Psoriasis

Initiatief: NVDV Aantal modules: 61

Artritis psoriatica bij psoriasis

Uitgangsvraag

  • Wat zijn de kenmerken van artritis psoriaticia?
  • Wanneer is verwijzing naar de reumatoloog geïndiceerd?

Aanbeveling

Vanwege de relatief hoge prevalentie van artritis, dactylitis en enthesitis bij patiënten met psoriasis in de tweede lijn wordt bij deze patiënten aangeraden alert te zijn op het bestaan van gewrichtsklachten (zwelling, pijn, warmte en verkleuring van een gewricht, vaak gepaard met stijfheid > 1 uur, en verbeterend bij bewegen/zwelling, pijn, warmte van een gewricht, vaak gepaard met stijfheid > 1 uur en verbeterend bij bewegen (met incidenteel roodheid) die zouden kunnen wijzen op PsA in ieder geval te verwijzen (naar bv een derma-reumaspreekuur).

 

Voor het systematisch screenen van patiënten kan met inachtneming van de matige specificiteit bij een redelijk sensitiviteit overwogen worden gebruik te maken van één van de wetenschappelijk gevalideerde PsA-vragenlijsten.

 

Het wordt aanbevolen patiënten met psoriasis met chronische rugklachten die minstens drie maanden dagelijks aanwezig zijn te verwijzen naar een reumatoloog voor onderzoek naar axiale spondylartritis.

 

Het wordt aanbevolen bij patiënten met psoriasis met verdenking op perifere artritis, dactylitis of enthesitis (zwelling, pijn, warmte en verkleuring van een gewricht, vaak gepaard met stijfheid > 1 uur, en verbeterend bij bewegen) te verwijzen naar een reumatoloog.

 

Niet alleen voor diagnostiek maar ook voor behandeling van PsA wordt samenwerking en overleg tussen dermatologen en reumatologen hogelijk aanbevolen.

 

Routinematig aanvragen van aanvullend onderzoek voorafgaand aan verwijzing naar een reumatoloog wordt ontraden.

 

NSAIDS worden aanbevolen als eerste medicamenteuze behandeling van PsA.

Onderbouwing

F.A. van Gaalen, Ph.I. Spuls, G.E. van der Kraaij

 

Artritis psoriatica (PsA) is een chronische gewrichtsontsteking die geassocieerd is met psoriasis. PsA is onderdeel van spectrum spondyloartritis en kan zich op verschillende manieren uiten. In het verleden is PsA ook beschouwd als een variant van reumatoïde artritis maar PsA wordt vanwege grote verschillen in presentatie, behandeling en pathofysiologie al lange tijd beschouwd als een opzichzelfstaande ziekte behorend tot de groep van spondyloartritiden. [Cats 1990, Dougados 2011] PsA is na reumatoïde artritis de meest voorkomende chronische vorm van artritis. [Savolainen 2003]

Prevalentie

PsA treft mannen even vaak als vrouwen. Uit een recente systematisch review bleek dat de prevalentie van PsA in Europa het hoogst is: 0,19% (95%-betrouwbaarheidsinterval [BI] 0,16-0,32%) van de bevolking. In andere delen van de wereld varieerde de prevalentie van 0,01% (95%-betrouwbaarheidsinterval 0,00-0,17%) in het Midden Oosten tot 0,13% (95%-betrouwbaarheidsinterval 0,05-0,24%) in Noord Amerika. [Stolwijk 2015]

Schattingen van hoeveel patiënten met psoriasis PsA hebben, lopen uiteen van 4 tot 30% [Gelfand 2005, Zachariae 2003] waarbij de hoogste prevalentie is gerapporteerd bij patiënten met ernstige psoriasis die in ziekenhuizen werden behandeld [Haroon 2013, Leonard 1978,] en de laagste prevalentie kwam uit een Nederlandse studie in de huisartspraktijk. [Karreman 2015]

Hieruit zou afgeleid kunnen worden dat ernst van de psoriasis de kans op PsA bepaalt, maar betrokkenheid van de gewrichten hoeft niet te correleren met de ernst van het huidbeeld [Cohen 1999] en de artritis kan ook voorafgaan aan psoriasis van huid of nagels. [Gladman 1987] Wel is uit een groot retrospectief onderzoek gebleken dat nagelpsoriasis geassocieerd is met een verhoogd risico op PsA (oddsratio [OR] 2,93, 95%-betrouwbaarheidsinterval 2,51–3,42, P < 0,001. [Langenbruch 2014]

 

Diagnose

Klinische verschijnselen en subtypen

PsA-patiënten presenteren zich met pijn, zwelling en stijfheid van de gewrichten en nabijgelegen ligamenten en pezen. Artritis kan zich uiten als artritis van axiale gewrichten (axiale spondyloartritis) en als een perifere artritis. Perifere artritis kan één enkele of meerdere gewrichten aandoen (respectievelijk mono-, oligo- of polyartritis). Verder kan PsA dactylitis en enthesitis veroorzaken. Een dactylitis is een ontsteking van een gehele vinger of teen. Doordat zowel pezen als gewrichten betrokken zijn bij de ontsteking zwelt de vinger of teen in zijn geheel op. Een dactylitis wordt daarom ook wel worstvinger of worstteen genoemd (Figuur 5).

 

 F6

Figuur 5. Dactylitis van de middelvinger (witte pijl) bij patiënt met psoriasis van huid (zwarte sterren) en nagels. Bron: ASAS website (www.asas-group.org)

 

Een enthesitis is een ontsteking van enthesis, de overgang van pees of ligamenten in bot. Enthesitis van de achillespees is het gemakkelijkst te onderscheiden van andere peesproblemen zoals tendinopathie op basis van mechanische oorzaken doordat bij tendinopathie de meeste pijn in het midden van de pees zit en bij enthesitis de aanhechting van de pees het meest pijnlijk is (Figuur 6). Bij andere plekken waar enthesitis kan optreden is dat vaak moeilijker.

 

F6

Figuur 6. Enthesitis van de rechter achillespees, Bron: ASAS website (www.asas-group.org)

 

Vanwege de verschillende manifestaties die zeker niet bij alle patiënten met PsA voorkomen, kent PsA een zeer heterogene presentatie. Begin jaren zeventig van de vorige eeuw beschreven Wright en Moll vijf klassiek klinische patronen van PsA: [Moll 1973]

 

Vijf subtypes van artritis psoriatica volgens Moll en Wright:

  • Artritis van hoofdzakelijk distale interfalangeale (DIP)-gewrichten
  • Artritis mutilans met ernstige gewrichtsdestructie en deformaties
  • Symmetrische polyartritis
  • Oligoartritis van minder dan vijf gewrichten
  • Spondylitis/sacro-iliitis (axiale spondyloartritis).

 

De klinische relevantie van deze subtypen is zeer beperkt omdat verschillende subtypen - al dan niet gedeeltelijk - aanwezig kunnen zijn in één patiënt. Verder is de waarde beperkt doordat de monoartritis als presentatie van PsA niet wordt genoemd en manifestaties als enthesitis en dactylitis niet in deze classificatie voorkomen.

