Vergelijking middelen SEH PSA bij kinderen

Beoordeeld: 08-03-2012

Uitgangsvraag

Is er een verschil in effectiviteit en het optreden van complicaties bij PSA bij kinderen wanneer de middelen midazolam, ketamine en propofol worden vergeleken?

Aanbeveling

Bij pijnlijke ingrepen op de SEH zoals wondbehandeling, fractuurrepositie of repositie van een luxatie heeft ketamine intraveneus (i.v.) de voorkeur boven midazolam i.v. en propofol omdat het gepaard gaat met minder respiratoire bijwerkingen. Ketamine geeft wel meer kans op braken.

Gaat men over tot het gebruik van één van deze drie middelen dan dient voldaan te worden aan de randvoorwaarden ten aanzien van patiëntenselectie, skills, competenties, monitoring en overige randvoorwaarden die in het begin van deze richtlijn zijn verwoord.

Overwegingen

Vanwege het feit dat propofol relatief nieuw is, zijn weinig vergelijkende studies verricht tussen propofol en midazolam of ketamine die ook nog specifiek zijn gericht op PSA bij kinderen op de SEH (zie ook het reviewartikel van Migita uit 2006). Er zijn wel andere vergelijkende studies naar propofol versus ketamine of midazolam bij ingrepen buiten de SEH. In de studie van Vardi et al uit 2002 naar 105 kinderen op de IC gerandomiseerd naar ketamine of propofol voor pijnlijke ingrepen worden de bevindingen van de studie van Godambe et al bevestigd. De studie van Parlak et al uit 2006 naar cardioversie bij volwassenen laat een vergelijkbaar voordeel in recoveryduur zien conform de studie van Havel, maar overigens wel een verhoogde incidentie van desaturatie bij midazolam in vergelijking met propofol.

Het omgekeerde is het geval bij ketamine. Dit oudere middel is uitgebreid onderzocht en zeker over de verschillen tussen ketamine en midazolam is zodoende veel bekend.

Uiteraard is geen enkel middel volledig veilig of zonder bijwerkingen. Het feit dat ketamine zo uitgebreid is onderzocht en relatief minder respiratoire complicaties geeft maakt het interessant voor toepassing voor PSA. Alleen het uitgebreide scala aan contra-indicaties maakt het noodzakelijk dat een alternatief soms noodzakelijk dient te zijn. Bovendien dient de patiënt en de ouder van patiënt te zijn voorbereid op de mogelijkheid van braken en agitatie bij ontwaken bij toepassing van ketamine. Voorlichting en beschikbaarheid van midazolam als agitatie ontstaat, kunnen een deel van de complicaties verminderen of wegnemen.

Het is daarbij wel van belang te realiseren dat ketamine is onderzocht bij patiënten in ASA klasse I en II, dit in tegenstelling tot propofol. Bovendien wordt ketamine afgeraden bij ingrepen die larynxprikkeling kunnen geven (intra-orale ingrepen, gastroscopie en dergelijke).

In Nederland is racemische Ketamine niet verkrijgbaar, maar wordt de meer potente isomeer S-ketaminehydrochloride (ook wel Ketamine-S, merknaam Ketanest) gebruikt. Hoewel niet volledig bewezen, wordt bij gebruik van S-ketaminehydrochloride de helft van de dosering van de racemische Ketamine aangehouden. In de bovengenoemde literatuur wordt met Ketamine de racemische vorm bedoeld.

Het gebruik van midazolam in combinatie met fentanyl brengt de nodige risico‘s met zich mee, zoals hierboven beschreven. Voordat deze combinatie van middelen wordt gebruikt, dient dan ook eerst gekeken te worden naar andere mogelijkheden. Daarbij dient behalve aan ketamine en propofol ook gedacht te worden aan lachgas en lokale anesthesie.

Onderbouwing

Achtergrond

Nadat hierboven diverse middelen zijn besproken met al hun voor en nadelen is het zinnig om een onderlinge vergelijking te maken om zodoende tot een goed advies te kunnen komen welk middel in welke gevallen het meest geschikt is voor gebruik als sedativum om op de SEH.

Conclusies

Conclusies midazolam versus ketamine

Niveau 2

De combinatie van midazolam-fentanyl i.v. leidt vaker tot respiratoire complicaties tijdens PSA dan de combinatie ketamine-midazolam i.v.

A2 Kennedy 1998

B Pitetti, Roback 2005

Niveau 2

De combinatie midazolam-fentanyl i.v. leidt vaker tot meer stress en pijn tijdens PSA dan de combinatie ketamine-midazolam i.v.

A2 Kennedy 1998

Niveau 2

Agitatie bij ontwaken komt niet vaker voor bij de combinatie ketaminemidazolam i.v. dan bij de combinatie midazolam-fentanyl i.v.

A2 Kennedy 1998

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat midazolam i.v. alleen of in combinatie met fentanyl i.v. vaker leidt tot falen van PSA dan ketamine i.v in combinatie met midazolam i.v.

B Pitetti 2003

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat midazolam p.o. minder snelle en minder effectieve PSA geeft dan ketamine p.o.

B Younge 2001

Conclusies ketamine versus propofol

Niveau 2

PSA met propofol in combinatie met fentanyl geeft een kortere sedatieduur en recoveryduur dan ketamine in combinatie met midazolam.

A2 Godambe 2003

Niveau 2

PSA met propofol in combinatie met fentanyl geeft een grotere kans op respiratoire depressie dan ketamine in combinatie met midazolam.

A2 Godambe 2003

Niveau 2

De combinaties propofol-fentanyl en ketamine- midazolam verschillen nauwelijks wat effectiviteit van de PSA betreft.

A2 Godambe 2003

Conclusies propofol versus midazolam

Niveau 2

Herstel na PSA treedt met de combinatie propofol-morfine i.v. sneller op dan bij gebruik van de combinatie midazolam-morfine i.v.

A2 Havel 1999

Niveau 2

De combinatie propofol-morfine i.v. geeft in evenveel gevallen hypoxemie als de combinatie midazolam-morfine i.v.

A2 Havel 1999

Samenvatting literatuur

Slechts een beperkt aantal studies vergelijkt het gebruik van verschillende middelen voor PSA op de SEH bij kinderen. Hieronder zullen ze apart per vergelijking tussen verschillende middelen worden besproken met aansluitend de conclusies.

Midazolam versus ketamine

Kennedy et al beschreven in 1998 de eerste en enige geblindeerde gerandomiseerde studie naar 260 gevallen van PSA die gerandomiseerd werden naar fentanyl-midazolam (130 patiënten) of ketamine-midazolam (130 patiënten). Patiëntinclusie: fractuur of gewrichtsrepositie, leeftijd 5-15 jaar, ASA klasse I of II. Aan alle patiënten werd midazolam toegediend in 0.1 mg/kg elke 3 minuten tot ogen glazig werden of slappe spraak ontstond of tot een maximum van 0.3 mg/kg was bereikt (maximaal 7.5 mg totaal). Na midazolam werd fentanyl in 0.5 mg/kg elke 3 minuten tot een verminderde reactie op pijnlijke stimuli werd bereikt. Ketamine werd gegeven in combinatie met het anticholinergicum glycopyrrolaat (5μg/kg, maximum 250 μg) ter vermindering van eventuele hypersalivatie in een dosering van 0.5 mg/kg elke 3 minuten tot een verminderde reactie op pijnlijke stimuli werd bereikt.

Onderzoekers waren geblindeerd en bekeken de PSA op een video om pijn en patiëntstress te scoren volgens een gevalideerde zogenaamde OSBD-r score.

Wat betreft effectiviteit kwam in de ketamine-midazolam groep minder patiëntstress, pijn en angst voor, bij een gelijke mate van amnesie en succes van de ingrepen. De inductietijden waren gelijk (13 minuten), alleen hersteltijd tot ontslag van ketamine-midazolam was langer (mediane duur van 127.6 versus 113.7 minuten).

