Bovenstaande richtlijnen zijn in hoofdzaak consensus richtlijnen met een "expert opinion level of evidence" (niveau D). Ze worden in belangrijke mate gemotiveerd vanuit (1) de potentiële bijwerkingen van courant voor PSA gebruikte medicijnen, (2) de "standards of care" en "structured approach" die van toepassing zijn in de (kinder)anesthesie en waarvan aangetoond is dat ze in de loop van de afgelopen decennia de mortaliteit van anesthesie bij kinderen significant hebben doen verminderen (Tiret 1988, Holzmann 1994) en (3) in de literatuur gerapporteerde data over complicaties bij PSA waarbij wordt aangenomen dat die met een hogere incidentie voorvallen dan bij anesthesie. Door de MESH termen van de gebruikte referenties toe te voegen aan onze eigen zoekstrategie kwamen we uit op drie soorten onderzoeken waaruit conclusies haalbaar zijn ten aanzien van noodzakelijke competenties, skills en voorwaarden:

• Retrospectieve Critical Incident analyse van adverse events en adverse outcome.

Charles Coté publiceerde in 2000 zijn analyse van de ernstige complicaties van PSA bij kinderen zoals die tussen 1969 en 1996 in de Verenigde Staten waren gerapporteerd bij de Food and Drug Administration (FDA). 95 gerapporteerde incidenten werden geanalyseerd waarbij in 51 sprake was van overlijden, in 9 van permanente neurologische schade en in 21 van langdurige hospitalisatie. Inadequate monitoring, incompetentie ten aanzien van luchtwegmanagement en reanimatie werden onder andere als belangrijke risicofactoren geduid. (Coté 2000)

• Retrospectief en prospectief observationeel (soms vergelijkend) onderzoek van de veiligheid van specifieke protocollen voor PSA

De competenties, skills en voorwaarden die een PSA-praktijkspecialist ten aanzien van veiligheid behoort te hebben worden bepaald door (1) de waarschijnlijkheid dat het medicijn een ongewenste effect heeft dat een specifieke herkenning en behandeling vereist en (2) de mate dat van een medicijn kan voorspeld worden hoe effectief (wat betreft sedatiediepte) het zal zijn en hoe lang het werkzaam zal zijn. Deze indeling wordt gebruikt om de literatuur samen te vatten.

Data uit de literatuur over mogelijke ongewenste effecten en complicaties

De mate waarin een bepaald medicijn of bepaalde medicijnen combinatie bij een kind in het kader van een bepaalde procedure veilig is, is afhankelijk van vele factoren en valt niet eenvoudig uit de literatuur af te leiden. Tientallen publicaties zijn in de afgelopen decennia verschenen waarin effectiviteit en veiligheid van zeer uiteenlopende protocollen met diverse medicijnen voor diverse dieptes van sedatie en diverse soorten procedures bij kinderen worden beschreven. Deze artikelen worden elders in deze richtlijn (zie modules betreffende procedurespecifieke PSA) meer in detail beschreven. Onderlinge vergelijking of middelen van deze data is nagenoeg onmogelijk en niet zinvol omdat het meestal om relatief kleine aantallen patiënten gaat, verschillende medicijnen en procedures niet zomaar met elkaar vergelijkbaar zijn en tenslotte de begrippen veiligheid, complicatie en effectiviteit en de kwaliteit van de complicatieregistratie zeer wisselend zijn beschreven. De incidentiecijfers van milde, matige en potentieel ernstige complicaties variëren tussen de 0,4 en 21,3 %. Wat de mate van ernst betreft hanteren de verschillende studies evenwel verschillende maatstaven. De overgrote meerderheid van deze complicaties (> 95 %) betreft respiratoire complicaties. In geen enkel gepubliceerde studie wordt melding gemaakt van mortaliteit of van incidenten met blijvende schade. Vermoedelijk is sprake van onderrapportage. Het is aannemelijk dat dit met name in de retrospectieve studies het geval is. Voor de meeste prospectieve studies geldt dan weer dat er geen sprake was van een onafhankelijke registratie van de complicaties. 

