PSA bij volwassenen op locaties buiten de OK

Initiatief: NVA / NVK Aantal modules: 14

Verantwoordelijkheden bij PSA bij volwassenen

Uitgangsvraag

Bij wie ligt de verantwoordelijkheid tijdens het uitvoeren van PSA?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat PSA een risicovolle handeling is en beveelt daarom het volgende aan:

  • De arts die de verrichting doet wordt als verantwoordelijk beschouwd voor de diagnostische of therapeutische procedure waarbij de PSA wordt toegepast en is daarmee ook verantwoordelijk voor de PSA, maar kan die taak overdragen aan een persoon die daartoe aantoonbaar bekwaam is en complicaties kan opvangen. De arts die de verrichting doet, kan bij een opdracht tot matige of diepe sedatie bij ASA III en IV patiënten alleen de PSA verrichtende PSA-praktijkspecialist superviseren indien de arts die de verrichting doet daartoe zelf bekwaam is en in staat is de daarbij meest voorkomende complicaties te herkennen en vroegtijdig te behandelen. Indien deze niet bekwaam is dient deze zodanige voorzieningen te treffen dat de kwaliteit van de PSA en de veiligheid van de patiënt zijn gegarandeerd, bij voorbeeld door consultatie van een anesthesioloog en zonodig aan deze het benodigde toezicht en de mogelijkheid van tussenkomst bij de te verrichten handeling overdragen.
  • Of aanwijzingen, toezicht en tussenkomst van de arts noodzakelijk zijn in situaties waarin handelingen rondom de PSA worden gedelegeerd, is afhankelijk van de aard van de verrichting en in welke mate de opdrachtnemer beschikt over bekwaamheid.
  • Het is de verantwoordelijkheid van een procedure verrichtende professional om de meest effectieve vorm van PSA in te zetten. Effectiviteit moet zowel gelden voor wat betreft succes van de procedure, comfort van de patiënt als tijdseffectiviteit.
  • Er dienen duidelijke lokale afspraken te zijn over verantwoordelijkheden tussen specialisten en medisch management van de instelling als ingrepen buiten een operatiecomplex plaatsvinden. Ook hier geldt het uitgangspunt dat PSA een risicovolle handeling is, die wordt beoordeeld als ware het een voorbehouden handeling.
  • In elk ziekenhuis dient een lokale kwaliteitscommissie PSA belast te worden met de protocolontwikkeling, complicatieregistratie en evaluatie van PSA. De lokale kwaliteitscommissie PSA heeft tot taak dat hierover duidelijke afspraken gemaakt worden op locatie tussen hoofdbehandelaar, anesthesioloog en medisch management.
  • In geval van verrichtingen in een ZBC dient een samenwerkingsovereenkomst gesloten te zijn met een nabij gelegen ziekenhuis, waarin minstens afspraken over een kwaliteitsbeleid, veiligheid, verwijsroute bij complicaties, klachtenprocedure en de daarbij behorende verantwoordelijkheden zijn vastgelegd.

Overwegingen

Het beschrijven van de verantwoordelijkheden per ingreep voert te ver om hier te omschrijven. Wel is het raadzaam om in nog te ontwikkelen richtlijnen voor ingrepen/behandelingen die veelal buiten een operatiecomplex plaatsvinden een module te wijden aan de anesthesie en PSA bij die behandeling. Een afwijking van een protocol moet kunnen worden beargumenteerd en ook het volgen van een protocol betekent niet automatisch dat een arts altijd juist heeft gehandeld.

In deze richtlijn is geformuleerd aan welke kwaliteitseisen PSA dient te voldoen zodat die veilig én effectief is. Het valt onder de verantwoordelijkheid van de instelling (Raad van Bestuur) en van de medische staf de kwaliteit van de uitgevoerde PSA te evalueren. Analoog aan het structureel evalueren van reanimaties door een lokaal ingestelde reanimatiecommissie moet een lokaal ingestelde kwaliteitscommissie PSA het gremium zijn om PSA in een ziekenhuis kwaliteitsbeleid voor PSA te ontwikkelen, te evalueren en te garanderen. Een dergelijke lokale kwaliteitscommissie PSA kan de landelijke richtlijn vertalen in een lokaal protocol. De data die in evaluaties verzameld worden ten aanzien van de veiligheid en effectiviteit van de PSA bij verschillende toepassingen ziekenhuisbreed kunnen in deze commissie besproken worden, inclusief casuïstiekbesprekingen. Een en ander kan leiden tot snelle aanpassing van het protocol. Dit alles zou er toe moeten leiden dat de principes zoals die in de richtlijn zijn verwoord ook daadwerkelijk worden toegepast. In deze commissie hebben naast anesthesiologen (vanwege hun expertise op het terrein van monitoring en veiligheid) alle disciplines zitting waar PSA wordt toegepast of die daarbij betrokken zijn, zoals bijvoorbeeld MDL-artsen, kinderartsen, cardiologen, SEH-artsen, intensivisten, IC-verpleegkundigen en anesthesiemedewerkers, naast een vertegenwoordiging van de medische staf en de Raad van bestuur. Er is geen vergelijkend onderzoek verricht waaruit afgeleid zou kunnen worden dat een dergelijk beleid de kwaliteit van PSA verbetert. Echter om tot een adequate implementatie en regelmatige evaluatie van de richtlijn te komen in elke zorginstelling lijkt een centrale kwaliteitscommissie PSA een voor de hand liggende keuze.

