Indicatie tot PSA voor radiologisch onderzoek
Uitgangsvraag
Voor welke radiologische onderzoekingen kan PSA aangewezen zijn?
Aanbeveling
Een vorm van PSA of algehele anesthesie wordt aanbevolen bij elk beeldvormend
onderzoek waarbij
1. Kinderen verscheidene minuten volledig moeten stilliggen en waarbij verwacht kan
worden dat voorbereiding, informatie of afleiding dat doel onvoldoende zullen bereiken.
2. Verwacht kan worden dat het onderzoek gepaard gaat met een bepaalde mate van pijn
of stress, die niet goed op een andere manier dan met PSA kan worden onderdrukt.
Overwegingen
Bij deze module werden geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Conclusies
Niveau 4 |
Experts zijn van oordeel dat sedatie een noodzakelijke interventie kan zijn om radiologische onderzoeken bij kinderen succesvol te laten verlopen.
D Royal College of Australasian Physicians 2006 |
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat bij de nieuwe typen CT-toestellen de noodzaak tot sedatie vermindert.
C Pappas 2000, Sacchetti 2005 |
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat bij CT thorax onder sedatie minder longmetastasen verhullende atelectasen voorkomen dan bij algehele anesthesie.
B Sargent 1999 |
Niveau 2 |
Sedatie met Midazolam bij een MCG vermindert de distress zonder de kwaliteit van het onderzoek negatief te beïnvloeden.
A2 Herd 2006, Akil 2005 |
Samenvatting literatuur
Er is geen vergelijkend onderzoek beschikbaar waarbij verschillende procedures ten opzichte van elkaar werden vergeleken. De noodzaak tot PSA is uiteraard van individuele vooral patiëntgebonden factoren afhankelijk (zie verder). Toch gaan bepaalde proceduretypes gepaard met een hogere behoefte aan PSA.
- Computer Tomografie (CT scan): kinderen moeten tot 1 minuut volledig kunnen stilliggen, het volledige onderzoek kan tot 15 minuten duren, er kan bovendien ademstilstand gevraagd worden of intraveneus contrast gegeven worden. (Royal Australasian College of Physicians guideline 2006)
Bij de nieuwe types CT toestellen (multislice spiraal) blijkt uit recent onderzoek de noodzaak tot sedatie af te nemen. Een retrospectief single-centre onderzoek bij kinderen (gemiddelde leeftijd 8 jaar, range 2 maand-17 jaar) die in een periode van 11 maand een multislice spiraal CT ondergingen bestudeerde de kwaliteit van de beelden en de noodzaak tot sedatie. Het betrof CT scans van thorax, abdomen en bekken (N=68), abdomen en bekken (N=112) en de thorax alleen (N=38). 3,3% van de kinderen jonger dan 6 jaar en 8,1% van de kinderen jonger dan 1 jaar hadden sedatie nodig. De kwaliteit van de beelden was in alle gevallen voldoende voor de gewenste diagnostiek. Na vergelijking met historische data van sedatiebehoefte bij single-slice spiraal CT technieken concluderen de auteurs dat deze nieuwe techniek tot verdere afname van de sedatiebehoefte leidt. (Pappas 2000) Een gelijkaardig retrospectief onderzoek door Sacchetti bij 104 kinderen die 122 single-slice spiraal CT scans ondergingen toonde aan dat er sprake was van een overall sedatiebehoefte van 8,6%. Met name de leeftijdsgroep van 12-30 maand had een significant hogere sedatiebehoefte (36,4%). (Sacchetti 2005) Bij een CT scan van de thorax treden er bij sedatie minder atelectasen op die longmeta‘s zouden kunnen maskeren dan bij algemene anesthesie. Bij een retrospectieve evaluatie van 60 CT scans van de thorax van 41 kinderen waren de onderzoekers geblindeerd voor de manier van sedatie. 41/60 scans waren gebeurd onder sedatie door een radioloog (waarbij een uiteenlopend gamma aan sedativa was gebruikt) en 19/60 scans waren gebeurd onder algemene anesthesie. Atelectasen die voldoende groot waren om een eventuele metastase te maskeren werden significant vaker in de anesthesie groep gevonden dan in de sedatiegroep (13/18 (68%) versus 5/41(12%) (Sargent 1999).
