ECG-bewaking van het hartritme PSA
Uitgangsvraag
ECG-bewaking van het hartritme
Aanbeveling
In geval van lichte sedatie/ anxiolyse is ECG bewaking niet noodzakelijk, tenzij er andere redenen zijn om het ECG te bewaken.
In geval van matige en diepe sedatie dient het ECG bewaakt te worden, ongeacht het gebruikte medicijn.
Indien ECG-bewaking tijdens een sedatieprocedure ten behoeve van een MRI noodzakelijk is, dan moeten hiervoor speciale elektroden worden gebruikt.
Overwegingen
De overgang van matige sedatie naar diepe sedatie en van diepe sedatie naar anesthesie kan bij iedere matige of diepe sedatie ongemerkt plaatsvinden. Wanneer en of dit plaatsvindt, is lastig te bepalen en niet te voorspellen. In het NVA-verenigingsstandpunt 2004 staat dat bij iedere vorm van anesthesie het ECG standaard moet worden bewaakt. Primaire ritmestoornissen en ritmestoornissen secundair aan een aritmogeen effect van analgetica of sedativa zijn zeer zeldzaam op kinderleeftijd.
Op kinderleeftijd zijn een bradycardie en asystolie meestal het gevolg van een diepe en/of langdurige hypoxie. De door Coté gerapporteerde bradycardieën en asystoles moeten wellicht als secundair aan een niet of te laat ontdekte hypoxie als gevolg van ademhalingsfalen worden beschouwd.
Een hartfrequentie is meestal ook meetbaar met een saturatiemeter en wordt dan afgeleid uit de frequentie van het pulsatiel plethysmografisch signaal. Dit signaal is echter gevoelig aan verstoring door beweging van de sensor (bijvoorbeeld bij onrust van de patiënt), afknellen van de circulatie (bijvoorbeeld door een bloeddrukmeting), omgevingslicht, geknepen circulatie of circulatoire insufficiëntie. Een hartfrequentiemeting door middel van een ECG-signaal is dus betrouwbaarder en kan bovendien gelden als controle op het signaal van een saturatiemeter.
Onderbouwing
Conclusies
Niveau 4 |
Experts zijn van mening dat bij matige en diepe sedatie, al dan niet in combinatie met analgesie, kinderen standaard met een ECG bewaakt moeten worden.
D American Society of Anesthesiology SA guidelines 2002, Scottish Intercollegiate Guideline Network Guidelines 2004, American Academy of Pediatrics Guidelines 2006 |
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat er bij kinderen een risico bestaat op het ontstaan van een hartstilstand en bradycardie ten gevolge van hypoxie door sedatie, al dan niet in combinatie met analgesie.
C Cote 2000 |
Niveau 4 |
Experts zijn van mening dat de gebruikte medicatie ten behoeve van sedatie, al dan niet in combinatie met analgesie, bij kinderen van invloed is op de compensatiemechanismen ten behoeve van de haemodynamische stabiliteit.
D American Society of Anesthesiology SA Guidelines 2002 |
Niveau 4 |
Experts zijn van mening dat bij gebruik van standaard ECG-elektroden er een risico bestaat op het ontstaan van brandwonden bij gebruik tijdens sedatieprocedures in het kader van een MRI.
D American Academy of Pediatrics Guidelines 2006 |
Samenvatting literatuur
Er is geen vergelijkend onderzoek voorhanden waarbij op een prospectieve manier het al dan niet gebruik van ECG-bewaking werd bestudeerd bij PSA. Alle recente richtlijnen formuleren wel specifieke aanbevelingen. Ze worden op verschillende manieren beargumenteerd. In de richtlijn van de American Society of Anesthesiology (ASA, 2002) wordt melding gemaakt van de invloeden van gebruikte medicamenten op de compensatiemechanismen ten behoeve van de haemodynamische stabiliteit. Een andere belangrijke en steeds herhaalde referentie is de critical incident analysis door Coté. Hij publiceerde in 2000 zijn analyse van de ernstige complicaties van PSA bij kinderen zoals die tussen 1969 en 1996 in de Verenigde Staten werden gerapporteerd bij de Food and Drug Administration (FDA). Vijfennegentig gerapporteerde incidenten werden geanalyseerd, waarbij in 51 gevallen sprake was van overlijden, in negen van permanente neurologische schade en in 21 van langdurige hospitalisatie. Hartstilstand en bradycardie werden daarbij herhaaldelijk gerapporteerd.
De richtlijnen van de Scottisch Intercollegiate Guidelines Network (2004) en American Society of Anesthesiology (2002) bevelen aan om bij een diepe sedatie het ECG te bewaken. De American Academy of Pediatrics (2006) beveelt aan om ook al bij een matige sedatie het ECG te bewaken. In een overzichtsartikel over PSA bij kinderen wordt geadviseerd om bij de aanwezigheid van een onderliggende cardiovasculaire ziekte het ECG te bewaken. Welke ziektes dat zijn wordt niet gespecificeerd (Krauss, 2006).