Onderbouwing

 

Niveau 4

Toedienen van sedativa geschiedt onder de verantwoordelijkheid van de (hoofd)behandelaar en, afhankelijk van de toegepaste techniek en de gezondheidstoestand van de patiënt, wel of niet in overleg met de medebehandelaar/anesthesioloog. Bij samenwerking tussen een anesthesioloog en de snijdend specialist staat de verantwoordelijkheid voor het eigen vakmatig handelen voorop en zal een nauwe coördinatie en afstemming van verrichtingen zijn vereist. De grenzen van professionele autonomie en competenties worden echter overschreden als men de ene specialist (mede)verantwoordelijk maakt voor het professioneel handelen van de ander. In de literatuur zijn voldoende aanbevelingen te vinden die de grenzen van de verantwoordelijkheden van betrokken medisch specialismen aangeven.

D        Mening van de werkgroep

 

Niveau 4

Van elke specialist wordt verwacht dat hij attent is op het handelen van de anderen en daar waar hij vermoedt dat problemen ontstaan of kunnen ontstaan door beslissingen of verrichtingen van een collega, deze collega daar terstond op wijst. Op het ontbreken van deze attente houding en op deze attenderingsplicht kunnen medebehandelend specialisten juridisch worden aangesproken

D        Mening van de werkgroep

 

Niveau 4

Het is noodzakelijk dat ‘op locatie’ duidelijke afspraken bestaan over wie waarvoor verantwoordelijk is. In het protocol zal ook de taakverdeling tussen de snijdend specialist en de anesthesioloog met de verantwoordelijkheden worden benoemd. Het gaat dan om de volgende situaties omdat die hieraan gerelateerde complicaties kennen en derhalve hierop gerichte bewaking vereisen:

  • Pre-procedurele fase
  • Peri-procedurele medicatie
  • Positionering van de patiënt tijdens de procedure
  • Planning en uitvoering van de procedure
  • Post-procedurele fase

 

D Mening van de werkgroep

De wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG)

De wet BIG is leidend bij de vraag wie er (in juridische zin) verantwoordelijk is bij het toedienen van medicatie en het uitvoeren van medische handelingen. Kennis van de BIGartikelen is noodzakelijk en die worden hier summier behandeld.

De Wet BIG heeft ten doel burgers te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen op het gebied van de individuele gezondheidszorg en het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening. De Wet BIG kan dus gezien worden als een ‘kwaliteitswet’: het garandeert dat een beroepsbeoefenaar die een bepaalde titel voert aan een aantal opleidingseisen voldoet en dat deze deskundig is op een bepaald vakgebied. Die deskundigheidsomschrijving is vastgelegd in de wet of in een algemene maatregel van bestuur; beroepsbeoefenaren maken zich strafbaar wanneer zij niet binnen het omschreven deskundigheidsgebied blijven en daarbij schade toebrengen aan de gezondheid van een individu.

Zo is op 1 december 1997 de Wet BIG nagenoeg geheel in werking getreden. Het uitgangspunt van de Wet BIG is, dat het een ieder in beginsel vrij staat om handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg te verrichten. Deze vrijheid wordt echter ingeperkt door drie condities:

  • een systeem van titelbescherming en registratie;
  • aangewezen voorbehouden handelingen;
  • straf voor diegenen die buiten noodzaak schade (of een aanmerkelijke kans daarop) aanrichten aan de gezondheid van de patiënt bij het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg (art. 96 Wet BIG). Deze strafbepaling geldt zowel voor diegenen die niet in een register staan ingeschreven, als voor BIGgeregistreerden die buiten de grenzen van hun deskundigheidsgebied treden.

 

Constitutieve registratie: artikel 3

Voor een aantal in de wet aangegeven beroepen is gekozen voor een systeem van constitutieve registratie annex titelbescherming. In art. 3 Wet BIG is deze zogenoemde ‘zware’ beroepsregeling vastgelegd. Voor elk van deze ‘art. 3-beroepen’ houdt de minister van VWS een register bij. Primaire doel van het register is het verschaffen van duidelijkheid aan de patiënt over het deskundigheidsterrein van een hulpverlener. Het betreft de beroepen arts, tandarts, apotheker, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut, fysiotherapeut, verloskundige en verpleegkundige.

 

Specialismen: artikelen 14-17

Het recht om de specialistentitel te voeren is voorbehouden aan degene die de opleiding van een wettelijk erkend specialisme met goed gevolg heeft voltooid. Van de individuele erkenning als specialist wordt een gedagtekende aantekening in het register gemaakt. Wordt een art. 3-bevoegde geschorst of uit het beroep gezet dan heeft dit een zelfde gevolg voor een specialistenregistratie. Doorhaling in het specialistenregister heeft daarentegen geen gevolg voor de juridische bevoegdheid als zodanig om een basisberoep uit te oefenen. In het BIG-register wordt geen aantekening gemaakt van differentiaties of subspecialismen. Dit gebeurt evenmin in de specialistenregisters.

