Psoriasis

Initiatief: NVDV Aantal modules: 61

Combinatietherapie bij psoriasis

Uitgangsvraag

  • Wat is de effectiviteit van systemische combinatiebehandelingen bij volwassen patiënten met chronische plaque type psoriasis?
  • Wat zijn de bijwerkingen van systemische combinatiebehandelingen bij volwassen patiënten met chronische plaque type psoriasis?

Aanbeveling

Etanercept in combinatie met methotrexaat kan overwogen worden als inductie- en onderhoudsbehandeling van chronische plaque type psoriasis.

↑*

 

Etanercept in combinatie met acitretine kan overwogen worden als inductie- en onderhoudsbehandeling van chronische plaque type psoriasis.

↑*

 

Vanwege het ontbreken van data over de veiligheid, worden biologics of methotrexaat in combinatie met UVB niet als onderhoudsbehandeling bij patiënten met chronische plaque type psoriasis aanbevolen.

↓*

 

Behandeling met adalimumab, infliximab, ustekinumab of secukinumab in combinatie met methotrexaat kan overwogen worden bij de behandeling van therapieresistente psoriasispatiënten.

=

 * Sterkte van de aanbeveling.

Overwegingen

Off-labelgebruik van combinatiebehandelingen

Het voorschrijven van systemische combinatiebehandelingen is tot op heden off-label en dient altijd gepaard te gaan met een afweging van baten en lasten afgestemd op de individuele patiënt en uitleg over de ingestelde therapie, inclusief mogelijke bijwerkingen.

Onderbouwing

C.I.M. Busard, Ph. I. Spuls

 

Door de introductie van biologics in 2005 is het behandelarsenaal voor matig tot ernstige psoriasis toegenomen en worden er ook meer combinaties voorgeschreven bij patiënten waarbij de ziekteactiviteit onvoldoende onder controle is met monotherapie. Verondersteld wordt dat combinatietherapie het effect van de behandeling kan vergroten, het intreden van het effect kan versnellen en het aantal en de ernst van bijwerkingen kan verminderen door de mogelijkheid tot dosisreductie van de individuele geneesmiddelen. Echter zouden er ook andere en meer bijwerkingen en geneesmiddelenreacties kunnen optreden door de combinatie van verschillende immunosuppressieve geneesmiddelen. [Busard 2014] Deze module geeft een overzicht van beschikbare (RCT) data op het gebied van combinatietherapie met verschillende systemische middelen of lichttherapie.

 

De module zal worden onderverdeeld op basis van het type combinatiebehandeling:

  1. Biologics in combinatie met conventionele systemische therapie
  2. Biologics in combinatie met lichttherapie
  3. Conventionele systemische behandelingen in combinatie met lichttherapie (met uitzondering van lichttherapie + acitretine)
  4. Overige combinaties.

Biologics in combinatie met conventionele systemische therapie

Matig

Behandeling van patiënten met een combinatie van etanercept en methotrexaat geeft een significant grotere kans op het behalen van een PASI 75- en PGA-respons vergeleken met etanercept monotherapie.

 

Gottlieb 2012, Zachariae 2008

 

Laag tot matig

Behandeling van patiënten met een combinatie van etanercept en methotrexaat geeft een hoger risico op het optreden van bijwerkingen vergeleken met etanercept monotherapie. Dit verschil was niet significant.

 

Gottlieb 2012, Zachariae 2008

 

Zeer laag

Het optreden van ernstige bijwerkingen bij behandeling van patiënten met een combinatie van etanercept en methotrexaat is laag en vergelijkbaar met het optreden van ernstige bijwerkingen bij behandeling met etanercept monotherapie.

 

Gottlieb 2012, Zachariae 2008

 

Zeer laag

Behandeling van patiënten met een combinatie van etanercept en acitretine heeft een vergelijkbare effectiviteit (PASI 75) vergeleken met etanercept monotherapie.

 

Gisondi 2008

 

Zeer laag

Het optreden van bijwerkingen bij behandeling met een combinatie van etanercept en acitretine is laag en vergelijkbaar met het optreden van bijwerkingen bij behandeling met etanercept monotherapie. Er werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd.

 

Gisondi 2008

 

Biologics in combinatie met lichttherapie

Zeer laag

Behandeling van patiënten met een combinatie van etanercept en UVB geeft een grotere kans op het behalen van een PASI 75, PASI 90 en PGA ‘clear/almost clear’ vergeleken met etanercept monotherapie. Dit verschil was niet significant.

 

Lynde 2012, Park 2013

 

Zeer laag

Het optreden van (ernstige) bijwerkingen was hoger bij etanercept monotherapie vergeleken met een combinatie van etanercept en UVB. Dit verschil was niet significant.

 

Lynde 2012, Park 2013

 

Zeer laag

Behandeling van patiënten met een combinatie van ustekinumab en UVB geeft een significant grotere kans op het behalen van een PASI 75-respons vergeleken met ustekinumab monotherapie.

 

Wolf 2012

 

Zeer laag

Het optreden van bijwerkingen was laag.

 

Wolf 2012

 

(Conventionele) systemische behandelingen in combinatie met lichttherapie

Zeer laag

Behandeling van patiënten met een combinatie van UVB en methotrexaat geeft een significant hogere kans op het behalen van een PASI 75- en PASI 90-respons vergeleken met UVB-monotherapie.

 

Asawanonda 2006, Mahajan 2010

 

Zeer laag

Het optreden van bijwerkingen was hoger bij UVB-monotherapie vergeleken met een combinatie van UVB en methotrexaat. Er werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd.

 

Asawanonda 2006, Mahajan 2010

 

Zeer laag

Behandeling van patiënten met een combinatie van PUVA en methotrexaat geeft een significant hogere kans op een daling in PASI-score vergeleken met PUVA of methotrexaat monotherapie

 

Shehzad 2004

 

Zeer laag

Behandeling van patiënten met een combinatie van UVB in combinatie met visolie of UVB in combinatie met calcitriol geeft een hogere kans op een daling in PASI-score vergeleken met UVB-monotherapie. Dit verschil was niet statistisch significant.

 

Gupta 1989

 

Biologics in combinatie met conventionele systemische therapie

Twee fase III-studies zijn verricht naar de effectiviteit en veiligheid van methotrexaat (MTX) als add-on bij etanercept. [Gottlieb 2012, Zachariae 2008]

 

In de studie verricht door Gottlieb et al. (n = 478) werd de effectiviteit en veiligheid van etanercept in combinatie met MTX (15 mg) gedurende 24 weken vergeleken met etanercept monotherapie in patiënten met matige tot ernstige psoriasis. Gedurende de eerste 12 weken werden patiënten behandeld met etanercept 50 mg twee keer per week en na week 12 met etanercept 50 mg één keer per week. Patiënten werden geïncludeerd bij een PASI >10 en BSA >10%. Primaire uitkomstmaat was PASI 75. Andere gerapporteerde uitkomsten betroffen PASI 90, PASI 50, Physician Global Assessment (PGA), BSA, en proportie patiënten met (ernstige) bijwerkingen. [Gottlieb 2012]

 

In de studie verricht door Zachariae et al. (n = 60) werd de effectiviteit en veiligheid van etanercept in combinatie met MTX (7,5 mg) gedurende 24 weken vergeleken met etanercept monotherapie in patiënten met matige tot ernstige psoriasis. Gedurende de eerste 12 weken werden patiënten behandeld met etanercept 50 mg twee keer per week en na week 12 met etanercept 50 mg één keer per week met of zonder 7,5 mg MTX als add-on. Patiënten werden geïncludeerd bij een PASI > 8 en BSA >10%. Primaire uitkomstmaat was PGA ‘clear/almost clear’. Andere gerapporteerde uitkomsten betroffen PASI 50, PASI 75, PASI 90, stop door gebrek aan effectiviteit of bijwerkingen en proportie patiënten met (ernstige) bijwerkingen. [Zachariae 2008]

 

In de studie verricht door Gisondi et al. (n = 60) werd de effectiviteit en veiligheid van etanercept in combinatie met acitretine vergeleken met etanercept monotherapie. Behandeling bestond uit etanercept 25 mg twee keer of etanercept 25 mg één keer per week in combinatie met acitretine (dagelijks 0,4 mg/kg) gedurende 24 weken. Patiënten werden geïncludeerd indien klinisch sprake was van een stabiele (matig tot ernstig) ziekte-ernst. De primaire uitkomstmaat was PASI 75. Andere gerapporteerde uitkomsten betroffen staken van behandeling door gebrek aan effectiviteit en proportie patiënten met (ernstige) bijwerkingen. [Gisondi 2008]

 

Effectiviteit en veiligheid van biologics in combinatie met conventionele systemische therapie
Etanercept plus MTX versus etanercept monotherapie

De effectiviteit van etanercept plus MTX is statistisch significant superieur aan etanercept monotherapie gebaseerd op PASI 75, PASI 90, en PGA ‘clear/almost clear’ na 12 en 24 weken behandeling (matige kwaliteit van bewijs). [Gottlieb 2012, Zachariae 2008] Een milde verhoging in het aantal patiënten met bijwerkingen werd gezien in de combinatietherapiegroep vergeleken met de monotherapiegroep. Beide behandelingen werden echter goed getolereerd en het aantal patiënten met ernstige bijwerkingen was laag (en vergelijkbaar tussen behandelgroepen).

 

Etanercept plus acitretine versus etanercept monotherapie

Effectiviteit (PASI 75) van etanercept (enkele dosering) in combinatie met acitretine lijkt vergelijkbaar met de effectiviteit van etanercept (dubbele dosering) monotherapie na 12 en 24 weken follow-up (zeer lage kwaliteit van bewijs). [Gisondi 2008] Beide behandelingen lijken een vergelijkbaar veiligheidsprofiel te hebben zonder duidelijke verschillen in het aantal patiënten met bijwerkingen

 

Biologics in combinatie met lichttherapie

Drie kleine gerandomiseerde studies zijn verricht naar de effectiviteit en veiligheid van biologics in combinatie met UVB. [Lynde 2012, Park 2013, Wolf 2012]

 

Lynde et al. (n = 75) en Park et al. (n = 30) onderzochten de effectiviteit en veiligheid van etanercept in combinatie met UVB. [Lynde 2012, Park 2013]

 

Patiënten werden gerandomiseerd naar behandeling met drie sessies UVB per week in combinatie met etanercept 50 mg eenmaal per week of etanercept monotherapie (50 mg eenmaal per week). Behandelduur betrof twaalf weken.

