Neurologische aandoeningen

Beoordeeld: 17-03-2023

Uitgangsvraag

Welke systemische behandelingen zijn geschikt voor psoriasispatiënten met neurologische aandoeningen?

Aanbeveling

Overweeg dimethylfumaraat te gebruiken bij psoriasispatiënten met multiple sclerose (MS).
Gebruik geen TNF-alfa-blokkers bij psoriasispatiënten met MS of een andere demyeliniserende ziekte.
Bij psoriasispatiënten met een eerstegraads familielid met MS of een andere demyeliniserende ziekte, wordt het gebruik van TNF-alfa-blokkers afgeraden indien er een andere geschikte behandeloptie is.

Overwegingen

Conventionele systemische therapie

Ciclosporine

Neurotoxiciteit is een bekende complicatie van CsA, hoewel hier in de literatuur tot nu toe betrekkelijk weinig aandacht aan is besteed. In een uitgebreid review,¹ waarin werd gekeken naar gegevens verkregen uit (voornamelijk) de transplantatiepopulatie, werd geschat dat bij 10 - 28% van de patiënten die calcineurineremmers kregen, neurotoxische bijwerkingen optraden. Deze bijwerkingen varieerden van milde paresthesie en perifere neuropathie tot centraal gemedieerde complicaties, zoals veranderde cognitie, visuele stoornissen en insulten. Tremoren en paresthesieën zijn de meest voorkomende bijwerkingen; in psoriasisonderzoeken werd dit gerapporteerd bij 25%-40% van de deelnemers die CsA in een dosis van 5 mg/kg kregen.²

Calcineurine is een belangrijke component van neuraal weefsel en is cruciaal voor de regulatie van de zenuwcelfunctie en neurotransmissie.^3-4 Toxiciteit is dosisafhankelijk en grotendeels omkeerbaar. CsA passeert niet eenvoudig de bloed-hersenbarrière. Wanneer deze barrière echter wordt verstoord, zoals bij neurodegeneratieve ziekten, systemische infecties of hypertensie, kunnen patiënten vatbaarder worden voor de neurotoxische effecten van CsA.³ Bijkomende factoren, zoals CsA-gerelateerde hypomagnesiëmie,⁵ kunnen daar ook toe bijdragen.

Er zijn geen specifieke onderzoeken gevonden met gegevens over patiënten met een pre-existente neurologische aandoening, die vervolgens met CsA werden behandeld vanwege psoriasis.

Volgens bestaande richtlijnen en de SmPC zijn neurologische aandoeningen geen contra-indicatie voor behandeling met CsA.

Dimethylfumaraat

Dimethylfumaraat (DMF) is goedgekeurd en ontwikkeld voor gebruik bij psoriasis, en is tevens een goedgekeurde behandeling voor MS in een dosis van 2 dd. 240 mg.⁶ Bij psoriasispatiënten met MS kan dimethylfumaraat worden overwogen als therapie van eerste keuze. Er zijn in totaal negen meldingen geweest van bevestigde progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) bij patiënten met psoriasis die werden behandeld met dimethylfumaraat zes bij gebruik van Fumaderm ®, twee bij Psorinovo ® (een slow release DMF-formulering) en één bij gebruik van samengestelde fumaarzuuresters.^7-15 In alle gevallen wordt aangenomen dat een zekere mate van lymfopenie en / of andere bijdragende factoren voor PML hierbij een rol hebben gespeeld.

Methotrexaat

Neurotoxiciteit is een bekende bijwerking van MTX in hoge doseringen, met name wanneer dit intrathecaal wordt toegediend. Bij lagere doseringen, oraal dan wel subcutaan toegediend, is het ontstaan van een reversibele neurotoxiciteit zelden gerapporteerd.^16-17 In de SmPC wordt over de volgende bijwerkingen vermeldt dat zij af en toe optreden bij een lage dosis MTX; hoofdpijn, slaperigheid, ataxie, wazige visus, voorbijgaande subtiele cognitieve stoornissen, stemmingswisselingen en veranderingen in de smaakzin (metaalsmaak).

Er zijn geen onderzoeken gevonden die specifiek rapporteren over uitkomsten bij patiënten met een reeds bestaande neurologische aandoening, die tevens worden behandeld met MTX voor psoriasis.

In de bestaande richtlijnen en de SmPC wordt een neurologische aandoening niet genoemd als een contra-indicatie voor behandeling met MTX.

Biologics

TNF-alfa-blokkers

In vitro gegevens (van zowel experimenteel murine als ook humaan onderzoek) suggereren dat TNF-alfa een belangrijke rol speelt bij de pathogenese van inflammatoire demyeliniserende ziekten.¹⁸ Echter, een melding over verhoogde activiteit van MS laesies bij twee patiënten die met infliximab werden behandeld¹⁹, en het staken van de behandeling met Lenercept (een oplosbare TNF-p55-receptor, ontwikkeld voor de behandeling van MS) vanwege toenemende ernst en duur van symptomen bij proefpersonen in klinische onderzoeken, heeft geleid tot een groter bewustzijn van het mogelijke risico van TNF-alfa-blokkers in de context van MS. Het enkel-nucleotidepolymorfisme (SNP) rs1800693 in het TNFRSF1A-gen is geassocieerd met MS, maar niet met psoriasis (of andere auto-immuunziekten). Recentelijk ²⁰is ontdekt dat dit polymorfisme de expressie van een nieuwe, oplosbare vorm van TNFR1 tot uiting kan brengen, welke in staat is om TNF te blokkeren. Dit maakt, biologisch gezien, een causaal verband tussen TNF-antagonisme en demyelinisatie meer plausibel.