 

Opleidingstitelbescherming: artikel 34

Alleen degenen die door de minister geregelde of aangewezen opleiding tot het betreffende beroep met goed gevolg hebben afgelegd, mogen de opleidingstitel gebruiken. De opleidingstitel kan in principe niet worden afgenomen, aangezien deze is gekoppeld aan een opleiding. Anderen is het toegestaan om op hetzelfde terrein beroepsmatig werkzaam te zijn, maar het is hun verboden daarbij de wettelijk beschermde titel te voeren. De belangrijkste verschillen met art. 3-beroepen zijn, dat art. 34 geen stelsel van constitutieve registratie kent, dat art. 34-beroepsbeoefenaren niet onderworpen zijn aan het tuchtrecht en dat geen enkel art. 34-beroep een zelfstandige bevoegdheid heeft om voorbehouden handelingen te verrichten. Voorts zijn de art. 34-beroepen - in tegenstelling tot de art. 3-beroepen - niet in de wet opgenomen.Het betreft de beroepen; tandprotheticus, apothekersassistent, diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist, optometrist, podotherapeut, radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant, verzorgende in de individuele gezondheidszorg.

Voor zowel artsen, tandartsen als verloskundigen geldt dat zij de betreffende voorbehouden handelingen slechts mogen verrichten indien zij daartoe bekwaam zijn. Indien zij niet bekwaam zijn tot het verrichten van deze handelingen, zijn zij wel bevoegd hiertoe aan andere, daartoe bekwame, beroepsbeoefenaren een opdracht te geven. Zouden zij deze bevoegdheid niet hebben, dan zou dit in de praktijk onnodige belemmeringen opwerpen.

De zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar wordt in de wet aangeduid als opdrachtgever. De niet-zelfstandig bevoegde wordt aangeduid als opdrachtnemer.

 

Tabel 1. In de wet omschreven ‘voorbehouden handelingen

  1. Het verrichten van heelkundige handelingen
  2. Het verrichten van verloskundige handelingen
  3. Het verrichten van endoscopieën
  4. Het verrichten van catheterisatie
  5. Het geven van injecties
  6. Het verrichten van puncties
  7. Het brengen onder narcose
  8. Het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg waarbij gebruik wordt gemaakt van radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende stralen uitzenden
  9. Het verrichten van electieve cardioversie
  10. Het toepassen van defibrillatie
  11. Het toepassen van elektronconvulsieve therapie
  12. Steenvergruizing voor geneeskundige doeleinden
  13. Het verrichten van handelingen ten aanzien van menselijke geslachtscellen en embryo’s gericht op het anders dan op natuurlijke wijze tot stand brengen van een zwangerschap
  14. Het voorschrijven van UR-geneesmiddelen als bedoeld in art.1, eerste lid, onder s van de Geneesmiddelenwet

 

Is PSA een voorbehouden handeling?

De beroepsgroep beschouwt PSA als risicovolle handeling, maar PSA is formeel geen voorbehouden handeling. Immers onder het brengen onder narcose (art.36, onder 7 wet Big) wordt verstaan algehele anesthesie: dat wil zeggen het door middel van narcotica teweegbrengen van een reversibele en gecontroleerde toestand van bewusteloosheid, pijnloosheid en uitschakeling van lichaamsreflexen Vanwege het risicovolle karakter van de PSA behandelen we PSA toch om kwaliteitsredenen conform de voorbehouden handeling:

“het brengen onder narcose”. Tevens stellen we vast dat handelingen die onderdeel zijn van PSA, zoals “het voorschrijven van UR-geneesmiddelen als bedoeld in art.1, eerste lid, onder s van de Geneesmiddelenwet en “het geven van injecties” wel voorbehouden handelingen zijn. Aan een dergelijke handeling zijn verbonden:

  • een opdracht van een arts of voor zover vallend binnen hun deskundigheidsgebied de tandarts of verloskundige,
  • kwalitatief geneeskundig handelen,
  • aantoonbare bekwaamheid en bevoegdheid van degenen die de PSA uitvoeren ,
  • mogelijkheid tot toetsing . Een belangrijke voorwaarde is dat er een goede opleiding en toezicht is.

Degene die een opleiding heeft gevolgd (zie verder) die haar/hem aantoonbaar bekwaam heeft gemaakt tot het kwalitatief hoogwaardig en veilig uitvoeren van matige tot diepe procedurele sedatie en/of analgesie (PSA) wordt in dit document “procedurele sedatie en/of analgesie (PSA) praktijkspecialist”, kortweg “PSA praktijkspecialist” genoemd. In deze richtlijn dienen de respectievelijke verantwoordelijkheden van opdrachtgever en opdrachtnemer te worden benoemd zoals ook in internationale richtlijnen wordt aangegeven.

Belangrijk is in deze dat er ook een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid is voor het gehele team, waarbij alle leden de plicht hebben andere leden van het team eventueel aan te spreken op kwaliteitsaspecten van de zorg.

