PSA radiologische procedures bij kinderen

Beoordeeld: 08-03-2012

Het ontstaan en toepassen in de kindergeneeskunde van geavanceerde radiologische technieken zoals computer tomografisch onderzoek (CT scan) maar vooral van magnetische resonantie (MRI scan) heeft geleid tot een zeer sterke toename van de behoefte tot PSA op de afdeling radiologie. Deze diagnostische technieken worden bovendien steeds vaker en op steeds jongere leeftijd toegepast. Met name voor de MRI scan is een voldoende lange immobilisatie noodzakelijk om kwalitatief hoogstaande beelden te kunnen genereren en de diagnostische mogelijkheden optimaal te houden. Kinderen die als gevolg van hun ontwikkelingsleeftijd niet- of weinig coöperatief zijn, kunnen een dergelijk onderzoek alleen onder een bepaalde vorm van PSA ondergaan. Daarenboven is een MRI onderzoek een zeer luidruchtig onderzoek (tot 100 decibel) waardoor de eventueel gewenste slaap tijdens het onderzoek ook diep genoeg moet zijn. Andere radiologische onderzoeken zoals bijvoorbeeld een mictie-cystogram zijn voor sommige kinderen vaak te stresserend om zonder PSA te kunnen plaatsvinden.

De hoge behoefte aan radiologie gerelateerde PSA en de beperkte beschikbaarheid van anesthesiologische support heeft geleid tot een veelheid aan (vaak lokale) PSA-protocollen met uiteenlopende medicijnen en doseringen.

De literatuur werd onderzocht naar de veiligheid en effectiviteit van uiteenlopende methodes en middelen. De literatuur werd geanalyseerd aan de hand van een aantal deelvragen die worden behandeld in de submodules.

Onderbouwing

Samenvatting literatuur

In de literatuur zijn geen verschillen beschreven voor de ondersteuning bij kinderoncologische ingrepen op basis van de achtergronden uit cultuur van de patiënt.

