PSA bij volwassenen op de Intensive Care

Initiatief: NVA / NVK Aantal modules: 8

Sedatiescore van PSA op de IC

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van een sedatiescore en welke score kan daarvoor het best gebruikt worden?

Aanbeveling

Het verdient aanbeveling dat het doel van de sedatie en de gewenste sedatiediepte van te voren voor elke patiënt wordt bepaald en regelmatig wordt geëvalueerd. Deze evaluatie dient te gebeuren met een gevalideerde sedatiescore.

Onderbouwing

Niveau 2

De diepte van de sedatie kan betrouwbaar gemeten worden met een betrouwbare gevalideerde sedatiescore, zoals de SAS, de MAAS, de VICS, de RASS of de ATICE.

 

B                Jacobi 2002, Ely 2003, De Jonghe 2003

Voor het geven van de juiste hoeveelheid sedatie is het van evident belang dat de benodigde diepte van de sedatie van te voren voor elke patiënt bepaald wordt en vervolgens dat er regelmatig gecontroleerd wordt of deze diepte is bereikt en of de sedatie moet worden bijgestuurd. Het niveau van sedatie dat bij een patiënt wordt nagestreefd zal afhankelijk zijn van de conditie van de patiënt en de behandeling die hij ondergaat. In de meeste gevallen zal worden gestreefd naar een kalme patiënt, die makkelijk gestimuleerd kan worden, liefst met een normaal waak-slaap ritme, al is het goed mogelijk dat een patiënt dieper gesedeerd moet worden om een behandeling mogelijk te maken. Het moge duidelijk zijn dat een juiste beoordeling hierbij van het grootste belang is. Vanzelfsprekend is deze beoordeling een subjectief gebeuren en daarom zijn er in de loop der jaren verscheidene scoringssystemen ontwikkeld die de beoordeling meer objectief trachten te maken.

Een ideale sedatie schaal of score is makkelijk in het gebruik, geeft een nauwkeurige beschrijving van de diepte van de sedatie of de mate van agitatie met behulp van welomschreven categorieën, is te gebruiken om de therapie te sturen en is gevalideerd en betrouwbaar bij IC-patiënten. Er zijn meerdere scoringssystemen in gebruik, maar er is nooit een gouden standaard vastgesteld. Geen enkel scoringssysteem was tot 2002 getest op het vermogen om de respons van de patiënten te detecteren op het veranderen van de wijze van sederen, de dosering of het uitsluipen van de sedatie.

Een van de meest gebruikte scoringssystemen is de Ramsay score. Deze maakte gebruik van 3 niveaus van wakker zijn en 3 niveaus van slaap diepte. Ondanks het wijd verspreide gebruik is deze score nooit gevalideerd. Voorts is de score bekritiseerd vanwege het matige onderscheidende vermogen tussen de verschillende niveaus. Later werden andere scoringssystemen ontwikkeld, die eveneens het niveau van bewustzijn en agitatie indelen in een punten schaal. Van deze systemen werden de Riker Sedation Agitation Scale (SAS) en de hiervan afgeleide Motor Activity Assessment Scale (MAAS) onderzocht en gevalideerd. Ze bleken valide en hadden een hoge mate van inter-individuele betrouwbaarheid. Dit bleek eveneens het geval voor de Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS), waarbij tevens het vermogen van de patiënt om te kunnen communiceren kan worden getest.

 

Sinds het verschijnen van de SCCM richtlijnen werden er twee studies gepubliceerd waarin score systemen werden geëvalueerd: De Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) en de Adaption to the Intensive Care Environment (ATICE) (tabel 1).

 

Tabel 1. Overzicht studie sedatiescores

Auteur

Type

No

Resultaat

Kwaliteit

Jacobi et al

2002

Systematic review

 

Zie literatuur overzicht en conclusies

B

*Ely et al.

RASS

2003

PCS

275

Uitstekende inter-rater betrouwbaarheid en validiteit, ook bij veranderingen in de tijd en met veranderingen in de sedatie.

B

*De Jonghe et al.

ATICE

2003

PCS

80

Uitstekende inter-rater betrouwbaarheid en validiteit, ook bij veranderingen in de tijd en

Met veranderingen in de sedatie

B

PCS= prospective cohort study

* Verschenen na het artilel van Jacobi et al

 

Beide scoringssystemen werden gevalideerd en betrouwbaar bevonden. In tegenstelling tot de eerder genoemde scoringssystemen werden deze systemen ook positief getest op hun vermogen om de sedatiediepte in de tijd te vervolgen en veranderingen in de sedatie doseringen. De RASS lijkt sterk op de eerder genoemde systemen, de ATICE neemt meer parameters onder de loep en voegt waarnemingen van de patiënt en patiënt- ventilator interactie aan de schaal toe, en is zo vollediger, maar ook lastiger te hanteren.

  1. Ely EW, Truman B, Shintani A et al. Monitoring sedation status over time in ICU patiƫnts. Reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA 2003; 289: 2983-91.
  2. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002; 30(1): 119-41.
  3. Jonghe B de, Cook D, Griffith L et al. Adaption to the Intensive Care Environment (ATICE): development and validation of a new sedation assessment instrument. Crit Care Med 2003: 31: 2344-54.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2012

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de ZonMW in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.

