Uitgangsvraag

Wat is de waarde van scoren van pijn op de IC en hoe kan dit gescoord worden?

Aanbeveling

Het verdient aanbeveling een pijnscore te gebruiken bij patiënten op de IC. Bij wakkere patiënten kan de VAS score gebruikt worden.

 

Indien men het niveau van pijn bij gesedeerde patiënten wil monitoren, is de Behavioral Pain Scale een geschikt instrument.

Conclusies

Niveau 4

Er is geen onderzoek gedaan naar het effect van scoren van pijn bij IC-patiënten op mortaliteit, opname duur op de IC of in het ziekenhuis

 

D            Mening van de werkgroep

 

Niveau 4

Er zijn geen pijnschalen geëvalueerd voor het gebruik bij wakkere IC-patiënten. Hiervoor kan de VAS score gebruikt worden

 

D            Mening van de werkgroep

 

Niveau 3

De Behavioral Pain Scale en Critical-Care Pain Observation Tool zijn goede instrumenten voor het bepalen van pijn bij gesedeerde intensive care patiënten.

 

C                Payen 2001, Young 2005, Aïssaoui 2006, Gélinas 2006

 

Niveau 4

Het is in het belang van de patiënt op de IC dat de mate van pijn systematisch geëvalueerd wordt met gevalideerde pijnscores.

 

B             Jacobi 2002

Samenvatting literatuur

Het niet adequaat behandelen van pijn bij patiënten op de IC kan grote consequenties hebben voor de conditie van de patiënt en de morbiditeit en mortaliteit ongunstig beïnvloeden (Jacobi, 2002). Het ligt derhalve voor de hand dat het regelmatig evalueren van de mate van pijn die een patiënt ervaart en het waarnodig aanpassen van de pijnmedicatie het verloop van de behandeling gunstig kan beïnvloeden. De CBO search (voor trefwoorden zie elders) leverde geen literatuur op van onderzoek met betrekking tot het effect van pijnmonitoring op de patiënttevredenheid, de gebruikte doseringen analgetica of op andere parameters zoals verblijfsduur op de IC of mortaliteit. Hierdoor is niet objectief vast te stellen of het scoren van pijn invloed heeft op algemeen erkende uitkomst maten als mortaliteit, opname duur op de IC en in het ziekenhuis.

Onderzoek welke schaal het best gebruikt kan worden voor het scoren van pijn bij de wakkere IC patiënt is nooit verricht, maar de uitgebreid geëvalueerde schalen zoals de VAS score (Mantha, 1993) zouden hiervoor gebruikt kunnen worden.

Bij gesedeerde IC-patiënten is het moeilijk om te beoordelen of er toch nog sprake is van pijn. In de afgelopen jaren zijn verschillende schalen ontwikkeld waarmee pijn in deze patiënten groep gemonitord kan worden. De literatuursearch en het doornemen van de referentielijsten van de reeds geïdentificeerde stukken, leverde 4 artikelen op over het beoordelen van pijn bij op IC gesedeerde patiënten.

In de door Payen ontwikkelde Behavorial Pain Scale (BPS) wordt gescoord op gelaatsuitdrukking (ontspannen, deels aangespannen of grimas), houding van arm (ontspannen, deels gebogen of continu aangespannen) en accepteren van beademing (beademing toelaten, hoesten of laat zich niet beademen). Deze parameters zijn volgens de beschreven onderzoeken ook bij gesedeerde IC-patiënten betrouwbaar te beoordelen.

Young vond wel dat de interwaarnemerbetrouwbaarheid in rust goed was (82 – 91 % , maar na afloop van een pijnlijke handeling matig (36 – 46 %). Assioui vond bij diepe sedatie een logischerwijs lage BPS score met een goede interwaarnemerbetrouwbaarheid (ICC 0,95). De door Gelinas ontwikkelde “Critical-Care Pain Observation Tool “ (CCPOT) schaal bevat ook onderdelen die gebruikt kunnen worden bij de niet-geïntubeerde patiënt. De interwaarnemerbetrouwbaarheid van deze schaal is redelijk (Κ coeff. 0,52 – 0,88 (= matig – bijna perfect)).

