Van uit de praktijk is er een grote vraag naar veilige, comfortabele, effectieve en efficiënte procedurele sedatie en analgesie (PSA). Medisch specialisten kunnen alleen aan deze grote vraag niet voldoen. Aan deze toenemende behoefte zou voldaan kunnen worden door overdracht van taken met een lager opleidingsniveau (verticale taaksubstitutie). De ervaringen die hiermee zijn opgedaan worden beschreven. Substitutie blijkt een adequate oplossing te kunnen zijn, mits de opleiding tot ‘PSA-praktijkspecialist’ voor artsen nietanesthesiologen en niet-artsen (physician assistants) goed wordt vormgegeven.

De CBO consensus richtlijn ‘Sedatie en/of analgesie (PSA) door niet-anesthesiologen’ uit 1998 adviseerde dat PSA veilig kan geschieden mits aan een aantal voorwaarden is voldaan (CBO 1998). Niet-anesthesiologen hebben meestal niet de knowhow om ernstige complicaties van PSA op te vangen. Om bekwaam te zijn moeten de arts en verpleegkundige of assisterende hulpkrachten die PSA toepassen daarin worden opgeleid. Inmiddels is ervaring opgedaan in Nederland, bijvoorbeeld bij de endoscopieën waar vanaf 2001 een aangepaste richtlijn in werking is getreden. Behalve de positieve ervaringen die door de MDL-artsen worden opgemerkt (betere bewaking, minder incidenten, zelden tot nooit puur PSA-gerelateerde sterfte) worden ook de gebreken gesignaleerd. Met name het ontbreken van formele training en nascholing voor medewerkers en endoscopisten horen daar bij.

De werkgroep heeft in de literatuur gezocht naar de (basis)competenties die aanwezig moeten zijn of moeten worden verkregen, gekeken naar bestaande opleidingen in eigen land en doet op grond daarvan aanbevelingen over vorm en inhoud van het curriculum.

De internationale literatuur over opleidingen voor niet-anesthesiologen is beperkt. De belangrijkste artikelen worden hier samengevat.

Alleen Babl (2006) beschrijft uitvoerig de ontwikkeling en implementatie van een opleiding voor PSA bij kinderen in een IC-omgeving. De invloed van het programma op de zorgkwaliteit werd geëvalueerd in een apart artikel van dezelfde auteurs (Priestley 2006). Babl beschrijft de ontwikkeling van een trainingsprogramma voor PSA en noemt als belangrijkste elementen: het sedatiehandboek, klinische lessen, formulieren voor het aanvragen van PSA waarin opgenomen een checklist voor contra-indicaties en schriftelijke informatie voor de patiënt of de ouders. Ervaringen met de opleiding van 294 professionals op het gebied van spoedeisende hulp bij kinderen en de invloed daarvan op het opleidingsprogramma worden besproken.

Priestley (2006) vergeleek de veranderingen die bovengenoemd opleidingsprogramma teweegbracht ten aanzien van documentatie, risico-inschatting en patiëntenzorg bij 200 patiënten in een spoedeisende hulpafdeling en een spoedeisende hulpafdelingen voor kinderen. Duidelijke verbeteringen waren de documentatie van informed consent (87 vs. 15%, P < 0.0001); aantoonbare risicoschatting vóór de procedure (87 vs. 1%, P < 0.0001) en correcte vastlegging van vitale functies (58 vs. 27%, P < 0.0001). Er werden ook verbeteringen geconstateerd in het vastleggen van het gewicht, overgevoeligheden, nuchter zijn en monitoring en overige informatie van belang voor veilige PSA.