TNF-alfa-blokkers (adalimumab, etanercept en infliximab) zijn in verband gebracht met verergering van MS en / of centrale demyelinisatie in 2 reviews.^21,22 Over TNF-alfa-blokkers golimumab ^23,24 en certolizumab ²⁵ en het ontstaan van demyeliniserende ziekten zijn verschillende case-reports geschreven. Van de 84 gemelde gevallen van centrale demyelinisatie bij patiënten met psoriasis, trad dit bij de meerderheid op in het eerste jaar van therapie. Na staken van de TNF-alfa-blokkers , en eventuele toediening van adjuvante therapie, bereikte 33% (25/76) volledig herstel. In 72% (55/76) van de gevallen werd geen volledig herstel bereikt na stopzetting van de behandeling met TNF-alfa-blokkers. Er waren veertien gevallen van verslechtering van de neurologische ziekte ondanks stopzetting van TNF-alfa-blokkers. Tevens waren er verschillende meldingen van nieuwe, subklinische MS-gerelateerde laesies, die bij follow-up-beeldvorming werden gedetecteerd.^21,24-35

Een case-control-studie onder patiënten met RA vertoonde bij 891 patiënten zonder risicofactoren (voor demyelinisatie), een trend in de richting van een verhoogd aantal gevallen van demyelinisatie. De auteurs suggereerden dat behandeling met TNF-alfa-blokkers het risico op een demyeliniserende ziekte kan verhogen met circa 30%, hoewel dit resultaat niet statistisch significant was (gecorrigeerde rate ratio 1,31 [95% CI 0,68 tot 2,50]).³⁶

Tot op heden is uit geen enkele gerandomiseerde trial of farmacovigilantie database een verhoogd risico op demyeliniserende ziekten gebleken, hoewel dit ook verband zou kunnen houden met een lage algehele incidentie, evenals met uitsluiting van patiënten met een intrinsiek verhoogd risico.

Ten opzichte van centrale demyeliniserende ziekten is er over de relatie tussen TNF-alfa-blokkers en perifere demyeliniserende ziekten minder gepubliceerd, al zijn er voor alle vormen van demyeliniserende neuropathieën (inclusief Guillain-Barrée-syndroom, Miller-Fisher-syndroom, multifocale motorische neuropathie met geleidingsblokkades, Lewis-Sumner-syndroom en chronische polyradiculoneuritis) associaties met TNF-alfa-blokkers gerapporteerd.²²,^37,38 Een case series waarin vijf patiënten gedurende een periode van 3 tot 4 jaar werden opgevolgd liet zien dat, eenmaal geactiveerd, chronische demyeliniserende neuropathie kan aanhouden of terugkeren, ongeacht of de TNF-alfa-blokker wordt stopgezet.³⁸ Er zijn ook geïsoleerde gevallen van axonale neuropathie en vasculitis-neuropathie gerapporteerd.²²

Amerikaanse, Britse en Duitse psoriasisrichtlijnen adviseren allemaal om TNF-alfa-blokkers te vermijden, of voorzichtig te zijn bij patiënten met (een verhoogd risico op) demyelinisatie.

IL 12/23-blokkers

De IL12 p40-subunit (van zowel IL-12 en IL-23) is sterk betrokken bij de pathogenese van zowel MS als experimentele auto-immuun encefalomyelitis (een diermodel dat veel klinische en histologische kenmerken van MS nabootst). Dit heeft geleid tot een fase II-studie ⁵¹ naar de rol van ustekinumab bij patiënten met relapsing-remitting MS. Patiënten werden willekeurig 1:1:1:1:1 toegewezen aan placebo of 27 mg, 90 mg of 180 mg ustekinumab elke vier weken, of 90 mg ustekinumab elke acht weken tot week 23. In totaal ontvingen 200 patiënten ten minste één dosis ustekinumab. Hoewel er geen bewijs werd gevonden voor een gunstig effect op de ziekte, was er ook geen bewijs voor een verergering van neurologische ziekte, of toename van bijwerkingen in vergelijking met placebo. Tot op heden is er één casus gepubliceerd van een patiënte die met ustekinumab werd behandeld voor refractaire ziekte van Crohn, waarbij primaire progressieve MS is opgetreden. De eerste neurologische symptomen traden ongeveer een jaar na aanvang van de therapie op. Voorafgaand aan ustekinumab, was patiënte met verschillende TNF-alfa-blokkers behandeld. ³⁹ Ten aanzien van perifere demyelinisatieziekten, is er één casus gerapporteerd over een 23-jarige man die met ustekinumab werd behandeld voor refractaire ziekte van Crohn, en die na één jaar het Guillain Barré syndroom ontwikkelde. In het verleden was hij behandeld met adalimumab⁴⁰.

In een observationele, retrospectieve, 5-jarige follow-up-studie van ustekinumab bij psoriasis werd nog een andere casus van perifere neuropathie gerapporteerd. Bij deze patiënt traden de klachten op na 3 giften ustekinumab. Etiologie werd niet gespecificeerd.⁴¹

Verder is nog een casus van reversibele posterior leuko-encefalopathiesyndroom (RPLS) beschreven bij een 65-jarige vrouw die vanwege psoriasis gedurende meer dan 2,5 jaar met ustekinumab werd behandeld. Ze presenteerde zich met milde hypertensie, verwardheid, hoofdpijn, misselijkheid, braken, en meerdere insulten. CT- en MRI cerebrum toonden bevindingen die karakteristiek waren voor RPLS. Conform het natuurlijk beloop van RPLS, trad volledig klinisch herstel op met remissie van de radiologische bevindingen.⁴²

Over de nieuwere IL-23p19-blokkers zijn geen gegevens bekend inzake neurologische bijwerkingen.

IL 17-blokkers

De immunologische IL-17A/F-route is betrokken bij zowel psoriasis als multiple sclerose; bij beide ziekten zijn verhoogde niveaus van IL-17A- en IL-17F-niveaus gedetecteerd.⁴³ Een gerandomiseerde fase II studie naar het effect van secukinumab op het aantal actieve en nieuwe hersenlaesies gedetecteerd d.m.v. MRI liet bemoedigende resultaten zien; bij patiënten met relapsing-remitting MS waren het aantal actieve en nieuwe MRI-hersenlaesies verminderd met respectievelijk 49% en 67% ten opzichte van placebo. Deze, niet significante, resultaten moeten nog worden bevestigd in toekomstige studies.⁴⁴

Er zijn vijf gevallen in de literatuur beschreven van patiënten die bekend waren met MS, en tevens secukinumab kregen voor immuungemedieerde ontstekingsziekten. Vier van de vijf (80%) patiënten met MS bleven stabiel zonder progressie van de ziekte, en bereikten remissie van psoriasis / PsA / spondylitis ankylopoetica. Eén patiënt (20%) had een terugval van MS, en moest worden behandeld met rituximab. ^45-48 Er zijn geen de novo gevallen van centrale demyelinisatie onder secukinumab gemeld, maar lange-termijn-veiligheidsgegevens ontbreken nog. Over de andere IL17-blokkers (ixekizumab, brodalumab) in relatie tot demyeliniserende ziekten werden geen gegevens gevonden.