 

In de studie gerapporteerd door Wolf et al. werden patiënten behandeld met ustekinumab in standaarddosering (n = 10), waarbij de helft van het lichaam tevens werd belicht met UVB gedurende zes weken. [Wolf 2012]

 

Gerapporteerde uitkomsten betroffen PASI 75, PASI 90, PGA ‘clear/almost clear’, behandelstop door gebrek aan effectiviteit of bijwerkingen en proportie patiënten met (ernstige) bijwerkingen.

 

Effectiviteit en veiligheid van biologics in combinatie met lichttherapie
Etanercept plus UVB versus etanercept monotherapie

Het toevoegen van UVB aan de behandeling met etanercept lijkt de effectiviteit (PASI 75, PASI 90, PGA ‘clear/almost clear’) van behandeling niet significant te vergroten na twaalf weken follow- up (zeer lage kwaliteit van bewijs). [Lynde 2012, Park 2012] Veiligheidsprofielen van beide behandelingen waren vergelijkbaar met drie (ongerelateerde) ernstige bijwerkingen in de monotherapiegroepen vergeleken met geen ernstige bijwerkingen in de combinatiegroepen.

 

Ustekinumab plus UVB versus ustekinumab

Kleine statistisch significante verschillen werden aangetoond ten gunste van ustekinumab plus UVB in vergelijking met ustekinumab monotherapie (PASI 75) na zes weken (zeer lage kwaliteit van bewijs. [Wolf 2012] Veiligheidsprofielen waren vergelijkbaar tussen beide behandelingen en er werden geen ernstige bijwerkingen gemeld

 

(Conventionele) systemische behandelingen in combinatie met lichttherapie

Twee kleine gerandomiseerde studies (Asawanonda et al. n = 24) en (Mahaja et al. n = 40) werden verricht naar de effectiviteit en veiligheid van MTX in combinatie met UVB. [Asawanonda 2006, Mahaja 2010] Beide studies includeerden patiënten met matig tot ernstige psoriasis (BSA> 10 of BSA> 20) waarbij behandeling met MTX 15 mg per week [Shezad 2004] of 0,5 mg/kg in combinatie met 3 sessies UVB per week werd vergeleken met placebo in combinatie met 3 sessies UVB per week gedurende 24 weken. [Asawanonda 2006]

 

Voorts werden de combinaties PUVA plus MTX [Shehzad 2004], UVB plus oraal calcitriol [Prystowsky 1996] en UVB plus visolietabletten [Gupta 1989] onderzocht in kleine gerandomiseerde studies.

 

Shezad et al. (n = 60) onderzochten de effectiviteit en veiligheid van MTX in combinatie met PUVA gedurende 32 weken onder patiënten met matig tot ernstige psoriasis (PASI > 10). In deze studie werd combinatiebehandeling van MTX (10 mg/wk) en PUVA (4 sessies per week) vergeleken met MTX-monotherapie (10 mg/wk) en PUVA-monotherapie (4 sessies per week). [Gupta 1989]

 

Prystowsky et al. (n = 19) onderzochten de effectiviteit en veiligheid van UVB (4 sessies per week) in combinatie met calcitriol oraal in vergelijking met UVB-monotherapie gedurende 5 weken onder patiënten met matig tot ernstige psoriasis (BSA> 20%). [Prystowsky 1996]

 

Gupta et al. (n = 20) onderzochten de effectiviteit en veiligheid van UVB (twee sessies per week) in combinatie met visoliecapsules (10 capsules eicosapentaeenzuur per dag) in vergelijking met UVB-monotherapie gedurende 8 weken. [Gupta 1989]

 

Effectiviteit en veiligheid van (conventionele) systemische behandelingen in combinatie met lichttherapie
MTX plus UVB versus UVB

Kleine statistische significante verschillen in effectiviteit (PASI 75, PASI 90, time to clearance) werden aangetoond ten gunste van MTX plus UVB versus UVB na 24 weken behandeling (zeer lage kwaliteit van bewijs). [Asawanonda 2006, Mahajan 2010] Er werden geen duidelijke verschillen in het aantal patiënten met bijwerkingen gezien, en er werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd.

 

MTX plus PUVA versus PUVA en MTX-monotherapie

Kleine statistisch significante verschillen in effectiviteit (mean change in PASI) werden aangetoond ten gunste van MTX plus PUVA versus PUVA en MTX-monotherapie na gemiddeld 32 weken behandeling (zeer lage kwaliteit van bewijs). [Shehzad 2004] Er werden geen duidelijke verschillen in het aantal patiënten met bijwerkingen gezien en er werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd.

 

Calcitriol plus UVB versus UVB

Het toevoegen van oraal calcitriol aan de behandeling met UVB lijkt de effectiviteit (mean change in PASI) niet te vergroten na vijf weken behandeling (zeer lage kwaliteit van bewijs). [Prystowsky 1996]

 

Er werden geen duidelijke verschillen in het aantal patiënten met bijwerkingen gezien en er werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd.

 

Visolietabletten (eicosapentaenoic acid) plus UVB versus UVB

Het toevoegen van visolietabletten aan de behandeling met UVB lijkt de effectiviteit (mean change in PASI) niet te vergroten na acht weken behandeling (zeer lage kwaliteit van bewijs). [Gupta 1989] Er werden geen duidelijke verschillen in het aantal patiënten met bijwerkingen gezien en er werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd.

 

Overige combinaties

Overige onderzochte systemische combinatiebehandelingen waarvan RCT-data beschikbaar zijn:

  • Sulfasalazine (2 g/d) in combinatie met pentoxifylline (1200 mg/d) in vergelijking met MTX (25 mg/wk) monotherapie. [El-Mofty 2011]
  • Acitretine (25 mg/d) in combinatie met pioglitazone hydrochloride (15 mg/d) in vergelijking met acitretine monotherapie. [Mittal 2009]
  • MTX (15 mg/wk) in combinatie met bètamethason (oraal 3 mg/wk) in vergelijking met MTX-monotherapie. [Gupta 2007]
  • Acitretine (25 mg/d) in combinatie met calcitriol in vergelijking met acitretine monotherapie [Ezquerra 2007]
  • Sirolimus (3,0 mg/d) in combinatie met cyclosporine (1,25 mg/kg/d) in vergelijking met sirolimus (5 mg/kg/d) monotherapie. [Reitamo 2001]
  • Etretinate (20 mg/d) in combinatie met visolie (eicosapentaenoic acid 1800 mg/d) in vergelijking met etretinate monotherapie. [Danno 1998]
  • Methotrexate in combinatie met pioglitazone in vergelijking met MTX-monotherapie. [Lajevardi 2015]

 

Bovenstaande studies onderzochten de effectiviteit en veiligheid van genoemde combinatiebehandelingen in vergelijking met monotherapie bij patiënten met matig tot ernstige psoriasis. De studies werden uitgevoerd op kleine schaal (n = 16-40) en op korte termijn (8-12 weken).

Gezien de zeer gelimiteerde beschikbaarheid van data en de beperkte inzetbaarheid van bovenstaande middelen in de klinische praktijk zullen we ons in deze module beperken tot de eerste drie categorieën.

 

Kwaliteit van bewijs

De randomisatiemethode werd in vijftien van de negentien studies beschreven. De methode om een adequate geblindeerde toewijzing (concealment of allocation) te waarborgen werd echter in het merendeel van de studies (17/19) niet duidelijk beschreven. Enkel drie studies geven aan dubbelblind te zijn uitgevoerd, de overige studies zijn enkelblind of ongeblindeerd uitgevoerd of de blindering werd helemaal niet beschreven. Bij slechts zeven studies is een intention to treat analyse (ITT) uitgevoerd. Voorts was het in acht trials onduidelijk of er sprake was van vergelijkbare groepen (op basis van patiëntkarakteristieken) na randomisatie. Een andere belangrijke factor die bijdraagt aan een lage kwaliteit van bewijs omvat de kleine studiepopulaties (variërend van 4 tot 75 patiënten met uitzondering van 1 studie (etanercept plus MTX) waarbij in totaal 478 patiënten werden onderzocht). Voorts konden gezien de afwezigheid van vergelijkbare interventies met vergelijkbare methodologie (uitkomstmaten, meetmomenten) geen data gepoold worden. Concluderend is de werkgroep van mening dat de kwaliteit van bewijs voor systemische combinatiebehandelingen zeer laag tot matig is, met uitzondering van combinatiebehandeling met etanercept plus MTX (matig) die op grotere schaal is onderzocht in twee gerandomiseerde studies. [Busard 2014]

Deze module is gebaseerd op een elektronische search verricht in het kader van een systematische review op dit gebied. [Busard 2014] De search is voor deze richtlijn geüpdatet op 16-2-2016. De searchstrategie is bijgevoegd in de zoekverantwoording. Studies die voldeden aan de inclusiecriteria (RCTs met uitkomsten op het gebied van effectiviteit en veiligheid van systemische/licht combinatiebehandelingen) werden meegenomen in de beoordeling.