 

Vragenlijsten

Er zijn diverse vragenlijsten ontwikkeld om te screenen op PsA bij patiënten met psoriasis. In een Brits onderzoek in tweedelijns dermatologie klinieken zijn de Psoriatic Arthritis Screening Evaluation (PASE) [Husni 2007], Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST) [Ibrahim 2009] en de Toronto Psoriatic Arthritis Screen (ToPAS) [Gladman 2009] vragenlijsten met elkaar vergeleken. Voor de studie zijn 938 patiënten met psoriasis benaderd waarvan 657 de vragenlijsten invulden en terugstuurden. Bij 314 patiënten waren de antwoorden op één of meerdere vragenlijsten suggestief voor PsA. Hiervan zijn 195 patiënten onderzocht waarbij 47 patiënten PsA bleken te hebben. De sensitiviteit van de 3 vragenlijsten was redelijk (PASE 74,5%, PEST 76,6% en ToPAS 76,6%) maar de specificiteit was matig (PASE 38,8%, PEST 37,2% en ToPAS 29,7%). De meerderheid van de vals-positieven bleek artrose te hebben. [Coates 2013] De resultaten van dit onderzoek zijn gebruikt om de vragenlijsten te verbeteren. [Coates 2014]

 

Familieanamnese

Het voorkomen van PsA in de familie, vooral bij eerstegraadsfamilieleden, is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van PsA. Echter, genetische risicofactoren voor PsA zijn vaak geassocieerd met zowel psoriasis als PsA en zijn daarom voor diagnostiek niet nuttig.

 

Laboratoriumtesten

Er bestaat geen specifieke laboratoriumtest voor PsA. Een acutefasereactie (verhoogd CRP en/of bloedbezinking) is slechts in een deel van de patiënten aanwezig. Autoantistoffen zoals reumafactoren en antistoffen tegen gecitrullineerde eiwitten (ACPA/anti-CCP) zijn zelden aanwezig en niet specifiek voor PsA. De aanwezigheid van het HLA-B27-gen is geassocieerd met axiale vormen van PsA [Castillo-Gallego 2013] en bepaling hiervan speelt een belangrijke rol bij de diagnostiek van axiale spondyloartritis. [Richtlijn Spondyloartritis van de Nederlandse Vereniging Reumatologie 2014]

 

Radiologie

Bij een deel van de PsA-patiënten ontstaan beschadigingen van zowel de axiale als perifere gewrichten die op röntgenfoto’s zichtbaar gemaakt kunnen worden. Deze afwijkingen kunnen een voor PsA zeer specifiek beeld laten zien met zowel erosieve veranderingen als overmatig botvorming wat kan leiden tot soms ernstig functieverlies [Gladman 2005], maar omdat dit maar een deel van de patiënten betreft en de afwijkingen meestal laat in de ziekte ontstaan zijn röntgenfoto’s niet geschikt voor het vroeg opsporen van de PsA.

 

Een röntgenfoto gevolgd door magnetic resonance imaging (MRI) of eventueel computertomografie (CT) van het sacro-iliacaal gewricht kunnen van grote waarde zijn voor het opsporen van axiale betrokkenheid bij PsA

 

Echografie kan gebruikt worden om zowel artritis als enthesitis aan te tonen.

 

Verwijsadvies

Vanwege de relatief hoge prevalentie van artritis, dactylitis en enthesitis bij patiënten met psoriasis in de tweede lijn wordt bij deze patiënten aangeraden alert te zijn op het bestaan van gewrichtsklachten (zwelling, pijn, warmte en verkleuring van een gewricht, vaak gepaard met stijfheid > 1 uur, en verbeterend bij bewegen/zwelling, pijn, warmte van een gewricht, vaak gepaard met stijfheid > 1 uur en verbeterend bij bewegen [met incidenteel roodheid]) die zouden kunnen wijzen op PsA en ieder geval te verwijzen (naar bv een derma-reumaspreekuur) bij gewrichtszwelling passend bij artritis. Aanvullend laboratorium en radiologisch onderzoek kunnen een diagnose PsA ondersteunen maar de anamnese en het lichamelijk onderzoek van de reumatoloog is in de regel het fundament van een diagnose PsA.

Voor het systematisch screenen van patiënten kan met inachtneming van de matige specificiteit bij een redelijk sensitiviteit overwogen worden gebruik te maken van één van de bovengenoemde vragenlijsten.

 

Niet alleen voor de diagnostiek maar ook voor behandeling van PsA wordt samenwerking en overleg tussen dermatologen en reumatologen hogelijk aanbevolen.

 

Een richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR) voor perifere spondyloartritis, waar de perifere manifestaties van PsA (artritis, dactylitis en enthesitis) vallen, is in ontwikkeling.

 

Bij patiënten met psoriasis met chronische rugklachten die minstens drie maanden dagelijks aanwezig zijn en ontstaan zijn voor het 45e levensjaar adviseert de Richtlijn Axiale Spondyloartritis van de NVR te verwijzen naar een reumatoloog voor onderzoek naar axiale spondyloartritis. [Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van Axiale Spondyloartritis 2014]

 

Behandeladviezen

De NVR heeft meerdere richtlijnen en standpunten opgesteld voor diverse geneesmiddelen die gebruikt worden bij behandeling van PsA en algemeen toegankelijk zijn via de NVR website (https://www.nvr.nl/richtlijnen/nvr-richtlijnen-standpunten-en-zorgpaden/).

 

De behandeling van axiale betrokkenheid bij PsA wordt besproken in de 2014 Richtlijn Axiale Spondyloartritis. [Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van Axiale Spondyloartritis 2014]

Een NVR richtlijn voor perifere spondyloartritis, waar de behandeling van perifere manifestaties van PsA (artritis, dactylitis en enthesitis) vallen, is in ontwikkeling.

 

Op internationaal niveau zijn er aanbevelingen voor de behandeling van PsA opgesteld door de European League Against Rheumatism (EULAR) en Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA).

 

De EULAR is de Europese vertegenwoordiger van de wetenschappelijke verenigingen voor Reumatologie van de Europese landen waaronder Nederland. In december 2015 is een nieuwe versie van de EULAR aanbevelingen voor farmacologische behandeling van PsA verschenen. [Gossec 2015] In de aanbevelingen staan vijf uitgangspunten centraal.