ECG-bewaking met standaard ECG-elektroden kan tijdens een MRI-scan brandwonden veroorzaken. Er wordt daarom aangeraden MRI-proof elektroden te gebruiken (American Academy of Pediatrics 2006).
Referenties
- Agrawal D, Feldman H, Krauss B, Waltzman M. Bispectral index monitoring quantifies depth of sedation during emergency department procedural sedation and analgesia in children. Ann Emerg Med. 2004;43:247-255.
- American Academy of Pediatrics; American Academy of Pediatric Dentistry; CJ Cote, S Wilson; Work Group on Sedation. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: an update. Pediatrics. 2006 Dec;118(6):2587-602.
- American Society of Anesthesiologist. Practical Guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology V 96 No.4 Apr. 2002.
- Brown McDermott N, VanSickle T, Motas D, Friesen R. Validation of the bispectral index monitor during conscious and deep sedation in children. Anesth Analg 2003;97:39-43.
- Chernik D, Gillings D, Laine H, Hendler J, Silver J, Davidson A, Schwam E, Siegel J. Validity and reliability of the Observers assessment of Alertness/Sedation Scale: study with intravenous midazolam. J Clin Psychopharmacol 1990;10 :244-251.
- Coté CJ, Notterman DA, Karl HW, Weinberg JA, McCloskey C. Adverse sedation events in pediatrics: a critical incident analysis of contributing factors. Pediatrics. 2000 Apr;105(4 Pt 1):805-14.
- Dial S, Silver P, Bock K, Sagy M. Pediatric sedation for procedures titrated to a desired degree of immobility results in unpredictable depth of sedation. Pediatr Emerg Care. 2001;17:414-20.
- Hart LS, Berns SD, Houck CS, Boenning DA. The value of end-tidal CO2 monitoring when comparing three methods of conscious sedation for children undergoing painful procedures in the emergency department. Pediatr Emerg Care. 1997 Jun;13(3):189-93.
- Hoffman G, Nowakowski R, Troshynski T, Berens R, Weisman S. Risk reduction in pediatric procedural sedation by application of an American Academy of Pediatrics/American Society of Anesthesiologists process model. Pediatrics 2002;109:236-243.
- Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ, Jagoda AS, Charles R, Marret BE, Moore J, Clinical Policy: Procedural Sedation and analgesia in the Emergency Department, Annals of Emergency Medicin, Vol. 45, no 2: February 2005.
- Krauss B, Green SM. Procedural sedation and analgesia in children, The Lancet 2006, Volume 367, Issue 9512, Pages 766-780.
- Lightdale JR., Goldmann DA, Feldman HA, Newburg AR, DiNardo , JA, Fox VL. Microstream Capnography Improves Patient Monitoring During Moderate Sedation: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics 2006; 117; 1170-1178.
- Malviya S, Voepel-Lewis T, Tait AR, Merkel S, Tremper K, Naughton N. Depth of sedation in children undergoing computed tomography: validity and reliability of the University of Michigan Sedation Scale (UMSS). Br J Anaesth 2002;88:241-245.
- Malviya S, Voepel-Lewis T, Ludomirsky A, Marshall J, Tait A. Can we improve the assessment of discharge readiness? Anesthesiology 2004;100:218-224.
- Malviya S, Voepel-Lewis T en Tait AR. A Comparison of Observational and Objective Measures to Differentiate Depth of Sedation in Children from Birth to 18 Years of Age. Anesth Analg 2006;102:389-94.
- Miner JR, Heegaard W, Plummer D. End-tidal carbon dioxide monitoring during procedural sedation. Acad Emerg Med. 2002 Apr;9(4):275-80.
- Motas D, Brown McDermott N, Vansickle T, Friesen R. Depth of consciousness and deep sedation attained in children as administered by nonanaesthesiologists in a childrens hospital. Pediatric Anaesthesia 2004;14:256-260.
- NVK Evidence-based richtlijn voor Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen 29 februari 2008.
- Paediatrics & Child Health Division, The Royal Australasian College of Physicians. Management of procedure-related pain in children and adolescents. Journal of Paediatrics and Child Health 42 (2006)S1-S29, 2006 Blackwell Publishing Ltd.
- Powers, EB Nazarian, SA Tapyrik, SM Kohli, H Yin, EW van der Jagt EW et al. Bispectral index as a guide for titration of propofol during procedural sedation among children. Pediatrics. 2005 Jun;115(6):1666-74. Review.
- RCPCH. Recognition and Assesment of Acute Pain in Children. Royal College of Paediatrics and Child Health. London 2001.
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Safe sedation of children undergoing diagnostic en therapeutic procedures, A national Guideline. Revised edition May 2004.
- Shields C, Styadi-Park G, McCown M, Creamer K. Clinical utility of the bispectral index score when compared to the University of Michigan Sedation Scale in assessing the depth of outpatient pediatric sedation. Clinical pediatrics 2005;44:229-236.