Leitch (2006) vergeleek in een follow-up studie de omvang en de kwaliteit van vijftien sedatieopleidingen voor tandartsen met die van een voorgaande studie in 1998. Hij constateert een toename in het onderwijs en in de hands-on training. Leitch beschrijft dat in Groot Brittannië door de beroepsgroep van tandartsen richtlijnen worden uitgegeven, maar dat bij de implementatie de Dental Sedation Teachers Group een belangrijke rol speelt. Dit is een nationaal forum voor beroepsbeoefenaren die sedatieopleidingen willen geven. Elk (opleidings)instituut heeft hierin een vertegenwoordiger. Deze personen zijn op de hoogte van de actuele richtlijnen en de praktijk in hun instituut. De DSTG hanteert voor de opleiding in conscious sedation kwantitatieve criteria voor risicoinschatting (5 gevallen), inhalatiesedatie (10 gevallen) en intraveneuze sedatie (20 gevallen).

Boynes (2006) deed een prospectief enquêteonderzoek met negen vragen bij tandartsen die in 2003 afstudeerden. Van de 1328 formulieren kwamen er 718 ingevuld terug (respons 54%). De meerderheid constateerde dat er behoefte was aan PSA maar dat de kwaliteit van de opleiding daarvan in de Amerikaanse tandartsopleidingen overall laag was. Hands-on training ontbrak vrijwel geheel.

Wilson (2006) onderzocht de training in sedatietechnieken van kaakchirurgen i.o. in het Verenigd Koninkrijk. Er werden 81 vragenlijsten verzonden naar afgestudeerden in de laatste drie jaar. Er werden 67 formulieren terug ontvangen (83%). Het bleek dat 44 (69%) artsen tijdens hun opleiding sedatietraining had gekregen en dat 50 (78%) tijdens hun opleiding behandeling onder PSA sedatie hadden uitgevoerd. Van degenen die sedatie toepasten had 32% het laatste jaar geen resuscitatiecursus gevolgd. Algemeen (92%) heerste de overtuiging dat alle kaakchirurgen sedatietraining zouden moeten krijgen en 71% dacht dat een gestructureerde kerncursus daarvoor de meest geschikte vorm was.

Twite (2004) stuurde 59 directeuren van geaccrediteerde pediatrische intensive care opleidingen in de VS vragenlijsten en ontving er 35 terug (59,3%). De meeste (66%) van de afdelingen hebben procesbeschrijvingen voor sedatie op papier. Van de respondenten gebruikt 85,7% een scoringssysteem om onrust en pijn bij kinderen te schatten, met name in de onttrekkingsfase van de medicamenten. Maar een objectieve maatstaf om het welzijn van ernstig zieke kinderen onder sedatie te beoordelen ontbreekt.

Het artikel van de American Society for Gastrointestinal Endoscopy uit 1998 beschrijft 12 eindtermen voor de opleiding van artsen die sedatie willen toepassen bij gastro-intestinale ingrepen (American Society for Gastrointestinal Endoscopy 1998). Men meent dat de training het beste kan worden ingepast in de algemene opleiding voor assistenten in gastrointestinale endoscopie , pediatrische gastro-enterologie of chirurgie. Training buiten deze setting zou voorstelbaar zijn, maar lijkt niet praktisch.

In ieder geval zijn weekend- of korte cursussen niet voldoende.

Toetsing van de verkregen kennis en kunde dient plaats te vinden door de endoscopieopleider en de directeur van het trainingsprogramma. Nascholing blijft de verantwoordelijkheid van “hospital credentialling bodies”.

Concluderend lijken bij sedatietraining zowel de beschreven bottom-up benadering, zoals die in algemene ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra en vergelijkbare instellingen plaatsvindt, als de meer top-down benadering, zoals die via anesthesieafdelingen in academische ziekenhuizen is gestart, succes te hebben. Daarmee is niet gezegd dat ook andere, meer informele opleidingen niet tot goede resultaten kunnen leiden, mits men daarbij de genoemde ‘key educational elements’ in het oog houdt.

