Ontslagcriteria na PSA bij volwassenen
Uitgangsvraag
Wat zijn de ontslagcriteria na PSA?
Aanbeveling
In de recoveryfase, direct volgend op de PSA, dient de patiënt op dezelfde wijze (voortdurend persoonlijk en met instrumentele bewaking) te worden bewaakt als tijdens de PSA-procedure.
De eisen die gesteld moeten worden aan bewaking rond het herstel van bewustzijn en vitale functies na met name diepe sedatie zijn niet wezenlijk anders dan bij algehele anesthesie. Hetzelfde geldt ten aanzien van de ontslagcriteria. De werkgroep beveelt dan ook aan om hierin dezelfde criteria te gebruiken:
1. Betreffende de bewaking tijdens de ontwaakfase (recovery)
- In de recovery-fase, direct volgend op de PSA, dient de patiënt op dezelfde wijze (voortdurend persoonlijk én met instrumentele bewaking) te worden bewaakt als tijdens de PSA-procedure totdat de patiënt voldoet aan de ontslagcriteria (zie verder)
- Tijdens de recoveryfase volgend op een PSA met (een kans op) matige of diepe sedatie moet een professional aanwezig zijn die aan de volgende competenties, skills en voorwaarden voldoet:
- Het kunnen beoordelen en interpreteren van de sedatiediepte
- Het garanderen van de noodzakelijke monitoring van vitale parameters en het kunnen beoordelen en interpreteren van de monitorgegevens.
- Geschoold zijn in de eigenschappen en neveneffecten van de toegepaste medicatie
- Het kennen en door herhaalde training beheersen van die technieken (zoals bijvoorbeeld gedoceerd in de Advanced Life Support (ALS)) die bedoeld zijn om een open luchtweg te garanderen, masker/-ballonbeademing te verrichten, en een diepe bradycardie of asystolie te behandelen.
- De observaties en bevindingen tijdens de recoveryperiode dienen schriftelijk te worden gedocumenteerd. Tenminste moeten daarbij worden gedocumenteerd: de bewaakte vitale parameters, de evolutie van het bewustzijn, ongewenste effecten en complicaties.
2. Betreffende de ontslagcriteria
- Het bepalen van het ontslagmoment moet beschouwd worden als een formele medische beslissing die:
- Gebaseerd is op een aantal op voorhand vastgelegde objectiveerbare criteria
- Schriftelijk gedocumenteerd moet worden.
- Voordat de patiënt kan worden ontslagen dient aan een aantal voorwaarden (objectieve criteria) te worden voldaan:
- De patiënt is ononderbroken helder en georiënteerd, d.w.z. heeft hetzelfde bewustzijn als vóór de PSA.
- De vitale parameters van ademhaling en circulatie zijn normaal .
- De patiënt kan drinken, is niet misselijk en heeft adequate pijnstilling.
- Ontslag vindt niet eerder plaats dan
- een uur na de laatste intraveneuze gift van sedativa.
- 2 uur na de eventuele toediening van antagonisten.
- De patiënt wordt op weg naar huis, naar de afdeling begeleid door een volwassene die zo nodig hulp kan inroepen.
- Bij ontslag ontvangt de patiënt of zijn/haar ouders/verzorgers een begrijpelijk document met daarin:
- Eventuele relevante instructies voor het post-PSA beloop
- Uitleg over eventuele laattijdige bijwerkingen en wat daarmee moet worden gedaan
- Eventuele voorschriften en vervolgafspraken
- Een telefoonnummer voor het melden van complicaties en voor verdere adviezen (24/24 uur bereikbaar).
Overwegingen
De opzet en uitvoering van de recovery zal bepaald worden door de aard van de procedure, het sedatieniveau en comorbiditeit. Van belang is in ieder geval dat ontslag plaatsvindt op grond van objectiveerbare criteria.
Onderbouwing
Achtergrond
In een aantal gevallen in Nederland voldoet de recovery fase thans niet aan moderne kwaliteitsstandaarden. Veelal worden patiënten niet continu maar intermitterend bewaakt en veelal gebeurt dat zonder gebruik te maken van instrumentele bewaking in ruimtes die daarvoor niet geschikt zijn. In veel situaties is er ook geen sprake van duidelijk geformuleerde ontslagcriteria.