- Tobias JD. End-tidal carbon dioxide monitoring during sedation with a combination of midazolam and ketamine for children undergoing painful, invasive procedures. Pediatr Emerg Care. 1999 Jun;15(3):173-5.
- Twite MD, Friesen RH. Pediatric sedation outside the operating room: the year in review. Curr Opin Anaesthesiol. 2005 Aug;18(4):442-6.
- Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL. The value of Capnography During Sedation or Sedation/Analgesia in Pediatric Minor Procedures. Pediatric Emergency Care, Volume 20, Number 3, March 2004
Evidence tabellen
Auteurs, jaartal
|
Mate van bewijs |
Studie type
|
Populatie (incl. steekproefgrootte) |
Inclusie criteria |
Interventie (incl. duur, dosering) |
Controle (incl. duur, dosering) |
Outcome (effectmaat, incl. follow-up) |
Resultaat |
Opmerkingen, commentaar |
Agrawal 2004 |
B |
|
20 kinderen gemiddeld 4,6 jaar |
|
Sedatie mbv Midazolam en Fentanyl (n=14) en Pentobarbital (n=6) waarbij Ramsay score en BIS werden vergeleken |
|
|
217 gepaarde metingen werd een goede correlatie tussen Ramsay en BIS gevonden Er werd een matig tot hoog discriminerend vermogen van de BIS aangetoond om de sedatiediepte te voorspellen |
|
ASA guidelines 2002 |
D |
Guide- lines |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Brown McDermott 2003 |
B |
Obs. geblinde erd |
86 kinderen <12 jaar |
Geintubeerde, beademde patiënten en patiënten met EEG afwijkingen werden geexcludeerd |
Sedatie tbv allerlei diagn. en therapeutische procedures. Blindering UMSS en BIS Score iedere 10 min gedurende een uur |
|
Significante correlatie tussen BIS en UMSS Bij UMSS 2-3 was de correlatie beduidend lager Bij gebruik Ketamine, chloralhydraat, Hydroxizine en Meripidine was er een lage correlatie tussen BIS en UMSS |
BIS monitor zou een betrouwbaar instrument kunnen zijn voor het bepalen van de sedatiediepte |
|
Auteurs, jaartal
|
Mate van bewijs |
Studie type
|
Populatie (incl. steekproefgrootte) |
Inclusie criteria |
Interventie (incl. duur, dosering) |
Controle (incl. duur, dosering) |
Outcome (effectmaat, incl. follow-up) |
Resultaat |
Opmerkingen, commentaar |
Chernik 1990 |
B |
RCT |
18 kinderen |
Kinderen die een lichte tot diepe sedatie kregen |
Placebo of getitreerde dosis midazolam gescoord middels OAA/S |
Controle door VAS, Digit Symbol Substitution Test en Serial Sevens Subtraction |
Er was een hoge correlatie tussen de OAA/S score en de 3 andere scores om de sedatiediepte bij gebruik van Midazolam te voorspellen |
De OAA/S is een gevalideerd instrument om sedatiediepte te bepalen |
Een vrij kleine groep werd onderzocht |
Cote 2006 |
D |
Guide- lines |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Cote 2000 |
C |
Incident analyse |
97 kinderen |
Kinderen die een sedatieprocedure hebben ondergaan |
|
|
Het optreden van complicaties t.g.v. sedatieprocedures in en buiten het ziekenhuis |
Analyse van ernstige complicaties of fatale incidenten in het kader van een PSA leert dat inadequate of afwezige monitoring een belangrijke risicofactor is |
|
Dial 2001 |
C |
Retr. Review |
301 kinderen |
Kinderen tussen 22 dgn – 29 jaar in 4 categorieën van sedatiediepte en immobiliteit.