Belangrijkste competenties  

Basiscompetenties en vaardigheden

Zoals uit de definitiemodule blijkt moeten diegenen die bekwaam moeten worden geacht om matige tot diepe PSA te gaan uitvoeren daartoe in het algemeen een basisopleiding hebben gevolgd waarin belangrijke algemene competenties worden aangeleerd. Daarnaast zullen zij veelal hetzij een aanvullende opleiding moeten volgen voor het specifieke terrein waarop zij PSA gaan toepassen, hetzij aanvullende ervaring moeten opdoen in dat specifieke segment. Voor bepaalde vormen van PSA kan een monotherapie toegepast moet worden en voor andere vormen van PSA is een combinatie van analgetica en sedativa noodzakelijk. In die laatste situatie, die veelal leidt tot een dieper sedatieniveau, worden hogere eisen gesteld aan de vaardigheden van de PSA-praktijkspecialist en de bijbehorende randvoorwaarden.

De belangrijkste vaardigheid die vereist is om ernstige incidenten bij PSA te voorkomen is dat de PSA-praktijkspecialist volgens een gestructureerd proces een risico-inschatting kan maken. Een sedatiechecklist (zie Key Educational Element nr 4 hierboven) vormt daarbij het belangrijkste instrument. Uit het voorbeeld van een dergelijke procedurele checklist in bijlage 3 bij deze richtlijn blijkt voor welk onderdeel van de PSA welke professional (arts of verpleegkundige) verantwoordelijk is en tekent.

Het kunnen monitoren van de patiënt en airway management tijdens de ingreep zijn eveneens belangrijk. Bij relatief lastiger PSA’s, bijvoorbeeld pijnlijke procedures waarbij niet alleen een intraveneus hypnoticum/sedativum wordt toegediend, maar ook aan intraveneuze opioïden niet valt te ontkomen, moet de PSA-praktijkspecialist niet alleen de saturatie kunnen monitoren, maar ook hypoventilatie kunnen signaleren, bij voorkeur door middel van capnografie, zoals besproken in de module over monitoring. Complicaties moeten herkend en adequaat behandeld kunnen worden. Daarom zou ten minste één van de professionals de voor die betreffende setting belangrijke ALS-competenties moeten bezitten en jaarlijks een voor de procedure en setting toegespitst skillslab gevolgd moeten hebben.

Specifieke competenties bij de opleiding voor PSA bij kinderen

Wat betreft de opleiding in PSA bij kinderen gelden nog de volgende overwegingen:

1. In de module over de noodzakelijke competenties voor PSA bij kinderen (Deel I, module ‘Morbiditeit mortaliteit en veiligheid van PSA’) wordt aan de hand van literatuur een onderscheid gemaakt tussen enerzijds lichte sedatie en anxiolyse en anderzijds matige tot diepe sedatie.

• De noodzakelijke competenties voor een veilige en effectieve matige tot diepe sedatie zullen voor een niet-anesthesioloog of niet-intensivist slechts haalbaar zijn na een gedegen opleiding tot PSA-praktijkspecialist. Het opzetten van een opleiding tot “kinderPSA-praktijkspecialist” zal daarvoor noodzakelijk zijn.
• In Deel I, module ‘Resuscitatie en noodprocedures bij PSA’ wordt de literatuur samengevat over de inzet van opgeleide PSA-praktijkspecialisten voor PSA bij kinderen. Eén van de conclusies van die module is “Er zijn aanwijzingen dat een speciaal opgeleide verpleegkundige zelfstandig maar volgens een vastgelegd protocol voor patiëntenselectie en randomstandigheden en met een onmiddellijk beschikbare anesthesioloog of intensivist, bij een geselecteerde groep kinderen een veilige en effectieve sedatie met gebruik van propofol of ketamine kan uitvoeren. Niveau 3 (C Lowrie 1998, Walker 2003)
• Het ligt voor de hand dat bij de opleiding tot PSA-praktijkspecialist voor kinderen kinderspecifieke aspecten van PSA zoals anatomie en fysiologie van de kinderluchtweg, leeftijdsspecifieke vitale parameters en risicofactoren, leeftijdsspecifieke reanimatietechnieken, ontwikkelingspsychologie, een kindgerichte aanpak, leeftijdsspecifieke aspecten van informed consent, niet-farmacologische technieken en een restrictie van het gebruik van restraint (stevige fixatie) worden opgenomen in de opleiding.

