
- ≥ PASI 50 en ≤ PASI 75 verbetering na inductietherapie: behandeling continueren bij DLQI ≤ 5, en behandeling wijzigen bij DLQI ≥ 5. [Mrowietz et al. 2011]
Referenties
- Berthelsen BG, Fjeldsoe-Nielsen H, Nielsen CT, Hellmuth E. Etanercept concentrations in maternal serum, umbilical cord serum, breast milk and child serum during breastfeeding. Rheumatology (Oxford) 2010;49(11):2225-7.
- EULAR guidelines 2015.
- EULAR standpunt: Götestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A, Fischer-Betz R, Elefant E, Chambers C, da Silva J, Nelson-Piercy C, Cetin I, Costedoat-Chalumeau N, Dolhain R, Förger F, Khamashta M, Ruiz-Irastorza G, Zink A, Vencovsky J, Cutolo M, Caeyers N, Zumbühl C, Østensen M. The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis 2016;75(5):795-810.
- Gottlieb AB, Langley RG, Strober BE, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study to evaluate the addition of methotrexate to etanercept in patients with moderate to severe plaque psoriasis. Br J Dermatol 2012;167(3):649-57.
- Jacobs A, Rosumeck S, Nast A. Systematic review on the maintenance of response during systemic antipsoriatic therapy. Br J Dermatol 2015;173(4):910-21.
- Mrowietz U, Kragballe K, Reich K, et al. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res 2011;303(1):1-10.
- Mrowietz U, de Jong EM, Kragballe K, et al. A consensus report on appropriate treatment optimization and transitioning in the management of moderate-to-severe plaque psoriasis J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28(4):438-53. doi: 10.1111/jdv.12118.
- Murashima A, Watanabe N, Ozawa N, Saito H, Yamaguchi K. Etanercept during pregnancy and lactation in a patient with rheumatoid arthritis: drug levels in maternal serum, cord blood, breast milk and the infant's serum. Ann Rheum Dis 2009;68(11):1793-4.
- Nast A, Sporbeck B, Rosumeck S. Which antipsoriatic drug has the fastest onset of action? Systematic review on the rapidity of the onset of action. J Invest Dermatol. 2013 Aug;133(8):1963-70. doi: 10.1038/jid.2013.78. Epub 2013 Feb 20.
- Zachariae C, Mork NJ, Reunala T, et al. The combination of etanercept and methotrexate increases the effectiveness of treatment in active psoriasis despite inadequate effect of methotrexate therapy. Acta Derm Venereol 2008;88(5):495-501.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-11-2018
Laatst geautoriseerd : 30-11-2018
De richtlijn dateert uit 2012 en is in 2015-2017 modulair herzien. Daarbij werden de enkele hoofdstukken systemische therapie, gericht op biologicals, biosimilars, fumaraten en combinatiebehandelingen, geüpdatet en zijn enkele nieuwe systemische behandelmogelijkheden (‘Secukinumab’ en ‘Apremilast’) toegevoegd. Daarnaast is het hoofdstuk psoriasis bij kinderen geheel herzien en in samenwerking met de reumatologen is een hoofdstuk ‘Artritis Psoriatica aan de richtlijn toegevoegd. Tevens zijn er hoofdstukken over biosimilars, combinatiebehandeling met biologics, en zwangerschap opgenomen.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit het SKMS-programma.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering voor de tweede lijn. De richtlijn berust deels op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met psoriasis en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe behoren: dermatologen, huisartsen (deze richtlijn dient zich voor verdere verdieping voor de huisarts en sluit aan bij de NHG-standaard, die voornamelijk topicale middelen bespreekt) huidtherapeuten en huidverpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, een reumatoloog, verpleegkundige en patiënten. De huisartsen waren niet betrokken bij de gezamenlijke ontwikkeling en aanvraag van deze richtlijn. De NHG heeft wel geparticipeerd in de commentaarfase van de richtlijn. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkplekken. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.
