PSA bij kinderen op locaties buiten de OK

Initiatief: NVA / NVK Aantal modules: 65

Medicatieprotocollen PSA bij kinderen

Uitgangsvraag

Wat is de veiligheid en effectiviteit van de meest courante* medicatieprotocollen die worden gebruikt voor PSA in het kader van radiologische procedures bij kinderen? (* midazolam, chloralhydraat, lytische cocktail, barbituraten, antihistaminica, propofol en ketamine)

Aanbeveling

Aanbevelingen betreffende de meest aangewezen vorm van PSA voor radiologsich onderzoek bij kinderen

Bij een ELECTIEF radiologisch onderzoek waarvan verwacht kan worden dat het zonder sedatie of met lichte sedatie/anxiolyse niet zal lukken of niet comfortabel voor het kind zal zijn, dient er bij voorkeur gekozen te worden voor een maximaal titreerbare en controleerbare vorm van diepe sedatie of algemene anesthesie omdat deze technieken de hoogste mate van effectiviteit garanderen. Deze aanbeveling impliceert dat:

  • Tevens dient voldaan te worden aan de randvoorwaarden ten aanzien van patiëntenselectie, de keuze van middelen, skills, competenties, monitoring en overige randvoorwaarden die in subdeel I van deze richtlijn zijn verwoord.
  • Een radiologieafdeling waar pijnlijk, stress veroorzakend of immobiliteit vereisend radiologisch onderzoek bij kinderen plaatsvindt, moet beschikken over de logistieke mogelijkheden en getrainde professionals om in veilige en effectieve diepe sedaties te kunnen voorzien die voldoen aan de randvoorwaarden die elders in deze richtlijn worden verwoord. Aangezien de radiologieafdeling bij uitstek een plek is waar observatie en toegankelijkheid van de patiënt beperkt zijn, en ingrijpen snel en adequaat plaats moet kunnen vinden, worden de onderzoeken bij voorkeur geclusterd en volledig verzorgd door een specifiek hiervoor opgeleid sedatie-professional of door een anesthesioloog. De MRI-afdeling vereist bovendien aangepaste anesthesiologische apparatuur en materialen. De werkgroep benadrukt dat deze faciliteiten van dien aard moeten zijn dat ze tevens laagdrempelig en met een minimale wachttijd beschikbaar zijn.

 

Indien voor een ELECTIEF radiologisch onderzoek geen anesthesie of diepe sedatie beschikbaar is, dan kan gekozen worden voor niet-titreerbare sedativa

  • Van alle bestudeerde medicijnen (midazolam, chloralhydraat, pentobarbital en lytische cocktails) lijkt chloralhydraat het meest effectief en veilig.
  • De werkgroep meent dat het systematisch gebruik van niet-titreerbare sedativa moet worden ontraden omdat de effectiviteit van deze middelen altijd kleiner is dan een algehele anesthesie of een diepe sedatie met titreerbare middelen. Met name de controle over het aanvangsmoment van een effectief sedatieniveau en daardoor de coördinatie met het voorziene tijdstip van het onderzoek zijn slechts matig. Het opzetten en toepassen van een procedureel sedatieteam dat een aan het individu aangepast sedatieprotocol volgt (individuele medicatiekeuze, optimaal comfort, individuele timing, prikkelarme omgeving) is een omslachtige en arbeidsintensieve methode die bij deze medicijnen wel tot een hoger succespercentage kan leiden.

  • De niet-titreerbare sedativa mogen niet beschouwd worden als lichte sedativa maar als medicijnen die in staat zijn om een matige tot diepe sedatie te bewerkstelligen. Gebruik van deze sedativa vereist daarom dezelfde randvoorwaarden als diegene die gelden bij diepe sedatie: specifieke monitoring, competenties, skills en voorwaarden zoals deze in de modules betreffende Randvoorwaarden van deze richtlijn zijn beschreven.
  • Het gebruik van (lytische) cocktails of combinaties van sedativa (bijvoorbeeld midazolam+opiaten) wordt ten stelligste afgeraden omdat de kans op respiratoire neveneffecten groter wordt en omdat er betere alternatieven voor handen zijn (Zie ook de modules Opmerkingen over bijzondere medicijnen van deze richtlijn).

 

Indien voor een URGENT radiologisch onderzoek een vorm van PSA noodzakelijk is dan dient in verband met de potentieel ernstige en niet-nuchtere conditie van de patiënt de PSA te gebeuren onder supervisie van een anesthesioloog of een intensivist.

 

Aanbeveling betreffende het gebruik van niet-farmacologische technieken

Het wordt aanbevolen om zoveel mogelijk een beroep te doen op niet-farmacologische methodes en middelen die de noodzaak tot PSA kunnen verminderen. Hiervoor wordt verwezen naar de specifieke aanbevelingen over niet-farmacologische technieken in de modules over niet-farmacologische technieken van deze richtlijn.

Overwegingen

Overwegingen bij Niet-titreerbare medicijnen voor PSA bij radiologische onderzoeken: wat is bekend over de effectiviteit van niet-titreerbare medicijnen ? 

De hierboven vermelde cijfers over effectiviteit geven een spreiding aan maar laten moeilijk toe een gemiddelde te noemen. Daarvoor zijn de studies wat betreft opzet (prospectief of retrospectief; gerandomiseerd of niet), aantal patiënten, type patiënten (leeftijd, verstandelijke beperking) en definitie van effectiviteit (voltooide procedure, kwaliteit van de radiologische beelden, diepte van sedatie, controle over het aanvangstijdstip van de sedatie) te uiteenlopend. Chloralhydraat, pentobarbital en midazolam halen echter nooit dezelfde effectiviteitscijfers als bij diepe sedatie of anesthesie zijn aangetoond.

 

Een goed getraind multidisciplinair team kan de effectiviteit sterk verbeteren, zoals blijkt uit een retrospectieve vergelijkende studie, waarbij tevoren beeldvormende onderzoekingen in 19/124 (15%) mislukten en na invoering van het team slechts 6/388 (1,5%), waarvan 2/98 met chloralhydraat (<2j, <12kg). Het team bestond uit dokters en verpleegkundigen van de afdelingen kinderradiologie, kindergeneeskunde en anesthesie. De radioloog bepaalde of sedatie noodzakelijk was. De kinderarts onderzocht de patiënt dan van tevoren en verwees zo nodig door naar een kinderintensivist of een anesthesist. De dag van sedatie zelf werd de patiënt geherevalueerd door een assistent kindergeneeskunde, die de medicatie toediende en continu bij de patiënt bleef samen een verpleegkundige verantwoordelijk voor de monitoring en een derde persoon (van patiëntentransport en daarna de afdeling radiologie) (Ruess 2002)

 

Er is geen literatuur beschikbaar die toelaat om aanbevelingen te formuleren over het gebruik van antihistaminica in het kader van PSA voor radiologische onderzoeken.

 

Overwegingen bij Wat is bekend over de veiligheid van niet-titreerbare medicijnen voor PSA bij radiologisch onderzoek?”

Omdat chlooralhydraat een metaboliet is van trichloorethyleen, een in de industrie gebruikt mogelijk carcinogeen oplos- en ontvettingsmiddel, zou het mogelijk ook carcinogeen zijn. Dit zou ook in enkele dierproeven zijn aangetoond en is de reden waarom chlooralhydraat onder andere in Frankrijk niet gebruikt wordt. Echter volgens de American Association of Pediatrics en een review van Steinberg is bij eenmalig gebruik chlooralhydraat niet bewezen schadelijk.

 

Mogelijk kunnen pasgeborenen de metabolieten van chlooralhydraat niet afbreken. De blootstelling van pasgeborenen aan chlooralhydraat dient dan ook te worden beperkt of zelfs te worden afgeraden. Vooral langdurige sedatie kan mogelijk leiden tot hyperbilirubinemie, excessieve sedatie en acidose.

 

Overwegingen bij “Is er een plaats voor niet-farmacologische technieken?”

Uit de praktijk blijkt dat de randomstandigheden en de betrokkenheid en ervaring van het team professionals een grote rol spelen bij het optimaliseren van de PSA en het verhogen van de kans op slagen van PSA en procedure. Bij voorkeur wordt gewerkt in een donkere en geluidloze kamer en wordt de PSA toegediend in een prikkelarme ruimte vlakbij de diagnostische ruimte zodat er slechts een minimaal transport van de gesedeerde patiënt nodig is. Oordopjes worden vaak gebruikt om de geluidsoverlast te beperken. Een speen of voeding kan gegeven worden, en baby‘s kunnen worden ingebakerd. Helaas zijn er geen studies bekend die het effect van deze randvoorwaarden kunnen objectiveren.

Onderbouwing

Conclusies bij "Algehele anesthesie of diepe sedatie met titreerbare anesthetica in vergelijking met PSA met weinig titreerbare medicijnen"  

Niveau 2

MRI-scans zijn succesvoller onder anesthesie of diepe sedatie met propofol of ketamine dan onder sedatie met niet-titreerbare medicijnen (zoals chloralhydraat, pentobarbital of midazolam).

 

B          Malviya 2000 Dalal 2006

C         Hasan 2003

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat MRI scans onder diepe sedatie met propofol meer

 

respiratoire complicaties geven dan sedatie met niet-titreerbare medicijnen. Deze complicaties zijn van dien aard dat specifieke competenties noodzakelijk zijn om ze adequaat te behandelen.

 

B           Dalal 2006

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat een diepe sedatie bij een MRI-onderzoek met ketamine-S, toegediend door een anesthesioloog, even effectief en veilig is als algehele anesthesie.

 

B            Haeseler 2000

 

Conclusies bij Niet-titreerbare medicijnen voor PSA bij radiologische onderzoeken: wat is bekend over de effectiviteit van niet-titreerbare medicijnen

Niveau 2

Chloralhydraat is zowel oraal als rectaal effectief bij sedatie ten behoeve van CT- en MRI-onderzoek, met een gerapporteerd sedatiesucces tussen de 80 en 100%. 

 

B            Marti-Bonmati 1995, Greenberg 1993, Treluyer 2004, Cortellazzi 2007

 

Niveau 2

Midazolam per os is minder effectief dan chloralhydraat per os. 