 

De uitgangsvragen zijn uitgewerkt aan de hand van de GRADE-methode. [Guyatt 2008] De volgende uitkomstmaten zijn gebruikt:

  1. Verbetering ziekteactiviteit (PASI 75, PASI 95, PGA ‘clear/almost clear’) (cruciaal)
  2. Verbetering kwaliteit van leven (DLQI) (cruciaal)
  3. Staken van de behandeling door bijwerkingen (cruciaal)
  4. Proportie patiënten met ernstige bijwerkingen (cruciaal)
  5. Proportie patiënten met bijwerkingen (belangrijk)
  6. Staken behandeling door gebrek aan effectiviteit (belangrijk)
  7. Tijd tot remissie (van beperkt belang)
  8. Tijd tot terugkeer ziekteactiviteit na stop behandeling (van beperkt belang).
  1. Asawanonda P, Nateetongrungsak Y. Methotrexate plus narrowband UVB phototherapy versus narrowband UVB phototherapy alone in the treatment of plaque-type psoriasis: a randomized, placebo-controlled study. J Am Acad Dermatol 2006;54(6):1013-8.
  2. Busard C, Zweegers J, Limpens J, Langendam M, Spuls PI. Combined use of systemic agents for psoriasis: a systematic review. JAMA Dermatol 2014;150(11):1213-20.
  3. Danno K, Sugie N. Combination therapy with low-dose etretinate and eicosapentaenoic acid for psoriasis vulgaris. J Dermatol 1998;25(11):703-5.
  4. el-Mofty M, el-Darouti M, Rasheed H, et al. Sulfasalazine and pentoxifylline in psoriasis: a possible safe alternative. J Dermatol Treat 2011;22(1):31-7.
  5. Ezquerra GM, Regana MS, Millet PU. Combination of acitretin and oral calcitriol for treatment of plaque-type psoriasis. Acta Derm Venereol 2007;87(5):449-50.
  6. Gottlieb AB, Langley RG, Strober BE, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study to evaluate the addition of methotrexate to etanercept in patients with moderate to severe plaque psoriasis. Br J Dermatol 2012;167(3):649-57.
  7. Gupta AK, Ellis CN, Tellner DC, Anderson TF, Voorhees JJ. Double-blind, placebo-controlled study to evaluate the efficacy of fish oil and low-dose UVB in the treatment of psoriasis. Br J Dermatol 1989;120(6):801-7.
  8. Gupta R, Gupta S. Methotrexate-bètamethasone weekly oral pulse in psoriasis. J Dermatoll Treat 2007;18(5):291-4.
  9. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. Br MEd J 2008;336(7650):924-6.
  10. Gisondi P, Del GM, Cotena C, Girolomoni G. Combining etanercept and acitretin in the therapy of chronic plaque psoriasis: a 24-week, randomized, controlled, investigator-blinded pilot trial. Br J Dermatol 2008;158(6):1345-9.
  11. Lajevardi V, Hallaji Z, Daklan S, Abedini R, Goodarzi A, Abdolreza M. The efficacy of methotrexate plus pioglitazone vs: Methotrexate alone in the management of patients with plaque-type psoriasis: A single-blinded randomized controlled trial. Int J Dermatol 2015;54(1):95-101.
  12. Lynde CW, Gupta AK, Guenther L, Poulin Y, Levesque A, Bissonnette R. A randomized study comparing the combination of nbUVB and etanercept to etanercept monotherapy in patients with psoriasis who do not exhibit an excellent response after 12 weeks of etanercept. J Dermatol Treat 2012;23(4):261-7.
  13. Mahajan R, Kaur I, Kanwar AJ. Methotrexate/narrowband UVB phototherapy combination vs. narrowband UVB phototherapy in the treatment of chronic plaque-type psoriasis--a randomized single-blinded placebo-controlled study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24(5):595-600.
  14. Mittal R, Malhotra S, Pandhi P, Kaur I, Dogra S. Efficacy and safety of combination Acitretin and Pioglitazone therapy in patients with moderate to severe chronic plaque-type psoriasis: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Arch Dermatol 2009;145(4):387-93.
  15. Park KK, Wu JJ, Koo J. A randomized, 'head-to-head' pilot study comparing the effects of etanercept monotherapy vs. etanercept and narrowband ultraviolet B (NB-UVB) phototherapy in obese psoriasis patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27(7):899-906.
  16. Prystowsky JH, Knobler EH, Muzio PJ. Oral calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D3) does not augment UVB phototherapy for plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 1996;35(2 Pt 1):272-4.
  17. Reitamo S, Spuls P, Sassolas B, et al. Efficacy of sirolimus (rapamycin) administered concomitantly with a subtherapeutic dose of cyclosporin in the treatment of severe psoriasis: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2001;145(3):438-45.
  18. Shehzad T, Dar NR, Zakria M. Efficacy of concomitant use of PUVA and methotrexate in disease clearance time in plaque type psoriasis. J Pak Med Assoc 2004;54(9):453-5.
  19. Wolf P, Weger W, Legat FJ, et al. Treatment with 311-nm ultraviolet B enhanced response of psoriatic lesions in ustekinumab-treated patients: a randomized intraindividual trial. Br J Dermatol 2012;166(1):147-53.
  20. Zachariae C, Mork NJ, Reunala T, et al. The combination of etanercept and methotrexate increases the effectiveness of treatment in active psoriasis despite inadequate effect of methotrexate therapy. Acta Derm Venereol 2008;88(5):495-501.

MTX + UVB compared to placebo + UVB for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: MTX + UVB

Comparison: placebo + UVB

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

Placebo

With MTX + UVB

Difference

PASI 75
follow up: 24 weeks
№ of participants: 40
(1 RCT)

RR 1.36
(1.00 to 1.84)

70.0%

95.2%
(70.0 to 100.0)

25.2% more
(0 fewer to 58,8 more)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2

MTX + UVB yields a significantly greater PASI 75 respons compared to UVB monotherapy.

Mean time to clearance
follow up: 24 weeks
№ of participants: 40
(1 RCT)

-

The mean mean time to clearance was 0

-

MD 6 higher
(9.31 lower to 2.69 higher)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2,3

MTX + UVB yields a significantly greater PASI-90 respons compared to UVB monotherapy.

Mean time to relapse
follow up: 24 weeks
№ of participants: 40
(1 RCT)

-

The mean mean time to relapse was 0

-

MD 0.2 higher
(0 to 0)

- 1

 

Proportion of patients with adverse events
follow up: 24 weeks
№ of participants: 40
(1 RCT)

RR 0.58
(0.29 to 1.17)

60.0%

34.8%
(17.4 to 70.2)

25.2% fewer
(42,6 fewer to 10,2 more)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2,4

AE occured more often in the group with UVB-monotherapy compared to UVB+MTX. No SAE were observed.

Withdrawal due to lack of efficacy
follow up: 24 weeks
№ of participants: 40
(1 RCT)

RR 0.50
(0.05 to 5.08)

10.0%

5.0%
(0.5 to 50.8)

5.0% fewer
(9,5 fewer to 40,8 more)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,3

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Unclear allocation concealment and lack of blinding of outcome assesors, statistically significant difference in baseline characteristics. (Duration of illness 6.80 years in MTX/UVB group compared to 12.35 years in UVB monotherapy group)
  2. Very small number of patients in each treatment arm
  3. Confidence interval crosses the boundary for clinical significance in favour of both treatments, as well as line of no effect
  4. Confidence interval ranges from clinically important effect to no effect

 

MTX + UVB compared to Placebo + UVB for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: MTX + UVB

Comparison: Placebo + UVB

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

Placebo

With MTX + UVB

Difference

PASI 90
follow up: 24 weeks
№ of participants: 24
(1 RCT)

RR 2.36
(1.16 to 4.82)

38.5%

90.8%
(44.6 to 100.0)

52.3% more
(6,2 more to 146,9 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2,3

 

Mean change in PASI
follow up: 24 weeks
№ of participants: 24
(1 RCT)

-

The mean mean change in PASI was 0

-

MD 7.7 higher
(1.05 higher to 14.35 higher)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2,3

 

Mean change in DLQI score
follow up: 24 weeks
№ of participants: 24
(1 RCT)

-

The mean mean change in DLQI score was 0

-

MD 0.67 higher
(2.72 lower to 4.06 higher)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2,3,4

 

Withdrawal due to adverse events
follow up: 24 weeks
№ of participants: 24
(1 RCT)

RR 0.39
(0.02 to 8.69)

7.7%

3.0%
(0.2 to 66.8)

4.7% fewer
(7,5 fewer to 59,2 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2,4

 

Proportion of patients with adverse events
follow up: 24 weeks
№ of participants: 24
(1 RCT)

RR 0.83
(0.48 to 1.42)

76.9%

63.8%
(36.9 to 100.0)

13.1% fewer
(40 fewer to 32,3 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2,4

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Unclear allocation concealment and partial blinding (investigator).
  2. All patients were of skin phototypes 3 and 4.
  3. Very small number of included patients
  4. Confidence interval crosses the boundary for clinical significance in favour of both treatments, as well as line of no effect.

 

PUVA + MTX compared to PUVA monotherapy for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: PUVA + MTX

Comparison: PUVA monotherapy

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

PUVA monotherapy

With PUVA + MTX

Difference

Mean change in PASI
follow up: 32 weeks
№ of participants: 40
(1 RCT)

-

The mean mean change in PASI was 0

-

MD 0.1 higher
(0 to 0)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2,3

A significant higher reduction in PASI was seen in PUVA+ MTX compared to PUVA monotherapy.

Mean time to clearance
follow up: 32 weeks
№ of participants: 40
(1 RCT)

-

The mean mean time to clearance was 0

-

MD 3 higher
(0 to 0)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2,3

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Unclear allocation concealment and unclear random sequence generation, lack of information on blinding. Unclear study methodology. Dropouts and baseline characteristics not reported.
  2. Only male patients with skin types 4 or 5 were included.
  3. No range given
  4. CI could not be analysed due to lack of standard deviations reported for this outcome.

 

PUVA + MTX compared to MTX monotherapy in chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: PUVA + MTX

Comparison: MTX monotherapy

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

MTX monotherapy

With PUVA + MTX

Difference

Mean change in PASI
follow up: 32 weeks
№ of participants: 40
(1 RCT)

-

The mean mean change in PASI was 0

-

mean 0.35 higher
(0 to 0)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2,3

A higher reduction in PASI was seen in PUVA+ MTX compared to MTX monotherapy

Mean time to clearance
follow up: 32 weeks
№ of participants: 40
(1 RCT)

-

The mean mean time to clearance was 0

-

MD 5.5 higher
(0 to 0)

- 1,2

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Unclear allocation concealment and unclear random sequence generation, lack of information on blinding. Unclear study methodology, dropouts and baseline characteristics not reported.
  2. Only male patients with skin types 4 or 5 were included.
  3. No range given
  4. CI could not be analysed due to lack of standard deviations reported for this outcome.