|
Werkgroepleden |
Vereniging |
|
Drs. D.M.W. Balak |
NVDV |
|
Drs. C.I.M. Busard |
NVDV |
|
Dr. O.D. van Cranenburgh |
Stichting Nationaal Huidfonds |
|
Drs. Y. Chung-secretaris (vanaf september 2016) |
Arts-onderzoeker NVDV |
|
Dr. R.J.B. Driessen |
NVDV |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Directeur NVDV |
|
Dr. F. van Gaalen |
NVR |
|
Dr. M. de Groot |
NVDV |
|
J.F.H. Hulshuizen |
Vice voorzitter PVN Patiëntvertegenwoordiger |
|
Prof. dr. E.M.G.J. de Jong |
NVDV |
|
Drs. P.M.J.H. Kemperman |
NVDV |
|
Drs. W.J.A. de Kort |
NVDV |
|
Drs. S. Karsch-secretaris (SK, tot september 2016) |
Arts-onderzoeker NVDV |
|
Drs. G.E. van der Kraaij-secretaris (GvdK) |
Arts-onderzoeker NVDV |
|
I. Laffra |
V&VN |
|
Drs. A. Lamberts (tot september 2016) |
Arts-onderzoeker NVDV |
|
Dr. L.L.A. Lecluse |
NVDV |
|
Dr. P.P.M. van Lümig |
NVDV |
|
Dr. S.P. Menting |
NVDV |
|
Prof. dr. E.P. Prens |
NVDV |
|
Dr. J.M.P.A. van den Reek |
NVDV |
|
Dr. M.M.B. Seyger |
NVDV |
|
Prof. dr. P.I. Spuls - voorzitter (PS) |
NVDV |
|
Dr. H.B. Thio |
NVDV |
|
Drs. W.R. Veldkamp |
NVDV |
|
Dr. M. Wakkee |
NVDV |
|
Overige contributors |
Vereniging |
|
A. Jacobs |
EDF Psoriasis guideline development groep |
|
Prof. dr. A. Nast |
EDF Psoriasis guideline development groep |
|
S. Rosumeck |
EDF Psoriasis guideline development groep |
|
Drs. E.J. van Zuuren |
NVDV, editor Skin Group Cochrane Collaboration |
|
Dr. Q. de Mast |
NIV, internist-infectioloog Radboudumc heeft bijgedragen aan hoofstuk Vaccinatie |
Belangenverklaringen
Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven gedurende het richtlijntraject.
|
Werkgroeplid |
Firma |
Activiteit |
|
Drs. D.M.W. Balak |
Janssen-Cilag |
Spreker op symposium psoriasis |
|
Drs. C.I.M. Busard |
Geen |
Geen |
|
Dr. O.D. van Cranenburgh |
Abbvie LEO Pharma Pfizer
Celgene, LEO pharma, Pfizer |
Nascholing aios Unrestricted educational grant Unrestricted educational grant
Sponsoring proefschrift |
|
Dr. R.J.B. Driessen |
Abbvie Galderma Cutanea life Sciences |
Consultatie/advisering Consultatie/advisering Wetenschappelijk onderzoek |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Geen |
Geen |
|
Dr. F. van Gaalen |
Abbvie Pfizer
MSD
Novartis |
Consultatie/advisering Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering |
|
Dr. M. de Groot |
Novartis |
Spreker ‘masterclass psoriasis’ |
|
Hr. J.F.H. Hulshuizen |
Geen |
Geen |
|
Prof. dr. E.M.G.J. de Jong |
Pfizer Abbvie
Janssen-Cilag
Celgene Lilly Amgen |
Wetenschappelijk onderzoek, congres/andere reis Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus Consultatie/advisering Consultatie/advisering Consultatie/advisering |
|
Drs. P.M.J.H. Kemperman |
Geen |
Geen |
|
Dr. W.J.A. de Kort |
Amgen
Novartis
Lilly
Celgene |
Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering |
|
Drs. G.E. van der Kraaij |
Novartis Celgene Pfizer |
Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek |
|
I. Laffra |
Geen |
Geen |
|
Dr. L.L.A. Lecluse |
Geen |
Geen |
|
Dr. P.P.M. van Lümig |
Abbvie, Janssen-Cilag, Wyeth |
Sponsoring proefschrift
|
|
Drs. S.P. Menting |
Abbvie |
Congresorganisatie |
|
Prof. dr. E.P. Prens |
Abbvie
Astra Zeneca
Janssen-Cilag
Novartis |
Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken Consultatie/advisering, Congres/andere reis, spreken |
|
Dr. J.M.P.A. van den Reek |
Abbvie
Lilly Pfizer Janssen |
Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, Speaking fee Speaking fee Congres/andere reis Wetenschappelijk onderzoek, congres/andere reis |
