PSA bij kinderen op locaties buiten de OK

Initiatief: NVA / NVK Aantal modules: 65

Monitoring tijdens en na een PSA bij kinderen

Het bewaken van de vitale parameters (luchtweg, ademhaling, zuurstofsaturatie, hartactie, bloeddruk en bewustzijn) tijdens een PSA heeft als doel om potentiële ongewenste neveneffecten van die PSA tijdig te ontdekken zodat door adequaat handelen de evolutie naar een complicatie kan worden voorkomen. Drie overwegingen zijn hierbij essentieel:

  1. Alle vormen van PSA (al dan niet in combinatie met sederende analgetica) hebben een kleine kans op ongewenste neveneffecten. Deze zijn bijna steeds het gevolg van een depressie van een of meerdere vitale parameters en/of compensatiemechanismen. De depressie van de ademhaling is veruit de belangrijkste. In het hoofdstuk over de bij PSA noodzakelijke competenties wordt hier door middel van een gerichte literatuurstudie uitgebreid op ingegaan. Op basis van dit literatuuroverzicht kan worden gesteld dat tijdens elke vorm van matige en diepe sedatie en (in mindere mate) tijdens de ontwaakfase die erop volgt er een kleine maar reële kans bestaat op ongewenste neveneffecten die voor hun herkenning specifieke monitoring van de vitale parameters vereisen. Hoewel sommige medicatie gepaard gaat met een hoger risico (bijvoorbeeld midazolam+fentanyl-combinatie, propofol) kunnen deze complicaties zich onvoorspelbaar voordoen bij elke vorm van matige of diepe sedatie, ongeacht het medicijn dat daarvoor werd gebruikt (B-level literatuur: Hoffman 2002, Pitetti 2003, Sanborn 2005, Cravero 2006, Roback 2005, Newman 2003, Pena 1999. C-level literatuur: Malviya 1997, Evans 2005, Meyer 2003, Cheuk 2005, Green 2001).
  2. Analyse van ernstige complicaties of fatale incidenten in het kader van een PSA leert dat inadequate of afwezige monitoring een belangrijke risicofactor is (Coté 2000).

 

Tijdens een PSA worden meestal wel een of meerdere vitale functies bewaakt. In de praktijk bestaan er verschillende opvattingen over welke vitale functies minimaal bewaakt dienen te worden tijdens de verschillende vormen van PSA. Daarom werd over dit onderwerp gericht de literatuur onderzocht. Per vitale parameter wordt de literatuur samengevat en worden conclusies, overwegingen en aanbevelingen geformuleerd.

 

Belangrijke opmerking:

De aanbevelingen die ten aanzien van bewaking worden geformuleerd hebben betrekking op de periode dat er sprake is van een gedaald bewustzijn. Hiervan is sprake vanaf het toedienen van het sedativum tot op het moment dat het volledig is uitgewerkt en de patiënt weer volledig wakker is.  

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 08-03-2012

Laatst geautoriseerd  : 08-03-2012

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

Organisatie

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

 

De verenigingen die in deze richtlijn (deel I, II en III) participeren zijn: 

  • Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch pedagogen met een Academische Opleiding
  • Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis
  • Nederlands Genootschap van Abortusartsen
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandsche Internisten Vereeniging
  • Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Tandheelkunde 
  • Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
  • Nederlandse Vereniging van Intensive Care Verpleegkundigen
  • Nederlandse Vereniging van Nurse Practitioners
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care 
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
  • Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen 

 

De verenigingen die in de richtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer (deel III) participeren zijn:

  • Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding 
  • Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen
  • Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de ZonMW in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).'

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn wil op basis van een uitgebreide literatuurstudie en werkgroepbrede discussie aan drie doelstellingen voldoen:

 

A. Het vastleggen van de kwaliteitseisen waaraan PSA in het algemeen op de kinderleeftijd moet voldoen zodat die veilig en effectief is. Deze kwaliteitseisen hebben met name betrekking op: 

(1) de selectie van procedures en de selectie en voorbereiding van patiënten die voor PSA in aanmerking komen

(2)  de professional-afhankelijke voorwaarden en competenties, 

(3)  de noodzakelijke monitoring tijdens en na de procedure, 

(4)  de specifieke kindgerichte randvoorwaarden en omstandigheden

(5)  het gebruik van niet-farmacologische technieken

(6)  het voorkómen van procedurele dwang en geforceerde fixatie (restraint)

 

B. Het definiëren van specifieke en praktische aanbevelingen ten aanzien van PSA voor de meest courante medische procedures op de kinderleeftijd. 