De hierna volgende studies werden geselecteerd omdat ze ofwel in grote aantallen patiënten (> 1000) specifiek en systematisch de mate van complicaties hebben bestudeerd of omdat ze de complicaties beschrijven van het gebruik van de anesthetica propofol, ketamine en lachgas door niet-anesthesiologen. 

In een retrospectieve analyse van 16467 sedaties voor beeldvorming bij kinderen (gemiddelde leeftijd 4,8 jaar, SD 4,6) met chloralhydraat, midazolam, fentanyl of pentobarbital werden 70 (0,4 %) respiratoire incidenten gevonden. 30 % van deze kinderen had een onderliggend respiratoir probleem. Van de 70 incidenten waren er 58 met alleen desaturatie, 2 met aspiratie en 10 met luchtwegobstructie en noodzaak tot luchtweg interventie. Het gebruik van meer dan 1 sedativum was de belangrijkste risicofactor. (Sanborn 2005)

Een prospectieve studie bij 1140 kinderen (gemiddelde leeftijd 2,96 jaar, SD 3,7) waarbij het merendeel (75%) werd gesedeerd met chloralhydraat toonde een incidentie van respiratoire complicaties van 63/1140 (5,5%), allen leidend tot een desaturatie tot <90 %. 54 van de 63 incidenten waren het gevolg van een respiratoire depressie (incidentie 4,7 %), terwijl in 7 gevallen (Incidentie 0,6%) sprake was van luchtwegobstructie en bij 2 kinderen van apneu (incidentie 0,17%). Het risico op complicaties was significant groter bij ziekere kinderen (ASA III en IV) en bij kinderen < 1 jaar oud. (Malviya 1997).

Een risico analyse gebaseerd op prospectief verzamelde data van 960 PSA‘s voor zeer uiteenlopende procedures (grootste groep waren radiologische onderzoeken) met chloralhydraat (15%), midazolam (28%), fentanyl (1%), pentobarbital (28%), ketamine (2,8%) of cocktails van 3 of meer middelen (5,7%) identificeerde 40 sessies waarin zich een ernstige complicatie voordeed (4,2%). Hiervan waarvan er 13 (1,4%) met een problematische sedatie (5 inadequate sedaties, 8 sedatiefalen) en 27 (2,8%) met ernstige bedreiging van een vitale functie (9 diepe desaturaties, 5 luchtwegobstructies, 3 apneus, 2 aspiraties, 2 hypotensie of bradycardie en 6 overdreven diepe of langdurige sedatie). De kans op ernstige complicaties bleek significant gecorreleerd met (1) het ontbreken van een systematische risico inschatting, (2) het niet volgen van de ASA richtlijnen, (3) diepe sedatie (4) het gebruik van meerdere middelen tegelijk en (5) het gebruik van chloralhydraat. (Hoffman 2002).

Een prospectieve internationale multi-centre studie, uitgevoerd door de Pediatric Sedation Research Consortium, van 30037 sessies van PSA buiten de operatiekamer bij kinderen maakt melding van volgende incidenties per 10000 procedures: desaturatie < 90% 157/10000, stridor 4,3/10000, laryngospasme 4,3/10000, apneu 24/10000, excessieve luchtwegsecreties 41,6/10000 en braken 47,2/10000. Alle complicaties konden adequaat worden behandeld door de aanwezige professional. Er waren geen fatale incidenten of incidenten met blijvende schade. 1 keer was cardiopulmonale reanimatie noodzakelijk. 61 % van de procedures betrof beeldvorming. De sedaties werden toegediend door voornamelijk anesthesiologen (19 %), spoedeisende hulp artsen (28 %) en intensivisten (28 %). De meest gebruikte sedativa waren propofol (50 %), midazolam (27 %), ketamine (14 %), chloralhydraat (12 %), pentobarbital (13 %) en opiaten (10 %), soms apart, soms in combinatie. (Cravero 2006).

Een retrospectieve studie van parenterale PSA en analgesie bij 2500 opeenvolgende kinderen (gemiddelde leeftijd 6,7 jaar) op een afdeling voor spoedeisende hulp toonde een grote variatie in incidentie van respiratoire complicaties naargelang de gebruikte medicatie: 6,1 % voor ketamine, 10 % voor ketamine+midazolam, 19,3 % voor midazolam+fentanyl en 5,8% voor midazolam. (Roback 2005).