 

B            Malviya 2000, A2 d’Agostino

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij neonaten midazolam, intraveneus toegediend, minder effectief is dan chloralhydraat per os. 

 

B            McCarver-May 1996

 

Niveau 2

Pentobarbital en thiopental zijn beide effectieve medicijnen voor PSA bij CT en MRI met een gerapporteerd sedatiesucces tussen 91 en 99%.

 

B                 Glasier 1995, Beekman 1996, Nguyen 2004, Mason 2004

 

Niveau 2

Pentobarbital is even effectief als chloralhydraat bij zuigelingen (B Mason

2004), 

maar minder effectief dan chloralhydraat bij oudere kinderen (B Beebe 2000 A2 Malviya 2004)

               

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat een goed getraind multidisciplinair sedatieteam effectiever is.

 

B            Ruess 2002 

 

 

Conclusies bij Wat is bekend over de veiligheid van niet-titreerbare medicijnen voor PSA bij radiologisch onderzoek?”

Niveau 2

Het gelijktijdig gebruik van twee of meer producten veroorzaakt meer respiratoire neveneffecten. 

 

B               Sandborn 2005, Cortellazzi 2007

 

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat na een PSA voor een radiologisch onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van chloralhydraat of midazolam frequent laattijdige neveneffecten optreden zoals misselijkheid, agitatie, evenwichtsstoornissen en rusteloosheid. 

 

B            Malviya 2000

 

Conclusies bij “Is er een plaats voor niet-farmacologische technieken?”

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij kinderen die goed zijn voorbereid met informatie voor ouders en kind en met praktische instructies, er minder noodzaak tot sedatie is. 

 

C           Gladh 2003

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij kinderen die ouder zijn dan 4 jaar speltherapie de noodzaak tot sedatie vermindert 

 

C         Woodthorpe 2007

D         Pressdee 1997, 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij kinderen die ouder zijn dan 4 jaar simulatie de noodzaak tot sedatie vermindert 

 

B          Rosenberg 1997

C         de Amorim e Silva 2006, 

Bij de samenvatting van de literatuur wordt een onderscheid gemaakt tussen enerzijds het gebruik van anesthetica (bijvoorbeeld propofol, ketamine) en anderzijds sedativa die oraal, rectaal of intraveneus worden toegediend (bijvoorbeeld chloralhydraat, benzodiazepines, barbituraten, antihistaminica en (lytische) cocktails). Dit onderscheid is relevant omdat in de eerste groep sprake is van een redelijke tot maximaal controleerbare vorm van sedatie wat betreft aanvang, duur en sedatiediepte, terwijl de tweede groep uit medicijnen bestaat met een veel minder voorspelbaar en titreerbaar effect.

 

Algehele anesthesie of diepe sedatie met titreerbare anesthetica in vergelijking met PSA met weinig titreerbare medicijnen 

 

A.        Algehele Anesthesie: 

Een groot prospectief niet-gerandomiseerd onderzoek bij kinderen tussen 0 en 18 (gemiddeld 4) jaar waarbij werd vergeleken tussen sedatie en algemene anesthesie (Malvija 2000) toonde aan dat algemene anesthesie significant betere resultaten opleverde en met significant minder bijwerkingen gepaard ging. De behandelende arts maakte op een niet gerandomiseerde wijze de keuze tussen sedatie of anesthesie. Sedatie werd toegepast in 922 gevallen (392 CT/ 530 MRI) en anesthesie in 140 gevallen(25 CT/ 112 MRI/ 3 beiden). De kwaliteit van het onderzoek werd in 185 gevallen door een radioloog, die geblindeerd was voor de gebruikte techniek, beoordeeld en gescoord via een schaal (1: geen beweging; 2: lichte bewegingsartefacten; 3: ernstige bewegingsartefacten waardoor een nieuwe scan nodig). Een nieuwe MRI was nodig bij 7/60 gesedeerden (12%) en slechts 1/67 bij algemene anesthesie (1%). CTscans moesten nooit worden herhaald (20 sedatie/ 18 anesthesie) . Bij sedatie traden de volgende ongewenste effecten significant vaker op: desaturaties (N=27 (2,9%), waarvan 21 met chloralhydraat), inadequate sedaties (N=146, waarvan 123 met chloralhydraat) en overige nevenwerkingen (N=34, waarvan 12 nausea/braken en 19 paradoxale reacties). Bij anesthesie trad er bij 140 verrichtingen slechts 1 keer een desaturatie op.

 

B.        Diepe sedatie met Propofol:

Dalal et al (2006) vergeleken bij 258 kinderen, tijdens MRI onderzoek, retrospectief het gebruik van (1) Chloralhydraat, (2) Pentobarbital met of zonder gebruik van Midazolam en (3) Propofol. De chloralhydraat en de pentobarbital+midazolam werden toegediend onder supervisie van speciaal opgeleide verpleegkundigen. De propofol werd toegediend door een kinderenanesthesioloog of een kinderarts die een specifieke training had gekregen. Uiteindelijk werden 237 kinderen in deze 3 groepen bekeken. Hierbij viel op dat de minste ademdepressies (2,9%) voorkwamen in de Chloralhydraat groep (n=102) tegenover 12,1 en 13,6 in de Pentobarbital en de Propofol groep (n=67 en n=68). Van de negen kinderen in de propofol groep die respiratoire problemen kregen, waren er twee die met masker en ballonbeademing en plaatsen van een larynxmasker moesten worden behandeld.Andere belangrijke verschillen werden gevonden in de verschillen in tijd voordat het onderzoek kon starten en het aantal mislukte onderzoeken. De tijd tot het begin van het onderzoek was het langst in de Chloralhydraatgroep (gemiddeld 23,5 min.) en het kortst in de Propofolgroep (gemiddeld 9,4 min.). Het aantal mislukte onderzoeken was het hoogst in de Chloralhydraat groep (12,5%) en het laagst in de Propofolgroep. (1,4%) Hierbij dient opgemerkt dat vrijwel alle mislukte onderzoeken toch konden worden voltooid door toedienen van extra medicatie. Een retrospectieve, cross-sectionele studie beschrijft het gebruik van Propofol bij 115 gezonde tot mild zieke kinderen van gemiddeld 4,2 jaar oud (69% was ASA klasse I, 31% was ASA klasse II) die een MRI scan moesten ondergaan. De sedaties werden gesuperviseerd door een kinderintensivist. De gemiddelde totale dosis was 4,3 mg/kg. Na een gemiddelde inductietijd van 4,5 minuten werden patiënten gemiddeld 39 minuten in slaap gehouden. De gemiddelde recoverytijd was 20 minuten en gemiddeld na 50 minuten konden patiënten worden ontslagen van observatie. Alle onderzoeken konden worden voltooid en de radiologische opnamen waren in alle gevallen van een voldoende kwaliteit. Er werden geen desaturaties, hypoventilaties of luchtwegproblemen geobserveerd. Gemiddeld daalde de bloeddruk met 10%, maar nooit was sprake van hypotensie. Een telefonische evaluatie van de patiënt 24 uur later kon geen laattijdige negatieve effecten aantonen. (Hasan 2003) 

 

C.       Diepe sedatie met Ketamine

Een prospectief, gerandomiseerd onderzoek vergeleek bij 34 kinderen die een MRI scan moesten ondergaan algehele anesthesie (inductie, intubatie en sevoflurane narcose) met een protocol voor diepe sedatie met Ketamine-S (0,5 mg/kg rectaal midazolam + 5 mg/kg rectaal ketamine-S, gevolgd door plaatsen van een i.v.-toegang en een getitreerde i.v. sedatie met 0,05 mg/kg bolusjes midazolam en 0,25 mg/kg bolusjes ketamine-S ). In de ketamine groep kregen patiënten tevens atropine (0,01 mg/kg) en via een neusbril een gecombineerde capnografie + zuurstoftoediening. In beide groepen werd de procedure gesuperviseerd door een anesthesioloog. Transiënte desaturaties deden zich minder frequent voor in de ketamine groep. Er werd geen ademdepressie genoteerd in beide groepen. Inductietijd en de tijd tot ontslag waren significant korter in de ketaminegroep. Gemiddeld was er geen verschil in recovery tijd, hoewel de recoverytijd in de ketaminegroep een niet voorspelbare grote variatie vertoonde. De studie geeft geen data over psychogene bijwerkingen of over eventuele laattijdige neveneffecten. In beide groepen konden alle procedures succesvol worden voltooid.(Haeseler 2000)

 

D.       Diepe sedatie met Dexmedetomidine 

Dexmedetomidine is een relatief nieuw product waarbij de eerste resultaten bij MRI een goede effectiviteit tonen. Deze medicatie is echter (nog) niet in Nederland verkrijgbaar. Het werd gebruikt als redmiddel bij 5 kinderen van 11 maanden tot 16 jaar waarbij de sedatie voor MRI met chloralhydraat en/of midazolam mislukt was (Nichols 2005). Een gerandomiseerde prospectieve studie van dexmedetomidine in vergelijking met midazolam bij 80 kinderen tussen 1 en 7 jaar toonde een significant effectievere sedatie met betere kwaliteit van de MRI beelden, gemeten aan de hand van een schaal van 1 tot 3 cf. supra. Er was inadequate sedatie (score 2 of 3) bij slechts 8/40 patiënten tegenover 32/40 bij midazolam (Koruglu 2005).

 

Niet-titreerbare medicijnen voor PSA bij radiologische onderzoeken: wat is bekend over de effectiviteit van niet-titreerbare medicijnen?

 

De producten waarover de meeste gegevens beschikbaar zijn, zijn chloralhydraat, pentobarbital en midazolam, al dan niet in combinatie. Volgens een landelijke enquête bij algemeen kinderartsen in Nederland (2006) zijn chloralhydraat en midazolam ook de meest

gebruikte producten in Nederland. Met alle drie de producten worden wisselende resultaten bereikt. Tot 20% van de Nederlandse kinderartsen geeft aan zelden tot vaak gebruik te maken van de lytische cocktail. 