Wat betreft complicaties kwamen in beide groepen respiratoire complicaties voor, maar in de midazolam-fentanyl groep meer (P= .001). Ook moest vaker worden gestimuleerd om spontane ademhaling te bewerkstelligen (P= .001) en hadden patiënten meer extra zuurstof nodig (P= .04) dan bij ketamine-midazolam. Ook wanneer binnen de groepen gecorrigeerd wordt voor een hoge of lage dosis midazolam blijft dit verschil bestaan en lijkt dus niet afhankelijk van de dosering midazolam noch van fentanyl alleen. Gedurende PSA en recovery kwam in de ketamine-midazolamgroep meer braken voor (P= .03) met name tijdens de recovery. Er trad geen aspiratie op. Bij ketamine-midazolam kwam agitatie bij ontwaken voor, maar dit was niet vaker dan bij midazolam-fentanyl. Ook nachtmerries in de 45 periode tot een week na PSA kwamen niet vaker voor.

Pitetti et al keken in 2003 in een observationele vergelijkende studie naar de complicaties bij PSA op de SEH door niet anesthesisten met diverse middelen (o.a. midazolam en fentanyl intraveneus (i.v.), ketamine en midazolam i.v. en ketamine en midazolam intramusculair (i.m.)). PSA werd 1244 keer toegepast bij patiëntjes met een mediane leeftijd van 5.9 jaar. Iets meer dan 98% van de patiënten was ASA klasse I of II. In 52.9% werd de PSA toegepast voor fractuur repositie en in 32.6% voor wondbehandeling.

Wanneer de verschillende middelen worden vergeleken valt op het gebied van effectiviteit op dat midazolam-fentanyl i.v. in 1.7% leidt tot falen van PSA en ketamine-midazolam i.v. (en atropine) in 0.4 %. Bij ketamine-midazolam i.m. was dit percentage 2.4 en bij midazolam alleen i.v. 2.9%. Hoewel niet uitgesplitst naar middel kwamen meer complicaties (hypoxie, agitatie, braken, apneu, stridor) voor bij gebruik van midazolam-fentanyl i.v. dan bij gebruik van ketamine-midazolam i.v. of midazolam i.v. alleen (P= .001).

In 2006 publiceerden Pitetti et al een studie waarin werd bekeken of er tijdens een 3 jaar durende introductie van een protocol voor PSA een verandering optrad in het aantal complicaties tijdens PSA met verschillende middelen (onder andere midazolam, ketamine, combinatie van midazolam-fentanyl of ketamine-midazolam). Een fors aantal van 14386 patiënten onderging PSA in die periode. De mediane leeftijd van patiënten was 6 jaar. Van 10626 patiënten was de ASA klasse bekend: 51% daarvan was ASA klasse I, 40,2% klasse II, 8.2% klasse III en 0,6% klasse IV. De meest verrichte procedure tijdens PSA waren MRI en CT. Midazolam-fentanyl (2267 sedaties) gaf complicaties in 9.7%, ketamine-midazolam en atropine (1010 sedaties) in 10.7%, midazolam (600 sedaties) in 0% en ketamine met atropine (532 sedaties) in 8.8%.

Wanneer deze complicaties worden uitgesplitst blijken vooral braken en langdurige sedatie te zorgen voor de verhoogde complicaties bij ketamine-midazolam en ketamine (braken respectievelijk 1.5 en 1.9% en verlengde sedatie 4.2 en 3.6% versus braken bij midazolamfentanyl in 0.4% en midazolam 0.2% en verlengde sedatie bij midazolam en midazolamfentanyl 0.7%). Terwijl bij midazolam-fentanyl de complicaties hoofdzakelijk bestaan uit hypoxemie. Opvallend is overigens dat midazolam alleen de helft minder hypoxemie geeft dan midazolam-fentanyl (3.0% versus 7.1%).

Onderling vergeleken gaven ketamine-midazolam en ketamine minder hypoxemie (3.6 en 2.1%) dan midazolam-fentanyl (7.1%). Maar niet allebei significant minder dan midazolam alleen (3.0%).

Roback et al beschreven in 2005 een observationele niet geblindeerde vergelijkende studie naar 2500 sedaties met verschillende middelen: ketamine i.v. 1492 sedaties, ketaminemidazolam i.v. 299, midazolam-fentanyl i.v. 336 sedaties en midazolam i.v. 260 sedaties (overig 113 sedaties). Het merendeel van de patiënten onderging fractuur repositie of wondbehandeling, maar in de midazolam-fentanyl groep werden relatief meer lumbaalpuncties en beeldvorming gedaan dan in de ketamine en ketamine-midazolamgroep. Patiënten hadden een leeftijd van 19 dagen tot 32 jaar (4 patiënten ouder dan 21). ASA klasse wordt niet vermeld.

Met betrekking tot complicaties toont de studie de volgende verschillen tussen de stoffen. Respiratoire bijwerkingen (saturatie <90%, apneu of laryngospasme): ketamine alleen 6.1%, ketamine-midazolam 10%, midazolam-fentanyl 19.3%, midazolam alleen 5.8%.

Braken: ketamine alleen 10.1%, ketamine-midazolam 5.4%, midazolam-fentanyl 1.8%, midazolam alleen 0.8%

Younge et al beschreven in 2001 een dubbel blinde prospectieve gerandomiseerde studie naar de vergelijking tussen orale ketamine (10 mg/kg) en orale midazolam (0.7 mg/kg) in 59 kinderen tussen 1 en 7 jaar die wondbehandeling ondergingen waarvoor lokale verdoving nodig was. Onder ketamine bleek de tolerantie van injectie van een lokaal anestheticum beter dan met midazolam (P= 0.029) en ook de procedure na ketamine bleek beter uitvoerbaar na ketamine (P= 0.067).

Tijd tot bereiken van adequate PSA was bovendien significant korter met ketamine (20 versus 43 minuten, P= 0.001), maar de tijd tot ontslag was niet significant verschillend.

Braken kwam vaker voor in de ketaminegroep, maar het verschil was niet significant (P= 10 0.014). Hypoxie en dysforie kwamen voor in beide groepen, zonder evident verschil.

Ketamine versus propofol

De enige gerandomiseerde studie naar ketamine en propofol is gedaan door Godambe et al. In 2003 publiceerden Godambe et al een gedeeltelijk geblindeerde, gerandomiseerde vergelijkende prospectieve studie naar propofol versus ketamine voor PSA. In totaal 113 kinderen werden geïncludeerd (PSA voor orthopedische procedure op SEH, 3.1-16.3 jaar, ASA klasse I of II). Er werden 54 sedaties in de ketamine-midazolam groep en 59 in de propofol-fentanyl groep verricht. Patiënten werden niet gepreoxygeneerd.

De propofol-fentanyl groep kreeg 1-2 μg/kg fentanyl in 1-2 minuten gevolgd door 1 mg/kg propofol bolus na 5 minuten, gevolgd door kleinere doses op geleide van sedatie.

De ketamine-midazolam groep werd 0.05 mg/kg midazolam intraveneus (i.v.) (maximum 2 mg/kg) gegeven in 1-2 minuten gevolgd door ketamine 2 mg/kg i.v. in 1-2 minuten.

Sedaties werden gefilmd om stress te beoordelen en reviewers, patiënten en ouders werden geblindeerd voor het gebruikte middel. Op basis van de gevalideerde zogenaamde OSBD-r score werd pijn en stress beoordeeld. Ook ouders en kinderen werden op basis van de VAS score gevraagd de pijn te beoordelen.

Wanneer men in deze studie naar de complicaties kijkt valt op dat desaturatie in 31% van de propofol-fentanyl groep voorkwam en in 7% van de ketamine-midazolam groep (P= .002). Apneu kwam bij geen van beide voor. Braken trad in 3.5% van de ketamine-midazolam groep en in 0% van de propofol-fentanyl groep (P= .226). Agitatie trad in 5% van de ketamine-midazolam groep op en in 0% van de propofol-fentanyl groep (P= .106).

In de propofol-fentanyl groep kwam 1 geval van hypotensie en laryngospasme voor (RR 74/49 na 15 seconden weer hersteld naar normaal waarde), tijdens injectie van propofol had deze patiënt gedurende 30 seconden een stridor met hoesten en een desaturatie tot 88%. Gekeken naar effectiviteit werd bij alle patiënten effectieve PSA bereikt, was er geen enkele mislukte procedure en wist geen enkele patiënt achteraf wat er was gebeurd. Wat betreft pijn en stress scoorden beide laag, maar was er een significant verschil in het voordeel van ketamine-midazolam. De OSBD-r score (minimum 0, maximum 23.5) tijdens de ingreep was bij beide laag, maar de mean score was 0.084 voor ketamine-midazolam en 0.278 voor propofol-fentanyl (P= .008). De totale sedatieduur en recovery duur waren significant korter bij gebruik van propofol-fentanyl. Respectievelijk 33.4 en 23.2 minuten korter (P< .0001). De set-up tijd (tijd tot begin van de procedure) was sneller van ketamine dan van propofol (7.8 minuten versus 18.1 minuten) hetgeen vooral werd veroorzaakt door het feit dat propofol traag intraveneus werd toegediend.

