Patiëntenselectie bij PSA bij kinderen
Uitgangsvraag
Welke patiënten komen op de kinderleeftijd in aanmerking voor PSA?
Aanbeveling
Bij elke PSA moet, direct voorafgaande aan de procedure, een systematische evaluatie van de patiënt wordt verricht en een risicoinschatting worden gemaakt. Deze evaluatie moet aan de patiëntenstatus worden toegevoegd en moet tenminste bevatten:
(1) Een anamnese naar gezondheidsproblemen, luchtwegproblemen, eerdere ervaringen met PSA of narcose en allergieën of intoleranties voor de te gebruiken medicijnen.
(2) Een lichamelijk onderzoek met nadruk op vitale functies en kwaliteit van de luchtweg
(3) Een formele risicoinschatting waarbij gebruik kan worden gemaakt van de ASA classificatie
Alleen ASA I en II type patiënten komen in principe in aanmerking voor PSA mits ze tevens beschikken over een normale luchtweg, normale luchtwegreflexen en er ook geen andere traceerbare contra-indicatie bestaat.
Patiënten met één of meerdere van volgende condities (zie lijst) komen bij voorkeur niet in aanmerking voor PSA in verband met een verhoogd risico op complicaties. Bij één of meerdere van volgende condities is het aangewezen de procedure alleen onder PSA te laten verrichten indien deze verricht kan worden door een (kinder)anesthesioloog of door een specifiek getraind professional én nadat specifieke indicaties en contraindicaties zorgvuldig werden afgewogen. Indien een dergelijk professional niet beschikbaar is, verdient het de voorkeur om de procedure onder anesthesie te laten plaatsvinden:
- Abnormale luchtweg
(inclusief grote tonsillen en anatomische afwijkingen aan bovenste of onderste luchtwegen)
- Chronische longziekte
- Significante cardiale afwijkingen
- Verhoogde Intracraniële druk
- Verlaagd bewustzijn niveau
- Voorgeschiedenis van slaap apneus
- Bulbaire reflex stoornissen
- Neuromusculaire ziektes of neurologische aandoeningen die tot hypoventilatie zouden kunnen leiden
- Nier/lever functie stoornissen
- Gastro-oesophageale reflux c.q. verhoogde kans op aspiratie
- Ernstige obesitas
- Spoedgevallen (en dus niet nuchtere patiënt)
- Kinderen jonger dan 1 jaar waaronder neonaten (tot de leeftijd van één maand bij à term geboren) en prematuren (tot 60 weken postconceptionele leeftijd).
- Kinderen die al opiaten of sedativa gebruiken
- Kinderen die medicatie gebruiken die sedativa kunnen potentieren
- Kinderen die anti-epileptica gebruiken
- Kinderen met bekende allergie voor sedativa
- Kinderen met een eerdere "adverse reaction"
- Geen informed consent van de ouders/ begeleiders/ kind zelf
- Kinderen met beperkte coöperatie en/of verstandelijke beperking
- Te gestresst kind ondanks juiste voorbereiding
- Ouder kind met ernstige gedragsstoornissen
Patiënten met één of meerdere van volgende condities komen bij voorkeur niet in aanmerking komen voor PSA in verband met een verhoogd risico op een moeizame of ineffectieve sedatie. Bij één of meerdere van volgende condities is het aangewezen de procedure alleen onder PSA te laten verrichten indien deze verricht kan worden door een specifiek getraind professional én nadat specifieke indicaties en contraindicaties zorgvuldig werden afgewogen. Indien een dergelijk professional niet beschikbaar is, verdient het de voorkeur om de procedure onder anesthesie te laten plaatsvinden:
- Kinderen waarbij een eerdere PSA niet effectief was
- Kinderen met beperkte coöperatie en/of verstandelijke beperking
- Te gestresst kind ondanks juiste voorbereiding
- Kind met ernstige gedragsstoornissen
- Wanneer verwacht kan worden dat de gekozen vorm van PSA voor een specifiek kind ineffectief zal zijn (niet optimaal bewegingsloos gedurende het volledige onderzoek, niet optimaal comfortabel voor de patiënt, procedure alleen mogelijk indien ook nog dwang of fixatie noodzakelijk zijn).
In principe mogen patiëntgebonden condities en risico‘s geen reden zijn om voor een weliswaar veiliger maar ineffectieve vorm van PSA te kiezen.