 

De opdrachtnemer: artikel 35

De opdrachtgever stelt de diagnose en de indicatie en geeft de opdracht. Voorts dient de opdrachtnemer bekwaam te zijn (dat wil zeggen dat hij blijft binnen de grenzen van zijn kennen en kunnen) om de opdracht naar behoren te kunnen uitvoeren. Ook dient de opdrachtgever hem (zo nodig) voldoende aanwijzigen te hebben gegeven. Indien de opdrachtnemer zich niet bekwaam acht (hetzij door de conditie van de patiënt, de PSAtechniek, de ingreep of een combinatie daarvan) of hij onvoldoende aanwijzingen heeft gekregen, dient hij het uitvoeren van de opdracht te weigeren. Dat geldt ook als de gegeven aanwijzingen in strijd zijn met de randvoorwaarden zoals die in deze richtlijn worden beschreven.Het toedienen van sedativa door een speciaal opgeleide PSA-praktijkspecialist zal dus volgens de aanwijzingen van de verantwoordelijke arts, zijnde de opdrachtgever dienen te gebeuren. Dit kan de behandelend arts zijn of een anesthesioloog. Over de status van de verantwoordelijke arts dienen lokaal stricte afspraken te zijn gemaakt door de betrokken disciplines met goedkeuring van de door de Raad van Bestuur ingestelde lokale kwaliteitscommissie PSA. De betreffende opdrachtnemer heeft een eigen verantwoordelijkheid om zich voor de betreffende situatie bekwaam en dus bevoegd te achten én zich te houden aan de randvoorwaarden zoals in deze richtlijn worden beschreven.

 

De opdrachtgever: artikel 38

Dit artikel regelt de voorwaarden waaronder een zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar bevoegd is om voorbehouden handelingen op te dragen aan een ander. Deze voorwaarden zijn dat de opdrachtgever indien nodig aanwijzingen geeft omtrent het verrichten van de handeling en zorgt dat toezicht door de opdrachtgever en de mogelijkheid tot onmiddellijke tussenkomst voldoende is verzekerd (en dit zowel tijdens de eigenlijke procedure als tijdens de recovery periode die daarop volgt). In het geval van anxiolyse of lichte sedatie en/of analgesie (PSA) zoals gedefinieerd mag in het algemeen worden aangenomen dat een arts daarvoor voldoende kennis- en vaardigheidscompetenties heeft. In de situatie van matige tot diepe sedatie moet de bovengenoemde “mogelijkheid tot tussenkomst’ concreet vastgelegd en geborgd zijn. Laagdrempelige betrokkenheid van een anesthesioloog bij het vaststellen en borgen van deze lokale afspraken is hierbij een belangrijke voorwaarde. Bij matige tot diepe sedatie bij ASA III en IV patiënten zal in dit geval een anesthesioloog als medebehandelaar bij de behandeling moeten worden betrokken. Voorts mag slechts opdracht worden gegeven indien de opdrachtgever redelijkerwijs mag aannemen dat degene aan wie de opdracht wordt gegeven beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk verrichten van de handeling. Of aanwijzingen, toezicht en tussenkomst van de opdrachtgever noodzakelijk zijn, is afhankelijk van de omstandigheden van het geval. Van belang zal hierbij zijn wat de aard van de verrichting is en in welke mate de opdrachtnemer beschikt over ervaring en vakbekwaamheid.

De wet is hier vaag. De opdracht kan worden verstrekt aan een ieder, mits die persoon tot uitvoering daarvan bekwaam is. Dit kan een beoefenaar van een in de wet geregeld beroep zijn, zoals een verpleegkundige, maar noodzakelijk is dat niet. Het betekent dus wel dat de verantwoordelijke arts te allen tijde moet kunnen ingrijpen als er zich een complicatie voordoet of voorzieningen daartoe getroffen moet hebben. Bij een beoogde anxiolyse tot lichte sedatie moet de opdrachtgever dus bekwaam zijn minstens in ‘Basic Life Support (BLS)’ vaardigheden. Bij een beoogde matige tot diepe sedatie of wanneer er een redelijke kans is dat een toestand van matige tot diepe sedatie ontstaat moet de opdrachtgever tenminste over de “Advanced Life Support (ALS)” vaardigheden beschikken. Ook al heeft de PSA-praktijkspecialist dus de ‘Basic Life Support (BLS)’ of ‘ALS’ vaardigheden, volgens de wet behoudt de opdrachtgevende arts verantwoordelijkheden! Het is daarom verstandig om de voorwaarden “aanwijzingen, toezicht en tussenkomst” in lokale protocollen vast te leggen, als er buiten een OK complex gewerkt wordt. De verantwoordelijkheden en de mate van betrokkenheid van een anesthesioloog in deze moeten daarbij voor de lokale situatie worden benoemd.

Indien de PSA wordt uitgevoerd door een daarin opgeleidde arts heeft die in deze zijn/haar eigen verantwoordelijkheid.

 

Juridische aspecten

In de uitgangsvraag wordt om verantwoordelijkheid gevraagd. Het gaat hier om de domeinen van de drie beroepsgroepen. Hier geldt de ‘opdrachtgever <-> opdrachtnemer’ situatie. Cruciaal daarbij is de erkenning, dat niet-artsen zelfstandig werkzaam kunnen zijn op wat van oudsher wordt genoemd ‘het medisch domein’. De door artsen gepercipieerde ‘eindverantwoordelijkheid’ voor wat andere hulpverleners in de gezondheidszorg doen, is historisch wel te verklaren, maar feitelijk niet waar te maken en juridisch niet juist. Zo blijkt bijvoorbeeld dat de huidige wetgeving niet goed aansluit bij de moderne taken en verantwoordelijkheden die artsen hebben en mogelijk zullen krijgen.

