PSA bij kinderen op locaties buiten de OK

Initiatief: NVA / NVK Aantal modules: 65

Nuchter zijn PSA bij kinderen

Uitgangsvraag

Moet een patiënt nuchter zijn om een PSA te kunnen ondergaan?

 

Met andere woorden:

Is er een verschil in de kans op pulmonale complicaties bij PSA bij kinderen wanneer deze kinderen "nuchter zijn" of niet?

Aanbeveling

Een kind dient voor een (electieve) PSA bij voorkeur nuchter te zijn, tenzij er een noodzaak is voor acuut handelen, zoals dit bijvoorbeeld op de SEH het geval kan zijn.

 

De acute, niet-nuchtere situatie van een kind is op zich geen absolute contra-indicatie voor een PSA. Toch zal een nauwkeurige afweging van risico‘s moeten plaatsvinden:

Bij PSA in een acute (niet-nuchtere) situatie dient zoveel mogelijk een diepe sedatie te worden vermeden waarbij beschermende luchtwegreflexen gestoord worden of de kans op respiratoire depressie groot is.

 

Niet-nuchter zijn mag geen reden zijn om een procedure te verrichten met een ineffectieve vorm van lichte of matige sedatie. 

 

Indien een procedure een vorm van diepe sedatie vereist waarbij een redelijke kans op hypoventilatie bestaat waarvoor balloneren en eventueel intuberen noodzakelijk zouden kunnen zijn, dan dient de patiënt nuchter te zijn. Met name moet gedacht worden aan sedaties met propofol en met combinaties van een benzodiapzepine + een opiaat.

 

Indien een procedure, die in verband met comfort of haalbaarheid diepe sedatie vereist, hoogdringend is en nuchterheid niet gegarandeerd kan worden, dan moet worden gekozen voor anesthesie of diepe sedatie geleid door een anesthesioloog.

Overwegingen

Nuchter zijn vooraf aan PSA is bedoeld om de kans op aspiratie van maaginhoud zo klein mogelijk te maken. Echter een dergelijke aspiratie is tot op heden nog nooit gerapporteerd bij PSA op de SEH en bovendien lijkt de kans op het optreden ervan zeer klein.

Aspiratie tijdens anesthesie of PSA is in het algemeen altijd al zeer zeldzaam, zo blijkt ook in 30 een studie van Borland et al naar 50.880 gevallen van algehele anesthesie bij kinderen. In deze patiëntengroep was de incidentie van aspiratie 10.2 op 10.000. En in een studie van Warner et al bij 63.180 gevallen van algehele anesthesie bij kinderen werd zelfs een lagere incidentie van 1 op 2.632 gevonden. Wanneer alleen naar ASA klasse I en II patiënten wordt gekeken treedt aspiratie zelfs slecht in 1 op 7.945 patiënten op. Pulmonale complicaties ten gevolge van aspiratie kwam bovendien slechts voor bij 1 op 7020 patiënten met een mortaliteit van 0. 

Op grond van de lage incidentie van aspiratie zou het niet-voorkomen van aspiraties in grote studies mogelijk ook kunnen betekenen dat deze studies ondanks hun forse omvang toch te klein zijn voor het meten van een subtiel verschil in het optreden van aspiratie tijdens PSA.  Aan de andere kant dient men zich te realiseren dat de ASA richtlijn bedoeld is voor electieve ingrepen en bovendien niet gestoeld is op evidence maar op consensus. Of zoals de ASA zelf bij haar nuchterheidadvies opmerkt: "there is insufficient published evidence to address the safety of any preoperative fasting period". Bovendien is PSA wezenlijk anders dan algehele anesthesie omdat geen prikkeling door intubatie plaatsvindt.

Daarnaast zijn er diverse praktische overwegingen waardoor nuchterheid juist op een afdeling SEH niet haalbaar is. Behalve dat de noodzaak van behandeling acuut is, is het andersom praktisch onhaalbaar om een patiënt, zeker wanneer het een kind betreft, zo lang op de SEH te houden of op te nemen voor PSA tot de patiënt nuchter is. Hoewel een wachttijd op de afdeling SEH veelal wel zal leiden tot het bereiken van voldoende nuchterheid.

