Terug naar zoekresultaten

PSA bij kinderen op locaties buiten de OK

Volgen
Initiatief: NVA / NVK Aantal modules: 65
Bijlagen
Download richtlijn

Intraveneuze toegangsprocedures PSA kinderen

Beoordeeld: 08-03-2012

Uitgangsvraag

Hoe kan op een maximaal veilige en effectieve manier PSA worden gegeven bij perifere intraveneuze toegangsprocedures en overige kleine pijnlijke of stresserende procedures? Welke medicijnen en niet-farmacologische technieken en/of omstandigheden? 

Aanbeveling

Bij kleine pijnlijke procedures zoals het inbrengen van een perifeer infuus, venapunctie, lumbaalpunctie, thoraxpunctie, gewrichtspuncties, en dergelijke moet wanneer geen sprake is van een onmiddelijk levensbedreigende situatie steeds gebruik worden gemaakt van lokale anesthesie en één of meer niet-farmacologische technieken (kindgerichte benadering, afleiding, eventueel van hypnose). De tijdsduur nodig voor het inwerken van lokale anesthetica en het toepassen van niet-farmacologische technieken is verwaarloosbaar mits voldoende anticipatoir ingesteld en mag derhalve niet als excuus worden voorgewend voor het niet toepassen ervan.

 

Bij kleine stresserende maar niet pijnlijke procedures (bijvoorbeeld maagsonde, echografie, otoscopie) moet steeds gebruik worden gemaakt van één of meer nietfarmacologische technieken (kindgerichte benadering, afleiding, eventueel van hypnose).

 

Indien bij kleine pijnlijke en/of stresserende procedures (bijvoorbeeld blaascatherisatiie) gedwongen immobilisatie en fixatie (restraint) noodzakelijk zijn of waarschijnlijk noodzakelijk zullen zijn, dan moet naast het gebruik van niet-farmacologische technieken en (voor zover zinvol) lokale anesthesie, in de eerste plaats worden gekozen voor een lichte vorm van sedatie of anxiolyse. Midazolam en lachgas komen hiervoor in aanmerking: 

  • In geval van niet-intraveneuze toepassing van midazolam wordt midazolam bij voorkeur sublinguaal gegeven om irritatie van de neus bij intra-nasale toediening, ineffectieve sedatie bij rectale toediening of wisselende plasmaconcentratie bij orale toediening te voorkomen. Gaat men over tot het gebruik van midazolam dan dient daarom voldaan te worden aan de randvoorwaarden ten aanzien van de patiëntenselectie, skills, competenties, monitoring en overige randvoorwaarden die in het begin van deze richtlijn zijn verwoord. Hoewel niet goed onderbouwbaar met onderzoek zal een eenmalige gift van een begindosering van midazolam meestal slechts tot anxiolyse/lichte sedatie leiden. Bij hogere doseringen, in combinatie met andere sederende middelen en bij sommige patiënten zal midazolam leiden tot matige of zelfs diepe sedatie.
  • Het is aan te bevelen om over lachgas te kunnen beschikken als PSA techniek voor de vele relatief beperkte maar toch pijnlijke procedures bij kinderen (bijvoorbeeld bloedafname, infuus prikken, blaacatheterisatie, plaatsen maagsonde, hechten of verzorgen van wonden, fractuurreducties en kleine chirurgische procedures). Deze vorm van PSA is mogelijk effectiever dan het gebruik van lokale anesthesie en/of anxiolyse met midazolam. Hierbij moeten tevens de volgende bijkomende voordelen worden overwogen: (1) het niet noodzakelijk zijn van een intraveneuze toegang, (2) de minder scherpe voorwaarden wat betreft competenties, skills en monitoring in vergelijking met diepe sedatie, (3) de snelle inwerktijd en (4) de zeer korte ontwaakfase waardoor snel ontslag mogelijk is.

 

Indien (kan verwacht worden dat) bij kleine pijnlijke en/of stresserende procedures lichte sedatie of anxiolyse niet volstaan dan moet gekozen worden voor anesthesie of voor een diepe vorm van PSA. Indien gekozen wordt voor diepe PSA gelden de volgende aanbevelingen:

  • Medicatiekeuze:

1e keus: ketamine i.v. is uitgebreid onderzocht en een bewezen effectief sedativum. Voornaamste nadeel is het relatief frequente voorkomen van braken.

2e keus: propofol i.v. in combinatie met fentanyl i.v. heeft als nadeel het meer frequente voorkomen van respiratoire complicaties en de neiging tot het snelle optreden van ongewenste algehele anesthesie.

3e keus: midazolam in combinatie met fentanyl i.v. heeft evenals propofol als nadeel het meer frequente optreden van respiratoire complicaties.

  • Er moet voldaan zijn aan de randvoorwaarden ten aanzien van patiëntenselectie, skills, competenties en monitoring die aan het begin van deze richtlijn worden verwoord.

Overwegingen

Tijdens het schrijven van deze richtlijn kwam in Nederland Rapydan® op de markt. Dit is een pleister waarin een combinatie zit van 70 mg lidocaïne en 70 mg tertracaïne. Rapydan® kan een alternatief zijn voor de in deze richtlijn vermelde EMLA®. Rapydan® zou sneller werken dan EMLA ® en tot lokale vasodilatatie leiden waardoor het aanprikken zou worden vergemakkelijkt.