|
Dr. M.M.B. Seyger |
Abbvie
Pfizer
Janssen-Cilag
Boehringer Ingelheim Allmirall
Leo Pharma |
Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis Consultatie/advisering, Congres/andere reis, Consultatie/advisering Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek |
|
Prof. dr. P.I. Spuls – voorzitter |
Abbvie
Novartis
LEO Pharma
Celgene Pfizer Janssen-Cilag Lilly |
Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek |
|
Dr. H.B. Thio |
Novartis
Abbvie
Lilly Janssen
Celgene |
Consultatie/advisering Cursus organisatie Consultatie/advisering Cursus organisatie Consultatie/advisering Consultatie/advisering Cursus organisatie Consultatie/advisering Cursus organisatie |
|
Drs. W. Veldkamp |
Novartis |
Wetenschappelijk onderzoek |
|
Dr. M. Wakkee |
Abbvie
Janssen-Cilag |
Organisatie congresspreker op door Abbvie gesponsord congres Spreker op congres, cursus |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bij het opstellen van deze richtlijn is veel aandacht besteed aan de implementatie en de praktische uitvoerbaarheid, effectiviteit, nut en noodzaak. De richtlijn wordt via internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Een samenvatting van de richtlijn zal worden gepubliceerd het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie (NTvDV). Daarnaast is de richtlijn gepresenteerd op de nascholingsdagen van de NVDV in 2017. Tevens zal een patiëntenversie worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Op basis van de richtlijn wordt ook gewerkt aan een consultkaart en keuzehulp waar patiënten bij betrokken zijn
Werkwijze
Hoewel de grote lijnen hetzelfde zijn wijkt de werkwijze en opbouw van de update van 2017 enigszins af van de werkwijze van de richtlijn 2011. Hieronder zullen de werkwijze van de richtlijn 2011 en de werkwijze van de geüpdatete modules in 2017 apart van elkaar worden toegelicht:
Afbakening onderwerp
De werkgroep Psoriasis heeft in 2011 de volgende vraag- en doelstellingen geformuleerd:
- Analyse van de effecten van de behandelingen bij inductie van remissie (de richtlijn doet vooralsnog bijna geen uitspraken over onderhoudsbehandelingen) op basis van het beste bewijs dat voorhanden is
- Het percentage patiënten met nagenoeg volledige remissie (≥ 90%), het percentage met partiële remissie (≥ 75%)
- De remissieduur
- Het uitvalpercentage
- Het is niet in alle modules gelukt deze criteria voor effectiviteit strikt te volgen, aangezien daar internationaal geen overeenstemming over bestaat (percentages verbetering, PASI, ‘global severity’, ‘area’, etc). Waar dat niet het geval is, wordt dit expliciet vermeld.
- Het in kaart brengen van de dosering, de toepassingswijze, de bijwerkingen en adviezen bij bijwerkingen, de contra-indicaties en de interacties die een rol spelen bij het maken van een keuze voor behandeling van patiënten met een middelmatige tot ernstige vorm van psoriasis
- Analyse van de factoren die de voorkeur van patiënten bij een behandeling bepalen
- Analyse van de kosten van de verschillende behandelingen
- In hoeverre kan een prioritering worden aangebracht in de behandelingen voor vergelijkbare patiënten? Ofwel welke behandeling heeft de voorkeur op basis van effectiviteit, veiligheid en belasting voor de patiënt bij vergelijkbare patiënten met het ernstige chronische type plaque psoriasis ook rekening houdend met de voorkeur van de patiënt en de kosten van de behandelingen?