Doel en doelgroep

Doel

De werkgroep die deze richtlijn heeft ontwikkeld, is gevraagd:

  • aan te geven aan welke kwaliteitseisen sedatie en/of analgesie (PSA) op locaties buiten de operatiekamer moet voldoen om dit veilig en verantwoord te kunnen toepassen. Hierbij gaat het o.a. om de indeling in sedatieniveaus, monitoring, toedieningsvormen van PSA, eventueel gecombineerd met locoregionale analgesie.
  • Te omschrijven wat de medicolegale gevolgen, taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de betrokken zorgverleners zijn bij PSA rond complexe procedures?
  • een voorstel te maken voor een opleidingstraject tot PSA-praktijkspecialist* voor artsen niet-anesthesiologen en niet-artsen (physician assistants respectievelijk nurse practitioners**).

 

* PSA-praktijkspecialist: professional die specifiek is opgeleid voor en daardoor competent is in het verrichten van PSA volgens de aanbevelingen van deze richtlijn ten aanzien van veiligheid en effectiviteit. Deze professional kan een arts zijn maar ook een physician assistant of een andere gezondheidswerker die aantoonbaar de voor PSA vereiste kennis-, vaardigheids- en overige competenties beheerst. PSA-praktijkspecialisten kunnen opgeleid zijn voor het totale PSA spectrum (wat procedures en sedatiediepte betreft) of voor een specifiek onderdeel daarvan. Hun bevoegdheid en inzetbaarheid hangt af van de competenties die ze aantoonbaar hebben verworven.

** physician assistant respectievelijk nurse practitioner: gezondheidswerker die op HBO-masterniveau medische zorg verleent binnen een deelgebied van de geneeskunde onder eindverantwoordelijkheid van een arts.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische beroepsgroep, zoals abortusartsen, anesthesiemedewerkers, anesthesiologen, cardiologen, chirurgen, geriaters, gynaecologen, orthopedagogen, internisten, intensivisten, kinderartsen, longartsen, MDL-artsen, neurologen, oogartsen, radiologen, tandartsen en verpleeghuisartsen, maar ook voor bevoegde en bekwame anesthesiemedewerkers, intensive care verpleegkundigen, abortusverpleegkundigen en kinderverpleegkundigen. Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

 

Hoewel deze richtlijn in de eerste plaats procedures en handelingen betreft die binnen een ziekenhuis plaatsvinden, gelden de aanbevelingen eveneens voor PSA’s buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld binnen de tandheelkunde en de zelfstandige behandelcentra (ZBC). 

Samenstelling werkgroep

Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.

  • Nederlands Genootschap voor Abortusartsen
  • Nederlandsche Internisten Veereniging
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlands Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Vereniging tot bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor gehandicapten
  • Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde

 

Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten

  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandsche Internisten Vereeniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Intensive Care Verpleegkundigen

 

De subwerkgroepen hebben uitgebreid literatuuronderzoek verricht om zo veel mogelijk relevante artikelen te identificeren waarmee een antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvragen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidencetabellen, toelichtende teksten en conclusies zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld.

Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd. 

 

 

Samenstelling van de kernwerkgroep

  • prof.dr. J.Th.A. Knape, anesthesioloog, voorzitter
  • P.L.J.M. Leroy, kinderarts, subgroepvoorzitter Kinderen
  • A.N.J. Schouten, anesthesioloog, subgroepvoorzitter Volwassenen
  • dr. J.J. Spijkstra, internist-intensivist, subgroepvoorzitter IC
  • dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, CBO, secretaris (tot en met 31 oktober 2008)
  • drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris (vanaf 1 november 2008)
  • ir. T.A. van Barneveld, programmaleider CBO (tot en met september 2008)
  • drs. L.M.T. Schouten, senior-adviseur CBO (tot en met mei 2007)

 

Samenstelling van de subwerkgroep Volwassenen

  • A.N.J. Schouten, anesthesioloog (voorzitter)
  • R.M. Aronius, gynaecoloog
  • W. Beekhuizen, abortusarts
  • M.N. Copper, oogarts
  • dr. S.J. van den Hazel, MDL-arts
  • drs. F.R. de Jong, nurse practitioner
  • dr. Ch. Keijzer, anesthesioloog
  • dr. J.J. Kolkman, MDL-arts
  • dr. R.P. Koopmans, internist
  • prof.dr. J.S. Laméris, radioloog
  • M.A.C. Oppers, anesthesiemedewerker
  • G.J.P. Smits, spoedeisende-hulparts
  • H.H.A.J.M. Spoormans, anesthesioloog
  • T. Turk, tandarts
  • dr. M.C.E.F. Wijffels, cardioloog
  • dr. H. Wolf, gynaecoloog
  • drs. L.M.T. Schouten, senior-adviseur CBO, secretaris (tot en met mei 2007)
  • dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, CBO, secretaris (juni 2007 tot en met 31 oktober 2008)
  • drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris (vanaf 1 november 2008)

 

Samenstelling van de subwerkgroep IC

  • dr. J. J. Spijkstra, internist-intensivist, (voorzitter)
  • B. van de Berg, internist-intensivist
  • H. Biermann, anesthesioloog
  • D. Burger chirurg-intensivist
  • S.E.M.-J. Gielen-Wijffels, anesthesioloog-intensivist
  • dr. J. Horn, neuroloog-intensivist
  • dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, CBO, secretaris (tot en met 31 oktober 2008)
  • drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris (vanaf 1 november 2008)

 

Met dank aan:

Dhr. Prof.mr.dr. J. Legemaate, juridisch adviseur Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst 

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

 

Werkgroep Volwassenen en I.C.