Propofol versus midazolam

De enige gerandomiseerde dubbel blinde prospectieve studie naar propofol versus midazolam op de SEH is verricht door Havel et al in 1999. In deze studie werden 89 sedaties gerandomiseerd naar of propofol-morfine (43 sedaties) of midazolam-morfine (46). Patiënten waren tussen 2 en 18 jaar oud (mean 9 jaar), ASA klasse I of II (met 1 patiënt klasse III) en ondergingen een orthopedische ingreep.

De meeste ingrepen op de SEH betroffen fractuur behandeling, voornamelijk repositie van een onderarmfractuur (84.3%). Alle patiënten kregen 0.05-0.1 mg/kg morfine i.v. (en zo nodig herhaling hiervan bij blijvende pijn) voor toediening van het sedativum. Patiënten in de midazolam groep kregen vervolgens een initiële dosis van 0.1 mg/kg midazolam intraveneus (i.v.) (maximaal 5 mg) in 1 tot 2 minuten. Additionele doses van 0.05 tot 0.1 mg/kg werden zo nodig toegediend om voldoende sedatie te bereiken. In de propofol groep werd voor injectie lidocaïne i.v. gegeven om pijn te verminderen en vervolgens propofol per pomp met een startbolus van 1 mg/kg in 2 minuten, gevolgd door een dosering van 67-100 μg/kg/min. Zo nodig werd een extra bolus gegeven.

Wanneer wordt gekeken naar gescoorde complicaties blijken er weinig verschillen tussen de middelen: hypoxemie (saturatie < 93%) bij propofol 11.6% en midazolam 10.9% (P=1.00), oversedatie (Ramsay score 6 gedurende > 5 minuten) onder propofol 32.6 en midazolam 34.8%, (P= 0.82). Ook het voorkomen van hypotensie verschilde niet.

Herinnering van de ingreep na PSA kwam vaker voor in de propofol-morfine groep (21%) dan in de midazolam-morfine groep (9%). Pijnscore is in de studie niet bepaald.

Hersteltijd na PSA was aanmerkelijk korter in de propofol-morfine groep (midazolam-morfine 48.2 ± 45.3 minuten; propofol-morfine, 13.6 ± 11.3 minuten, P < 0.001). Ook duur tot ontslag verschilde in het voordeel van propofol-morfine.

Zoeken en selecteren

Er is gezocht in Medline vanaf 1996 met de algemene patiëntenpopulatie die voor deze richtlijn is geformuleerd en inperking tot kinderen (0-18 jaar) en de publicatietalen Engels, Duits, Frans of Nederlands. Voor deze vraag is dit resultaat ingeperkt met de middelen midazolam of ketamine of propofol (gezocht via vrije tekstermen en gecontroleerde trefwoorden) tot systematische reviews, randomized controlled trials of observationele studies danwel overige studies. In de gevonden publicaties is gekeken of er een verschil besproken wordt in effectiviteit, het optreden van complicaties, dyspnoe, respiratoire instabiliteit, hemodynamische instabiliteit of overlijden.

Referenties

Godambe SA, Elliot V, Matheny D, Pershad J. Comparison of propofol/fentanyl versus ketamine/midazolam for brief orthopedic procedural sedation in a pediatric emergency department. Pediatrics 112, 116-123. 2003.
Havel CJ Jr, Strait RT, Hennes H. A clinical trial of propofol vs midazolam for procedural sedation in a pediatric emergency department. Acad Emerg Med. 1999 Oct;6(10):989-97.
Kennedy RM, Porter FL, Miller JP, et al. Comparison of fentanyl/midazolam with ketamine/midazolam for pediatric orthopedic emergencies. Pediatrics. 1998;102:956-963.
Migita RT, Klein EJ, Garrison MM. Sedation and Analgesia for Pediatric Fracture Reduction in the Emergency Department. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160:46-51
Parlak M, Parlak I, Erdur B, Ergin A, Sagiroglu E. Age effect on efficacy and side effects of two sedation and analgesia protocols on patients going through cardioversion: a randomized clinical trial. Acad Emerg Med. 2006 May;13(5):493-9. Epub 2006 Mar 28
Pitetti RD, Singh S, Pierce MC. Safe and efficacious use of procedural sedation and analgesia by nonanesthesiologists in a pediatric emergency department. Arch Pediatr.Adolesc.Med 157[11], 1090-1096. 2003.
Pitetti R, Davis PJ, Redlinger R, White J, Wiener E, Calhoun KH. Effect on hospital-wide sedation practices after implementation of the 2001 JCAHO procedural sedation and analgesia guidelines. Arch pediatr adolesc med 2006;160:211-216.
Roback MG, Wathen JE, Bajaj L, Bothner JP. Adverse events associated with procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department: a comparison of common parenteral drugs. Acad Emerg Med. 2005 Jun;12(6):508-13
Vardi A, Salem Y, Padeh S, Paret G, Barzilay Z. Is propofol safe for procedural sedation in children? A prospective evaluation of propofol versus ketamine in pediatric critical care. Crit Care Med 30[6], 1231-1236. 2002.
Younge PA, Kendall JM. Sedation for children requiring wound repair: a randomised controlled double blind comparison of oral midazolam and oral ketamine. Emerg Med J. 2001 Jan;18(1):30-3.

Evidence tabellen

Auteurs,

jaartal

Mate van bewijs

Studie

type

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl. follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Chlooralhydraat

alviya 1997

Prospect ieve vergelijk ende studie

1140 sedaties waarvan 854 met chlooralhydraat door niet anaesthesiologen

Leeftijd onder 18 jaar

Chlooralhydraat

(38-83 mg/ kg; 65

± 13 mg/ kg, max

100 mg/kg)

Andere sedativa (chlooralhydraat met benzodiazepines maar ook benzodiazepines alleen en opiaten alleen of combinaties van beide)

Onvoldoende sedatie of oversedatie en respiratoire

bijwerkingen (sat =

90% van uitgangswaarde, luchtwegobstructie die leidt tot desaturatie of

luchtwegmanagem

ent, cardiovasculaire events, medicatie bijwerkingen en opname

Onvoldoende sedatie met chlooralhydraat kwam vooral voor bij oudere kinderen

(3.6 +- 2.9 jr), 46 (5.3%) van de kinderen met een respiratoire bijwerking kreeg alleen chlooralhydraat (in de aanbevolen dosis)

Geen doseringen en namen van andere gebruikte vergelijkende medicatie dan chlooralhydraat vermeld. Niet geblindeerd noch gerandomiseerd.

Greenberg

1993

Prospect ieve vergelijk ende studie

300 kinderen onder

chlooralhydraat (max 100 mg/kg, in totaal max 2500 mg)

Kinderen 1-11 jaar die MRI ondergingen. Kinderen 1 maand

tot 7 jaar standaard chlooralhydraat, van 7 tot 11 jaar afhankelijk van kind.

Leeftijd tot en met 48 maanden (203 kinderen)

Leeftijd boven 49 maanden (97 kinderen)

Succesvolle sedatie

(uitvoerbaarheid

MRI), bijwerkingen

(braken, hyperactiviteit, cardiovasc depressie, langdurige sedatie en ademhalingsdepre

ssie)

Niet succesvolle sedatie bij 19% kinderen boven 48 maanden.

Respiratoire depressie in 4%, braken bij 4% en hyperactiviteit bij

6% zonder

significant leeftijdverschil.

Niet geblindeerd.

Auteurs,

jaartal

Mate van bewijs

Studie

type

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl. follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Malviya

2000

Prospect ieve

vergelijk ende studie

376 kinderen

Patiënten met leeftijd onder 18 jaar die MRI of CT ondergingen

Chlooralhydraat p.o. (64 ± 13 mg/kg) bij 302 patiënten

Midazolam i.v. (0.15 ± 0.13 mg/kg) bij 40 patiënten of Chlooralhydraat in combinatie met Midazolam i.v. bij 43 patiënten.