Werkwijze en wetenschappelijke onderbouwing update 2017
Deze update van 2017 is gebaseerd op de update van de European Dermatology Forum (EDF) guideline Psoriasis 2015 en de Nederlandse richtlijn psoriasis 2011. Minimale noodzakelijke wijzingen zijn ook gedaan in sommige oude modules uit 2011 (‘Ditranol’, ‘Ciclosporine’, ‘Retinoiden’ [titel gewijzigd naar ‘Acitretine’] en ‘Corticosteroïden’) dit om de richtlijn zoveel mogelijk te stroomlijnen en te uniformeren. Dit is met een sterretje verduidelijkt voor transparantie en ten behoeve van aandachtspunt voor de volgende herziening van de richtlijn.
De werkgroep startte in 2015 en werkte gedurende 2 jaar aan deze modulaire herziening van de richtlijn uit 2011. In de voorbereidingsfase werd een ‘stakeholdersbijeenkomst’ georganiseerd, waarbij vertegenwoordigers van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) werden uitgenodigd. (ZN heeft echter geen gebruikgemaakt van de uitnodiging). Tijdens deze bijeenkomst werden de door de werkgroep opgestelde vraag- en doelstellingen besproken en nader geëxpliceerd. Tevens werden de uitkomstparameters die van belang werden geacht voor de keuzematrix zoveel mogelijk op een rijtje gezet en geprioriteerd. Naast inductie van remissie (16 weken) werden ook de data voor de lange termijn (24 weken) samengevat.
De geplande herziening van de module ‘TBC-screening’ werd uitgesteld. De reden was dat in dezelfde periode gewerkt wordt aan een multidisciplinair consensusdocument omtrent TBC-screening bij biologics. Naast de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) en Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) en NVR, zal ook de NVDV hieraan bijdragen en een vertegenwoordiger afvaardigen.
Zoekstrategie
De zoekstrategie van de EDF guideline werd herhaald vanaf de laatste search update van de EDF- guideline: oktober 2014. Voor de literatuur werd systematisch gezocht in MEDLINE, Embase en Cochrane library. De search werd uitgevoerd door de arts-onderzoeker van de NVDV, met ondersteuning van een literatuurspecialist. De searches zijn verricht op 16 juli 2015 en 22 juli 2015.
Voor de modules die niet in de EDF voorkomen (‘Secukinumab’, ‘Apremilast’, ‘Combinatietherapie’, ‘Psoriasis bij kinderen’, ‘Kwaliteit van leven en behandeltevredenheid bij psoriasis’) werden aparte searches verricht. De volledige zoekstrategieën, data en resultaten zijn in te zien bij de desbetreffende modules.
Inclusiecriteria
Voor de samenvatting van de literatuur, met uitzondering van de module ‘Psoriasis bij kinderen’, ‘Artritis psoriatica’ en ‘Kwaliteit van leven en behandeltevredenheid bij psoriasis’ werden de volgende inclusiecriteria gehanteerd:
- De studies waren in opzet RCTs (inclusief placebogecontroleerde en head-to-head trials)
- Klinische diagnose van psoriasis vulgaris.
- Minimaal tien patiënten per studiearm
- Minimale studieduur van acht weken.
Criteria voor de studiepopulatie: minstens 80% van patiënten voldeed aan onderstaande criteria:
- Psoriasis vulgaris/chronische plaque type psoriasis
- Volwassen patiënten (≥18 jaar).
Voor de overige overwegingen en de keuzematrix komen alle soorten artikelen en studietypen in aanmerking. Ook artikelen over de behandeling met biologics bij patiënten met psoriasis arthropathica en andere huidafwijkingen kunnen worden meegenomen. Zo ook artikelen over specifieke bijwerkingen van biologics.
Alle artikelen werden geselecteerd op basis van titel en abstract door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar (GvdK en SK). Bij discrepantie werd een derde persoon gevraagd (PS). De beoordeling en uiteindelijke selectie o.b.v. de in- of exclusie werd gedaan door de auteurs van de modules op de volledige teksten van de eerder geselecteerde artikelen.
Opbouw van de modules
Inleiding
In de inleiding van elke module wordt aangegeven op welke uitgangsvragen de module antwoorden geeft en wordt een korte beschrijving van een therapie gegeven.
Daarnaast bevat de inleiding paragrafen met instructies voor gebruik (zoals laboratoriumcontroles), bijwerkingen en veiligheid en bijzondere aspecten van de behandeling (zoals hoe te handelen bij een geplande chirurgische ingreep of zwangerschapswens) worden toegelicht.