Overwegingen
Alle gepubliceerde richtlijnen formuleren aanbevelingen voor PSA bij kinderen door professionals die daar niet formeel daarvoor zijn opgeleid. Men kan zich voorstellen dat indien PSA verricht wordt door een (kinder)anesthesioloog of door een specifiek in PSA opgeleide professional, ook kinderen met een hoger risicoprofiel in aanmerking kunnen komen voor PSA.
Leeftijd is een belangrijk aspect dat meegewogen wordt bij het wel of niet toepassen van PSA en bij het sedatieniveau dat noodzakelijk is. Men kan zich voorstellen dat niet zozeer de kalenderleeftijd maar veeleer de ontwikkelingsleeftijd hierbij moet worden beschouwd.
De meeste richtlijnen maken geen koppeling tussen patiëntgebonden risicofactoren en de diepte van de sedatie. Men kan zich voorstellen dat een PSA die zich beperkt tot een anxiolyse minder risico‘s heeft dan een matige of diepe sedatie, ook bij voorafbestaande risicofactoren. Coté (2006) stelt echter dat met name jonge kinderen (< 6 jaar) veel vaker dan algemeen wordt aangenomen diepe sedatie behoeven om controle te krijgen over hun gedrag.
De grens van bij welke ASA-classificatie nog PSA door de niet anesthesioloog mag worden uitgevoerd ligt bij enkele richtlijnen in het midden van ASA III. De CBO-richtlijn 1998 legt de grens in groep III mits stabiel en vitale reserves onaangetast. De richtlijn SIGN bij III mits stabiel en onder controle en in de Lancet 2006 wordt de grens in III gelegd mits beperkt. De grenzen tussen de verschillende groepen van de ASAclassificatie zijn op zichzelf al niet uitgesproken scherp en voor een ieder even duidelijk te interpreteren. Om dan een nog minder scherpe grens in het midden van een ASA-groep te leggen lijkt de werkgroep onverstandig en eerder tot misverstanden en onveilige situaties te leiden.
Onderbouwing
Achtergrond
Kinderen met een slechtere basisconditie als gevolg van een onderliggende medische aandoening, hebben een hoger risico om in het kader van een PSA bepaalde complicaties te ontwikkelen. Kinderen die PSA nodig hebben moeten daarom een nauwkeurig preprocedurele evaluatie krijgen om een idee van hun basisconditie te krijgen.
In de anesthesie worden patiënten pre-anesthesie nauwkeurig geëvalueerd. Kort samengevat bestaat die evaluatie uit de volgende stappen:
A. Classificatie volgens de American Society of Anesthesiologists (ASA)-classificatie.
Deze ASA classificatie, die berust op type en ernst van de onderliggende ziekte, wordt wereldwijd gehanteerd om het anesthesierisico in te schatten.
|
|
(Krauss 2006) |
|
|
Klasse |
Definitie |
Voorbeelden |
|
1 |
Gezond kind |
Geen specifieke voorgeschiedenis Geen onderhoudsbehandeling |
|
2 |
Kind met een milde systemische aandoening zonder functionele beperkingen |
Mild asthma zonder respiratoire distress of zuurstof Koortsende ziekte zonder orgaanspecifieke problemen Anemie zonder circulatoire klachten |
|
3 |
Kind met een ernstige systemische aandoening én functionele beperkingen |
Matig tot ersntig asthma met matige respiratoire distress Bronchopulmonale dysplasie met lage zuurstofbehoefte Pneumonie |
|
4 |
Kind met een ernstige systemische aandoening én continu aanwezige bedreiging van het leven |
Sepsis Ernstige keto-acidose |
|
5 |
Stervend kind dat zonder interventie met grote zekerheid zal overlijden. |
Septic shock Neurotrauma |
B. Een zorgvuldige inschatting van de kwaliteit van de luchtweg: Anatomische afwijkingen of de aanwezigheid van grote tonsillen kunnen de kans op luchtwegcomplicaties vergroten.
C. Een zorgvuldige anamnese naar eerdere anesthesie, reacties op medicijnen, allergieën, familiale aandoeningen of andere condities die het effect en de veiligheid van de anesthetica kunnen beïnvloeden of die als gevolg van de anesthesie zouden kunnen verergeren.
Door middel van bovenstaande stappen maakt de anesthesioloog een zorgvuldige risicoanalyse.
