Lachgas (N₂0) werd voor het eerst als anestheticum gebruikt in 1844 door Colton (bij het verwijderen van een tand) en is dus een van de langst gebruikte anesthetica. Anno 2007 wordt lachgas wereldwijd nog zeer frequent en dagelijks gebruikt, zowel in de anesthesie als bij PSA en bij acute pijn. 

In Nederland wordt lachgas bij kinderen buiten de operatiekamer vooral gebruikt in de tandheelkundige behandeling van mensen met een verstandelijke beperking of handicap alsmede van extreem angstige kinderen en volwassenen en heeft in combinatie met gedragsgerichte therapie en lokale anesthesie een hoge effectiviteit. (Makkes 2006) Lachgas wordt in de tandheelkundige setting niet toegediend door een anesthesioloog maar door een getraind tandheelkundige (zie ook module "Tandheelkundige procedures"). 

In een landelijke inventarisatie in 2006 van de medicijnen die kinderartsen wel eens gebruiken in het kader van een PSA bleek slechts 1,5% van de responderende kinderartsen wel eens gebruik te maken van lachgas. Lachgas wordt op kinderafdelingen in Nederland veel minder gebruikt dan in Belgische, Franse, Britse of Amerikaanse ziekenhuizen. Door de eigenschappen die lachgas (zie verder) lijkt het medicijn nochtans zeer geschikt als licht sedativum bij relatief kleine maar toch pijnlijke en/of angstaanjagende procedures op kinderleeftijd, zeker wanneer het gebruikt wordt in combinatie met een lokaal anestheticum en een niet-farmacologische techniek om de coöperatie van de patiënt bij het inhaleren te optimaliseren. Met name in het kader van kortdurende procedures zoals plaatsen van een intraveneuze toegang, beenmerg- en lumbaal puncties, wondverzorging, hechten van snijwonden en repositioneren van ongecompliceerde fracturen zou lachgas een belangrijke bijdrage kunnen hebben om tot een optimale PSA te komen, zonder dat daarvoor eerst een intraveneuze (i.v.)-toegang beschikbaar moet zijn. Deze procedures worden nu vaak uitgevoerd zonder enige vorm van PSA of alleen onder lokale anesthesie (bijvoorbeeld Emla®) of voor anxiolyse en amnesie bedoelde midazolam waardoor bij een aantal kinderen 40 stevig fixeren (restraint) en/of immobiliseren noodzakelijk kunnen zijn.

Lachgas staat in Nederland sinds 2004 sterk ter discussie, met name wat betreft de mogelijke risico‘s op toxische effecten voor het personeel dat ermee werkt (zie verder: toxiciteit voor het ongeboren kind en effecten op vruchtbaarheid). Daarom wordt de samenvatting van de literatuur over lachgasgebruik in het kader van PSA bij kinderen voorafgegaan door een uiteenzetting over de eigenschappen van het medicijn en een literatuuronderzoek over de mogelijke toxische effecten.

Farmacologische en toxicologische eigenschappen van lachgas

Eigenschappen van lachgas

• Lachgas is een kleurloos anorganisch dampvormig anestheticum zonder duidelijke geur of smaak dat in vloeibare vorm onder druk wordt opgeslagen in stalen flessen. Het is zwaarder dan lucht. Bij het openen van de fles ontstaat verdamping en komt het gas vrij. Lachgas wordt voor toediening met zuurstof gemengd tot concentraties van 30 tot 75%. Concentraties > 79% leiden tot een afname van de FiO2 <21% en dus tot hypoxie. Lachgas is een relatief zwak anestheticum dat alleen in hyperbare omstandigheden en met hoge concentraties (85%) in staat is om anesthesie voor chirurgie te genereren. Lachgas tot concentraties van 50% leidt met name tot analgesie, anxiolyse en een lichte sedatie. Tussen 50 en 70% ontstaat een diepere vorm van sedatie. De werking van lachgas berust (net als bij ketamine) op een inhibitie van de NMDA-glutamaat receptor. Lachgas is een snel- en kortwerkend medicijn: na inhalatie ontstaat het effect binnen 3-4 minuten en het medicijn is uitgewerkt binnen de 4 minuten na stopzetting van de toediening. Het wordt nagenoeg niet gemetaboliseerd door het lichaam en zo goed als volledig weer uitgeademd. (Goodman&Gilman 2006)
• Lachgasconcentraties tot 50% hebben geen of slechts minimaal effect op de ademhalingsdrive. Bovendien is tot die concentratie in de meeste gevallen sprake van een minimale sedatie waarbij continu verbaal contact met de patiënt mogelijk blijft. Indien aan lachgas andere sedativa of sederende analgetica worden toegediend dan kan een diepere sedatie ontstaan en is er een hogere kans op respiratoire onderdrukking.(Gall 2001)
• Na inhalatie wisselt lachgas uit met stikstof (N₂), waardoor in het lichaam van een patiënt die voorheen lucht inademde, de stikstof in luchthoudende lichaamsruimtes en –holten vervangen wordt door lachgas. Doordat de bloedgas partitiecoëfficiënt van lachgas 34 keer groter is dan die van stikstof zal de stikstof in die ruimtes worden vervangen door veel grotere volumes van lachgas. Dit leidt tot expansie van afgesloten gasruimtes in het lichaam, zoals bijvoorbeeld lucht in de schedel bij schedelbasisfractuur, lucht in het middenoor, pneumothorax en lucht in darmlissen. Lachgas is daarom gecontraïndiceerd bij (vermoeden of mogelijkheid van) pneumothorax of intracraniële lucht. (Goodman and Gilman 2006)
• Na stopzetting van de inhalatie van lachgas verlaat het lachgas via de longen het lichaam. Daardoor bestaat de theoretische mogelijkheid van een redistributie hypoxie wanneer dat lachgas de alveolen volledig zou kunnen vullen en geen zuurstofopname meer kan plaatsvinden. Daarom wordt aangeraden om na een lachgasinhalatie in principe nog enkele minuten (3-5) de patiënt 100% zuurstof te laten inademen (Washout). (Goodman and Gilman 2006)