 

A.     Chloralhydraat 

Chloralhydraat is in Nederland het meest gebruikte sedativum in het kader van radiologische onderzoeken bij kinderen. Er zijn vooral studies beschikbaar over oraal toegediend chloralhydraat. Een studie bij 97 MRI‘s bij kinderen > 1 maand (38+/-31maanden oud) toonde succes (bepaald als >95% van de radiologische beelden zonder bewegingsartefacten) van 92 tot 100% naar gelang van de dosis (Marti-Bonmati 1995). Een retrospectieve studie toonde dat het product minder effectief (>95% MRI-plaatjes zonder artefacten) is bij oudere (>4j) kinderen , aangezien bij 300 kinderen van 1 maand tot 11 jaar (gemiddeld 3 jaar) er in 9/203 < 4j falen was (96% succes) en daarentegen bij 18/97 > 4j (81% succes) (Greenberg 1993). 

Een retrospectieve evaluatie van 1104 chloralhydraat sedaties voor een MRI scan (50-100 mg/kg oraal, tot een maximum van 1500 mg) bij 862 kinderen (gewicht < 26 kg) met een verstandelijke beperking, toonde een succespercentage van 80,4%. In de overige 19,6% (N=216) werd geen bevredigend sedatieniveau bereikt op het moment dat de MRI scan moest beginnen. Daarop werd overgegaan tot het plaatsen van een i.v toegang en werd gesedeerd met midazolam, pentobarbital of ketamine. De keuze voor een van deze middelen werd gedefinieerd in een beslisboom en was gebaseerd op de onderliggende aandoening. Met deze benadering konden alsnog 189 van 216 sessies succesvol plaatsvinden waardoor het uiteindelijke succespercentage 97,7% werd. In de groep waar additieve medicatie werd toegediend verdubbelde de incidentie van respiratoire obstructie (van 2,4% naar 4,6%). (Cortellazzi 2007)

Over de vaak gebruikte rectale toedieningsweg zijn veel minder gegevens bekend, maar volgens een kleine observationele studie van 19 kinderen tussen 6 maanden en 6 jaar is de effectiviteit bij CT en MRI 83,3% (Treluyer 2004).

 

B.         Midazolam

Midazolam (oraal, rectaal of intraveneus toegediend) is het geneesmiddel dat na chloralhydraat in Nederland het meest gebruikt wordt in het kader van radiologische onderzoeken bij kinderen. Niettemin zou midazolam p.o. volgens een kleine (33 patiënten tussen 2 maanden en 8 jaar) gerandomiseerde prospectieve studie bij 20 MRI‘s en 13 CT‘s een (veel) lagere effectiviteit hebben dan chloralhydraat p.o. (11/22 succesvol versus 11/11 patiënten (d‘Agostino 2000). Een nog kleinere studie bij 7 neonaten, die een SPECT scan of CT scan ondergingen, toonde aan dat midazolam IV slechts 3/7 patiënten effectief bleek. Eerdere onderzoeken bij deze kinderenonder sedatie met chloralhydraat waren allen succesvol geweest (McCarver-May 1996). De grootste vergelijkende studie bij 376 kinderen <18 jaar bij 276 MRI‘s en 100 CT‘s , waarbij er 300 chloralhydraat po kregen en 40 midazolam iv, toonde eveneens een hogere effectiviteit voor chloralhydraat : 23 (8%) inadequate sedaties en 16 (5%) keer falen van de procedure tegenover 10 (25%) inadequate sedatie en 5 (13%) keer falen. (Malviya 2000).  

 

C.       Pentobarbital en thiopental:

De krachtige barbituraten pentobarbital (merknaam Nembutal ®) en thiopental (merknaam Pentothal ®) worden in Nederland slechts sporadisch gebruikt voor PSA. Niettemin zijn hierover sinds eind vorige eeuw verschillende studies gepubliceerd. Een grote retrospectieve studie bij CT,MRI en nucleair onderzoek bij 462 kinderen tussen 3 maanden en 12 jaar met rectale pentobarbital toonde een effectiviteit van 96% (445/462) waarbij het radiologisch onderzoek niet moest herhaald worden. (Glasier 1995) Deze techniek werd ook in Nederland toegepast bij 83 patiënten onder de 8 jaar (2,9 +/- 2,5 jaar) voor cardiologische MRI, met adekwate beeldvorming in 95,2 % (79/83) (Beekman 1996). Toen het rectale product in Amerika van de markt werd gehaald in 1996, werd de voor intraveneus gebruik bestemde thiopental oplossing ook rectaal toegediend. In een studie bij beeldvorming bij 525 patiënten tussen 3 maanden en 14 jaar (2,7 +-/ 2.2 jaar), waarvan 425 MRI, was er succes bij 96 (504/525) % (Nguyen 2001). 

Ook de orale toedieningsvorm van pentobarbital werd bestudeerd. Een grote vergelijkende studie bij 2419 zuigelingen onder 1 jaar bij CT en MRI toonde geen verschil in aantal mislukte sedaties tussen de orale en intraveneuze toedienigsvorm vormen, 6/1264 (0.5%) p.o. versus 4/1155 (0,3%) i.v. (Mason 2004). Dezelfde groep onderzoekers vond in een retrospectieve studie bij 1398 sedaties bij 1316 zuigelingen van 5 tot 365 dagen oud (o.a. 1048 MRI‘s en 332 CT‘s), geen statistisch significant verschil in mislukte sedaties tussen pentobarbital po, 5/1024 (0,5 %) en chloralhydraat po, 5/374 (1,3%). (Mason 2004). Gezien chloralhydraat minder effectief zou zijn bij wat oudere kinderen, wordt pentobarbital in een aantal landen gebruikt bij oudere kinderen ipv chloralhydraat. Volgens een studie bij 572 MRI‘s bij kinderen tussen 2 maanden en 14 jaar (50+/- 4 jaar) in de leeftijdsgroep boven 18 maanden had rectale thiopenthal een lagere effectiviteit (14 % falen) dan IV pentobarbital (eventueel + fentanyl) (7,4 % falen). Bij de zuigelingen met chloralhydraat po was het falen slechts 2,3 (3/130)%. (Beebe 2000). Anderzijds toonde een studie bij de eerste 100 patiënten die iv pentobarbital voor een MRI in een bepaald centrum kregen, dat bij de 8 mislukkingen juist een significant grotere groep > 11 jaar of > 50 kg was (Greenberg 2000). Een kleinere gerandomiseerde prospectieve studie bij 70 oudere kinderen tussen 2 en 12 jaar toonde significant meer mislukte sedaties, 3/35 (9%) tegenover 1/35 (3%), en na dubbelblinde beoordeling van de MRI meer niet-diagnostische scans door artefacten bij pentobarbital, 4/26 (15%) dan bij chloralhydraat, 1/23 (4%). Wel moest aan chloralhydraat frequenter midazolam worden toegevoegd, 3/35 (9%) versus 13/35 (37%) (Malviya 2004) In een kleine studie (83 kinderen tussen 18 en 36 maanden waarvan 42 met autisme) vonden onderzoekers dat de toevoeging van fentanyl IV aan pentobarbital leidde tot een effectiviteit van 100% (Ross 2005). 

 

D.       Lytische Cocktail of soortgelijke cocktails.

Uit een onderzoek in 2007 bleek dat tot 20% van de kinderartsen gebruik maakt van lytische cocktails of gelijkaardige producten voor PSA bij radiologische onderzoeken (vooral dan voor MRI-scans). Voor een uitgebreide literatuurstudie over deze producten wordt verwezen naar het de module "Opmerkingen over bijzondere medicijnen" van deze richtlijn. Er is amper onderzoek verricht naar de effectiviteit van deze middelen in het kader van radiologisch onderzoek bij kinderen. Het beschikbare onderzoek suggereert een lagere effectiviteit in vergelijking met andere producten.

 

E.        Antihistaminica

Antihistaminica (met name dan promethazine (merknaam Phenergan®) en alimemazine (merknaam Nedeltran ®)) worden sporadisch gebruikt voor PSA bij kinderen in Nederland. In de literatuur is hierover echter geen onderzoek terug te vinden. 

 

Wat is bekend over de veiligheid van niet-titreerbare medicijnen voor PSA bij radiologisch onderzoek?

 

De producten waarover de meeste gegevens beschikbaar zijn, zijn chloralhydraatpentobarbital en midazolam, al dan niet in combinatie. Volgens een landelijke enquête bij algemeen kinderartsen in Nederland (2006) zijn chloralhydraat en midazolam ook de meest gebruikte producten in Nederland. Tot 20% van de Nederlandse kinderartsen geeft aan zelden tot vaak gebruik te maken van de lytische cocktail. 

 

Zoals reeds eerder gemeld in de vorige submodule, werden bij een retrospectieve analyse van 16467 sedaties voor beeldvorming bij kinderen (gemiddelde leeftijd 4,8 jaar, SD 4,6) met chloralhydraat, midazolam, fentanyl en/of pentobarbital werden 70 (0,4 %) respiratoire incidenten gevonden. 30 % van deze kinderen had een onderliggend respiratoir probleem. Van de 70 incidenten waren er 58 met alleen desaturatie, 2 met aspiratie en 10 met luchtwegobstructie en noodzaak tot luchtweg interventie. Deze studie toonde aan dat niet zozeer het soort product dan wel het gebruik van meer dan één product tegelijk meer respiratoire nevenwerkingen veroorzaakt (Sandborn 2005). 

 

De reeds in de vorige submodule aangehaalde studie van Cortellazzi (2007) toonde aan dat indien in verband met falen van chloralhydraat aanvullende i.v. medicatie werd toegediend (midazolam, pentobarbital of ketamine) de kans op luchtwegobstructie bijna verdubbelde

(van 2,4% naar 4,6%)

 

Niet alleen tijdens sedatie, maar ook laattijdig (ook thuis) kunnen nevenwerkingen optreden, een studie bij 376 kinderen<18 jaar bij 276 MRI‘s en 100 CT‘s , waarbij er 300 chloralhydraat po kregen en 40 midazolam iv, toonde in het ziekenhuis slechts 6 (1,6%) desaturaties, maar na ontslag wel 87 (23%) gastro-intestinale verschijnselen, 72 (19%) agitaties, 117 (31%) gevallen van evenwichtsstoornissen en 52 (14%) gevallen van rusteloosheid (Malviya 2000).