 

Tabel 1. Overzicht studies pijnschalen bij gesedeerde patiënten

Auteur / jaar

Type studie

N

Patiënten kenmerken / inclusie criteria

Interventie

Uitkomstmaat

Effect

Verschil (95% BI)

Mate van bewijs

Payen / 2001

PCS

30 pat, 269 obs

Gesedeerde

IC- patiënt

BPS

Verschil score op pijnschaal tijdens pijnlijke en niet pijnlijke handelingen

“geen pijn” score 69% tijdens niet pijnlijke handeling, 31% bij pijnlijke handeling (p

< 0.01)

C

 

Auteur / jaar

Type studie

N

Patiënten kenmerken / inclusie criteria

Interventie

Uitkomstmaat

Effect

Verschil (95% BI)

Mate van bewijs

Young /

2005

PCS

44 pat, 168 obs

Gesedeerde

IC patiënt> 18jr, >48 uur beademing

BPS

Toename score bij pijnlijke handeling vs niet pijnlijke handeling.

 

Toename in BPS

score na pijnlijke handeling bij 73%. Bij niet pijnlijke handeling bij 14%.

C

Aïssaoui

/ 2006

PCS

30 pat, 360 obs

Patiënt > 16jr, aan beademin, gesedeerd.

BPS

Score verandering

bij pijnlijke en niet pijnlijke handeling.

Rust score BPS 3.7 –

3.8, bij pijn 6.6 – 6.8

(p < 0.0001)

C

Gélinas/

2006

 

PCS

105 pat, 711 obs

Patiënt > 18jr, opname na cardiale chirurgie, in staat tot zien en horen.

CCPOT

Bepalen score

tijdens rust, pijnlijke en niet-pijnlijke handeling.

Toename van score

tijdens pijnlijke handelingen (p <

0.01).

Gélinas

/ 2006

 

PCS = prospective cohort study, patn = patiënten, obs = observaties

Referenties

  1. Aissaoui Y, Zeggwagh AA, Zekraoui A, Abidi K, Abouqal R. Validation of a behavioral pain scale in critically ill, sedated, and mechanically ventilated patiënts. Anesth Analg 2005; 101(5): 1470-6.
  2. Gelinas C, Fortier M, Viens C, Fillion L, Puntillo K. Pain assessment and management in critically ill intubated patiënts: a retrospective study. Am J Crit Care 2004; 13(2): 126-35.
  3. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002 Jan; 30(1): 119-141.
  4. Mantha S, Thisted R, Foss J, Ellis JE, Roizen MF, A proposal to use confidence intervals for visual analog scale data for pain measurement to determine clinical significance. Anesth Analg, 1993; 77(5): 1041-47.
  5. Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E, Deschaux I et al. Assessing pain in critically ill sedated patiënts by using a behavioral pain scale. Crit Care Med 2001; 29(12): 2258-63.
  6. Young J, Siffleet J, Nikoletti S, Shaw T. Use of a Behavioural Pain Scale to assess pain in ventilated, unconscious and/or sedated patiënts. Intensive Crit Care Nurs 2006; 22(1): 32-9.

Overwegingen

Er is geen onderzoek gedaan naar het effect van het bepalen van één van bovenstaande pijnschalen op de patiënttevredenheid, gebruikte doseringen analgetica of op andere parameters zoals verblijfsduur op de IC of mortaliteit. Dergelijk onderzoek zou wenselijk zijn.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de ZonMW in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.

Doel en doelgroep

Doel

De werkgroep die deze richtlijn heeft ontwikkeld, is gevraagd:

  • aan te geven aan welke kwaliteitseisen sedatie en/of analgesie (PSA) op locaties buiten de operatiekamer moet voldoen om dit veilig en verantwoord te kunnen toepassen. Hierbij gaat het o.a. om de indeling in sedatieniveaus, monitoring, toedieningsvormen van PSA, eventueel gecombineerd met locoregionale analgesie.
  • Te omschrijven wat de medicolegale gevolgen, taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de betrokken zorgverleners zijn bij PSA rond complexe procedures?
  • een voorstel te maken voor een opleidingstraject tot PSA-praktijkspecialist* voor artsen niet-anesthesiologen en niet-artsen (physician assistants respectievelijk nurse practitioners**).

 

* PSA-praktijkspecialist: professional die specifiek is opgeleid voor en daardoor competent is in het verrichten van PSA volgens de aanbevelingen van deze richtlijn ten aanzien van veiligheid en effectiviteit. Deze professional kan een arts zijn maar ook een physician assistant of een andere gezondheidswerker die aantoonbaar de voor PSA vereiste kennis-, vaardigheids- en overige competenties beheerst. PSA-praktijkspecialisten kunnen opgeleid zijn voor het totale PSA spectrum (wat procedures en sedatiediepte betreft) of voor een specifiek onderdeel daarvan. Hun bevoegdheid en inzetbaarheid hangt af van de competenties die ze aantoonbaar hebben verworven.