Samenvatting

Met uitzondering van TNF-alfa-blokkers kan elk van de conventionele systemische behandelingen of behandeling met biologics worden gebruikt bij patiënten met een neurologische aandoening. Hoewel neurotoxiciteit wordt gerapporteerd bij CsA, en (zelden) bij MTX, is er geen bewijs dat patiënten met een reeds bestaande neurologische aandoening een verhoogd risico lopen. Het verband tussen TNF-alfa-blokkers en demyelinisatie moet nog worden bewezen, echter op basis van de reeds verzamelde anekdotische rapporten, biologische verklaarbaarheid en expert consensus is het advies om deze klasse geneesmiddelen te vermijden bij patiënten met een sterke verdenking op centrale demyelinisatie. Gezien het feit dat er een genetische basis is voor MS⁴⁹, en dat asymptomatische eerstegraads-familieleden morfologisch wel veranderingen kunnen hebben die wijzen op subklinische ziekte en / of oligoklonale banden⁵⁰, is het verstandig om terughoudend te zijn met TNF-alfa-blokkers bij patiënten met een positieve (eerstegraads) familieanamnese voor MS of een andere demyeliniserende ziekte. Dimethylfumaraat is een geregistreerde behandeling voor MS, en zou daarom kunnen dienen als therapie van eerste keuze. Bewaking van het aantal leukocyten wordt hierbij echter sterk aanbevolen, om het risico op PML te monitoren. Alternatieve behandelopties zijn ustekinumab en IL-17-blokkers.

Onderbouwing

Achtergrond

Deze module gaat over het ontstaan, verergeren of gunstig beïnvloeden van neurologische aandoeningen tijdens systemische psoriasisbehandelingen. Met speciale aandacht voor neurologische symptomen/aandoeningen worden overwegingen en aanbevelingen ten aanzien van de behandeling besproken.

Samenvatting literatuur

Er werd door de EDF-werkgroep een narratieve review van de bestaande literatuur uitgevoerd. Details hiervan zijn te vinden in het bijlagendocument (bijlage 4: evidence synthese).