Bijwerkingen zoals: hypoxemie (afname van O2 sat met >10% onder baseline), inadequate, falende of excessieve sedatie. Ook bijwerkingen na ontslag (als GI effecten, motorische disbalans en agitatie) werden gemeten.

Motorische disbalans kwam meer voor na gebruik van Chlooralhydraat (31% vs midazolam alleen18%; P=

.05). Agitatie onder chlooralhydraat bij 18% vs 8% na midazolam (P= niet significant). Agitatie kwam significant vaker voor bij jongere leeftijd (2.9 jr ± 2.5 vs 5j r ± 3.5 jaar; P= .05).

Dosering midazolam bij gebruik in combinatie met chlooralhydraat onbekend. Niet geblindeerd noch gerandomiseerd.

Heistein

2006

Retrosp ectieve cohort studie

1095 patiënten

Kinderen onder 64 maanden die echocardiografie ondergingen

Chlooralhydraat p.o. (80 mg/kg, max 1 g) met toevoeging van oraal diphenhydramine (1 mg/kg, max) 50 mg) en oraal midazolam (0.5– 1.0 mg/kg, max 20 mg) zo nodig bij onvoldoende sedatie.

geen

Bijwerkingen (apneu, luchtweg obstructie, desaturatie, hypotensie, braken en langdurige sedatie) en interventies

Er traden 167 bijwerkingen op bij

118 patiënten (10.8% van de populatie). Bij deze patiënten was in 82 gevallen (7.5% patiëntpopulatie) een interventie nodig. Multivariate analyse toonde een verhoogde kans op bijwerkingen aan bij een leeftijd ouder dan 6 maanden.

Retrospectieve, niet vergelijkende studie.

38% ASA klasse III

of IV

Auteurs, jaartal	Mate van bewijs	Studie type	Populatie (incl. steekproefgrootte)	Inclusie criteria	Interventie (incl. duur, dosering)	Controle (incl. duur, dosering)	Outcome (effectmaat, incl. follow-up)	Resultaat	Opmerkingen, commentaar
Midazolam
Pitetti 2006	B	Prospect ieve vergelijk ende studie	14386 patiënten	Alle patiënten gedurende een driejarige periode die PSA ondergingen in een kinderziekenhuis	Fentanyl in combinatie met midazolam (2267 patiënten) en midazolam alleen (600 patiënten)	Diverse andere middelen en combinaties daarvan (o.a. chlooralhydraat, ketamine, pentobarbital en meperidine)	Bijwerkingen als hypoxemie, verlengde sedatie, agitatie, opname, braken, onvermogen tot sederen, huiduitslag, hypotensie, luchtwegobstructie, aspiratie of bradycardie.	Hypoxemie en luchtwegobstructie kwamen relatief vaker voor bij midazolam in combinatie met fentanyl dan bij andere middelen (resp 7.1% en 0.5%) of bij midazolam alleen (hypoxemie bij 3.1%). Braken kwam vaker voor bij ketaminemidazolam en ketamine (resp 1.5 en 1.9% versus midazolamfentanyl 0.4% en midazolam 0.2%).	Niet gerandomiseerde en niet geblindeerde studie.
Davies 1998	B	Prospect ieve vergelijk ende studie	50 patiënten (blindering na 20 patiënten opgeheven)	Kinderen die sedatie ondergingen voor een kleine ingreep	Midazolam 0.2 mg/kg p.o.	Midazolam 0.5 mg/kg p.o.	Angst, pijn en amnesie werden gemeten. Follow up 2-7 dagen.	Midazolam 0.5 mg/kg effectief bij 76% patiënten, en ineffectief bij 24%. Amnesie trad op bij 66% van de patiënten. Paradoxale hyperagitatie trad op bij drie kinderen (6%).	In opzet een gerandomiseerde dubbel blinde studie, echter blindering na 20 patiënten opgeheven wegens schijnbaar onvoldoende effect 0.2 mg/kg. Alleen angst, pijn en amnesie gemeten.

Auteurs,

jaartal

Mate van bewijs

Studie

type

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl. follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Geldner

1997

Gerando miseerd e prospect ieve vergelijk ende studie

47 patiënten

Kinderen die i.v. punctie

ondergingen onder

EMLA

Midazolam 0.2 mg/ kg nasaal 60 min vooraf aan i.v.

punctie

0.5 mg/kg rectaal of 0.2 mg/kg sublinguaal 60 min vooraf aan i.v.

punctie

Parameters als emotionele stress, rillen, alertheid,

ademhalingsfreque ntie en kleur werden gemeten na premedicatie, voor en na i.v.

punctie en 20 min na premedicatie. Bloedspiegels op midazolam, ACTH en cortisol werden afgenomen na 10,

30 en 60 minuten.

Sublinguale premedicatie best geaccepteerd en hoogste midazolam spiegel na 30 min, nasaal meest geweigerd. In alle groepen na 10 min midazolam spiegel in bloed adequaat. Geen verschil in overige parameters.

Niet geblindeerd. Kleine populatie.

Connors

1994

Dubbel blinde,

gerando miseerd e vergelijk ende studie.

58 kinderen op

SEH

Hemodynamisch en neurologisch stabiele patiënten met leeftijd van 1 tot 10 jaar met ongecompliceerde wonden. Alleen kinderen die angstig werden bevonden door SEH arts.

Eenmalige dosis midazolam 0.5 mg/kg p.o.

Eenmalige dosis midazolam 0.25 mg/kg nasaal

Angstscore, vitale parameters en complicaties

(desaturatie onder 90%, aspiratie, zuurstofbehoefte of beademing, braken en problemen bij toediening van medicatie).

Effectiviteit en vitale paramaters in beide groepen gelijk, geen verschil in complicaties behalve een significant verschil in problemen bij toediening medicatie: nasaal midazolam vaker geweigerd (17.6% vs 3.8% P <.05).

Dubbel blinde gerandomiseerde studie, helaas kleine populatie. Studiegroepen niet volledig vergelijkbaar: in nasale groep meer meisjes (61% vs 38%).

Auteurs,

jaartal

Mate van bewijs

Studie

type

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl. follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Malviya

2000

Prospect ieve vergelijk ende studie

376 kinderen

Patiënten met leeftijd onder 18 jaar die MRI of CT ondergingen

Chlooralhydraat p.o. (64 ± 13 mg/kg) bij 302 patiënten

Midazolam i.v. (0.15 ± 0.13 mg/kg) bij 40 patiënten of Chlooralhydraat in combinatie met Midazolam i.v. bij 43 patiënten.

Motorische disbalans kwam meer voor na gebruik van

Chlooralhydraat (31% vs midazolam alleen18%; P=

.05). Agitatie onder chlooralhydraat bij 18% vs 8% na midazolam (P= niet significant). Agitatie kwam significant vaker voor bij jongere leeftijd (2.9 jr ± 2.5 vs 5j r ± 3.5 jaar; P= .05).

Dosering midazolam bij gebruik in combinatie met chlooralhydraat onbekend. Niet geblindeerd noch gerandomiseerd.

Kanegaye

2003

Gerando miseerd

e, dubbel blinde vergelijk ende

studie

65 kinderen

Patiënten in leeftijdscategorie van 48 maanden of jonger die een ingreep aan de huid ondergingen (97% onderging hechtingen)

Standaard midazolam (0.5 mg/kg) per rectum

Hoge dosering midazolam (1 mg/kg) per rectum

Sedatiescore (5 puntschaal) vooraf eb tijdens ingreep. Succes van sedatie en postprocedurele agitatie warden vergeleken.

Adequate sedatie gedurende gehele ingreep in slechts 50% patiënten in de standaardgroep en 73% van hoge dosis groep. Postprocedurele agitatie bij 17% patiënten (6% standaard vs 27% hoge dosis)

Dubbel blinde gerandomiseerde studie, helaas kleine populatie.