In eerdere uitspraken gaf het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg aan dat de arts ook een eigen verantwoordelijkheid heeft om zich ervan te vergewissen of de ‘hulptroepen’ in principe op hun taak berekend zijn. Dat is ook de verantwoordelijkheid van het management die op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen moet instaan voor de deskundigheid van het personeel. In het kader van de Kwaliteitswet zal het Bestuur van een instelling daarom een lokale PSA kwaliteitscommissie moeten instellen die het bestuur onder meer over de competenties van de betreffende “hulpkracht’ zal moeten adviseren. Maar ook waar het om de domeinen tussen de medisch specialismen (anesthesioloog ↔ operateur/behandelaar) is de wetgever niet duidelijk. Uit de spraakmakende jurisprudentie blijkt dat de (hoofd)behandelaar te allen tijde verantwoordelijk geacht wordt. Juist in een tijd dat electieve ingrepen in toenemende mate volgens het ‘fast track’-principe plaatsvinden en dat niet zozeer de aanwezigheid van één dokter bepalend is maar eerder de beschikbaarheid van ‘de voorziening dokter’, zullen verantwoordelijkheden tevoren nog duidelijker moeten worden vastgelegd en nageleefd. Patiëntveiligheid en verkokerde zorg verhouden zich heel moeilijk met elkaar. Goede communicatie en afstemming tussen de verschillende betrokken artsen zijn daarbij van groot belang, evenals adequate dossiervoering.

Praktisch betekent dit dat een operateur/opdrachtgever zelf zal moeten vaststellen of hij/zij de competenties bezit om zelf bekwaam te zijn voor de uitvoering van een PSA voor matige of diepe sedatie bij ASA III en IV patiënten, in casu voor de onderhavige patient. Indien hij bekwaam en bevoegd is, mag hij aan een competente PSA praktijk specialist opdrachten geven voor zover die binnen de competenties van de opdrachtnemer liggen. Indien de opdrachtgever zich niet bekwaam acht op dit terrein zal hij/zij aan een opdrachtnemer alleen aanwijzingen of opdrachten over de PSA kunnen of mogen geven, indien hij/zij toch voldoende overall kennis en ervaring heeft om aan een ander een opdracht te kunnen geven. Pas als de arts zichzelf onbekwaam acht met betrekking tot diagnose/ doseringen en dergelijke ligt het niet voor de hand om een ander een opdracht te laten geven. Hier ligt een taak voor een lokale kwaliteitscommissie PSA.

In veel gevallen zal een afdeling anesthesiologie dus een directe verantwoordelijkheid dragen voor PSA’s in een gezondheidsinstelling. Indien de verantwoordelijkheid voor PSA’s bij een andere arts of afdeling is ondergebracht, bijvoorbeeld in een Zelfstandig Behandel Centrum (ZBC), dienen lokale afspraken gemaakt te zijn voor ondersteuning in geval van incidenten. Daar valt dit toezicht onder de verantwoordelijke (opdrachtgevende/ uitvoerende) arts. In dat kader moet die arts derhalve niet alleen bevoegd maar ook bekwaam zijn om de matige tot diepe sedatie uit te voeren maar ook om de complicaties als gevolg van een te ver doorgevoerde PSA adequaat op te vangen. Hij zal derhalve ALS getraind moeten zijn en gecertificeerd. Ook is een duidelijke beschrijving van de aanpak van noodprocedures noodzakelijk. Eén en ander kan leiden tot restrictie van procedures, waarvoor geen kwalitatief goede en veilige PSA volgens de huidige inzichten kan worden geboden. Een Zelfstandig Behandel Centrum waar PSA door niet-anesthesiologen plaats vindt, zal een samenwerking moeten aangaan met een nabijgelegen ziekenhuis. In die samenwerkingsovereenkomst moeten ten minste afspraken worden opgenomen over de aanpak en de verdere behandeling en verwijsroute voor patiënten in geval van complicaties van PSA, afspraken over borging van kwaliteitsbeleid, afspraken over de te volgen klachtenprocedure en de daarbij behorende verantwoordelijkheden.

De procedure van PSA door niet-anesthesiologen kan gecompliceerd worden doordat verschillende personen in verschillende fasen van het proces betrokken kunnen zijn. Zo is de persoon die de screening uitvoert soms een andere dan degene die de PSA uitvoert. Het is derhalve noodzakelijk om in de lokale situatie goede afspraken te maken over de taken en verantwoordelijkheden van alle betrokkenen, alsmede over communicatie, dossiervorming en afstemming.

In dat kader zal er een persoon moeten zijn die aanspreekbaar is en, in die ieder geval in termen van overzicht en regie verantwoordelijk is voor de gehele procedure. Meestal is dat de behandelend arts. Deze kan zich laten bijstaan door artsen en werkers in de gezondheidszorg van andere disciplines maar hij is verantwoordelijk voor het toewijzen van verantwoordelijkheden aan individuele schakels in de gehele procedure en dient zich ervan te vergewissen dat de betreffende personen bekwaam zijn op het terrein van die verantwoordelijkheden. Hij is er dan ook voor verantwoordelijk dat anderen bepaalde taken uitvoeren en ook daarvoor weer hun eigen verantwoordelijkheid op zich nemen. Anesthesiologen hebben gezien hun specifieke kennis en vaardigheden hierbij een bijzondere rol en verantwoordelijkheid.

