Klinische observatie

Het vóórkomen van cardiopulmonale incidenten kan afhankelijk van procedure, patiënt en definitie oplopen tot 51% (zie de module ‘Morbiditeit mortaliteit en veiligheid van PSA’, tabel 1). Veel van deze incidenten zijn kortdurend en voorbijgaand. Slechts in een klein percentage zijn interventies of aanvullende maatregelen noodzakelijk. Deze incidenten zijn potentieel gevaarlijk en dienen met adequate monitoring bijtijds vastgesteld te worden. In alle grote richtlijnen voor PSA zijn aanbevelingen opgenomen waarin naast klinische observatie een aantal vormen van monitoring worden beschreven voor de beoordeling van patiënten onder matige en diepe sedatie.

Monitoring van de oxygenatie: pulse-oxymetrie

Het meest voorkomende neveneffect na toediening van sedativa is hypoxie met een incidentie oplopend tot 37 % (zie de module ‘Morbiditeit mortaliteit en veiligheid van PSA’, tabel 2). Het meten van de perifere zuurstofsaturatie door middel van pulse-oxymetrie is een eenvoudige, betrouwbare en niet belastende monitor van de oxygenatie. Deze monitor meet transcutaan door middel van infrarood licht met verschillende frequenties de fractie van het geoxygeneerd hemoglobine en daarmee de zuurstofsaturatie. Dit signaal is echter gevoelig voor storing door beweging van de sensor (bij onrust van de patiënt), afknellen van de circulatie (door een bloeddrukmeting) en slechte perifere circulatie. Ook van belang is te weten dat de gemeten saturatie ongeveer 20 seconden achterloopt op de reële saturatie. De waarde van perifere saturatiemeting blijkt uit het feit dat pulse-oxymetrie mondiaal behoort tot de minimale bewakingset binnen de anesthesiologische praktijk. Ook alle grote richtlijnen voor PSA stellen pulse-oxymetrie als randvoorwaarde voor matige en diepe sedatie.

Een perifere saturatiemeter is een monitor van de oxygenatie en niet direct van de ventilatie, zoals capnografie (zie later). Toediening van zuurstof tijdens PSA kan de zuurstofsaturatie normaliseren, terwijl er toch sprake kan zijn van een verminderde ventilatie (hypopneu door ademhalingsdepressie, luchtwegobstructie door collaps van de pharynx). Zoals in de inleiding is gesteld moet monitoring altijd samengaan met en is geen vervanging voor klinische observatie van de ademhaling en geen vervanging van klinische observatie.

Monitoring van de ventilatie: capnografie

Sinds het uitkomen van het de CBO consensus ‘Sedatie en/of analgesie (PSA) door nietanesthesiologen’ uit 1998 zijn een aantal studies verschenen over de toepassing van capnografie tijdens procedurele sedatie/analgesie, waarbij in sommige zelfs capnografie gebruikt wordt om de effectiviteit en veiligheid van verschillende sedatietechnieken aan te tonen. Dit is niet verwonderlijk aangezien capnografie een duidelijke plaats heeft binnen de anesthesiologie als kwalitatieve en kwantitatieve monitor van de ventilatie en daarmee tot de minimum bewakingset bij het geven van anesthesie (Verenigingsstandpunt NVA Apparatuur) behoort. Voor toepassing bij PSA is de belangrijkste vraag of capnografie eerder in staat is een dreigende respiratoire insufficiëntie of bovenste luchtwegobstructie te diagnosticeren dan klinische observatie of pulse-oxymetrie en daarmee een belangrijk effect heeft op de uitkomst.

Meting van het sedatieniveau

In de vorige richtlijn zijn geen aanbevelingen gedaan over het gebruik van neuromonitoring tijdens sedatieprocedures. In recente literatuur wordt aangegeven dat neuromonitoring met kwantitatieve EEG-analyse (Bispectral index (BIS), Entropon) de mate van anesthesie kan meten. Dit heeft medisch-inhoudelijke voordelen (voorkomen van awareness) en logistieke (sneller ontwaken uit de anesthesie). De vraag is of neuromonitoring bij procedurele sedatie betrouwbaar het sedatieniveau kan aangeven en daarmee een doorschieten naar een te diepe sedatie met als gevolg respiratoire depressie kan voorkomen.