Of een gelijkaardige patiëntenselectie aangewezen is in het kader van een PSA van een kind, werd door middel van een literatuurstudie onderzocht.
Conclusies
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat kinderen met een ASA classificatie van meer dan II en kinderen < 1 jaar oud een verhoogde kans hebben op complicaties in het kader van een PSA. Er zijn tevens aanwijzingen dat de effectiviteit van PSA met chloralhydraat afneemt > 5 jaar.
B Malviya 2000 C Malviya 1997 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat kinderen met een onderliggend respiratoir probleem een verhoogde kans hebben op complicaties in het kader van een PSA
B Sanborn 2005 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat het niet-verrichten van een systematische preprocedurele screening van de basisconditie en eventuele aanwezige risico‘s, een belangrijke risicofactor betekent voor het optreden van fatale complicaties of complicaties met permanente schade In het kader van een PSA.
C Coté 2000 |
|
Niveau 4 |
Experts betrokken bij het ontwikkelen van de vanaf 1998 gepubliceerde nationale en internationale richtlijnen zijn van mening dat:
- Abnormale luchtweg (inclusief grote tonsillen en anatomische afwijkingen aan bovenste of onderste luchtwegen) - Chronische longziekte - Significante cardiale afwijkingen - Verhoogde Intracraniële druk - Verlaagd bewustzijn niveau - Voorgeschiedenis van slaap apneus - Bulbaire reflexstoornissen - Neuromusculaire ziektes of neurologische aandoeningen die tot hypoventilatie zouden kunnen leiden - Nier/lever functiestoornissen - Gastro-oesophageale reflux c.q. verhoogde kans op aspiratie - Ernstige obesitas - Spoedgevallen (en dus niet nuchtere patiënt) - Neonaten (tot de leeftijd van 1 maand bij à term geboren) - Prematuren (tot 60 weken postconceptionele leeftijd) - Kinderen jonger dan 1 jaar - Kinderen die al opiaten of sedativa gebruiken - Kinderen die medicatie gebruiken die sedativa kunnen potentieren - Kinderen die anti-epileptica gebruiken - Kinderen met een bekende allergie voor sedativa - Kinderen met een eerdere ―adverse reaction‖ - Geen informed consent van de ouders/ begeleiders/ kind zelf. 4. Patiënten met één of meerdere van volgende condities bij voorkeur niet in aanmerking komen voor PSA in verband met een verhoogde kans op een ineffectieve of moeizame sedatie of slechts als specifieke voorzorgen (met name supervise van de de PSA door een een getraind professional of anesthesioloog) zijn genomen**: - Kinderen met beperkte coördinatie en/of verstandelijke beperking - Te gestresst kind ondanks juiste voorbereiding - Ouder kind met ernstige gedragsstoornissen * Deze aanbevelingen worden in alle richtlijnen vermeld ** Deze aanbevelingen zijn een opsomming van de adviezen in alle richtlijnen samen en worden dus niet in elke richtlijn geadviseerd.
D American Society of Anesthesiology guideline 2002, Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2004, Royal Australasian College of Physicians guideline 2006, American Academy of Pediatrics guideline 2006. Kraus 2006 |
Samenvatting literatuur
Onderzoek naar risicofactoren voor PSA gerelateerde complicaties
Er bestaat geen gepubliceerd onderzoek waarbij prospectief en vergelijkend bij verschillende typen patiënten, gestratificeerd voor bijvoorbeeld leeftijd, geslacht, onderliggende medische conditie, werd onderzocht of er verschillen waren wat betreft effectiviteit en veiligheid van PSA. Evenmin bestaat onderzoek waarbij de ASA classificatie werd gevalideerd voor toepassing bij PSA. Bovendien blijkt dat bij het bepalen van de ASA classificatie bij kinderen de interobserver overeenstemming slechts matig is (Burgoyne 2007, Jacqueline 2006). Wel bestaat een beperkt aantal onderzoeken waarbij specifieke medicatieprotocollen voor PSA bij kinderen werden onderzocht en waarbij risicofactoren voor het optreden van ongewenste neveneffecten of voor lagere effectiviteit werden onderzocht.