Referenties

1. Bechstein WO. Neurotoxicity of calcineurin inhibitors: impact and clinical management. Transplant international : official journal of the European Society for Organ Transplantation 2000; 13: 313-26.
2. Ellis CN, Fradin MS, Messana JM et al. Cyclosporine for plaque-type psoriasis. Results of a multidose, double-blind trial. The New England journal of medicine 1991; 324: 277-84.
3. Tan TC, Robinson PJ. Mechanisms of calcineurin inhibitor-induced neurotoxicity. Transplantation Reviews 2006; 20: 49-60.
4. Arnold R, Pussell BA, Pianta TJ, Lin CS, Kiernan MC, Krishnan AV. Association between calcineurin inhibitor treatment and peripheral nerve dysfunction in renal transplantrecipients. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons 2013; 13: 2426- 32.
5. Thompson CB, Sullivan KM, June CH, Thomas ED. Association between Cyclosporin Neurotoxicity and Hypomagnesemia. Lancet 1984; 2: 1116-20.
6. Venci JV, Gandhi MA. Dimethyl fumarate (Tecfidera): a new oral agent for multiple sclerosis. The Annals of pharmacotherapy 2013; 47: 1697-702.
7. van Oosten BW, Killestein J, Barkhof F, Polman CH, Wattjes MP. PML in a patient treated with dimethyl fumarate from a compounding pharmacy. The New Englandjournal of medicine 2013; 368: 1658-9.
8. Ermis U, Weis J, Schulz JB. PML in a patient treated with fumaric acid. The New England journal of medicine 2013; 368: 1657-8.
9. Stoppe M, Thoma E, Liebert UG et al. Cerebellar manifestation of PML under fumarate and after efalizumab treatment of psoriasis. Journal of neurology 2014; 261: 1021-4.
10. Sweetser MT, Dawson KT, Bozic C. Manufacturer's response to case reports of PML. The New England journal of medicine 2013; 368: 1659-61.
11. Buttmann M, Stoll G. Case reports of PML in patients treated for psoriasis. The New England journal of medicine 2013; 369: 1081.
12. Bartsch T, Rempe T, Wrede A et al. Progressive neurologic dysfunction in a psoriasis patient treated with dimethyl fumarate. Ann Neurol 2015; 78: 501-14.
13. Nieuwkamp DJ, Murk JL, van Oosten BW et al. PML in a patient without severe lymphocytopenia receiving dimethyl fumarate. The New England journal of medicine 2015; 372: 1474-6.
14. Dammeier N, Schubert V, Hauser TK, Bornemann A, Bischof F. Case report of a patient with progressive multifocal leukoencephalopathy under treatment with dimethyl fumarate. BMC Neurol 2015; 15: 108.
15. Hoepner R, Faissner S, Klasing A et al. Progressive multifocal leukoencephalopathy during fumarate monotherapy of psoriasis. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2015; 2: e85.
16. Paudyal B, Viets R, Skliut M. A case of low-dose oral methotrexate-induced reversible neurotoxicity. AJNR. American journal of neuroradiology 2010; 31: E77.
17. Sommer WH, Ganiere V, Gachoud D et al. Neurological and pulmonary adverse effects of subcutaneous methotrexate therapy. Scandinavian journal of rheumatology 2008; 37: 306-9.
18. Kaltsonoudis E, Voulgari PV, Konitsiotis S, Drosos AA. Demyelination and other neurological adverse events after anti-TNF therapy. Autoimmunity reviews 2014; 13: 54-8.
19. van Oosten BW, Barkhof F, Truyen L et al. Increased MRI activity and immune activation in two multiple sclerosis patients treated with the monoclonal anti-tumor necrosis factor antibody cA2. Neurology 1996; 47: 1531-4.
20. Gregory AP, Dendrou CA, Attfield KE et al. TNF receptor 1 genetic risk mirrors outcome of anti-TNF therapy in multiple sclerosis. Nature 2012; 488: 508-11.
21. Mahil SK, Andrews TC, Brierley C, Barker JN, Smith CH. Demyelination during tumour necrosis factor antagonist therapy for psoriasis: a case report and review of the literature. The Journal of dermatological treatment 2013; 24: 38-49.
22. Bosch X, Saiz A, Ramos-Casals M, Group BS. Monoclonal antibody therapy-associated neurological disorders. Nature reviews. Neurology 2011; 7: 165-72.
23. Kay J, Fleischmann R, Keystone E et al. Golimumab 3-year safety update: an analysis of pooled data from the long-term extensions of randomised, double-blind, placebocontrolled trials conducted in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis or ankylosing spondylitis. Annals of the rheumatic diseases 2015; 74: 538-46.
24. Maillart E, Papeix C, Mellerio C, Bertrand A, Lubetzki C, Louapre C. Extensive and severe CNS demyelination associated with golimumab therapy. Journal of neurology 2016; 263: 1869-71.
25. Barreras P, Mealy MA, Pardo CA. TNF-alpha inhibitor associated myelopathies: A neurological complication in patients with rheumatologic disorders. J Neurol Sci 2017;373: 303-6.
26. Hare NC, Hunt DP, Venugopal K et al. Multiple sclerosis in the context of TNF blockade and inflammatory bowel disease. Qjm 2014; 107: 51-5.
27. Lommers E, Depierreux F, Hansen I, Dive D, Maquet P. NMOSD with anti-MOG antibodies following anti-TNFalpha therapy: A case report. Mult Scler Relat Disord 2018; 26: 37-9.
28. Boggs JME, Barnes L. Demyelination during anti-tumour necrosis factor therapy for psoriasis. Clinical and experimental dermatology 2018; 43: 577-8.
29. 306. Honda Y, Otsuka A, Egawa G et al. Multiple neurological abnormalities, including pontine hemorrhage, multiple sclerosis and aseptic meningitis, during anti-TNF-alpha therapy in psoriatic arthritis. Eur J Dermatol 2015; 25: 487-8.
30. Motuzova Y, Di Sapio A, Capobianco M et al. Peculiar Cytological Cerebrospinal Fluid Pattern in a Case of Encephalomyelitis During Anti-Tumor Necrosis Factor-alpha Therapy. Neurol Ther 2015; 4: 53-60.
31. Theibich A, Dreyer L, Magyari M, Locht H. Demyelinizing neurological disease after treatment with tumor necrosis factor alpha-inhibiting agents in a rheumatological outpatient clinic: description of six cases. Clinical rheumatology 2014; 33: 719-23.
32. Escalas J, Knopfel N, Martin-Santiago A, Calles C. Acute transverse myelitis during treatment with etanercept for severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2014; 70; e17-8.
33. Sarathchandran P, Alboudi A, AlSuwaidi R, Almadani AA. Iatrogenic transverse myelitis in a patient with rheumatoid arthritis. BMJ Case Reports 2019; 12: e227584.
34. Baumer FM, Ouahed J, Verhave M, Rivkin MJ. Fatal Central Nervous System Disease Following First Infliximab Infusion in a Child With Inflammatory Bowel Disease. PediatrNeurol 2016; 57: 91-4.
35. Signore SC, Brauns B, Schutze G et al. Infliximab-Associated Chronic Inflammatory Central Nervous System Disease and Peroneal Nerve Injury in a Psoriatic Patient Refractory to Treatment: Case Report with 10-Year Follow-Up. Case Rep Neurol 2018; 10: 12-7.
36. Bernatsky S, Renoux C, Suissa S. Demyelinating events in rheumatoid arthritis after drug exposures. Annals of the rheumatic diseases 2010; 69: 1691-3.
37. Ramiro S, Gaujoux-Viala C, Nam JL et al. Safety of synthetic and biological DMARDs: a systematic literature review informing the 2013 update of the EULAR recommendations for management of rheumatoid arthritis. Annals of the rheumatic diseases 2014; 73: 529-35.
38. Lozeron P, Denier C, Lacroix C, Adams D. Long-term course of demyelinating neuropathies occurring during tumor necrosis factor-alpha-blocker therapy. Archives of neurology 2009; 66: 490-7.
39. Badat Y, Meissner WG, Laharie D. Demyelination in a patient receiving ustekinumab for refractory Crohn's disease. Journal of Crohn's & colitis 2014; 8: 1138-9.
40. Fukushima T, Nakajima K, Nozawa H et al. [A case of Crohn's disease complicated by Guillain-Barre syndrome during ustekinumab therapy]. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi 2019; 116: 324-9.
41. Acer E, Igrek A, Erdogan HK, Saracoglu ZN. Ustekinumab in psoriasis: Five-year real life experience from a single tertiary centre. Dermatologic therapy 2020: e13224.
42. Gratton D, Szapary P, Goyal K, Fakharzadeh S, Germain V, Saltiel P. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome in a patient treated with ustekinumab: case report and review of the literature. Archives of dermatology 2011; 147: 1197-202.
43. Kolbinger F, Huppertz C, Mir A, Padova FD. IL-17A and Multiple Sclerosis: Signaling Pathways, Producing Cells and Target Cells in the Central Nervous System. Curr Drug Targets 2016; 17: 1882-93.
44. Havrdova E, Belova A, Goloborodko A et al. Activity of secukinumab, an anti-IL-17A antibody, on brain lesions in RRMS: results from a randomized, proof-of-concept study. Journal of neurology 2016; 263: 1287-95.
45. Diebold M, Muller S, Derfuss T, Decard BF. A case of concomitant psoriasis and multiple sclerosis: Secukinumab and rituximab exert dichotomous effects in two autoimmune conditions. Mult Scler Relat Disord 2019; 31: 38-40.
46. Assefa GT, Kaneko S, Oguro H, Morita E. Treatment of psoriasis and psoriatic arthritiswith secukinumab after unsatisfactory response to ustekinumab in multiple sclerosis patient. The Journal of dermatology 2019; 46: e112-e3.
47. Venturini M, Zanca A, Venturuzzo A et al. Secukinumab for patients with plaque psoriasis affected by multiple sclerosis: a mini-review with a representative case report. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV 2019.
48. Cortese A, Lucchetti R, Altobelli A et al. Secukinumab may be a valid treatment option in patients with CNS demyelination and concurrent ankylosing spondylitis: Report of two clinical cases. Mult Scler Relat Disord 2019; 35: 193-5.
49. Ebers GC, Bulman DE, Sadovnick AD et al. A population-based study of multiple sclerosis in twins. The New England journal of medicine 1986; 315: 1638-42.
50. Siva A. Asymptomatic MS. Clinical neurology and neurosurgery 2013; 115 Suppl 1: S1- 5.
51. Segal BM, Constantinescu CS, Raychaudhuri A, Kim L, Fidelus-Gort R, Kasper LH; Ustekinumab MS Investigators. Repeated subcutaneous injections of IL12/23 p40 neutralising antibody, ustekinumab, in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: a phase II, double-blind, placebo-controlled, randomised, dose-ranging study. Lancet Neurol. 2008 Sep;7(9):796-804.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-03-2023