- Magnetic Resonance Imaging (MRI) : kinderen moeten verscheidene minuten na elkaar volledig kunnen stilliggen in een kleine en luidruchtige ruimte. Het onderzoek kan tussen 25 en 90 minuten duren, er kan bovendien ademstilstand gevraagd worden of intraveneus contrast gegeven worden. Bij niet coöperatieve patiënten kan dit onderzoek alleen slagen mits een vorm van sedatie. (Royal Australasian College of Physicians guideline 2006)
- Mictie cystogram (MCG): Bij zorgvuldige voorbereiding van ouders is sedatie meestal niet noodzakelijk voor catheterisatie (zie punt 4, alternatieve sedatietechnieken). Echter, in een dubbel blind, placebo gecontroleerd onderzoek werden 139 kinderen gerandomiseerd voor ofwel placebo (N=72, gemiddelde leeftijd 3,6 jaar) ofwel orale midazolam (0,5 mg/kg; N=67, gemiddelde leeftijd 3,4 jaar). Primaire outcome van de studie was de mate van distress tijdens het onderzoek (uitgedrukt door middel van de Groningen Distress Rating Scale) en de mate van vesico-ureterale reflux. Het aantal kinderen dat ernstige stress vertoonde en de mate van die stress was significant hoger in de placebogroep. Het aantal gevallen van VUR en de mate van VUR was gelijk in beide groepen. Sedatie blijkt dus niet noodzakelijk voor een goede kwaliteit van onderzoek; maar wel de distress bij kinderen verminderen zonder negatief effect op de kwaliteit van het onderzoek te hebben (Herd 2006). Hierbij is de gebruikte medicatie ook van belang, een dubbelblind onderzoek bij 53 kinderen van 5,8 +/- 3,5 jaar, gerandomiseerd voor midazolam of chloralhydraat, toonde na scoring van de emotionele status volgens verschillende schalen dat de catheterisatie als onaangenamer en meer stresserend werd ervaren door de controle- en chloralhydraatgroepen dan de midazolamgroep (Akil 2005).
Referenties
- Akil I, Ozkol M, Yilmaz Ikizoglu O, Polat M, Yuksel Tuncyurek O, Taskin O, Yuksel H. Premedication during micturating cystourethrogram to achieve sedation and anxiolysis. Pediatr Nephrol 2005;20:1106-1110.
- Herd DW, McAnulty KA, Keene NA, Sommerville DE. Conscious Sedation Reduces Distress in Children Undergoing Voiding Cystourethrography and Does Not Interfere with the Diagnosis of Vesicoureteric Reflux: A Randomized Controlled Study. AJR 2006;187:1821-1826
- Pappas JN, Donnellly LF, Frush DP. Reduced Frequency of Sedation of Young Children with Multisection Helical CT. Radiology 2000;215:897-899.
- Sacchetti A, Carraccio C, Giardino A, Harris RH. Sedation for Pediatric CT Scanning: Is Radiology Becoming a Drug-Free Zone? Pediatric Emergency Care 2005;21(5):295-297.
- Sargent MA, McEachern AM, Jamieson DH, Kahwaji R. Atelectasis on pediatric chest CT:comparison of sedation techniques. Pediatr Radiol 1999;29:509-513
- The Royal College of Australasian Physicians, Paediatrics and Child Health Division. Guideline Statement: Management of procedure-related pain in children and adolescents. Journal of Pediatrics and Child Health 2006;42:S1-S29.