Een prospectieve studie bij 1140 kinderen (gemiddelde leeftijd 2,96 jaar, SD 3,7) waarbij het merendeel (75%) werd gesedeerd met chloralhydraat toonde een incidentie van respiratoire complicaties van 63/1140 (5,5%), alle leidend tot een desaturatie tot <90 %. 54 van de 63 incidenten waren het gevolg van een respiratoire depressie (incidentie 4,7 %), terwijl in 7 gevallen (Incidentie 0,6%) sprake was van luchtwegobstructie en bij 2 kinderen van apneu (incidentie 0,17%). Het risico op complicaties was significant groter bij ziekere kinderen (ASA III en IV) en bij kinderen < 1 jaar oud. (Malviya 1997).
Dezelfde auteur publiceerde later een studie waarbij in een groep kinderen, die een CT-scan of MRI moesten ondergaan, PSA door een niet-anesthesioloog werd vergeleken met algehele anesthesie. Ook in deze studie was een ASA klasse van III of IV geassocieerd met een significant hogere kans op respiratoire complicaties (desaturatie en hypoventilatie). Wat betreft effectiviteit bleek een hogere leeftijd (vanaf 5 jaar oud) de enige significante voorspeller te zijn van een niet effectieve PSA (Malviya 2000).
In een retrospectieve analyse van 16467 sedaties voor beeldvorming bij kinderen (gemiddelde leeftijd 4,8 jaar, SD 4,6) met chloralhydraat, midazolam, fentanyl of pentobarbital werden 70 (0,4 %) respiratoire incidenten gevonden. 30 % van deze kinderen had een onderliggend respiratoir probleem. Van de 70 incidenten waren er 58 met alleen desaturatie, 2 met aspiratie en 10 met luchtwegobstructie en noodzaak tot luchtweg interventie. Het gebruik van meer dan 1 sedativum was de belangrijkste risicofactor. Leeftijd bleek in deze studie geen risicofactor te zijn voor ongewenste neveneffecten of complicaties, (Sanborn 2005)
Charles Coté publiceerde in 2000 zijn analyse van de ernstige complicaties van PSA bij kinderen zoals die tussen 1969 en 1996 in de Verenigde Staten waren gerapporteerd bij de Food and Drug Administration (FDA). 95 gerapporteerde incidenten werden geanalyseerd waarbij in 51 sprake was van overlijden, in 9 van permanente neurologische schade en in 21 van langdurige hospitalisatie. Naast inadequate monitoring, incompetentie ten aanzien van luchtwegmanagement en reanimatie werd ook een ontoereikende presedatie evaluatie en risico inschatting als belangrijke risicofactoren geduid. (Coté 2000)
Aanbevelingen t.a.v patiëntenselectie uit recent gepubliceerde richtlijnen over PSA
De recent gepubliceerde richtlijnen over PSA bij kinderen beschrijven meestal gedetailleerd en met een grote overlap welke patiënten in aanmerking komen voor PSA (door een niet anesthesioloog). Deze aanbevelingen, die hierna worden samengevat, zijn in principe meningen van deskundigen en verwijzen meestal naar het hierboven aangehaald onderzoek, aangevuld met basispricipes van patiëntenselectie zoals die voor anesthesie worden toegepast.
CBO richtlijn 1998
Voor PSA komen in aanmerking in het algemeen:
- Patiënten bij wie tijdens een procedure, ondanks een adequate analgesiemethode, te verwachten is dat zij de procedure moeilijk kunnen verdragen of ondergaan zonder nadere analgesie, sedatie en/of farmacologische ondersteuning.
- Patiënten bij wie te verwachten is dat de procedure niet mogelijk is of niet goed uitvoerbaar zonder nadere farmacologische ondersteuning, sedatie en/of analgesie (PSA).
- Patiënten bij wie wordt verwacht dat met sedatie en/of analgesie (PSA) kan worden volstaan en dat algehele anesthesie niet nodig is.
En men sluite uit:
- Patiënten met een ASA-classificatie van IV of V. Van klasse III kunnen alleen die patiënten geaccepteerd worden met een ziektebeeld dat stabiel is en dat de vitale reserves niet essentieel heeft aangetast.
- Ingrepen met een verwachte duur langer dan 60 minuten.
- De niet-nuchtere patiënt.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network guideline 2004 (SIGN)
Kinderen die PSA nodig hebben moeten een totale preprocedure screening krijgen om hen te classificeren volgens de ASA-criteria en om uit te sluiten dat er contra-indicaties zijn voor sedatie. Alleen patiënten met een ASA I en II komen in aanmerking voor PSA ASA III patiënten met een chronische ziekte die stabiel is, kunnen eventueel voor PSA in aanmerking komen.