Toxische effecten van lachgas

Weimann publiceerde in 2003 een fraai overzichtsartikel over de toxische effecten van lachgas. Die kunnen als volgt worden samengevat:

Toxiciteit voor het milieu: Lachgas is, in tegenstelling tot andere dampvormige anesthetica, een zogenaamd broeikasgas dat bijdraagt tot de afbraak van de ozonlaag. Het gebruik van lachgas in de anesthesie draagt bij tot minder dan 1% van alle lachgas dat de ozonlaag bereikt. 99% is afkomstig van biologische verteringsprocessen, de industriële denitrificatie van landbouwmest en fossiele brandstoffen. (Sherman 1988)

Toxiciteit voor de volwassen patiënt: Gedurende de eerste 100 jaar dat lachgas werd gebruikt werden geen meldingen gemaakt van toxische bijwerkingen. Men ging er van uit dat lachgas een inerte stof was die geen biologische invloed kon hebben op de stofwisseling. Toen in de jaren 50 van vorige eeuw lachgas geïntroduceerd werd in de intensive care voor langdurige sedatie, ontdekte men voor het eerst megaloblastaire beenmergdepressie op als toxisch effect. Een aantal patiënten stierf aan septicaemie door lachgas geïnduceerde agranulocytose. Om die reden werd langdurige lachgassedatie bij beademing stopgezet. In de jaren 70 van vorige eeuw werd voor het eerst melding gemaakt van neuropathie als toxisch effect. In nagenoeg alle gevallen bleek er sprake te zijn van langdurige en herhaalde blootstelling aan lachgas, door ofwel defecten bij de toedieningsapparatuur ofwel door recreationeel gebruik.

Toxische effecten na kortdurende blootstelling werden amper beschreven. In een dubbel blind gerandomiseerd onderzoek werden 51 patiënten (> 55 jaar oud) die een kleine oogheelkundige ingreep moesten ondergaan gerandomiseerd voor ofwel lachgas ofwel propofol. In geen van de patiënten was bij randomisatie sprake van (1) orgaanfalen, (2) klachten of symptomen passend bij cobalamine of foliumzuur deficiëntie, (3) anemie (hematocriet < 0,30), of (4) macrocytaire erythocyten (MCV > 96 fL). De toediening van beide anesthetica duurde in beide groepen even lang (gemiddeld ongeveer 1 uur, spreiding 40-80 minuten). 3-5 weken na de ingreep werden de patiënten neurologisch nagekeken en werden via bloedonderzoek hematologische parameters, serumspiegels van folaat en cobalamine en erytrocytaire spiegels van folaat bepaald. Er bleek tussen beide groepen geen verschil in hematologische parameters en cobalamine serumsspiegels te zijn. Wel was er een significant lagere folaatspiegel in de lachgasgroep (afname met gemiddeld 16%). Bij 3 30 patiënten uit de lachgasgroep werden milde neurologische afwijkingen gevonden. Alledrie bleken pre-operatief asymptomatische folaatdeficiëntie te hebben. De klachten verdwenen onder behandeling met foliumzuur. (Deleu 2000)

Alle toxische effecten van lachgas berusten op de irreversibele inactivatie van vitamine B12. Hierdoor ontstaat een afname van de activiteit van het vitamine B12 afhankelijke methionine synthase dat een essentiële rol speelt in methionine en folaatmetabolisme. (Weimann 2003)