 

Etanercept + UVB compared to Etanercept monotherapy for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: Etanercept + UVB

Comparison: Etanercept monotherapy

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With Etanercept monotherapy

With Etanercept + UVB

Difference

PASI 75
follow up: 12 weeks
№ of participants: 75
(1 RCT)

RR 1.15
(0.72 to 1.84)

44.7%

51.4%
(32.2 to 82.3)

6.7% more
(12,5 fewer to 37,6 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2,3

Etanercept + UVB yields a significantly greater PASI-75 response compared to Etanercept monotherapy for chronic plaque type psoriasis

PASI 90
follow up: 12 weeks
№ of participants: 75
(1 RCT)

RR 1.03
(0.36 to 2.90)

15.8%

16.3%
(5.7 to 45.8)

0.5% more
(10,1 fewer to 30 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2,3

Etanercept + UVB yields a significantly greater PASI-90 response compared to Etanercept monotherapy for chronic plaque type psoriasis

PGA clear or almost clear
follow up: 12 weeks
№ of participants: 75
(1 RCT)

RR 0.95
(0.50 to 1.80)

34.2%

32.5%
(17.1 to 61.6)

1.7% fewer
(17,1 fewer to 27,4 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2,3

 

Mean change in DLQI score
follow up: 12 weeks
№ of participants: 75
(1 RCT)

-

The mean mean change in DLQI score was 0

-

MD 0.83 higher
(1.38 lower to 3.04 higher)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1,2,4

 

Withdrawal due to lack of efficacy
follow up: 12 weeks
№ of participants: 75
(1 RCT)

RR 3.08
(0.13 to 73.25)

0.0%

0.0%
(0.0 to 0.0)

0.0% fewer
(0 fewer to 0 fewer)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2,3

 

Proportion of patients with SAE's
follow up: 12 weeks
№ of participants: 75
(1 RCT)

RR 0.15
(0.01 to 2.74)

7.9%

1.2%
(0.1 to 21.6)

6.7% fewer
(7,8 fewer to 13,7 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2,3

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Incomplete blinding (investigator). Patients did not receive the randomised dose for the full study period.
  2. Unclear how many patients had concomitant PsA and unclear how many patients with or without prior exposure to biological therapy
  3. Confidence interval crosses the boundary for clinical significance in favour of both treatments, as well as line of no effect
  4. Confidence interval ranges from clinically important effect to no effect

 

Etanercept + UVB compared to Etanercept monotherapy for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: Etanercept + UVB

Comparison: Etanercept monotherapy

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With Etanercept monotherapy

With Etanercept + UVB

Difference

PASI 75
follow up: 12 weeks
№ of participants: 25
(1 RCT)

RR 1.08
(0.51 to 2.30)

50.0%

54.0%
(25.5 to 100.0)

4.0% more
(24,5 fewer to 65 more)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2

There is no significant difference between etanercept+ UVB compared to etanercept monotherapy.

PASI 90
follow up: 12 weeks
№ of participants: 25
(1 RCT)

RR 2.08
(0.86 to 5.00)

33.3%

69.3%
(28.7 to 100.0)

36.0% more
(4,7 fewer to 133,3 more)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,3

There is no significant difference between etanercept+ UVB compared to etanercept monotherapy.

PGA clear or almost clear
follow up: 12 weeks
№ of participants: 25
(1 RCT)

RR 0.69
(0.34 to 1.41)

66.7%

46.0%
(22.7 to 94.0)

20.7% fewer
(44 fewer to 27,3 more)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2

There is no significant difference between etanercept+ UVB compared to etanercept monotherapy.

Mean change in PASI
follow up: 12 weeks
№ of participants: 25
(1 RCT)

-

The mean mean change in PASI was 0

-

MD 1.25 higher
(0 to 0)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,4

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Unclear random sequence generation, unblinded and per-protocol analysis.
  2. Confidence interval crosses the boundary for clinical significance in favour of both treatments, as well as line of no effect
  3. Confidence interval ranges from clinically important effect to no effect
  4. No range given
  5. CI could not be analysed due to lack of standard deviations reported for this outcome.

 

Ustekinumab + UVB compared to Ustekinumab monotherapy for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: Ustekinumab + UVB

Comparison: Ustekinumab monotherapy

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With Ustekinumab monotherapy

With Ustekinumab + UVB

Difference

PASI 75
follow up: 6 weeks
№ of participants: 18
(1 RCT)

RR 7.00
(1.07 to 45.90)

Moderate

⨁⨁◯◯
LOW 1

Ustekinumab + UVB yields a significantly greater PASI 75 response compared to ustekinumab monotherapy.

0.0%

0.0%
(0.0 to 0.0)

0.0% fewer
(0 fewer to 0 fewer)

Mean change in PASI
follow up: 6 weeks
№ of participants: 20
(1 RCT)

-

The mean mean change in PASI was 0

-

MD 4.1 higher
(2.69 higher to 5.51 higher)

⨁⨁◯◯
LOW 1

 

Proportion of patients with adverse events
follow up: 6 weeks
№ of participants: 20
(1 RCT)

RR 5.00
(0.27 to 92.62)

0.0%

0.0%
(0.0 to 0.0)

0.0% fewer
(0 fewer to 0 fewer)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2

There is no significant difference between etanercept+ UVB compared to etanercept monotherapy.si

Withdrawal due to adverse events
follow up: 6 weeks
№ of participants: 20
(1 RCT)

RR 3.00
(0.14 to 65.90)

0.0%

0.0%
(0.0 to 0.0)

0.0% fewer
(0 fewer to 0 fewer)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Unclear allocation concealment, unlbinded, per-protocol analysis with a non-randomised comparison within RCT.
  2. Confidence interval crosses the boundary for clinical significance in favour of both treatments, as well as line of no effect

 

Etanercept + MTX compared to Etanercept + placebo for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: Etanercept + MTX

Comparison: Etanercept + placebo

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With Etanercept + placebo

With Etanercept + MTX

Difference

PASI 75
follow up: 12 weeks
№ of participants: 478
(1 RCT)

RR 1.28
(1.14 to 1.45)

60.3%

77.1%
(68.7 to 87.4)

16.9% more
(8,4 more to 27,1 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH 1

 

PASI 90
follow up: 12 weeks
№ of participants: 478
(1 RCT)

RR 1.53
(1.23 to 1.90)

33.9%

51.9%
(41.7 to 64.4)

18.0% more
(7,8 more to 30,5 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH 1

 

PGA clear or almost clear
follow up: 12 weeks
№ of participants: 478
(1 RCT)

RR 1.32
(1.15 to 1.52)

54.4%

71.8%
(62.6 to 82.7)

17.4% more
(8,2 more to 28,3 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH 1

 

Withdrawal due to lack of efficacy
follow up: 12 weeks
№ of participants: 478
(1 RCT)

RR 0.14
(0.01 to 2.75)

1.3%

0.2%
(0.0 to 3.5)

1.1% fewer
(1,2 fewer to 2,2 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

 

Withdrawal due to adverse events
follow up: 12 weeks
№ of participants: 478
(1 RCT)

RR 2.00
(0.69 to 5.76)

2.1%

4.2%
(1.4 to 12.1)

2.1% more
(0,6 fewer to 10 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

 

Proportion of patients with adverse events
follow up: 12 weeks
№ of participants: 478
(1 RCT)

RR 1.25
(1.10 to 1.42)

59.8%

74.8%
(65.8 to 85.0)

15.0% more
(6 more to 25,1 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH 1

There is no significant difference between Etanercept + MTX compared to Etanercept + placebo for chronic plaque type psoriasis

Proportion of patients with SAE's
follow up: 12 weeks
№ of participants: 478
(1 RCT)

RR 0.67
(0.11 to 3.95)

1.3%

0.8%
(0.1 to 5.0)

0.4% fewer
(1,1 fewer to 3,7 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

SAE occured less frequent with etanercept+ MTX in comparison with etanercept monotherapy.

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Unclear sequence generation and unclear allocation concealment. Protocol violations included in ITT analysis, but unlikely to produce an artificially high effect size in favour of one of the groups (3 patients received > 15 mg methotrexate in the combination group).
  2. Confidence interval crosses the boundary for clinical significance in favour of both treatments, as well as line of no effect

 

Etanercept + MTX compared to Etanercept + MTX tapering for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: Etanercept + MTX

Comparison: Etanercept + MTX tapering

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With Etanercept + MTX tapering

With Etanercept + MTX

Difference

PASI 75
follow up: 12 weeks
№ of participants: 59
(1 RCT)

RR 2.03
(1.05 to 3.92)

28.6%

58.0%
(30.0 to 100.0)

29.4% more
(1,4 more to 83,4 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1,2

 

PASI 75
follow up: 24 weeks
№ of participants: 59
(1 RCT)

RR 1.99
(1.15 to 3.43)

35.7%

71.1%
(41.1 to 100.0)

35.4% more
(5,4 more to 86,8 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1,2

 

PASI 90
follow up: 12 weeks
№ of participants: 59
(1 RCT)

RR 2.71
(0.59 to 12.35)

7.1%

19.4%
(4.2 to 88.2)

12.2% more
(2,9 fewer to 81,1 more)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2,3

 

PASI 90
follow up: 24 weeks
№ of participants: 59
(1 RCT)

RR 2.17
(0.87 to 5.38)

17.9%

38.8%
(15.5 to 96.1)

20.9% more
(2,3 fewer to 78,2 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2,4

 

PGA clear or almost clear
follow up: 12 weeks
№ of participants: 59
(1 RCT)

RR 1.81
(1.08 to 3.02)

39.3%

71.1%
(42.4 to 100.0)

31.8% more
(3,1 more to 79,4 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1,2

 

PGA clear or almost clear
follow up: 24 weeks
№ of participants: 59
(1 RCT)

RR 1.90
(1.09 to 3.30)

35.7%

67.9%
(38.9 to 100.0)

32.1% more
(3,2 more to 82,1 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1,2

 

Mean change in PASI
follow up: 24 weeks
№ of participants: 59
(1 RCT)

-

The mean mean change in PASI was 0

-

MD 5.1 higher
(0 to 0)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2,5

 

Mean change in DLQI score
follow up: 24 weeks
№ of participants: 59
(1 RCT)

-

The mean mean change in DLQI score was 0

-

mean 1.3 higher
(0 to 0)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2,5

 

Withdrawal due to adverse events
follow up: 24 weeks
№ of participants: 59
(1 RCT)

RR 0.13
(0.01 to 2.40)

10.7%

1.4%
(0.1 to 25.7)

9.3% fewer
(10,6 fewer to 15 more)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2,3

 

Withdrawal due to lack of efficacy
follow up: 24 weeks
№ of participants: 59
(1 RCT)

RR 0.45
(0.04 to 4.71)

7.1%

3.2%
(0.3 to 33.6)

3.9% fewer
(6,9 fewer to 26,5 more)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2,3

 

Proportion of patients with adverse events
follow up: 24 weeks
№ of participants: 59
(1 RCT)

RR 0.82
(0.57 to 1.16)

75.0%

61.5%
(42.8 to 87.0)

13.5% fewer
(32,3 fewer to 12 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2,4

 

Proportion of patients with SAE's
follow up: 24 weeks
№ of participants: 59
(1 RCT)

RR 0.23
(0.03 to 1.90)

14.3%

3.3%
(0.4 to 27.1)

11.0% fewer
(13,9 fewer to 12,9 more)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2,3

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Unclear allocation concealment, unblinded.
  2. Unclear how many patients had concomitant PsA
  3. Confidence interval crosses the boundary for clinical significance in favour of both treatments, as well as line of no effect
  4. Confidence interval ranges from clinically important effect to no effect
  5. No range given
  6. CI could not be analysed due to lack of standard deviations reported for this outcome.