Omdat het nuchter- niet nuchter vraagstuk met name relevant is voor de SEH zijn slechts enkele studies buiten de SEH verricht. Toch laten de kleinere studies van Keidan, Ghaffar en Hoffman zien dat de bevindingen ook gelden buiten de SEH.

De bevindingen in de studies over het moeilijker sederen van nuchtere patiënten zou er op kunnen wijzen dat nuchtere kinderen, vooral als zij erg jong zijn, prikkelbaarder zijn omdat zij honger hebben en zodoende lastiger te sederen zijn. Deze bevindingen zijn echter alleen gedaan bij chloralhydraat en er is onvoldoende bewijs om deze bevinding te extrapoleren naar andere middelen.

Tenslotte is het van belang te realiseren dat door het vermijden van diepe sedatie, waarbij er een grotere kans bestaat op het verstoren van beschermende luchtwegreflexen, de toch al zeer kleine kans op aspiratie nog kleiner wordt. Het vermijden van diepe sedatie moet dan echter wel worden afgewogen tegen de uitvoerbaarheid van een ingreep of onderzoek.

Onderbouwing

In acute gevallen zal het bij ingrepen of onderzoeken onder PSA niet gaan om electieve en geplande situaties en voldoen patiënten zodoende vaak niet aan de nuchterheideisen die aan algehele anesthesie worden gesteld. Vooral op de SEH zal dit vaak voorkomen, maar ook daarbuiten. 

In electieve situaties kan men zich voorstellen dat het nuchter houden van een (klein) kind aanleiding geeft tot meer preprocedurele stress (ten gevolge van de honger) en daardoor de effectiviteit van de PSA negatief zou kunnen beïnvloeden. De meeste richtlijnen, onder andere die van de American Society of Anesthesiologists (ASA), hanteren een nuchterheidduur van 6 uur voor vast en 2 uur voor vloeibaar voedsel voorafgaand aan PSA om het risico op aspiratie zo klein mogelijk te houden. Meer precies luidt het advies van de ASA voor PSA, zoals beschreven in Anaesthesiology 1999, als volgt:

 

Overzicht nuchterheidsadviezen ASA, Anaesthsiology 1999

Ingenomen voeding

Duur nuchterheid

helder vloeibaar

  2 uur

Borstvoeding

  4 uur

Melkpoeder

  6 uur

niet menselijke melk

  6 uur

lichte maaltijd

  6 uur

 

De CBO richtlijn Perioperatieve voeding (2007) besteedt een apart hoofdstuk aan het perioperatief voedingsbeleid bij kinderen en de bijhorende nuchterheidsregels.

(https://www.mdl.nl/perioperatief-voedingsbeleid).               

 

Als aanbevelingen wordt hetvolgende gesteld:

  1. Kinderen met een normaal aspiratierisico mogen tot 2 uur preoperatief "ad libitum" heldere vloeistoffen (water eventueel met aanmaaksrop, heldere vruchtensappen zonder vruchtvlees, koolzuurhoudende vloeistoffen, zwarte thee) nuttigen. 
  2. Zuigelingen mogen moedermelk tot 4 uur en niet-humane melkproducten tot 6 uur preoperatief drinken
  3. Het eten van een lichte maaltijd mag tot 6 uur preoperatief
  4. Bij kinderen die gevoed worden met een postpylorische sonde 

 

In de niet geplande en niet electieve situaties, vooral op de SEH en IC, waarbij ingrijpen en zodoende tevens PSA snel nodig kunnen zijn, is een strikte hantering van dit advies niet altijd haalbaar. In een dergelijke situatie moet net als bij een acute anesthesie een nauwkeurige afweging van risico‘s plaatsvinden:het uitstellen van een acuut noodzakelijke ingreep of het risico op aspiratie gedurende de PSA bij die ingreep?