Evidence tabellen
Auteurs, jaartal
|
Studie type
|
Populatie (incl. steekproefgrootte) |
Soort Beeldvorming |
Interventie (incl. dosering) |
Controle (incl. dosering) |
Resultaat |
Resultaat controlegroep |
Opmerkingen, commentaar |
Malviya et al Br J Anaesth 2000;84:743-8 |
B |
1062 -922 sedatie 4 (0-18)j -140 narcose 4,6 (0-16)j |
MRI (642) CT (417) 3 beide |
Verschillende sedatieschema’s (oa chloralhydraat, midazolam,benadr yl,meperidine) |
Algemene anesthesie, verschillende schema’s |
- 64 mislukt, 13/392 CT (3,3%) 51/530 MRI (18%) -27 desaturaties (21 chloralhydraat) |
-1 MRI mislukt (0,7%)
-1/140 desaturatie |
|
Dalal et al Anesth analg 2006;103:863-8 |
B |
237 <1j (16-364 d) |
MRI |
Po 50-100 mg/kg chloralhydraat 102 iv 2,5 mg/kg pentobarbital 67 |
Iv propofol -inductie 1-2 mg/kg -onderhoiud 100-200 mcg/kg/min 68 |
Beweging/ontwaken:22,5% chloralhydraat Ademdepressies: -2,9% chloralhydraat |
-12,2% pentobarbital -1,4% propofol
-12,1% pentobarbital -13,6% propofol |
|
Hasan et al Pediatr Crit Care Med 2003;4:454-8 |
C |
115 4,2 +/- 3,2 j |
MRI (brein) |
Iv propofol 4,3 +/-1,7 mg/kg |
|
effectiviteit 100% geen saturatie- dalingen |
|
|
Auteurs, jaartal
|
Studie type
|
Populatie (incl. steekproefgrootte) |
Soort Beeldvorming |
Interventie (incl. dosering) |
Controle (incl. dosering) |
Resultaat |
Resultaat controlegroep |
Opmerkingen, commentaar |
Haeseler et al Paediatr Anaesth 2000;10:513-9 |
B |
34 8m-7j |
MRI |
17: Pr 0,5 mg/kg midazolam + pr 5 mg/kg ketamine |
17: narcose (isoflurane) |
effectiviteit 100% (3/17 herhaling serie wegens artefacten) 1 transiente desaturatie |
effectiviteit 100%
4 transiente desaturaties |
|
Treluyer et al Fund & Clinical Pharmacology 2004;18:347-350 |
B |
19 6m-6j |
MRI CT |
75 mg/kg rectaal chloralhydraat |
|
effectiviteit 15/18 (83 %) |
|
|
Sanborn et al, Radiology 2005; 237:288-294 |
C retro |
16467 (11464 1 medicatie 4358 meerdere) |
69%MR 18%CT 10%interventie 3%Nucl |
9 verschillende schema’s |
|
70 (0,4 %) neveneffecten (58 desaturaties) 21 (0,2%)vs 39 (0,9%) |
|
|
Marti-Bonmati et al, Neuroradiology 1995;37:687-691 |
B |
97 1,5m-14j |
MRI |
po 70mg/kg(50) chloralhydraat |
100mg/kg (47) |
effectiviteit 64/87%, na 2e dosis 92/100% (na 28/21 min) |
|
Geen respiratoire depressie? geen oximetrie |
Greenberg et al, AJR 1993;161:639-641 |
B |
300 1m-11j |
MRI |
po 100 mg/kg <2,5g chloralhydraat |
|
effectiviteit 373/300 91% (<4j 9/203 96%; >4j 18/97 81%) |
|
|
Ross et al, Pediatr Radiol 2005;35:867-871 |
C |
83 18-36m 41 autisten 42 niet |
MRI |
fentanyl1mcg/kg (<4mcg/kg)+ pentobarbital 13mg/kg (<8mg/kg) |
|
effectiviteit 100%
geen saturatie- dalingen |
|
|
Auteurs, jaartal
|
Studie type
|
Populatie (incl. steekproefgrootte) |
Soort Beeldvorming |
Interventie (incl. dosering) |
Controle (incl. dosering) |
Resultaat |
Resultaat controlegroep |
Opmerkingen, commentaar |
Mason et al, Radiology, 2004;203:537-542 |
B |
139 <1J (6-365 d) |
MRI CT |
po 4 mg/kg pentobarbital (2-8 mg/kg)
1024 768 MR/246 CT |
50 mg/kg chloralhydraat (20-100 mg/kg)
374 280 MR/86 CT |
effectiviteit 1019/1024 (99,5%) Saturatiedaling >5% 2/1024 (0,2%) |
effectiviteit 369/374 (98,7%)
Saturatiedaling >5% 6/374 (1,6%) |
|
Rooks et al, AJR 2004;180:1125- 1128 |
B |
675 infants |
MRI CT |
po 4 mg/kg pentobarbital (<8 mg/kg) 317 230 MR/85 CT |
50 mg/kg chloralhydraat (<100 mg/kg) 358 268 MR/87 CT |
effectiviteit 316/317 (99,7%) Saturatiedaling 1/317 (GE reflux) |