Laatst geautoriseerd : 17-03-2023

Geplande herbeoordeling :

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van dit richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van het richtlijn. De andere aan dit richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van het richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Patiëntenfederatie Nederland
Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
Psoriasisvereniging Nederland

Algemene gegevens

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie is de richtlijn psoriasis in de periode 2021-2023 gedeeltelijk herzien. De modules keuzematrix, methotrexaat, ciclosporine, acitretine, dimethylfumaraat, apremilast, adalimumab, etanercept, infliximab, secukinumab, ustekinumab, biosimilars, artritis psoriatica, tuberculosescreening, vaccinaties, psoriasis bij zwangerschap zijn herzien t.o.v. de richtlijn uit 2017. De overige modules in deze richtlijn zijn nieuw. In 2022-2024 volgt een nieuwe herziening waarin o.a. de modules topicale therapie, screening en biologics bij kinderen en ouderen, nagelpsoriasis en afbouwen/ interval uitbreiden van biologics worden toegevoegd of herzien.

Voor de huidige herziening is gekozen om de richtlijn ‘Living EuroGuiDerm Guideline for the systemic treatment of psoriasis vulgaris’, beter bekend als de EDF (European Dermatology Forum) richtlijn voor psoriasis¹, te adapteren naar de Nederlandse situatie. In het Adviesrapport Internationale richtlijnen, wordt geadviseerd een richtlijn alleen te adapteren indien de richtlijn vrij is van belangenverstrengeling, gebaseerd is transparant en systematisch literatuuronderzoek en als de geadresseerd knelpunten bij de vragen van de richtlijnwerkgroep². De meest relevante modules, over de systemische behandelingen van psoriasis, zijn onderbouwt in een Cochrane systematische review met netwerk-meta analyse.³ Deze review wordt structureel geüpdatet, en de meest recente effectiviteit van de besproken systemische middelen kan het beste geraadpleegd worden in de actuele versie van de review via de Cochrane Database. De modules over specifieke situaties en comorbiditeiten zijn gebaseerd op systematische of narratieve reviews.

De EuroGuiDerm psoriasisrichtlijn is opgesteld door een Europese werkgroep met vertegenwoordigers uit alle Europese landen die hieraan wilden bijdragen, inclusief patiëntvertegenwoordigers. Belangenconflicten zijn beschreven, als mede hoe er is omgegaan met mogelijk conflicten.

Deze richtlijn herziening bevat aanbevelingen voor de behandeling van psoriasis met systemische medicatie: conventionele systemische medicatie, small molecule inhibitors en biologics. In deze richtlijn herziening wordt met de term psoriasis, psoriasis vulgaris bedoeld.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met psoriasis.

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep. Daartoe behoren onder andere: Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Nederlandse Vereniging voor internisten (NIV), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR), Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Voor patiënten werd een patiëntenfolder ontwikkeld en informatie op Thuisarts. Voor huisartsen geldt primair de NHG-Standaard Psoriasis. Als de huisarts bij patiënten met psoriasis niet meer met de NHG-Standaard uitkomt, kan de huisarts gebruikmaken van deze richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn.

Overzicht werkgroepleden

Werkgroepleden Richtlijn Psoriasis	Vereniging
dr. E.M. Baerveldt, dermatoloog en voorzitter	NVDV
dr. D.M.W. Balak, dermatoloog	NVDV
prof. dr. E.M.G.J. de Jong, dermatoloog	NVDV
dr. P.M.J.H. Kemperman, dermatoloog	NVDV
drs. G.E. van der Kraaij, dermatoloog in opleiding	NVDV
dr. L.L.A. Lecluse, dermatoloog	NVDV
dr. P.P.M. van Lümig, dermatoloog	NVDV
dr. S.P. Menting, dermatoloog	NVDV
prof. dr. P.I. Spuls, dermatoloog	NVDV
dr. M.M.B. Seyger, dermatoloog	NVDV
dr. H.B. Thio, dermatoloog	NVDV
drs. W.R. Veldkamp, dermatoloog in opleiding	NVDV
dr. J.M.P.A. van den Reek, arts en wetenschappelijk onderzoeker	NVDV
drs. M.E. van Muijen, arts-onderzoeker	NVDV
drs. L.S. van der Schoot, arts-onderzoeker	NVDV
drs. S.E. Thomas, arts-onderzoeker	NVDV
dr. M. de Boer, gynaecoloog	NVOG
Prof. dr. F.W.A. Verheugt, cardioloog	NVVC
dr. S. Dieleman, psychiater	NVVP
dr. F.A. van Gaalen, reumatoloog	NVR
dr. E. Leijten, reumatoloog	NVR
dr. W. van Dop, MDL-arts	NVMDL
drs. F. Korving, ziekenhuisapotheker	NVZA
drs. W. Eizenga, huisarts	NHG
dr. M.W.F. van den Hoogen, internist-nefroloog	NIV
dr. P.J.J. van Genderen, internist-infectioloog	NIV
prof. dr. R. van Crevel, internist-infectioloog	NIV
dr. E.T.T.L. Tjwa, MDL-arts	NVMDL
J. Janssens, verpleegkundig specialist	V&VN
I. Laffra, verpleegkundig specialist	V&VN
I. van Ee, patiëntvertegenwoordiger	Psoriasispatiënten Nederland
Ondersteuning werkgroep Richtlijn Psoriasis	Vereniging
drs. M.O. Hoogeveen, arts-onderzoeker (vanaf januari 2023)	NVDV
drs. S.L. Wanders, arts-onderzoeker (vanaf juli 2021)	NVDV
drs. E. de Booij, arts-onderzoeker (tot juli 2021)	NVDV
dr. W.A. van Enst, klinisch epidemioloog	NVDV