|
De mate waarin de sedatiediepte en immobilisatie van het kind werden bereikt |
|
|
Sedatiediepte en de mate van immobiliteit is niet voorspelbaar en varieert van patiënt tot patiënt. |
|
Auteurs, jaartal
|
Mate van bewijs |
Studie type
|
Populatie (incl. steekproefgrootte) |
Inclusie criteria |
Interventie (incl. duur, dosering) |
Controle (incl. duur, dosering) |
Outcome (effectmaat, incl. follow-up) |
Resultaat |
Opmerkingen, commentaar |
Hart 1997 |
C |
Obs |
42 kinderen |
Kinderen die een procedurele sedatie-analgesie behoefden ivm een pijnlijke procedure op de SEH |
3 groepen gerandomiseerd In 1:Fentanyl, 2:Fentanyl/ Midazolam en 3:meperidinepromethazinechlorpromazine = MPC |
|
Respiratoire hypoventilatie kwam voor in 1:20%, 2:23% en 3:11%. Bij 6/8 patiënten werd deze depressie alleen met etCO2 gezien |
Deze 3 middelen veroorzaken een aanzienlijke hoeveelheid respiratoire depressies. EtCO2 geeft een eerdere indicatie van een RD dan pulseoximetrie |
Geen |
Auteurs, jaartal
|
Mate van bewijs |
Studie type
|
Populatie (incl. steekproefgrootte) |
Inclusie criteria |
Interventie (incl. duur, dosering) |
Controle (incl. duur, dosering) |
Outcome (effectmaat, incl. follow-up) |
Resultaat |
Opmerkingen, commentaar |
Hoffman 2002 |
B |
Prosp |
960 sedatieverslagen bij kinderen |
Kinderen die een PSA ondergingen |
Er werd gekeken naar de invloed van nuchtertijd, ASA score, informed consent, sedatieplan, de manier waarop de sedatiescore bepaald werd, de bereikte sedatiediepte, het onderzoek en de gebruikte medicatie op kunnen voorspellen van het ontstaan van complicaties
|
- |
Complicaties werden gevonden in 40 van de 960 Verslagen (4.2%). Hiervan waren 34 van de 895 (3.8%) waarbij anxiolyse het doel was en 6 van de 65 (9.2%) waarbij diepe sedatie het doel was Complicaties werden gereduceerd door een gestructureerde risico-analyse. Het enige geneesmiddel met een hogere kans op complicaties was Chloralhydraat. Het niet achterhalen van nuchter zijn gaf geen risico verhoging. Bij het volgen van de voorgeschreven guidelines werden geen complicaties gevonden. |
Presedatie onderzoek verminderd het risico op comlicaties bij diepe sedatie. Intermitterend bepalen van de sedatiediepte middels een score verminderd het risico op een onbedoelde te diep sedatieniveau De data uit de AAP/ASA guidelines verminderen het risico op het ontstaan van complicaties door PSA bij kinderen
|
|
Godwin 2005 |
|
Guide- lines |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Auteurs, jaartal
|
Mate van bewijs |
Studie type
|
Populatie (incl. steekproefgrootte) |
Inclusie criteria |
Interventie (incl. duur, dosering) |
Controle (incl. duur, dosering) |
Outcome (effectmaat, incl. follow-up) |
Resultaat |
Opmerkingen, commentaar |
Krauss 2006 |
|
Review |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Lightdale 2006
|
A |
RCT |
163 kinderen |
Kinderen 6 mnd – 19 jaar. ASA 1-2 Moderate sedation |
Standaard zorg + apneu voor > 15 sec. |
Standaard zorg + apneu voor > 60 sec. |
Desaturatie interv.groep < controle groep |
Er is een significant verschil tussen waarneming tussen obs en ETCO2 |
Vrij kleine groep wel opmerkelijke verschillen tussen normale waarneming en meting via ETCO2 |
Malviya 2002 |
B |
Obs gerand. |
32 kinderen |
Kinderen 4 mnd – 5 jaar Sedatie voor CT |
UMSS score iedere 10 min. + een beeldopname |
UMSS score door 4 verpleegk. via de beeldopname |
Significante overeenkomst tussen UMSS score 0-1. Minder overeenkomst tussen matige en diepe sedatie |
|
Toont aan dat UMSS bruikbaar is als voorspellend instrument voor UMSS score 0-1 De bruikbaarheid voor voorspelling tussen matige en diepe sedatie werd niet aangetoond. |
Malviya 2004 |
B |
Obs
|
29 kinderen |
Kinderen, gem leeftijd 1 jaar 27 gesedeertdet chloralhydraat 2 kinderen met midazolam en diphenhydramine Tbv ECG |
Monitoring met BIS + Observatie met UMSS en MMWT iedere 10 – 15 minuten waarbij ontslagcriteria onderzocht werden |
|
Een combinatie van UMSS en MMWT geeft een nauwkeuriger voorspelling wanneer de patiënt wakker is |
|
|
Auteurs, jaartal
|
Mate van bewijs |
Studie type
|
Populatie (incl. steekproefgrootte) |
Inclusie criteria |
Interventie (incl. duur, dosering) |
Controle (incl. duur, dosering) |
Outcome (effectmaat, incl. follow-up) |
Resultaat |
Opmerkingen, commentaar |
Malviya 2006 |
B |
Obs |
39 kinderen |