Naarmate het aantal en de complexiteit van procedures waarbij patiënten worden gesedeerd groeit, is het noodzakelijk om goede voorwaarden voor een snel postoperatief herstel te realiseren zonder ongewenste bijwerkingen.
Het doel van een adequaat recovery en ontslagtraject is: vermindering van postoperatieve complicaties, uniformiteit in beleid, de stroomlijning van de post-PSA-zorg en patiënt tevredenheid.
Om aan de huidige kwaliteitstandaarden te voldoen is het belangrijk dat de patiënt niet intermitterend maar continu bewaakt wordt, in een daarvoor geschikte ruimte en met instrumentele bewaking. Daarnaast zijn duidelijk geformuleerde ontslagcriteria belangrijk.
Conclusies
|
Niveau 4 |
Experts zijn van mening dat de aard van de ingreep en de toegepaste sedatietechniek een zodanig effect kan hebben op vitale functies, dat een recoveryperiode met voortzetting van bewaking van vitale functies noodzakelijk is.
D ASA 2002 |
Samenvatting literatuur
Na PSA dient de patiënt continu te worden bewaakt. Direct na het beëindigen van de PSA en van de procedure is er een disbalans tussen (pijn-)belasting en sedatieniveau. Door het plotseling wegvallen van de prikkel van de procedure kan het bewustzijnsniveau na de PSA aanzienlijk dalen, is er een verhoogde kans op ademdepressie of luchtwegobstructie en moet soms worden ingegrepen om de vitale functies veilig te stellen.
In de recoveryfase dient de patiënt op dezelfde wijze voortdurend persoonlijk en met instrumentele bewaking (registratie van bloeddruk, polsfrequentie, ademhaling en zuurstofsaturatie) te worden bewaakt door een verpleegkundige als tijdens de ingreep.
Direct ontslag uit het ziekenhuis na een procedure onder PSA is niet toegestaan. De duur van de recoveryperiode zal afhankelijk zijn van de diepte van de sedatie, de gezondheidstoestand van de patiënt en de toegediende medicijnen.
In de laatste fase van de recoveryperiode is niet meer nodig dan een intermitterende bewaking van de bloeddruk en de polsfrequentie en dient de patiënt te worden gestimuleerd zijn normale activiteiten op te nemen. Deze fasen kunnen in verschillende ruimten en met verschillende instrumentele en personele voorzieningen worden doorgebracht.
Van de recoveryperiode dient een verslag te worden bijgehouden, waarbij ten minste het bewustzijnsniveau, de bloeddruk (na diepe sedatie), polsfrequentie, ademhaling en zuurstofsaturatie worden geregistreerd.
Ontslag van een patiënt dient altijd te geschieden op basis van duidelijke en objectiveerbare criteria. Een voorbeeld hiervoor zijn een aantal veel gebruikte score systemen zoals de (aangepaste) Aldrete score (1995) en de (aangepaste) PADDS score (Marshall, 1999) (zie tabel 1).
Na PSA dient de patiënt te worden geadviseerd geen belangrijke beslissingen te nemen waarvoor hij/zij volledig alert moet zijn (deelname aan het verkeer, financiële transacties en dergelijke). Het is aan te bevelen om de patiënt na de PSA de nacht te laten doorbrengen in aanwezigheid van of met supervisie van een volwassene.
Er is te weinig evidence(Jin, 1998) om het feit dat een patiënt kan drinken en spontaan kan urineren als voorwaarde voor ontslag te laten gelden. Omdat de neiging tot urineretentie door sedativa of analgetica verhoogd kan zijn, is schatting van de blaasinhoud met ultrageluid voor ontslag aan te bevelen bij langer durende procedures.
Ondanks het feit dat patiënten adequaat preoperatief worden gescreend zal het toch kunnen gebeuren dat patiënten op dezelfde dag niet naar huis kunnen gaan na een procedure waarbij zij gesedeerd zijn geweest. Indien de patiënt niet voldoet aan de ontslagcriteria zal een nacht opname in een ziekenhuis noodzakelijk zijn en daarvoor dienen voorzieningen aanwezig te zijn.
Ook in het ASA rapport wordt aangegeven dat, hoewel er onvoldoende literatuur is om dit te onderbouwen, alle betrokkenen van oordeel zijn dat het formuleren van ontslagcriteria het risico op cardiorespiratoire depressie minimaliseren en een belangrijke bijdrage leveren aan de veiligheid van zowel matige (niveau 3) als diepe sedatie (niveau 4) (ASA rapport, 2002).