** physician assistant respectievelijk nurse practitioner: gezondheidswerker die op HBO-masterniveau medische zorg verleent binnen een deelgebied van de geneeskunde onder eindverantwoordelijkheid van een arts.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische beroepsgroep, zoals abortusartsen, anesthesiemedewerkers, anesthesiologen, cardiologen, chirurgen, geriaters, gynaecologen, orthopedagogen, internisten, intensivisten, kinderartsen, longartsen, MDL-artsen, neurologen, oogartsen, radiologen, tandartsen en verpleeghuisartsen, maar ook voor bevoegde en bekwame anesthesiemedewerkers, intensive care verpleegkundigen, abortusverpleegkundigen en kinderverpleegkundigen. Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

 

Hoewel deze richtlijn in de eerste plaats procedures en handelingen betreft die binnen een ziekenhuis plaatsvinden, gelden de aanbevelingen eveneens voor PSA’s buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld binnen de tandheelkunde en de zelfstandige behandelcentra (ZBC). 

Samenstelling werkgroep

Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.

  • Nederlands Genootschap voor Abortusartsen
  • Nederlandsche Internisten Veereniging
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlands Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Vereniging tot bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor gehandicapten
  • Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde

 

Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten

  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandsche Internisten Vereeniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Intensive Care Verpleegkundigen

 

De subwerkgroepen hebben uitgebreid literatuuronderzoek verricht om zo veel mogelijk relevante artikelen te identificeren waarmee een antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvragen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidencetabellen, toelichtende teksten en conclusies zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld.

Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd. 

 

 

Samenstelling van de kernwerkgroep

  • prof.dr. J.Th.A. Knape, anesthesioloog, voorzitter
  • P.L.J.M. Leroy, kinderarts, subgroepvoorzitter Kinderen
  • A.N.J. Schouten, anesthesioloog, subgroepvoorzitter Volwassenen
  • dr. J.J. Spijkstra, internist-intensivist, subgroepvoorzitter IC
  • dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, CBO, secretaris (tot en met 31 oktober 2008)
  • drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris (vanaf 1 november 2008)
  • ir. T.A. van Barneveld, programmaleider CBO (tot en met september 2008)
  • drs. L.M.T. Schouten, senior-adviseur CBO (tot en met mei 2007)

 

Samenstelling van de subwerkgroep Volwassenen

  • A.N.J. Schouten, anesthesioloog (voorzitter)
  • R.M. Aronius, gynaecoloog
  • W. Beekhuizen, abortusarts
  • M.N. Copper, oogarts
  • dr. S.J. van den Hazel, MDL-arts
  • drs. F.R. de Jong, nurse practitioner
  • dr. Ch. Keijzer, anesthesioloog
  • dr. J.J. Kolkman, MDL-arts
  • dr. R.P. Koopmans, internist
  • prof.dr. J.S. Laméris, radioloog
  • M.A.C. Oppers, anesthesiemedewerker
  • G.J.P. Smits, spoedeisende-hulparts
  • H.H.A.J.M. Spoormans, anesthesioloog
  • T. Turk, tandarts
  • dr. M.C.E.F. Wijffels, cardioloog
  • dr. H. Wolf, gynaecoloog
  • drs. L.M.T. Schouten, senior-adviseur CBO, secretaris (tot en met mei 2007)
  • dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, CBO, secretaris (juni 2007 tot en met 31 oktober 2008)
  • drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris (vanaf 1 november 2008)

 

Samenstelling van de subwerkgroep IC

  • dr. J. J. Spijkstra, internist-intensivist, (voorzitter)
  • B. van de Berg, internist-intensivist
  • H. Biermann, anesthesioloog
  • D. Burger chirurg-intensivist
  • S.E.M.-J. Gielen-Wijffels, anesthesioloog-intensivist
  • dr. J. Horn, neuroloog-intensivist
  • dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, CBO, secretaris (tot en met 31 oktober 2008)
  • drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris (vanaf 1 november 2008)

 

Met dank aan:

Dhr. Prof.mr.dr. J. Legemaate, juridisch adviseur Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst 

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

 

Werkgroep Volwassenen en I.C.