 

Is er een plaats voor niet-farmacologische technieken ?

 

  • Speltherapie: Pressdee publiceerde een observationeel niet-vergelijkend onderzoek bij 169 kinderen (4 tot 8 jaar) die een MRI scan moesten ondergaan. Alle kinderen werden voorbereid door een getrainde speltherapeut, en slechts een ervan moest later een MRI onder anesthesie ondergaan. Hoewel de auteurs sterk de indruk hadden dat deze voorbereiding leidde tot een afname van het aantal mislukte scans en tot een lagere sedatiebehoefte bij kinderen die een MRI ondergingen, gaven zij verder geen concrete cijfers om dit te bevestigen (Pressdee 1997). Een retrospectieve studie van een groot sedatieteam toonde echter dat bij 96/926(10,5%) kinderen gepland voor een MRI onder sedatie dank zij speltherapie de scan ongesedeerd kon plaatsvinden (Woodthorpe 2007).
  • Informatie en voorbereiding: Gladh onderzocht met een vragenlijst 115 kinderen die een katheter kregen, waarvan 66 voor een MCG, antwoord werd verkregen over 99 kinderen van 2 maand tot 17 jaar (mediaan 6 jaar). Tevoren werd mondelinge en schriftelijke informatie verstrekt , waarbij er in een realistische situatie een praktische instructie werd gegeven met behulp van een pop. Hierna beschreven slechts 6/99 kinderen de catheterisatie als erg pijnlijk en 95/99 waren tevreden over de instructie (Gladh 2003).
  • Simulatie: In een retrospectief onderzoek bij 4 tot 16 jarigen bleek dat het voorbereiden van een MRI onderzoek, door vooraf dat onderzoek te oefenen in een MRI scanner, een effectieve manier is om tot een hoog (110/117 of 94%) succespercentage te komen (de Amorim e Silva 2006). Het voorbereiden van een MRI onderzoek door middel van een MRI-simulator bleek zowel bij 16 gezonde als bij 16 angstige kinderen (met een obsessief-compulsieve stoornis) in de leeftijd van 6-17 jaar te leiden tot minder tekenen van stress in vergelijking met een niet-voorbereide gezonde controlegroep. In de interventiegroep waren alle MRI onderzoeken succesvol zonder het gebruik van sedatie. (Rosenberg 1997)

 

  1. Dalal PG, Murray D, Cox T, McAllister J, Snider R. Sedation and Anesthesia Protocols Used for Magnetic Resonance Imaging Studies in Infants: Provider and Pharmacologic Considerations. Anaesth Analg 2006;103:863-868.
  2. Haeseler G, Zuzan O, Köhn G, Piepenbrock S, Leuwer M. Anaesthesia with midazolam and S-(+)-ketamine in spontaneously breathing paediatric patients during magnetic resonance imaging. Pediatr Anesth 2000;10:513-9.
  3. Hasan RA, Shayevitz JR, Patel V. Deep sedation with propofol for children undergoing ambulatory magnetic resonance imaging of the brain: Experience from a pediatric intensive care unit. Paediatr Crit Care Med 2003;4:454-458.
  4. Koruglu A, Demirbilek S, Teksan H, Sagir O, But AK, Ersoy MO. Sedative, haemodynamic and respiratory effects of dexmedetomidine in children undergoing magnetic resonance imaging examination: preliminary results. Br J Anaesth 2005;94:821-824
  5. Malviya S, Voepel-Lewis T, Eldevik OP, Rockwell T, Wong JH, Tait AR. Sedation and general anesthesia in children undergoing MRI and CT: adverse events and outcomes. British Journal of Anaesthesia 2000;84(6): 743-8.
  6. Nichols DP, Berkenbosch JW, Tobias JD Rescue sedation with dexmedetomidine for diagnostic imaging: a preliminary report. Pediatric Anesthesia 2005;15: 199-203.
  7. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Use of chloral hydrate for sedation in children. Pediatrics 1993; 92: 471?73.
  8. Beebe DS, Phuc Tran, Bragg M, Stillman A, Truwitt C, Belani KG. Trained nurses can provide safe and effective sedation for MRI in pediatric patients. Can J Anesth 2000;47,205-210.
  9. Beekman RP, Hoorntje TM, Beek FJA, Kuijten RH. Sedation for children undergoing magnetic resonance imaging: efficacy and safety of rectal thiopental. Eur J Pediatr 1996;155:820-822.
  10. Cortellazzi P, Lamperti M, Minati L, Falcone C, Pantaleoni C, Caldiroli D. Sedation of neurologically impaired children undergoing MRI: a sequential approach. Pediatric Anesthesia 2007;17: 630?636
  11. d'Agostino J, Terndrup TE. Chloral hydrate versus midazolam for sedation of children for neuroimaging: a randomized clinical trial. Pediatric Emergency care 2000;16:1-4.
  12. Glasier CM, Stark JE, Brown R, James CA, Allison JW. Rectal Thiopental Sodium for Sedation of Pediatric Patients Undergoing MR and Other Imaging Studies. AJNR 1995;16:111-114.
  13. Greenberg SB, Faerber EN, Aspinall CL, Adams RC. High-dose Chloral Hydrate Sedation for Children Undergoing MR Imaging: Safety and Efficacy in Relation to Age. AJR 1993;161,639641.
  14. Malviya S, Voepel-Lewis T, Prochaska G, Tait AR. Prolonged recovery and delayed side effects of sedation for diagnostic imaging studies in children.
  15. Malviya S, Voepel-Lewis T, Tait AR, Reynolds PI, Gujar SK, Gebarski SS, Eldevik OP. Pentobarbital vs chloral hydrate for sedation of children undergoing MRI : efficacy and recovery characteristics. Pediatric Anesthesia 2004 :14 : 589-595.
  16. Marti-Bonmati L, Ronchera-Oms CL, Casillas C, Poyatos C, Torrijo C, Jimenez NV. Randomised double-blind clinical trial of intermediate- versus high-dose chloral hydrate for neuroimaging of children. Neuroradiology 1995;37:687-691.
  17. Mason KP, Sanborn P, Zurakowski D, Karian VE, Connor L, Fontaine PJ, Burrows PE. Superiority of Pentobarbital versus Chloral Hydrate for Sedation in Infants during Imaging. Radiology 2004;230: 537-542.
  18. Mason KP, Zurakowski D, Connor L, Karian VE, Fontiane PJ, Sanborn PA et al. Infant Sedation for MR imaging and CT: Oral versus Intravenous Pentobarbital. Radiology 2004;233:723-728.
  19. McCarver-May DG, Jun Kang, Aouthmany M, Elton R, Mowery JL, Slovis TL et al. Comparison of chloral hydrate and midazolam for sedation of neonates for neuroimaging studies. J Pediatr 1996;128,573-576.
  20. Ngyen MT, Greenberg BS, Fithugh KR, Glasier CM. Pediatric Imaging : Sedation with an 5 Injection Formulation Modified for Rectal Administration. Radiology 2001 ;221 :760-762.
  21. Nichols DP, Berkenbosch JW, Tobias JD Rescue sedation with dexmedetomidine for diagnostic imaging: a preliminary report. Pediatric Anesthesia 2005;15: 199-203.
  22. Rooks VJ, Chung T, Connor L, Zurakowski D, Hoffer FA, Mason KP et al. Comparison of Oral Pentobarbital Sodium (Nembutal) and Oral Chloral Hydrate for Sedation of Infants During 10 Radiologic Imaging: Preliminary Results. AJR 2003;180:1125-1128.
  23. Ross AK, Hazlett HC, Garrett NT, Wilkerson C, Piven J. Moderate sedation for MRI in young children with autism. Pediatr Radiol 2005;3,867-871.
  24. Ruess L, O?Connor SC, Mikita CP, Creamer KM. Sedation for pediatric diagnostic imaging : use of pediatric and nursing resources as an alternative to a radiology department sedation team. Pediatr Radiol 2002 ;32,505-5.
  25. Sandborn PA, Michna E, Zurakowski D, Burrows PE, Fontaine PJ, Connor L et al. Adverse Cardiovascular and Respiratory Events during Sedation of Pediatric Patients for Imaging Examinations. Radiology 2005;237:288-294.
  26. Steinberg AD. Should chloral hydrate be banned? Pediatrics. 1993 Sep;92(3):442-6.
  27. Treluyer JM, Andre C, Ceccaldi Carp PF, Chalumeau M, Tonnelier S, Cuq et al. Sedation in children undergoing CT scan or MRI: effect of time-course and tolerance of rectal chloral hydrate. Fundamental & Clinical Pharmacology 2004;18,347-350.
  28. de Amorim e Silva CJ, Mackenzie A, Hallowell LM, Stewart SE, Ditchfield MR. Practice MRI: reducing the need for sedation and general anaesthesia in children undergoing MRI. Australas Radiol 2006;50(4):319-323.
  29. Gladh G. Effect of Thoughtful Preparation on the Catheterisation of Children Undergoing Investigative studies. Neurourol.Urodynam. 2003, 22:58-61.
  30. Pressdee D, May L, Eastman E, Grier D. The Use of Play Therapy in the Preparation of Children Undergoing MR Imaging. Clinical Radiology 1997;52:945-947.
  31. Rosenberg DR, Sweeney JA, Gillen JS, Kim J, Varanelli MJ, O?Hearn KM et al. Magnetic Resonance Imaging of Children Without Sedation: Preparation With Simulation. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36(6):853-859
  32. Woodthorpe C, Trigg A, Guerney A, Sury M. Nurse led sedation for paediatric MRI: progress and issues. Paediatr.Nurs. 2007;19(2):14-18.