effectiviteit 357/358 (99,7%) Saturatiedaling 4/358 (1,1%) 1 tot 90%/1:91% |
|
Malviya et al, Pediatr Anesth 2004;14:589-595 |
B |
70 2-12j |
MRI |
Iv <5mg/kg pentobarbital |
Po 75mg/kg chloralhydraat (ev.+midazolam 0,1 mg/kg) |
effectiviteit: 9%falen-4/26 (15%) artefacten Saturatiedaling >5% 6/35 (17%) |
effectiviteit: 3%falen-1/23 (4%)artefacten
Saturatiedaling >5% 4/35 (11%) |
|
Beebe et al, Can J Anesth, 2000;47:205-210 |
B |
572 |
MRI |
<18m po chloralhydraat 80100 mg/kg |
>18m iv pento barbital 1-6 mg/kg +/- 1-2mcg fentanyl vs pr 25mg/kg thiopental |
Chloralhydraat po 3/130(2,3%) falen |
Effectiviteit 525/572(91,8%) : thiopental pr 23/172 (14%) falen Pentobarbital iv 19/256(7,4%) |
|
Auteurs, jaartal
|
Studie type
|
Populatie (incl. steekproefgrootte) |
Soort Beeldvorming |
Interventie (incl. dosering) |
Controle (incl. dosering) |
Resultaat |
Resultaat controlegroep |
Opmerkingen, commentaar |
Malviya et al, Pediatrics, 2000;105:42-47 |
B |
376 < 18 j
300 chloralhd 40midazolam 34 beiden |
276MRI 100 CT |
po chloralhydraat (64+/-13mg/kg) |
iv midazolam (0,15 +/- 0,13mg/kg)
vs beiden |
effectiviteit: 16(5%)falen- 23 (8%) inadekwaat Saturatiedaling 5(1,7%) |
effectiviteit: 5(13%)falen- 10 (25%)inadekwa at Saturatiedaling 1(3%) |
Beiden: 7(21%)falen-11(32%) inadekwaat |
D Ágostino et al, Ped Emerg Care 2000;16:1-4 |
A2 |
40 2m-8j |
20MRI 13CT |
11 po chloralhydraat 75 mg/kg <2g |
22 po midazolam 0,5 mg/kg <10 mg |
effectiviteit 11/11 (100%) chloralhydraat |
effectiviteit 11/22 (50%) midazolam |
|
Greenberg et al, AJR 1994;163:165-168 |
B |
87 4m-17j |
104 MRI |
Po 2-4 mg/kg thioridazine daarna po chloralhydraat 50100 mg/kg |
|
Effectiviteit: 93/104(89%) 62/71(87%)na falen allen po chloralhydraat |
|
Transiente saturatie daling 5/104 (5%) |
Koruglu et al, Br J Anaesth 2005;94:821-4 |
A2 |
80 1-7 j |
MRI |
-40 iv 1mcg/kg, dan 0,5 mcg/kg/h dexmedetomidine
|
-40 iv 0,2 mg/kg, dan 6mcg/kg/h midazolam |
effectiviteit dexmedetomidine 32/40 (80%) |
effectiviteit 8/40 (20%) midazolam |
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-03-2012
Laatst geautoriseerd : 08-03-2012
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Organisatie
- Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
De verenigingen die in deze richtlijn (deel I, II en III) participeren zijn:
- Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch pedagogen met een Academische Opleiding
- Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis
- Nederlands Genootschap van Abortusartsen
- Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
- Nederlandsche Internisten Vereeniging
- Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Tandheelkunde
- Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
- Nederlandse Vereniging van Intensive Care Verpleegkundigen
- Nederlandse Vereniging van Nurse Practitioners
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
- Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen
De verenigingen die in de richtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer (deel III) participeren zijn:
- Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding
- Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
- Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen
- Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Financiering
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de ZonMW in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).'