 

Echter PSA is niet gelijk aan algehele anesthesie en de ASA richtlijn is slechts op weinig onderzoek gebaseerd. Is het daarom voor PSA wel noodzakelijk dat deze nuchterheidduur wordt gehanteerd om aspiratie en andere complicaties te voorkomen?

Niveau 2

Wat betreft de kans op braken, aspiratie of andere klinisch relevante complicaties tijdens en na een PSA, zowel op de SEH als buiten de SEH, bestaan er tussen nuchtere en niet-nuchtere patiënten geen verschillen.

 

B                                Roback 2004, Agrawal 2003, Treston 2004, Babl 2005, Ghaffar 2002,

Keidan 2004, Hoffman 2002

 

Niveau 2

Bij PSA met chlooralhydraat is bij nuchtere patiënten een hogere dosering chlooralhydraat nodig om tot een effectieve sedatie te komen.

 

B              Ghaffar 2002, Keidan 2004, Hoffman 2002

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat PSA bij nuchtere patiënten minder succesvol is, omdat vaker onvoldoende sedatie optreedt in vergelijking met niet-nuchtere patiënten.

 

B           Hoffman 2002

Een tweetal kwalitatief goede grote prospectieve maar niet gerandomiseerde studies naar nuchterheid en complicaties tijdens PSA zijn gedaan. 

 

Agrawal et al (2003) verrichten een studie naar 1014 sedaties bij kinderen door SEH artsen in een groot kinderziekenhuis in Boston, USA. De leeftijd van patiënten liep uiteen van 5 dagen tot 31 jaar, met een mediaan van 5.4 jaar. De sedatie werd uitgevoerd met midazolam in combinatie met fentanyl i.v. in 23% van de sedaties, ketamine i.v. of i.m. in 47% , chloralhydraat in 12% en pentobarbital in 12%. De overige 6% van de sedaties werd uitgevoerd met fentanyl alleen, lorazepam, methohexital of diazepam. Fysieke classificatie van patiënten was ASA klasse I bij 785 patiënten (77%), klasse II bij 188 (19%) en klasse III bij 41 (4%). Er werd geen sedatie uitgevoerd bij klasse IV of V patiënten. De sedatiediepte was licht/anxiolyse in 11%, matig in 77% en diep in 11% (zie voor specificering sedatiediepte elders in deze richtlijn). Bij 905 van de 1014 sedaties was bekend wat de nuchterheidduur was, van deze 905 voldeden er 509 (56%) niet aan de nuchterheidduur zoals deze door de ASA wordt gehanteerd (zie boven). Complicaties zoals o.a. apneu, braken, laryngospasme, hypotensie en saturatiedaling onder 90% werden geregistreerd, waarvan overigens geen enkele blijvend letsel opleverde. Deze complicaties traden op bij 32 van de 396 nuchtere patiënten (8.1%) en bij 35 van de 509 niet nuchtere patiënten (6.9%). Er was geen verband tussen nuchterheid en het optreden van complicaties, ook was er geen associatie tussen complicatieratio en gebruikt sedativum.

 

Roback et al (2004) keken bij 2085 gevallen van PSA door SEH artsen bij kinderen op de SEH. De patiëntleeftijd varieerde van 19 dagen tot 32 jaar (3 volwassenen) met een mediaan van 6.7 jaar. De sedatie werd uitgevoerd met ketamine in 58% (intraveneus bij 50% en intramusculair bij 8%), midazolam in combinatie met ketamine in 14%, midazolam in combinatie met fentanyl in 14% en midazolam alleen in 11%. De overige 3% werd gesedeerd met andere middelen als lorazeam, diazepam, pentobarbital, morfine of meperidine. De fysieke ASA classificatie en sedatiediepte van patiënten worden niet in het artikel vermeld. In de studie was in 1555 gevallen (74.6%) de nuchterheidduur bekend. Gekeken naar de incidentie van complicaties (apneu, braken, desaturatie, laryngospasme) en de nuchterheidduur in uren werd geen significant verschil gevonden. In de studie lijkt een verhoogd risico op braken te zijn bij gebruik van ketamine en een verhoogde kans op respiratoire complicaties bij gebruik van een combinatie van midazolam in combinatie met fentanyl. Er trad overigens bij geen enkele patiënt aspiratie op. 