Auteurs, jaartal

 

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Soort

Beeldvorming

Interventie

(incl. dosering) 

Controle

(incl.

dosering)

Resultaat

Resultaat controlegroep

Opmerkingen, commentaar

Malviya et al

Br J Anaesth

2000;84:743-8

B

1062

-922 sedatie

4 (0-18)j

-140 narcose

4,6 (0-16)j

MRI (642)

CT (417)

3 beide

Verschillende sedatieschema’s

(oa chloralhydraat, midazolam,benadr yl,meperidine)

Algemene anesthesie, verschillende schema’s

- 64 mislukt,

13/392 CT (3,3%) 51/530

MRI (18%)

-27 desaturaties 

(21 chloralhydraat)

-1 MRI mislukt

(0,7%)

 

-1/140 desaturatie

 

Dalal et al

Anesth analg

2006;103:863-8

B

237

<1j

(16-364 d)

MRI

Po 50-100 mg/kg chloralhydraat

102 iv 2,5 mg/kg pentobarbital

67

Iv propofol -inductie 1-2 mg/kg

-onderhoiud 100-200 mcg/kg/min

68

Beweging/ontwaken:22,5% chloralhydraat Ademdepressies:

-2,9% chloralhydraat

 

-12,2% pentobarbital

-1,4% propofol

 

-12,1% pentobarbital -13,6% propofol

 

Hasan et al

Pediatr Crit Care

Med 2003;4:454-8

C

115

4,2 +/- 3,2 j

MRI (brein)

Iv propofol

4,3 +/-1,7 mg/kg

 

effectiviteit 100% geen saturatie- dalingen

 

 

 

Auteurs, jaartal

 

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Soort

Beeldvorming

Interventie

(incl. dosering) 

Controle

(incl.

dosering)

Resultaat

Resultaat controlegroep

Opmerkingen, commentaar

Haeseler et al

Paediatr Anaesth

2000;10:513-9

B

34

8m-7j

MRI

17: Pr 0,5 mg/kg midazolam + pr 5 mg/kg ketamine

17: narcose

(isoflurane)

effectiviteit 100% (3/17 herhaling serie wegens artefacten) 1 transiente desaturatie

effectiviteit

100%

 

 

4 transiente desaturaties

 

Treluyer et al 

Fund & Clinical

Pharmacology

2004;18:347-350

B

19 

6m-6j

MRI

CT

75 mg/kg rectaal chloralhydraat

 

effectiviteit 15/18 

(83 %)

 

 

Sanborn et al,

Radiology

2005; 237:288-294

C retro

16467  (11464 1 medicatie 4358 meerdere)

69%MR 18%CT

10%interventie

3%Nucl

9 verschillende schema’s

 

70 (0,4 %) neveneffecten

(58 desaturaties)

21 (0,2%)vs

39 (0,9%)

 

 

Marti-Bonmati et al, Neuroradiology 1995;37:687-691

B

97 

1,5m-14j

MRI

po 70mg/kg(50) chloralhydraat

100mg/kg

(47)

effectiviteit 64/87%, na 2e dosis 92/100% (na 28/21

min)

 

Geen respiratoire depressie? geen oximetrie

Greenberg et al,

AJR

1993;161:639-641

B

300 

1m-11j

MRI

po 100 mg/kg <2,5g chloralhydraat

 

effectiviteit 373/300 91%

(<4j 9/203 96%;  >4j 18/97 81%)

 

 

Ross et al,

Pediatr Radiol

2005;35:867-871

C

83 

18-36m

41 autisten

42 niet

MRI

fentanyl1mcg/kg (<4mcg/kg)+ pentobarbital 13mg/kg (<8mg/kg)

 

effectiviteit 100%

 

geen saturatie- dalingen

 

 

 

Auteurs, jaartal

 

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Soort

Beeldvorming

Interventie

(incl. dosering) 

Controle

(incl.

dosering)

Resultaat

Resultaat controlegroep

Opmerkingen, commentaar

Mason et al,

Radiology,

2004;203:537-542

B

139

<1J 

(6-365 d)

MRI

CT

po 4 mg/kg pentobarbital

(2-8 mg/kg)

 

1024

768 MR/246 CT

50 mg/kg chloralhydraat (20-100 mg/kg)

 

374 

280 MR/86 CT

effectiviteit 1019/1024

(99,5%) Saturatiedaling

>5% 2/1024 (0,2%)

effectiviteit

369/374

(98,7%)

 

Saturatiedaling

>5% 6/374

(1,6%)

 

Rooks et al,

AJR

2004;180:1125-

1128

B

675 infants

MRI

CT

po 4 mg/kg pentobarbital

(<8 mg/kg) 

317

230 MR/85 CT

50 mg/kg chloralhydraat

(<100 mg/kg)

358

268 MR/87 CT

effectiviteit 316/317

(99,7%)

Saturatiedaling 1/317

(GE reflux)

effectiviteit

357/358

(99,7%)

Saturatiedaling

4/358 (1,1%)

1 tot

90%/1:91%

 

Malviya et al,

Pediatr Anesth

2004;14:589-595

B

70 2-12j

MRI

Iv <5mg/kg pentobarbital

Po 75mg/kg chloralhydraat

(ev.+midazolam

0,1 mg/kg)

effectiviteit: 9%falen-4/26 (15%) artefacten

Saturatiedaling >5% 6/35

(17%)

effectiviteit:

3%falen-1/23

(4%)artefacten 

 

Saturatiedaling

>5% 4/35

(11%)

 

Beebe et al, 

Can J Anesth,

2000;47:205-210

B

572

MRI

<18m po

chloralhydraat 80100 mg/kg

>18m iv pento barbital 1-6 mg/kg  +/- 1-2mcg fentanyl  vs pr 25mg/kg thiopental

 

 

Chloralhydraat po 3/130(2,3%) falen

Effectiviteit

525/572(91,8%)

:

thiopental pr  23/172 (14%) falen

Pentobarbital iv

19/256(7,4%) 

 

Auteurs, jaartal

 

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Soort

Beeldvorming

Interventie

(incl. dosering) 

Controle

(incl.

dosering)

Resultaat

Resultaat controlegroep

Opmerkingen, commentaar

Malviya et al,

Pediatrics, 

2000;105:42-47

B

376 < 18 j

 

300 chloralhd

 40midazolam

 34 beiden

276MRI

100 CT

po chloralhydraat

(64+/-13mg/kg)

iv midazolam (0,15 +/-

0,13mg/kg)

 

vs beiden

effectiviteit: 16(5%)falen-

23 (8%) inadekwaat

Saturatiedaling 5(1,7%)

effectiviteit:

5(13%)falen-

10

(25%)inadekwa

at

Saturatiedaling

1(3%)

Beiden:

7(21%)falen-11(32%) inadekwaat

D Ágostino et al,

Ped Emerg Care

2000;16:1-4

A2

40

2m-8j

20MRI 13CT

11 po chloralhydraat 75 mg/kg <2g

22 po midazolam 0,5 mg/kg <10 mg

effectiviteit 

11/11 (100%) chloralhydraat

effectiviteit 

11/22 (50%) midazolam 

 

Greenberg et al,

AJR 

1994;163:165-168

B

87

4m-17j

104 MRI

Po 2-4 mg/kg thioridazine daarna po chloralhydraat 50100 mg/kg

 

Effectiviteit: 93/104(89%) 62/71(87%)na falen allen po chloralhydraat

 

Transiente saturatie daling  5/104 (5%)

Koruglu et al,

Br J Anaesth

2005;94:821-4

A2

80

1-7 j

MRI

-40 iv 1mcg/kg, dan 0,5 mcg/kg/h dexmedetomidine

 

-40 iv 0,2 mg/kg, dan 6mcg/kg/h midazolam

effectiviteit 

dexmedetomidine 32/40

(80%) 

effectiviteit 

8/40 (20%) midazolam

 

 

Auteurs, jaartal

 

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Soort

Beeldvorming

Interventie

(incl. dosering) 

Controle

(incl.

dosering)

Resultaat

Resultaat controlegroep

Opmerkingen, commentaar

Malviya et al

Br J Anaesth

2000;84:743-8

B

1062

-922 sedatie

4 (0-18)j

-140 narcose

4,6 (0-16)j

MRI (642)

CT (417)

3 beide

Verschillende sedatieschema’s

(oa chloralhydraat, midazolam,benadr yl,meperidine)

Algemene anesthesie, verschillende schema’s

- 64 mislukt,

13/392 CT (3,3%) 51/530

MRI (18%)

-27 desaturaties 

(21 chloralhydraat)

-1 MRI mislukt

(0,7%)

 

-1/140 desaturatie

 

Dalal et al

Anesth analg

2006;103:863-8

B

237

<1j

(16-364 d)

MRI

Po 50-100 mg/kg chloralhydraat

102 iv 2,5 mg/kg pentobarbital

67

Iv propofol -inductie 1-2 mg/kg

-onderhoiud 100-200 mcg/kg/min

68

Beweging/ontwaken:22,5% chloralhydraat Ademdepressies:

-2,9% chloralhydraat

 

-12,2% pentobarbital

-1,4% propofol

 

-12,1% pentobarbital -13,6% propofol

 

Hasan et al

Pediatr Crit Care

Med 2003;4:454-8

C

115

4,2 +/- 3,2 j

MRI (brein)

Iv propofol

4,3 +/-1,7 mg/kg

 

effectiviteit 100% geen saturatie- dalingen

 

 

 

Auteurs, jaartal

 

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Soort

Beeldvorming

Interventie

(incl. dosering) 

Controle

(incl.

dosering)

Resultaat

Resultaat controlegroep

Opmerkingen, commentaar

Haeseler et al

Paediatr Anaesth

2000;10:513-9

B

34

8m-7j

MRI

17: Pr 0,5 mg/kg midazolam + pr 5 mg/kg ketamine

17: narcose

(isoflurane)

effectiviteit 100% (3/17 herhaling serie wegens artefacten) 1 transiente desaturatie

effectiviteit

100%

 

 

4 transiente desaturaties

 

Treluyer et al 

Fund & Clinical

Pharmacology

2004;18:347-350

B

19 

6m-6j

MRI

CT

75 mg/kg rectaal chloralhydraat

 

effectiviteit 15/18 

(83 %)

 

 

Sanborn et al,

Radiology

2005; 237:288-294

C retro

16467  (11464 1 medicatie 4358 meerdere)

69%MR 18%CT

10%interventie

3%Nucl

9 verschillende schema’s

 