Zoeken en selecteren

Referenties

Antmen B, Sasmaz I, Birbicer H, Ozbek H, Burgut R, Isik G, et al. Safe and effective sedation and analgesia for bone marrow aspiration procedures in children with alfentanil, remifentanil and combinations with midazolam. Paediatr Anaesth 2005 Mar;15(3):214-9.
Cheuk DK, Wong WH, Ma E, Lee TL, Ha SY, Lau YL, et al. Use of midazolam and ketamine as sedation for children undergoing minor operative procedures. Support Care Cancer 2005 Dec;13(12):1001-9.
Crock C, Olsson C, Phillips R, Chalkiadis G, Sawyer S, Ashley D, et al. General anaesthesia or conscious sedation for painful procedures in childhood cancer: the family's perspective. Arch Dis Child 2003 Mar;88(3):253-7.
Dahlquist LM, Power TG, Carlson L. Physician and parent behavior during invasive pediatric cancer procedures: relationships to child behavioral distress. J Pediatr Psychol 1995 Aug;20(4):477-90.
Evans D, Turnham L, Barbour K, Kobe J, Wilson L, Vandebeek C, et al. Intravenous ketamine sedation for painful oncology procedures. Paediatr Anaesth 2005 Feb;15(2):131-8.
Friedman AG, Mulhern RK, Fairclough D, Ward PM, Baker D, Mirro J, et al. Midazolam premedication for pediatric bone marrow aspiration and lumbar puncture. Med Pediatr Oncol 1991;19(6):499-504.
Gottschling S, Meyer S, Krenn T, Reinhard H, Lothschuetz D, Nunold H, et al. Propofol versus midazolam/ketamine for procedural sedation in pediatric oncology. J Pediatr Hematol Oncol 2005 Sep;27(9):471-6.
Green SM, Nakamura R, Johnson NE. Ketamine sedation for pediatric procedures: Part 1, A prospective series. Ann Emerg Med 1990 Sep;19(9):1024-32.
Harris CV, Bradlyn AS, Ritchey AK, Olsen BR, Pisaruk HI. Individual differences in pediatric cancer patients' reactions to invasive medical procedures: a repeated measures analysis. Pediatr Hematol Oncol 1994 May;11(3):293-9.
Hertzog J, Dalton H, Anderson B, Shad A, Gootenberg J, Hauser G. Prospective Evaluation of Propofol Anesthesia in the Pediatric Intensive Care Unit for Elective Oncology Procedures in Ambulatory and Hospitalized Children. Pediatrics 2000;106:742-747.
Hobbie WL, Stuber M, Meeske K, Wissler K, Rourke MT, Ruccione K, et al. Symptoms of posttraumatic stress in young adult survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 2000 Dec 15;18(24):4060-6.
Holdsworth MT, Raisch DW, Winter SS, Chavez CM, Leasure MM, Duncan MH. Differences among raters evaluating the success of Emla® cream in alleviating procedure-related pain in children with cancer. Pharmacotherapy 1997 Sep;17(5):1017-22.
Holdsworth MT, Raisch DW, Winter SS, Frost JD, Moro MA, Doran NH, et al. Pain and distress from bone marrow aspirations and lumbar punctures. Ann Pharmacother 2003 Jan;37(1):17-22.
Iannalfi A, Bernini G, Caprilli S, Lippi A, Tucci F, Messeri A. Painful procedures in children with cancer: comparison of moderate sedation and general anesthesia for lumbar puncture and bone marrow aspiration. Pediatr Blood Cancer 2005 Dec;45(7):933-8.
Jayabose S, Levendoglu-Tugal O, Giamelli J, Grodin W, Cohn M, Sandoval C, et al. Intravenous anesthesia with propofol for painful procedures in children with cancer. J Pediatr Hematol Oncol 2001 Jun;23(5):290-3.
Jay SM, Elliott CH, Woody PD, Siegel S. An investigation of cognitive-behavior therapy combined with oral valium for children undergoing painful medical procedures. Health Psychol 1991;10(5):317- 22.
Jay S, Elliott CH, Fitzgibbons I, Woody P, Siegel S. A comparative study of cognitive behavior therapy versus general anesthesia for painful medical procedures in children. Pain 1995 Jul;62(1):3-9.
Juarez Gimenez JC, Oliveras M, Hidalgo E, Cabanas MJ, Barroso C, Moraga FA, et al. Anesthetic efficacy of eutectic prilocaine-lidocaine cream in pediatric oncology patients undergoing lumbar puncture. Ann Pharmacother 1996 Nov;30(11):1235-7.
Karapinar B, Yilmaz D, Demirag K, Kantar M. Sedation with intravenous ketamine and midazolam for painful procedures in children. Pediatr Int 2006 Apr;48(2):146-51.