Toxiciteit voor de pediatrische patiënt: Hoewel wereldwijd lachgas zeer frequent wordt toegepast in het kader van anesthesie of PSA bij kinderen, werd slechts anekdotisch toxiciteit gepubliceerd bij kinderen. Lee et al publiceerden een case report over een 14 jarige jongen met fenylketonurie en een matige therapietrouw voor zijn dieet die in de loop van enkele weken na een anesthesie met lachgas voor een procedure in het middenoor een onvast looppatroon, verwardheid, incontinentie en mentale achteruitgang ontwikkelde. Uiteindelijk ontstond een beeld van spatische paraparese, ataxie en tremor en werden bij EMG en MRI afwijkingen gevonden. Er bleek ook sprake van een megaloblastaire anemie en van zeer lage vitamine B12 concentraties in het bloed. Het klinisch beeld bleef in belangrijke mate irreversibel. De auteurs adviseren om bij patiënten die het risico hebben op een lage vitamine B12 reserve geen lachgas toe te dienen tenzij na controle van de bloedconcentratie en zo nodig supplementeren van het vitamine B12. (Lee 1999)

McNeely et al publiceerden een case report van een 6 maand oude baby die op de leeftijd van 4 maand een cramiosynostose operatie onderging en daarvoor gedurende 3 uur anesthesie kreeg met onder andere lachgas. In de weken na de operatie werd een gestage neurologische achteruitgang waargenomen met een verminderde contactname, hypotonie en voedingsproblemen. Aanvullend onderzoek toonde een uitgesproken metabole acidose en een cerebrale atrofie op MRI scan. Er bleek sprake van een zeer lage vitamine B12 spiegel en een macrocytaire anemie. Een andere oorzaak kon niet worden gevonden en de auteurs concludeerden dat er een verband moet zijn geweest met de lachgastoediening. (McNeely 2000)

In een ingezonden brief waarschuwt Smith dat lachgas moet vermeden worden bij patiënten waar door hun onderliggende ziekte sprake zou kunnen zijn van een vitamine B12 tekort. (Smith 2001)

Baum publiceerde in 2007 een overzichtsartikel over de toxische effecten van lachgasanesthesie bij kinderen. Op basis van enkele gevallen van ernstige toxiciteit en op basis van theoretische overwegingen concludeert hij dat lachgas beter niet wordt gebruikt bij patiënten met methionine synthetase deficiëntie, homocystinurie, methylmalonacidemie en vitamine B12 deficiëntie op basis van inname tekort. (Baum 2007)

Toxiciteit voor het ongeboren kind en effecten op vruchtbaarheid: In Nederland is sinds 2004 uit angst voor een mogelijk toxisch effect van lachgas op het ongeboren kind het gebruik van lachgas weer in vraag gesteld, waarbij zelfs openlijk gepleit wordt voor een verbod op het gebruik. (Schuyt 2006) Aanleiding was de melding dat 6 van de 19 verpleegkundigen die tussen 1994 en 2003 op de afdeling verloskunde van een Haags ziekenhuis regelmatig hadden gewerkt met Entonox® (een equimolair mengsel van 50% zuurstof en 50% lachgas) waarbij sprake was van omvangrijke lekkages van lachgas, en zwanger werden een kind kregen dat een congenitaal sluitingsdefect bleek te hebben. 2 van die 6 kinderen hadden syndroom van Down. Bij 1 verpleegkundige bleek sprake van herhaalde miskramen. Lachgas blijkt uit dierexperimenten teratogeen te zijn bij drachtige knaagdieren bij toediening gedurende 24 uur van lachgasconcentraties van 50-75% en bij toediening van lage concentraties (0,1%) gedurende de gehele dracht. De evidence dat lachgas ook voor de mens teratogeen is, is uiterst zwak. Een aantal casuïstische rapporten die een dergelijk effect suggereren blijken methodologisch onvoldoende solide om een oorzakelijk verband aan te tonen (Knape 2006). 