Een prospectieve studie van 1367 procedures verricht onder PSA bij kinderen (gemiddelde leeftijd 5,3 jaar) op een afdeling voor spoedeisende hulp toonde een complicatie incidentie van 13,7 % (N=184) waarvan 159 (11,9 %) als ernstige complicaties (84 % hypoxie, 1 % hypotensie en 2 % stridor) werden beschouwd. 92 % van de complicaties kwam tijdens de eigenlijke procedure voor terwijl de overige 8 % van de complicaties zich voordeed na de procedure tot maximaal 40 minuten na de laatst toegediende dosis van het sedativum. De kans op complicaties was sterk afhankelijk van de toegepaste medicatie. De meest gebruikte sedatieschema‘s waren midazolam+fentanyl (660/1341;complicatie incidentie: 142/660 = 21,5%), ketamine+midazolam+atropine (326/1341;complicatie incidentie: 32/326 = 9,8%) en midazolam (205/1341;complicatie incidentie: 3/205 = 1,4 %). (Newman 2003)

Een gelijkaardige studie bij 1180 opeenvolgende kinderen die PSA/analgesie kregen op een spoedeisende hulp afdeling (waarbij zowel intraveneuze, intramusculaire, orale, rectale, intranasale, inhalatie medicijnen en onderlinge combinaties werden gebruikt) toonde een overall complicatie incidentie van 2,3 % (N=27). De volgende complicaties traden op: bij 10 kinderen trad een desaturatie op van < 90% waarvoor interventie noodzakelijk was (9 toedienen van extra zuurstof, 1 masker/ballon beademing), bij 7 kinderen trad paradoxale excitatie op, 3 kinderen moesten braken, bij 2 kinderen tradparadoxale excitatie op met zuurstofbehoefte, 1 kind had een apneu waarvoor masker/ballonbeademing, 1 kind had een larynxspasme waarvoor masker/ballonbeademing noodzakelijk was, 1 kind had een bradycardie, bij 1 kind tradstridor op met braken en 1 kind ging braken tijdens een masker/ballonbeademing die was gestart in verband met desaturatie. Er was tussen de verschillende sedatiemedicijnen geen significant verschil in incidentie van ongewenste effecten of complicaties. (Pena 1999)

Een prospectieve studie van 1244 procedures verricht onder PSA bij 1215 kinderen (gemiddelde leeftijd 5,9 jaar) op een afdeling voor spoedeisende hulp toonde een complicatie incidentie van 17,8 % (N=207) waarvan 178 keer een desaturatie, 6 keer een stridor, 3 keer een apneu, 2 hypotensieve episodes, 14 keer braken, 7 keer een rash, 9 keer agitatie, 3 keer hikken en 3 keer duizeligheid. 6 keer moest een antidotum worden toegediend (3 flumazenil, 3 naloxone) en 2 patiënten die gesedeerd waren met fentanyl en midazolam moesten respectievelijk met een Mayo-tube en masker en ballonbeademing worden behandeld.

De kans op complicaties was sterk afhankelijk van de toegepaste medicatie. Patiënten die gesedeerd werden met midazolam+fentanyl hadden een significant hogere kans op een complicatie of een ongewenst effect (161/686=23,4%) in vergelijking met patiënten die waren behandeld met midazolam+ketamine+atropine (24/277=8,6%) of IV midazolam (1/65=1,5%). (Pitetti 2003)