Kwaliteit van bewijs
De beoordeling van de kwaliteit van bewijs is in de modulaire herziening van de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de GRADE-methode. De module ‘Psoriasis bij kinderen’ en ‘Kwaliteit van leven bij psoriasis’ is nog met de EBRO-methode gewerkt.
Bij de GRADE-methode wordt wetenschappelijk bewijs beoordeeld aan de hand van uitkomstmaten. GRADE veronderstelt dat de werkgroep in het beginstadium van de richtlijnontwikkeling uitkomstmaten vaststelt. Een volledig uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013].
Bij de EBRO-methode ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgrading en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.
Om uniformiteit met de recent verschenen EDF guideline Psoriasis 2015 te waarborgen, en de uitkomsten met elkaar te kunnen vergelijken, heeft de werkgroep ervoor gekozen de in de EDF guideline gehanteerde uitkomstmaten ook te gebruiken in de Nederlandse richtlijn. Zie Tabel 1.
Tabel 1. Uitkomstmaten van de richtlijn psoriasis 2017
|
Uitkomstmaat |
Belangrijkheid |
|
Effectiviteit |
|
|
Inductietherapie (16 weken) |
|
|
PASI 75-respons |
Cruciaal |
|
PASI 90-respons
|
Belangrijk |
|
Afname in gemiddelde PASI/laatste PASI-score |
Belangrijk |
|
Clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) |
Belangrijk |
|
PGA 0/1 (bijv. ‘clear’/‘almost clear’) |
Cruciaal |
|
Langetermijntherapie (24 weken) |
|
|
PASI 75-respons |
Cruciaal |
|
PASI 90-respons |
Belangrijk |
|
Afname in mean PASI |
Belangrijk |
|
Clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) |
Belangrijk |
|
PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) |
Cruciaal |
|
Veiligheid |
|
|
Proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking |
Cruciaal |
|
Proportie patiënten met ten minste één bijwerking |
Belangrijk |
|
Proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking (zoals vermeld in de studie) |
Cruciaal |
|
Patiënt gerapporteerde uitkomsten |
|
|
DLQI-score ≤ 5 |
Belangrijk |
|
Afname in gemiddelde DLQI-score |
Belangrijk |
|
Overig |
|
|
Time till onset of action: tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt |
Belangrijk Important |
|
Time till onset of action: tijd tot een 25% afname van de gemiddelde baseline PASI-score is bereikt. |
Belangrijk |
|
Tijd tot terugval (remissieduur) (na staken van de behandeling) |
Belangrijk |
|
Percentage patiënten met terugval op enig tijdstip X in de behandeling. |
Belangrijk |
Om zoveel mogelijk overeenstemming met de EDF te verkrijgen werden de nieuwe artikelen op dezelfde manier beoordeeld en werd de data-analyse op dezelfde manier verricht als in de EDF guideline psoriasis 2015. Enige variatie in het beoordelen kan voorkomen.
Voor een gedetailleerde beschrijving hiervan wordt verwezen naar de Methods bijlage van de EDF. [Nast 2015] Samengevat was de werkwijze als volgt:
De geselecteerde artikelen uit de aanvullende search zijn beoordeeld op kwaliteit door de werkgroepleden en de arts-onderzoeker van de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]
In een data-extractieformulier (zie aanverwante producten) werden de uitkomsten van de studies genoteerd. Aan de hand van deze gegevens werden met GRADEpro GTD een Summary of Findings (SoF)-tabellen gemaakt. Indien mogelijk werden resultaten van verschillende studies gepoold, hiervoor werd gebruikgemaakt van Review Manager 5.3.
Voor de indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens EBRO en GRADE zie tabel 2 en 5. Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen zijn, indien van toepassing, te vinden per module onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. Meer gedetailleerde informatie is beschreven in de SoF- en evidence tabellen.