Auteurs,

jaartal

Mate van bewijs

Studie

type

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl. follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Ketamine

Wathen

2000

Dubbel blinde gerando miseerd e prospect ieve studie

266 patiënten

Patiënten met leeftijd van 4 maanden tot 18 jaar, ASA klasse I of II die op SEH een pijnlijke ingreep ondergingen.

ketamine 1 mg/kg en glycopyrrolaat 5 μg/kg i.v. (129 patiënten)

ketamine 1 mg/kg en midazolam 0.1 mg/kg i.v.

glycopyrrolaat (137 patiënten)

Zogenaamde

Observation Score of Behavioral Distress-Revised (OSBD-R) werd bijgehouden en bijwerkingen als: apneu, laryngospasme, desaturatie <90%, braken en agitatie bij ontwaken (ingedeeld als agitatie, dysforie, euforie, actief dromen, nachtmerries of hallucinaties).

Follow up 2 weken.

Geen verschil in incidentie van agitatie op de SEH of thuis tussen beide groepen. Meer agitatie in patiënten >10 jaar die ketamine en midazolam kregen (5.7% vs 35.7%). Braken kwam meer voor in de ketamine groep (19.4 vs 9.6%), desaturatie meer in de ketaminemidazolamgroep (7.3 vs 1.6%).

Geen

Sherwin

2000

Dubbel blinde gerando miseerd e placebo gecontro leerde prospect ieve studie

104 kinderen

Patiënten in de leeftijd van 12 maanden tot 15 jaar die op de SEH een ingreep ondergingen. Alle patiënten waren

ASA klasse I of II.

ketamine 1.5 mg/kg i.v en placebo (51 patiënten)

ketamine 1.5 mg/kg i.v. en midazolam 0.05 mg/kg (maximaal 2 mg)

(53 patiënten)

Duur van sedatie, huilen, hallucinaties en nachtmerries tijdens ontwaken (gescoord op schaal van 0 tot

100.)

Geen verschil in optreden van agitatie, lengte van sedatie of effectiviteit van sedatie tussen beide groepen.

Geen

Auteurs,

jaartal

Mate van bewijs

Studie

type

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl. follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Roback

2005

Retrosp ectieve vergelijk ende

studie

2500 sedaties

Patiënten die PSA ondergingen op de SEH in een kinderziekenhuis (leeftijd van 19 dagen tot 32 jaar; 4 patiënten ouder dan 21).

ketamine i.v. (1492 sedaties), ketaminemidazolam i.v. (299 sedaties), midazolam-

fentanyl i.v. , midazolam i.v en andere middelen

Middelen onderling vergeleken

Bijwerkingen als bradycardie, hypotensie, desaturatie, apneu, laryngospasme, misselijkheid, braken, spiertonus, huiduitslag, insulten.

Respiratoire bijwerkingen (saturatie <90%, apneu of laryngospasme): ketamine alleen 6.1% vs ketaminemidazolam 10% vs midazolamfentanyl 19.3% vs midazolam 5.8%. Braken: ketamine alleen 10.1% vs ketaminemidazolam 5.4% vs . midazolamfentanyl 1.8% vs midazolam 0.8%.

Dosering medicatie niet vermeld Merendeel (1791 patiënten) kregen ketamine of ketaminemidazolam.

Niet geblindeerd of gerandomiseerd Verschillende middelen gebruikt in studie. Het merendeel van de patiënten onderging fractuur repositie of wondbehandeling. ASA klasse wordt niet vermeld.

Heinz 2006

Dubbel blinde gerando miseerd e placebo gecontro leerde prospect ieve studie

83 patiënten

Kinderen van 1 tot 16 jaar op de SEH in een kinderziekenhuis die een pijnlijke procedure ondergingen

Ketamine 4 mg/kg i.m. (zo nodig 2 mg/kg extra) en placebo

(zoutoplossing)

39 patiënten

Ketamine 4 mg/kg i.m. (zo nodig 2 mg/kg extra) en atropine 0.01 mg/kg (minimaal 0.1 mg en

maximaal 0.5 mg.)

44 patiënten

Hypersalivatie (elke toename in orale secretie).

Ook bijwerkingen werden gemeten

als stridor,

laryngospasme, falen ingreep, braken, agitatie en afwijkingen in vitale parameters.

Hypersalivatie trad op bij 17 patiënten. Met atropine trad minder hypersalivatie op

(p=0.03) (11 vs

30.4 %)

Ketamine i.m. toegediend.

Auteurs,

jaartal

Mate van bewijs

Studie

type

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl. follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Roback

2006

Gerando miseerd e prospect ieve vergelijk ende studie

225 patiënten

Kinderen van 4 maanden tot 18 jaar, ASA klasse I of II met een fractuur waarvoor manipulatie of repositie nodig was op de SEH

Ketamine (1 mg/kg) i.v.

maximaal 100 mg en glycopyrrolaat 5 μg/kg

i.v.(maximaal 250 μg).

Ketamine (4 mg/kg) i.m., maximaal 200 mg en glycopyrrolaat 5 μg/kg i.m.

(maximaal 250 μg).

Efficiëntie en duur en bijwerkingen /complicaties (aspiratie, braken, apneu afwijkende vitale parameters, laryngospasme, (kap)beademing)

Geen verschil in tevredenheid en respiratoire complicaties. Pijn lager in de i.m groep. Sedatieduur significant langer in de i.m. groep (mediaan 129 versus 80 minuten). Braken kwam bijna twee maal meer voor bij ketamine i.m

(11.9% vs 26.3%).

Niet geblindeerd. Ook glycopyrrolaat verschilde in toedieningsvorm.

Pitetti 2003

Prospect ieve vergelijk ende studie

1215 patiënten

Patiënten van 0 tot 21 jaar die PSA ondergingen voor een therapeutische of diagnostische ingreep op de SEH

Fentanyl met midazolam i.v (706 patiënten), ketamine i.v met midazolam en atropine (284 patiënten), ketamine i.m. met midazolam en atropine (82 patiënten), midazolam i.v. (69) en andere middelen

Onderling vergeleken

Efficiëntie van sedatie (succesvol uitvoeren van verrichting) en optreden van complicaties (apneu, hypoxie, insulten, aritmie, laryngospasme, stridor, hypotensie, huiduitslag, braken of aspiratie).

Falen van sedatie: fentanylmidazolam 1.7% vs ketaminemidazolam i.v. 0.4 % vs ketaminemidazolam i.m. 2.4% vs midazolam i.v.

2.9%. Kans op complicaties was groter in de fentanylmidazolam groep (P< .001) dan in de ketaminemidazolam en midazolam groep.

Niet geblindeerd of gerandomiseerd. Gebruik van diverse verschillende middelen, waaronder ketamine. Dosering niet vermeld.

Complicaties niet uitgesplitst per middel.

Auteurs,

jaartal

Mate van bewijs

Studie

type

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl. follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Dachs

1997

Prospect ieve vergelijk ende

studie

30 patiënten

Patiënten in de leeftijd van 3 maanden tot 8 jaar die PSA ondergingen voor een korte ingreep <10 min).

Initiële bolus

Ketamine van 1 mg/kg

Initiële bolus

Ketamine van 1.5 mg/kg

Efficiëntie en duur van de PSA en bijwerkingen (o.a afwijkingen in vitale parameters en braken). Follow up 6 dagen.

Bij initiële bolus van 1.5 mg/kg trad adequate sedatie op bij 94%, bij 1 mg/kg slechts in 50%.

Milde agitatie trad op bij 4 patiëntjes (14%) en braken bij 2 patiëntjes (7%). Er traden geen cardiopulmonale of respiratoire bijwerkingen op.

Niet gerandomiseerd of geblindeerd. Zeer kleine populatie. De meeste patiënten (90%) ondergingen wondbehandeling. Deel patiënten kreeg atropine toegevoegd, niet gerelateerd aan initiële ketamine dosis.

Green

1998

Niet vergelijk ende grote prospect ieve case serie

1022 patiënten

Leeftijd van 3 maanden tot 15 jaar op de SEH

Ketamine i.m. (4 mg/kg) met atropine (0.01 mg/kg maximaal

0.5 mg)

geen

Aanwezigheid van respiratoire en luchtweg complicaties, braken, agitatie bij ontwaken en

efficiëntie van sedatie.

In 98.4 % van de patiënten werd adequate sedatie bereikt. Bij 14 patiënten traden luchtwegcomplicati es op en bij 6.7% braken (geen aanwijzingen voor aspiratie). Bij 19.3% van de patiënten trad agitatie op tijdens het ontwaken uit de sedatie (17.6% mild en 1.6% ernstig).

Niet vergelijkende studie.