Barbi bestudeerde prospectief diepe sedaties met propofol bij 1059 procedures (827 kinderen 0-21 jaar oud) met propofol, uitgevoerd door een niet-anesthesioloog. Er waren 483 scopieën van het bovenste gastro-intestinale systeem, 289 colonoscopieën en 173 pijnlijke procedures. Alle betrokken professionals werden eerst hiervoor specifiek geschoold. De scholing bestond uit onderwijs over propofol, training in airway management, masker/ballonbeademing en reanimatie. Er werd eveneens een 4 weken durende stage op de operatiekamer en de pediatrische intensive care unit doorlopen waarbij tenminste 20 masker/ballonbeademingen en intubaties moesten worden verricht. 134 van de 1059 patiënten hadden een spontaan oplossende transiënte desaturatie. Diepe desaturatie met noodzaak tot ballonbeademing was in 4/483 (0,8%) kinderen nodig die een gastroscopie ondergingen, bij 1/287 patiënten die een pijnlijke interventie ondergingen en bij 0/289 patiënten die een colonoscopie ondergingen. Laryngospasme trad op bij 10/483 (2,1 %) patiënten die een gastroscopie ondergingen. Alle complicaties konden adequaat worden behandeld. Bij 24 van de 483 scopieën (4,9%) van het bovenste gastro-intestinale systeem, was daarvoor de dringende competentie van een anesthesioloog nodig. In 13/24 gevallen betrof het laryngoscopische assistentie bij het inbrengen van de endoscoop, in 10/24 gevallen betrof het de behandeling van een laryngospasme en in 1/24 gevallen betrof het assistentie bij een ernstige slokdarmbloeding. De complicaties die zich voordeden bij de colonoscopieën en de pijnlijke interventies konden adequaat worden behandeld door de opgeleide professionals. (Barbi 2003)

Een prospectieve analyse van 119 sedatiesessies voor oncologische procedures (lumbaal punctie, beenmergpunctie en/of botbiopsie) bij 58 kinderen (mediane leeftijd 5 jaar) waarbij gebruik werd gemaakt van ketamine toonde een incidentie van desaturatie (<94 %) van 1,7 % en geen luchtwegobstructie. Alle sedaties werden verricht door pediatrische oncologen die ervaring hadden met ketamine en een training in advanced pediatric life support hadden gehad. (Evans 2005) 

Een andere studie waarbij tijdens 369 sedatiesessies voor oncologische procedures bij 112 kinderen (mediane leeftijd 6 jaar) een combinatie van midazolam en ketamine werd gebruikt rapporteerde een incidentie van desaturaties van 8,7 %. Deze desaturaties vereisten alleen kortstondige behandeling met zuurstof. De precieze opleiding of competenties van de PSA-

praktijkspecialisten werd niet vermeld. Er deden zich geen apneus of luchtwegobstructies voor. (Cheuk 2005).

Meyer (2003) beschrijft een prospectieve studie van 183 sedatiesessies voor oncologische procedures bij 63 kinderen (gemiddelde leeftijd 9,2 jaar ± 5,2 jaar). Het sedatieschema bestond uit midazolam met ketamine en werd toegediend onder supervisie van een oncoloog met een IC opleiding en training in airwaymangement. Potentieel ernstige complicaties waren desaturatie < 90 % (10/183 (5,4%)) en laryngospasme (1/183 (0,5%). Alle complicaties konden adequaat worden behandeld door de aanwezige PSA praktijkspecialist.

Een retrospectieve analyse van een cases serie waarbij sedatie met ketamine werd toegepast door pediatrische gastro-enterologen voor gastroscopieën bij kinderen (gemiddelde leeftijd 5,3 jaar) toonde een hoge incidentie van laryngospasme (13,9 % in de 15 leeftijdsgroep < 6 jaar; 3,6 % in de leeftijdsgroep > 6 jaar). (Green 2001)

In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bij 126 kinderen (gemiddelde leeftijd 8, 3 jaar, range 2-17 jaar) die onder leiding van een kinderintensivist op een kinder intensive care een PSA ondergingen voor uiteenlopende procedures (beenmergpuncties, lumbaal punctie, abces incisie, plaatsen centraal veneuze lijn of brandwondenzorg) werden de kinderen gerandomiseerd voor 5 vormen van intraveneuze procedurele (analgo-)sedatie: Ketamine (1 mg/kg), Midazolam (0,15 mg/kg), Ketamine + Midazolam (1 mg/kg + 0,1 mg/kg), Midazolam + fentanyl (0,1 mg/kg + 2 microgram/kg) en propofol (2 mg/kg). Patiënten werden bewaakt door middel van saturatiemeting en capnometrie. De patiënten die gesedeerd werden met midazolam+dentanyl en met propofol hadden in vergelijking met de drie andere groepen een significant hogere etCO2, wijzend op een mate van hypoventilatie. Desaturaties werden respectievelijk gezien in 0%, 0%, 8%, 28% en 52% , terwijl hypercapnie werd gezien in respectievelijk 0%, 0%, 0% 4% en 12%. (Yildizdaz 2004)