De module ‘Artritis psoriatica’ is in samenwerking met de NVR tot stand gebracht. Het is gebaseerd op de recente internationale EULAR en GRAPPA-richtlijnen [Coates 2016, Gossec 2016] van de reumatologie in combinatie met de module ‘Artritis psoriatica’ van de EDF- guideline psoriasis. Omdat deze drie richtlijnen recent zijn herzien (2015 en 2016) werd hiervoor geen nieuwe search verricht. Deze module is bedoeld om dermatologen te attenderen op het belang van screening naar artritis psoriatica bij psoriasis. In deze module worden handvatten gegeven voor anamnese en lichamelijk onderzoek door dermatologen zodat zij in staat zijn artritis psoriatica vroegtijdig te signaleren. Daarnaast is beschreven wanneer verwijzing naar een reumatoloog geïndiceerd is.
Conclusies
Het wetenschappelijk materiaal is per uitkomstmaat weergegeven in conclusies. Tevens is hierbij vermeld op basis van welke artikelen de conclusie tot stand gekomen is. Voor het niveau van conclusies volgens EBRO en GRADE zie Tabel 3 en 6. De conclusies zijn apart weergegeven voor inductie- en onderhoudsbehandeling.
Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten van belang, zoals toxiciteit van behandelingen, teratogeniteit, risico op maligniteit, drug survival, patiëntenvoorkeuren, etc., de zogenaamde overige overwegingen. De gebruikte literatuur hiervoor is niet gelimiteerd (evt. ook meegenomen zijn recente net gepubliceerde of gepresenteerde data) en verwerkt naar inzicht van de auteurs. In de overige overwegingen worden de conclusies op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende behandelopties. Verschillende aspecten uit deze overige overwegingen zijn ook terug te vinden in de keuzematrix.
Aanbevelingen
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. Voor de gebruikte niveaus van aanbevelingen volgens EBRO en GRADE zie Tabel 4 en 7.
Uitwerking volgens de EBRO-methode
Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO
|
Kwaliteit |
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2
|
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controleonderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Tabel 4. Niveau van aanbeveling volgens EBRO
|
Aanbeveling |
Balans |
|
Sterk positief |
De interventie doet duidelijk meer goed dan kwaad: Doe… |
|
Zwak positief |
Het is onzeker of alle patiënten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur… |
|
Zwak negatief |
Het is onzeker of alle patiënten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur niet… |
|
Sterk negatief |
De interventie doet meer kwaad dan goed: doe niet… |
Uitwerking volgens de GRADE-methode
Tabel 5. Indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens GRADE
|
GRADE-systeem |
|
|
Type bewijs |
Gerandomiseerd onderzoek = hoog |
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*: |
|
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**: |
|
*Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met één stap of bij zeer ernstige beperkingen met twee stappen.
** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.
Tabel 6. Niveau van conclusies volgens GRADE
|
Tabel 7. Niveau van aanbevelingen volgens GRADE
Sterk voor: Behandeling X wordt aanbevolen Zwak voor: Behandeling X kan overwogen worden Sterk tegen: Behandeling X wordt ontraden Zwak tegen: Behandeling X wordt niet aangeraden |
Keuzematrix
In de keuzematrix zijn de -naar mening van de werkgroep- belangrijkste aspecten van de behandeling van psoriasis samengevat in één tabel. De keuzematrix heeft als doel de dermatoloog te ondersteunen bij het maken van een patiëntspecifieke keuze voor behandeling van psoriasis. De Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen heeft gelegenheid gekregen om informatie aan te leveren voor deze keuzematrix. De werkgroep heeft de informatie naar eigen inzicht verwerkt en aangevuld waar nodig.
Indicatiestelling
De indicatiestelling volgens de huidige samenvatting van de productkenmerken (Summary of Product Characteristics: SmPC) tekst wordt in alle modules benoemd. De aspecten waarmee rekening gehouden moet worden bij het maken van een keuze voor behandeling worden uitgebreid beschreven in de module ‘Keuze van behandeling bij patiënten met psoriasis’. Aspecten uit de keuzematrix worden hierbij betrokken.