70 (0,4 %) neveneffecten

(58 desaturaties)

21 (0,2%)vs

39 (0,9%)

 

 

Marti-Bonmati et al, Neuroradiology 1995;37:687-691

B

97 

1,5m-14j

MRI

po 70mg/kg(50) chloralhydraat

100mg/kg

(47)

effectiviteit 64/87%, na 2e dosis 92/100% (na 28/21

min)

 

Geen respiratoire depressie? geen oximetrie

Greenberg et al,

AJR

1993;161:639-641

B

300 

1m-11j

MRI

po 100 mg/kg <2,5g chloralhydraat

 

effectiviteit 373/300 91%

(<4j 9/203 96%;  >4j 18/97 81%)

 

 

Ross et al,

Pediatr Radiol

2005;35:867-871

C

83 

18-36m

41 autisten

42 niet

MRI

fentanyl1mcg/kg (<4mcg/kg)+ pentobarbital 13mg/kg (<8mg/kg)

 

effectiviteit 100%

 

geen saturatie- dalingen

 

 

 

Auteurs, jaartal

 

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Soort

Beeldvorming

Interventie

(incl. dosering) 

Controle

(incl.

dosering)

Resultaat

Resultaat controlegroep

Opmerkingen, commentaar

Mason et al,

Radiology,

2004;203:537-542

B

139

<1J 

(6-365 d)

MRI

CT

po 4 mg/kg pentobarbital

(2-8 mg/kg)

 

1024

768 MR/246 CT

50 mg/kg chloralhydraat (20-100 mg/kg)

 

374 

280 MR/86 CT

effectiviteit 1019/1024

(99,5%) Saturatiedaling

>5% 2/1024 (0,2%)

effectiviteit

369/374

(98,7%)

 

Saturatiedaling

>5% 6/374

(1,6%)

 

Rooks et al,

AJR

2004;180:1125-

1128

B

675 infants

MRI

CT

po 4 mg/kg pentobarbital

(<8 mg/kg) 

317

230 MR/85 CT

50 mg/kg chloralhydraat

(<100 mg/kg)

358

268 MR/87 CT

effectiviteit 316/317

(99,7%)

Saturatiedaling 1/317

(GE reflux)

effectiviteit

357/358

(99,7%)

Saturatiedaling

4/358 (1,1%)

1 tot

90%/1:91%

 

Malviya et al,

Pediatr Anesth

2004;14:589-595

B

70 2-12j

MRI

Iv <5mg/kg pentobarbital

Po 75mg/kg chloralhydraat

(ev.+midazolam

0,1 mg/kg)

effectiviteit: 9%falen-4/26 (15%) artefacten

Saturatiedaling >5% 6/35

(17%)

effectiviteit:

3%falen-1/23

(4%)artefacten 

 

Saturatiedaling

>5% 4/35

(11%)

 

Beebe et al, 

Can J Anesth,

2000;47:205-210

B

572

MRI

<18m po

chloralhydraat 80100 mg/kg

>18m iv pento barbital 1-6 mg/kg  +/- 1-2mcg fentanyl  vs pr 25mg/kg thiopental

 

 

Chloralhydraat po 3/130(2,3%) falen

Effectiviteit

525/572(91,8%)

:

thiopental pr  23/172 (14%) falen

Pentobarbital iv

19/256(7,4%) 

 

Auteurs, jaartal

 

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Soort

Beeldvorming

Interventie

(incl. dosering) 

Controle

(incl.

dosering)

Resultaat

Resultaat controlegroep

Opmerkingen, commentaar

Malviya et al,

Pediatrics, 

2000;105:42-47

B

376 < 18 j

 

300 chloralhd

 40midazolam

 34 beiden

276MRI

100 CT

po chloralhydraat

(64+/-13mg/kg)

iv midazolam (0,15 +/-

0,13mg/kg)

 

vs beiden

effectiviteit: 16(5%)falen-

23 (8%) inadekwaat

Saturatiedaling 5(1,7%)

effectiviteit:

5(13%)falen-

10

(25%)inadekwa

at

Saturatiedaling

1(3%)

Beiden:

7(21%)falen-11(32%) inadekwaat

D Ágostino et al,

Ped Emerg Care

2000;16:1-4

A2

40

2m-8j

20MRI 13CT

11 po chloralhydraat 75 mg/kg <2g

22 po midazolam 0,5 mg/kg <10 mg

effectiviteit 

11/11 (100%) chloralhydraat

effectiviteit 

11/22 (50%) midazolam 

 

Greenberg et al,

AJR 

1994;163:165-168

B

87

4m-17j

104 MRI

Po 2-4 mg/kg thioridazine daarna po chloralhydraat 50100 mg/kg

 

Effectiviteit: 93/104(89%) 62/71(87%)na falen allen po chloralhydraat

 

Transiente saturatie daling  5/104 (5%)

Koruglu et al,

Br J Anaesth

2005;94:821-4

A2

80

1-7 j

MRI

-40 iv 1mcg/kg, dan 0,5 mcg/kg/h dexmedetomidine

 

-40 iv 0,2 mg/kg, dan 6mcg/kg/h midazolam

effectiviteit 

dexmedetomidine 32/40

(80%) 

effectiviteit 

8/40 (20%) midazolam

 

 

Auteurs, jaartal

 

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Soort

Beeldvorming

Interventie

(incl. dosering) 

Controle

(incl.

dosering)

Resultaat

Resultaat controlegroep

Opmerkingen, commentaar

Malviya et al

Br J Anaesth

2000;84:743-8

B

1062

-922 sedatie

4 (0-18)j

-140 narcose

4,6 (0-16)j

MRI (642)

CT (417)

3 beide

Verschillende sedatieschema’s

(oa chloralhydraat, midazolam,benadr yl,meperidine)

Algemene anesthesie, verschillende schema’s

- 64 mislukt,

13/392 CT (3,3%) 51/530

MRI (18%)

-27 desaturaties 

(21 chloralhydraat)

-1 MRI mislukt

(0,7%)

 

-1/140 desaturatie

 

Dalal et al

Anesth analg

2006;103:863-8

B

237

<1j

(16-364 d)

MRI

Po 50-100 mg/kg chloralhydraat

102 iv 2,5 mg/kg pentobarbital

67

Iv propofol -inductie 1-2 mg/kg

-onderhoiud 100-200 mcg/kg/min

68

Beweging/ontwaken:22,5% chloralhydraat Ademdepressies:

-2,9% chloralhydraat

 

-12,2% pentobarbital

-1,4% propofol

 

-12,1% pentobarbital -13,6% propofol

 

Hasan et al

Pediatr Crit Care

Med 2003;4:454-8

C

115

4,2 +/- 3,2 j

MRI (brein)

Iv propofol

4,3 +/-1,7 mg/kg

 

effectiviteit 100% geen saturatie- dalingen

 

 

 

Auteurs, jaartal

 

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Soort

Beeldvorming

Interventie

(incl. dosering) 

Controle

(incl.

dosering)

Resultaat

Resultaat controlegroep

Opmerkingen, commentaar

Haeseler et al

Paediatr Anaesth

2000;10:513-9

B

34

8m-7j

MRI

17: Pr 0,5 mg/kg midazolam + pr 5 mg/kg ketamine

17: narcose

(isoflurane)

effectiviteit 100% (3/17 herhaling serie wegens artefacten) 1 transiente desaturatie

effectiviteit

100%

 

 

4 transiente desaturaties

 

Treluyer et al 

Fund & Clinical

Pharmacology

2004;18:347-350

B

19 

6m-6j

MRI

CT

75 mg/kg rectaal chloralhydraat

 

effectiviteit 15/18 

(83 %)

 

 

Sanborn et al,

Radiology

2005; 237:288-294

C retro

16467  (11464 1 medicatie 4358 meerdere)

69%MR 18%CT

10%interventie

3%Nucl

9 verschillende schema’s

 

70 (0,4 %) neveneffecten

(58 desaturaties)

21 (0,2%)vs

39 (0,9%)

 

 

Marti-Bonmati et al, Neuroradiology 1995;37:687-691

B

97 

1,5m-14j

MRI

po 70mg/kg(50) chloralhydraat

100mg/kg

(47)

effectiviteit 64/87%, na 2e dosis 92/100% (na 28/21

min)

 

Geen respiratoire depressie? geen oximetrie

Greenberg et al,

AJR

1993;161:639-641

B

300 

1m-11j

MRI

po 100 mg/kg <2,5g chloralhydraat

 

effectiviteit 373/300 91%

(<4j 9/203 96%;  >4j 18/97 81%)

 

 

Ross et al,

Pediatr Radiol

2005;35:867-871

C

83 

18-36m

41 autisten

42 niet

MRI

fentanyl1mcg/kg (<4mcg/kg)+ pentobarbital 13mg/kg (<8mg/kg)

 

effectiviteit 100%

 

geen saturatie- dalingen

 

 

 

Auteurs, jaartal

 

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Soort

Beeldvorming

Interventie

(incl. dosering) 

Controle

(incl.

dosering)

Resultaat

Resultaat controlegroep

Opmerkingen, commentaar

Mason et al,

Radiology,

2004;203:537-542

B

139

<1J 

(6-365 d)

MRI

CT

po 4 mg/kg pentobarbital

(2-8 mg/kg)

 

1024

768 MR/246 CT

50 mg/kg chloralhydraat (20-100 mg/kg)

 

374 

280 MR/86 CT

effectiviteit 1019/1024

(99,5%) Saturatiedaling

>5% 2/1024 (0,2%)

effectiviteit

369/374

(98,7%)

 

Saturatiedaling

>5% 6/374

(1,6%)

 

Rooks et al,

AJR

2004;180:1125-

1128

B

675 infants

MRI

CT

po 4 mg/kg pentobarbital

(<8 mg/kg) 

317

230 MR/85 CT

50 mg/kg chloralhydraat

(<100 mg/kg)

358

268 MR/87 CT

effectiviteit 316/317

(99,7%)

Saturatiedaling 1/317

(GE reflux)

effectiviteit

357/358

(99,7%)

Saturatiedaling

4/358 (1,1%)

1 tot

90%/1:91%

 

Malviya et al,

Pediatr Anesth

2004;14:589-595

B

70 2-12j

MRI

Iv <5mg/kg pentobarbital

Po 75mg/kg chloralhydraat

(ev.+midazolam

0,1 mg/kg)

effectiviteit: 9%falen-4/26 (15%) artefacten

Saturatiedaling >5% 6/35

(17%)

effectiviteit:

3%falen-1/23

(4%)artefacten 

 

Saturatiedaling

>5% 4/35

(11%)

 

Beebe et al, 

Can J Anesth,

2000;47:205-210

B

572

MRI

<18m po

chloralhydraat 80100 mg/kg

>18m iv pento barbital 1-6 mg/kg  +/- 1-2mcg fentanyl  vs pr 25mg/kg thiopental

 

 

Chloralhydraat po 3/130(2,3%) falen

Effectiviteit

525/572(91,8%)

:

thiopental pr  23/172 (14%) falen

Pentobarbital iv

19/256(7,4%) 

 

Auteurs, jaartal

 

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Soort

Beeldvorming

Interventie

(incl. dosering) 

Controle

(incl.

dosering)

Resultaat

Resultaat controlegroep

Opmerkingen, commentaar

Malviya et al,

Pediatrics, 

2000;105:42-47

B

376 < 18 j

 

300 chloralhd

 40midazolam

 34 beiden

276MRI

100 CT

po chloralhydraat

(64+/-13mg/kg)

iv midazolam (0,15 +/-

0,13mg/kg)

 

vs beiden

effectiviteit: 16(5%)falen-

23 (8%) inadekwaat

Saturatiedaling 5(1,7%)

effectiviteit:

5(13%)falen-

10

(25%)inadekwa

at

Saturatiedaling

1(3%)

Beiden:

7(21%)falen-11(32%) inadekwaat

D Ágostino et al,

Ped Emerg Care

2000;16:1-4

A2

40

2m-8j

20MRI 13CT

11 po chloralhydraat 75 mg/kg <2g

22 po midazolam 0,5 mg/kg <10 mg

effectiviteit 

11/11 (100%) chloralhydraat

effectiviteit 

11/22 (50%) midazolam 

 

Greenberg et al,

AJR 

1994;163:165-168

B

87

4m-17j

104 MRI

Po 2-4 mg/kg thioridazine daarna po chloralhydraat 50100 mg/kg

 

Effectiviteit: 93/104(89%) 62/71(87%)na falen allen po chloralhydraat

 

Transiente saturatie daling  5/104 (5%)

Koruglu et al,

Br J Anaesth

2005;94:821-4

A2

80

1-7 j

MRI

-40 iv 1mcg/kg, dan 0,5 mcg/kg/h dexmedetomidine

 

-40 iv 0,2 mg/kg, dan 6mcg/kg/h midazolam

effectiviteit 

dexmedetomidine 32/40

(80%) 

effectiviteit 

8/40 (20%) midazolam

 

 

Auteurs, jaartal

 

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Soort

Beeldvorming

Interventie

(incl. dosering) 

Controle

(incl.

dosering)

Resultaat

Resultaat controlegroep

Opmerkingen, commentaar

Malviya et al

Br J Anaesth

2000;84:743-8

B

1062

-922 sedatie

4 (0-18)j

-140 narcose

4,6 (0-16)j

MRI (642)

CT (417)

3 beide

Verschillende sedatieschema’s

(oa chloralhydraat, midazolam,benadr yl,meperidine)

Algemene anesthesie, verschillende schema’s

- 64 mislukt,

13/392 CT (3,3%) 51/530

MRI (18%)

-27 desaturaties 

(21 chloralhydraat)

-1 MRI mislukt

(0,7%)

 

-1/140 desaturatie

 

Dalal et al

Anesth analg

2006;103:863-8

B

237

<1j

(16-364 d)

MRI

Po 50-100 mg/kg chloralhydraat

102 iv 2,5 mg/kg pentobarbital

67

Iv propofol -inductie 1-2 mg/kg

-onderhoiud 100-200 mcg/kg/min

68

Beweging/ontwaken:22,5% chloralhydraat Ademdepressies:

-2,9% chloralhydraat

 

-12,2% pentobarbital

-1,4% propofol

 

-12,1% pentobarbital -13,6% propofol

 

Hasan et al

Pediatr Crit Care

Med 2003;4:454-8

C

115

4,2 +/- 3,2 j

MRI (brein)

Iv propofol

4,3 +/-1,7 mg/kg

 

effectiviteit 100% geen saturatie- dalingen

 

 

 

Auteurs, jaartal

 

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Soort

Beeldvorming

Interventie

(incl. dosering) 

Controle

(incl.

dosering)

Resultaat

Resultaat controlegroep

Opmerkingen, commentaar

Haeseler et al

Paediatr Anaesth

2000;10:513-9

B

34

8m-7j

MRI

17: Pr 0,5 mg/kg midazolam + pr 5 mg/kg ketamine

17: narcose

(isoflurane)

effectiviteit 100% (3/17 herhaling serie wegens artefacten) 1 transiente desaturatie

effectiviteit

100%

 

 

4 transiente desaturaties

 

Treluyer et al 

Fund & Clinical

Pharmacology

2004;18:347-350

B

19 

6m-6j

MRI

CT

75 mg/kg rectaal chloralhydraat

 

effectiviteit 15/18 

(83 %)

 

 

Sanborn et al,

Radiology

2005; 237:288-294

C retro

16467  (11464 1 medicatie 4358 meerdere)

69%MR 18%CT

10%interventie

3%Nucl

9 verschillende schema’s

 

70 (0,4 %) neveneffecten

(58 desaturaties)

21 (0,2%)vs

39 (0,9%)

 

 

Marti-Bonmati et al, Neuroradiology 1995;37:687-691

B

97 

1,5m-14j

MRI

po 70mg/kg(50) chloralhydraat

100mg/kg

(47)

effectiviteit 64/87%, na 2e dosis 92/100% (na 28/21

min)

 

Geen respiratoire depressie? geen oximetrie

Greenberg et al,

AJR

1993;161:639-641

B

300 

1m-11j

MRI

po 100 mg/kg <2,5g chloralhydraat

 

effectiviteit 373/300 91%

(<4j 9/203 96%;  >4j 18/97 81%)

 

 

Ross et al,

Pediatr Radiol

2005;35:867-871

C

83 

18-36m

41 autisten

42 niet

MRI

fentanyl1mcg/kg (<4mcg/kg)+ pentobarbital 13mg/kg (<8mg/kg)

 

effectiviteit 100%

 

geen saturatie- dalingen

 

 

 

Auteurs, jaartal

 

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Soort

Beeldvorming

Interventie

(incl. dosering) 

Controle

(incl.

dosering)

Resultaat

Resultaat controlegroep

Opmerkingen, commentaar

Mason et al,

Radiology,

2004;203:537-542

B

139

<1J 

(6-365 d)

MRI

CT

po 4 mg/kg pentobarbital

(2-8 mg/kg)

 

1024

768 MR/246 CT

50 mg/kg chloralhydraat (20-100 mg/kg)

 

374 

280 MR/86 CT

effectiviteit 1019/1024

(99,5%) Saturatiedaling

>5% 2/1024 (0,2%)

effectiviteit

369/374

(98,7%)

 

Saturatiedaling

>5% 6/374

(1,6%)

 

Rooks et al,

AJR

2004;180:1125-

1128

B

675 infants

MRI

CT

po 4 mg/kg pentobarbital

(<8 mg/kg) 

317

230 MR/85 CT

50 mg/kg chloralhydraat

(<100 mg/kg)

358

268 MR/87 CT

effectiviteit 316/317

(99,7%)

Saturatiedaling 1/317

(GE reflux)

effectiviteit

357/358

(99,7%)

Saturatiedaling

4/358 (1,1%)

1 tot

90%/1:91%

 

Malviya et al,

Pediatr Anesth

2004;14:589-595

B

70 2-12j

MRI

Iv <5mg/kg pentobarbital

Po 75mg/kg chloralhydraat

(ev.+midazolam

0,1 mg/kg)

effectiviteit: 9%falen-4/26 (15%) artefacten

Saturatiedaling >5% 6/35

(17%)

effectiviteit:

3%falen-1/23

(4%)artefacten 

 

Saturatiedaling

>5% 4/35

(11%)

 

Beebe et al, 

Can J Anesth,

2000;47:205-210

B

572

MRI

<18m po

chloralhydraat 80100 mg/kg

>18m iv pento barbital 1-6 mg/kg  +/- 1-2mcg fentanyl  vs pr 25mg/kg thiopental

 

 

Chloralhydraat po 3/130(2,3%) falen

Effectiviteit

525/572(91,8%)

:

thiopental pr  23/172 (14%) falen

Pentobarbital iv

19/256(7,4%) 

 

Auteurs, jaartal

 

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Soort

Beeldvorming

Interventie

(incl. dosering) 

Controle

(incl.

dosering)

Resultaat

Resultaat controlegroep

Opmerkingen, commentaar

Malviya et al,

Pediatrics, 

2000;105:42-47

B

376 < 18 j

 

300 chloralhd

 40midazolam

 34 beiden

276MRI

100 CT

po chloralhydraat

(64+/-13mg/kg)

iv midazolam (0,15 +/-

0,13mg/kg)

 

vs beiden

effectiviteit: 16(5%)falen-

23 (8%) inadekwaat

Saturatiedaling 5(1,7%)

effectiviteit:

5(13%)falen-

10

(25%)inadekwa

at

Saturatiedaling

1(3%)

Beiden:

7(21%)falen-11(32%) inadekwaat

D Ágostino et al,

Ped Emerg Care

2000;16:1-4

A2

40

2m-8j

20MRI 13CT

11 po chloralhydraat 75 mg/kg <2g

22 po midazolam 0,5 mg/kg <10 mg

effectiviteit 

11/11 (100%) chloralhydraat

effectiviteit 

11/22 (50%) midazolam 

 

Greenberg et al,

AJR 

1994;163:165-168

B

87

4m-17j

104 MRI

Po 2-4 mg/kg thioridazine daarna po chloralhydraat 50100 mg/kg

 

Effectiviteit: 93/104(89%) 62/71(87%)na falen allen po chloralhydraat

 

Transiente saturatie daling  5/104 (5%)

Koruglu et al,

Br J Anaesth

2005;94:821-4

A2

80

1-7 j

MRI

-40 iv 1mcg/kg, dan 0,5 mcg/kg/h dexmedetomidine

 

-40 iv 0,2 mg/kg, dan 6mcg/kg/h midazolam

effectiviteit 

dexmedetomidine 32/40

(80%) 

effectiviteit 

8/40 (20%) midazolam

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 08-03-2012

Laatst geautoriseerd  : 08-03-2012

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

Organisatie

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

 

De verenigingen die in deze richtlijn (deel I, II en III) participeren zijn: 

  • Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch pedagogen met een Academische Opleiding
  • Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis
  • Nederlands Genootschap van Abortusartsen
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandsche Internisten Vereeniging
  • Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Tandheelkunde 
  • Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
  • Nederlandse Vereniging van Intensive Care Verpleegkundigen
  • Nederlandse Vereniging van Nurse Practitioners
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care 
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
  • Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen 

 

De verenigingen die in de richtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer (deel III) participeren zijn:

  • Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding 
  • Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen
  • Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de ZonMW in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).'

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn wil op basis van een uitgebreide literatuurstudie en werkgroepbrede discussie aan drie doelstellingen voldoen:

 

A. Het vastleggen van de kwaliteitseisen waaraan PSA in het algemeen op de kinderleeftijd moet voldoen zodat die veilig en effectief is. Deze kwaliteitseisen hebben met name betrekking op: 

(1) de selectie van procedures en de selectie en voorbereiding van patiënten die voor PSA in aanmerking komen

(2)  de professional-afhankelijke voorwaarden en competenties, 

(3)  de noodzakelijke monitoring tijdens en na de procedure, 

(4)  de specifieke kindgerichte randvoorwaarden en omstandigheden

(5)  het gebruik van niet-farmacologische technieken

(6)  het voorkómen van procedurele dwang en geforceerde fixatie (restraint)

 

B. Het definiëren van specifieke en praktische aanbevelingen ten aanzien van PSA voor de meest courante medische procedures op de kinderleeftijd. 

 

C. Het uitwerken van een praktisch en implementeerbaar kader waarbinnen de

aanbevelingen kunnen worden gerealiseerd. De belangrijkst reden hiervoor zijn 

(1)  de verwachting dat ook in de toekomst de anesthesiologen niet volledig zullen kunnen voldoen aan de (steeds stijgende) vraag naar effectieve en veilige PSA 

(2)  het feit dat de vorige CBO richtlijn uit 1998 beperkt in de pediatrische sedatiepraktijk is doorgedrongen als gevolg van het ontbreken van een implementatietraject.

(3)  De vaststelling dat de meeste aanbevelingen van de nieuwe richtlijn niet zondermeer realiseerbaar zijn binnen de bestaande gezondheidszorg voor kinderen

 

De werkgroep wil met nadruk vermijden dat door het verwaarlozen van een traject voor implementatie de aanbevelingen van deze nieuwe richtlijn uiteindelijk niet zouden worden gerealiseerd. Specifieke aandacht werd daarom besteed aan de juridische verantwoordelijkheden, opleiding en de inzet van PSA-praktijkspecialisten en een lokale kwaliteitscommissie PSA. Tevens werd een eerste aanzet geschreven voor een specifiek implementatieplan.  

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor professionals die te maken kunnen hebben met pijnlijke en/of stresserende diagnostische of therapeutische procedures bij kinderen zoals kinderartsen, (kinder)chirurgen, SEH artsen, (kinder)radiologen, (kinder)anesthesiologen, (kinder)neurologen, orthopedagogen, kinderintensivisten, tandartsen, anesthesiemedewerkers, maar ook bevoegde en bekwame intensive care verpleegkundigen, kinderverpleegkundigen, physician assistants en nurse practitioners.

 

Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling ervan hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

 

Hoewel deze richtlijn in de eerste plaats procedures en handelingen betreft die binnen een ziekenhuis plaatsvinden, gelden de aanbevelingen eveneens voor PSA‘s buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld binnen de tandheelkunde en de zelfstandige behandelcentra (ZBC).

Samenstelling werkgroep

  • P.L.J.M. Leroy, kinderarts (voorzitter)
  • mw. M.E.A. van Bergen-Rodts, vertegenwoordiger Vereniging Kind en Ziekenhuis 
  • mw. H.E. Blokland-Loggers, kinderarts
  • J.J. Dogger, anesthesiemedewerker
  • M.P. Gorzeman, spoedeisende-hulparts
  • mw. drs. M.M.L. van der Hall, orthopedagoog
  • F.T.M. ten Have, anesthesioloog
  • G. Jorna, kinderverpleegkundige en nurse practitioner kinderneurologie
  • mw. dr. A.Y.N. Schouten-van Meeteren, kinderarts 
  • mw. dr. M.H. Rövekamp, kinderarts
  • mw. I.N. Snoeck, kinderneuroloog
  • L.K.P. Tielens, anesthesioloog
  • J.I.M.L. Verbeke, radioloog
  • dr. J.S.J. Veerkamp, tandarts
  • drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris
  • ir. T.A. van Barneveld, programmaleider CBO (tot en met september 2008)

 

Met dank aan:

  • Prof. mr. dr. J. Legemaate, juridisch adviseur Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
  • T. Porcelijn, anesthesioloog
  • mw. dr. D. Vieira-Travassos, kinderchirurg
  • dr. P.C. Makkes, adviseur tandheelkundig beleid

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

 

Werkgroep kinderen

 

Firma

Activiteit

Anders

Bergen M.E.A. van 

geen

 

 

Blokland H. 

geen

 

 

Dogger J.J. 

geen

 

 

Gorzeman M.P. 

geen

 

 

Hall drs. M.M.L. van der 

geen

 

 

Have F.T.M. ten 

geen

 

 

Jorna G.W.

geen

 

 

Leroy P. 

geen

 

 

Rövekamp M.H. 

Nutricia

 

congresbezoek juli

2005  

Schouten-van Meeteren A.Y.N. 

Schering Plough

Wetenschappelijk onderzoek

 

Snoeck I.N. 

geen

 

 

Tielens L.K.P.

geen

 

 

Verbeke J.I.M.L. 

geen

 

 

Veerkamp J.S.J.

geen

 

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Patiënten kijken met een ander perspectief naar de zorg dan hulpverleners. Hun ervaringsdeskundigheid is een belangrijke en waardevolle aanvulling in een richtlijn. Om het patiëntenperspectief gedurende het gehele richtlijnontwikkeltraject zo veel mogelijk te kunnen borgen, heeft in de werkgroep kinderen een vertegenwoordiger van de Vereniging Kind en Ziekenhuis zitting genomen als werkgroeplid. Deze vertegenwoordiger woonde als toehoorder tevens de plenaire werkgroepvergaderingen (van de werkroep Volwassenen, IC en kinderen tezamen) bij.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor publicatie van de richtlijn is deze van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. Ook is er een hoorzitting gehouden ten behoeve van ziekenhuisdirecteuren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de betrokken beroepsgroepen. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten zie aanverwanten.

 

Deze richtlijn wordt verspreid onder de leden van de beroepsgroepen die in de werkgroep zijn vertegenwoordigd en medische staven en directies van ziekenhuizen in Nederland. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ten tijde van het uitbrengen van deze richtlijn waren de indicatoren echter nog niet becommentarieerd waardoor deze separaat van de richtlijn zullen worden uitgebracht. 

Werkwijze

In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen:

  •  Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
  •  Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen
  •  Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten

 

Iedere werkgroep krijgt de opdracht voorstellen te formuleren over inhoud, implementatie, 25 financiering, opleiding, kwaliteitsindicatoren en wetenschappelijk onderzoek.

 

De subwerkgroep kinderen heeft uitgebreid literatuuronderzoek verricht naar zo veel mogelijk relevante artikelen waarmee een antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvragen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidencetabellen, toelichtende teksten en conclusies zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast waren werkgroepleden in de gelegenheid literatuur aan te dragen. Er werd gezocht vanaf 1996 (Medline) en, afhankelijk van de context van de vragen, voor sommige vragen ook in Embase of Cinahl tot in ieder geval april 2006. 

 

De trefwoorden voor de patiëntenpopulatie (=P) in Medline zijn

-          de volgende gecontroleerde trefwoorden (de MESH, Medical Subject Heading) 

"Conscious-Sedation"/ all  explode "Analgesia"/ all  explode "Analgesics"/ all  en als vrije teksttermen  (sedation or analge*) in ti,ab

 

Dit resultaat is met een sensitief zoekfilter voor kinderen ingeperkt tot de juiste leeftijdsgroep en tot een van de volgende 4 talen: (dutch or german or french or english) in la

 

Aan deze algemene P + kinderen + talen zijn per vraag extra termen toegevoegd. Details van de zoekstrategie zijn te vinden in bijlage 5: Literatuursearches.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld en zijn de artikelen beoordeeld op bruikbaarheid. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel in de selectie opgenomen. De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. 

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede

kwaliteit van voldoende

omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‗gouden standaard‘) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor

‗confounding‘ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2

(hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle

kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventie       

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

Tabel 2. Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Enquête

In het najaar 2006 en voorjaar van 2007 werd een landelijke enquête verricht naar het gebruik van procedurele sedatie en/of analgesie (PSA) bij Nederlandse algemeen kinderartsen werkzaam in universitaire en regionale ziekenhuizen. Deze enquête was een initiatief van de Afdeling Kindergeneeskunde en de afdeling Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment (KEMTA) van het academisch ziekenhuis Maastricht. De enquête werd ontworpen en gecoördineerd door Piet Leroy, kinderarts-intensivist aan het azM en tevens voorzitter van de CBO-richtlijnenwerkgroep “Sedatie en Analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer”. De opbouw en resultaten van het onderzoek zijn te vinden bij de aanverwanten.

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Neurofysiologische procedures PSA kinderen