Het is dus zaak om een en ander in procedures/protocollen vast te stellen. De lokaal in te stellen kwaliteitscommissie PSA heeft in deze een controlerende en signalerende taak voor het bestuur van de gezondheidzorginstelling.

 

Optimale PSA?

Idealiter is de patiënt die een diagnostische of therapeutische procedure ondergaat onder lokale anesthesie volledig bij bewustzijn, responsief en vrij van angst, ongemak en pijn. Dit kan grotendeels worden bereikt door een persoonlijke benadering en advisering, waarbij de patiënt tijdens de gehele operatie ondersteuning en verbale geruststelling wordt geboden. Door continuïteit van het personeel bij de behandeling in alle stadia (pre-, peri- en postoperatief) wordt dat een stuk eenvoudiger gemaakt. Sedatie moet alleen worden gebruikt voor het verlichten van de angst en niet voor het opvangen van ontoereikende analgesie. In geval van pijn zal primair een analgetische techniek moeten worden toegepast en niet primair voor een sedatietechniek moeten worden gekozen. In een aantal gevallen zal voor een gecombineerde techniek moeten worden gekozen, waarbij er sprake is van een verhoging van het risico, dat goed moet worden geborgd.

De opdrachtgever (i.e. de verrichter van de procedure) heeft de verantwoordelijkheid om:

  • de voor de individuele patiënt optimale vorm van PSA te organiseren, rekening houdend met de individuele reacties, zodat de procedure maximaal effectief en tegelijk maximaal comfortabel is.
  • die PSA techniek te kiezen die het gewenste sedatieniveau garandeert op het moment dat de procedure verricht wordt met een minimale recoverytijd (zodat het zorgsysteem minimaal belast wordt).

Dat betekent dat de effectiviteit van de PSA een belangrijk einddoel moet zijn. Effectiviteit in de zin van patiëntencomfort, kwaliteit voor de behandelaar en veiligheid voor de patiënt.

 

Bijzondere verantwoordelijkheden voor PSA bij kinderen

Alle hierboven vermelde items zijn ook van toepassing voor PSA bij kinderen. Belangrijke aanvullingen zijn:

  • In tegenstelling tot (coöperatieve) volwassenen en oudere kinderen zijn jonge kinderen (< 6 jaar) en kinderen met een beperkt begripsvermogen minder vatbaar voor informatie, geruststelling of afleiding. Onderzoek toont aan dat in deze patiëntengroep meestal alleen een vorm van diepe sedatie effectief genoeg is om een bepaalde procedure comfortabel te ondergaan. Professionals die bij kinderen procedures verrichten hebben de verantwoordelijkheid om deze verrichtingen maximaal comfortabel en succesvol te laten verlopen en daarbij fixatie en dwang maximaal te vermijden. Dat betekent dat de procedure verrichtende professional altijd de meest effectieve vorm van PSA moet kunnen garanderen alvorens een (niet-levensreddende) verrichting bij een kind aan te vangen. Indien geen adequate vorm van PSA kan worden gegarandeerd dan zal een ‘rescue-inzetbaarheid’ van een anesthesioloog noodzakelijk zijn.
  • Van zodra sprake is van een (kans op) matige of diepe sedatie dient de procedure verrichtende professional beroep te doen op een andere professional om de eigenlijke PSA te superviseren.
  1. RvZ: Taakherschikking in de gezondheidszorg; Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van VWS, 2002
  2. ZonMw (2002): ‘Evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg’. Den Haag
  3. Uitspraak Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag d.d. 6 juli 2004. MC 2004; 59: 2053-4 (commentaar: Verreikende verantwoordelijkheid voor chirurg).
  4. Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 4 maart 2004. MC 2004; 59: 1047-50 (Commentaar: Gedeelde verantwoordelijkheid).
  5. Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 1 februari 2005.
  6. Uitspraak Hoge Raad der Nederlanden d.d. 1 april 2005.
  7. Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 17 november 2005.
  8. Maassen H. Een omstreden uitspraak. Deskundigen over de verhouding tussen snijdend specialist en anesthesioloog. MC 2005; 60: 96-9 (inclusief brieven).
  9. Ten Hoopen M.M. c.s. Eigen taken, eigen fouten. Verantwoordelijkheden anesthesiologen en chirurgen duidelijk afbakenen: MC 2005; 60 ; 1548-51.
  10. MM ten Hoopen, JTA Knape, FCB van Wijmen en M van Kleef; “Samenwerken op het scherp van de snede” ;over verantwoordelijkheden van de snijdend specialist en de anesthesioloog bij een operatieve behandeling. Universiteit van Maastricht, 2006.
  11. Knape JTA et al. Guidelines for sedation and/or analgesia by no-anaesthesiology doctors. EJA 2007; 24: 563 – 567.
  12. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anaesthesiologists. Anaesthesiology 2002; 96: 1004 -1017.
  13. UK academy of medical colleges and their faculties. Implementing and ensuring safe sedation practice for healthcare procedures in adults. 2000. Royal College of Anaesthetists, London.
  14. Voorbehouden handelingen tegen het licht. De regeling van artikel 35-39 Wet BIG heroverwogen AMC-Universiteit van Amsterdam Afdeling Sociale Geneeskunde September 2009

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2012

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de ZonMW in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.