Een franse multicentrische prospectieve studie van 7511 sedatiesessies met 50% lachgas/50 % zuurstof premix bestudeerde de incidentie van ernstige complicaties (zuurstofdesaturatie, luchtwegobstructie, apneu, bradycardie en/of oversedatie). In 25 sessies (0,3 %) deden zich deze complicaties voor. In alle gevallen verdwenen de problemen binnen enkele minuten na het stopzetten van de lachgastoediening, zonder dat luchtweginterventie of beademen noodzakelijk waren. Belangrijkste risicofactoren waren een leeftijd < 1 jaar en het gelijktijdig toedienen van benzodiazepines en opiaten. (Gall 2001)

Data uit de literatuur over voorspelbaarheid en controleerbaarheid van de sedatiediepte

De vóór 2002 gepubliceerde richtlijnen neigden ernaar om de noodzakelijke voorwaarden, competenties en skills te laten afhangen van de diepte van de sedatie. De recentere richtlijnen stellen duidelijk dat voor matige en diepe sedatie nagenoeg dezelfde voorwaarden, skills en competenties noodzakelijk zijn ongeacht de daarvoor gebruikte medicatie. (American Society of Anesthesiology guideline 2002, American Academy of Pediatrics guideline 2006). Deze richtlijnen stellen dat bij de meeste vormen van PSA de uiteindelijke diepte en duur van sedatie niet op een betrouwbare manier voorspelbaar zijn.

De literatuur werd hierover onderzocht. Studies over exclusief gebruik van lachgas tot 50%, propofol en remifentanyl werden geëxcludeerd omdat deze kortwerkende medicijnen in handen van daartoe opgeleide professionals stuurbaar kunnen zijn wat betreft sedatieduur en -diepte.

In een niet gecontroleerde, niet gerandomiseerde observationele studie worden 86 kinderen (< 12 jaar) beschreven waarbij onder PSA een hartkatheterisatie, een CT-scan, een gastrointestinale endoscopie of een tandheelkundige procedure werden verricht. De gebruikte medicijnen waren midazolam IV al dan niet in combinatie met fentanyl of pethidine, chlorahydraat, pentobarbital IV of ketamine IV of IM. Een onafhankelijke observer registreerde aan de hand van een gevalideerde observationele sedatieschaal de werkelijk bereikte sedatiediepte. Samen met een geblindeerde BIS® meting werden deze observaties vergeleken met de door de behandelaars op voorhand bedoelde sedatiediepte. De vooropgestelde sedatiediepte werd bereikt in respectievelijk 72 % (sedatieschaal) en 53 % (BIS®) van de gevallen. In 35 % van de gevallen was een BIS® getal aanwezig dat consistent was met algehele anesthesie. De incidentie van luchtwegcomplicaties was significant hoger in de groep die onbedoeld diep gesedeerd was. (Motas 2004).

Een risico analyse gebaseerd op prospectief verzamelde data van 960 PSAs voor zeer uiteenlopende procedures met chloralhydraat (15 %), midazolam (28 %), fentanyl (1 %), pentobarbital (28 %), ketamine (2,8 %) of cocktails van 3 of meer middelen (5,7 %) toonde aan dat in 22 % der procedures een diep sedatieniveau werd bereikt terwijl de geplande sedatiediepte in 93 % mild tot matig was en slechts in 7 % diepe sedatie was nagestreefd. (Hoffman 2002)

Ook op basis van de aard van de procedure is het niet goed voorspelbaar welke sedatiediepte uiteindelijk noodzakelijk zal zijn. Een retrospectieve analyse van het uiteindelijk noodzakelijke niveau van sedatiediepte voor een categorie onderzoeken (N= 32) die niet of weinig pijnlijk waren en waarvoor geen strikte beweegloosheid noodzakelijk was (echocardiografie (N=3), verwijderen van een getunnelde centrale lijn (N=28) en verwijderen van een ICP meting (N=1)) bleek toch in 26/32 gevallen diepe sedatie te zijn. Voor een categorie pijnlijke en invasieve onderzoeken waarbij ook gebruik werd gemaakt van lokale anesthesie (N=156, plaatsen centraal veneuze lijn, thoraxdrainage, lumbaal punctie, beenmergpunctie, nierbiopsie) bleek in 4/156 lichte tot matige sedatie te volstaan, was in 136/156 diepe sedatie noodzakelijk en in 16/156 zelfs algehele anesthesie. (Dial 2001)