 

C. Het uitwerken van een praktisch en implementeerbaar kader waarbinnen de

aanbevelingen kunnen worden gerealiseerd. De belangrijkst reden hiervoor zijn 

(1)  de verwachting dat ook in de toekomst de anesthesiologen niet volledig zullen kunnen voldoen aan de (steeds stijgende) vraag naar effectieve en veilige PSA 

(2)  het feit dat de vorige CBO richtlijn uit 1998 beperkt in de pediatrische sedatiepraktijk is doorgedrongen als gevolg van het ontbreken van een implementatietraject.

(3)  De vaststelling dat de meeste aanbevelingen van de nieuwe richtlijn niet zondermeer realiseerbaar zijn binnen de bestaande gezondheidszorg voor kinderen

 

De werkgroep wil met nadruk vermijden dat door het verwaarlozen van een traject voor implementatie de aanbevelingen van deze nieuwe richtlijn uiteindelijk niet zouden worden gerealiseerd. Specifieke aandacht werd daarom besteed aan de juridische verantwoordelijkheden, opleiding en de inzet van PSA-praktijkspecialisten en een lokale kwaliteitscommissie PSA. Tevens werd een eerste aanzet geschreven voor een specifiek implementatieplan.  

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor professionals die te maken kunnen hebben met pijnlijke en/of stresserende diagnostische of therapeutische procedures bij kinderen zoals kinderartsen, (kinder)chirurgen, SEH artsen, (kinder)radiologen, (kinder)anesthesiologen, (kinder)neurologen, orthopedagogen, kinderintensivisten, tandartsen, anesthesiemedewerkers, maar ook bevoegde en bekwame intensive care verpleegkundigen, kinderverpleegkundigen, physician assistants en nurse practitioners.

 

Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling ervan hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

 

Hoewel deze richtlijn in de eerste plaats procedures en handelingen betreft die binnen een ziekenhuis plaatsvinden, gelden de aanbevelingen eveneens voor PSA‘s buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld binnen de tandheelkunde en de zelfstandige behandelcentra (ZBC).

Werkwijze

In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen:

  •  Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
  •  Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen
  •  Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten

 

Iedere werkgroep krijgt de opdracht voorstellen te formuleren over inhoud, implementatie, 25 financiering, opleiding, kwaliteitsindicatoren en wetenschappelijk onderzoek.

 

De subwerkgroep kinderen heeft uitgebreid literatuuronderzoek verricht naar zo veel mogelijk relevante artikelen waarmee een antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvragen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidencetabellen, toelichtende teksten en conclusies zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast waren werkgroepleden in de gelegenheid literatuur aan te dragen. Er werd gezocht vanaf 1996 (Medline) en, afhankelijk van de context van de vragen, voor sommige vragen ook in Embase of Cinahl tot in ieder geval april 2006. 

 

De trefwoorden voor de patiëntenpopulatie (=P) in Medline zijn

-          de volgende gecontroleerde trefwoorden (de MESH, Medical Subject Heading) 

"Conscious-Sedation"/ all  explode "Analgesia"/ all  explode "Analgesics"/ all  en als vrije teksttermen  (sedation or analge*) in ti,ab

 

Dit resultaat is met een sensitief zoekfilter voor kinderen ingeperkt tot de juiste leeftijdsgroep en tot een van de volgende 4 talen: (dutch or german or french or english) in la

 

Aan deze algemene P + kinderen + talen zijn per vraag extra termen toegevoegd. Details van de zoekstrategie zijn te vinden in bijlage 5: Literatuursearches.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld en zijn de artikelen beoordeeld op bruikbaarheid. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel in de selectie opgenomen. De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. 

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede

kwaliteit van voldoende

omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‗gouden standaard‘) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor

‗confounding‘ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2

(hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle

kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventie       

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

Tabel 2. Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Enquête

In het najaar 2006 en voorjaar van 2007 werd een landelijke enquête verricht naar het gebruik van procedurele sedatie en/of analgesie (PSA) bij Nederlandse algemeen kinderartsen werkzaam in universitaire en regionale ziekenhuizen. Deze enquête was een initiatief van de Afdeling Kindergeneeskunde en de afdeling Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment (KEMTA) van het academisch ziekenhuis Maastricht. De enquête werd ontworpen en gecoördineerd door Piet Leroy, kinderarts-intensivist aan het azM en tevens voorzitter van de CBO-richtlijnenwerkgroep “Sedatie en Analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer”. De opbouw en resultaten van het onderzoek zijn te vinden bij de aanverwanten.

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Bewaking sedatiediepte voor PSA bij kinderen