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn wil op basis van een uitgebreide literatuurstudie en werkgroepbrede discussie aan drie doelstellingen voldoen:
A. Het vastleggen van de kwaliteitseisen waaraan PSA in het algemeen op de kinderleeftijd moet voldoen zodat die veilig en effectief is. Deze kwaliteitseisen hebben met name betrekking op:
(1) de selectie van procedures en de selectie en voorbereiding van patiënten die voor PSA in aanmerking komen
(2) de professional-afhankelijke voorwaarden en competenties,
(3) de noodzakelijke monitoring tijdens en na de procedure,
(4) de specifieke kindgerichte randvoorwaarden en omstandigheden
(5) het gebruik van niet-farmacologische technieken
(6) het voorkómen van procedurele dwang en geforceerde fixatie (restraint)
B. Het definiëren van specifieke en praktische aanbevelingen ten aanzien van PSA voor de meest courante medische procedures op de kinderleeftijd.
C. Het uitwerken van een praktisch en implementeerbaar kader waarbinnen de
aanbevelingen kunnen worden gerealiseerd. De belangrijkst reden hiervoor zijn
(1) de verwachting dat ook in de toekomst de anesthesiologen niet volledig zullen kunnen voldoen aan de (steeds stijgende) vraag naar effectieve en veilige PSA
(2) het feit dat de vorige CBO richtlijn uit 1998 beperkt in de pediatrische sedatiepraktijk is doorgedrongen als gevolg van het ontbreken van een implementatietraject.
(3) De vaststelling dat de meeste aanbevelingen van de nieuwe richtlijn niet zondermeer realiseerbaar zijn binnen de bestaande gezondheidszorg voor kinderen
De werkgroep wil met nadruk vermijden dat door het verwaarlozen van een traject voor implementatie de aanbevelingen van deze nieuwe richtlijn uiteindelijk niet zouden worden gerealiseerd. Specifieke aandacht werd daarom besteed aan de juridische verantwoordelijkheden, opleiding en de inzet van PSA-praktijkspecialisten en een lokale kwaliteitscommissie PSA. Tevens werd een eerste aanzet geschreven voor een specifiek implementatieplan.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor professionals die te maken kunnen hebben met pijnlijke en/of stresserende diagnostische of therapeutische procedures bij kinderen zoals kinderartsen, (kinder)chirurgen, SEH artsen, (kinder)radiologen, (kinder)anesthesiologen, (kinder)neurologen, orthopedagogen, kinderintensivisten, tandartsen, anesthesiemedewerkers, maar ook bevoegde en bekwame intensive care verpleegkundigen, kinderverpleegkundigen, physician assistants en nurse practitioners.
Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling ervan hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.
Hoewel deze richtlijn in de eerste plaats procedures en handelingen betreft die binnen een ziekenhuis plaatsvinden, gelden de aanbevelingen eveneens voor PSA‘s buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld binnen de tandheelkunde en de zelfstandige behandelcentra (ZBC).
Samenstelling werkgroep
- P.L.J.M. Leroy, kinderarts (voorzitter)
- mw. M.E.A. van Bergen-Rodts, vertegenwoordiger Vereniging Kind en Ziekenhuis
- mw. H.E. Blokland-Loggers, kinderarts
- J.J. Dogger, anesthesiemedewerker
- M.P. Gorzeman, spoedeisende-hulparts
- mw. drs. M.M.L. van der Hall, orthopedagoog
- F.T.M. ten Have, anesthesioloog
- G. Jorna, kinderverpleegkundige en nurse practitioner kinderneurologie
- mw. dr. A.Y.N. Schouten-van Meeteren, kinderarts
- mw. dr. M.H. Rövekamp, kinderarts
- mw. I.N. Snoeck, kinderneuroloog
- L.K.P. Tielens, anesthesioloog
- J.I.M.L. Verbeke, radioloog
- dr. J.S.J. Veerkamp, tandarts
- drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris
- ir. T.A. van Barneveld, programmaleider CBO (tot en met september 2008)
Met dank aan:
- Prof. mr. dr. J. Legemaate, juridisch adviseur Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
- T. Porcelijn, anesthesioloog
- mw. dr. D. Vieira-Travassos, kinderchirurg
- dr. P.C. Makkes, adviseur tandheelkundig beleid
Belangenverklaringen
Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.