Overzicht betrokken partijen

Overzicht betrokken partijen - Richtlijn 2021	Zitting neming in werkgroep	Knelpunten analyse	Commentaarfase	Autorisatie	Opmerkingen
Wetenschappelijke verenigingen
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)	X	X	X	X
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)	X	X	X	X
Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)	X	X	X	X
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)	X	X	X	X
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR)	X	X	X	X
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC)	X	X	X	X
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)	X	X	X	X
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP)	X	X	X	X
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)	X	X	X	X
Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Apothekers (NVZA)	X	X	X	X
Nederlandse Vereniging voor Huidtherapeuten (NVH)		X	X
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)		X	X
Patiëntenverenigingen
Psoriasispatiënten Nederland	X	X	X	X
Stakeholders
Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ)					Willen graag op de hoogte gehouden worden tijdens het proces
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU)		X	X		Gevraagd voor knelpuntenanalyse, geen reactie.
Zorgverzekeraars Nederland (ZN)		X	X		Gevraagd voor knelpuntenanalyse, geen reactie.
Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG)		X	X
Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)					Gevraagd voor knelpuntenanalyse, geen reactie.

_{*Merendeel van de partijen werden uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse (invitational conference) en de commentaarfase.}

_{Deelname aan de werkgroep en autorisatie wordt enkel aan de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenverenigingen en overige organisaties voorgelegd.}

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

NB: De werkgroep is op de hoogte van elkaars belangen, voor zover die spelen. Deze zijn besproken in een werkgroep vergadering.