 

Een aantal kleinere studies op de SEH (Treston et al (2004); 257 gevallen waarin PSA met behulp van ketamine intraveneus (i.v.) werd toegepast, Babl et al (2005); 220 gevallen van PSA onder lachgas) naar complicaties en nuchterheid laat eveneens geen verschil in incidentie van braken of andere complicaties zien. 

 

Buiten de SEH zijn de studies van Keidan, Ghaffer en Hoffman et al interessant. Keidan et al (2004) verrichtten een studie naar PSA met chloralhydraat bij 200 patiëntjes (waarvan de helft nuchter) met een mediane leeftijd van 16 maanden waarbij hersenstamaudiometrie (BERA) werd verricht. Ook hier werd geen verschil in complicaties gevonden. Maar de dosering om adequate sedatie te bereiken met dientengevolge een langere sedatieduur was aanzienlijk hoger in de nuchtere groep vergeleken met de niet nuchtere groep. Sedatiediepte werd in de studie niet gemeten en de patiëntjes hadden allen een fysieke ASA classificatie I of II. Ook bij echocardiografie buiten de SEH lijkt er geen verschil te zijn, zo blijkt uit de kleine studie van Ghaffar et al (2002) naar 334 gevallen van PSA onder chloralhydraat. Maar ook in deze studie was een significant hogere dosering chloralhydraat nodig om nuchtere patiëntjes te sederen. Hoffman et al (2002) keken retrospectief bij 960 gevallen van PSA bij kinderen, waarvan 53% onder de 2 jaar, naar de verschillen in complicaties. Ook hier bleek geen verschil in complicaties tussen nuchtere en niet nuchtere patiënten. Er was wel vaker spraken van het falen van sedatie bij nuchtere patiëntjes. Uit de studie wordt niet duidelijk of dit samenhangt met het gebruik van chloralhydraat.

Er is gezocht in Medline vanaf 1996 met de algemene patiëntenpopulatie die voor deze richtlijn is geformuleerd en met de beperking tot alleen kinderen (0-18 jaar) en de publicatietalen Engels, Duits, Frans of Nederlands. Dit resultaat is ingeperkt tot artikelen waarin fasting samen met respiratory aspiration of vomiting wordt besproken. Alle begrippen zijn gezocht met gecontroleerde trefwoorden en vrije teksttermen. Daarnaast is gekeken of er artikelen zijn die fasting als maatregel voor de operatie (preprocedural) gebruiken.

  1. Agrawal D, Manzi SF, Gupta R, Krauss B. Preprocedural fasting state and adverse events in children undergoing procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department. 5 Ann.Emerg.Med 42[5], 636-646. 2003.
  2. Babl FE, Puspitadewi A, Barnett P, Oakley E, Spicer M. Preprocedural fasting state and adverse events in children receiving nitrous oxide for procedural sedation and analgesia. Pediatr.Emerg.Care 21[11], 736-743. 2005.
  3. Borland LM, Sereika SM, Woelfel SK, Saitz EW, Carrillo PA, Lupin JL, et al. Pulmonary aspiration in pediatric patients during general anesthesia: incidence and outcome. J Clin.Anesth. 10[2], 95-102. 1998
  4. Ghaffar S, Haverland C, Ramaciotti C, Scott WA, Lemler MS. Sedation for pediatric echocardiography: evaluation of preprocedure fasting guidelines. J Am. Soc. Echocardiogr. 15[9], 980-983. 2002.
  5. Green SM. Fasting is a consideration--not a necessity--for emergency department procedural sedation and analgesia. Ann Emerg Med. 42[5],647-50. 2003.
  6. Hoffman GM, Nowakowski R, Troshynski TJ, et al. Risk reduction in pediatric procedural sedation by application of an American Academy of Pediatrics/American Society of Anesthesiologists process model. Pediatrics. 109, 236–243. 2002.
  7. Keidan I, Gozal D, Minuskin T, Weinberg M, Barkaly H, Augarten A. The Effect of Fasting Practice on Sedation With Chloral Hydrate Sedation With Chloral Hydrate. Pediatr Emerg Care. 20[12], 805-7. 2004.
  8. Roback MG, Bajaj L, Wathen JE, Bothner J. Preprocedural fasting and adverse events in procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department: are they related? Ann.Emerg.Med 44[5], 454-459. 2004
  9. Treston G. Prolonged pre-procedure fasting time is unnecessary when using titrated intravenous ketamine for paediatric procedural sedation ketamine for paediatric procedural sedation. Emerg.Med Australas. 16[2], 145-150. 2004.
  10. Warner MA, Warner ME, Warner DO, Warner LO, Warner EJ. Perioperative pulmonary aspiration in infants and children. Anesthesiology. 90[1], 66-71.1999.