Kinderen van pasgeboren tot 18 jaar |
1 groep waar vergelijking van BIS, MMWT en UMSS |
|
|
Er is gemiddeld tot hoge correlatie tussen UMSS en BIS en tussen UMSS en MMWT Er is lage correlatie tussen MMWT en BIS |
Toont aan dat UMSS bruikbaar is als voorspellend meetinstrument . Gebruikte medicatie onbekend |
Miner 2002 |
C |
Obs |
74 |
Volwassenen die sedatie behoefde |
4 groepen 40 patienten kregen Methohexital, 21 Propofol, 10 Fentanyl/ Midazolam en 3 Etomidate. |
|
Respiratoire depressie werd gezien bij 33 patiënten waarbij geen correlatie OAA/S en etCO2 werd gezien. 11 patiënten werden geassisteerd bij de ventilatie. Met pulseoximetrie werden 11 van de 33 patiënten opgespoord |
Er werd geen correlatie tussen etCO2 gevonden. Pulseoximetrie alleen komt geen ademdepressie op het spoor. EtCO2 jan bijdragen in het vroegtijdig op het spoor komen van ademdepressie |
Het onderzoek ging over het vroegtijdig detecteren van ademdepressies en diepte van sedatie waar geen correlatie tussen OAA/S en etCO2 werd gevonden. EtCO2 vergroot wel de veiligheid tijdens sedatieprocedure |
Auteurs, jaartal
|
Mate van bewijs |
Studie type
|
Populatie (incl. steekproefgrootte) |
Inclusie criteria |
Interventie (incl. duur, dosering) |
Controle (incl. duur, dosering) |
Outcome (effectmaat, incl. follow-up) |
Resultaat |
Opmerkingen, commentaar |
Motas 2004 |
B |
Obs |
68 kinderen onder de 12 jaar |
Kinderen voor die verschillende onderzoeken of behandelingen moesten ondergaan waarbij lichte of diepe sedatie nodig was |
Sedatiediepte werd gescoord met de UMSS, iedere 10 min, gedurende 1 uur |
Bewustzijn werd gemeten met een BIS monitor die geblindeerd was voor de behandelaars en observator |
De diepte van sedatie (anxiolysis of diepe sedatie) werd bereikt in 53% (BIS) and 72% (UMSS) Algehele anesthesia werd gezien in 35%(BIS) en 0%(UMSS), en een wakkere patiënt werd aangetroffen in 12% (BIS) en 28% (UMSS). Ongeveer 8% van de patiënten desatureerde of had een bedreigde luchtweg die geassocieerd konden worden met een te diepe mate van sedatie.
|
Er werd in een significant grote groep niet de vooropgestelde sedatiediepte bereikt. |
|
NVK richtlijn pijn bij kinderen 2007 |
D |
Evidenc e based richtlijn |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Auteurs, jaartal
|
Mate van bewijs |
Studie type
|
Populatie (incl. steekproefgrootte) |
Inclusie criteria |
Interventie (incl. duur, dosering) |
Controle (incl. duur, dosering) |
Outcome (effectmaat, incl. follow-up) |
Resultaat |
Opmerkingen, commentaar |
Australasian richtlijn sedatie 2006 |
D |
Guide- line |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Powers 2005 |
B |
MCT |
Fase 1: 154 Fase 2: 21 Fase 3: 154 |
Kinderen van 27 weken tot 18 jaar die mbv Propofol gesedeerd werden voor een pijnlijke procedure |
Fase 1: 1 groep om te kijken of Propofol veilig is Fase 2: score mbv Ramsey en reactie core, geblindeerd voor BIS Fase 3: BIS waarde op 50 mbv Propofol |
Fase 2: obs. BIS waarde Fase 3: obs mbv sedatiescore |
Propofol is veilig en bruikbaar voor sedatie. Een BIS waarde van 47 was nodig om bij 90% van deze groep voldoende diepe sedatie te bereiken In fase 3 mislukte 2 sedaties ivm onrust daarna verlaging naar BIS 45; alle sedaties gelukt |
De BIS monitor is goed te gebruiken bij sedatie met Propofol door personeel die getraind zijn in luchtweg- management en kunnen ingrijpen bij haemodynamische instabiliteit |
|
RCPCH richtlijn pijn bij kinderen 2001 |
D |
Guide- lines |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
S.I.G.N. richtlijn sedatie bij kinderen 2004 |
D |
Guide- lines |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Auteurs, jaartal
|
Mate van bewijs |
Studie type
|
Populatie (incl. steekproefgrootte) |
Inclusie criteria |
Interventie (incl. duur, dosering) |
Controle (incl. duur, dosering) |
Outcome (effectmaat, incl. follow-up) |
Resultaat |
Opmerkingen, commentaar |
Shields 2005 |
B |
Single blinded observ. |
38 kinderen |
Kinderen met een gemiddelde leeftijd van 5,8 jaar die sedatie kregen voor noninvasieve ingrepen of gastrointestinaal onderzoek |
Simultaan werden BIS en UMSS gescoord ter bepaling van de sedatiediepte. Sedatiediepte werd verdeeld in licht, matige en diepe sedatie. |
|
Er was een gemiddelde correlatie tussen UMSS en BIS. Bij gebruik van Cloralhydraat was er een lage correlatie |