  • PsA is een heterogene en potentieel ernstige ziekte die multidisciplinaire behandeling kan vereisen
  • Behandeling van PsA moet gericht zijn op de beste zorg en moet gebaseerd zijn op gezamenlijke beslissing van patiënt en arts waarbij werkzaamheid, veiligheid en kosten van de behandeling gewogen moeten worden
  • Reumatologen zijn specialisten die in eerste plaats zorgdragen voor zorg voor de manifestaties van het bewegingsapparaat. Bij klinisch significante huidbetrokkenheid dienen reumatoloog en dermatoloog samen te weken bij diagnose en behandeling in bv een MDO/derma-reumaspreekuur.
  • Het primaire doel van behandeling van PsA is de gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven te maximaliseren door middel van controle van symptomen, preventie van structurele schade en normalisering van functie en sociale participatie. Bestrijding van ontsteking is hiervan een belangrijke onderdeel.
  • Bij behandeling van PsA moet rekening worden gehouden met extra-articulaire manifestaties, metabool syndroom en cardiovasculaire ziekte en andere comorbiditeiten.

 

Naast de uitgangspunten worden tien aanbevelingen gedaan die verder zijn verwerkt in een behandelalgoritme. In het behandelalgoritme van PsA worden vijf behandelfasen onderscheiden waarbij in elke fase een andere geneesmiddel of groep van geneesmiddelen gebruikt worden.

 

In het algoritme wordt na elke drie tot zes maanden geëvalueerd of het behandeldoel bereikt is. Als dit niet bereikt is, wordt naar een volgende fase gegaan. Het behandeldoel is klinische remissie (afwezigheid van ziekteverschijnselen en symptomen) of als dit niet bereikt kan worden is het doel een zo laag mogelijke ziekteactiviteit. Een andere reden om naar een volgende fase te gaan zijn bijwerkingen van de behandeling.

 

In de eerst fase wordt bij een patiënt met een actieve PsA geadviseerd te starten met NSAIDs zoals naproxen of ibuprofen of COXIBs zoals etoricoxib and celecoxib al dan niet in combinatie met intra-articulaire injecties met glucocorticoïden. Als er in deze of latere fasen sprake is van ernstige huidbetrokkenheid –waarbij geen exacte definitie van ‘ernstig’ wordt gegeven-, wordt geadviseerd patiënt naar de dermatoloog te verwijzen. Fase I kan overgeslagen worden als er sprake is van prognostische ongunstige factoren: meer dan vijf gezwollen gewrichten, radiologische schade, verhoogde acutefasereactie en/of extra-articulaire manifestaties en vooral dactylitis.

 

In fase 2 worden conventionele synthetische DMARDs (csDMARD) gebruikt, waarbij behandeling met methotrexaat eerste keus is. Voor gebruik van methotrexaat voor reumatologische indicaties kan gebruik worden gemaakt van de Richtlijn Methotrexaat van de NVR (www.nvr.nl). Alternatieven voor methotrexaat zijn leflunomide en sulfasalazine (en eventueel cyclosporine A). Fase II kan worden overgeslagen bij ernstige enthesitis of als er voornamelijk sprake is van axiale ziekte.

 

In fase 3 wordt een onderscheid gemaakt tussen PsA met en zonder eerder genoemde prognostisch ongunstige factoren. Bij afwezigheid van deze factoren wordt geadviseerd de huidige csDMARD te vervangen door een ander csDMARD. Bij aanwezigheid van eerder genoemde prognostisch ongunstige factoren, als de PsA vooral in de rug actief is of bij enthesitis wordt een biologic (bDMARD) aangeraden. In principe een TNF-remmer maar als dit gecontra-indiceerd is, valt een IL-12/23- of IL-17-remmer te overwegen.

 

In Nederland zijn momenteel de biologics infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol, ustekinumab en secukinumab geregistreerd voor gebruik bij PsA. Voorwaarde voor vergoeding van al deze middelen is dat patiënt bij een perifere artritis eerder een inadequate respons heeft gehad op een csDMARD

 

Fase 4: in patiënten met een perifere artritis waarbij een bDMARD niet geschikt is en die gefaald hebben op minstens één csDMARD kan een target synthetic (ts)DMARD zoals een PDE4-remmer overwogen worden. Binnen de EULAR-adviesgroep was veel discussie over deze aanbeveling onder meer vanwege de matige effectiviteit, hoge kosten en onduidelijk effect op structurele schade van de enige huidig beschikbare tsDMARD, apremilast.

 

In fase 5 wordt aangeraden een andere bDMARD te gebruiken. Hiermee wordt zowel overstappen op een middel met een ander werkingsmechanisme als het overstappen van de ene TNF-remmer op een andere TNF-remmer bedoeld.

 

GRAPPA is een internationale, specialisme overstijgende organisatie die als doel heeft onderzoek naar diagnostiek en behandeling van psoriasis en PsA te ondersteunen.

 

In 2015 zijn de GRAPPA-aanbeveling voor behandeling van PsA uit 2009 geactualiseerd. [Coates 2016, Ritchlin 2009] De nieuwe GRAPPA-aanbevelingen bevatten zes algemene principes voor behandeling die in grote lijnen overeenkomen met de EULAR-aanbevelingen. Een groot verschil met de EULAR-aanbevelingen is dat de GRAPPA alleen aanbevelingen per afzonderlijke PsA-manifestatie doet (perifere artritis, axiale spondyloartritis, enthesitis, dactylitis, huid- en nagelpsoriasis).

 

Voor perifere artritis wordt nog een onderverdeling gemaakt tussen csDMARD-naïeve, csDMARD-falers en bDMARDs-falers en voor axiale spondyloartritis tussen bDMARD-naïeve en bDMARD-falers. De aanbevelingen kunnen variëren van “sterk aanbevolen”,”aanbevolen met voorbehoud”, “niet aanbevolen en “geen aanbeveling vanwege gebrek aan bewijs”.

 

Voordeel van deze aanpak is dat het een redelijk inzicht geeft voor welke manifestatie er bewijs voor effectiviteit is uit klinische trials voor een geneesmiddel maar een belangrijk nadeel is dat het niet noodzakelijkwijs vergoedingsregistraties volgt. Zo wordt voor enthesitis allereerst NSAIDs aanbevolen (“aanbevolen onder voorbehoud”) en als volgende stap TNF-blokkers (“sterk aanbevolen”) of IL12/23-remmer (“sterk aanbevolen”). Voor TNF-blokker bestaan in Nederland onder specifieke en expliciete voorwaarden een vergoedingsregistratie voor perifere artritis bij PsA, axiale spondyloartritis en psoriasis van huid maar niet voor enthesitis.

 

Evenals in de EULAR- en GRAPPA-aanbevelingen zijn in de NVR richtlijn Axiale Spondyloartritis NSAIDs eerste keus behandeling voor axiale betrokkenheid. Pas bij falen op twee adequaat gedoseerde NSAIDS (bijvoorbeeld naproxen 2d500 mg of diclofenac 2d75 mg) kan er een indicatie ontstaan voor een bDMARD. [Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van Axiale Spondyloartritis 2014]. In zowel de EULAR- als de GRAPPA-aanbevelingen zijn systemische corticosteroïden geen standaardbehandeling van PsA, maar kunnen zo nodig (bijvoorbeeld bij exacerbaties) worden toegediend in de laagst mogelijke effectieve dosering en –gezien mogelijk langetermijnbijwerkingen- voor een zo kort mogelijk periode.