Auteurs,

jaartal

 

Mate van bewijs

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering) 

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl.

follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Roback,

2004

B

Vergelijk ende studie

2085 (bij 1555 nuchterheidduur bekend)

Alle kinderen die PSA ondergingen op SEH door SEH artsen.

Nuchter (conform AAP/ASA guideline)

Niet nuchter

Complicaties (aspiratie, apneu, braken, desaturatie onder 90% en laryngospasme)

Geen significant verschil tussen complicaties bij wel en niet nuchtere patiënten.

Wel verhoogd risico op braken bij ketamine en respiratoire complicaties bij combinatie midazolam en fentanyl.

Niet geblindeerd noch gerandomiseerd.

Niet bij alle patiënten nuchterheidduur bekend.  Sedatie met verschillende middelen (o.a.  ketamine i.m. of i.v. bij 58% patiënten en  midazolam alleen of in combinatie met fentanyl of ketamine bij 39%). ASA klasse en sedatiediepte niet vermeld.

 

Auteurs,

jaartal

 

Mate van bewijs

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering) 

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl.

follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Agrawal,

2003

B

Vergelijk ende studie

1014

Alle kinderen die PSA ondergingen op SEH door SEH

artsen

Nuchter (conform AAP/ASA guideline)

Niet nuchter

Complicaties (respiratoire of luchtweg complicaties, cardiovasculaire

instabiliteit, paradoxale reacties, braken, ziekenhuisopname

, intubatie neurologische schade of overlijden)

Geen verband tussen nuchterheid en het optreden van complicaties Geen associatie tussen complicatieratio en gebruikt sedativum.

Niet geblindeerd noch gerandomiseerd. Sedatie met verschillende middelen (o.a. midazolam en fentanyl bij 23% patiënten, ketamine i.v. of i.m. bij 47%, chlooralhydraat bij 12%.

Treston,

2004

 

B

Vergelijk ende studie

257

 

Alle patiënten die PSA ondergingen op SEH van 1 tot

12 jaar

Nuchter

Niet nuchter

Complicaties (braken, apneu, zuurstof desaturatie, insulten, huilen of delier bij ontwaken, hypersalivatie en stridor).

Geen significant verschil tussen complicaties bij wel en niet nuchtere patiënten.

Wel was er sprake van een toename van de incidentie van braken met de leeftijd. 

Niet geblindeerd noch gerandomiseerd. Alleen sedatie met ketamine i.v.

 

Auteurs,

jaartal

 

Mate van bewijs

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering) 

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl.

follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Babl, 2005

B

Vergelijk ende studie

220

Alle kinderen die PSA ondergingen op de SEH.

Nuchter (conform AAP/ASA guideline)

Niet nuchter

Complicaties (desaturatie <95%, apneu, stridor, luchtwegobstructie waarvoor repositie nodig was, laryngospasme, bronchospasme, cardiovasculaire

instabiliteit, aspiratie,

ongeplande opname, intubatie, overlijden of neurologische schade).