Er was geen goede correlatie tussen de gemeten sedatiediepte gemeten met de BIS en de UMSS De BIS gaf steeds te lage sedatiewaarden aan. |
Er werd gesedeerd met pentobarbital, chloralhydraat, midazolam en meperidine. |
JD Tobias 1999 |
C |
Obs |
50 |
Kinderen die sedatie behoefden voor een invasieve procedure |
1 groep |
|
|
ETCO2 meting kan bijdragen aan het vroeg opsporen van luchtwegobstructie of ademdepressie |
Het onderzoek ging over veiligheid van medicatie waar deze uitkomst aan is toegevoegd |
Twite 2005 |
D |
Review |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Auteurs, jaartal
|
Mate van bewijs |
Studie type
|
Populatie (incl. steekproefgrootte) |
Inclusie criteria |
Interventie (incl. duur, dosering) |
Controle (incl. duur, dosering) |
Outcome (effectmaat, incl. follow-up) |
Resultaat |
Opmerkingen, commentaar |
Yildizdas 2004 |
B |
Prosp. RCT |
126 |
Exclusie: ernstig syst. aandoeningen, longziekten, lever en nier- falen en intol. of verwondingen voor plaatsen nasale canule |
5 groepen - ketamine - midazolam - ketamine + midazolam - midazolam + fentanyl - propofol |
|
Geen verschil tussen ETCO2 levels pre en post sedatie Hogere CO2 in groep P en MF 21 patienten resp depressie 21 patienten verhoogd CO2 4 patienten met verhoogd CO2 en verlaagd sat. |
Er was een behoorlijk verschil tussen CO2 stijging/ Sat daling tussen de groep P, MF en de andere groepen. CO2 meting is een waardevol instrument om hypoventilatie op het spoor te komen |
Door de 5 groepen is de N klein. Verschillen zijn aangetoond. CO2 meting is waardevol |
Auteurs, jaartal
|
Mate van bewijs |
Studie type
|
Populatie (incl. steekproefgrootte) |
Inclusie criteria |
Interventie (incl. duur, dosering) |
Controle (incl. duur, dosering) |
Outcome (effectmaat, incl. follow-up) |
Resultaat |
Opmerkingen, commentaar |
2006 Sadhasivam |
B |
Obs? |
96 |
Kinderen ASA ½ zonder neurologische afwijkingen en kinderen niet onder algehele anesthesie |
Gesedeerd zonder hulpmiddelen |
BIS score geblindeerd. OAA/S en UMSS gescoord en niet gecommuniceerd met sedatieteam |
62 van de 96 kinderen waren < 6 jaar waarvan er 30 een niet invasieve en 32 een invasieve ingreep ondergingen. De anderen 34 ondergingen een invasieve procedure. Er was overeenstemming in de sedatiediepte middels OAA/S en UMSS. Er was een significante correlatie tussen UMSS en OAA/ S en BIS. Het grote probleem bij de BIS is niet aanwezige gouden standaard. |
BIS monitor is een objectief meetinstrument voor het bepalen van de sedatiediepte bij kinderen > 1 jaar |
Belangrijk is de correlatie tussen UMSS/OAA/S en de BIS |
2006 Drake LM |
B |
RCT |
102 |
Volwassenen die een colonscopie ondergaan |
Patiënten krijgen Propofolsedatie door verpleegkundige. BIS geblindeerd |
Patiënten krijgen Propolsedatie door verpleegkundige BIS zichtbaar |
Vergelijking of er een verlenging van recovery optreedt. |
Er is geen verschil in uitkomst van sedatie mbv Propofol met behulp van een BIS monitor of zonder |
Toont aan dat er goed gescoord kan worden met UMSS |
Auteurs, jaartal
|
Mate van bewijs |
Studie type
|
Populatie (incl. steekproefgrootte) |
Inclusie criteria |
Interventie (incl. duur, dosering) |
Controle (incl. duur, dosering) |
Outcome (effectmaat, incl. follow-up) |
Resultaat |
Opmerkingen, commentaar |
Powers 2005 |
B |
MCT |
1: 154 kinderen 2: 21 kinderen van 27 weken tot 18 jaar
|
1: 154 kinderen die 212 sedatie- procedures ondergingen tbv een pijnlijke medische procedures ter bepaling van de veiligheid van Propofol. 2: 21 kinderen om de BIS waarde te bepalen passend bij effectieve sedatie. De kinderen hadden geen neurologische afwijkingen 3: er werd bepaald dat een BIS waarde van 47 in 95% van de gevallen adequate sedatie gaf.
|
2: Sedatie werd uitgevoerd met Propofol. Er werd iedere 1-3 minuten gescoord met de Gemodificeerde Ramsay score en een reactiescore. Observator kon de BIS niet zien 3: er werd gesedeerd tot een BIS waarde van 50 (85% adequate sedatie uit de 2e fase van het onderzoek) Daarna werd gesedeerd tot een BIS waarde van 45 |
2: Een andere observator scoorde de BIS waarden |
1: Propofol is een veilig middel voor sedatie. 2: De gemiddelde BIS waarde was 62 en bij een BIS waarde van 47% was 90% van de kinderen adequaat gesedeerd. 3: Bij een BIS waarde van 45 werden geen mislukte sedaties of complicaties gemeld.