 

Etanercept + Acitretin compared to Etanercept monotherapy for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: Etanercept + Acitretin

Comparison: Etanercept monotherapy

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With Etanercept monotherapy

With Etanercept + Acitretin

Difference

PASI 75
follow up: 12 weeks
№ of participants: 40
(1 RCT)

RR 1.22
(0.35 to 4.22)

18.2%

22.2%
(6.4 to 76.7)

4.0% more
(11,8 fewer to 58,5 more)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2

Etanercept + acitretin has an equal effectiveness as etanercept monotherapy.

PASI 75
follow up: 24 weeks
№ of participants: 40
(1 RCT)

RR 0.98
(0.49 to 1.95)

45.5%

44.5%
(22.3 to 88.6)

0.9% fewer
(23,2 fewer to 43,2 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,3

 

Proportion of patients with adverse events
follow up: 24 weeks
№ of participants: 40
(1 RCT)

RR 3.63
(0.16 to 84.11)

0.0%

0.0%
(0.0 to 0.0)

0.0% fewer
(0 fewer to 0 fewer)

⨁⨁◯◯
LOW 1,3

Equally low occurence of AE in both groups. No SAE.

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Unclear allocation concealment and partial blinding (investigator).
  2. No explanation was provided
  3. Confidence interval crosses the boundary for clinical significance in favour of both treatments, as well as line of no effect

 

Etanercept + Acitretin compared to Acitretin monotherpy for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: Etanercept + Acitretin

Comparison: Acitretin monotherpy

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With Acitretin monotherpy

With Etanercept + Acitretin

Difference

PASI 75
follow up: 12 weeks
№ of participants: 38
(1 RCT)

RR 2.22
(0.46 to 10.72)

10.0%

22.2%
(4.6 to 100.0)

12.2% more
(5,4 fewer to 97,2 more)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2

 

PASI 75
follow up: 24 weeks
№ of participants: 38
(1 RCT)

RR 1.48
(0.64 to 3.45)

30.0%

44.4%
(19.2 to 100.0)

14.4% more
(10,8 fewer to 73,5 more)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2

 

Withdrawal due to lack of efficacy
follow up: 24 weeks
№ of participants: 38
(1 RCT)

RR 0.12
(0.01 to 2.13)

20.0%

2.4%
(0.2 to 42.6)

17.6% fewer
(19,8 fewer to 22,6 more)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2

 

Proportion of patients with adverse events
follow up: 24 weeks
№ of participants: 38
(1 RCT)

RR 0.56
(0.05 to 5.62)

10.0%

5.6%
(0.5 to 56.2)

4.4% fewer
(9,5 fewer to 46,2 more)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Unclear allocation concealment and partial blinding
  2. Confidence interval crosses the boundary for clinical significance in favour of both treatments, as well as the line of no effect.

 

Acitretin + Pioglitazonehydrochloride compared to Acitretin + Placebo for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: Acitretin + Pioglitazonehydrochloride

Comparison: Acitretin + Placebo

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With Acitretin + Placebo

With Acitretin + Pioglitazonehydrochloride

Difference

PASI 75
follow up: 12 weeks
№ of participants: 41
(1 RCT)

RR 1.85
(0.73 to 4.71)

22.7%

42.0%
(16.6 to 100.0)

19.3% more
(6,1 fewer to 84,3 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

 

PGA clear or almost clear
follow up: 12 weeks
№ of participants: 41
(1 RCT)

RR 4.05
(0.95 to 17.22)

9.1%

36.8%
(8.6 to 100.0)

27.7% more
(0,5 fewer to 147,5 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1,3

 

Mean change in PASI
follow up: 12 weeks
№ of participants: 28
(1 RCT)

-

The mean mean change in PASI was 0

-

MD 1.8 higher
(1.33 lower to 4.93 higher)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1,3

 

Withdrawal due to lack of efficacy
follow up: 12 weeks
№ of participants: 41
(1 RCT)

RR 1.16
(0.08 to 17.28)

4.5%

5.3%
(0.4 to 78.5)

0.7% more
(4,2 fewer to 74 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

 

Withdrawal due to adverse events
follow up: 12 weeks
№ of participants: 41
(1 RCT)

RR 0.38
(0.02 to 8.89)

4.5%

1.7%
(0.1 to 40.4)

2.8% fewer
(4,5 fewer to 35,9 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

 

Proportion of patients with adverse events
follow up: 12 weeks
№ of participants: 41
(1 RCT)

RR 1.16
(0.80 to 1.67)

68.2%

79.1%
(54.5 to 100.0)

10.9% more
(13,6 fewer to 45,7 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1,3

 

Proportion of patients with SAE's
follow up: 12 weeks
№ of participants: 41
(1 RCT)

RR 0.38
(0.02 to 8.89)

4.5%

1.7%
(0.1 to 40.4)

2.8% fewer
(4,5 fewer to 35,9 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Unclear allocation concealment.
  2. Confidence interval crosses the boundary for clinical significance in favour of both treatments, as well as line of no effect
  3. Confidence interval ranges from clinically important effect to no effect

 

Sirolimus 3.0 mg + Cyclosporin 1.25 mg compared to Cyclosporin 5 mg monotherapy for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: Sirolimus 3.0 mg + Cyclosporin 1.25 mg

Comparison: Cyclosporin 5 mg monotherapy

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With Cyclosporin 1.25 mg compared to Cyclosporin 5 mg monotherapy

With Sirolimus 3.0 mg + Cyclosporin 1.25 mg

Difference

PASI 75
follow up: 8 weeks
№ of participants: 33
(1 RCT)

RR 0.92
(0.55 to 1.53)

66.7%

61.3%
(36.7 to 100.0)

5.3% fewer
(30 fewer to 35,3 more)

⨁⨁◯◯
LOW 1,2

 

Mean change in PASI
follow up: 8 weeks
№ of participants: 33
(1 RCT)

-

The mean mean change in PASI was 0

-

MD 0.9 higher
(0 to 0)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1,3

 

Withdrawal due to adverse events
follow up: 8 weeks
№ of participants: 33
(1 RCT)

RR 3.33
(0.83 to 13.38)

13.3%

44.4%
(11.1 to 100.0)

31.1% more
(2,3 fewer to 165,1 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 1,4

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Unclear allocation concealment and unclear baseline comparability.
  2. Confidence interval crosses the boundary for clinical significance in favour of both treatments, as well as line of no effect
  3. No range given
  4. Confidence interval ranges from clinically important effect to no effect
  5. CI could not be analysed due to lack of standard deviations reported for this outcome.

 

Sulfasalazine + Pentoxifylline compared to MTX monotherapy for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: Sulfasalazine + Pentoxifylline

Comparison: MTX monotherapy

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With MTX monotherapy

With Sulfasalazine + Pentoxifylline

Difference

Mean change in PASI
follow up: 8 weeks
№ of participants: 16
(1 RCT)

-

The mean mean change in PASI was 0

-

MD 9.04 lower
(19.72 lower to 1.27 higher)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2,3

 

Withdrawal due to lack of efficacy
follow up: 8 weeks
№ of participants: 16
(1 RCT)

RR 7.20
(0.45 to 114.90)

0.0%

0.0%
(0.0 to 0.0)

0.0% fewer
(0 fewer to 0 fewer)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2,4

 

Proportion of patients with adverse events
follow up: 8 weeks
№ of participants: 16
(1 RCT)

RR 2.40
(0.11 to 51.32)

0.0%

0.0%
(0.0 to 0.0)

0.0% fewer
(0 fewer to 0 fewer)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2,4

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; MD: Mean difference; RR: Risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Unclear allocation concealment and blinding, unclear baseline comparability and a surrogate outcome measure (very good response: 70% to < 90%).
  2. 14 males (87.5%) and 2 females (12.5%).
  3. Confidence interval ranges from clinically significant effect to no effect
  4. Confidence interval crosses the boundary for clinical significance in favour of both treatments, as well as line of no effect

 

MTX + oral bètamethasone compared to MTX monotherapy for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: MTX + oral bètamethasone

Comparison: MTX monotherapy

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With MTX monotherapy

With MTX + oral bètamethasone

Difference

PASI 95
follow up: 24 weeks
№ of participants: 24
(1 RCT)

RR 1.67
(0.51 to 5.46)

25.0%

41.8%
(12.8 to 100.0)

16.8% more
(12,3 fewer to 111,5 more)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2,3

 

Mean time to clearance
follow up: 24 weeks
№ of participants: 24
(1 RCT)

-

The mean mean time to clearance was 0

-

MD 9.27 higher
(0 to 0)

- 1,2

 

Mean time to relapse
follow up: 24 weeks
№ of participants: 24
(1 RCT)

-

The mean mean time to relapse was 0

-

MD 53.24 higher
(0 to 0)

- 1,2

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Inadequate sequence generation, unclear allocation concealment, unblinded, number of dropouts not reported and unclear if ITT analysis was performed. Furthermore unclear baseline comparability, not matched for age, sex and duration of disease and non-randomised comparison within RCT.
  2. 36 patients with plaque type psoriasis, 4 patients with erythrodermic psoriasis,
  3. Confidence interval crosses the boundary for clinical significance in favour of both treatments, as well as line of no effect

 

Acitretin + Calcitriol compared to Acitretin monotherapy for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: Acitretin + Calcitriol

Comparison: Acitretin monotherapy

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With Acitretin monotherapy

With Acitretin + Calcitriol

Difference

Mean change in PASI
follow up: 12 weeks
№ of participants: 40
(1 RCT)

-

The mean mean change in PASI was 0

-

MD 4.6 higher
(0 to 0)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2,3

 

Proportion of patients with adverse events
follow up: 12 weeks
№ of participants: 40
(1 RCT)

RR 1.40
(0.83 to 2.36)

50.0%

70.0%
(41.5 to 100.0)

20.0% more
(8,5 fewer to 68 more)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2,4

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; MD: Mean difference; RR: Risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Unclear sequence generation and allocation concealment, unblinded, Lack of information on homogenousity of baseline characteristics and distribution of patients to treatment groups. Unclear if ITT analysis was performed.
  2. Indirect comparison: combination group received acitretin 0.25ug/day for 90 days, monotherapy group received 25 mg acitretin every other day for the last 45 days.
  3. No range given
  4. Confidence interval ranges from clinically important effect to no effect
  5. CI could not be analysed due to lack of standard deviations reported for this outcome.