Geen significant verschil tussen complicaties bij wel en niet nuchtere patiënten.

Wel hogere kans op braken bij hoger % lachgas

Niet geblindeerd noch gerandomiseerd. Sedatie onder lachgas

Ghaffar,

2002

B

Vergelijk ende studie

334

Alle kinderen onder 3 jaar die echocardiografie ondergingen onder sedatie.

Meer dan 2 uur nuchter

Minder dan 2 uur nuchter

Inadequate sedatie, complicaties (aspiratie, opname, interventie om patiënt te stabiliseren, braken, saturatiedaling of interventie).

Geen significant verschil tussen complicaties bij meer of minder dan 2 uur nuchtere patiënt.

Niet geblindeerd noch gerandomiseerd. Sedatie met chlooralhydraat.  Studie buiten SEH:

patiënten ondergingen sedatie ten behoeve van echocardiogram. Sedatiediepte en ASA klasse niet vermeld.

Auteurs,

jaartal

 

Mate van bewijs

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering) 

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl.

follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Keidan,

2004

B

Vergelijk ende studie

200

Voormalig preterm geboren kinderen met een postconceptuele leeftijd van meer dan 60 weken en ASA klasse I of II die sedatie ondergingen voor

BERA

Nuchter (conform AAP/ASA guideline)

Niet nuchter

Complicaties (desaturatie <94%, apneu, braken, falen van test of onrust).

Geen significant verschil tussen complicaties bij wel en niet nuchtere patiënten.

Niet geblindeerd noch gerandomiseerd. Sedatie met chlooralhydraat. Studie buiten SEH:

patiënten ondergingen BERA,

Sedatiediepte en ASA klasse niet vermeld.

Hoffman,

2002

B

Vergelijk ende studie

960

Alle sedaties in een periode van 3 maanden in een kinderziekenhuis.

Nuchter (conform AAP/ASA guideline)

Niet nuchter

Complicaties (inadequate sedation, hypoxie < 92% of > 6% onder startsat, luchtwegobstructie met interventie, apneu, aspiratie, hypotensie, bradycardie, te diepe sedatie)

Geen significant verschil tussen complicaties bij wel en niet nuchtere patiënten.

 

Niet geblindeerd noch gerandomiseerd. Sedatieplan evident aangepast bij niet nuchtere patiënten: bias. Bij 45 patiënten nuchterheidstatus onbekend.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 08-03-2012

Laatst geautoriseerd  : 08-03-2012

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

Organisatie

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

 

De verenigingen die in deze richtlijn (deel I, II en III) participeren zijn: 

  • Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch pedagogen met een Academische Opleiding
  • Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis
  • Nederlands Genootschap van Abortusartsen
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandsche Internisten Vereeniging
  • Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Tandheelkunde 
  • Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
  • Nederlandse Vereniging van Intensive Care Verpleegkundigen
  • Nederlandse Vereniging van Nurse Practitioners
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care 
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
  • Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen 

 

De verenigingen die in de richtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer (deel III) participeren zijn:

  • Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding 
  • Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen
  • Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de ZonMW in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).'

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn wil op basis van een uitgebreide literatuurstudie en werkgroepbrede discussie aan drie doelstellingen voldoen:

 

A. Het vastleggen van de kwaliteitseisen waaraan PSA in het algemeen op de kinderleeftijd moet voldoen zodat die veilig en effectief is. Deze kwaliteitseisen hebben met name betrekking op: 

(1) de selectie van procedures en de selectie en voorbereiding van patiënten die voor PSA in aanmerking komen

(2)  de professional-afhankelijke voorwaarden en competenties, 

(3)  de noodzakelijke monitoring tijdens en na de procedure, 

(4)  de specifieke kindgerichte randvoorwaarden en omstandigheden

(5)  het gebruik van niet-farmacologische technieken

(6)  het voorkómen van procedurele dwang en geforceerde fixatie (restraint)

 

B. Het definiëren van specifieke en praktische aanbevelingen ten aanzien van PSA voor de meest courante medische procedures op de kinderleeftijd. 