Werkgroep lid	Hoofdfunct- ie(s)	Nevenfunctie(s)	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Getekend op	Acties (voorstel)
dr. E.M. Baerveldt	Dermatoloog IJsselland ziekenhuis, Capelle a/d IJssel	Oprichter en IP-houder concept TrackCura/ DermaNet (onbetaald) Aandeelhouder i-Parse BV: Technical-start up gericht op screenen van high-risk offshore en zeevarend personeel op huidkanker. Lid domeingroep inflammatoire dermatosen NVDV Plaatsvervangend lid FMS Raad voor Wetenschap en Innovatie Lid project Zorginstituut Zinnige Zorg: Huid en Subcutis: Psoriasis en Eczeem: vertegenwoordiger namens de NVDV Gedurende 2017, 2018 en 2019 lid van Internationale Educatie Adviesraad Janssen inzake psoriasis: betrof jaarlijkse 1-daagse bijeenkomst hetgeen qua uren vergoed werd.	Naast IP-houder via het Erasmus MC op termijn samen met collega specialisten en huisartsen, deelcertificaten van de coöperatie TrackCura in eigendom krijgen.	Geen	Vanuit tijdelijk dienstverband bij Bravis in 2020 als lokaal onderzoeker betrokken bij fase 3 onderzoek. Hierbij wordt voor diverse partijen vanuit Industrie gewerkt. De meeste van deze trials lopen tegelijk ook in meerdere academische centra in Nederland.	Geen	Geen	31-08-2020	Geen actie
dr. D.M.W. Balak	Dermatoloog Langeland Ziekenhuis te Zoetermeer en Universitair Ziekenhuis te Gent	Medisch adviseur psoriasispatiënten Nederland (onbetaald)	Spreker op congres: AbbVie, Almirall, Celgene, Eli Lilly, Janssen, Leo Pharma, Novartis, UCB. Adviesraad: AbbVie, Almirall, Janssen, Leo Pharma, Novartis, UCB. Congres organisatie: AbbVie, Janssen	Geen	Geen	Geen	Geen	31-01-2022	*
Prof. dr. E.M.G.J. de Jong	DermatoloogRadboud UMC, Nijmegen	Zie verder bij extern gefinancierd onderzoek	Geen	Geen	Onderzoeks-subsidies ontvangen voor het onafhankelijke onderzoeksfonds van de afdeling dermatologie van het Radboudumc Nijmegen, Nederland van AbbVie, Novartis, Janssen Pharmaceutica, Leo Pharma, UCB, ZonMw, KCE en EU. Opgetreden als adviseur en/of betaalde spreker voor en/of deelgenomen aan onderzoek dat wordt gesponsord door bedrijven die geneesmiddelen produceren die worden gebruikt voor de behandeling van psoriasis, waaronder AbbVie, Almirall, Janssen Pharmaceutica, Novartis, Lily, Celgene, Leo Pharma, Sanofi en UCB. Alle financiering is niet persoonsgebonden maar gaat naar het onafhankelijke onderzoeksfonds van de afdeling dermatologie van het Radboudumc te Nijmegen.	Geen	Geen	28-04-2021	*
dr. P.M.J.H. Kemperman	Dermatoloog Dijklander Ziekenhuis en Amsterdam UMC	Adviseur Alopecia Vereniging (onbetaald) Adviseur CMTC vereniging (onbetaald) Adviseur vitiligo vereniging (onbetaald) Adviseur Happi Huid app (onbetaald, bij succes in de toekomst honorarium per download) Richtlijn jeuk (onbetaald) Richtlijn vitiligo (onbetaald)	Sprekersvergoeding: Jansen, Galderma Adviesraad: Sanofi, Leopharma	Geen	Geen	Geen	Geen	24-01-2022	*
dr. L.L.A. Lecluse	DermatoloogBergman Clinics	Lid domeingroep inflammatoire dermatosen NVDV, onbetaald Lid wetenschappelijke raad bergman Clinics, onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	11-06-2021	Geen actie
dr. P.P.M. van Lümig	Dermatoloog MUMC+	2020 adviesraad LEO Pharma - betaald; 2020 adviesraad UCB - betaald; 2020 adviesraad Novartis - betaald; 2019 adviesraad LEO Pharma - betaald; 2019 adviesraad Novartis - betaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	20-04-2021	Geen actie
dr. S.P. Menting	Dermatoloog OLVG	Voorzitter domeingroep inflammatoire dermatosen OLVG, Werkgroeplid Santeon richtlijn dure geneesmiddelen, Supervisor SOA spreekuur GGD Amsterdam	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	14-04-2021	Geen actie
Prof. dr. P.I. Spuls	Dermatoloog en staflid Amsterdam UMC	Geen	Consultancy in het verleden voor Sanofi 11-10-17 en AbbVie 04-12-17 (onbetaald), sinds december 2019 een departementale onafhankelijke onderzoekssubsidie voor TREAT NL registry van Pharma voor de TREAT NL registry, is betrokken bij het uitvoeren van klinische proeven met veel farmaceutische industrieën die geneesmiddelen produceren die worden gebruikt voor de behandeling van psoriasis en atopische dermatitis, waarvoor een financiële vergoeding wordt betaald aan de afdeling/ziekenhuis Hoofdonderzoeker (CI) van het register systemisch en fototherapie atopisch eczeem (TREAT NL) voor volwassenen en kinderen Hoofdonderzoekers van het SECURE- AD-register.	Geen	Zie overzicht publicaties (op te vragen)	Geen	Geen	14-04-2021	Geen actie
dr. M.M.B. Seyger	Dermatoloog Radboud UMC Nijmegen	Geen	Geen	Geen	Onderzoeksgrant Janssen. Advisory boards/consultant: Janssen, Lilly, Novartis, Pfizer. Deelname aan trials van Amgen, Janssen, Lilly. Alle contracten zijn gesloten met het Radboudumc, en alle inkomsten gaan direct naar het Radboudumc.	Geen	Geen	18-04-2021	*
dr. H.B. Thio	DermatoloogErasmus MC	Presentaties verzorgen voor onderwijs: betaald Medische adviesraden: betaald Begeleiden PhD dermatologen uit Indonesië en Thailand: (on)betaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	17-01-2022	Geen actie
dr. W.R. Veldkamp	Dermatoloog in opleiding, Radboudumc	Lid (namens de NVDV) voor de richtlijn Myositis (NVR) - onkostenvergoeding Lid Wereldpsoriasis dag commissie - geen vergoeding Lid Domeingroep inflammatoire dermatosen - onkostenvergoeding	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	29-04-2021	Geen actie
drs. G.E. van der Kraaij	Dermatoloog in opleiding, Amsterdam UMC, PhD candidate	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	In het verleden meegewerkt aan de ontwik-keling van een consult-kaart en keuze-hulp bij psoriasis.	05-05-2022	Geen actie
dr. J.M.P.A. van den Reek	Arts en wetenschappelijk onderzoeker	Geen	Geen	Geen	Klinische proeven voor AbbVie, Celgene en Janssen Spreekgeld ontvangen/bijgewoonde adviesraden van AbbVie, Janssen, BMS, Almirall, LEO Pharma en Eli Lilly Vergoeding voor het bijwonen van een symposium van Janssen, Pfizer, Celgene en AbbVie. Alle financiering is niet persoonsgebonden, maar gaat naar het onafhankelijke onderzoeksfonds van de afdeling dermatologie van het Radboudumc in Nijmegen.	Geen	Geen	29-04-2021	*
drs. M.E. van Muijen	Arts-onderzoeker Radboudumc	Geen	Geen	Geen	Voert klinische proeven uit voor Abbvie, Celgene, Janssen en Novartis Spreekgeld ontvangen van Janssen. Alle financiering is niet persoonlijk, maar gaat naar het onafhankelijke Onderzoeksfonds van de afdeling Dermatologie van het Radboudumc Nijmegen	Mogelijk 'Bescherming van de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangenorganisaties of verwerven van erkenning' vanwege promotieonderzoek op het gebied van behandeling van psoriasis met biologicals.	Geen	06-05-2021	*
drs. L.S. van der Schoot	Arts-onderzoeker (promovendus) dermatologie Radboudumc	Geen	Geen	Geen	Uitvoeren van trials voor Janssen en Novartis en ontvangen sprekersvergoeding van Janssen en Eli Lilly. Alle financiering was onpersoonlijk en werd uitbetaald aan het onafhankelijke onderzoeksfonds van de afdeling dermatologie van het Radboudumc.	Mogelijk 'Bescherming van de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangenorganisaties of verwerven van erkenning' vanwege promotieonderzoek op het gebied van behandeling van psoriasis met biologics.	Geen	28-06-2022	*
drs. S.E. Thomas	Arts-onderzoeker (promovendus) Dermatologie Radboud UMC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	14-01-2022	Geen actie
dr. M. de Boer	GynaecoloogAmsterdam UMC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	28-01-2022	Geen actie
Prof. dr. F.W.A. Verheugt	Cardioloog, OLVG Amsterdam	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	16-04-2021	Geen actie
dr. S. Dieleman	Psychiater Erasmus MC	Speciale aandachtsgebieden zijn vroege psychotische en manische ontregelingen. Tevens waarnemend geneesheerdirecteur voor de WVGGZ. 2 uur per 2 weken werkzaam op het psychodermatologie spreekuur in het Erasmus MC.	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	28-04-2021	Geen actie
dr. F.A. van Gaalen	ReumatoloogLUMC, Leiden en Alrijne ziekenhuis, Leiderdorp	Bestuurslid en penningmeester Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) (onbetaald)	Betaald adviseurschap MSD, AbbVie, Novartis, Bristol Myers Squibb	Geen	-Externe onderzoeksfinanciering ontvangen van Stichting Vrienden van Sole Mio, Stichting ASAS, Jacobus Stichting, Novartis, UCB -vanuit ASAS lid van stuurgroep van het ASAS-GRAPPA axial involvement in psoriatic arthriits cohort (AXIS)	Bestuurslid en penningmeester Assessment of SpondyloArthritis (SpA) international Society Secretaris werkgroep SpA van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR) Adviseur Stichting Axiale SpA Lid wetenschappelijke adviesraad (WAR) Reuma Nederland	Geen	29-04-2021	*
dr. E. Leijten	Reumatoloog Sint Maartenskliniek	Geen	Dienstverlening (spreker) honorarium Janssen – Cilag	Geen	Geen	Geen	Geen	29-04-2021	Geen actie
dr. W. van Dop	MDL-arts, Radboudumc Nijmegen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	05-07-2022	Geen actie
dr. E.T.T.L. Tjwa	MDL-arts/ hepatoloog Radboudumc Nijmegen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	08-06-2022	Geen actie
drs. F. Korving	Poliklinisch apotheker in Tergooi MC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	13-01-2022	Geen actie
drs. W. Eizenga	Huisarts	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	27-04-2021	Geen actie
dr. P.J.J. van Genderen	Directeur Corporate Travel Clinic Erasmus MC Universitair Hoofd Docent, internist afdeling Medische Microbiologie en Infectieziekten, Erasmus MC	Lid van werkgroepen van Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering, te weten Malaria werkgroep (MWG), Kleine werkgroep (KWG) en Brede werkgroep (BWG) - onbetaald (vacatievergoeding) Medische Advies Raad Sanquin - onbetaald (vacatievergoeding)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	24-01-2022	Geen acite
Prof. dr. R. van Crevel	Internist-infectioloog, Radboudumc Nijmegen	Kleine vergoeding vanuit University of Oxford voor werkzaamheden in Jakarta binnen het Oxford Tropical Network	Geen	Geen	Geen conflictbelangen, onderzoek naar tuberculose, meest in Afrika en Azië, met financiering van National Institute of Health (USA), Wellcome Trust (UK, en EU)	Geen	Geen	12-01-2022	Geen actie
Dr. M.W.F. van den Hoogen	Internist-nefroloog Opleider nefrologie Erasmus MC	Onderwijs / consultancy voor een groot aantal zorgverleners / farmaceutische bedrijven.	Honorarium of andere (financiële) vergoeding Astellas, Sanofi, Vifor Zie ook www.transparantieregister.nl	Geen	Onderzoeksgeld (aan Erasmus MC) Astellas, Novartis, Shire	De gegeven adviezen zullen ongetwijfeld bijdragen aan opbouwen van mijn eigen reputatie/positie en daarmee van het Erasmus MC. Heeft bijzondere en unieke expertise over immuunsuppressiva.	Geen	30-03-2022	*
J. Janssens	Verpleegkundig specialist AGZ Bravis Ziekenhuis Bergen op Zoom/Roosendaal	Aandachtsgebied inflammatoire huidaandoeningen in dienstverband	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	12-01-2022	Geen actie
I. Laffra	Verpleegkundig specialist Rijnstate	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	29-04-2021	Geen actie
I. van Ee	Patiëntvertegenwoordiger	Patiënt partner, coördinator en centrale redactielid - psoriasispatiënten Nederland - onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	18-01-2021	Geen actie
drs. E. de Booij	Arts-onderzoeker NVDV	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	12-04-2021	Geen actie
drs. S.L. Wanders	Arts-onderzoeker NVDV	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	01-01-2022	Geen actie
drs. M.O. Hoogeveen	Arts-onderzoeker NVDV	Klinisch onderzoek pediatrie Virtual Reality Hypnosis (geen medicamenteuze interventie); Literatuuronderzoek botulinetoxine en spieratrofie	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	25-01-2023	Geen actie
dr. W.A. van Enst	Klinisch epidemioloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	01-02-2023	Geen actie