 

UVB + Calcitriol compared to UVB + Placebo in chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: UVB + Calcitriol

Comparison: UVB + Placebo

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

Placebo

With UVB + Calcitriol

Difference

Mean change in psoriasis severity score reduction (on a scale of 0-16)
follow up: 5 weeks
№ of participants: 15
(1 RCT)

-

The mean mean change in psoriasis severity score reduction (on a scale of 0-16) was 0

-

MD 0
(0 to 0)

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Inadequate blinding (only patients were blinded), unclear randomization and allocation concealment, per protocol analysis.
  2. No range given
  3. CI could not be analysed due to lack of standard deviations reported for this outcome.

 

Etretinate + Eicosapentaenoic acid compared to Etretinate monotherapy for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: Etretinate + Eicosapentaenoic acid

Comparison: Etretinate monotherapy

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With Etretinate monotherapy

With Etretinate + Eicosapentaenoic acid

Difference

>75% change in psoriasis severity score reduction (on a scale of 0-12)
follow up: 12 weeks
№ of participants: 40
(1 RCT)

RR 3.00
(0.95 to 9.48)

Moderate

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,2

 

0.0%

0.0%
(0.0 to 0.0)

0.0% fewer
(0 fewer to 0 fewer)

Mean time to clearance (>50% reduction in psoriasis severity score on a scale of 0-12)
follow up: 12 weeks
№ of participants: 40
(1 RCT)

-

The mean mean time to clearance (>50% reduction in psoriasis severity score on a scale of 0-12) was 0

-

MD 2.5 higher
(0 to 0)

- 1

 

Proportion of patients with adverse events
follow up: 12 weeks
№ of participants: 40
(1 RCT)

RR 0.88
(0.39 to 1.95)

Moderate

⨁◯◯◯
VERY LOW 1,3

 

0.0%

0.0%
(0.0 to 0.0)

0.0% fewer
(0 fewer to 0 fewer)

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Unclear statistically significant similarity of baseline characteristics, lack of information on blinding and unclear random sequence generation.
  2. Confidence interval ranges from clinically important effect to no effect
  3. Confidence interval crosses the boundary for clinical significance in favour of both treatments, as well as line of no effect

 

UVB + Eicosapentaenoic acid compared to UVB monotherapy for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: UVB + Eicosapentaenoic acid

Comparison: UVB monotherapy

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With UVB monotherapy

With UVB + Eicosapentaenoic acid

Difference

Mean change in psoriasis severity score reduction (on a scale of 0-18)
follow up: 8 weeks
№ of participants: 20
(1 RCT)

-

The mean mean change in psoriasis severity score reduction (on a scale of 0-18) was 0

-

MD 5 higher
(4.56 higher to 5.44 higher)

⨁⨁◯◯
LOW 1

 

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Inadequate blinding (only patients were blinded), unclear randomization and allocation concealment, per protocol analysis. Unclear similarity of baseline characteristics.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 30-11-2018

Laatst geautoriseerd  : 30-11-2018

De richtlijn dateert uit 2012 en is in 2015-2017 modulair herzien. Daarbij werden de enkele hoofdstukken systemische therapie, gericht op biologicals, biosimilars, fumaraten en combinatiebehandelingen, geüpdatet en zijn enkele nieuwe systemische behandelmogelijkheden (‘Secukinumab’ en ‘Apremilast’) toegevoegd.  Daarnaast is het hoofdstuk psoriasis bij kinderen geheel herzien en in samenwerking met de reumatologen is een hoofdstuk ‘Artritis Psoriatica aan de richtlijn toegevoegd. Tevens zijn er hoofdstukken over biosimilars, combinatiebehandeling met biologics, en zwangerschap opgenomen.  

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Huidpatiënten Nederland
  • Psoriasisvereniging Nederland
  • Vereniging Psorinovo

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit het SKMS-programma.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering voor de tweede lijn. De richtlijn berust deels op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met psoriasis en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe behoren: dermatologen, huisartsen (deze richtlijn dient zich voor verdere verdieping voor de huisarts en sluit aan bij de NHG-standaard, die voornamelijk topicale middelen bespreekt) huidtherapeuten en huidverpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, een reumatoloog, verpleegkundige en patiënten. De huisartsen waren niet betrokken bij de gezamenlijke ontwikkeling en aanvraag van deze richtlijn. De NHG heeft wel geparticipeerd in de commentaarfase van de richtlijn. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkplekken. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroepleden

Vereniging

Drs. D.M.W. Balak

NVDV

Drs. C.I.M. Busard

NVDV

Dr. O.D. van Cranenburgh

Stichting Nationaal Huidfonds

Drs. Y. Chung-secretaris (vanaf september 2016)

Arts-onderzoeker NVDV

Dr. R.J.B. Driessen

NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

Dr. F. van Gaalen

NVR

Dr. M. de Groot

NVDV

J.F.H. Hulshuizen

Vice voorzitter PVN Patiëntvertegenwoordiger

Prof. dr. E.M.G.J. de Jong

NVDV

Drs. P.M.J.H. Kemperman

NVDV

Drs. W.J.A. de Kort

NVDV

Drs. S. Karsch-secretaris (SK, tot september 2016)

Arts-onderzoeker NVDV

Drs. G.E. van der Kraaij-secretaris (GvdK)

Arts-onderzoeker NVDV

I. Laffra

V&VN

Drs. A. Lamberts (tot september 2016)

Arts-onderzoeker NVDV

Dr. L.L.A. Lecluse

NVDV

Dr. P.P.M. van Lümig

NVDV

Dr. S.P. Menting

NVDV

Prof. dr. E.P. Prens

NVDV

Dr. J.M.P.A. van den Reek

NVDV

Dr. M.M.B. Seyger

NVDV

Prof. dr. P.I. Spuls - voorzitter (PS)

NVDV

Dr. H.B. Thio

NVDV

Drs. W.R. Veldkamp

NVDV

Dr. M. Wakkee

NVDV

Overige contributors

Vereniging

A. Jacobs

EDF Psoriasis guideline development groep

Prof. dr. A. Nast

EDF Psoriasis guideline development groep

S. Rosumeck

EDF Psoriasis guideline development groep

Drs. E.J. van Zuuren

NVDV, editor Skin Group Cochrane Collaboration

Dr. Q. de Mast

NIV, internist-infectioloog Radboudumc heeft bijgedragen aan hoofstuk Vaccinatie

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven gedurende het richtlijntraject.

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Drs. D.M.W. Balak

Janssen-Cilag

Spreker op symposium psoriasis

Drs. C.I.M. Busard

Geen

Geen

Dr. O.D. van Cranenburgh

Abbvie

LEO Pharma

Pfizer

 

Celgene, LEO pharma, Pfizer

Nascholing aios

Unrestricted educational grant

Unrestricted educational grant

 

Sponsoring proefschrift

Dr. R.J.B. Driessen

Abbvie

Galderma

Cutanea life Sciences

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Dr. J.J.E. van Everdingen

Geen

Geen

Dr. F. van Gaalen

Abbvie

Pfizer

 

MSD

 

Novartis

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering

Dr. M. de Groot

Novartis

Spreker ‘masterclass psoriasis’

Hr. J.F.H. Hulshuizen

Geen

Geen

Prof. dr. E.M.G.J. de Jong

Pfizer

Abbvie

 

Janssen-Cilag

 

Celgene

Lilly

Amgen

Wetenschappelijk onderzoek, congres/andere reis

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering

Drs. P.M.J.H. Kemperman  

Geen

Geen

Dr. W.J.A. de Kort

Amgen

 

Novartis

 

Lilly

 

Celgene

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering

Drs. G.E. van der Kraaij

Novartis

Celgene

Pfizer

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

I. Laffra

Geen

Geen

Dr. L.L.A. Lecluse

Geen

Geen

Dr. P.P.M. van Lümig

Abbvie,

Janssen-Cilag, Wyeth

 

Sponsoring proefschrift

 

Drs. S.P. Menting

Abbvie

Congresorganisatie

Prof. dr. E.P. Prens

Abbvie

 

 

Astra Zeneca

 

 

Janssen-Cilag

 

 

Novartis

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken

Consultatie/advisering, Congres/andere reis, spreken

Dr. J.M.P.A. van den Reek

Abbvie

 

Lilly

Pfizer

Janssen

Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, Speaking fee

Speaking fee

Congres/andere reis

Wetenschappelijk onderzoek, congres/andere reis

Dr. M.M.B. Seyger

Abbvie

 

Pfizer

 

Janssen-Cilag

 

Boehringer Ingelheim

Allmirall

 

Leo Pharma

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis

Consultatie/advisering, Congres/andere reis,

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Prof. dr. P.I. Spuls – voorzitter

Abbvie

 

Novartis

 

LEO Pharma

 

Celgene

Pfizer

Janssen-Cilag

Lilly

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Dr. H.B. Thio

Novartis

 

Abbvie

 

Lilly

Janssen

 

Celgene

Consultatie/advisering

Cursus organisatie

Consultatie/advisering

Cursus organisatie

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering

Cursus organisatie

Consultatie/advisering

Cursus organisatie

Drs. W. Veldkamp

Novartis

Wetenschappelijk onderzoek

Dr. M. Wakkee

Abbvie

 