De SIGN richtlijn beschrijft duidelijke contra-indicatiesvoor PSA bij kinderen:
- Abnormale luchtweg (inclusief grote tonsillen en anatomische afwijkingen aan bovenste of onderste luchtwegen)
- Verhoogde intracraniële druk
- Verlaagd bewustzijn
- Voorgeschiedenis van slaap apneus
- Respiratoire insufficiëntie
- Cardiale insufficiëntie
- Neuromusculaire aandoeningen
- Ilieus
- Actieve luchtweg infectie
- Bekende allergie voor sedativa / eerdere "adverse reaction"
- Te gestresst kind ondanks juiste voorbereiding
- Kind met ernstige gedragsstoornissen
- Geen informed consent van de ouders/ begeleiders/ kind zelf.
Extra voorzichtigheid is geboden bij:
- Neonaten, vooral bij premature of ex-prematuren
- Kinderen jonger dan 1 jaar (vaker respiratoire complicaties) en kinderen ouder dan 5 jaar (moeilijker te sederen waardoor hogere doses noodzakelijk kunnen zijn)
- Kinderen met cardiovasculaire instabiliteit of afwijkende cardiale functie
- Nierfunctie stoornissen
- Leverfunctie stoornissen
- Anti-epilepticagebruik
- Ernstige respiratoire ziektes
- Gastro-oesophageale reflux
- Bulbaire reflex stoornissen
- Spoedgevallen (nuchter-schema: 6 uur vast voedsel, 4 uur borstvoeding, 2 uur helder vloeibaar)
- Kinderen die al opiaten of sedativa gebruiken
- Kinderen die medicatie gebruiken die het effect van sedativa zouden kunnen versterken
Royal Australasian College of Physicians guideline 2006
Deze richtlijn benoemt risicoprofielen zonder duidelijk de contra-indicaties te noemen. Een hogere risicoprofiel impliceert volgens deze richtlijn dat de PSA wordt verricht door een specifiek getraind professional, cq (kinder)anesthesioloog..
Alle kinderen moeten een preprocedure evaluatie ondergaan ter identificatie van de risicofactoren:
• ASA I en II kinderen hebben een laag risicoprofiel.
• Kinderen hebben een hoog risicoprofiel in de volgende situaties
o ASA III
o Neonaten
o Ernstig zieke patiënt
o Abnormale luchtweg
o Neuromusculaire ziektes of CZS condities die hypoventilatie kunnen geven
o Chronische longziekte, significante cardiale afwijkingen
o Nier/lever functie stoornissen
o Verhoogde kans op aspiratie (nuchter-schema: 4-8 uur vast voedsel, 2-3 uur helder vloeibaar)
o Ernstige obesitas
o Verhoogde ICP
Krauss en Green. Lancet 2006
Kraus en Green publiceerden in 2006 een overzichtsartikel over PSA bij kinderen. Alle kinderen moeten een preprocedure evaluatie ondergaan waarbij type en ernst van onderliggende ziekte best kunnen worden worden via de ASA-classificatie. ASA I en II en, in beperkte mate ook ASA III komen in aanmerking.
Extra voorzichtigheid is aangewezen is bij: abnormale luchtweg, cardiovasculaire functie stoornissen, respiratoire ziektes, gastro-intestinale dysfunctie (nuchter-schema: 4-8 vast voedsel, 2-3 helder vloeibaar), lever/nier functie stoornissen.
Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Guideline van de American Society of Anesthesiology 2002
Deze richtlijn stelt dat
- De sederende arts op de hoogte moet zijn van alle relevante feiten uit de medische geschiedenis van de patiënt die de respons van de patiënt op de sedatie zouden kunnen beïnvloeden. Dit betekent dat de sederende arts specifieke informatie moet verzamelen over (1) afwijkingen ter hoogte van de belangrijkste orgaan systemen, (2) complicaties of ongewenste effecten bij vorige sedaties of anesthesiologische procedure, (3) allergieën voor medicijnen, lopende medicatie en mogelijke medicatie interactie, (4) aard en tijdstip van de laatste voedingsinname en (5) gebruik van nicotine, alcohol en drugs.