Uiteenlopende ingrepen

Auteurs, jaartal	Mate van bewijs	Studie type	Populatie (incl. steekproefgrootte)	Inclusie criteria	Interventie (incl. duur, dosering)	Controle (incl. duur, dosering)	Outcome (effectmaat, incl. follow-up)	Resultaat	Opmerkingen, commentaar
Green 2000	C	Niet vergelijk ende grote prospect ieve case serie	1022 patiënten	Leeftijd van 3 maanden tot 15 jaar op de SEH	Ketamine i.m. (4 mg/kg) met atropine (0.01 mg/kg maximaal 0.5 mg)	geen	Leeftijd, geslacht, ASA klasse en dosering ketamine werden vergeleken tussen groep met en groep zonder complicaties.	Geen enkele studie variabele voorspeller voor respiratoire complicaties. Agitatie bij ontwaken geassocieerd met jongere leeftijd (12.1% in kinderen > 5 jaar en 22.5% in < 5 jaar) en hogere ASA klasse ( 17.9% in ASA klasse I en 33.3% in ASA klasse II).	Niet direct vergelijkende studie. Uiteenlopende ingrepen. Te weinig patiënten met luchtweg complicatie voor multivariate analyse.
Propofol
Bassett 2003	C	Niet vergelijk ende prospect ieve case serie	393 patiënten	Leeftijd van 1 tot 18 jaar, ASA klasse I of II	Bolus van 1 mg/kg, zo nodig aanvullend 0.5 mg/kg en fentanyl 1 μg/kg vooraf.	Geen	Sedatiediepte, pols, ademhalingsfreque ntie en saturatie werden gemeten. Evenals episodes van ademhalingsdepre ssie, luchtwegobstuctie of braken. Ook matige perfusie werd gemeten (cap refill tijd > 3 sec).	Hypoxie (sat < 90) kwam voor bij 5%, partiele luchtwegobstructie die verbeterde na herpositionering in 3% en apneu in 0.8%. Intubatie was bij geen enkele patiënt noodzakelijk. Sedatiediepte was bij alle patiënten adequaat.	Niet vergelijkende studie 96% van patiënten onderging fractuurrepositie. Capnografie werd niet toegepast. Geen objectieve maat voor sedatiediepte. Niet iedere patiënt werd gepreoxygeneerd.

Auteurs,

jaartal

Mate van bewijs

Studie

type

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl. follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Guenther 2003

Niet vergelijk ende prospect ieve case

serie

291 patiënten

Leeftijd van 1 tot 19 jaar, ASA klasse I t/m III

Startdosering propofol van 1 mg/kg (onderhoud 0.5 mg/kg). Zo nodig 1 a 2 μg/kg fentanyl i.v. vooraf aan de sedatie bij pijn.

Geen

Sedatiediepte,

pols,

ademhalingsfreque ntie en saturatie werden gemeten. Evenals episodes van

ademhalingsdepre

ssie,

luchtwegobstructie of braken. Ook matige perfusie werd gemeten (cap refill tijd > 3 sec).

Mediane bloeddruk daalde met 22 mmHg (syst) en 21 mmHg (diast). Partiele luchtwegobstructie waarvoor repositie trad op in 4%,

tijdelijke apneu waarvoor ballonbeademing noodzakelijk was in 1%. Alle sedaties succesvol. Geen verschil in complicatierisico bij ASA klasse I, II of III.

Niet vergelijkende studie

Verschillende verrichtingen bij hoofdzakelijk oncologiepatiëntje s (72%) .

Capnografie werd niet toegepast. Geen objectieve maat voor sedatiediepte. Niet iedere patiënt werd

gepreoxygeneerd

GuentherSkokan

2001

Niet vergelijk ende retrospe ctieve case

serie

40 patiënten

Leeftijd 0 tot 16 jaar.

ASA klasse I of II

Startdosering propofol van 1 mg/kg (onderhoud 0.5 mg/kg). Alle patiënten kregen vooraf opiaten i.v. (fentanyl 1 μg/kg of morfine 0.1 mg/kg).

Geen

Vitale parameters als pols, tensie, ademhalingsfreque ntie en saturatie werden gemeten. Tevens werden ingrepen genoteerd die nodig waren om afwijkingen in parameters op te vangen. Ook amnesie en

effectiviteit van sedatie werd gemeten.

30% patiënten sat

< 90% waarvoor O2, 1 patiënt had tijdelijk (20 sec)

kapbeademing nodig. Nadien kregen alle patiënten standaard zuurstof en werd geen saturatiedaling meer gemeten. Geen intubaties noodzakelijk. Alle patiënten kregen

een tensiedaling (mediaan 8 mmHg syst en 16 mmHg diast. Bij 100% adequate sedatie .

Niet vergelijkende studie.

Capnografie werd niet toegepast. Chirurgische ingrepen.

Auteurs,

jaartal

Mate van bewijs

Studie

type

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl. follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Anderson

2007

Niet vergelijk ende prospect ieve observat ionele studie

125 sedaties

Kinderen van 2 tot 17 jaar in ASA klasse I en II

Startdosering propofol van 1 mg/kg (onderhoud 0.5 mg/kg). Zo nodig 1 a 2 μg/kg fentanyl i.v. vooraf aan de sedatie bij pijn.

Geen

Gemeten werden: ETCO2, saturatie en hypoxie, apneu, sedatiediepte en luchtweginterventie s (kapbeademing, jaw-thrust, intubatie e.d.).

Capnografie detecteerde 5 gevallen van apneu (4%), die klinisch en bij saturatiemeting werden gemist. Vijf patiënten bereikte de maximale Ramsay score.

Luchtweg en respiratoire complicaties traden op bij 14 patiënten (11%). Jaw thrust manoeuvre werd

uitgevoerd bij 4, zuurstof werd gegeven bij 6 en kapbeademing bij 4 patiënten.

Niet vergelijkende studie

Auteurs,

jaartal

Mate van bewijs

Studie

type

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl. follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Midazolam vs ketamine vs propofol

Kennedy

1998

Geblind eerde gerando miseerd

prospect ieve vergelijk ende studie

260 gevallen van PSA.

Leeftijd 5 – 15 jaar, ASA klasse I of II.

Fentanyl en midazolam (130 patiënten)

Midazolam 0.1 mg/kg elke 3 minuten tot lichte sedatie (of tot max 0.3 mg/kg) was bereikt (maximaal

7.5 mg totaal). Vervolgens fentanyl in 0.5 mg/kg elke 3 minuten tot een verminderde

reactie op pijnlijke stimuli werd bereikt.

Ketamine en midazolam (130 patiënten) Midazolam 0.1 mg/kg elke 3 minuten tot lichte sedatie (of tot max 0.3 mg/kg) was bereikt

(maximaal 7.5 mg totaal).

Vervolgens Ketamine (met glycopyrrolaat 5μg/kg, maximum 250 μg) in een dosering van 0.5 mg/kg elke 3 minuten tot een verminderde

reactie op pijnlijke stimuli werd bereikt.

Complicaties (als respiratoire complicaties, ademdepressie, saturatiedaling, braken, stridor, laryngospasme en

aspiratie), sedatieduur, pijn, patiëntstress (OSBD-r score), agitatie en nachtmerries werden gemeten. Follow up tot 7 dagen na PSA.

Meer respiratoire complicaties in midazolamfentanyl groep (P= .001), vaker patiënten stimuleren om spontaan adem te halen (P= .001) en hadden patiënten meer extra zuurstof nodig (P= .04). Dit effect bleek niet afhankelijk van de dosering midazolam. In de ketaminemidazolamgroep kwam meer braken voor (P= .03) vooral tijdens de recovery. Er trad geen aspiratie op. Agitatie bij

ontwaken en nachtmerries na PSA kwamen niet vaker voor bij ketaminemidazolam dan bij midazolamfentanyl.

Artsen niet geblindeerd voor toegediende medicatie, alleen geblindeerd voor beoordeling stress, pijn, nachtmerries en agitatie.

Auteurs,

jaartal

Mate van bewijs

Studie

type

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl. follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Pitetti 2006

Prospect ieve vergelijk ende studie

14386 patiënten

Alle patiënten gedurende een driejarige periode die PSA ondergingen in een kinderziekenhuis

Fentanyl in combinatie met midazolam (2267 patiënten) en midazolam alleen (600 patiënten)

Diverse andere middelen en combinaties daarvan (o.a. chlooralhydraat, ketamine, pentobarbital en meperidine)

Bijwerkingen als hypoxemie, verlengde sedatie, agitatie, opname, braken, onvermogen tot sederen, huiduitslag, hypotensie, luchtwegobstructie, aspiratie of bradycardie.