Malviya bestudeerde bij 29 kinderen (gemiddelde leeftijd 1 jaar, SD 0,6 jaar) die gesedeerd werden voor een echocardiografie (27/29 met chloralhydraat (gemiddelde dosis 66 mg/kg, SD 7,3 mg/kg) en 2/29 met midazolam + diphenhydramine) twee verschillende soorten criteria om te bepalen of een kind na sedatie voldoende wakker was. De standaardcriteria (normale vitale parameters, normale zuurstofsaturatie, terugkeer naar het oorspronkelijk bewustzijnsniveau, normale hoest- en slik actie, normale motoriek) werden vergeleken met een meting van het bewustzijn door middel van een BIS® monitor en met objectieve criteria die gebaseerd waren op twee gevalideerde observatieschalen (University of Michigan Sedation Scale en de Modified Maintanance of Wakefulness Test). De objectieve criteria correleerden beter met echt wakker zijn (zoals gedefinieerd op basis van de BIS® meting) dan de standaardcriteria. Het duurde wel veel langer vóór deze objectieve criteria werden bereikt: 75 minuten (±76) in plaats van 16 minuten (±13). (Malviya 2004)

Vergelijkend onderzoek tussen de situatie vóór en na het invoeren van specifieke richtlijnen ten aanzien van randvoorwaarden en competenties. 

Zoals reeds elders in deze richtlijn beschreven is onderzoek voor handen dat aantoont dat het aantal complicaties van PSA significant afnam na het invoeren en toepassen van een specifieke richtlijn ten aanzien van randvoorwaarden en competenties. Deze richtlijnen waren gebaseerd op de American Society of Anesthesiology guideline 2002. (Hoffman 2002, Pitetti 2006). Uit dit onderzoek valt niet op te maken wat het respectievelijke aandeel is van het onderdeel randvoorwaarden en het onderdeel competenties.

B. Competenties noodzakelijk om maximale effectiviteit te garanderen 

Er werd in de literatuur geen onderzoek gevonden waarbij de noodzakelijke competenties, skills en voorwaarden waaraan een professional moet voldoen voor een effectieve PSA van kinderen op een gecontroleerde, vergelijkende, systematische of prospectieve manier werden bestudeerd. 

De hierboven aangehaalde recente internationale richtlijnen benadrukken vooral de veiligheid van PSA en hebben het minder expliciet over effectiviteit. Toch vallen een aantal belangrijke statements op:

• Competenties en skills om diepe sedatie te kunnen realiseren. In vergelijking met volwassenen hebben jonge kinderen (< 6 jaar) omwille van hun ontwikkelings-, communicatie- en coöperatieniveau meer behoefte aan diepe sedatie die een PSApraktijkspecialist moet kunnen anticiperen en desgewenst realiseren. (American Academy of Pediatrics 2006)
• Angst en pijn moeten ook op kinderleeftijd maximaal worden voorkomen, herkend en behandeld. Het miskennen of onderschatten van (herhaalde) pijn op kinderleeftijd kan leiden tot belangrijke morbiditeit op lange termijn zoals post traumatisch stress disorder, angst, hypersensitizatie en angst voor minimaal pijnlijke procedures en vermijdingsgedrag ten opzichte van gezondheidszorg (Royal Australasian College of Physicians guideline 2006)
• Kennis over en ervaring met het effectief toepassen van de medicijnen: De professional die in het kader van een procedure sedatie of analgesie voorschrijft en toedient moet specifiek getraind en opgeleid zijn in het gebruik van die middelen. Dit houdt kennis hebben van de eigenschappen, dosis, toediening, de specifieke indicaties en mogelijke bijwerkingen en complicaties. Wat dit laatste betreft moet de professional in staat zijn het medicijn te kunnen kiezen dat voor die procedure het meest geschikt is. Bij pijnlijke procedures moet de eventuele PSA op z‘n minst ook procedurele analgesie bevatten. (American Academy of Pediatrics guideline 2006, Scottish Intercollegiate Guideline Network 2004).
• Competenties en skills in een kindgerichte voorbereiding, het gebruik van afleidende technieken en het organiseren en toepassen van kindgerichte omstandigheden. PSA van kinderen beperkt zich niet tot het toedienen van medicijnen maar moet standaard worden aangevuld met psychosociale technieken zoals rustige kindgerichte omstandigheden, voorbereiding door informatie of simulatie, afleiding, speltherapie, aanwezigheid van de ouders, kindgerichte begeleiding. Op die manier wordt de PSA effectiever, de kans op slagen van de procedure hoger, de hoeveelheid medicatie lager en de angst voor toekomstige procedures minder. (Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2004, American Academy of Pediatrics 2006, Royal Australasian College of Physicians guideline 2006)