* Ten aanzien van belangen: geen actie. Er is in deze richtlijn geen uitspraak gedaan over de eerste keuze biologics.

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van een patiënt in de werkgroep en de opname van een tekst over het patiëntenperspectief per module. Het conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Psoriasispatiënten Nederland. Bij de patiëntenperspectief is de inbreng van het patiëntenperspectief besproken in een klankbordgroep bestaande uit 5 patiënt-partners bespreken, te weten: P. Vermeulen, F van Loon, J. van der Zon, H. Hulshuizen. S. Smits en I. van Ee

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst Raming	Toelichting
Dimethylfumaraat	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Acitretine	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Ciclosporine	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Methotrexaat	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Apremilast	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Infliximab	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Etanercept	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Adalimumab	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Certolizumab pegol	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Ustekinumab	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Secukinumab	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Brodalumab	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Ixekizumab	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Bimekizumab	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Tildrakizumab	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Guselkumab	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Risankizumab	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Biosimilars	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Artritis psoriatica	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
IBD	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Kanker	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Depressie en suïcidaliteit	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Diabetes mellitus	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Ischemische hartziekten en hartfalen	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Verminderde nierfunctie	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Virale hepatitis	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Tuberculose	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Kinderwens en zwangerschap	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Vaccinaties	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Immunogeniciteit	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het richtlijn is rekening gehouden met de implementatie van het richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van het richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan het richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt.

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren, zoals de introductie van nieuwe biosimilars voor ustekinumab en secukinumab in de behandeling van psoriasis voor volwassenen. Het implementatieplan is te vinden als bijlagedocument. Omdat de maatschappelijke impact van de introductie van nieuwe biosimilars als groot werd ingeschat, is in 2022 een doorrekening van de gewijzigde kosten bij integrale implementatie van de richtlijn gerealiseerd in een zogenaamde Budget Impact Analyse (BIA). De volledige rapportage is opgenomen in de separate ‘Budget Impact analyse’. Voor de budget impact analyse wordt het huidige gebruik met biologics (originator en biosimilars) vergeleken met het toekomstige gebruik waarin de verwachte nieuwe biosimilars voor ustekinumab en secukinumab in zijn meegenomen.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden; NVDV, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Tevens werden uitgenodigd Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU).

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er is gekozen om de richtlijn Psoriasis van de European Dermatology Forum/EuroGuiDerm Guidelines, beter bekend als EDF, te adapteren naar de Nederlandse situatie. Het literatuuronderzoek is verricht door de EDF-werkgroep. Zij gebruiken hiervoor een standaardprocedure. Wij verwijzen u voor volledige informatie naar de website van de EDF-richtlijn.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De uitgangsvragen van de EDF-guideline werden geadapteerd naar de Nederlandse situatie.

Indicatorontwikkeling

Er werden geen nieuwe indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn. De huidige indicatoren volstaan.

Kennislacunes

Het literatuuronderzoek werd verricht door de EDF-werkgroep. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlage op de startpagina).

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist en na overleg met de patiënt, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Referenties

_{1. Living EuroGuiDerm Guideline for the systemic treatment of psoriasis vulgaris https://www.edf.one/home/Guidelines/EuroGuiDerm-psoriasis-vulgaris.html Geraadpleegd op 25-03-2022}

_{2. FMS. Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Adviesrapport. 20 november 2016. Utrecht}

_{3. Sbidian E, Chaimani A, Garcia-Doval I, Doney L, Dressler C, Hua C, Hughes C, Naldi L, Afach S, Le Cleach L. Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2022 May 23;5(5):CD011535. doi: 10.1002/14651858.CD011535.pub5. PMID: 35603936; PMCID: PMC9125768.}

Richtlijnendatabase

Psoriasis