Janssen-Cilag

Organisatie congresspreker op door Abbvie gesponsord congres

Spreker op congres, cursus

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bij het opstellen van deze richtlijn is veel aandacht besteed aan de implementatie en de praktische uitvoerbaarheid, effectiviteit, nut en noodzaak. De richtlijn wordt via internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Een samenvatting van de richtlijn zal worden gepubliceerd het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie (NTvDV). Daarnaast is de richtlijn gepresenteerd op de nascholingsdagen van de NVDV in 2017. Tevens zal een patiëntenversie worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Op basis van de richtlijn wordt ook gewerkt aan een consultkaart en keuzehulp waar patiënten bij betrokken zijn

Werkwijze

Hoewel de grote lijnen hetzelfde zijn wijkt de werkwijze en opbouw van de update van 2017 enigszins af van de werkwijze van de richtlijn 2011. Hieronder zullen de werkwijze van de richtlijn 2011 en de werkwijze van de geüpdatete modules in 2017 apart van elkaar worden toegelicht:

 

Afbakening onderwerp

De werkgroep Psoriasis heeft in 2011 de volgende vraag- en doelstellingen geformuleerd:

  • Analyse van de effecten van de behandelingen bij inductie van remissie (de richtlijn doet vooralsnog bijna geen uitspraken over onderhoudsbehandelingen) op basis van het beste bewijs dat voorhanden is
    • Het percentage patiënten met nagenoeg volledige remissie (≥ 90%), het percentage met partiële remissie (≥ 75%)
    • De remissieduur
    • Het uitvalpercentage
    • Het is niet in alle modules gelukt deze criteria voor effectiviteit strikt te volgen, aangezien daar internationaal geen overeenstemming over bestaat (percentages verbetering, PASI, ‘global severity’, ‘area’, etc). Waar dat niet het geval is, wordt dit expliciet vermeld.
  • Het in kaart brengen van de dosering, de toepassingswijze, de bijwerkingen en adviezen bij bijwerkingen, de contra-indicaties en de interacties die een rol spelen bij het maken van een keuze voor behandeling van patiënten met een middelmatige tot ernstige vorm van psoriasis
  • Analyse van de factoren die de voorkeur van patiënten bij een behandeling bepalen
  • Analyse van de kosten van de verschillende behandelingen
  • In hoeverre kan een prioritering worden aangebracht in de behandelingen voor vergelijkbare patiënten? Ofwel welke behandeling heeft de voorkeur op basis van effectiviteit, veiligheid en belasting voor de patiënt bij vergelijkbare patiënten met het ernstige chronische type plaque psoriasis ook rekening houdend met de voorkeur van de patiënt en de kosten van de behandelingen?

 

Werkwijze en wetenschappelijke onderbouwing update 2017

Deze update van 2017 is gebaseerd op de update van de European Dermatology Forum (EDF) guideline Psoriasis 2015 en de Nederlandse richtlijn psoriasis 2011. Minimale noodzakelijke wijzingen zijn ook gedaan in sommige oude modules uit 2011 (‘Ditranol’, ‘Ciclosporine’, ‘Retinoiden’ [titel gewijzigd naar ‘Acitretine’] en ‘Corticosteroïden’) dit om de richtlijn zoveel mogelijk te stroomlijnen en te uniformeren. Dit is met een sterretje verduidelijkt voor transparantie en ten behoeve van aandachtspunt voor de volgende herziening van de richtlijn.

 

De werkgroep startte in 2015 en werkte gedurende 2 jaar aan deze modulaire herziening van de richtlijn uit 2011. In de voorbereidingsfase werd een ‘stakeholdersbijeenkomst’ georganiseerd, waarbij vertegenwoordigers van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) werden uitgenodigd. (ZN heeft echter geen gebruikgemaakt van de uitnodiging). Tijdens deze bijeenkomst werden de door de werkgroep opgestelde vraag- en doelstellingen besproken en nader geëxpliceerd. Tevens werden de uitkomstparameters die van belang werden geacht voor de keuzematrix zoveel mogelijk op een rijtje gezet en geprioriteerd. Naast inductie van remissie (16 weken) werden ook de data voor de lange termijn (24 weken) samengevat.

 

De geplande herziening van de module ‘TBC-screening’ werd uitgesteld. De reden was dat in dezelfde periode gewerkt wordt aan een multidisciplinair consensusdocument omtrent TBC-screening bij biologics. Naast de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) en Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) en NVR, zal ook de NVDV hieraan bijdragen en een vertegenwoordiger afvaardigen.

 

Zoekstrategie

De zoekstrategie van de EDF guideline werd herhaald vanaf de laatste search update van de EDF- guideline: oktober 2014. Voor de literatuur werd systematisch gezocht in MEDLINE, Embase en Cochrane library. De search werd uitgevoerd door de arts-onderzoeker van de NVDV, met ondersteuning van een literatuurspecialist. De searches zijn verricht op 16 juli 2015 en 22 juli 2015.

Voor de modules die niet in de EDF voorkomen (‘Secukinumab’, ‘Apremilast’, ‘Combinatietherapie’, ‘Psoriasis bij kinderen’, ‘Kwaliteit van leven en behandeltevredenheid bij psoriasis’) werden aparte searches verricht. De volledige zoekstrategieën, data en resultaten zijn in te zien bij de desbetreffende modules.

 

Inclusiecriteria

Voor de samenvatting van de literatuur, met uitzondering van de module ‘Psoriasis bij kinderen’, ‘Artritis psoriatica’ en ‘Kwaliteit van leven en behandeltevredenheid bij psoriasis’ werden de volgende inclusiecriteria gehanteerd:

  • De studies waren in opzet RCTs (inclusief placebogecontroleerde en head-to-head trials)
  • Klinische diagnose van psoriasis vulgaris.
  • Minimaal tien patiënten per studiearm
  • Minimale studieduur van acht weken.

 

Criteria voor de studiepopulatie: minstens 80% van patiënten voldeed aan onderstaande criteria:

  • Psoriasis vulgaris/chronische plaque type psoriasis
  • Volwassen patiënten (≥18 jaar).

 

Voor de overige overwegingen en de keuzematrix komen alle soorten artikelen en studietypen in aanmerking. Ook artikelen over de behandeling met biologics bij patiënten met psoriasis arthropathica en andere huidafwijkingen kunnen worden meegenomen. Zo ook artikelen over specifieke bijwerkingen van biologics.

 

Alle artikelen werden geselecteerd op basis van titel en abstract door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar (GvdK en SK). Bij discrepantie werd een derde persoon gevraagd (PS). De beoordeling en uiteindelijke selectie o.b.v. de in- of exclusie werd gedaan door de auteurs van de modules op de volledige teksten van de eerder geselecteerde artikelen.

 

Opbouw van de modules

Inleiding

In de inleiding van elke module wordt aangegeven op welke uitgangsvragen de module antwoorden geeft en wordt een korte beschrijving van een therapie gegeven.

Daarnaast bevat de inleiding paragrafen met instructies voor gebruik (zoals laboratoriumcontroles), bijwerkingen en veiligheid en bijzondere aspecten van de behandeling (zoals hoe te handelen bij een geplande chirurgische ingreep of zwangerschapswens) worden toegelicht.

 

Kwaliteit van bewijs

De beoordeling van de kwaliteit van bewijs is in de modulaire herziening van de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de GRADE-methode. De module ‘Psoriasis bij kinderen’ en ‘Kwaliteit van leven bij psoriasis’ is nog met de EBRO-methode gewerkt.

 

Bij de GRADE-methode wordt wetenschappelijk bewijs beoordeeld aan de hand van uitkomstmaten. GRADE veronderstelt dat de werkgroep in het beginstadium van de richtlijnontwikkeling uitkomstmaten vaststelt. Een volledig uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013].

Bij de EBRO-methode ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgrading en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

 

Om uniformiteit met de recent verschenen EDF guideline Psoriasis 2015 te waarborgen, en de uitkomsten met elkaar te kunnen vergelijken, heeft de werkgroep ervoor gekozen de in de EDF guideline gehanteerde uitkomstmaten ook te gebruiken in de Nederlandse richtlijn. Zie Tabel 1.

 

Tabel 1. Uitkomstmaten van de richtlijn psoriasis 2017

Uitkomstmaat

Belangrijkheid

Effectiviteit

Inductietherapie (16 weken)

PASI 75-respons

Cruciaal

PASI 90-respons

 

Belangrijk

Afname in gemiddelde PASI/laatste PASI-score

Belangrijk

Clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’)

Belangrijk

PGA 0/1 (bijv. ‘clear’/‘almost clear’)

Cruciaal

Langetermijntherapie (24 weken)

PASI 75-respons

Cruciaal

PASI 90-respons

Belangrijk

Afname in mean PASI

Belangrijk

Clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’)

Belangrijk

PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’)

Cruciaal

Veiligheid

 

Proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking

Cruciaal

Proportie patiënten met ten minste één bijwerking

Belangrijk

Proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking (zoals vermeld in de studie)

Cruciaal

Patiënt gerapporteerde uitkomsten

 

 DLQI-score ≤ 5

Belangrijk

Afname in gemiddelde DLQI-score

Belangrijk

Overig

 

Time till onset of action: tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt

 Belangrijk

Important

Time till onset of action: tijd tot een 25% afname van de gemiddelde baseline PASI-score is bereikt.

 Belangrijk

Tijd tot terugval (remissieduur) (na staken van de behandeling)

Belangrijk

Percentage patiënten met terugval op enig tijdstip X in de behandeling.

Belangrijk

 

Om zoveel mogelijk overeenstemming met de EDF te verkrijgen werden de nieuwe artikelen op dezelfde manier beoordeeld en werd de data-analyse op dezelfde manier verricht als in de EDF guideline psoriasis 2015. Enige variatie in het beoordelen kan voorkomen.

 

Voor een gedetailleerde beschrijving hiervan wordt verwezen naar de Methods bijlage van de EDF. [Nast 2015] Samengevat was de werkwijze als volgt:

De geselecteerde artikelen uit de aanvullende search zijn beoordeeld op kwaliteit door de werkgroepleden en de arts-onderzoeker van de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]

 

In een data-extractieformulier (zie aanverwante producten) werden de uitkomsten van de studies genoteerd. Aan de hand van deze gegevens werden met GRADEpro GTD een Summary of Findings (SoF)-tabellen gemaakt. Indien mogelijk werden resultaten van verschillende studies gepoold, hiervoor werd gebruikgemaakt van Review Manager 5.3.