 

C. Het uitwerken van een praktisch en implementeerbaar kader waarbinnen de

aanbevelingen kunnen worden gerealiseerd. De belangrijkst reden hiervoor zijn 

(1)  de verwachting dat ook in de toekomst de anesthesiologen niet volledig zullen kunnen voldoen aan de (steeds stijgende) vraag naar effectieve en veilige PSA 

(2)  het feit dat de vorige CBO richtlijn uit 1998 beperkt in de pediatrische sedatiepraktijk is doorgedrongen als gevolg van het ontbreken van een implementatietraject.

(3)  De vaststelling dat de meeste aanbevelingen van de nieuwe richtlijn niet zondermeer realiseerbaar zijn binnen de bestaande gezondheidszorg voor kinderen

 

De werkgroep wil met nadruk vermijden dat door het verwaarlozen van een traject voor implementatie de aanbevelingen van deze nieuwe richtlijn uiteindelijk niet zouden worden gerealiseerd. Specifieke aandacht werd daarom besteed aan de juridische verantwoordelijkheden, opleiding en de inzet van PSA-praktijkspecialisten en een lokale kwaliteitscommissie PSA. Tevens werd een eerste aanzet geschreven voor een specifiek implementatieplan.  

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor professionals die te maken kunnen hebben met pijnlijke en/of stresserende diagnostische of therapeutische procedures bij kinderen zoals kinderartsen, (kinder)chirurgen, SEH artsen, (kinder)radiologen, (kinder)anesthesiologen, (kinder)neurologen, orthopedagogen, kinderintensivisten, tandartsen, anesthesiemedewerkers, maar ook bevoegde en bekwame intensive care verpleegkundigen, kinderverpleegkundigen, physician assistants en nurse practitioners.

 

Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling ervan hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

 

Hoewel deze richtlijn in de eerste plaats procedures en handelingen betreft die binnen een ziekenhuis plaatsvinden, gelden de aanbevelingen eveneens voor PSA‘s buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld binnen de tandheelkunde en de zelfstandige behandelcentra (ZBC).

Samenstelling werkgroep

  • P.L.J.M. Leroy, kinderarts (voorzitter)
  • mw. M.E.A. van Bergen-Rodts, vertegenwoordiger Vereniging Kind en Ziekenhuis 
  • mw. H.E. Blokland-Loggers, kinderarts
  • J.J. Dogger, anesthesiemedewerker
  • M.P. Gorzeman, spoedeisende-hulparts
  • mw. drs. M.M.L. van der Hall, orthopedagoog
  • F.T.M. ten Have, anesthesioloog
  • G. Jorna, kinderverpleegkundige en nurse practitioner kinderneurologie
  • mw. dr. A.Y.N. Schouten-van Meeteren, kinderarts 
  • mw. dr. M.H. Rövekamp, kinderarts
  • mw. I.N. Snoeck, kinderneuroloog
  • L.K.P. Tielens, anesthesioloog
  • J.I.M.L. Verbeke, radioloog
  • dr. J.S.J. Veerkamp, tandarts
  • drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris
  • ir. T.A. van Barneveld, programmaleider CBO (tot en met september 2008)

 

Met dank aan:

  • Prof. mr. dr. J. Legemaate, juridisch adviseur Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
  • T. Porcelijn, anesthesioloog
  • mw. dr. D. Vieira-Travassos, kinderchirurg
  • dr. P.C. Makkes, adviseur tandheelkundig beleid

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

 

Werkgroep kinderen

 

Firma

Activiteit

Anders

Bergen M.E.A. van 

geen

 

 

Blokland H. 

geen

 

 

Dogger J.J. 

geen

 

 

Gorzeman M.P. 

geen

 

 

Hall drs. M.M.L. van der 

geen

 

 

Have F.T.M. ten 

geen

 

 

Jorna G.W.

geen

 

 

Leroy P. 

geen

 

 

Rövekamp M.H. 

Nutricia

 

congresbezoek juli

2005  

Schouten-van Meeteren A.Y.N. 