Twee onderzoeken van Rowland door middel van schriftelijke enquêtes bij 7000 tandartsassistentes (18-39 jaar oud) bestudeerden het effect van lachgasgebruik zonder afzuiging op (1) de vruchtbaarheid en (2) de kans op een miskraam. 4856 (69%) geaddresseerden reageerden en hiervan werden 418 vrouwen geselecteerd voor een telefonisch interview. Dit onderzoek toonde aan dat vrouwen die per week 5 of meer uren werkzaam waren in een tandartspraktijk waar zonder afzuigsysteem met lachgas werd gewerkt en sprake was van hoge concentraties lachgas (>1000 ppm) een significant minder vruchtbaar waren dan vrouwen die in tandartspraktijken waar geen lachgas werd gebruikt of waar lachgas met een afzuigingssysteem werd toegepast. (Rowland 1992). De kans op een spontane abortus bleek tevens 2,6 keer verhoogd (95% betrouwbaarheidinterval 1,3-5,0). (Rowland 1995) 

De "Task Force on Trace Anesthetic Gases of the ASA Committee on Occupational Health of Operating Room Personnel" van de American Society of Anesthesiology schreef in 2003 een richtlijn met de title: Information for Management in Anesthetizing Areas and the Postanesthesia Care Unit (PACU). Daarin wordt op basis van een uitgebreide literatuurstudie geconcludeerd dat "de blootstelling aan sporen van dampvormige anesthetica in een operatiekamer geen bewezen effecten heeft op de gezondheid. In de verschillende onderzoeken waarin kleine tot matige risico‘s worden beschreven (met name dan van een verhoogde kans op miskramen) is sprake van biases in data collectie of ongecontroleerde verstorende variabelen die evenzeer een verklaring voor de geobserveerde effecten kunnen zijn als de operatiekamer omgeving." In drie recente overzichtsartikels komt men tot dezelfde conclusie (Burm 2003, Weimann 2003, Smith 2006). Deze bronnen pleiten wel voor het gebruik van adequate scavenging systemen en goede ventilatie van de ruimtes waar lachgas wordt toegediend, met name dan om het potentieel effect op de vrouwelijke vruchtbaarheid en de kans op miskramen te elimineren. 

Gebruik van lachgas in het kader van (niet-tandheelkundige) PSA bij kinderen

Recente internationale richtlijnen over lachgas

In eerdere modules worden de specifieke competenties, skills en voorwaarden beschreven die in verschillende richtlijnen worden genoemd bij het gebruik van lachgas. Lachgas tot 50%, zonder toevoeging van andere sedativa, veroorzaakt slechts lichte sedatie waardoor continue communicatie met de patiënt mogelijk blijft. Minder strikte voorwaarden worden daarom gesteld wat betreft voorwaarden, skills, competenties en bewaking dan andere vormen van PSA waarbij sprake is van (een kans op) matige of diepe sedatie.

Prospectief beschrijvend, niet-vergelijkend onderzoek

Een prospectieve studie bij 90 kinderen (gemiddelde leeftijd 7,3 jaar) die een pijnlijke procedure moesten ondergaan werden daarvoor gesedeerd met uitsluitend lachgas (varieerbare concentraties van 50-70%, toegediend in een ruimte voorzien van afzuiginstallatie en monitoring). Lachgas werd toegediend door een getraind verpleegkundige die tevens de kinderen (> 3 jaar) vooraf instrueerde in het correct gebruik van het masker en tijdens de toediening de aandacht van de patiënt afleidde van de procedure door middel van imaginatie en afleidingstechnieken. Ouders werden aangemoedigd om bij de procedure aanwezig te zijn. De 90 procedures waren lumbaal punctie (N=45), beenmergpunctie (N=14), prikken van een infuus (N=14) en het wisselen van een wondverband (N=17). Tijdens alle fases van de sedatie (vooraf, tijdens inductie, tijdens de procedure zelf en tijdens de recovery) werden de mate van stress en pijn gemeten door twee getrainde observatoren die daarvoor gebruik maakten van een gevalideerd meetinstrument. De stress bleek voor de hele groep het hoogst tijdens de inductie, maar nam af tijdens de pijnlijke procedure tot een niveau dat lager of gelijk was aan de presedatie stress. Alleen tijdens de (langduriger) verbandwissel steeg de stress tijdens de procedure zelf. In 98,9% der gevallen bleef de patiënt wakker of was er sprake van een lichte sedatie waarbij verbale communicatie mogelijk bleef. In 1,1% was sprake van slapen maar wekbaar zijn. De gemiddelde recoverytijd was 3,08 minuten. In 65% der gevallen was er amnesie voor de procedure. Bij 8 patiënten werd een milde desaturatie gezien (<95%). Andere bijwerkingen waren excitatie (4,4%), braken (7,8%) en dysforie (2,0%) (Kanagasundaram 2001)