|
De BIS monitor kan een meerwaarde zijn voor het bepalen van de sedatiediepte bij sedatie dmv Propofol door artsen die getraind zijn in luchtweg- management en het management om diepe sedatie te verzorgen tbv pijnlijke medische procedures
|
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-03-2012
Laatst geautoriseerd : 08-03-2012
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Organisatie
- Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
De verenigingen die in deze richtlijn (deel I, II en III) participeren zijn:
- Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch pedagogen met een Academische Opleiding
- Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis
- Nederlands Genootschap van Abortusartsen
- Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
- Nederlandsche Internisten Vereeniging
- Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Tandheelkunde
- Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
- Nederlandse Vereniging van Intensive Care Verpleegkundigen
- Nederlandse Vereniging van Nurse Practitioners
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
- Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen
De verenigingen die in de richtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer (deel III) participeren zijn:
- Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding
- Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
- Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen
- Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Financiering
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de ZonMW in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).'
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn wil op basis van een uitgebreide literatuurstudie en werkgroepbrede discussie aan drie doelstellingen voldoen:
A. Het vastleggen van de kwaliteitseisen waaraan PSA in het algemeen op de kinderleeftijd moet voldoen zodat die veilig en effectief is. Deze kwaliteitseisen hebben met name betrekking op:
(1) de selectie van procedures en de selectie en voorbereiding van patiënten die voor PSA in aanmerking komen
(2) de professional-afhankelijke voorwaarden en competenties,
(3) de noodzakelijke monitoring tijdens en na de procedure,
(4) de specifieke kindgerichte randvoorwaarden en omstandigheden
(5) het gebruik van niet-farmacologische technieken
(6) het voorkómen van procedurele dwang en geforceerde fixatie (restraint)
B. Het definiëren van specifieke en praktische aanbevelingen ten aanzien van PSA voor de meest courante medische procedures op de kinderleeftijd.
C. Het uitwerken van een praktisch en implementeerbaar kader waarbinnen de
aanbevelingen kunnen worden gerealiseerd. De belangrijkst reden hiervoor zijn
(1) de verwachting dat ook in de toekomst de anesthesiologen niet volledig zullen kunnen voldoen aan de (steeds stijgende) vraag naar effectieve en veilige PSA
(2) het feit dat de vorige CBO richtlijn uit 1998 beperkt in de pediatrische sedatiepraktijk is doorgedrongen als gevolg van het ontbreken van een implementatietraject.
(3) De vaststelling dat de meeste aanbevelingen van de nieuwe richtlijn niet zondermeer realiseerbaar zijn binnen de bestaande gezondheidszorg voor kinderen
De werkgroep wil met nadruk vermijden dat door het verwaarlozen van een traject voor implementatie de aanbevelingen van deze nieuwe richtlijn uiteindelijk niet zouden worden gerealiseerd. Specifieke aandacht werd daarom besteed aan de juridische verantwoordelijkheden, opleiding en de inzet van PSA-praktijkspecialisten en een lokale kwaliteitscommissie PSA. Tevens werd een eerste aanzet geschreven voor een specifiek implementatieplan.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor professionals die te maken kunnen hebben met pijnlijke en/of stresserende diagnostische of therapeutische procedures bij kinderen zoals kinderartsen, (kinder)chirurgen, SEH artsen, (kinder)radiologen, (kinder)anesthesiologen, (kinder)neurologen, orthopedagogen, kinderintensivisten, tandartsen, anesthesiemedewerkers, maar ook bevoegde en bekwame intensive care verpleegkundigen, kinderverpleegkundigen, physician assistants en nurse practitioners.
Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling ervan hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.
Hoewel deze richtlijn in de eerste plaats procedures en handelingen betreft die binnen een ziekenhuis plaatsvinden, gelden de aanbevelingen eveneens voor PSA‘s buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld binnen de tandheelkunde en de zelfstandige behandelcentra (ZBC).
Samenstelling werkgroep
- P.L.J.M. Leroy, kinderarts (voorzitter)
- mw. M.E.A. van Bergen-Rodts, vertegenwoordiger Vereniging Kind en Ziekenhuis
- mw. H.E. Blokland-Loggers, kinderarts
- J.J. Dogger, anesthesiemedewerker
- M.P. Gorzeman, spoedeisende-hulparts
- mw. drs. M.M.L. van der Hall, orthopedagoog
- F.T.M. ten Have, anesthesioloog
- G. Jorna, kinderverpleegkundige en nurse practitioner kinderneurologie
- mw. dr. A.Y.N. Schouten-van Meeteren, kinderarts
- mw. dr. M.H. Rövekamp, kinderarts
- mw. I.N. Snoeck, kinderneuroloog
- L.K.P. Tielens, anesthesioloog
- J.I.M.L. Verbeke, radioloog
- dr. J.S.J. Veerkamp, tandarts
- drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris
- ir. T.A. van Barneveld, programmaleider CBO (tot en met september 2008)
Met dank aan:
- Prof. mr. dr. J. Legemaate, juridisch adviseur Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
- T. Porcelijn, anesthesioloog
- mw. dr. D. Vieira-Travassos, kinderchirurg
- dr. P.C. Makkes, adviseur tandheelkundig beleid
Belangenverklaringen
Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.