Hypoxemie en luchtwegobstructie kwamen relatief vaker voor bij midazolam in combinatie met fentanyl dan bij andere middelen

(resp 7.1% en 0.5%) of bij midazolam alleen (hypoxemie bij 3.1%). Braken kwam vaker voor bij ketaminemidazolam en ketamine (resp 1.5 en 1.9% versus versus midazolamfentanyl 0.4% en midazolam 0.2%).

Niet gerandomiseerde en niet geblindeerde studie.

Auteurs,

jaartal

Mate van bewijs

Studie

type

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl. follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Roback 2005

Retrosp ectieve

vergelijk

ende

studie

2500 sedaties

Patiënten die PSA ondergingen op de SEH in een kinderziekenhuis (leeftijd van 19 dagen tot 32 jaar; 4 patiënten ouder dan 21).

ketamine i.v. (1492 sedaties), ketaminemidazolam i.v. (299 sedaties), midazolam-

fentanyl i.v. , midazolam i.v en andere middelen

Middelen onderling vergeleken

Bijwerkingen als bradycardie, hypotensie, desaturatie, apneu, laryngospasme, misselijkheid, braken, spiertonus,

huiduitslag, insulten.

Dosering medicatie niet vermeld Merendeel (1791 patiënten) kregen ketamine of ketaminemidazolam.

Niet geblindeerd of gerandomiseerd Verschillende middelen gebruikt

in studie. Het merendeel van de patiënten onderging fractuur repositie of wondbehandeling. ASA klasse wordt niet vermeld.

Pitetti 2003

Prospect ieve vergelijk ende studie

1215 patiënten

Patiënten van 0 tot 21 jaar die PSA ondergingen voor een therapeutische of diagnostische ingreep op de SEH

Fentanyl met midazolam i.v (706 patiënten), ketamine i.v met

midazolam en atropine (284 patiënten), ketamine i.m. met

midazolam en atropine (82 patiënten), midazolam i.v. (69)

en andere

middelen

Onderling vergeleken

Efficiëntie van sedatie (succesvol uitvoeren van verrichting) en optreden van complicaties (apneu, hypoxie, insulten, aritmie, laryngospasme, stridor, hypotensie, huiduitslag, braken of aspiratie).

Falen van sedatie: fentanylmidazolam 1.7% vs ketaminemidazolam i.v. 0.4 % vs ketaminemidazolam i.m. 2.4% vs midazolam i.v.

2.9%. Kans op complicaties was groter in de fentanylmidazolam groep (P< .001) dan in de

ketaminemidazolam en midazolam groep.

Niet geblindeerd of gerandomiseerd. Gebruik van diverse verschillende middelen, waaronder ketamine. Dosering niet vermeld.

Complicaties niet uitgesplitst per middel.

Auteurs,

jaartal

Mate van bewijs

Studie

type

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl. follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Younge

2001

Dubbel blinde gerando miseerd e prospect ieve vergelijk ende

studie

59 kinderen

Leeftijd 1 tot 7 jaar, patiënten ondergingen wondbehandeling waarvoor lokale anaesthesie nodig was

Ketamine (10 mg/kg) p.o.

Midazolam (0.7 mg/kg) p.o.

Pijn bij injectie lokaal anaestheticum, uitvoerbaarheid procedure, tijd tot PSA, hypoxie, dysforie en braken werden gemeten

Onder ketamine bleek tolerantie van injectie van een lokaal anaestheticum beter dan met midazolam (P= 0.029) en ook de procedure beter uitvoerbaar (P=

0.067).

Tijd tot PSA was significant korter met ketamine (20 versus 43 minuten, P= 0.001), tijd tot ontslag niet significant verschillend. Braken kwam vaker voor in ketaminegroep ( niet significant (P=

0.014) verschil). Frequentie van hypoxie en dysforie verschilde niet tussen groepen.

Kleine studiepopulatie

Auteurs,

jaartal

Mate van bewijs

Studie

type

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl. follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Godambe 2003

Deels geblinde

erde, gerando

miseerd e

vergelijk ende prospect ieve studie

113 patiënten op

SEH

Leeftijd 3 tot 18

jaar, ASA klasse I

of II

Fentanyl (1–2 μg/kg) i.v. werd in 1 tot 2 minuten toegediend. Na 5 min werd een bolus bolus van 1 mg/kg propofol i.v. gegeven, zo nodig aangevuld met extra kleinere bolussen op geleide van effect.

Midazolam (0.05 mg/kg, max 2 mg)

i.v. werd in 1 tot 2 min toegediend. Na 3 minuten gevolgd door ketamine i.v. (1 tot 2 mg/kg) in 1 tot 2 minuten.

Pijn, angst, agitatie

en stress tijdens PSA (OSBD-r

score), effectiviteit, complicaties (apneu, hypoxie, laryngospasme, hypotensie en braken) en interventies bij respiratoire complicaties werden gemeten.

Stress en angst bij beiden laag maar score lager voor ketaminemidazolam dan voor propofolfentanyl (P= .008). Sedatieduur en recovery duur korter bij propofolfentanyl (resp 33.4 en 23.2 min korter; P< .0001).

Desaturatie bij 31% propofolfentanyl groep en 7% ketaminemidazolam groep (P= .002). Apneu kwam bij geen van beide voor. Braken in 3.5% ketaminemidazolam groep en 0% van propofol-fentanyl groep (P= .226). Agitatie in 5% ketaminemidazolam groep en 0% propofolfentanyl groep (P= .106).

Luchtweginterventi es: ketaminemidazolam 4 vs propofol-fentanyl 18 keer.

Bij grote drukte op SEH werden geen patiënten geïncludeerd. Niet geblindeerd voor gebruikte medicatie.

Auteurs,

jaartal

Mate van bewijs

Studie

type

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl. follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Havel 1999

Dubbel blinde gerando miseerd e prospect ieve studie

91 patiënten

Kinderen van 2 tot

18 jaar

Propofol

1 mg/kg bolus in 2 minuten gevolgd door propofol infusie (67–100 μg/kg/min of 1 mg/kg bolus z.n.) tot gips klaar was. Morfine 0.05–0.1 mg/kg (max 5 mg) i.v. werd toegediend vooraf aan propofol

Midazolam

0.1 mg/kg i.v. (max bolus 5 mg) in 1 tot 2 minuten. Zo nodig werd 0.05–0.1 mg/kg toegevoegd. Morfine 0.05–0.1 mg/kg (max 5 mg) i.v. werd toegediend vooraf aan midazolam

Sedatiediepte (middels Ramsay

score), tijd tot ontwaken, agitatie, oversedatie, saturatie, bloeddruk, hartritme en ademhalingsfreque ntie werden gemeten

Geen verschil in optreden hypoxemie, agitatie of overige complicaties. Wel verschil in hersteltijd na PSA: tijd tot herstel na laatste toediening sedativum was 14.9 ± 11.1 min voor propofol vs 76.4 ± 47.5 min voor midazolam.

Bij 84.3% van patiënten PSA wegens repositie onderarmfractuur. Een patiënt ASA klasse III, overige

ASA klasse I of II.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 08-03-2012

Laatst geautoriseerd : 08-03-2012

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

Organisatie

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

De verenigingen die in deze richtlijn (deel I, II en III) participeren zijn:

Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch pedagogen met een Academische Opleiding
Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis
Nederlands Genootschap van Abortusartsen
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandsche Internisten Vereeniging
Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Tandheelkunde
Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
Nederlandse Vereniging van Intensive Care Verpleegkundigen
Nederlandse Vereniging van Nurse Practitioners
Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen

De verenigingen die in de richtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer (deel III) participeren zijn:

Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding
Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen
Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de ZonMW in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).'