Een prospectief beschrijvend onderzoek beschrijft het effect van lachgas bij 150 consecutieve kinderen (1-20 jaar, gemiddelde leeftijd 8,93 jaar) die een kleine chirurgische procedure moesten ondergaan (verwijderen cyste of naevus N=58, abcess drainage N=49, overige N=38). Tijdens de voorbereiding werd Emla® aangebracht op de plaats van de ingreep en werden ouders en kind geïnformeerd en geïnstrueerd over lachgas en de noodzakelijke coöperatie bij de inhalatie. Kinderen werden niet gedwongen om het kapje aan te nemen omdat huilen of verzet de inhalatie inefficiënt maken. Kinderen > 3 jaar hielden tijdens de inductie het kapje zelf vast. Lachgas werd toegediend door een in lachgastoediening en advanced pediatric life support getraind verpleegkundige. De concentraties werden gradueel opgehoogd van 20% naar 50%. De rest van het inhalatiemengsel bestond uit zuurstof. Als het kind eenmaal rustig was en de analgesie maximaal leek werd lokale anesthesie (met bicarbonaat gebufferde lidocaïne 1%) geïnjecteerd waarna de procedure begon. Na de procedure werd de kinderen gevraagd om de pijn tijdens de procedure te scoren aan de hand van een gezichtjesschaal. Ouders (aanwezig tijdens de procedure) werden gevraagd naar de mate van tevredenheid. Van de 150 kinderen waren er 5 (3%) die onvoldoende coöperatief waren voor een adequate lachgasinhalatie (weigeren om het masker op te zetten of door de neus te ademen). Van de overige kinderen waren er 28 1-4 jaar oud, 40 5-8 jaar oud, 23 9-12 jaar oud en 54 > 12 jaar oud. Op het moment van de injectie en tijdens de procedure waren de pijnscores minimaal. Geen enkele procedure moest worden onderbroken ivm oncontroleerbaar discomfort, beweging of angst. Auteurs geven aan dat stevig fixeren of immobiliseren (restraint) niet werden toegepast. 123 van de 129 kinderen (95%) die een injectie met lokale anesthesie hadden gekregen herinnerden zich dat niet. Er was een 100% tevredenheid bij de ouders. De enige complicaties waren nausea (1,5%) en braken (1,5%). (Burnweit 2004)

Een studie naar de veiligheid van hoge concentraties lachgas (tot 70%), toegediend door een speciaal opgeleide verpleegkundige, beschrijft 224 lachgassedatie bij kinderen (50% < 5 jaar oud, 33% 5-10 jaar oud, 16,5% > 10 jaar oud) die gedurende een periode van 12 maand een pijnlijke procedure op een eerste hulp moesten ondergaan. De procedures waren (1) wondbehandeling (inspectie, hechten, kleven; N= 81), (2) diagnostische procedure (intravenueze toegang, venapunctie, lumbaal punctie, beenmergpunctie;N=74), (3) aanbrengen van een verband (traumatische wonden en brandwonden; N=19), (4) orthopedische procedures (manipulatie van fracturen en luxaties) en (5) overige (plaatsen van blaascatheter, wisselen van een maagsonde, verwijderen van een vreemd voorwerp;N=32). De procedures duurden gemiddeld 13,7 minuten (range 1-60 minuten). Het lachgas werd in varieerbare concentratie toegediend door speciaal getrainde verpleegkundigen en de concentraties werden getitreerd tot een maximum van 70% naargelang wat nodig was om een voor het kind comfortabele procedure te krijgen.

Patiënten werden bewaakt dmv continue communicatie en pulse oximetrie. De gemiddelde maximale lachgasconcentratie was 60% waarbij 30% van de kinderen een maximale lachgasconcentratie tot 70% kregen. Van de 224 kinderen hadden 96% geen andere sedativa of analgesie nodig. 4% van de kinderen kreeg aanvullend nog midazolam. Lachgas werd aangevuld met lokale anesthesie en afleidingstechnieken in respectievelijk 33,3% en 86,6% der gevallen. Bij 1 kind dat kort voordien een bronchiolitis had gehad ontstond een milde respiratoire distress (tachypneu) zonder desaturatie. Andere complicaties waren:

braken (8,5%), masker intolerantie (17%) en dysforie (1%). (Frampton 2003)

Een kleine groep van 24 kinderen (gemiddelde leeftijd 6,4 jaar oud; spreiding 2-12 minuten) die te angstig was voor een procedure bij een KNO arts werd daarvoor gesedeerd door een KNO-arts met een 30-50% lachgas/zuurstofmengsel. Een tandarts die met deze techniek vertrouwd was, was bij de lachgassedatie aanwezig. De effectiviteit werd aan de hand van een gezichtjesschaal voor pijn die gemeten werd door de patiënt (voor zover het ontwikkelingsniveau dat toeliet), de ouders en de professionals. Alle gemeten pijnscores waren mild. In 21 van de 24 patiënten kon de geplande procedure (die voorheen als gevolg van verzet niet was gelukt) doorgaan, waarbij in 20 van de 21 geen fixatie of immobilisatie (restraint) noodzakelijk was. (Fishman 2005)