Tabel 1. Post-sedatie herstel scorelijst en post-sedatie ontslag scorelijst
Post-sedatie herstel score
(aangepaste Aldrete score, Aldrete 1995)
Activiteit
2: beweegt alle extremiteiten spontaan of op verzoek
1: Beweegt twee extremiteiten
0: Is niet instaat om de extremiteiten te bewegen Ademhaling
2: Ademt diep en kan gemakkelijk hoesten
1. Kortademig, of ademt oppervlakkig
0: Ademt niet Circulatie
2: Bloeddruk ± 20 mm van het normale niveau
1: Bloeddruk 20 tot 50 mm van het allemaal en niveau
0: Bloeddruk ± 50 mm van het normale niveau
Bewustzijn
2: Volledig wakker
1: Wekbaar op aanspreken
0. Antwoordt niet Zuurstofsaturatie
2: SpO2 > 92 % met kamer lucht
1: Extra zuurstof noodzakelijk om de SpO2 > 92 % te houden 0: SpO2 < 92 % met extra zuurstof.
Maximale score 10; score van 9 of meer voor ontslag uit de recovery
Post sedatie ontslag score
(aangepaste PADDS score, Marshall 1999) Vitale kenmerken (bloeddruk en het pols)
2: < 20 % van het pre-sedatieniveau
1: 20 – 40 % van het pre-sedatieniveau
0: > 40 % verwijderd van het pre-sedatieniveau verwijderd. Activiteitenniveau
2: Kan normaal lopen, is niet duizelig of beweegt zich voort volgens het niveau voor de ingreep
1: Heeft ondersteuning nodig
0: Is niet instaat om te lopen Misselijkheid en braken
2: Minimaal: behandeld met medicatie per os
1: Matig: wordt behandeld met centrale medicatie
0: Blijft bestaan na herhaalde behandeling
Pijn - acceptabel voor de patiënt, onder controle met medicatie per os -
2: Ja
1: Nee
Nabloeding bij de wond
2: Minimaal: het verband hoeft niet gewisseld te worden
1: Matig, het verband moet twee keer gewisseld worden
0: Ernstig: meer dan drie verband wisselingen
Maximale score 10; score van 9 of meer voor ontslag naar huis
Referenties
- Aldrete JA. The postanesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth 1995; 7: 89-91.
- ASA Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by non anesthesiologists. Anesthesiol 2002; 96: 1004-17.
- Jin F et al. Should adult patiënts drink fluids before discharge after surgery? Anesth Analg 1998; 87: 306-11.
- Marshall SI et al; Discharge criteria and complications after ambulatory surgery Anesth Analg 1999; 88; 508-17.
- Waring JP, Baron TH, Hirota WK, Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003; 58: 317-22.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2012
Laatst geautoriseerd : 01-01-2012
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de ZonMW in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.
Doel en doelgroep
Doel
De werkgroep die deze richtlijn heeft ontwikkeld, is gevraagd:
- aan te geven aan welke kwaliteitseisen sedatie en/of analgesie (PSA) op locaties buiten de operatiekamer moet voldoen om dit veilig en verantwoord te kunnen toepassen. Hierbij gaat het o.a. om de indeling in sedatieniveaus, monitoring, toedieningsvormen van PSA, eventueel gecombineerd met locoregionale analgesie.
- Te omschrijven wat de medicolegale gevolgen, taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de betrokken zorgverleners zijn bij PSA rond complexe procedures?
- een voorstel te maken voor een opleidingstraject tot PSA-praktijkspecialist* voor artsen niet-anesthesiologen en niet-artsen (physician assistants respectievelijk nurse practitioners**).
* PSA-praktijkspecialist: professional die specifiek is opgeleid voor en daardoor competent is in het verrichten van PSA volgens de aanbevelingen van deze richtlijn ten aanzien van veiligheid en effectiviteit. Deze professional kan een arts zijn maar ook een physician assistant of een andere gezondheidswerker die aantoonbaar de voor PSA vereiste kennis-, vaardigheids- en overige competenties beheerst. PSA-praktijkspecialisten kunnen opgeleid zijn voor het totale PSA spectrum (wat procedures en sedatiediepte betreft) of voor een specifiek onderdeel daarvan. Hun bevoegdheid en inzetbaarheid hangt af van de competenties die ze aantoonbaar hebben verworven.
** physician assistant respectievelijk nurse practitioner: gezondheidswerker die op HBO-masterniveau medische zorg verleent binnen een deelgebied van de geneeskunde onder eindverantwoordelijkheid van een arts.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische beroepsgroep, zoals abortusartsen, anesthesiemedewerkers, anesthesiologen, cardiologen, chirurgen, geriaters, gynaecologen, orthopedagogen, internisten, intensivisten, kinderartsen, longartsen, MDL-artsen, neurologen, oogartsen, radiologen, tandartsen en verpleeghuisartsen, maar ook voor bevoegde en bekwame anesthesiemedewerkers, intensive care verpleegkundigen, abortusverpleegkundigen en kinderverpleegkundigen. Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.
Hoewel deze richtlijn in de eerste plaats procedures en handelingen betreft die binnen een ziekenhuis plaatsvinden, gelden de aanbevelingen eveneens voor PSA’s buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld binnen de tandheelkunde en de zelfstandige behandelcentra (ZBC).
Samenstelling werkgroep
Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
- Nederlands Genootschap voor Abortusartsen
- Nederlandsche Internisten Veereniging
- Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers
- Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
- Nederlands Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Vereniging tot bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor gehandicapten
- Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten
- Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Nederlandsche Internisten Vereeniging
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Intensive Care Verpleegkundigen
De subwerkgroepen hebben uitgebreid literatuuronderzoek verricht om zo veel mogelijk relevante artikelen te identificeren waarmee een antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvragen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidencetabellen, toelichtende teksten en conclusies zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld.
Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.
Samenstelling van de kernwerkgroep
- prof.dr. J.Th.A. Knape, anesthesioloog, voorzitter
- P.L.J.M. Leroy, kinderarts, subgroepvoorzitter Kinderen
- A.N.J. Schouten, anesthesioloog, subgroepvoorzitter Volwassenen
- dr. J.J. Spijkstra, internist-intensivist, subgroepvoorzitter IC
- dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, CBO, secretaris (tot en met 31 oktober 2008)
- drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris (vanaf 1 november 2008)
- ir. T.A. van Barneveld, programmaleider CBO (tot en met september 2008)
- drs. L.M.T. Schouten, senior-adviseur CBO (tot en met mei 2007)
Samenstelling van de subwerkgroep Volwassenen
- A.N.J. Schouten, anesthesioloog (voorzitter)
- R.M. Aronius, gynaecoloog
- W. Beekhuizen, abortusarts
- M.N. Copper, oogarts
- dr. S.J. van den Hazel, MDL-arts
- drs. F.R. de Jong, nurse practitioner
- dr. Ch. Keijzer, anesthesioloog
- dr. J.J. Kolkman, MDL-arts
- dr. R.P. Koopmans, internist
- prof.dr. J.S. Laméris, radioloog
- M.A.C. Oppers, anesthesiemedewerker
- G.J.P. Smits, spoedeisende-hulparts
- H.H.A.J.M. Spoormans, anesthesioloog
- T. Turk, tandarts
- dr. M.C.E.F. Wijffels, cardioloog
- dr. H. Wolf, gynaecoloog
- drs. L.M.T. Schouten, senior-adviseur CBO, secretaris (tot en met mei 2007)
- dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, CBO, secretaris (juni 2007 tot en met 31 oktober 2008)
- drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris (vanaf 1 november 2008)
Samenstelling van de subwerkgroep IC
- dr. J. J. Spijkstra, internist-intensivist, (voorzitter)
- B. van de Berg, internist-intensivist
- H. Biermann, anesthesioloog
- D. Burger chirurg-intensivist
- S.E.M.-J. Gielen-Wijffels, anesthesioloog-intensivist
- dr. J. Horn, neuroloog-intensivist
- dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, CBO, secretaris (tot en met 31 oktober 2008)
- drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris (vanaf 1 november 2008)
Met dank aan:
Dhr. Prof.mr.dr. J. Legemaate, juridisch adviseur Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
Belangenverklaringen
Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.
Werkgroep Volwassenen en I.C.
|
|
Firma |
Activiteit |
Anders |
|
Aronius R.M. |
niets opgegeven |
||
|
Beekhuizen W. |
geen |
|
|
|
Berg B. van den |
MTT Bennekom, handelshuis voor respiratoire monitoring |
cursus |
workshops bij de toedieningscursus van de NVIC |
|
Burger D.H.C. |
geen |
|
|
|
Copper M.N. |
geen |
|
|
|
Gielen-Wijffels S. |
geen |
|
|
|
Hazel S.J. van den |
Astra Zenica |
consultatie/advisering |
|
|
Horn J. |
geen |
|
|
|
Jong F.R. de |
geen |
|
|
|
Keijzer C. |
Abbott inzake Sevofluraan |
consultatie/advisering |
|
|
Knape J.Th.A. |
|
|
|
|
Kolkman J.J. |
Pfizer inzake coxibs |
consultatie/advisering |
|
|
Koopmans R.P. |
niets opgegeven |
||
|
Laméris J.S. |
geen |
|
|
|
Oppers M.A.C. |
geen |
|
|
|
Schouten A.N.J. |
geen |
|
|
|
Smits G.J.P. |
geen |
|
|
|
Spoormans H.H.A.J.M. |
Organon |
|
voorzitter Drug Safety Board Clinical Trial |
|
Spijkstra J.J. |
Maquet |
|
met behulp van de firma een beademingscursus opgezet |
|
Turk T. |
geen |
|
|
|
Wijffels M.C.E.F. |
St. Jude Medical |
wetenschappelijk onderzoek |
|
|
Wolf H. |
geen |
|
|
Inbreng patiëntenperspectief
Om het patiëntenperspectief gedurende het gehele richtlijnontwikkelingstraject zo veel mogelijk te kunnen borgen, heeft in de werkgroep kinderen een vertegenwoordiger van de Vereniging Kind en Ziekenhuis zitting genomen als werkgroeplid. Deze vertegenwoordiger woonde als toehoorder tevens de plenaire werkgroepvergaderingen bij. Voor de groep Volwassenen en IC- patiënten zijn geen specifieke patiëntenorganisaties die de belangen van deze patiëntenpopulatie behartigen. Derhalve heeft in deze werkgroepen geen vertegenwoordiger van patiëntenorganisatie zitting genomen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Voor publicatie van de richtlijn is deze van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. Ook is er een hoorzitting gehouden ten behoeve van ziekenhuisdirecteuren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de betrokken beroepsgroepen. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten zie bijlagen 4, 12, 13 en 14.
Deze richtlijn wordt verspreid onder de leden van de beroepsgroepen die in de werkgroep zijn vertegenwoordigd en medische staven en directies van ziekenhuizen in Nederland. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten.
Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ten tijde van het uitbrengen van deze richtlijn waren de indicatoren echter nog niet becommentarieerd waardoor deze separaat van de richtlijn zullen worden uitgebracht. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten bijlagen 4, 12, 13 en 14.
Werkwijze
In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen:
- Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
- Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen
- Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten
Iedere werkgroep kreeg de opdracht voorstellen te formuleren over inhoud, implementatie, financiering, opleiding, kwaliteitsindicatoren en wetenschappelijk onderzoek.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1996 (Medline) en voor sommige vragen ook in Embase of Cinahl tot in ieder geval april 2006.
Opbouw van de richtlijn
Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.
Inleiding
In de inleiding wordt kort geschetst wat het onderwerp van de module is en welke specifieke problemen in deze module aan bod komen.
Bespreking van de literatuur
De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk is gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante Nederlandstalige en voornamelijk Engelstalige artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen over sedatie en/of analgesie (PSA) op locaties buiten de operatiekamer en het verrichten van systematische zoekacties (zie Wetenschappelijke bewijsvoering). De literatuursearch is samengevat onder 'zoekverantwoording'.
Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld en zijn de artikelen beoordeeld op bruikbaarheid. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel in de selectie opgenomen. De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.
Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)
A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn
A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;
B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek);
C niet-vergelijkend onderzoek;
D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.
Voor artikelen betreffende: bijwerkingen / complicaties / schade*
A1 systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2 prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat
gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten;
B prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of
retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek;
C niet-vergelijkend onderzoek;
D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:
Niveau van de conclusies op basis van het bewijs
- 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2
- tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
- 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C
- mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden
Overige overwegingen
Om tot een aanbeveling te komen zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten.
Deze zijn besproken onder het kopje overige overwegingen.
Aanbeveling
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht zijn genomen.
Literatuur
Elke module eindigt met een literatuurlijst van de in die module aangehaalde referenties.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.