Effectiviteit wordt wel als uitkomstmaat genoemd in de meeste van de vele tientallen studies die in de afgelopen decennia werden gepubliceerd over uiteenlopende protocollen met diverse medicijnen voor diverse dieptes van sedatie en diverse soorten procedures bij kinderen. Deze artikelen worden elders in deze richtlijn (zie modules betreffende procedurespecifieke PSA) meer in detail beschreven. Onderlinge vergelijking of middelend samenvatten is onmogelijk omdat de definitie van effectiviteit per procedure zeer wisselend is of onduidelijk wordt omschreven. Effectiviteit kan namelijk betrekking hebben op de mate van slagen van de bedoelde procedure (bijvoorbeeld een MRI scan kon plaatsvinden), op de mate van kwaliteit van de procedure (bijvoorbeeld de gemaakte MRI opname vertoont dankzij een effectieve PSA geen bewegingsartefacten), op de mate van comfort voor de patiënt tijdens de procedure (bijvoorbeeld bij pijnlijke of stresserende procedures), op de mate van bewustzijnsdaling (onbedoeld te diep of oppervlakkig gesedeerd;noodzaak tot extra fixatie of "restraint"), op de mate van amnesie voor de doorgemaakte procedure.

Met name voor wat betreft (1) de zeer pijnlijke procedures (bijvoorbeeld oncologische procedures, procedures op een SEH), (2) (langdurig) stresserende procedures (bijvoorbeeld endoscopieën) en (3) procedures waarvoor langdurig stilliggen is vereist (bijvoorbeeld beeldvorming en radiotherapie) is voor wat betreft effectiviteit goed vergelijkend onderzoek voor handen dat de effectiviteit heeft bestudeerd tussen enerzijds PSA met titreerbare medicijnen of medicijnen met een goed voorspelbare effectiviteit (propofol of ketamine of lachgas) en anderzijds PSA met minder titreerbare medicijnen of medicijnen met een minder voorspelbare effectiviteit (midazolam, een barbituraat, chloralhydraat of midazolam+een opiaat). Het bereiken van een adequaat en effectief sedatieniveau is meer gegarandeerd met de eerste groep medicijnen. Het hebben van de competenties en skills om met dit soort medicijnen veilig te kunnen werken lijkt dus belangrijk om een optimale effectiviteit te verkrijgen (Radiologie: Dalal 2006, Radiotherapie: Seiler 2001; Oncologie: Marx 1997, Iannalfi 2005, Holdsworth 2003; Endoscopie: Kohshoo 2003; SEH geneeskunde:Migita 2006). Deze artikelen worden elders in deze richtlijn [modules betreffende procedure specifieke richtlijnen] meer in detail beschreven.

Enkele onderzoeken bestudeerden het effect van het introduceren van een op richtlijnen gebaseerde gestandaardiseerde wijze van PSA op de effectiviteit ervan. Invoering van deze werkwijze (die gebaseerd was op de American Society of Anesthesiology guideline 2002 of op een gelijkaardige eerdere richtlijn) leidde tot een significante toename van de effectiviteit, met name door een afname van het faalpercentage. (Hoffman 2002, Ruess 2002, Sury 1999). Hoewel uit dit onderzoek niet valt op te maken wat het respectievelijke aandeel is van het onderdeel randvoorwaarden en het onderdeel competenties, lijkt de effectiviteit toe te nemen wanneer PSA verloopt volgens de internationale richtlijnen.