55 kinderen (7-18 jaar oud; gemiddelde leeftijd 13 jaar) met juveniele reumatoïde artritis die een intra-articulaire injectie met corticosteroïden dienden te krijgen, werden daarvoor gesedeerd met lachgas (een equimolair mengsel van 50% zuurstof en 50% lachgas). Lachgas werd toegediend door een getraind verpleegkundige. De punctieplaats werd vooraf verdoofd met Emla® of een vergelijkbaar product. Lidocaïne werd naargelang de voorkeur van de behandelende arts subcutaan geïnjecteerd en tevens gebruikt om de naald te flushen na toediening van het steroïde. VAS scores werden gemeten door patiënt, ouder en verpleegkundige. De pijnscores waren laag (mediaan in alle VASmetingen was 1 op een schaal van 10), maar wel significant hoger wanneer gescoord door de patiënt. In vergelijking met algehele anesthesie vonden de auteurs lachgas effectief, goedkoper en dat er sprake was van een kortere wachttijd. In vergelijking met hun eerdere ervaring met midazolam, zeggen de auteurs dat lachgas tot beduidend minder falen van de sedatie leidde. (Cleary 2002)

Vergelijkend onderzoek

1. Hechten van snijwonden

Lachgas werd ook bestudeerd in het kader van het hechten van kleine (snij)wonden bij kinderen. Een gerandomiseerd prospectief vergelijkend onderzoek vergeleek lachgas met midazolam. Hierbij werden 204 kinderen (gemiddelde leeftijd 4 jaar, spreiding 2-6 jaar) met een snijwond die gehecht moest worden, gerandomiseerd in 4 groepen: (1) Standaardbehandeling: geruststellen+lokale anesthesie, (2) idem als groep1+orale midazolam (0,5 mg/kg;max 20 mg), (3) idem als groep1+lachgas (equimolair mengsel 50% lachgas en 50% zuurstof, toegediend via een neusmasker) en (4) idem als groep1+lachgas+oraal midazolam. 13 kinderen werden op verzoek van de behandelaar gefixeerd met een Papooseboard (5 in groep1, 2 in groep 2, 3 in groep 3 en 3 in groep 4). Lachgas werd toegediend onder supervisie van een spoedeisende hulp arts. Video opnames van de verschillende fases van de procedure (uitgangssituatie, reinigen wond, injecteren lidocaïne, hechten en ontwaken) werden achteraf door een getraind observator bestudeerd aan de hand van een gevalideerd meetinstrument ter beoordeling van de procedurele stress (Observation Scale of Behavioral Distress-Revised;OSBD-R). Tevens werden bijwerkingen genoteerd. 24 uur na het hechten en op het tijdstip dat de hechtingen weer werden verwijderd, werden ouders gevraagd naar laattijdige effecten.. In geen van de 4 groepen werden cardiorespiratoire complicaties gezien. De mate van stress was het laagst in de groepen die lachgas kregen. Laattijdige bijwerkingen kwamen vaker voor in de groep kinderen die midazolam hadden gekregen (ataxia, slaperigheid, meer huilen en minder vlot lopen). Braken kwam uitsluitend in de lachgasgroepen voor (10% in de lachgas-alleen groep en 2% in de lachgas+midazolam groep). In 3 gevallen trad het braken op tijdens de lachgassedatie. Er trad geen aspiratie op. In de standaardgroep kon 1 procedure door onrust niet worden voltooid (2%). In de midazolamgroep (groep 2) slaagden door onrust 2 procedures niet (4%). Bij 2 kinderen in groep 2 was tevens sprake van ontroostbaar huilen en agitatie. (Luhmann 2001)

Een niet gerandomiseerd onderzoek bij 60 consecutieve en niet-nuchtere kinderen (1-16 jaar oud) die in het gelaat moesten worden gehecht vergeleek (1) lokale anesthesie (N=15) met (2) lokale anesthesie+lachgasinhalatie (equimolair mengsel 50% lachgas en 50% zuurstof via een neusmasker;N=45). De plastisch chirurg superviseerde de lachgassedatie. 3-5 minuten na de start van de inhalatie werd een lokaal anestheticum geïnjecteerd. Stressscores waren significant lager in de lachgasgroep. In groep 1 moesten alle kinderen stevig worden gefixeerd, terwijl in de lachgasgroep slechts in 15% een milde vorm van immobilisatie noodzakelijk was. De recoverytijd na lachgas was meestal minder dan 1 minuut. Er deden zich geen cardiorespiratoire complicaties voor. Braken (17%) was de frequentste bijwerking van lachgas. (Bar-Meir 2006)