Schering Plough

Wetenschappelijk onderzoek

 

Snoeck I.N. 

geen

 

 

Tielens L.K.P.

geen

 

 

Verbeke J.I.M.L. 

geen

 

 

Veerkamp J.S.J.

geen

 

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Patiënten kijken met een ander perspectief naar de zorg dan hulpverleners. Hun ervaringsdeskundigheid is een belangrijke en waardevolle aanvulling in een richtlijn. Om het patiëntenperspectief gedurende het gehele richtlijnontwikkeltraject zo veel mogelijk te kunnen borgen, heeft in de werkgroep kinderen een vertegenwoordiger van de Vereniging Kind en Ziekenhuis zitting genomen als werkgroeplid. Deze vertegenwoordiger woonde als toehoorder tevens de plenaire werkgroepvergaderingen (van de werkroep Volwassenen, IC en kinderen tezamen) bij.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor publicatie van de richtlijn is deze van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. Ook is er een hoorzitting gehouden ten behoeve van ziekenhuisdirecteuren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de betrokken beroepsgroepen. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten zie aanverwanten.

 

Deze richtlijn wordt verspreid onder de leden van de beroepsgroepen die in de werkgroep zijn vertegenwoordigd en medische staven en directies van ziekenhuizen in Nederland. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ten tijde van het uitbrengen van deze richtlijn waren de indicatoren echter nog niet becommentarieerd waardoor deze separaat van de richtlijn zullen worden uitgebracht. 

Werkwijze

In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen:

  •  Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
  •  Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen
  •  Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten

 

Iedere werkgroep krijgt de opdracht voorstellen te formuleren over inhoud, implementatie, 25 financiering, opleiding, kwaliteitsindicatoren en wetenschappelijk onderzoek.

 

De subwerkgroep kinderen heeft uitgebreid literatuuronderzoek verricht naar zo veel mogelijk relevante artikelen waarmee een antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvragen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidencetabellen, toelichtende teksten en conclusies zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast waren werkgroepleden in de gelegenheid literatuur aan te dragen. Er werd gezocht vanaf 1996 (Medline) en, afhankelijk van de context van de vragen, voor sommige vragen ook in Embase of Cinahl tot in ieder geval april 2006. 

 

De trefwoorden voor de patiëntenpopulatie (=P) in Medline zijn

-          de volgende gecontroleerde trefwoorden (de MESH, Medical Subject Heading) 

"Conscious-Sedation"/ all  explode "Analgesia"/ all  explode "Analgesics"/ all  en als vrije teksttermen  (sedation or analge*) in ti,ab

 

Dit resultaat is met een sensitief zoekfilter voor kinderen ingeperkt tot de juiste leeftijdsgroep en tot een van de volgende 4 talen: (dutch or german or french or english) in la

 

Aan deze algemene P + kinderen + talen zijn per vraag extra termen toegevoegd. Details van de zoekstrategie zijn te vinden in bijlage 5: Literatuursearches.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld en zijn de artikelen beoordeeld op bruikbaarheid. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel in de selectie opgenomen. De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. 

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede

kwaliteit van voldoende

omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‗gouden standaard‘) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor

‗confounding‘ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2

(hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle

kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventie       

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

Tabel 2. Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Enquête

In het najaar 2006 en voorjaar van 2007 werd een landelijke enquête verricht naar het gebruik van procedurele sedatie en/of analgesie (PSA) bij Nederlandse algemeen kinderartsen werkzaam in universitaire en regionale ziekenhuizen. Deze enquête was een initiatief van de Afdeling Kindergeneeskunde en de afdeling Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment (KEMTA) van het academisch ziekenhuis Maastricht. De enquête werd ontworpen en gecoördineerd door Piet Leroy, kinderarts-intensivist aan het azM en tevens voorzitter van de CBO-richtlijnenwerkgroep “Sedatie en Analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer”. De opbouw en resultaten van het onderzoek zijn te vinden bij de aanverwanten.

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Randvoorwaarden professional PSA bij kinderen