 

Als patiënten een combinatie hebben van PsA en psoriasis van de huid, kan een behandeling voor PsA volgens deze fasen gebruikt worden in combinatie met:

  1. Lokale therapie (eventueel in een dagbehandelingssetting)
  2. UVB-lichttherapie

Indien onvoldoende effect op de huid (en/of nagels) van bovengenoemde de behandelingen volgens de eerder beschreven fasen van behandeling voor PsA, kan systemische therapie die zowel de PsA, en de psoriasis van de huid (en/of nagels) adequaat behandelt nodig zijn. De voorkeur voor systemische behandeling is:

  1. De conventionele synthetische DMARD (csDMARD) van voorkeur is methotrexaat. Leflunomide en sulfasalasine kunnen een positief effect hebben op de huid en nagels maar er is weinig evidence voor deze behandelingen voor de huid en nagels.
  2. Biologics, TNF-alfaremmers: adalimumab, infliximab, etanercept zijn bewezen effectief bijzowel PsA als psoriasis van de huid. Golimumab en certolizumab pegol hebben goed effect op PsA maar zijn niet geregistreerd voor de behandeling van psoriasis van de huid.
    - Ustekinumab en secukinumab hebben een goed effect op PsA, en op de huid.
  1. Een combinatie van een biologic met methotrexaat kan overwogen worden, zie de module ‘Combinatietherapie’.
  2. Apremilast, een tsDMARD is matig effectief bij PsA en psoriasis maar gezien ontbreken van radiologische data is terughoudendheid geboden in PsA-patiënten met (progressieve) gewrichtsschade.

 

Indien PsA en psoriasis van de huid langer aanhoudt dient overleg plaats te vinden tussen reumatoloog en dermatoloog. De gewrichtsklachten kunnen apart van elkaar behandeld worden (bijv. NSAID in combinatie met topicale therapie of UVB-lichttherapie) of er kan worden gekozen voor een behandeling of een combinatie van behandelingen die voor beide effectief zijn.

 

Toekomst van behandeling van artritis psoriatica

Met de zeer recente introductie van geneesmiddelen met een geheel nieuwe werkingsmechanismen (IL-17-remmers, IL-12/23-remmers en PDE4-remmers) zijn de mogelijkheden voor behandeling van PsA ontegenzeggelijk toegenomen. Daarnaast is waarschijnlijk dat er in de nabije toekomst nog andere geneesmiddelen bij zullen komen.

Uit verder onderzoek en ervaring uit de praktijk zal moeten blijken wat de wat de plaats van de nieuwe middelen is en of dit ten koste zal gaan van de populariteit van de oudere geneesmiddelen. Naast onderzoek met nieuwe geneesmiddelen wordt er ook onderzoek gedaan naar behandelstrategieën waaronder intensievere behandeling van PsA. [Coates 2015]

 

Links

  1. Castillo-Gallego C, Aydin SZ, Emery P, McGonagle DG, Marzo-Ortega H. Magnetic resonance imaging assessment of axial psoriatic arthritis: extent of disease relates to HLA-B27. Arthritis Rheum 2013;65(9):2274-8.
  2. Cats A. Psoriasis and arthritis. Cutis 1990;46(4):323-9.
  3. Coates LC, Aslam T, Al Balushi F, et al. Comparison of three screening tools to detect psoriatic arthritis in patients with psoriasis (CONTEST study). Br J Dermatol 2013;168(4):802-7.
  4. Coates LC, Walsh J, Haroon M, et al. Development and testing of new candidate psoriatic arthritis screening questionnaires combining optimal questions from existing tools. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66(9):1410-6.
  5. Coates LC, Moverley AR, McParland L, et al. Effect of tight control of inflammation in early psoriatic arthritis (TICOPA): a UK multicentre, open-label, randomized controlled trial. Lancet 2015;386(10012):2489-98.
  6. Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis: Treatment recommendations for psoriatic arthritis 2015. Arthritis Rheumatol Epub 2016 Mar 23.
  7. Cohen MR, Reda DJ, Clegg DO. Baseline relationships between psoriasis and psoriatic arthritis: analysis of 221 patients with active psoriatic arthritis. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Seronegative Spondyloarthropathies. J Rheumatol 1999;26(8):1752-6.
  8. Dougados M, Baeten D. Spondyloarthritis. Lancet 2011;377(9783):2127-37.
  9. Gelfand JM, Gladman DD, Mease PJ, et al. Epidemiology of psoriatic arthritis in the population of the United States. J Am Acad Dermatol 2005;53(4):573.
  10. Gladman DD, Shuckett R, Russell ML, Thorne JC, Schachter RK. Psoriatic arthritis (PSA)--an analysis of 220 patients. Q J Med 1987;62(238):127-41.
  11. Gladman DD, Antoni C, Mease P, Clegg DO, Nash P. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course, and outcome. Ann Rheum Dis 2005;64 Suppl 2:ii14-7.
  12. Gladman DD, Schentag CT, Tom BD, et al. Development and initial validation of a screening questionnaire for psoriatic arthritis: the Toronto Psoriatic Arthritis Screen (ToPAS). Ann Rheum Dis 2009;68(4):497-501.
  13. Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis Epub 2015 Dec 7.
  14. Haroon M, Kirby B, FitzGerald O. High prevalence of psoriatic arthritis in patients with severe psoriasis with suboptimal performance of screening questionnaires. Ann Rheum Dis 2013;72(5):736-40.
  15. Husni ME, Meyer KH, Cohen DS, Mody E, Qureshi AA. The PASE questionnaire: pilot-testing a psoriatic arthritis screening and evaluation tool. J Am Acad Dermatol 2007;57(4):581-7.
  16. Ibrahim GH, Buch MH, Lawson C, Waxman R, Helliwell PS. Evaluation of an existing screening tool for psoriatic arthritis in people with psoriasis and the development of a new instrument: the Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST) questionnaire. Clin Exp Rheumatol 2009;27(3):469-74.
  17. Karreman MC, Weel AE, van der Ven M. Prevalence of psoriatic arthritis in primary care patients with psoriasis. Arthritis Rheumatol 2016 Apr;68(4):924-31.
  18. Langenbruch A, Radtke MA, Krensel M, Jacobi A, Reich K, Augustin M. Nail involvement as a predictor of concomitant psoriatic arthritis in patients with psoriasis. Br J Dermatol 2014;171(5):1123-8.
  19. Leonard DG, O'Duffy JD, Rogers RS. Prospective analysis of psoriatic arthritis in patients hospitalized for psoriasis. Mayo Clin Proc 1978;53(8):511-8.
  20. Moll JM, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 1973;3(1):55-78.
  21. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van Axiale Spondyloartritis 2014 (NVR).
  22. Ritchlin CT, Kavanaugh A, Gladman DD, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA). Treatment recommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009;68(9):1387-94.
  23. Savolainen E, Kaipiainen-Seppänen O, Kröger L, Luosujärvi R. Total incidence and distribution of inflammatory joint diseases in a defined population: results from the Kuopio 2000 arthritis survey. J Rheumatol 2003;30(11):2460-8.
  24. Stolwijk C, van Onna M, Boonen A, van Tubergen A. The global prevalence of spondyloarthritis: A systematic review and meta-regression analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). Epub 2016 Jul 27.
  25. Zachariae H. Prevalence of joint disease in patients with psoriasis: implications for therapy. Am J Clin Dermatol 2003;4(7):441-7.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 30-11-2018