Werkgroep kinderen
|
Firma |
Activiteit |
Anders |
Bergen M.E.A. van |
geen |
|
|
Blokland H. |
geen |
|
|
Dogger J.J. |
geen |
|
|
Gorzeman M.P. |
geen |
|
|
Hall drs. M.M.L. van der |
geen |
|
|
Have F.T.M. ten |
geen |
|
|
Jorna G.W. |
geen |
|
|
Leroy P. |
geen |
|
|
Rövekamp M.H. |
Nutricia |
|
congresbezoek juli 2005 |
Schouten-van Meeteren A.Y.N. |
Schering Plough |
Wetenschappelijk onderzoek |
|
Snoeck I.N. |
geen |
|
|
Tielens L.K.P. |
geen |
|
|
Verbeke J.I.M.L. |
geen |
|
|
Veerkamp J.S.J. |
geen |
|
|
Inbreng patiëntenperspectief
Patiënten kijken met een ander perspectief naar de zorg dan hulpverleners. Hun ervaringsdeskundigheid is een belangrijke en waardevolle aanvulling in een richtlijn. Om het patiëntenperspectief gedurende het gehele richtlijnontwikkeltraject zo veel mogelijk te kunnen borgen, heeft in de werkgroep kinderen een vertegenwoordiger van de Vereniging Kind en Ziekenhuis zitting genomen als werkgroeplid. Deze vertegenwoordiger woonde als toehoorder tevens de plenaire werkgroepvergaderingen (van de werkroep Volwassenen, IC en kinderen tezamen) bij.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Voor publicatie van de richtlijn is deze van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. Ook is er een hoorzitting gehouden ten behoeve van ziekenhuisdirecteuren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de betrokken beroepsgroepen. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten zie aanverwanten.
Deze richtlijn wordt verspreid onder de leden van de beroepsgroepen die in de werkgroep zijn vertegenwoordigd en medische staven en directies van ziekenhuizen in Nederland. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ten tijde van het uitbrengen van deze richtlijn waren de indicatoren echter nog niet becommentarieerd waardoor deze separaat van de richtlijn zullen worden uitgebracht.
Werkwijze
In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen:
- Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
- Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen
- Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten
Iedere werkgroep krijgt de opdracht voorstellen te formuleren over inhoud, implementatie, 25 financiering, opleiding, kwaliteitsindicatoren en wetenschappelijk onderzoek.
De subwerkgroep kinderen heeft uitgebreid literatuuronderzoek verricht naar zo veel mogelijk relevante artikelen waarmee een antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvragen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidencetabellen, toelichtende teksten en conclusies zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast waren werkgroepleden in de gelegenheid literatuur aan te dragen. Er werd gezocht vanaf 1996 (Medline) en, afhankelijk van de context van de vragen, voor sommige vragen ook in Embase of Cinahl tot in ieder geval april 2006.
De trefwoorden voor de patiëntenpopulatie (=P) in Medline zijn
- de volgende gecontroleerde trefwoorden (de MESH, Medical Subject Heading)
"Conscious-Sedation"/ all explode "Analgesia"/ all explode "Analgesics"/ all en als vrije teksttermen (sedation or analge*) in ti,ab
Dit resultaat is met een sensitief zoekfilter voor kinderen ingeperkt tot de juiste leeftijdsgroep en tot een van de volgende 4 talen: (dutch or german or french or english) in la
Aan deze algemene P + kinderen + talen zijn per vraag extra termen toegevoegd. Details van de zoekstrategie zijn te vinden in bijlage 5: Literatuursearches.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld en zijn de artikelen beoordeeld op bruikbaarheid. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel in de selectie opgenomen. De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose |
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‗gouden standaard‘) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‗confounding‘ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
D |
Mening van deskundigen |
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventie
Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:
Tabel 2. Niveau van conclusies
|
Conclusie gebaseerd op |
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
4 |
Mening van deskundigen |
Enquête
In het najaar 2006 en voorjaar van 2007 werd een landelijke enquête verricht naar het gebruik van procedurele sedatie en/of analgesie (PSA) bij Nederlandse algemeen kinderartsen werkzaam in universitaire en regionale ziekenhuizen. Deze enquête was een initiatief van de Afdeling Kindergeneeskunde en de afdeling Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment (KEMTA) van het academisch ziekenhuis Maastricht. De enquête werd ontworpen en gecoördineerd door Piet Leroy, kinderarts-intensivist aan het azM en tevens voorzitter van de CBO-richtlijnenwerkgroep “Sedatie en Analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer”. De opbouw en resultaten van het onderzoek zijn te vinden bij de aanverwanten.
Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.