Keidan I, Berkenstadt H, Sidi A, Perel A. Propofol/remifentanil versus propofol alone for bone marrow aspiration in paediatric haemato-oncological patients. Paediatr Anaesth 2001 May;11(3):297-301.
Ljungman G, Gordh T, Sorensen S, Kreuger A. Pain in paediatric oncology: interviews with children, adolescents and their parents. Acta Paediatr 1999 Jun;88(6):623-30.
Marx CM, Stein J, Tyler MK, Nieder ML, Shurin SB, Blumer JL. Ketamine-midazolam versus meperidine-midazolam for painful procedures in pediatric oncology patients. J Clin Oncol 1997 Jan;15(1):94-102.
McCarthy AM, Cool VA, Petersen M, Bruene DA. Cognitive behavioral pain and anxiety interventions in pediatric oncology centers and bone marrow transplant units. J Pediatr Oncol Nurs 1996 Jan;13(1):3-12
Meyer S, Aliani S, Graf N, Gottschling S. Inter- and intraindividual variability in ketamine dosage in repetitive invasive procedures in children with malignancies. Pediatr Hematol Oncol 2004 Mar;21(2):161-6.
Milligan DW, Howard MR, Judd A. Premedication with lorazepam before bone marrow biopsy. J Clin Pathol 1987 Jun;40(6):696-8.
Miser AW, Goh TS, Dose AM, O'Fallon JR, Nidringhaus RD, BetcheDL , Simmons P.MacKellar DJ, Anold M, Loprinzi CL Trial of topically administerd local anesthetic (Emla® cream) for pain relief during central venous port access in children with cancer. J Pain Symptom Manag 1994; 9: 259-264
Ozdemir D, Kayserili E, Arslanoglu S, Gulez P, Vergin C. Ketamine and midazolam for invasive procedures in children with malignancy: a comparison of routes of intravenous, oral, and rectal administration. J Trop Pediatr 2004 Aug;50(4):224-8.
Parker RI, Mahan RA, Giugliano D, Parker MM. Efficacy and safety of intravenous midazolam and ketamine as sedation for therapeutic and diagnostic procedures in children. Pediatrics 1997 Mar;99(3):427-31.
Pellier I, Monrigal JP, Le MP, Rod B, Rialland X, Granry JC. Use of intravenous ketaminemidazolam association for pain procedures in children with cancer. A prospective study. Paediatr Anaesth 1999;9(1):61-8.
Sandler ES, Weyman C, Conner K, Reilly K, Dickson N, Luzins J, et al. Midazolam versus fentanyl as premedication for painful procedures in children with cancer. Pediatrics 1992 Apr;89(4 Pt 1):631-4.
Sherwin T, Green S, Khan A, Chapman D, Dannenberg B. Does adjunctive midazolam reduce recovery agitation after ketamine sedation for pediatric procedures? A randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. Ann Emerg Med 2000;35:229-238.
Tamminga RY, Noordhoek M, Kroon J, Faber-Nijholt R. Ketamine anesthesia with or without diazepam premedication for bone marrow punctures in children with acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Hematol Oncol 2000 Jul;17(5):383-8.
Tamminga RY, Armbrust W, Kamps WA. Midazolam compared with ketamine for invasive procedures. Pediatr Hematol Oncol 2004 Jan;21(1):93-4.
Uman LS, Chambers CT, McGrath PJ, Kisely S. Psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD005179.
Vardi A, Salem Y, Padeh S, Paret G, Barzilay Z. Is propofol safe for procedural sedation in children? A prospective evaluation of propofol versus ketamine in pediatric critical care. Crit Care Med 2002;30:1231-1236
Wathen JE, Roback MG, Mackenzie T, Bothner JP. Does midazolam alter the clinical effects of intravenous ketamine sedation in children? A double-blind, randomized, controlled, emergency department trial. Ann Emerg Med 2000 Dec;36(6):579-88.
Zebrack BJ, Zevon MA, Turk N, Nagarajan R, Whitton J, Robison LL, et al. Psychological distress in long-term survivors of solid tumors diagnosed in childhood: a report from the childhood cancer survivor study. Pediatr Blood Cancer 2007 Jul;49(1):47-51.
Zebrack BJ, Zeltzer LK, Whitton J, Mertens AC, Odom L, Berkow R, et al. Psychological outcomes in long-term survivors of childhood leukemia, Hodgkin's disease, and non-Hodgkin's lymphoma: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Pediatrics 2002 Jul;110(1 Pt 1):42.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 08-03-2012