 

Firma

Activiteit

Anders

Aronius R.M.

niets opgegeven

Beekhuizen W.

geen

 

 

Berg B. van den

MTT Bennekom, handelshuis voor respiratoire monitoring

cursus

workshops bij de toedieningscursus van de NVIC

Burger D.H.C.

geen

 

 

Copper M.N.

geen

 

 

Gielen-Wijffels S.

geen

 

 

Hazel S.J. van den

Astra Zenica

consultatie/advisering

 

Horn J.

geen

 

 

Jong F.R. de

geen

 

 

Keijzer C.

Abbott inzake Sevofluraan

consultatie/advisering

 

Knape J.Th.A.

 

 

 

Kolkman J.J.

Pfizer inzake coxibs

consultatie/advisering

 

Koopmans R.P.

niets opgegeven

Laméris J.S.

geen

 

 

Oppers M.A.C.

geen

 

 

Schouten A.N.J.

geen

 

 

Smits G.J.P.

geen

 

 

Spoormans H.H.A.J.M.

Organon

 

voorzitter Drug Safety Board Clinical Trial

Spijkstra J.J.

Maquet

 

met behulp van de firma een beademingscursus opgezet

Turk T.

geen

 

 

Wijffels M.C.E.F.

St. Jude Medical

wetenschappelijk onderzoek

 

Wolf H.

geen

 

 

Inbreng patiƫntenperspectief

Om het patiëntenperspectief gedurende het gehele richtlijnontwikkelingstraject zo veel mogelijk te kunnen borgen, heeft in de werkgroep kinderen een vertegenwoordiger van de Vereniging Kind en Ziekenhuis zitting genomen als werkgroeplid. Deze vertegenwoordiger woonde als toehoorder tevens de plenaire werkgroepvergaderingen bij. Voor de groep Volwassenen en IC- patiënten zijn geen specifieke patiëntenorganisaties die de belangen van deze patiëntenpopulatie behartigen. Derhalve heeft in deze werkgroepen geen vertegenwoordiger van patiëntenorganisatie zitting genomen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor publicatie van de richtlijn is deze van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. Ook is er een hoorzitting gehouden ten behoeve van ziekenhuisdirecteuren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de betrokken beroepsgroepen. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten zie bijlagen 4, 12, 13 en 14.

Deze richtlijn wordt verspreid onder de leden van de beroepsgroepen die in de werkgroep zijn vertegenwoordigd en medische staven en directies van ziekenhuizen in Nederland. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten.

Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ten tijde van het uitbrengen van deze richtlijn waren de indicatoren echter nog niet becommentarieerd waardoor deze separaat van de richtlijn zullen worden uitgebracht. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten bijlagen 4, 12, 13 en 14.

Werkwijze

In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen:

  • Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
  • Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen
  • Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten

Iedere werkgroep kreeg de opdracht voorstellen te formuleren over inhoud, implementatie, financiering, opleiding, kwaliteitsindicatoren en wetenschappelijk onderzoek.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1996 (Medline) en voor sommige vragen ook in Embase of Cinahl tot in ieder geval april 2006.

 

Opbouw van de richtlijn

Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Inleiding

In de inleiding wordt kort geschetst wat het onderwerp van de module is en welke specifieke problemen in deze module aan bod komen.

 

Bespreking van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk is gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante Nederlandstalige en voornamelijk Engelstalige artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen over sedatie en/of analgesie (PSA) op locaties buiten de operatiekamer en het verrichten van systematische zoekacties (zie Wetenschappelijke bewijsvoering). De literatuursearch is samengevat onder 'zoekverantwoording'.

Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld en zijn de artikelen beoordeeld op bruikbaarheid. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel in de selectie opgenomen. De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

 

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

 

A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B             gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek);

C             niet-vergelijkend onderzoek;

D             mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: bijwerkingen / complicaties / schade*

A1 systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2                  prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat

gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten;

B             prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of

retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek;

C             niet-vergelijkend onderzoek;

D             mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van de conclusies op basis van het bewijs

  1. 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2
  2. tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
  3. 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C
  4. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Overige overwegingen

Om tot een aanbeveling te komen zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten.

Deze zijn besproken onder het kopje overige overwegingen.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht zijn genomen.

 

Literatuur

Elke module eindigt met een literatuurlijst van de in die module aangehaalde referenties. 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Sedatie protocol bij PSA op de IC