2. Venapunctie of plaatsen van perifere vaattoegang (infuus)

In een prospectief gerandomiseerd vergelijkend onderzoek bij 70 kinderen (6-18 jaar) vergeleken Ekbom et al. twee soorten behandeling om de pijn bij een pijnlijke procedure te onderdrukken: (1) een conventionele behandeling, waarbij 60 minuten vóór de procedure Emla® werd aangebracht op de prikplaats en (2) een behandelgroep waarbij eveneens Emla® 60 minuten voordien werd aangebracht én tijdens de procedure lachgas werd toegediend door een getraind verpleegkundige. De lachgasconcentratie werd gradueel opgehoogd: van een lage concentratie om de coöperatie van het kind voor de inhalatie te optimaliseren, tot een concentratie van 50%. Twee groepen patiënten werden gerandomiseerd voor een van deze technieken: een groep van 50 kinderen die op basis van vorige ervaringen bekend stond als moeilijk te prikken kinderen en weer geprikt moesten worden en een groep van 20 kinderen die regelmatig naar het ziekenhuis kwamen voor pijnlijke procedures en weer zo‘n procedure moesten ondergaan. De aard van die procedures wordt niet vermeld maar elke patiënt in deze groep onderging 1 keer een procedure met Emla® alleen en 1 keer met lachgas+Emla®. De effectiviteit werd gemeten aan de hand van het succes van de procedure, de proceduretijd, het aantal prikpogingen, een VAS-score door het kind 5 minuten na de procedure en een evaluatieformulier voor ouders en kind. Wat betreft het plaatsen van een infuus bleek er een significante afname van het aantal prikpogingen te zijn in de lachgasgroep (geduid als een gevolg van een betere coöperatie). In de lachgasgroep lukten alle procedures, in de conventionele groep mislukte 8%. In beide groepen was de totale duur van de procedure even lang wanneer de tijd noodzakelijk voor de lachgasinductie werd meegerekend. De VAS scores en mate van tevredenheid (ouders én kind) waren significant beter in de lachgasgroep. 90% van de kinderen die ervaringen hadden met beide behandelmethodes kozen voor lachgas bij een volgende procedure. (Ekbom 2005)

Een prospectief niet geblindeerd gerandomiseerd onderzoek bij 50 kinderen (ASA klasse I of II, leeftijd 6-12 jaar) die een kleine chirurgische ingreep dienden te ondergaan vergeleek het effect van Emla® met lachgas bij het plaatsen van een perifeer infuus. Patiënten kregen ofwel Emla® 60 minuten voordien op de punctieplaats ofwel lachgas (70% +30% zuurstof) gedurende 120 seconden via een aangezichtsmasker. Vervolgens werd één poging gedaan om op de handrug een infuus te prikken. Onmiddellijk na de procedure werd door een niet geblindeerd onderzoeker een VAS score (0-100) bepaald en werd ook door de patiënt een VAS score (0-100) gegeven. Beide VAS scores waren significant hoger in de Emla® groep ten opzichte van de lachgasgroep (respectievelijk 22 versus 4,5 en 23 versus 3,2). (Vetter 1995)

Twee prospectief, dubbel blind gerandomiseerde onderzoeken bestudeerden eveneens preoperatief het verschil tussen Emla® en lachgas bij kinderen waarbij een infuus werd ingebracht. Methodologische verschillen deze studies van de voorgaande doordat patiënt en beoordelaars geblindeerd waren voor de behandeling: In de Emla® groep werd 45-60 minuten vóór de procedure Emla® aangebracht en kreeg de patiënt net vóór de punctie een masker met zuurstof voor inhalatie. In de lachgasgroep werd voordien een placebo-creme aangebracht op de punctieplaats en werd net vóór de punctie lachgasinhalatie gestart (50% equimolair mengsel lachgas/zuurstof in de studie van Hee en 70% lachgas/30% zuurstof in de studie van Paut). Aan de hand van een visual analog scale en een gedragsobservatie instrument werd de mate van pijn en stress gemeten. Emla® en lachgas bleken daarbij even effectief in het onderdrukken van de pijn bij het inbrengen van een infuus. In de studie van Hee, waarin ook nog sprake was van een derde studiegroep waarbij lachgas en Emla® werden gecombineerd, bleek de mate van pijn en stress significant minder te zijn in deze combinatiegroep. (Paut 2001, Hee 2003).