Laatst geautoriseerd : 08-03-2012

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

Organisatie

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

De verenigingen die in deze richtlijn (deel I, II en III) participeren zijn:

Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch pedagogen met een Academische Opleiding
Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis
Nederlands Genootschap van Abortusartsen
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandsche Internisten Vereeniging
Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Tandheelkunde
Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
Nederlandse Vereniging van Intensive Care Verpleegkundigen
Nederlandse Vereniging van Nurse Practitioners
Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen

De verenigingen die in de richtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer (deel III) participeren zijn:

Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding
Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen
Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de ZonMW in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).'

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn wil op basis van een uitgebreide literatuurstudie en werkgroepbrede discussie aan drie doelstellingen voldoen:

A. Het vastleggen van de kwaliteitseisen waaraan PSA in het algemeen op de kinderleeftijd moet voldoen zodat die veilig en effectief is. Deze kwaliteitseisen hebben met name betrekking op:

(1) de selectie van procedures en de selectie en voorbereiding van patiënten die voor PSA in aanmerking komen

(2) de professional-afhankelijke voorwaarden en competenties,

(3) de noodzakelijke monitoring tijdens en na de procedure,

(4) de specifieke kindgerichte randvoorwaarden en omstandigheden

(5) het gebruik van niet-farmacologische technieken

(6) het voorkómen van procedurele dwang en geforceerde fixatie (restraint)

B. Het definiëren van specifieke en praktische aanbevelingen ten aanzien van PSA voor de meest courante medische procedures op de kinderleeftijd.

C. Het uitwerken van een praktisch en implementeerbaar kader waarbinnen de

aanbevelingen kunnen worden gerealiseerd. De belangrijkst reden hiervoor zijn

(1) de verwachting dat ook in de toekomst de anesthesiologen niet volledig zullen kunnen voldoen aan de (steeds stijgende) vraag naar effectieve en veilige PSA

(2) het feit dat de vorige CBO richtlijn uit 1998 beperkt in de pediatrische sedatiepraktijk is doorgedrongen als gevolg van het ontbreken van een implementatietraject.

(3) De vaststelling dat de meeste aanbevelingen van de nieuwe richtlijn niet zondermeer realiseerbaar zijn binnen de bestaande gezondheidszorg voor kinderen

De werkgroep wil met nadruk vermijden dat door het verwaarlozen van een traject voor implementatie de aanbevelingen van deze nieuwe richtlijn uiteindelijk niet zouden worden gerealiseerd. Specifieke aandacht werd daarom besteed aan de juridische verantwoordelijkheden, opleiding en de inzet van PSA-praktijkspecialisten en een lokale kwaliteitscommissie PSA. Tevens werd een eerste aanzet geschreven voor een specifiek implementatieplan.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor professionals die te maken kunnen hebben met pijnlijke en/of stresserende diagnostische of therapeutische procedures bij kinderen zoals kinderartsen, (kinder)chirurgen, SEH artsen, (kinder)radiologen, (kinder)anesthesiologen, (kinder)neurologen, orthopedagogen, kinderintensivisten, tandartsen, anesthesiemedewerkers, maar ook bevoegde en bekwame intensive care verpleegkundigen, kinderverpleegkundigen, physician assistants en nurse practitioners.

Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling ervan hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

Hoewel deze richtlijn in de eerste plaats procedures en handelingen betreft die binnen een ziekenhuis plaatsvinden, gelden de aanbevelingen eveneens voor PSA‘s buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld binnen de tandheelkunde en de zelfstandige behandelcentra (ZBC).

Samenstelling werkgroep

P.L.J.M. Leroy, kinderarts (voorzitter)
mw. M.E.A. van Bergen-Rodts, vertegenwoordiger Vereniging Kind en Ziekenhuis
mw. H.E. Blokland-Loggers, kinderarts
J.J. Dogger, anesthesiemedewerker
M.P. Gorzeman, spoedeisende-hulparts
mw. drs. M.M.L. van der Hall, orthopedagoog
F.T.M. ten Have, anesthesioloog
G. Jorna, kinderverpleegkundige en nurse practitioner kinderneurologie
mw. dr. A.Y.N. Schouten-van Meeteren, kinderarts
mw. dr. M.H. Rövekamp, kinderarts
mw. I.N. Snoeck, kinderneuroloog
L.K.P. Tielens, anesthesioloog
J.I.M.L. Verbeke, radioloog
dr. J.S.J. Veerkamp, tandarts

drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris
ir. T.A. van Barneveld, programmaleider CBO (tot en met september 2008)

Met dank aan:

Prof. mr. dr. J. Legemaate, juridisch adviseur Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
T. Porcelijn, anesthesioloog
mw. dr. D. Vieira-Travassos, kinderchirurg
dr. P.C. Makkes, adviseur tandheelkundig beleid