- Elke patiënt waarbij een PSA gaat gebeuren eerst specifieke lichamelijk moet worden onderzocht waarbij de nadruk moet liggen op (1) vitale parameters en conditie, (2) auscultatie van hart en longen en (3) een nauwkeurige evaluatie van de luchtweg.
American Academy of Pediatrics guideline (Coté 2006)
- Een nauwkeurig uitgevoerde preprocedure evaluatie moet altijd plaats vinden met specifiek een luchtweg beoordeling op anatomische afwijkingen of de aanwezigheid van grote tonsillen. Patiënten met ASA-classificatie I en II komen in aanmerking voor PSA. Kinderen met ASA III en IV, kinderen met extra zorg, met anatomische luchtweg afwijkingen of sterk vergrote tonsillen behoeven extra voorzorgsmaatregelen en competenties, vooral wanneer gestreefd wordt naar matige of diepe sedatie. Bij een verhoogd risico op "adverse reactions" dient de anesthesioloog geconsulteerd te worden.
- Kinderen < 6 jaar hebben meestal bij pijnlijke of angstaanjagende procedures waarbij sedatie aangewezen is, behoefte aan een diepe sedatie. Alleen op die manier is hun comfort optimaal gegarandeerd.
Zoeken en selecteren
De literatuur werd doorzocht met de volgende zoektermen: procedure, sedation, child, risk, risk reduction, age en ASA-classification.
Referenties
- Burgoyne L, Smeltzer M, Pereiras L, Norris A, De Armendi A. How well do pediatric anesthesiologists agree when assigning ASA classifications to their patients? Paediatr Anaesth 2007;17:956-962.
- Jacqueline R, Malviya S, Burke C, Reynolds P. An assessment of interrater reliability of the ASA physical status classifications in pediatric surgical patients. Paediatr Anaesth 2006;16:928-931
- Sedatie en/of analgesie door niet-anesthesiologen. Nederlandse richtlijnen behorende bij de consensusbijeenkomst van het Kwaliteitsinstituut CBO op 13 februari 1998.
- Safe sedation of children undergoing diagnostic and therapeutic procedures: a national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2004. www.sign.ac.uk.
- Management of procedure-related pain in children and adolescents. Paediatrics & child health division of the Royal Australasian College of Physicians. Journal of Paediatrics and child health 42 (2006) s1 s29
- Krauss B, Green SM. Procedural sedation and analgesia in children. Lancet 2006;4:766-780
- Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists: an updated report by the american society of anesthesiologists task force on sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004 -1017
- Coté CJ, Wilson S, AAP, AAPD. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: An Update. Clinical Report. Pediatrics. 2006; 118-6: 2587-2601
- Malviya S, Voepel-Lewis T, Tait A. Adverse events and risk factors associated with the sedation of children by nonanesthesiologists. Anesth Analg. 1997 ;85:1207-13
- Malviya S, Voepel-Lewis T, Eldevik O, Rockwell D, Wong J, Tait A. Sedation and general anaesthesia in children undergoing MRI and CT: adverse events and outcomes. Br J Anaesth. 2000;84:743-8.
- Sanborn P, Michna E, Zurakowski D, Burrows P, Fontaine P, Connor L, Mason K.. Adverse cardiovascular and respiratory events during sedation of pediatric patients for imaging examinations. Radiology 2005;237:288-94
- Coté C, Notterman D, Karl H, Weinberg J , McCloskey C. Adverse sedation events in pediatrics: a critical incident analysis of Contributing Factors. Pediatrics 2000;105;805-814
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-03-2012
Laatst geautoriseerd : 08-03-2012
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Organisatie
- Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
De verenigingen die in deze richtlijn (deel I, II en III) participeren zijn:
- Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch pedagogen met een Academische Opleiding
- Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis
- Nederlands Genootschap van Abortusartsen
- Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
- Nederlandsche Internisten Vereeniging
- Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Tandheelkunde
- Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
- Nederlandse Vereniging van Intensive Care Verpleegkundigen
- Nederlandse Vereniging van Nurse Practitioners
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
- Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen
De verenigingen die in de richtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer (deel III) participeren zijn:
- Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding
- Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
- Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen
- Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Financiering
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de ZonMW in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).'