2. Wat betreft de vele kleine procedures in de kindergeneeskunde en spoedeisende hulp geneeskunde (bijvoorbeeld intraveneuze toegang, bloedafname, blaaskatheter, kleine wondzorg, hechten) volstaat in vele gevallen een combinatie van niet-farmacologische technieken, lokale anesthesie en een lichte vorm van PSA (bijvoorbeeld lachgas). Gezien de veelheid van deze procedures is het wenselijk een aparte opleiding te voorzien voor professionals in de kindergeneeskunde (kinderartsen, kinderverpleegkundigen, kinderneurologen en –chirurgen, artsen en verpleegkundigen op een SEH). Deze opleiding leidt alleen op voor lichte sedatie en zou wat betreft inhoud en organisatie kunnen lijken op de reeds bestaande opleiding voor tandartsen die lichte PSA gebruiken bij de tandheelkundige behandeling van angstige kinderen en volwassenen. Zo’n opleiding zou landelijk georganiseerd kunnen worden en zou op termijn een regulier onderdeel kunnen worden van de opleiding tot kinderarts, kinderverpleegkundige, SEH-arts, SEH-verpleegkundige, kinderneuroloog, kinderchirurg. Belangrijke aspecten in die opleiding zouden moeten zijn (1) het scherp definiëren van de grenzen van lichte sedatie (2) het standaard gebruiken van niet-farmacologische, kindgerichte technieken (afleidingstechnieken, vormen van hypnose) en (3) het gebruik van lokale anesthetica bij kinderen.

Specifieke competenties bij de opleiding voor PSA op de IC

Training in PSA is standaard onderdeel van de specialistische opleiding tot intensivist. De artsen wordt geleerd volgens protocol te werken. In de praktijk spelen IC-verpleegkundigen bij langdurige PSA een belangrijke rol. Ook bij hen komt PSA in de opleiding niet in afzonderlijke PSA-modules, maar geïntegreerd aan de orde.

Meest adequate opleidingsvorm.

Zoals hierboven beschreven ligt het voor de hand om de PSA opleiding in PSA competenties en competenties die een adequate selectie van patiënten mogelijk maken (screeningscompetenties) te combineren. De opleiding zal realisatie van de competenties, zoals genoemd in de aanbevelingen uit de module ‘Vaardigheden en samenstelling sedatieteam PSA’ (kinderrichlijn hoofdstuk 2 van deel 1) van deze richtlijn tot doel moeten hebben. Een dergelijke opleiding kan in verschillende vormen worden gegoten. De opleiding kan al dan niet facultatief deel gaan uitmaken van een medisch specialistische vervolgopleiding, zoals bijvoorbeeld voor de MDL artsen, kinderarts-intensivisten, SEH-artsen en artsen werkzaam in een kliniek voor zwangerschapsonderbreking. In 2010 start op verschillende plaatsen een HBO bachelor opleiding “Medisch Hulpverlener” met als deskundigheidsgebieden de domeinen van anesthesiemedewerker, spoedeisende hulp en ambulancezorg. Deze bachelor kan worden gevolgd door een master studie die kan leiden tot bijvoorbeeld een physician assistant “Meste in health” of in “Master in anesthesiology” met screening, PSA en Pijnbestrijding als deskundigheidsgebieden. Ook is een aparte opleiding denkbaar voor gezondheidsmedewerkers die betrokkenheid hebben tot PSA of het specialisme waarvoor de PSA wordt gevraagd, zoals voor anesthesiemedewerkers of endoscopie verpleegkundigen.

Organisatie van de opleiding

De Landelijke Begeleidingscommissie PSA (BC) voor PSA

In Groot-Brittannië bestaat er specifiek voor de beroepsgroep tandartsen een opleidersgroep die zich ten doel stelt (http://www.dstg.co.uk/):

• het onderwijs in PSA voor het specialisme te bevorderen

• op te treden als oriëntatiepunt aangaande PSA
• te werken aan een gemeenschappelijk curriculum voor PSA
• de verantwoorde toepassing van PSA in het specialisme te bevorderen
• ideeën uit te wissen over de praktijk en research in het specialisme.