Doel en doelgroep

Doel

De werkgroep die deze richtlijn heeft ontwikkeld, is gevraagd:

  • aan te geven aan welke kwaliteitseisen sedatie en/of analgesie (PSA) op locaties buiten de operatiekamer moet voldoen om dit veilig en verantwoord te kunnen toepassen. Hierbij gaat het o.a. om de indeling in sedatieniveaus, monitoring, toedieningsvormen van PSA, eventueel gecombineerd met locoregionale analgesie.
  • Te omschrijven wat de medicolegale gevolgen, taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de betrokken zorgverleners zijn bij PSA rond complexe procedures?
  • een voorstel te maken voor een opleidingstraject tot PSA-praktijkspecialist* voor artsen niet-anesthesiologen en niet-artsen (physician assistants respectievelijk nurse practitioners**).

 

* PSA-praktijkspecialist: professional die specifiek is opgeleid voor en daardoor competent is in het verrichten van PSA volgens de aanbevelingen van deze richtlijn ten aanzien van veiligheid en effectiviteit. Deze professional kan een arts zijn maar ook een physician assistant of een andere gezondheidswerker die aantoonbaar de voor PSA vereiste kennis-, vaardigheids- en overige competenties beheerst. PSA-praktijkspecialisten kunnen opgeleid zijn voor het totale PSA spectrum (wat procedures en sedatiediepte betreft) of voor een specifiek onderdeel daarvan. Hun bevoegdheid en inzetbaarheid hangt af van de competenties die ze aantoonbaar hebben verworven.

** physician assistant respectievelijk nurse practitioner: gezondheidswerker die op HBO-masterniveau medische zorg verleent binnen een deelgebied van de geneeskunde onder eindverantwoordelijkheid van een arts.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische beroepsgroep, zoals abortusartsen, anesthesiemedewerkers, anesthesiologen, cardiologen, chirurgen, geriaters, gynaecologen, orthopedagogen, internisten, intensivisten, kinderartsen, longartsen, MDL-artsen, neurologen, oogartsen, radiologen, tandartsen en verpleeghuisartsen, maar ook voor bevoegde en bekwame anesthesiemedewerkers, intensive care verpleegkundigen, abortusverpleegkundigen en kinderverpleegkundigen. Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

 

Hoewel deze richtlijn in de eerste plaats procedures en handelingen betreft die binnen een ziekenhuis plaatsvinden, gelden de aanbevelingen eveneens voor PSA’s buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld binnen de tandheelkunde en de zelfstandige behandelcentra (ZBC). 

Samenstelling werkgroep

Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.

  • Nederlands Genootschap voor Abortusartsen
  • Nederlandsche Internisten Veereniging
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlands Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Vereniging tot bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor gehandicapten
  • Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde

 

Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten

  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandsche Internisten Vereeniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Intensive Care Verpleegkundigen

 

De subwerkgroepen hebben uitgebreid literatuuronderzoek verricht om zo veel mogelijk relevante artikelen te identificeren waarmee een antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvragen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidencetabellen, toelichtende teksten en conclusies zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld.

Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd. 

 

 

Samenstelling van de kernwerkgroep

  • prof.dr. J.Th.A. Knape, anesthesioloog, voorzitter
  • P.L.J.M. Leroy, kinderarts, subgroepvoorzitter Kinderen
  • A.N.J. Schouten, anesthesioloog, subgroepvoorzitter Volwassenen
  • dr. J.J. Spijkstra, internist-intensivist, subgroepvoorzitter IC
  • dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, CBO, secretaris (tot en met 31 oktober 2008)
  • drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris (vanaf 1 november 2008)
  • ir. T.A. van Barneveld, programmaleider CBO (tot en met september 2008)
  • drs. L.M.T. Schouten, senior-adviseur CBO (tot en met mei 2007)

 

Samenstelling van de subwerkgroep Volwassenen

  • A.N.J. Schouten, anesthesioloog (voorzitter)
  • R.M. Aronius, gynaecoloog
  • W. Beekhuizen, abortusarts
  • M.N. Copper, oogarts
  • dr. S.J. van den Hazel, MDL-arts
  • drs. F.R. de Jong, nurse practitioner
  • dr. Ch. Keijzer, anesthesioloog
  • dr. J.J. Kolkman, MDL-arts
  • dr. R.P. Koopmans, internist
  • prof.dr. J.S. Laméris, radioloog
  • M.A.C. Oppers, anesthesiemedewerker
  • G.J.P. Smits, spoedeisende-hulparts
  • H.H.A.J.M. Spoormans, anesthesioloog
  • T. Turk, tandarts
  • dr. M.C.E.F. Wijffels, cardioloog
  • dr. H. Wolf, gynaecoloog
  • drs. L.M.T. Schouten, senior-adviseur CBO, secretaris (tot en met mei 2007)
  • dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, CBO, secretaris (juni 2007 tot en met 31 oktober 2008)
  • drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris (vanaf 1 november 2008)