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Werkgroep kinderen

	Firma	Activiteit	Anders
Bergen M.E.A. van	geen
Blokland H.	geen
Dogger J.J.	geen
Gorzeman M.P.	geen
Hall drs. M.M.L. van der	geen
Have F.T.M. ten	geen
Jorna G.W.	geen
Leroy P.	geen
Rövekamp M.H.	Nutricia		congresbezoek juli 2005
Schouten-van Meeteren A.Y.N.	Schering Plough	Wetenschappelijk onderzoek
Snoeck I.N.	geen
Tielens L.K.P.	geen
Verbeke J.I.M.L.	geen
Veerkamp J.S.J.	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Patiënten kijken met een ander perspectief naar de zorg dan hulpverleners. Hun ervaringsdeskundigheid is een belangrijke en waardevolle aanvulling in een richtlijn. Om het patiëntenperspectief gedurende het gehele richtlijnontwikkeltraject zo veel mogelijk te kunnen borgen, heeft in de werkgroep kinderen een vertegenwoordiger van de Vereniging Kind en Ziekenhuis zitting genomen als werkgroeplid. Deze vertegenwoordiger woonde als toehoorder tevens de plenaire werkgroepvergaderingen (van de werkroep Volwassenen, IC en kinderen tezamen) bij.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor publicatie van de richtlijn is deze van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. Ook is er een hoorzitting gehouden ten behoeve van ziekenhuisdirecteuren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de betrokken beroepsgroepen. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten zie aanverwanten.

Deze richtlijn wordt verspreid onder de leden van de beroepsgroepen die in de werkgroep zijn vertegenwoordigd en medische staven en directies van ziekenhuizen in Nederland. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ten tijde van het uitbrengen van deze richtlijn waren de indicatoren echter nog niet becommentarieerd waardoor deze separaat van de richtlijn zullen worden uitgebracht.

Werkwijze

In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen:

Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen
Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten

Iedere werkgroep krijgt de opdracht voorstellen te formuleren over inhoud, implementatie, 25 financiering, opleiding, kwaliteitsindicatoren en wetenschappelijk onderzoek.

De subwerkgroep kinderen heeft uitgebreid literatuuronderzoek verricht naar zo veel mogelijk relevante artikelen waarmee een antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvragen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidencetabellen, toelichtende teksten en conclusies zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast waren werkgroepleden in de gelegenheid literatuur aan te dragen. Er werd gezocht vanaf 1996 (Medline) en, afhankelijk van de context van de vragen, voor sommige vragen ook in Embase of Cinahl tot in ieder geval april 2006.

De trefwoorden voor de patiëntenpopulatie (=P) in Medline zijn

- de volgende gecontroleerde trefwoorden (de MESH, Medical Subject Heading)

"Conscious-Sedation"/ all explode "Analgesia"/ all explode "Analgesics"/ all en als vrije teksttermen (sedation or analge*) in ti,ab

Dit resultaat is met een sensitief zoekfilter voor kinderen ingeperkt tot de juiste leeftijdsgroep en tot een van de volgende 4 talen: (dutch or german or french or english) in la

Aan deze algemene P + kinderen + talen zijn per vraag extra termen toegevoegd. Details van de zoekstrategie zijn te vinden in bijlage 5: Literatuursearches.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld en zijn de artikelen beoordeeld op bruikbaarheid. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel in de selectie opgenomen. De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	*Schade/bijwerkingen, etiologie, prognose**
A1	Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‗gouden standaard‘) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‗confounding‘ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventie

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

Tabel 2. Niveau van conclusies

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2	1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	1 onderzoek van niveau B of C
4	Mening van deskundigen

Enquête

In het najaar 2006 en voorjaar van 2007 werd een landelijke enquête verricht naar het gebruik van procedurele sedatie en/of analgesie (PSA) bij Nederlandse algemeen kinderartsen werkzaam in universitaire en regionale ziekenhuizen. Deze enquête was een initiatief van de Afdeling Kindergeneeskunde en de afdeling Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment (KEMTA) van het academisch ziekenhuis Maastricht. De enquête werd ontworpen en gecoördineerd door Piet Leroy, kinderarts-intensivist aan het azM en tevens voorzitter van de CBO-richtlijnenwerkgroep “Sedatie en Analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer”. De opbouw en resultaten van het onderzoek zijn te vinden bij de aanverwanten.