 

Voor de indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens EBRO en GRADE zie tabel 2 en 5. Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen zijn, indien van toepassing, te vinden per module onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. Meer gedetailleerde informatie is beschreven in de SoF- en evidence tabellen.

 

De module ‘Artritis psoriatica’ is in samenwerking met de NVR tot stand gebracht. Het is gebaseerd op de recente internationale EULAR en GRAPPA-richtlijnen [Coates 2016, Gossec 2016] van de reumatologie in combinatie met de module ‘Artritis psoriatica’ van de EDF- guideline psoriasis. Omdat deze drie richtlijnen recent zijn herzien (2015 en 2016) werd hiervoor geen nieuwe search verricht. Deze module is bedoeld om dermatologen te attenderen op het belang van screening naar artritis psoriatica bij psoriasis. In deze module worden handvatten gegeven voor anamnese en lichamelijk onderzoek door dermatologen zodat zij in staat zijn artritis psoriatica vroegtijdig te signaleren. Daarnaast is beschreven wanneer verwijzing naar een reumatoloog geïndiceerd is.

 

Conclusies

Het wetenschappelijk materiaal is per uitkomstmaat weergegeven in conclusies. Tevens is hierbij vermeld op basis van welke artikelen de conclusie tot stand gekomen is. Voor het niveau van conclusies volgens EBRO en GRADE zie Tabel 3 en 6. De conclusies zijn apart weergegeven voor inductie- en onderhoudsbehandeling.

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten van belang, zoals toxiciteit van behandelingen, teratogeniteit, risico op maligniteit, drug survival, patiëntenvoorkeuren, etc., de zogenaamde overige overwegingen. De gebruikte literatuur hiervoor is niet gelimiteerd (evt. ook meegenomen zijn recente net gepubliceerde of gepresenteerde data) en verwerkt naar inzicht van de auteurs. In de overige overwegingen worden de conclusies op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende behandelopties. Verschillende aspecten uit deze overige overwegingen zijn ook terug te vinden in de keuzematrix.

 

Aanbevelingen

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. Voor de gebruikte niveaus van aanbevelingen volgens EBRO en GRADE zie Tabel 4 en 7.

 

Uitwerking volgens de EBRO-methode

 

Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

 

 

 

 

 

 

 

 

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Tabel 4. Niveau van aanbeveling volgens EBRO

Aanbeveling

Balans

Sterk positief

De interventie doet duidelijk meer goed dan kwaad: Doe…

Zwak positief

Het is onzeker of alle patiënten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur…

Zwak negatief

Het is onzeker of alle patiënten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur niet…

Sterk negatief

De interventie doet meer kwaad dan goed: doe niet…

 

Uitwerking volgens de GRADE-methode

 

Tabel 5. Indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens GRADE

GRADE-systeem

Type bewijs

Gerandomiseerd onderzoek = hoog
Observationele studie = laag
Elk ander bewijs = zeer laag

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*:

  • Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie
  • Indirectheid van het bewijs
  • Belangrijke inconsistentie tussen studies
  • Imprecisie
  • Grote kans op ‘publicatiebias’

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**:

  • Sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1)
  • Zeer sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2)
  • Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1)
  • Alle plausibele ‘confounders’ zouden het effect hebben verminderd (+1)

*Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met één stap of bij zeer ernstige beperkingen met twee stappen.

** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.

 

Tabel 6. Niveau van conclusies volgens GRADE

  • Hoog = nader onderzoek zal zeer onwaarschijnlijk het vertrouwen in de inschatting van een effect veranderen
  • Middelmatig = nader onderzoek zal waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op het vertrouwen in de inschatting van een effect en kan de inschatting van een effect veranderen
  • Laag = nader onderzoek zal zeer waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op het vertrouwen in de inschatting van een effect en zal waarschijnlijk de inschatting van een effect veranderen
  • Zeer laag = elke inschatting van een effect is zeer onzeker

 

Tabel 7. Niveau van aanbevelingen volgens GRADE

  • Sterk voor/tegen = als clinici, gebaseerd op het beschikbare bewijs, zeer zeker zijn dat de voordelen de nadelen of risico’s overtreffen, of andersom, dan zal er een sterke aanbeveling worden gedaan
  • Zwak voor/tegen = als clinici, gebaseerd op het beschikbare bewijs, denken dat de voordelen en de nadelen of risico’s in balans zijn of als er een bepaalde onzekerheid bestaat over de grootte van de voordelen en risico’s, moeten ze een zwakke aanbeveling maken
  • De werkgroep heeft ervoor gekozen de volgende formuleringen te hanteren.

 

Sterk voor: Behandeling X wordt aanbevolen

Zwak voor: Behandeling X kan overwogen worden

Sterk tegen: Behandeling X wordt ontraden

Zwak tegen: Behandeling X wordt niet aangeraden

 

Keuzematrix

In de keuzematrix zijn de -naar mening van de werkgroep- belangrijkste aspecten van de behandeling van psoriasis samengevat in één tabel. De keuzematrix heeft als doel de dermatoloog te ondersteunen bij het maken van een patiëntspecifieke keuze voor behandeling van psoriasis. De Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen heeft gelegenheid gekregen om informatie aan te leveren voor deze keuzematrix. De werkgroep heeft de informatie naar eigen inzicht verwerkt en aangevuld waar nodig.

 

Indicatiestelling

De indicatiestelling volgens de huidige samenvatting van de productkenmerken (Summary of Product Characteristics: SmPC) tekst wordt in alle modules benoemd. De aspecten waarmee rekening gehouden moet worden bij het maken van een keuze voor behandeling worden uitgebreid beschreven in de module ‘Keuze van behandeling bij patiënten met psoriasis’. Aspecten uit de keuzematrix worden hierbij betrokken.

Het advies van de werkgroep ten aanzien van de behandeling met biologics is als volgt:

 

De werkgroep is van mening dat biologics verantwoord ingezet moeten worden, mede gezien de hoge kosten. De huidige labels van de middelen adalimumab, secukinumab en ixekizumab zijn minder stringent voor volwassen patiënten dan van de andere biologics en apremilast (zie de module ‘Psoriasis bij kinderen’ voor het advies bij kinderen). De werkgroep raadt desondanks aan om patiënten met matig tot ernstige psoriasis in aanmerking te laten komen voor behandeling met biologics en/of apremilast bij falen van, intolerantie of contra-indicatie voor lichttherapie en één of meerdere conventionele systemische middel(en). Bij hoge ziekteactiviteit, contra-indicaties en/of prognostische ongunstige kenmerken kan van dit advies afgeweken worden.

 

Behandeldoelen

Voor alle systemische behandelingen adviseert de werkgroep behandeldoelen te hanteren zoals deze zijn beschreven naar aanleiding van een Europese consensusmeeting door Mrowietz et al. [Mrowietz 2011] Door deze behandeldoelen in acht te nemen wordt verondersteld dat patiënten een optimale behandeling krijgen, en bij onvoldoende effectiviteit of afgenomen effectiviteit van de behandeling tijdig overstappen op een andere therapie. De behandeldoelen bevatten uitkomsten wat betreft effectiviteit (PASI-score) en kwaliteit van leven (DLQI-score).

 

Behandeldoelen volgens Mrowietz 2011:

≥ PASI 75 verbetering na inductietherapie: behandeling continueren

< PASI 50 verbetering na inductietherapie: behandeling wijzigen

≥ PASI 50 en < PASI 75 verbetering na inductietherapie: behandeling continueren bij DLQI ≤ 5, en behandeling wijzigen bij DLQI > 5

 

Organisatie van zorg

Deze richtlijn richt zich op de verwezen patiënt en follow-up dient dan ook door de dermatoloog plaats te vinden. Verwijs terug naar eerste lijn wanneer een tweedeelijnsbehandeling geen meerwaarde heeft boven behandeling door de huisarts met een advies t.a.v. therapie en indicaties voor terugverwijzing of overleg.

 

Externe commentaarfase

De conceptrichtlijn is ter commentaar voorgelegd aan alle leden van de NVDV. Daarnaast hebben ook andere wetenschappelijke verenigingen (Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Nederlands Huisartsen Genootschap) de richtlijn ter beoordeling ontvangen, evenals Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en patiëntenverenigingen (Huidpatiënten Nederland, Psoriasis vereniging Nederland, Psorinovo)

Al het commentaar is door de werkgroep beoordeeld en zo nodig verwerkt.

 

Verspreiding

De richtlijn is digitaal beschikbaar voor iedereen via de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en zal worden aangeboden aan de richtlijnendatabase (http://www.richtlijnendatabase.nl). Tevens zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht van de wetenschappelijke verenigingen.

 

Juridische betekenis van de richtlijn

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van gemiddelde patiënten, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer er bewust van een belangrijke aanbeveling in de richtlijn wordt afgeweken, wordt dit met argumenten omkleed gedocumenteerd en er wordt aangegeven dat dit met de patiënt zo is besproken.

 

Actualisering

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Omdat deze richtlijn modulair is opgebouwd, kan herziening op onderdelen eenvoudig plaatsvinden Een evaluatie of de richtlijn herzien moet worden, zal jaarlijks vanuit de NVDV gebeuren. De huidige werkgroep van deze herziening zal na autorisatie van deze versie eindigen.

 

Referenties

  • Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 treatment recommendations for psoriatic arthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68(5):1060-71.
  • Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis 2016;75(3):499-510. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208337.
  • Higgins J, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, Version 5.1.0. The Cochrane Collaboration. 2011 (Last accessed: 12 January 2015; www.cochrane-handbook.org).
  • Mrowietz U, Kragballe K, Reich K, et al. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res 2011;303(1):1-10.
  • Nast A, Jacobs A, Rosumeck S, Werner RN. Methods Report: European S3-Guidelines
  • on the systemic treatment of psoriasis vulgaris-update 2015-EDF in cooperation with EADV
  • and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(12):e1-22.
  • Richtlijn Psoriasis. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. 2011.
  • Zweegers J, de Jong EM, Nijsten TE, et al. 2011. Summary of the Dutch S3-guidelines on the treatment of psoriasis. Dutch Society of Dermatology and Venereology. Dermatol Online J 2014;20(3).
  • Schünemann H, Brozek J, Guyatt G, and Oxman A. 2013. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.
Volgende:
Serumspiegel- /antistofbepaling