 

Samenstelling van de subwerkgroep IC

  • dr. J. J. Spijkstra, internist-intensivist, (voorzitter)
  • B. van de Berg, internist-intensivist
  • H. Biermann, anesthesioloog
  • D. Burger chirurg-intensivist
  • S.E.M.-J. Gielen-Wijffels, anesthesioloog-intensivist
  • dr. J. Horn, neuroloog-intensivist
  • dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, CBO, secretaris (tot en met 31 oktober 2008)
  • drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris (vanaf 1 november 2008)

 

Met dank aan:

Dhr. Prof.mr.dr. J. Legemaate, juridisch adviseur Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst 

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

 

Werkgroep Volwassenen en I.C.

 

Firma

Activiteit

Anders

Aronius R.M.

niets opgegeven

Beekhuizen W.

geen

 

 

Berg B. van den

MTT Bennekom, handelshuis voor respiratoire monitoring

cursus

workshops bij de toedieningscursus van de NVIC

Burger D.H.C.

geen

 

 

Copper M.N.

geen

 

 

Gielen-Wijffels S.

geen

 

 

Hazel S.J. van den

Astra Zenica

consultatie/advisering

 

Horn J.

geen

 

 

Jong F.R. de

geen

 

 

Keijzer C.

Abbott inzake Sevofluraan

consultatie/advisering

 

Knape J.Th.A.

 

 

 

Kolkman J.J.

Pfizer inzake coxibs

consultatie/advisering

 

Koopmans R.P.

niets opgegeven

Laméris J.S.

geen

 

 

Oppers M.A.C.

geen

 

 

Schouten A.N.J.

geen

 

 

Smits G.J.P.

geen

 

 

Spoormans H.H.A.J.M.

Organon

 

voorzitter Drug Safety Board Clinical Trial

Spijkstra J.J.

Maquet

 

met behulp van de firma een beademingscursus opgezet

Turk T.

geen

 

 

Wijffels M.C.E.F.

St. Jude Medical

wetenschappelijk onderzoek

 

Wolf H.

geen

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Om het patiëntenperspectief gedurende het gehele richtlijnontwikkelingstraject zo veel mogelijk te kunnen borgen, heeft in de werkgroep kinderen een vertegenwoordiger van de Vereniging Kind en Ziekenhuis zitting genomen als werkgroeplid. Deze vertegenwoordiger woonde als toehoorder tevens de plenaire werkgroepvergaderingen bij. Voor de groep Volwassenen en IC- patiënten zijn geen specifieke patiëntenorganisaties die de belangen van deze patiëntenpopulatie behartigen. Derhalve heeft in deze werkgroepen geen vertegenwoordiger van patiëntenorganisatie zitting genomen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor publicatie van de richtlijn is deze van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. Ook is er een hoorzitting gehouden ten behoeve van ziekenhuisdirecteuren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de betrokken beroepsgroepen. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten zie bijlagen 4, 12, 13 en 14.

Deze richtlijn wordt verspreid onder de leden van de beroepsgroepen die in de werkgroep zijn vertegenwoordigd en medische staven en directies van ziekenhuizen in Nederland. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten.

Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ten tijde van het uitbrengen van deze richtlijn waren de indicatoren echter nog niet becommentarieerd waardoor deze separaat van de richtlijn zullen worden uitgebracht. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten bijlagen 4, 12, 13 en 14.

Werkwijze

In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen:

  • Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
  • Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen
  • Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten

Iedere werkgroep kreeg de opdracht voorstellen te formuleren over inhoud, implementatie, financiering, opleiding, kwaliteitsindicatoren en wetenschappelijk onderzoek.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1996 (Medline) en voor sommige vragen ook in Embase of Cinahl tot in ieder geval april 2006.

 

Opbouw van de richtlijn

Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Inleiding

In de inleiding wordt kort geschetst wat het onderwerp van de module is en welke specifieke problemen in deze module aan bod komen.

 

Bespreking van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk is gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante Nederlandstalige en voornamelijk Engelstalige artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen over sedatie en/of analgesie (PSA) op locaties buiten de operatiekamer en het verrichten van systematische zoekacties (zie Wetenschappelijke bewijsvoering). De literatuursearch is samengevat onder 'zoekverantwoording'.

Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld en zijn de artikelen beoordeeld op bruikbaarheid. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel in de selectie opgenomen. De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

 

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

 

A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B             gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek);

C             niet-vergelijkend onderzoek;

D             mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: bijwerkingen / complicaties / schade*

A1 systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2                  prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat

gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten;

B             prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of

retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek;

C             niet-vergelijkend onderzoek;

D             mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van de conclusies op basis van het bewijs

  1. 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2
  2. tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
  3. 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C
  4. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Overige overwegingen

Om tot een aanbeveling te komen zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten.

Deze zijn besproken onder het kopje overige overwegingen.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht zijn genomen.

 

Literatuur

Elke module eindigt met een literatuurlijst van de in die module aangehaalde referenties. 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Monitoring bij PSA bij volwassenen