Het advies van de werkgroep ten aanzien van de behandeling met biologics is als volgt:
De werkgroep is van mening dat biologics verantwoord ingezet moeten worden, mede gezien de hoge kosten. De huidige labels van de middelen adalimumab, secukinumab en ixekizumab zijn minder stringent voor volwassen patiënten dan van de andere biologics en apremilast (zie de module ‘Psoriasis bij kinderen’ voor het advies bij kinderen). De werkgroep raadt desondanks aan om patiënten met matig tot ernstige psoriasis in aanmerking te laten komen voor behandeling met biologics en/of apremilast bij falen van, intolerantie of contra-indicatie voor lichttherapie en één of meerdere conventionele systemische middel(en). Bij hoge ziekteactiviteit, contra-indicaties en/of prognostische ongunstige kenmerken kan van dit advies afgeweken worden.
Behandeldoelen
Voor alle systemische behandelingen adviseert de werkgroep behandeldoelen te hanteren zoals deze zijn beschreven naar aanleiding van een Europese consensusmeeting door Mrowietz et al. [Mrowietz 2011] Door deze behandeldoelen in acht te nemen wordt verondersteld dat patiënten een optimale behandeling krijgen, en bij onvoldoende effectiviteit of afgenomen effectiviteit van de behandeling tijdig overstappen op een andere therapie. De behandeldoelen bevatten uitkomsten wat betreft effectiviteit (PASI-score) en kwaliteit van leven (DLQI-score).
Behandeldoelen volgens Mrowietz 2011:
≥ PASI 75 verbetering na inductietherapie: behandeling continueren
< PASI 50 verbetering na inductietherapie: behandeling wijzigen
≥ PASI 50 en < PASI 75 verbetering na inductietherapie: behandeling continueren bij DLQI ≤ 5, en behandeling wijzigen bij DLQI > 5
Organisatie van zorg
Deze richtlijn richt zich op de verwezen patiënt en follow-up dient dan ook door de dermatoloog plaats te vinden. Verwijs terug naar eerste lijn wanneer een tweedeelijnsbehandeling geen meerwaarde heeft boven behandeling door de huisarts met een advies t.a.v. therapie en indicaties voor terugverwijzing of overleg.
Externe commentaarfase
De conceptrichtlijn is ter commentaar voorgelegd aan alle leden van de NVDV. Daarnaast hebben ook andere wetenschappelijke verenigingen (Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Nederlands Huisartsen Genootschap) de richtlijn ter beoordeling ontvangen, evenals Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en patiëntenverenigingen (Huidpatiënten Nederland, Psoriasis vereniging Nederland, Psorinovo)
Al het commentaar is door de werkgroep beoordeeld en zo nodig verwerkt.
Verspreiding
De richtlijn is digitaal beschikbaar voor iedereen via de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en zal worden aangeboden aan de richtlijnendatabase (http://www.richtlijnendatabase.nl). Tevens zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht van de wetenschappelijke verenigingen.
Juridische betekenis van de richtlijn
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van gemiddelde patiënten, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer er bewust van een belangrijke aanbeveling in de richtlijn wordt afgeweken, wordt dit met argumenten omkleed gedocumenteerd en er wordt aangegeven dat dit met de patiënt zo is besproken.
Actualisering
Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Omdat deze richtlijn modulair is opgebouwd, kan herziening op onderdelen eenvoudig plaatsvinden Een evaluatie of de richtlijn herzien moet worden, zal jaarlijks vanuit de NVDV gebeuren. De huidige werkgroep van deze herziening zal na autorisatie van deze versie eindigen.
Referenties
- Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 treatment recommendations for psoriatic arthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68(5):1060-71.
- Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis 2016;75(3):499-510. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208337.
- Higgins J, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, Version 5.1.0. The Cochrane Collaboration. 2011 (Last accessed: 12 January 2015; www.cochrane-handbook.org).
- Mrowietz U, Kragballe K, Reich K, et al. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res 2011;303(1):1-10.
- Nast A, Jacobs A, Rosumeck S, Werner RN. Methods Report: European S3-Guidelines
- on the systemic treatment of psoriasis vulgaris-update 2015-EDF in cooperation with EADV
- and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(12):e1-22.
- Richtlijn Psoriasis. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. 2011.
- Zweegers J, de Jong EM, Nijsten TE, et al. 2011. Summary of the Dutch S3-guidelines on the treatment of psoriasis. Dutch Society of Dermatology and Venereology. Dermatol Online J 2014;20(3).
- Schünemann H, Brozek J, Guyatt G, and Oxman A. 2013. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.