Laatst geautoriseerd  : 30-11-2018

De richtlijn dateert uit 2012 en is in 2015-2017 modulair herzien. Daarbij werden de enkele hoofdstukken systemische therapie, gericht op biologicals, biosimilars, fumaraten en combinatiebehandelingen, geüpdatet en zijn enkele nieuwe systemische behandelmogelijkheden (‘Secukinumab’ en ‘Apremilast’) toegevoegd.  Daarnaast is het hoofdstuk psoriasis bij kinderen geheel herzien en in samenwerking met de reumatologen is een hoofdstuk ‘Artritis Psoriatica aan de richtlijn toegevoegd. Tevens zijn er hoofdstukken over biosimilars, combinatiebehandeling met biologics, en zwangerschap opgenomen.  

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Huidpatiënten Nederland
  • Psoriasisvereniging Nederland
  • Vereniging Psorinovo

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit het SKMS-programma.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering voor de tweede lijn. De richtlijn berust deels op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met psoriasis en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe behoren: dermatologen, huisartsen (deze richtlijn dient zich voor verdere verdieping voor de huisarts en sluit aan bij de NHG-standaard, die voornamelijk topicale middelen bespreekt) huidtherapeuten en huidverpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, een reumatoloog, verpleegkundige en patiënten. De huisartsen waren niet betrokken bij de gezamenlijke ontwikkeling en aanvraag van deze richtlijn. De NHG heeft wel geparticipeerd in de commentaarfase van de richtlijn. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkplekken. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroepleden

Vereniging

Drs. D.M.W. Balak

NVDV

Drs. C.I.M. Busard

NVDV

Dr. O.D. van Cranenburgh

Stichting Nationaal Huidfonds

Drs. Y. Chung-secretaris (vanaf september 2016)

Arts-onderzoeker NVDV

Dr. R.J.B. Driessen

NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

Dr. F. van Gaalen

NVR

Dr. M. de Groot

NVDV

J.F.H. Hulshuizen

Vice voorzitter PVN Patiëntvertegenwoordiger

Prof. dr. E.M.G.J. de Jong

NVDV

Drs. P.M.J.H. Kemperman

NVDV

Drs. W.J.A. de Kort

NVDV

Drs. S. Karsch-secretaris (SK, tot september 2016)

Arts-onderzoeker NVDV

Drs. G.E. van der Kraaij-secretaris (GvdK)

Arts-onderzoeker NVDV

I. Laffra

V&VN

Drs. A. Lamberts (tot september 2016)

Arts-onderzoeker NVDV

Dr. L.L.A. Lecluse

NVDV

Dr. P.P.M. van Lümig

NVDV

Dr. S.P. Menting

NVDV

Prof. dr. E.P. Prens

NVDV

Dr. J.M.P.A. van den Reek

NVDV

Dr. M.M.B. Seyger

NVDV

Prof. dr. P.I. Spuls - voorzitter (PS)

NVDV

Dr. H.B. Thio

NVDV

Drs. W.R. Veldkamp

NVDV

Dr. M. Wakkee

NVDV

Overige contributors

Vereniging

A. Jacobs

EDF Psoriasis guideline development groep

Prof. dr. A. Nast

EDF Psoriasis guideline development groep

S. Rosumeck

EDF Psoriasis guideline development groep

Drs. E.J. van Zuuren

NVDV, editor Skin Group Cochrane Collaboration

Dr. Q. de Mast

NIV, internist-infectioloog Radboudumc heeft bijgedragen aan hoofstuk Vaccinatie

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven gedurende het richtlijntraject.

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Drs. D.M.W. Balak

Janssen-Cilag

Spreker op symposium psoriasis

Drs. C.I.M. Busard

Geen

Geen

Dr. O.D. van Cranenburgh

Abbvie

LEO Pharma

Pfizer

 

Celgene, LEO pharma, Pfizer

Nascholing aios

Unrestricted educational grant

Unrestricted educational grant

 

Sponsoring proefschrift

Dr. R.J.B. Driessen

Abbvie

Galderma

Cutanea life Sciences

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Dr. J.J.E. van Everdingen

Geen

Geen

Dr. F. van Gaalen

Abbvie

Pfizer

 

MSD

 

Novartis

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering

Dr. M. de Groot

Novartis

Spreker ‘masterclass psoriasis’

Hr. J.F.H. Hulshuizen

Geen

Geen

Prof. dr. E.M.G.J. de Jong

Pfizer

Abbvie

 

Janssen-Cilag

 

Celgene

Lilly

Amgen

Wetenschappelijk onderzoek, congres/andere reis

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering

Drs. P.M.J.H. Kemperman  

Geen

Geen

Dr. W.J.A. de Kort

Amgen

 

Novartis

 

Lilly

 

Celgene

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering

Drs. G.E. van der Kraaij

Novartis

Celgene

Pfizer

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

I. Laffra

Geen

Geen

Dr. L.L.A. Lecluse

Geen

Geen

Dr. P.P.M. van Lümig

Abbvie,

Janssen-Cilag, Wyeth

 

Sponsoring proefschrift

 

Drs. S.P. Menting

Abbvie

Congresorganisatie

Prof. dr. E.P. Prens

Abbvie

 

 

Astra Zeneca

 

 

Janssen-Cilag

 

 

Novartis

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken

Consultatie/advisering, Congres/andere reis, spreken

Dr. J.M.P.A. van den Reek

Abbvie

 

Lilly

Pfizer

Janssen

Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, Speaking fee

Speaking fee

Congres/andere reis

Wetenschappelijk onderzoek, congres/andere reis

Dr. M.M.B. Seyger

Abbvie

 

Pfizer

 

Janssen-Cilag

 

Boehringer Ingelheim

Allmirall

 

Leo Pharma

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis

Consultatie/advisering, Congres/andere reis,

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Prof. dr. P.I. Spuls – voorzitter

Abbvie

 

Novartis

 

LEO Pharma

 

Celgene

Pfizer

Janssen-Cilag

Lilly

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Dr. H.B. Thio

Novartis

 

Abbvie

 

Lilly

Janssen

 

Celgene

Consultatie/advisering

Cursus organisatie

Consultatie/advisering

Cursus organisatie

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering

Cursus organisatie

Consultatie/advisering

Cursus organisatie

Drs. W. Veldkamp

Novartis

Wetenschappelijk onderzoek

Dr. M. Wakkee

Abbvie

 

Janssen-Cilag

Organisatie congresspreker op door Abbvie gesponsord congres

Spreker op congres, cursus

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bij het opstellen van deze richtlijn is veel aandacht besteed aan de implementatie en de praktische uitvoerbaarheid, effectiviteit, nut en noodzaak. De richtlijn wordt via internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Een samenvatting van de richtlijn zal worden gepubliceerd het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie (NTvDV). Daarnaast is de richtlijn gepresenteerd op de nascholingsdagen van de NVDV in 2017. Tevens zal een patiëntenversie worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Op basis van de richtlijn wordt ook gewerkt aan een consultkaart en keuzehulp waar patiënten bij betrokken zijn

Werkwijze

Hoewel de grote lijnen hetzelfde zijn wijkt de werkwijze en opbouw van de update van 2017 enigszins af van de werkwijze van de richtlijn 2011. Hieronder zullen de werkwijze van de richtlijn 2011 en de werkwijze van de geüpdatete modules in 2017 apart van elkaar worden toegelicht:

 

Afbakening onderwerp

De werkgroep Psoriasis heeft in 2011 de volgende vraag- en doelstellingen geformuleerd:

  • Analyse van de effecten van de behandelingen bij inductie van remissie (de richtlijn doet vooralsnog bijna geen uitspraken over onderhoudsbehandelingen) op basis van het beste bewijs dat voorhanden is
    • Het percentage patiënten met nagenoeg volledige remissie (≥ 90%), het percentage met partiële remissie (≥ 75%)
    • De remissieduur
    • Het uitvalpercentage
    • Het is niet in alle modules gelukt deze criteria voor effectiviteit strikt te volgen, aangezien daar internationaal geen overeenstemming over bestaat (percentages verbetering, PASI, ‘global severity’, ‘area’, etc). Waar dat niet het geval is, wordt dit expliciet vermeld.
  • Het in kaart brengen van de dosering, de toepassingswijze, de bijwerkingen en adviezen bij bijwerkingen, de contra-indicaties en de interacties die een rol spelen bij het maken van een keuze voor behandeling van patiënten met een middelmatige tot ernstige vorm van psoriasis
  • Analyse van de factoren die de voorkeur van patiënten bij een behandeling bepalen
  • Analyse van de kosten van de verschillende behandelingen
  • In hoeverre kan een prioritering worden aangebracht in de behandelingen voor vergelijkbare patiënten? Ofwel welke behandeling heeft de voorkeur op basis van effectiviteit, veiligheid en belasting voor de patiënt bij vergelijkbare patiënten met het ernstige chronische type plaque psoriasis ook rekening houdend met de voorkeur van de patiënt en de kosten van de behandelingen?

 

Werkwijze en wetenschappelijke onderbouwing update 2017

Deze update van 2017 is gebaseerd op de update van de European Dermatology Forum (EDF) guideline Psoriasis 2015 en de Nederlandse richtlijn psoriasis 2011. Minimale noodzakelijke wijzingen zijn ook gedaan in sommige oude modules uit 2011 (‘Ditranol’, ‘Ciclosporine’, ‘Retinoiden’ [titel gewijzigd naar ‘Acitretine’] en ‘Corticosteroïden’) dit om de richtlijn zoveel mogelijk te stroomlijnen en te uniformeren. Dit is met een sterretje verduidelijkt voor transparantie en ten behoeve van aandachtspunt voor de volgende herziening van de richtlijn.

 

De werkgroep startte in 2015 en werkte gedurende 2 jaar aan deze modulaire herziening van de richtlijn uit 2011. In de voorbereidingsfase werd een ‘stakeholdersbijeenkomst’ georganiseerd, waarbij vertegenwoordigers van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) werden uitgenodigd. (ZN heeft echter geen gebruikgemaakt van de uitnodiging). Tijdens deze bijeenkomst werden de door de werkgroep opgestelde vraag- en doelstellingen besproken en nader geëxpliceerd. Tevens werden de uitkomstparameters die van belang werden geacht voor de keuzematrix zoveel mogelijk op een rijtje gezet en geprioriteerd. Naast inductie van remissie (16 weken) werden ook de data voor de lange termijn (24 weken) samengevat.

 

De geplande herziening van de module ‘TBC-screening’ werd uitgesteld. De reden was dat in dezelfde periode gewerkt wordt aan een multidisciplinair consensusdocument omtrent TBC-screening bij biologics. Naast de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) en Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) en NVR, zal ook de NVDV hieraan bijdragen en een vertegenwoordiger afvaardigen.

 

Zoekstrategie

De zoekstrategie van de EDF guideline werd herhaald vanaf de laatste search update van de EDF- guideline: oktober 2014. Voor de literatuur werd systematisch gezocht in MEDLINE, Embase en Cochrane library. De search werd uitgevoerd door de arts-onderzoeker van de NVDV, met ondersteuning van een literatuurspecialist. De searches zijn verricht op 16 juli 2015 en 22 juli 2015.

Voor de modules die niet in de EDF voorkomen (‘Secukinumab’, ‘Apremilast’, ‘Combinatietherapie’, ‘Psoriasis bij kinderen’, ‘Kwaliteit van leven en behandeltevredenheid bij psoriasis’) werden aparte searches verricht. De volledige zoekstrategieën, data en resultaten zijn in te zien bij de desbetreffende modules.

 

Inclusiecriteria

Voor de samenvatting van de literatuur, met uitzondering van de module ‘Psoriasis bij kinderen’, ‘Artritis psoriatica’ en ‘Kwaliteit van leven en behandeltevredenheid bij psoriasis’ werden de volgende inclusiecriteria gehanteerd:

  • De studies waren in opzet RCTs (inclusief placebogecontroleerde en head-to-head trials)
  • Klinische diagnose van psoriasis vulgaris.
  • Minimaal tien patiënten per studiearm
  • Minimale studieduur van acht weken.

 

Criteria voor de studiepopulatie: minstens 80% van patiënten voldeed aan onderstaande criteria:

  • Psoriasis vulgaris/chronische plaque type psoriasis
  • Volwassen patiënten (≥18 jaar).

 

Voor de overige overwegingen en de keuzematrix komen alle soorten artikelen en studietypen in aanmerking. Ook artikelen over de behandeling met biologics bij patiënten met psoriasis arthropathica en andere huidafwijkingen kunnen worden meegenomen. Zo ook artikelen over specifieke bijwerkingen van biologics.

 

Alle artikelen werden geselecteerd op basis van titel en abstract door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar (GvdK en SK). Bij discrepantie werd een derde persoon gevraagd (PS). De beoordeling en uiteindelijke selectie o.b.v. de in- of exclusie werd gedaan door de auteurs van de modules op de volledige teksten van de eerder geselecteerde artikelen.

 

Opbouw van de modules

Inleiding

In de inleiding van elke module wordt aangegeven op welke uitgangsvragen de module antwoorden geeft en wordt een korte beschrijving van een therapie gegeven.