Zuurstoftoediening tijdens procedurele sedatie

Slechts één studie is gevonden die de relatie onderzocht tussen zuurstoftoediening tijdens procedurele sedatie en de kans op respiratoire insufficiëntie. Gerandomiseerde en geblindeerde studie van Deitch, waarbij één groep twee liter zuurstof kreeg toegediend via een neussonde en de andere kamerlucht, wordt geen verschil gevonden in de incidentie van respiratoire insufficiëntie, gedefinieerd als een saturatiedaling lager dan 90% en/of veranderingen in het end-tidal gemeten CO2. De getallen zijn echter klein en capnografie tijdens procedurele sedatie is geen gouden standaard voor het vaststellen voor respiratoire insufficiëntie.

Klinische observatie

Monitoring van de oxygenatie: pulse-oxymetrie

Monitoring van de ventilatie: capnografie

Bloeddrukmeting

ECG bewaking

Meting van het sedatieniveau

Zuurstoftoediening tijdens procedurele sedatie

Klinische observatie

Klinische observatie is als standaard bewaking opgenomen in alle richtlijnen. Diverse beoordelingsmethodieken worden toegepast, zoals de Ramsay score (Ramsay 1974), de Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale (OAA/S, Chernik 1990). Er wordt geen uitspraak gedaan welke van de courante klinische boordelingsschalen de voorkeur heeft.

Evenmin zijn er studies die hier een uitspaak over doen. Ongeacht welke observatiemethode gebruikt wordt zal naast beoordelen van het bewustzijnsniveau de reactie op de behandeling en de kwaliteit van de beademing meegenomen dienen te worden.

Monitoring van de ventilatie: capnografie

In de 4 studies die als primaire onderzoeksvraag de waarde van capnografie in vergelijking met saturatiemeting en klinische observatie hebben, gaat het om kleine patiëntengroepen, waarbij respiratoire insufficiëntie, gedefinieerd als een gedefinieerde verandering van het capnografiepatroon, frequent gezien wordt en bovendien frequenter dan een saturatiedaling.

De respiratoire insufficiëntie, gebaseerd op de capnografiebevindingen, wordt in al deze geblindeerde studies veel minder vaak klinisch waargenomen. Overigens is de hoogte van het end-tidal CO2 niet een betrouwbaar criterium, maar de veranderingen in het patroon. Capnografie kan daardoor respiratoire depressie al vroeg aantonen en de titrerende toediening van intraveneuze sedativa veiliger maken (Vargo 2002, Miner 2002).

De studie van Deitch is weliswaar een RCT, maar heeft als doel het vergelijken van twee sedatietechnieken, waarbij capnografie in beide onderzoeksgroepen gebruikt wordt om de kwaliteit van de respiratie te beoordelen. De bevindingen komen overeen met de eerder genoemde studies. In de methodologisch fraai opgezette studie van Nelson wordt percutane CO2-meting gebruikt, waarbij eveneens aangetoond wordt dat CO2-veranderingen vaak worden gezien en voorafgaan aan saturatiedalingen. Deze vorm van monitoring wordt in Nederland behoudens sporadisch op een neonatale intensive care niet gebruikt. In geen van de studies hebben zich belangrijke complicaties voorgedaan, waardoor onduidelijk is wat de waarde van capnografie is voor de uiteindelijke uitkomst. Dit is ook de argumentatie van de grote internationale richtlijnen om capnografie alleen als optioneel aan te bevelen.

Tabel 1. Overzicht van klinische studies, die betrekking hebben op PSA door nietanesthesiologen en waarbij de toepassing van capnografie is geëvalueerd

Bloeddrukmeting

Naast hypoxie is hypotensie een frequent gerapporteerd neveneffect, afhankelijk van de definitie voorkomend tot 15% (zie de module ‘Morbiditeit mortaliteit en veiligheid van PSA’, tabel 1). Naar het nut van bloeddrukmeting tijdens PSA zijn alleen een paar oude, descriptieve studies voorhanden (Lancaster, Gotley et al. 1990; DiSario, Waring et al. 1991). Hoewel het meten van de bloeddruk in de CBOrichtlijn als optioneel werd beschouwd bevelen alle grote richtlijnen (CAEP 1999, ASA 2002, ASGE 2002, SIR 2003, ACEP 2005, ASGE 2006, AGA 2007)) aan dat intermitterende bloeddrukmeting hoort bij de standaardbewaking bij matige en diepe sedatie. Ook de in deze richtlijn aangehaalde grote studies met lage complicaties en vrijwel afwezige sterfte gebruikten bloeddrukmeting als standaard monitoring. Met name bij diepere sedatie, samenhangend met hogere doseringen sedativa en/of combinaties met analgetica moet zij naar mening van de werkgroep worden aangeraden.

ECG bewaking

Over de noodzaak tot ECG-bewaking als standaard monitor bij procedurele sedatie wordt in de grote internationale richtlijnen wisselend geadviseerd.

• The consultants strongly agree that continuous electrocardiography reduces risks during deep sedation, while they were equivocal regarding its effect during moderate sedation. However, the Task Force believes that electrocardiographic monitoring of selected patiënts (e.g., with significant cardiovascular disease or dysrhythmias) may decrease risks during moderate sedation monitoring (American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists, 2002)
• Continuous electrocardiogram (EKG) monitoring is reasonable in high-risk patiënts, although the necessity for such monitoring has not been shown conclusively in controlled trials. Patiënts who may benefit from EKG monitoring include those who have a history of significant cardiac or pulmonary disease, elderly patiënts, and those in whom prolonged procedures are anticipated. (American Society For Gastrointestinal Endoscopy, 2003)
• There is no evidence that cardiac monitoring during procedural sedation and analgesia is of benefit, especially if the patiënt has no underlying cardiopulmonary disease. (American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Procedural Sedation and Analgesia, 2005)

Meting van het sedatieniveau

De literatuur over de betrouwbaarheid van neuromonitoring als monitor van het bewustzijnsniveau is beperkt. In de drie gevonden studies is gebruik gemaakt van bispectraal analyse. In een studie wordt een relatie gevonden met de incidentie van respiratoire depressie (gedefinieerd met capnografie), maar alleen voor een eenmalige toediening van propofol en niet voor herhaaldelijke doseringen. Andere studies tonen wel een correlatie aan tussen de BIS-waarden en de klinische vaststelling van het sedatieniveau, veelal de Observer’s Assessment of Alertness and Sedation scores (OAA/S), maar er is teveel variatie binnen de groep om alleen op de BIS-waarden af te gaan. In de geraadpleegde internationale richtlijnen worden deze bevindingen ook gebruikt als onderbouwing van de mate van aanbeveling: optioneel.

Tabel 2: Overzicht van klinische studies, die betrekking hebben op procedurele sedatie door niet-anesthesiologen en waarbij de toepassing van neuromonitoring is geëvalueerd

OAA/S: Observer’s Assessment of Alertness and Sedation scores. BIS: Bispectral index

Zuurstoftoediening tijdens procedurele sedatie

In meerdere oudere gerandomiseerde studies werd aangetoond dat bij endoscopische ingrepen het geven van zuurstof, meestal 2 ltr/min, bijdroeg aan het verminderde optreden van hypoxemieën (Gross and Long 1990; Haines, Bibbey et al. 1992; Jurell, O’Connor et al. 1994; Holm, Christensen et al. 1999). In de meeste studies werd aangetoond dat geven van zuurstof weliswaar daling van saturatie voorkwam, maar dat de tachycardieën niet werden voorkomen. Jurell et al. toonden aan dat bij met zuurstof behandelde patiënten ook minder myocardischemie vertoonden zoals bepaald aan ST-veranderingen op het ECG (Jurell, O’Connor et al. 1994), hetgeen te verwachten was op grond van de eerder genoemde Deense studie bij 20.000 operatieve patiënten (Moller, Johannessen et al. 1993).

Monitoring van de ventilatie: capnografie

Medline en EMBASE werd doorzocht op literatuur gepubliceerd vanaf 1998 over de toepassing van capnografie bij procedurele sedatie/analgesie. Tevens werd in de richtlijnen over sedatie door niet-anesthesiologen, gepubliceerd vanaf 1998 door de belangrijkste wetenschappelijke verenigingen op het gebied van anesthesiologie, endoscopie, en spoedeisende geneeskunde, gekeken naar de aanbevelingen ten aanzien van aanvullende bewaking van de respiratie. De hoogste graad van aanbevelingen in deze richtlijnen was optioneel: ASA 2002 (optioneel), ACEP 2004 (optioneel), ASGE 2002 (optioneel), ASGE

2006 (niet vermeld), AGA 2007 (optioneel).

Meting van het sedatieniveau

Naast een literatuur search in Pubmed en medline is gekeken naar de aanbevelingen over neuromonitoring tijdens sedatie in internationale richtlijnen voor sedatie (ASA 2002, ACEP

2004, ASGE 2002, ASGE 2006, CAEP 1999).