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn wil op basis van een uitgebreide literatuurstudie en werkgroepbrede discussie aan drie doelstellingen voldoen:
A. Het vastleggen van de kwaliteitseisen waaraan PSA in het algemeen op de kinderleeftijd moet voldoen zodat die veilig en effectief is. Deze kwaliteitseisen hebben met name betrekking op:
(1) de selectie van procedures en de selectie en voorbereiding van patiënten die voor PSA in aanmerking komen
(2) de professional-afhankelijke voorwaarden en competenties,
(3) de noodzakelijke monitoring tijdens en na de procedure,
(4) de specifieke kindgerichte randvoorwaarden en omstandigheden
(5) het gebruik van niet-farmacologische technieken
(6) het voorkómen van procedurele dwang en geforceerde fixatie (restraint)
B. Het definiëren van specifieke en praktische aanbevelingen ten aanzien van PSA voor de meest courante medische procedures op de kinderleeftijd.
C. Het uitwerken van een praktisch en implementeerbaar kader waarbinnen de
aanbevelingen kunnen worden gerealiseerd. De belangrijkst reden hiervoor zijn
(1) de verwachting dat ook in de toekomst de anesthesiologen niet volledig zullen kunnen voldoen aan de (steeds stijgende) vraag naar effectieve en veilige PSA
(2) het feit dat de vorige CBO richtlijn uit 1998 beperkt in de pediatrische sedatiepraktijk is doorgedrongen als gevolg van het ontbreken van een implementatietraject.
(3) De vaststelling dat de meeste aanbevelingen van de nieuwe richtlijn niet zondermeer realiseerbaar zijn binnen de bestaande gezondheidszorg voor kinderen
De werkgroep wil met nadruk vermijden dat door het verwaarlozen van een traject voor implementatie de aanbevelingen van deze nieuwe richtlijn uiteindelijk niet zouden worden gerealiseerd. Specifieke aandacht werd daarom besteed aan de juridische verantwoordelijkheden, opleiding en de inzet van PSA-praktijkspecialisten en een lokale kwaliteitscommissie PSA. Tevens werd een eerste aanzet geschreven voor een specifiek implementatieplan.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor professionals die te maken kunnen hebben met pijnlijke en/of stresserende diagnostische of therapeutische procedures bij kinderen zoals kinderartsen, (kinder)chirurgen, SEH artsen, (kinder)radiologen, (kinder)anesthesiologen, (kinder)neurologen, orthopedagogen, kinderintensivisten, tandartsen, anesthesiemedewerkers, maar ook bevoegde en bekwame intensive care verpleegkundigen, kinderverpleegkundigen, physician assistants en nurse practitioners.
Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling ervan hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.
Hoewel deze richtlijn in de eerste plaats procedures en handelingen betreft die binnen een ziekenhuis plaatsvinden, gelden de aanbevelingen eveneens voor PSA‘s buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld binnen de tandheelkunde en de zelfstandige behandelcentra (ZBC).
Samenstelling werkgroep
- P.L.J.M. Leroy, kinderarts (voorzitter)
- mw. M.E.A. van Bergen-Rodts, vertegenwoordiger Vereniging Kind en Ziekenhuis
- mw. H.E. Blokland-Loggers, kinderarts
- J.J. Dogger, anesthesiemedewerker
- M.P. Gorzeman, spoedeisende-hulparts
- mw. drs. M.M.L. van der Hall, orthopedagoog
- F.T.M. ten Have, anesthesioloog
- G. Jorna, kinderverpleegkundige en nurse practitioner kinderneurologie
- mw. dr. A.Y.N. Schouten-van Meeteren, kinderarts
- mw. dr. M.H. Rövekamp, kinderarts
- mw. I.N. Snoeck, kinderneuroloog
- L.K.P. Tielens, anesthesioloog
- J.I.M.L. Verbeke, radioloog
- dr. J.S.J. Veerkamp, tandarts
- drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris
- ir. T.A. van Barneveld, programmaleider CBO (tot en met september 2008)
Met dank aan:
- Prof. mr. dr. J. Legemaate, juridisch adviseur Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
- T. Porcelijn, anesthesioloog
- mw. dr. D. Vieira-Travassos, kinderchirurg
- dr. P.C. Makkes, adviseur tandheelkundig beleid
Belangenverklaringen
Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.