 

Firma

Activiteit

Anders

Aronius R.M.

niets opgegeven

Beekhuizen W.

geen

 

 

Berg B. van den

MTT Bennekom, handelshuis voor respiratoire monitoring

cursus

workshops bij de toedieningscursus van de NVIC

Burger D.H.C.

geen

 

 

Copper M.N.

geen

 

 

Gielen-Wijffels S.

geen

 

 

Hazel S.J. van den

Astra Zenica

consultatie/advisering

 

Horn J.

geen

 

 

Jong F.R. de

geen

 

 

Keijzer C.

Abbott inzake Sevofluraan

consultatie/advisering

 

Knape J.Th.A.

 

 

 

Kolkman J.J.

Pfizer inzake coxibs

consultatie/advisering

 

Koopmans R.P.

niets opgegeven

Laméris J.S.

geen

 

 

Oppers M.A.C.

geen

 

 

Schouten A.N.J.

geen

 

 

Smits G.J.P.

geen

 

 

Spoormans H.H.A.J.M.

Organon

 

voorzitter Drug Safety Board Clinical Trial

Spijkstra J.J.

Maquet

 

met behulp van de firma een beademingscursus opgezet

Turk T.

geen

 

 

Wijffels M.C.E.F.

St. Jude Medical

wetenschappelijk onderzoek

 

Wolf H.

geen

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Om het patiëntenperspectief gedurende het gehele richtlijnontwikkelingstraject zo veel mogelijk te kunnen borgen, heeft in de werkgroep kinderen een vertegenwoordiger van de Vereniging Kind en Ziekenhuis zitting genomen als werkgroeplid. Deze vertegenwoordiger woonde als toehoorder tevens de plenaire werkgroepvergaderingen bij. Voor de groep Volwassenen en IC- patiënten zijn geen specifieke patiëntenorganisaties die de belangen van deze patiëntenpopulatie behartigen. Derhalve heeft in deze werkgroepen geen vertegenwoordiger van patiëntenorganisatie zitting genomen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor publicatie van de richtlijn is deze van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. Ook is er een hoorzitting gehouden ten behoeve van ziekenhuisdirecteuren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de betrokken beroepsgroepen. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten zie bijlagen 4, 12, 13 en 14.

Deze richtlijn wordt verspreid onder de leden van de beroepsgroepen die in de werkgroep zijn vertegenwoordigd en medische staven en directies van ziekenhuizen in Nederland. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten.

Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ten tijde van het uitbrengen van deze richtlijn waren de indicatoren echter nog niet becommentarieerd waardoor deze separaat van de richtlijn zullen worden uitgebracht. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten bijlagen 4, 12, 13 en 14.

Werkwijze

In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen:

  • Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
  • Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen
  • Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten

Iedere werkgroep kreeg de opdracht voorstellen te formuleren over inhoud, implementatie, financiering, opleiding, kwaliteitsindicatoren en wetenschappelijk onderzoek.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1996 (Medline) en voor sommige vragen ook in Embase of Cinahl tot in ieder geval april 2006.

 

Opbouw van de richtlijn

Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Inleiding

In de inleiding wordt kort geschetst wat het onderwerp van de module is en welke specifieke problemen in deze module aan bod komen.

 

Bespreking van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk is gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante Nederlandstalige en voornamelijk Engelstalige artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen over sedatie en/of analgesie (PSA) op locaties buiten de operatiekamer en het verrichten van systematische zoekacties (zie Wetenschappelijke bewijsvoering). De literatuursearch is samengevat onder 'zoekverantwoording'.

Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld en zijn de artikelen beoordeeld op bruikbaarheid. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel in de selectie opgenomen. De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

 

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

 

A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B             gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek);

C             niet-vergelijkend onderzoek;

D             mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: bijwerkingen / complicaties / schade*

A1 systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2                  prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat

gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten;

B             prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of

retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek;

C             niet-vergelijkend onderzoek;

D             mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van de conclusies op basis van het bewijs

  1. 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2
  2. tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
  3. 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C
  4. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Overige overwegingen

Om tot een aanbeveling te komen zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten.

Deze zijn besproken onder het kopje overige overwegingen.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht zijn genomen.

 

Literatuur

Elke module eindigt met een literatuurlijst van de in die module aangehaalde referenties. 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.