Daarnaast bevat de inleiding paragrafen met instructies voor gebruik (zoals laboratoriumcontroles), bijwerkingen en veiligheid en bijzondere aspecten van de behandeling (zoals hoe te handelen bij een geplande chirurgische ingreep of zwangerschapswens) worden toegelicht.

 

Kwaliteit van bewijs

De beoordeling van de kwaliteit van bewijs is in de modulaire herziening van de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de GRADE-methode. De module ‘Psoriasis bij kinderen’ en ‘Kwaliteit van leven bij psoriasis’ is nog met de EBRO-methode gewerkt.

 

Bij de GRADE-methode wordt wetenschappelijk bewijs beoordeeld aan de hand van uitkomstmaten. GRADE veronderstelt dat de werkgroep in het beginstadium van de richtlijnontwikkeling uitkomstmaten vaststelt. Een volledig uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013].

Bij de EBRO-methode ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgrading en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

 

Om uniformiteit met de recent verschenen EDF guideline Psoriasis 2015 te waarborgen, en de uitkomsten met elkaar te kunnen vergelijken, heeft de werkgroep ervoor gekozen de in de EDF guideline gehanteerde uitkomstmaten ook te gebruiken in de Nederlandse richtlijn. Zie Tabel 1.

 

Tabel 1. Uitkomstmaten van de richtlijn psoriasis 2017

Uitkomstmaat

Belangrijkheid

Effectiviteit

Inductietherapie (16 weken)

PASI 75-respons

Cruciaal

PASI 90-respons

 

Belangrijk

Afname in gemiddelde PASI/laatste PASI-score

Belangrijk

Clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’)

Belangrijk

PGA 0/1 (bijv. ‘clear’/‘almost clear’)

Cruciaal

Langetermijntherapie (24 weken)

PASI 75-respons

Cruciaal

PASI 90-respons

Belangrijk

Afname in mean PASI

Belangrijk

Clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’)

Belangrijk

PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’)

Cruciaal

Veiligheid

 

Proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking

Cruciaal

Proportie patiënten met ten minste één bijwerking

Belangrijk

Proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking (zoals vermeld in de studie)

Cruciaal

Patiënt gerapporteerde uitkomsten

 

 DLQI-score ≤ 5

Belangrijk

Afname in gemiddelde DLQI-score

Belangrijk

Overig

 

Time till onset of action: tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt

 Belangrijk

Important

Time till onset of action: tijd tot een 25% afname van de gemiddelde baseline PASI-score is bereikt.

 Belangrijk

Tijd tot terugval (remissieduur) (na staken van de behandeling)

Belangrijk

Percentage patiënten met terugval op enig tijdstip X in de behandeling.

Belangrijk

 

Om zoveel mogelijk overeenstemming met de EDF te verkrijgen werden de nieuwe artikelen op dezelfde manier beoordeeld en werd de data-analyse op dezelfde manier verricht als in de EDF guideline psoriasis 2015. Enige variatie in het beoordelen kan voorkomen.

 

Voor een gedetailleerde beschrijving hiervan wordt verwezen naar de Methods bijlage van de EDF. [Nast 2015] Samengevat was de werkwijze als volgt:

De geselecteerde artikelen uit de aanvullende search zijn beoordeeld op kwaliteit door de werkgroepleden en de arts-onderzoeker van de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]

 

In een data-extractieformulier (zie aanverwante producten) werden de uitkomsten van de studies genoteerd. Aan de hand van deze gegevens werden met GRADEpro GTD een Summary of Findings (SoF)-tabellen gemaakt. Indien mogelijk werden resultaten van verschillende studies gepoold, hiervoor werd gebruikgemaakt van Review Manager 5.3.

 

Voor de indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens EBRO en GRADE zie tabel 2 en 5. Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen zijn, indien van toepassing, te vinden per module onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. Meer gedetailleerde informatie is beschreven in de SoF- en evidence tabellen.

 

De module ‘Artritis psoriatica’ is in samenwerking met de NVR tot stand gebracht. Het is gebaseerd op de recente internationale EULAR en GRAPPA-richtlijnen [Coates 2016, Gossec 2016] van de reumatologie in combinatie met de module ‘Artritis psoriatica’ van de EDF- guideline psoriasis. Omdat deze drie richtlijnen recent zijn herzien (2015 en 2016) werd hiervoor geen nieuwe search verricht. Deze module is bedoeld om dermatologen te attenderen op het belang van screening naar artritis psoriatica bij psoriasis. In deze module worden handvatten gegeven voor anamnese en lichamelijk onderzoek door dermatologen zodat zij in staat zijn artritis psoriatica vroegtijdig te signaleren. Daarnaast is beschreven wanneer verwijzing naar een reumatoloog geïndiceerd is.

 

Conclusies

Het wetenschappelijk materiaal is per uitkomstmaat weergegeven in conclusies. Tevens is hierbij vermeld op basis van welke artikelen de conclusie tot stand gekomen is. Voor het niveau van conclusies volgens EBRO en GRADE zie Tabel 3 en 6. De conclusies zijn apart weergegeven voor inductie- en onderhoudsbehandeling.

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten van belang, zoals toxiciteit van behandelingen, teratogeniteit, risico op maligniteit, drug survival, patiëntenvoorkeuren, etc., de zogenaamde overige overwegingen. De gebruikte literatuur hiervoor is niet gelimiteerd (evt. ook meegenomen zijn recente net gepubliceerde of gepresenteerde data) en verwerkt naar inzicht van de auteurs. In de overige overwegingen worden de conclusies op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende behandelopties. Verschillende aspecten uit deze overige overwegingen zijn ook terug te vinden in de keuzematrix.

 

Aanbevelingen

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. Voor de gebruikte niveaus van aanbevelingen volgens EBRO en GRADE zie Tabel 4 en 7.

 

Uitwerking volgens de EBRO-methode

 

Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

 

 

 

 

 

 

 

 

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Tabel 4. Niveau van aanbeveling volgens EBRO

Aanbeveling

Balans

Sterk positief

De interventie doet duidelijk meer goed dan kwaad: Doe…

Zwak positief

Het is onzeker of alle patiënten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur…

Zwak negatief

Het is onzeker of alle patiënten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur niet…

Sterk negatief

De interventie doet meer kwaad dan goed: doe niet…

 

Uitwerking volgens de GRADE-methode

 

Tabel 5. Indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens GRADE

GRADE-systeem

Type bewijs

Gerandomiseerd onderzoek = hoog
Observationele studie = laag
Elk ander bewijs = zeer laag

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*:

  • Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie
  • Indirectheid van het bewijs
  • Belangrijke inconsistentie tussen studies
  • Imprecisie
  • Grote kans op ‘publicatiebias’

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**:

  • Sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1)
  • Zeer sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2)
  • Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1)
  • Alle plausibele ‘confounders’ zouden het effect hebben verminderd (+1)

*Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met één stap of bij zeer ernstige beperkingen met twee stappen.

** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.

 

Tabel 6. Niveau van conclusies volgens GRADE

  • Hoog = nader onderzoek zal zeer onwaarschijnlijk het vertrouwen in de inschatting van een effect veranderen
  • Middelmatig = nader onderzoek zal waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op het vertrouwen in de inschatting van een effect en kan de inschatting van een effect veranderen
  • Laag = nader onderzoek zal zeer waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op het vertrouwen in de inschatting van een effect en zal waarschijnlijk de inschatting van een effect veranderen
  • Zeer laag = elke inschatting van een effect is zeer onzeker

 

Tabel 7. Niveau van aanbevelingen volgens GRADE

  • Sterk voor/tegen = als clinici, gebaseerd op het beschikbare bewijs, zeer zeker zijn dat de voordelen de nadelen of risico’s overtreffen, of andersom, dan zal er een sterke aanbeveling worden gedaan
  • Zwak voor/tegen = als clinici, gebaseerd op het beschikbare bewijs, denken dat de voordelen en de nadelen of risico’s in balans zijn of als er een bepaalde onzekerheid bestaat over de grootte van de voordelen en risico’s, moeten ze een zwakke aanbeveling maken
  • De werkgroep heeft ervoor gekozen de volgende formuleringen te hanteren.

 

Sterk voor: Behandeling X wordt aanbevolen

Zwak voor: Behandeling X kan overwogen worden

Sterk tegen: Behandeling X wordt ontraden

Zwak tegen: Behandeling X wordt niet aangeraden

 

Keuzematrix

In de keuzematrix zijn de -naar mening van de werkgroep- belangrijkste aspecten van de behandeling van psoriasis samengevat in één tabel. De keuzematrix heeft als doel de dermatoloog te ondersteunen bij het maken van een patiëntspecifieke keuze voor behandeling van psoriasis. De Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen heeft gelegenheid gekregen om informatie aan te leveren voor deze keuzematrix. De werkgroep heeft de informatie naar eigen inzicht verwerkt en aangevuld waar nodig.

 

Indicatiestelling

De indicatiestelling volgens de huidige samenvatting van de productkenmerken (Summary of Product Characteristics: SmPC) tekst wordt in alle modules benoemd. De aspecten waarmee rekening gehouden moet worden bij het maken van een keuze voor behandeling worden uitgebreid beschreven in de module ‘Keuze van behandeling bij patiënten met psoriasis’. Aspecten uit de keuzematrix worden hierbij betrokken.

Het advies van de werkgroep ten aanzien van de behandeling met biologics is als volgt:

 

De werkgroep is van mening dat biologics verantwoord ingezet moeten worden, mede gezien de hoge kosten. De huidige labels van de middelen adalimumab, secukinumab en ixekizumab zijn minder stringent voor volwassen patiënten dan van de andere biologics en apremilast (zie de module ‘Psoriasis bij kinderen’ voor het advies bij kinderen). De werkgroep raadt desondanks aan om patiënten met matig tot ernstige psoriasis in aanmerking te laten komen voor behandeling met biologics en/of apremilast bij falen van, intolerantie of contra-indicatie voor lichttherapie en één of meerdere conventionele systemische middel(en). Bij hoge ziekteactiviteit, contra-indicaties en/of prognostische ongunstige kenmerken kan van dit advies afgeweken worden.

 

Behandeldoelen

Voor alle systemische behandelingen adviseert de werkgroep behandeldoelen te hanteren zoals deze zijn beschreven naar aanleiding van een Europese consensusmeeting door Mrowietz et al. [Mrowietz 2011] Door deze behandeldoelen in acht te nemen wordt verondersteld dat patiënten een optimale behandeling krijgen, en bij onvoldoende effectiviteit of afgenomen effectiviteit van de behandeling tijdig overstappen op een andere therapie. De behandeldoelen bevatten uitkomsten wat betreft effectiviteit (PASI-score) en kwaliteit van leven (DLQI-score).

 

Behandeldoelen volgens Mrowietz 2011:

≥ PASI 75 verbetering na inductietherapie: behandeling continueren

< PASI 50 verbetering na inductietherapie: behandeling wijzigen

≥ PASI 50 en < PASI 75 verbetering na inductietherapie: behandeling continueren bij DLQI ≤ 5, en behandeling wijzigen bij DLQI > 5

 

Organisatie van zorg

Deze richtlijn richt zich op de verwezen patiënt en follow-up dient dan ook door de dermatoloog plaats te vinden. Verwijs terug naar eerste lijn wanneer een tweedeelijnsbehandeling geen meerwaarde heeft boven behandeling door de huisarts met een advies t.a.v. therapie en indicaties voor terugverwijzing of overleg.

 

Externe commentaarfase

De conceptrichtlijn is ter commentaar voorgelegd aan alle leden van de NVDV. Daarnaast hebben ook andere wetenschappelijke verenigingen (Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Nederlands Huisartsen Genootschap) de richtlijn ter beoordeling ontvangen, evenals Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en patiëntenverenigingen (Huidpatiënten Nederland, Psoriasis vereniging Nederland, Psorinovo)

Al het commentaar is door de werkgroep beoordeeld en zo nodig verwerkt.

 

Verspreiding

De richtlijn is digitaal beschikbaar voor iedereen via de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en zal worden aangeboden aan de richtlijnendatabase (http://www.richtlijnendatabase.nl). Tevens zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht van de wetenschappelijke verenigingen.

 

Juridische betekenis van de richtlijn

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van gemiddelde patiënten, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer er bewust van een belangrijke aanbeveling in de richtlijn wordt afgeweken, wordt dit met argumenten omkleed gedocumenteerd en er wordt aangegeven dat dit met de patiënt zo is besproken.

 

Actualisering

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Omdat deze richtlijn modulair is opgebouwd, kan herziening op onderdelen eenvoudig plaatsvinden Een evaluatie of de richtlijn herzien moet worden, zal jaarlijks vanuit de NVDV gebeuren. De huidige werkgroep van deze herziening zal na autorisatie van deze versie eindigen.

 

Referenties

  • Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 treatment recommendations for psoriatic arthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68(5):1060-71.
  • Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis 2016;75(3):499-510. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208337.
  • Higgins J, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, Version 5.1.0. The Cochrane Collaboration. 2011 (Last accessed: 12 January 2015; www.cochrane-handbook.org).
  • Mrowietz U, Kragballe K, Reich K, et al. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res 2011;303(1):1-10.
  • Nast A, Jacobs A, Rosumeck S, Werner RN. Methods Report: European S3-Guidelines
  • on the systemic treatment of psoriasis vulgaris-update 2015-EDF in cooperation with EADV
  • and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(12):e1-22.
  • Richtlijn Psoriasis. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. 2011.
  • Zweegers J, de Jong EM, Nijsten TE, et al. 2011. Summary of the Dutch S3-guidelines on the treatment of psoriasis. Dutch Society of Dermatology and Venereology. Dermatol Online J 2014;20(3).
  • Schünemann H, Brozek J, Guyatt G, and Oxman A. 2013. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.
Volgende:
Tuberculosescreening