Werkgroep kinderen
|
Firma |
Activiteit |
Anders |
Bergen M.E.A. van |
geen |
|
|
Blokland H. |
geen |
|
|
Dogger J.J. |
geen |
|
|
Gorzeman M.P. |
geen |
|
|
Hall drs. M.M.L. van der |
geen |
|
|
Have F.T.M. ten |
geen |
|
|
Jorna G.W. |
geen |
|
|
Leroy P. |
geen |
|
|
Rövekamp M.H. |
Nutricia |
|
congresbezoek juli 2005 |
Schouten-van Meeteren A.Y.N. |
Schering Plough |
Wetenschappelijk onderzoek |
|
Snoeck I.N. |
geen |
|
|
Tielens L.K.P. |
geen |
|
|
Verbeke J.I.M.L. |
geen |
|
|
Veerkamp J.S.J. |
geen |
|
|
Inbreng patiëntenperspectief
Patiënten kijken met een ander perspectief naar de zorg dan hulpverleners. Hun ervaringsdeskundigheid is een belangrijke en waardevolle aanvulling in een richtlijn. Om het patiëntenperspectief gedurende het gehele richtlijnontwikkeltraject zo veel mogelijk te kunnen borgen, heeft in de werkgroep kinderen een vertegenwoordiger van de Vereniging Kind en Ziekenhuis zitting genomen als werkgroeplid. Deze vertegenwoordiger woonde als toehoorder tevens de plenaire werkgroepvergaderingen (van de werkroep Volwassenen, IC en kinderen tezamen) bij.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Voor publicatie van de richtlijn is deze van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. Ook is er een hoorzitting gehouden ten behoeve van ziekenhuisdirecteuren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de betrokken beroepsgroepen. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten zie aanverwanten.
Deze richtlijn wordt verspreid onder de leden van de beroepsgroepen die in de werkgroep zijn vertegenwoordigd en medische staven en directies van ziekenhuizen in Nederland. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ten tijde van het uitbrengen van deze richtlijn waren de indicatoren echter nog niet becommentarieerd waardoor deze separaat van de richtlijn zullen worden uitgebracht.
Werkwijze
In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen:
- Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
- Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen
- Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten
Iedere werkgroep krijgt de opdracht voorstellen te formuleren over inhoud, implementatie, 25 financiering, opleiding, kwaliteitsindicatoren en wetenschappelijk onderzoek.
De subwerkgroep kinderen heeft uitgebreid literatuuronderzoek verricht naar zo veel mogelijk relevante artikelen waarmee een antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvragen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidencetabellen, toelichtende teksten en conclusies zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast waren werkgroepleden in de gelegenheid literatuur aan te dragen. Er werd gezocht vanaf 1996 (Medline) en, afhankelijk van de context van de vragen, voor sommige vragen ook in Embase of Cinahl tot in ieder geval april 2006.
De trefwoorden voor de patiëntenpopulatie (=P) in Medline zijn
- de volgende gecontroleerde trefwoorden (de MESH, Medical Subject Heading)
"Conscious-Sedation"/ all explode "Analgesia"/ all explode "Analgesics"/ all en als vrije teksttermen (sedation or analge*) in ti,ab
Dit resultaat is met een sensitief zoekfilter voor kinderen ingeperkt tot de juiste leeftijdsgroep en tot een van de volgende 4 talen: (dutch or german or french or english) in la
Aan deze algemene P + kinderen + talen zijn per vraag extra termen toegevoegd. Details van de zoekstrategie zijn te vinden in bijlage 5: Literatuursearches.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld en zijn de artikelen beoordeeld op bruikbaarheid. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel in de selectie opgenomen. De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose |
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‗gouden standaard‘) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‗confounding‘ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
D |
Mening van deskundigen |
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventie
Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:
Tabel 2. Niveau van conclusies
|
Conclusie gebaseerd op |
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
4 |
Mening van deskundigen |
Enquête
In het najaar 2006 en voorjaar van 2007 werd een landelijke enquête verricht naar het gebruik van procedurele sedatie en/of analgesie (PSA) bij Nederlandse algemeen kinderartsen werkzaam in universitaire en regionale ziekenhuizen. Deze enquête was een initiatief van de Afdeling Kindergeneeskunde en de afdeling Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment (KEMTA) van het academisch ziekenhuis Maastricht. De enquête werd ontworpen en gecoördineerd door Piet Leroy, kinderarts-intensivist aan het azM en tevens voorzitter van de CBO-richtlijnenwerkgroep “Sedatie en Analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer”. De opbouw en resultaten van het onderzoek zijn te vinden bij de aanverwanten.
Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.