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn wil op basis van een uitgebreide literatuurstudie en werkgroepbrede discussie aan drie doelstellingen voldoen:

A. Het vastleggen van de kwaliteitseisen waaraan PSA in het algemeen op de kinderleeftijd moet voldoen zodat die veilig en effectief is. Deze kwaliteitseisen hebben met name betrekking op:

(1) de selectie van procedures en de selectie en voorbereiding van patiënten die voor PSA in aanmerking komen

(2) de professional-afhankelijke voorwaarden en competenties,

(3) de noodzakelijke monitoring tijdens en na de procedure,

(4) de specifieke kindgerichte randvoorwaarden en omstandigheden

(5) het gebruik van niet-farmacologische technieken

(6) het voorkómen van procedurele dwang en geforceerde fixatie (restraint)

B. Het definiëren van specifieke en praktische aanbevelingen ten aanzien van PSA voor de meest courante medische procedures op de kinderleeftijd.

C. Het uitwerken van een praktisch en implementeerbaar kader waarbinnen de

aanbevelingen kunnen worden gerealiseerd. De belangrijkst reden hiervoor zijn

(1) de verwachting dat ook in de toekomst de anesthesiologen niet volledig zullen kunnen voldoen aan de (steeds stijgende) vraag naar effectieve en veilige PSA

(2) het feit dat de vorige CBO richtlijn uit 1998 beperkt in de pediatrische sedatiepraktijk is doorgedrongen als gevolg van het ontbreken van een implementatietraject.

(3) De vaststelling dat de meeste aanbevelingen van de nieuwe richtlijn niet zondermeer realiseerbaar zijn binnen de bestaande gezondheidszorg voor kinderen

De werkgroep wil met nadruk vermijden dat door het verwaarlozen van een traject voor implementatie de aanbevelingen van deze nieuwe richtlijn uiteindelijk niet zouden worden gerealiseerd. Specifieke aandacht werd daarom besteed aan de juridische verantwoordelijkheden, opleiding en de inzet van PSA-praktijkspecialisten en een lokale kwaliteitscommissie PSA. Tevens werd een eerste aanzet geschreven voor een specifiek implementatieplan.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor professionals die te maken kunnen hebben met pijnlijke en/of stresserende diagnostische of therapeutische procedures bij kinderen zoals kinderartsen, (kinder)chirurgen, SEH artsen, (kinder)radiologen, (kinder)anesthesiologen, (kinder)neurologen, orthopedagogen, kinderintensivisten, tandartsen, anesthesiemedewerkers, maar ook bevoegde en bekwame intensive care verpleegkundigen, kinderverpleegkundigen, physician assistants en nurse practitioners.

Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling ervan hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

Hoewel deze richtlijn in de eerste plaats procedures en handelingen betreft die binnen een ziekenhuis plaatsvinden, gelden de aanbevelingen eveneens voor PSA‘s buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld binnen de tandheelkunde en de zelfstandige behandelcentra (ZBC).

Samenstelling werkgroep

P.L.J.M. Leroy, kinderarts (voorzitter)
mw. M.E.A. van Bergen-Rodts, vertegenwoordiger Vereniging Kind en Ziekenhuis
mw. H.E. Blokland-Loggers, kinderarts
J.J. Dogger, anesthesiemedewerker
M.P. Gorzeman, spoedeisende-hulparts
mw. drs. M.M.L. van der Hall, orthopedagoog
F.T.M. ten Have, anesthesioloog
G. Jorna, kinderverpleegkundige en nurse practitioner kinderneurologie
mw. dr. A.Y.N. Schouten-van Meeteren, kinderarts
mw. dr. M.H. Rövekamp, kinderarts
mw. I.N. Snoeck, kinderneuroloog
L.K.P. Tielens, anesthesioloog
J.I.M.L. Verbeke, radioloog
dr. J.S.J. Veerkamp, tandarts

drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris
ir. T.A. van Barneveld, programmaleider CBO (tot en met september 2008)

Met dank aan:

Prof. mr. dr. J. Legemaate, juridisch adviseur Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
T. Porcelijn, anesthesioloog
mw. dr. D. Vieira-Travassos, kinderchirurg
dr. P.C. Makkes, adviseur tandheelkundig beleid

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Werkgroep kinderen

	Firma	Activiteit	Anders
Bergen M.E.A. van	geen
Blokland H.	geen
Dogger J.J.	geen
Gorzeman M.P.	geen
Hall drs. M.M.L. van der	geen
Have F.T.M. ten	geen
Jorna G.W.	geen
Leroy P.	geen
Rövekamp M.H.	Nutricia		congresbezoek juli 2005
Schouten-van Meeteren A.Y.N.	Schering Plough	Wetenschappelijk onderzoek
Snoeck I.N.	geen
Tielens L.K.P.	geen
Verbeke J.I.M.L.	geen
Veerkamp J.S.J.	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Patiënten kijken met een ander perspectief naar de zorg dan hulpverleners. Hun ervaringsdeskundigheid is een belangrijke en waardevolle aanvulling in een richtlijn. Om het patiëntenperspectief gedurende het gehele richtlijnontwikkeltraject zo veel mogelijk te kunnen borgen, heeft in de werkgroep kinderen een vertegenwoordiger van de Vereniging Kind en Ziekenhuis zitting genomen als werkgroeplid. Deze vertegenwoordiger woonde als toehoorder tevens de plenaire werkgroepvergaderingen (van de werkroep Volwassenen, IC en kinderen tezamen) bij.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor publicatie van de richtlijn is deze van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. Ook is er een hoorzitting gehouden ten behoeve van ziekenhuisdirecteuren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de betrokken beroepsgroepen. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten zie aanverwanten.

Deze richtlijn wordt verspreid onder de leden van de beroepsgroepen die in de werkgroep zijn vertegenwoordigd en medische staven en directies van ziekenhuizen in Nederland. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ten tijde van het uitbrengen van deze richtlijn waren de indicatoren echter nog niet becommentarieerd waardoor deze separaat van de richtlijn zullen worden uitgebracht.

Werkwijze

In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen:

Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen
Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten

Iedere werkgroep krijgt de opdracht voorstellen te formuleren over inhoud, implementatie, 25 financiering, opleiding, kwaliteitsindicatoren en wetenschappelijk onderzoek.

De subwerkgroep kinderen heeft uitgebreid literatuuronderzoek verricht naar zo veel mogelijk relevante artikelen waarmee een antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvragen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidencetabellen, toelichtende teksten en conclusies zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast waren werkgroepleden in de gelegenheid literatuur aan te dragen. Er werd gezocht vanaf 1996 (Medline) en, afhankelijk van de context van de vragen, voor sommige vragen ook in Embase of Cinahl tot in ieder geval april 2006.

De trefwoorden voor de patiëntenpopulatie (=P) in Medline zijn

- de volgende gecontroleerde trefwoorden (de MESH, Medical Subject Heading)

"Conscious-Sedation"/ all explode "Analgesia"/ all explode "Analgesics"/ all en als vrije teksttermen (sedation or analge*) in ti,ab

Dit resultaat is met een sensitief zoekfilter voor kinderen ingeperkt tot de juiste leeftijdsgroep en tot een van de volgende 4 talen: (dutch or german or french or english) in la

Aan deze algemene P + kinderen + talen zijn per vraag extra termen toegevoegd. Details van de zoekstrategie zijn te vinden in bijlage 5: Literatuursearches.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld en zijn de artikelen beoordeeld op bruikbaarheid. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel in de selectie opgenomen. De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	*Schade/bijwerkingen, etiologie, prognose**
A1	Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‗gouden standaard‘) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‗confounding‘ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventie

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

Tabel 2. Niveau van conclusies

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2	1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	1 onderzoek van niveau B of C
4	Mening van deskundigen

Enquête

In het najaar 2006 en voorjaar van 2007 werd een landelijke enquête verricht naar het gebruik van procedurele sedatie en/of analgesie (PSA) bij Nederlandse algemeen kinderartsen werkzaam in universitaire en regionale ziekenhuizen. Deze enquête was een initiatief van de Afdeling Kindergeneeskunde en de afdeling Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment (KEMTA) van het academisch ziekenhuis Maastricht. De enquête werd ontworpen en gecoördineerd door Piet Leroy, kinderarts-intensivist aan het azM en tevens voorzitter van de CBO-richtlijnenwerkgroep “Sedatie en Analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer”. De opbouw en resultaten van het onderzoek zijn te vinden bij de aanverwanten.

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

PSA bij kinderen op locaties buiten de OK

PSA bij kinderen op locaties buiten de OK

Vergelijking middelen SEH PSA bij kinderen

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen