Oncologische procedures en PSA bij kinderen

Beoordeeld: 08-03-2012

Uitgangsvraag

Welke vorm van PSA is het meest aangewezen voor oncologische procedures bij kinderen?

Aanbeveling

Gezien de aanwijzingen die bestaan dat pijnervaringen bijdragen aan negatieve psychische late effecten van de behandeling bij overlevenden van kinderkanker, moet tijdens de behandeling maximaal geïnvesteerd worden in een effectieve procedurele pijn- en angstbestrijding die rekening houdt met de individuele wensen en behoeften van de patiënt.

Pijnlijke kinderoncologische procedures (zoals lumbaal punctie, beenmergpunctie en botbiopsie) dienen bij voorkeur te gebeuren onder algehele anesthesie of onder een diepe PSA. Indien gekozen wordt voor diepe PSA dan gaat de voorkeur uit naar krachtige middelen met een hoge mate van effectiviteit (zoals propofol of ketamine) zodat er geen noodzaak bestaat tot extra stevige fixatie of immobilisatie van de patiënt. Bij voorkeur wordt geen gebruik gemaakt van een PSA met een benzodiazepine, al dan niet in combinatie met lokale anesthesie, omdat hiermee in de meeste gevallen geen optimaal comfort kan worden gegarandeerd.

In individuele gevallen kan van deze aanbeveling worden afgeweken waarbij de procedure verricht wordt onder lokale anesthesie, eventueel aangevuld met een lichte vorm van sedatie (bijvoorbeeld een benzodiazepine of lachgas). Daarbij is het wel noodzakelijk dat:
a. Er een volledige informed consent is van de patiënt en de patiënt de voorkeur geeft aan deze manier van werken.
b. Er tijdens de procedure geen gebruik dient te worden gemaakt van geforceerde immobilisatie of fixatie (restraint).

Indien gekozen wordt voor PSA dan:
a. Dient voldaan te worden aan de randvoorwaarden ten aanzien van patiëntenselectie, de keuze van middelen, skills, competenties, monitoring en overige randvoorwaarden die in eerdere modules van deze richtlijn zijn verwoord.
b. Dient maximaal gebruik te worden gemaakt van lokale anesthesie van de prikplaats (bijvoorbeeld met een verdovende creme).
c. Dient standaard gebruik te worden gemaakt van niet-farmacologische technieken (informatie, voorbereiding, afleiding, gedragsgerichte therapie), zoals die in modules over randvoorwaarden van deze richtlijn worden beschreven.

Lokale anesthesie in de vorm van bijvoorbeeld Emla® of Rapydan® dient bij het aanprikken van de port-a-cath® te worden toegepast ter verdoving van de huid.

Praktische of logistieke argumenten mogen geen reden zijn dat een kind in het kader van een oncologische procedure niet zou kunnen beschikken over diepe PSA of algehele anesthesie.

Een kinderoncologische afdeling moet daarom kunnen beschikken over de logistieke mogelijkheden en getrainde professionals om in veilige en effectieve diepe sedatie te kunnen voorzien die voldoet aan de randvoorwaarden die elders in deze richtlijn worden verwoord.

Overwegingen

Er zijn diverse praktische inzichten die medebepalend kunnen zijn voor de keuze voor pijnbestrijding bij invasieve kinderoncologische ingrepen.

Een BMP is pijnlijk, zowel het prikken door de huid als door het periost, terwijl ook het opzuigen van het beenmerg pijn doet. Dat laatste is niet goed te verdoven.

Een eerste BMP bij vermoeden op en / of diagnose van een maligniteit of beenmergaandoening kan moeizaam verlopen, doordat het beenmergaspiraat slechts met moeite wordt verkregen, (zogenaamde "dry tap") en/of doordat er veel materiaal nodig is voor verschillende laboratoria. Daardoor kunnen multiple puncties nodig zijn om de diagnostiek te completeren hetgeen extra pijnlijk is. Een slechte ervaring bij eerste puncties kan leiden tot sterkere angst bij vervolgpuncties.

Een atraumatische LP bij het vaststellen van een maligniteit is van cruciaal belang ter preventie van contaminatie van de liquor en voor de juiste bepaling van de risicoclassificatie van leukemie. De uitslag van het liquoronderzoek is medebepalende voor de zwaarte van de behandeling. In het behandelprotocol is dan ook beschreven dat de eerste LP bij diagnose van een leukemie door een ervaren arts onder narcose wordt verricht.

Vanwege voornoemde redenen is het in Nederland gebruikelijk geworden om de BMP en LP bij eerste diagnostische ingreep zoveel mogelijk onder narcose te verrichten.

Een BMP in de loop van de ziekte is altijd diagnostisch. De planning van puncties verloopt volgens een behandelprotocol, waarbij meestal een marge van 24-48 uur mogelijk is.

Voor ervaren personen is het makkelijker om een beenmergaspiraat te verkrijgen onafhankelijk van de ligging van de patiënt. Een deel van de niet-coöperatieve patiënten zal goed moeten worden vastgehouden om de voor de procedure noodzakelijke immobilisatie te bereiken. Het welslagen van de BMP wordt echter minder bepaald door het volstrekt stilliggen van de patiënt dan het welslagen van de LP.

De LP is op zichzelf minder pijnlijk dan een BP, maar de procedure moet verricht worden terwijl de patiënt goed gepositioneerd en geïmmobiliseerd wordt, waarbij deze – zeker in liggende houding geflecteerd bij jonge kinderen – vrijwel altijd stevig moet worden vastgehouden. Een groot deel van deze kinderen verzet zich hiertegen. De oudere kinderen kunnen in een zittende houding de procedure eventueel doorstaan, waarbij het vasthouden slechts ter ondersteuning in plaats van ter immobilisatie gebeurt. Een deel van deze kinderen ondergaat deze ingreep met lokale anesthesie zonder PSA/met lokale anesthesie en sedatie-anxiolyse bijvoorbeeld midazolam en soms ook zonder ondersteunende medicatie. Oudere kinderen verkiezen deze methode soms boven anesthesie.

De planning van LP‘s die diagnostisch en therapeutisch nodig zijn in het verloop van de behandeling van leukemie en lymfoom wordt protocollair bepaald.

Herhaalde procedures zouden enerzijds tot vaste gewoontes kunnen leiden die het kind / ouders minder angstig maken, anderzijds blijven de ingrepen vervelend en zijn er maar weinig (15%) kinderen die desensitiseren en er aan "wennen" zodat de stress reduceert (Harris 1994). De stress is voor een deel van de kinderen al belemmerend daags voorafgaand aan de ingrepen ook merkbaar in de thuissituatie. Bij PSA onder toepassing van ketamine dient ook in een kinderoncologische afdeling rekening gehouden te worden met een prikkelarme omgeving rondom procedure en uitslapen.

De ketamine waarvan hierboven sprake, is – tenzij anders vermeld – racemische ketamine. In Nederland is racemische Ketamine niet meer verkrijgbaar, maar wordt de meer potente isomeer S-ketaminehydrochloride (ook wel Ketamine-S, merknaam Ketanest) gebruikt. Hoewel niet volledig bewezen, wordt bij gebruik van Sketaminehydrochloride de helft van de dosering van de racemische Ketamine aangehouden.

Onderbouwing

Achtergrond

Kinderoncologische patiënten worden frequent blootgesteld aan pijnlijke invasieve procedures voor diagnostiek en therapie. Dit betreft onder andere bloedafname met venapunctie of vingerprik, het prikken van infuus, aanprikken van port-a-cath (PaC) beenmergpunctie (BMP), lumbaalpunctie (LP) en soms botbiopt (BB). Een hoge en jarenlange herhaalfrequentie geldt vooral voor patiënten met hemato-oncologische aandoeningen. Een aanzienlijk deel van de patiënten en hun ouders ervaren deze periode als stressvol, hetgeen gecorreleerd is aan de intensiteit van de behandeling (Zebrack 2007). Voor de (regelmatige) invasieve procedures bij kinderoncologische patiënten dient een optimale strategie gekozen te worden met het oog op effectiviteit en veiligheid van de puncties en tevens minimale pijn en angst bij de patiënt en zijn of haar ouders.

De algemene vraag "welke vorm van PSA is het meest aangewezen voor oncologische procedures bij kinderen?" bevat een aantal deelvragen, welke als volgt kunnen worden geformuleerd.

Welke vorm van PSA is meest geschikt voor regelmatig herhaalde pijnlijke procedures bij kinderoncologische patiënten?

1.1. Een vergelijking tussen lichte/matige sedatie, diepe sedatie en algehele anesthesie

1.2. Is toepassing van premedicatie vooraf aan pijnlijke ingrepen zinvol?

1.3. Wat is de waarde van lokale anesthesie?

2. Welke vorm van PSA is meest geschikt voor het 1e onderzoek in de diagnosefase?

3. Zijn er voor wat betreft de diverse procedures ( BMP, LP of BB) verschillen ten aanzien van de meest geschikte vorm van PSA?

4. Welke niet-farmacologische technieken zijn mogelijk om de gevolgen van pijnlijke puncties te verminderen?

5. Zijn er culturele verschillen in de begeleiding en beleving van pijnlijke ingrepen?

6. Wat is het belang van lange termijn effecten na recidiverende pijnlijke ingrepen?

Aan de hand van bovenstaande vragen werd de literatuur bestudeerd.

In de overige overwegingen worden de vele en diverse (praktische) aspecten besproken, die een rol kunnen spelen bij de (regelmatige) invasieve procedures tijdens en na de behandeling van de kinderoncologische patiënt. Indien in de literatuur geen antwoord op de specifieke uitgangsvraag werd gevonden, is de aanvullende motivatie verwoord op basis van ervaringen in twee kinderoncologische centra en de kennis vanuit communicatie binnen de Taakgroep Supportive Care van de Stichting Kinderoncologie Nederland SKION. De overige overwegingen betreffen relevante achtergrondinformatie uit de praktijk die de keuze voor de ondersteuning bij kinderoncologische ingrepen mede bepaalt.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 08-03-2012

Laatst geautoriseerd : 08-03-2012

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

Organisatie

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

De verenigingen die in deze richtlijn (deel I, II en III) participeren zijn:

Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch pedagogen met een Academische Opleiding
Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis
Nederlands Genootschap van Abortusartsen
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandsche Internisten Vereeniging
Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Tandheelkunde
Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
Nederlandse Vereniging van Intensive Care Verpleegkundigen
Nederlandse Vereniging van Nurse Practitioners
Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen

De verenigingen die in de richtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer (deel III) participeren zijn:

Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding
Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen
Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de ZonMW in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).'

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn wil op basis van een uitgebreide literatuurstudie en werkgroepbrede discussie aan drie doelstellingen voldoen:

A. Het vastleggen van de kwaliteitseisen waaraan PSA in het algemeen op de kinderleeftijd moet voldoen zodat die veilig en effectief is. Deze kwaliteitseisen hebben met name betrekking op:

(1) de selectie van procedures en de selectie en voorbereiding van patiënten die voor PSA in aanmerking komen

(2) de professional-afhankelijke voorwaarden en competenties,

(3) de noodzakelijke monitoring tijdens en na de procedure,

(4) de specifieke kindgerichte randvoorwaarden en omstandigheden

(5) het gebruik van niet-farmacologische technieken

(6) het voorkómen van procedurele dwang en geforceerde fixatie (restraint)

B. Het definiëren van specifieke en praktische aanbevelingen ten aanzien van PSA voor de meest courante medische procedures op de kinderleeftijd.

C. Het uitwerken van een praktisch en implementeerbaar kader waarbinnen de

aanbevelingen kunnen worden gerealiseerd. De belangrijkst reden hiervoor zijn

(1) de verwachting dat ook in de toekomst de anesthesiologen niet volledig zullen kunnen voldoen aan de (steeds stijgende) vraag naar effectieve en veilige PSA

(2) het feit dat de vorige CBO richtlijn uit 1998 beperkt in de pediatrische sedatiepraktijk is doorgedrongen als gevolg van het ontbreken van een implementatietraject.

(3) De vaststelling dat de meeste aanbevelingen van de nieuwe richtlijn niet zondermeer realiseerbaar zijn binnen de bestaande gezondheidszorg voor kinderen

De werkgroep wil met nadruk vermijden dat door het verwaarlozen van een traject voor implementatie de aanbevelingen van deze nieuwe richtlijn uiteindelijk niet zouden worden gerealiseerd. Specifieke aandacht werd daarom besteed aan de juridische verantwoordelijkheden, opleiding en de inzet van PSA-praktijkspecialisten en een lokale kwaliteitscommissie PSA. Tevens werd een eerste aanzet geschreven voor een specifiek implementatieplan.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor professionals die te maken kunnen hebben met pijnlijke en/of stresserende diagnostische of therapeutische procedures bij kinderen zoals kinderartsen, (kinder)chirurgen, SEH artsen, (kinder)radiologen, (kinder)anesthesiologen, (kinder)neurologen, orthopedagogen, kinderintensivisten, tandartsen, anesthesiemedewerkers, maar ook bevoegde en bekwame intensive care verpleegkundigen, kinderverpleegkundigen, physician assistants en nurse practitioners.

Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling ervan hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

Hoewel deze richtlijn in de eerste plaats procedures en handelingen betreft die binnen een ziekenhuis plaatsvinden, gelden de aanbevelingen eveneens voor PSA‘s buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld binnen de tandheelkunde en de zelfstandige behandelcentra (ZBC).

Samenstelling werkgroep

P.L.J.M. Leroy, kinderarts (voorzitter)
mw. M.E.A. van Bergen-Rodts, vertegenwoordiger Vereniging Kind en Ziekenhuis
mw. H.E. Blokland-Loggers, kinderarts
J.J. Dogger, anesthesiemedewerker
M.P. Gorzeman, spoedeisende-hulparts
mw. drs. M.M.L. van der Hall, orthopedagoog
F.T.M. ten Have, anesthesioloog
G. Jorna, kinderverpleegkundige en nurse practitioner kinderneurologie
mw. dr. A.Y.N. Schouten-van Meeteren, kinderarts
mw. dr. M.H. Rövekamp, kinderarts
mw. I.N. Snoeck, kinderneuroloog
L.K.P. Tielens, anesthesioloog
J.I.M.L. Verbeke, radioloog
dr. J.S.J. Veerkamp, tandarts

drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris
ir. T.A. van Barneveld, programmaleider CBO (tot en met september 2008)

Met dank aan:

Prof. mr. dr. J. Legemaate, juridisch adviseur Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
T. Porcelijn, anesthesioloog
mw. dr. D. Vieira-Travassos, kinderchirurg
dr. P.C. Makkes, adviseur tandheelkundig beleid

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Werkgroep kinderen

	Firma	Activiteit	Anders
Bergen M.E.A. van	geen
Blokland H.	geen
Dogger J.J.	geen
Gorzeman M.P.	geen
Hall drs. M.M.L. van der	geen
Have F.T.M. ten	geen
Jorna G.W.	geen
Leroy P.	geen
Rövekamp M.H.	Nutricia		congresbezoek juli 2005
Schouten-van Meeteren A.Y.N.	Schering Plough	Wetenschappelijk onderzoek
Snoeck I.N.	geen
Tielens L.K.P.	geen
Verbeke J.I.M.L.	geen
Veerkamp J.S.J.	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Patiënten kijken met een ander perspectief naar de zorg dan hulpverleners. Hun ervaringsdeskundigheid is een belangrijke en waardevolle aanvulling in een richtlijn. Om het patiëntenperspectief gedurende het gehele richtlijnontwikkeltraject zo veel mogelijk te kunnen borgen, heeft in de werkgroep kinderen een vertegenwoordiger van de Vereniging Kind en Ziekenhuis zitting genomen als werkgroeplid. Deze vertegenwoordiger woonde als toehoorder tevens de plenaire werkgroepvergaderingen (van de werkroep Volwassenen, IC en kinderen tezamen) bij.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor publicatie van de richtlijn is deze van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. Ook is er een hoorzitting gehouden ten behoeve van ziekenhuisdirecteuren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de betrokken beroepsgroepen. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten zie aanverwanten.

Deze richtlijn wordt verspreid onder de leden van de beroepsgroepen die in de werkgroep zijn vertegenwoordigd en medische staven en directies van ziekenhuizen in Nederland. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ten tijde van het uitbrengen van deze richtlijn waren de indicatoren echter nog niet becommentarieerd waardoor deze separaat van de richtlijn zullen worden uitgebracht.

Werkwijze

In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen:

Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen
Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten

Iedere werkgroep krijgt de opdracht voorstellen te formuleren over inhoud, implementatie, 25 financiering, opleiding, kwaliteitsindicatoren en wetenschappelijk onderzoek.

De subwerkgroep kinderen heeft uitgebreid literatuuronderzoek verricht naar zo veel mogelijk relevante artikelen waarmee een antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvragen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidencetabellen, toelichtende teksten en conclusies zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast waren werkgroepleden in de gelegenheid literatuur aan te dragen. Er werd gezocht vanaf 1996 (Medline) en, afhankelijk van de context van de vragen, voor sommige vragen ook in Embase of Cinahl tot in ieder geval april 2006.

De trefwoorden voor de patiëntenpopulatie (=P) in Medline zijn

- de volgende gecontroleerde trefwoorden (de MESH, Medical Subject Heading)

"Conscious-Sedation"/ all explode "Analgesia"/ all explode "Analgesics"/ all en als vrije teksttermen (sedation or analge*) in ti,ab

Dit resultaat is met een sensitief zoekfilter voor kinderen ingeperkt tot de juiste leeftijdsgroep en tot een van de volgende 4 talen: (dutch or german or french or english) in la

Aan deze algemene P + kinderen + talen zijn per vraag extra termen toegevoegd. Details van de zoekstrategie zijn te vinden in bijlage 5: Literatuursearches.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld en zijn de artikelen beoordeeld op bruikbaarheid. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel in de selectie opgenomen. De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	*Schade/bijwerkingen, etiologie, prognose**
A1	Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‗gouden standaard‘) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‗confounding‘ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventie

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

Tabel 2. Niveau van conclusies

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2	1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	1 onderzoek van niveau B of C
4	Mening van deskundigen

Enquête

In het najaar 2006 en voorjaar van 2007 werd een landelijke enquête verricht naar het gebruik van procedurele sedatie en/of analgesie (PSA) bij Nederlandse algemeen kinderartsen werkzaam in universitaire en regionale ziekenhuizen. Deze enquête was een initiatief van de Afdeling Kindergeneeskunde en de afdeling Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment (KEMTA) van het academisch ziekenhuis Maastricht. De enquête werd ontworpen en gecoördineerd door Piet Leroy, kinderarts-intensivist aan het azM en tevens voorzitter van de CBO-richtlijnenwerkgroep “Sedatie en Analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer”. De opbouw en resultaten van het onderzoek zijn te vinden bij de aanverwanten.