3. Fractuurreductie

Een prospectief gerandomiseerd vergelijkend onderzoek bij 102 kinderen (gemiddelde leeftijd 9 jaar; spreiding:5-17 jaar oud) die een fractuurreductie van een niet gecompliceerde onderarmfractuur moesten ondergaan op een afdeling voor spoedeisende hulp, werden gerandomiseerd voor ofwel (1) ketamine+midazolam (i.v. 1 mg/kg en 0,1 mg/kg respectievelijk;N=55), ofwel (2) een 50% lachgas/50% zuurstof mengsel in combinatie met een hematoomblock (injectie van 1% gebufferde lidocaïne in het hematoom van de fractuur;N=47). Alle kinderen kregen tevens een oraal opiaat (oxycodone) 45 minuten vóór de ingreep. Filmopnames van de patiënt van vóór, tijdens en na de procedure werden onafhankelijk door een voor het onderzoek geblindeerde onderzoeker beoordeeld aan de hand van een gevalideerd instrument voor gedragsobservatie tijdens een pijnlijke procedure. Aanwezige ouders en de orthopedisch chirurg werden gevraagd naar respectievelijk de mate van stress bij hun kind en de mate van tevredenheid over de sedatie. Tevens werden complicaties, recoverytijd en visual analgue scales bijgehouden. In beide groepen werden slechts zeer geringe gedragsvariaties gezien, wijzend op een adequate analgo-sedatie.

Toch scoorden ouders en kinderen in de lachgasgroep significant minder pijn en herinnering aan pijn. De gemiddelde recoverytijd was significant langer in de ketaminegroep (85 minuten versus 14 minuten). De orthopedisch chirurgen waren in beide groepen even tevreden over de mate van sedatie. In de lachgasgroep was 1 kind onvoldoende gesedeerd voor de procedure en werd nog aanvullend gesedeerd met ketamine. In de ketaminegroep hadden 5 kinderen een hogere ketaminedosis nodig dan de studiedosis. Wat betreft ongewenste bijwerkingen en complicaties kwam in beide groepen evenveel braken voor (ongeveer 25%), maar kwam milde desaturatie vaker voor in de ketaminegroep (11% versus 0%). (Luhmann 2006)

4. Oncologische procedures

In de studie van Iannalfi werden 31 kinderen die 65 oncologische procedures (beenmergpunctie of lumbaal punctie) ondergingen gerandomiseerd voor een van de volgende behandelingen: ofwel PSA (N= 14) met lachgas/zuurstof 50%/50% + midazolam (0,1-0,15 mg/kg i.v.), ofwel algehele anesthesie (N=17;een of meerdere van de volgende: lachgas/zuurstof 50%/50%, midazolam 0,2-0,5 mg/kg, fentanyl 1-2 microgram/kg i.v. , SKetamine 0,25-1 mg/kg i.v. en sevoflurane). Bij alle kinderen werd voordien de huid verdoofd met Emla® en werd net vóór de punctie de punctieplaats geïnfiltreerd met lidocaÏne 2%. Effectiviteit werd gemeten aan de hand van een checklist voor het gedrag tijdens de procedure en een evaluatievragenlijst voor ouders en kind. Tevens werden de kosten van beide regimes berekend. In de PSAgroep was er in 6,6% sprake van een inadequate sedatie waardoor extra sedatie toedienen of een alternatieve techniek noodzakelijk was. In alle andere gevallen was de sedatie even effectief als de algehele anesthesie. Wat betreft complicaties of ongewenste neveneffectien was er geen verschil tussen beide groepen. Wat betreft kosten bleek anesthesie duurder dan PSA te zijn. (Iannalfi 2005)

Studies over veiligheid van lachgas in het kader van PSA

Een franse multicentrische prospectieve studie van 7511 sedatiesessies met 50% lachgas/50 % zuurstof premix bij kinderen die zeer uiteenlopend procedures ondergingen, bestudeerde de incidentie van potentieel gevaarlijke gebeurtenissen (zuurstofdesaturatie, luchtwegobstructie, apneu, bradycardie en/of oversedatie). In 25 sessies (0,3 %) deden zich deze complicaties voor. In alle gevallen verdwenen de problemen binnen enkele minuten na het stopzetten van de lachgastoediening, zonder dat luchtweginterventie of beademen noodzakelijk waren. Geen enkele gebeurtenis leidde tot een ernstige complicatie. Belangrijkste risicofactoren waren een leeftijd < 1 jaar en het gelijktijdig toedienen van benzodiazepines en opiaten. (Gall 2001)

Een prospectieve studie van 220 kinderen (gemiddelde leeftijd 8 jaar, spreiding 14 maand17 jaar) die in het kader van een pijnlijke procedure op een SEH afdeling lachgas kregen toegediend bestudeerde de relatie tussen het optreden van ongewenste neveneffecten en de mate van nuchter zijn. 71% van de kinderen was niet nuchter volgens de daarvoor geldende richtlijnen (zie modules over Patiëntenselectie, nuchter zijn en informed consent). Braken trad op bij 7% van alle patiënten. In geen enkel geval was sprake van aspiratie. Er was geen significant verschil in de gemiddelde duur van nuchter zijn tussen de kinderen die braakten en diegene waar geen braken optrad. (Babl 2005)