Werkgroep kinderen
|
|
Firma |
Activiteit |
Anders |
|
Bergen M.E.A. van |
geen |
|
|
|
Blokland H. |
geen |
|
|
|
Dogger J.J. |
geen |
|
|
|
Gorzeman M.P. |
geen |
|
|
|
Hall drs. M.M.L. van der |
geen |
|
|
|
Have F.T.M. ten |
geen |
|
|
|
Jorna G.W. |
geen |
|
|
|
Leroy P. |
geen |
|
|
|
Rövekamp M.H. |
Nutricia |
|
congresbezoek juli 2005 |
|
Schouten-van Meeteren A.Y.N. |
Schering Plough |
Wetenschappelijk onderzoek |
|
|
Snoeck I.N. |
geen |
|
|
|
Tielens L.K.P. |
geen |
|
|
|
Verbeke J.I.M.L. |
geen |
|
|
|
Veerkamp J.S.J. |
geen |
|
|
Inbreng patiëntenperspectief
Patiënten kijken met een ander perspectief naar de zorg dan hulpverleners. Hun ervaringsdeskundigheid is een belangrijke en waardevolle aanvulling in een richtlijn. Om het patiëntenperspectief gedurende het gehele richtlijnontwikkeltraject zo veel mogelijk te kunnen borgen, heeft in de werkgroep kinderen een vertegenwoordiger van de Vereniging Kind en Ziekenhuis zitting genomen als werkgroeplid. Deze vertegenwoordiger woonde als toehoorder tevens de plenaire werkgroepvergaderingen (van de werkroep Volwassenen, IC en kinderen tezamen) bij.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Voor publicatie van de richtlijn is deze van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. Ook is er een hoorzitting gehouden ten behoeve van ziekenhuisdirecteuren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de betrokken beroepsgroepen. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten zie aanverwanten.
Deze richtlijn wordt verspreid onder de leden van de beroepsgroepen die in de werkgroep zijn vertegenwoordigd en medische staven en directies van ziekenhuizen in Nederland. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ten tijde van het uitbrengen van deze richtlijn waren de indicatoren echter nog niet becommentarieerd waardoor deze separaat van de richtlijn zullen worden uitgebracht.
Werkwijze
In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen:
- Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
- Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen
- Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten
Iedere werkgroep krijgt de opdracht voorstellen te formuleren over inhoud, implementatie, 25 financiering, opleiding, kwaliteitsindicatoren en wetenschappelijk onderzoek.
De subwerkgroep kinderen heeft uitgebreid literatuuronderzoek verricht naar zo veel mogelijk relevante artikelen waarmee een antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvragen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidencetabellen, toelichtende teksten en conclusies zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast waren werkgroepleden in de gelegenheid literatuur aan te dragen. Er werd gezocht vanaf 1996 (Medline) en, afhankelijk van de context van de vragen, voor sommige vragen ook in Embase of Cinahl tot in ieder geval april 2006.
De trefwoorden voor de patiëntenpopulatie (=P) in Medline zijn
- de volgende gecontroleerde trefwoorden (de MESH, Medical Subject Heading)
"Conscious-Sedation"/ all explode "Analgesia"/ all explode "Analgesics"/ all en als vrije teksttermen (sedation or analge*) in ti,ab
Dit resultaat is met een sensitief zoekfilter voor kinderen ingeperkt tot de juiste leeftijdsgroep en tot een van de volgende 4 talen: (dutch or german or french or english) in la
Aan deze algemene P + kinderen + talen zijn per vraag extra termen toegevoegd. Details van de zoekstrategie zijn te vinden in bijlage 5: Literatuursearches.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld en zijn de artikelen beoordeeld op bruikbaarheid. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel in de selectie opgenomen. De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‗gouden standaard‘) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‗confounding‘ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventie
Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:
Tabel 2. Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Enquête
In het najaar 2006 en voorjaar van 2007 werd een landelijke enquête verricht naar het gebruik van procedurele sedatie en/of analgesie (PSA) bij Nederlandse algemeen kinderartsen werkzaam in universitaire en regionale ziekenhuizen. Deze enquête was een initiatief van de Afdeling Kindergeneeskunde en de afdeling Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment (KEMTA) van het academisch ziekenhuis Maastricht. De enquête werd ontworpen en gecoördineerd door Piet Leroy, kinderarts-intensivist aan het azM en tevens voorzitter van de CBO-richtlijnenwerkgroep “Sedatie en Analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer”. De opbouw en resultaten van het onderzoek zijn te vinden bij de aanverwanten.
Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.