In Nederland kan de opleiding naar de mening van de werkgroep het beste ondergebracht worden in één landelijke centrale begeleidingscommissie PSA met de bovenstaande doelstellingen, die de kwaliteit van PSA in het algemeen en bij alle specialismen bevordert. Deze landelijke begeleidingscommissie PSA kan ook worden belast met de implementatie van de richtlijn. De beroepsverenigingen kunnen daarbij een belangrijke rol spelen door een professional namens hen af te vaardigen. Behalve bovengenoemde taken zou de BC op zich kunnen nemen de registratie van PSA, incidenten en complicaties te verzorgen (via internet, zoals nu voor algemene anesthesie in enkele klinieken onder auspiciën van de NVA plaatsvindt). Het ligt voor de hand dat de BC voor het eerst wordt samengesteld uit leden van de werkgroep die de onderhavige richtlijn heeft samengesteld.

De Lokale kwaliteitscommissie voor PSA (KC’s)

Om de opleiding van PSA-praktijkspecialisten in een instelling te bevorderen kan deze gecoördineerd te worden door een lokale kwaliteitscommissie PSA (KC) waar minstens vertegenwoordigers van de afdeling anesthesiologie, de bij PSA betrokken specialismen en verpleegkundigen op basis van gelijkwaardigheid in vertegenwoordigd zijn. De lokale opleiding zou geaccrediteerd kunnen worden door de landelijke begeleidingscommissie PSA (BC) waarna de anesthesiologen in de KC’s de professionals kunnen certificeren.

Zelfstandige Behandel Centra en vergelijkbare instellingen waar niet-anesthesiologen PSA toepassen, zoals klinieken voor zwangerschapsafbreking, dienen een overeenkomst met een anesthesieafdeling van een ziekenhuis te hebben. Binnen zo’n samenwerkingsovereenkomst dienen afspraken te zijn opgenomen over de behandeling en de verwijzingsroute van complicaties, een klachtenprocedure en samenwerking op het terrein van kwaliteit en veiligheid van PSA te worden opgenomen. Accreditatie van de lokale kwaliteitscommissie PSA door de BC kan dan op analoge wijze als intramuraal plaatsvinden.

Vereiste praktische training en onderhoud van de vaardigheid bij PSA

Om voldoende praktische vaardigheid te verkrijgen lijkt het de werkgroep als indicatie voor de vereiste training redelijk dat in de basisopleiding van PSA-praktijkspecialisten verslag wordt gedaan van tenminste 60-100 procedures, waarvan er 40 zelfstandig zijn uitgevoerd. Artsen en verpleegkundigen die al ruime ervaring met PSA hebben kunnen gecertificeerd worden na het afleggen van een theoretische en praktische toets. De praktische vaardigheid in PSA zou moeten worden onderhouden door het verrichten van tenminste 50 procedures per jaar. Daarnaast dient men eenmaal per jaar in een op het specialisme en de setting toegesneden reanimatie/simulatiesessie (skillslab) te participeren.

Eens per 5 jaar zou ook de theoretische kennis moeten worden getoetst.

Medline werd doorzocht op literatuur gepubliceerd betreffende opleiding en nascholing rondom PSA. Gezocht werd op het titelwoord “sedation” en op de woorden “training” of “education” in de titel of het abstract.

Dit leverde op 31 juli 2007 143 resultaten op. Na exclusie van de artikelen tot 1998 bleven er 89 over. Na doorlezen van de titels en abstracts bleken er 18 een relatie te hebben met de bovengenoemde uitgangsvraag (opleiding). Vijf artikelen hadden betrekking op PSA bij kinderen, vier op PSA in de tandheelkunde, vijf op PSA bij gastro-intestinale endoscopie, twee op spoedeisende hulp en twee artikelen op de opleiding van verpleegkundigen.