Onderbouwing

Kinderen in een ziekenhuis ondergaan zeer regelmatig relatief kleine en kortdurende procedures die voor dat kind pijnlijk en/of stresserend (kunnen) zijn. Het inbrengen bijvoorbeeld van een perifere intraveneuze toegangsweg is bij kinderen waarschijnlijk, naast bloedafname, de meest uitgevoerde pijnlijke procedure. 

Voor het reduceren van de angst, pijn en discomfort bij deze procedures zijn er (1) nietfarmacologische technieken en (2) lokale en (3) systemische medicamenteuze mogelijkheden. Vaak zal een combinatie van (1) en (2) volstaan. Toch komt het vaak voor, met name bij kleine kinderen, dat deze procedures niet goed mogelijk zijn zonder een vorm van stevig fixeren (restraint) omdat het kind zich verzet tegen de als pijnlijk en/of stresserend ervaren procedure. Kinderen met een chronische aandoening ondergaan in veel gevallen zeer regelmatig dezelfde pijnlijke procedure(s) waardoor de kans bestaat op steeds meer verzet en anticipatorische angst. Het kan bijgevolg wenselijk zijn te kunnen beschikken over een vorm van PSA voor deze kleine procedures.

Algemeen

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat ouders van kinderen onder de 8 jaar bereid zijn langer te wachten op een SEH om het mogelijk te maken om pijnstilling te geven voor het inbrengen van een infuus.

 

C            Walsh 2006 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat voor het inbrengen van een infuus op een SEH ten onrechte meestal geen gebruik wordt gemaakt van lokale anesthesie. Ook voor andere kleine procedures geldt dat beschikbare eenvoudige vormen van procedurele analgesie en/of sedatie meestal niet worden toegepast. 

 

C           Maclean 2007

 

Lokaal medicamenteus

Niveau 4

De auteurs van verschillende Evidence Based richtlijnen stellen dat een lokale vorm van pijnbestrijding (zoals bijvoorbeeld EMLA®) aan te bevelen is bij een venapunctie en bloedafname.

 

D Royal Australasian College of Physicians 2006, NVK Evidence Based Richtlijn voor Pijnmeting en Behandeling van Pijn bij Kinderen (Februari 2008).

Niet-farmacologische technieken

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat het inzetten van een Certified Child Life Specialist (pedagogisch medewerker) op een SEH tot een afname leidt van de stress tijdens het inbrengen van een perifeer infuus, met het meeste effect bij kinderen van 4 tot 7 jaar.

 

B            Stevenson 2005 

Midazolam

Niveau 2

Oraal midazolam vermindert significant de stress bij het inbrengen van een perifeer infuus.

 

A2  Liacouras, 1998 

B            Paspatis 2006 

Overige conclusies over midazolam, afkomstig uit “PSA bij kinderen op de Spoedeisende Hulp”, tweede uitgangsvraag: 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat midazolam per os in tot 27% van de gevallen kan leiden tot inadequate sedatie bij diverse procedures op een SEH.

 

B            Davies 1998 

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat midazolam intraveneus (i.v) en per os soms kan leiden tot paradoxale excitatie of hyperagitatie.

 

B               EMSC Grant Panel 2004, Davies 1998 

 

Niveau 2

Doordat intranasale midazolam een brandend gevoel in de neus geeft, is het aannemelijk dat orale, rectale en sublinguale toediening van midazolam de voorkeur heeft. 

 

B             Geldner 1997, Connors 1994 

 

                        

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat van alle niet-intraveneuze toedieningsvormen sublinguale midazolam binnen 30 minuten na toediening tot de hoogste plasmaspiegel leidt

 

B            Geldner 1997

 

Lachgas

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat lachgas in concentraties van 50-70% en toegediend door een specifiek getraind verpleegkundige een zeer effectieve en veilige manier is om pijn en stress bij niet tot mild zieke kinderen in het kader van relatief kleine procedures (infuus prikken, hechten van snijwonden, lumbaal punctie, beenmergpunctie, verbandwissel, incisie abces, resectie naevus of cyste, blaascatheterisatie, intra-articulaire injectie en KNO-procedures) te onderdrukken

 

B       Iannalfi 2005

C       Kanagasundaram 2001, Burnweit 2004, Frampton 2003

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat het plaatsen van een infuus bij kinderen waarvan bekend is dat zij moeilijk te prikken zijn, makkelijker wordt onder lachgassedatie+EMLA® in vergelijking met alleen EMLA ®.

 

B            Ekbom 2005

 

Niveau 1

Bij kinderen waarbij een infuus wordt ingebracht is aangetoond dat EMLA ® en lachgas even effectief zijn om de procedurele pijn en stress te onderdrukken

 

A2  Paut 2001, Hee 2003

 

Niveau 3

Sedaties met lachgas tot 50% gaan gepaard met een zeer kleine kans op potentieel ernstige complicaties (0,3%). Risicofactoren zijn een leeftijd < 1 jaar en co-medicatie met een ander sedativum

 

C           Gall 2001

Algemeen

In een prospectieve studie werd aan ouders/begeleiders van kinderen jonger dan 8 jaar, die met hun kind op de afdeling spoedeisende hulp kwamen gevraagd middels een vragenlijst of zij, bij een hypothetisch beschreven bezoek, waarbij hun kind een infuus nodig zou hebben, daar tijd en geld voor over zouden hebben om het inbrengen pijnloos te maken. 108 vragenlijsten konden geanalyseerd worden. De meeste ouders (89%) kozen voor een pijnloze procedure, onafhankelijk van eerdere ervaringen. Hiervan was 65% bereid een uur langer te blijven op de SEH. 77% was bereid zeker 15 dollar te betalen, 37% zelfs 100 dollar. Bereidheid tot betalen was afhankelijk van inkomen en etniciteit. De bereidheid langer te blijven was onafhankelijk van die twee factoren. (Walsh 2006)

 

In een retrospectieve studie van 6545 patiënten die gedurende 4 maanden waren gezien op een kinder SEH unit werd de dagelijkse praktijk van procedurele pijnbestrijding/sedatie onderzocht. Er werden 1727 pijnlijke procedures verricht bij 1210 kinderen. Bij 859 kinderen werd een venapunktie verricht of een infuus gegeven. Van deze kinderen kregen slechts 7 (<1%) lokaal anesthetica voor de procedure. Het mediane tijdsverloop tussen de beslissing om een infuus in te brengen of een venapunctie te doen en de daadwerkelijke uitvoering was 30 minuten. Dit is voldoende om met de beschikbare topicale anesthetische preparaten voldoende effect te bereiken. Ook voor andere kleine ingrepen (zoals injecties, blaascatheterisatie en het plaatsen van een maagsonde) stelden de auteurs vast dat eenvoudig beschikbare vormen van procedurele analgesie en sedatie amper werden toegepast. 

Volgens de auteurs zou dit kunnen berusten op de onterechte veronderstellingen bij professionals dat (1) het organiseren van een vorm van PSA te veel tijd kost en (2) deze eenvoudige procedures voor kinderen niet zeer stressvol zijn. (MacLean 2007)

 

Perifere vaattoegang en venapunctie

Lokaal medicamenteus

Voor aanbevelingen over de toepassing van lokale uitwendige pijnbestrijding wordt verwezen naar de Evidence Based Richtlijn voor Pijnmeting en Behandeling van Pijn bij Kinderen (NVK, februari 2008). Deze richtlijn stelt op basis van 2 niveau-1 conclusies en 2 niveau-2 conclusies het volgende: Het verdient aanbeveling om EMLA® bij zowel pasgeborenen als bij kinderen te gebruiken bij lumbaal punctie, venapunctie, het inbrengen van een infuus en bij intramusculaire vaccinaties. Ook andere internationale richtlijnen formuleren gelijkaardige aanbevelingen (Royal Australasian College of Physicians 2006).

 

Niet-farmacologische technieken

In een prospectieve gerandomiseerde studie werd gekeken naar het effect van de interventie van een Certfied Child Life Specialist (CCLS), in Nederland te vergelijken met een pedagogisch medewerker, bij het inbrengen van een perifeer infuus bij kinderen op een SEH. In vier fasen van de procedure, werd het gedrag van het kind op een scorings lijst vastgelegd. Het betrof kinderen tussen de 2 en 16 jaar, niet in de emergency room, die geen lokaal anestheticum hadden gekregen. Het betrof 76 kinderen in de interventiegroep en 62 in de controle groep zonder interventie. Er was een significante afname van de gescoorde stress met het meeste effect bij kinderen van 4-7 jaar.(Stevenson 2005)

Voor overige literatuur over de toepassing van niet-farmacologische technieken wordt verwezen naar de betreffende module in deze richtlijn.

 

Systemisch medicamenteus

Midazolam

In een RDBCT bij 123 kinderen (gemiddelde leeftijd 7.75 ± 4.46 jaar), werd midazolam oraal (0.5 mg/kg, max 20 mg) als premedicatie voor endoscopische procedures onder sedatie vergeleken met een placebo oplossing. In de midazolam groep was er sprake van (1) een significant hogere mate van sedatie bij het inbrengen van de infuusnaald (2) een significant hogere de mate van acceptatie van het inbrengen van de infuusnaald en (3) een significant lagere angst bij het afscheid nemen van de ouders. (Liacouras 1998).

Een prospectieve gerandomiseerde studie vergeleek (N=54, 3-18 jaar) premedicatie met orale midazolam (0.5 mg/kg) bij propofol sedatie voor endoscopieën met propofol sedatie zonder premedicatie. Door middel van een scorings systeem werden de reacties tijdens het infuus inbrengen en het weggaan van de ouders beoordeeld. Beide waren significant minder stressvol. Het infuus inbrengen bleek ook minder pijnlijk. Kinderen > 6 jaar scoorden zelf ook significant minder pijn bij het infuus inbrengen na midazolam premedicatie. (Paspatis 2006)

 

Voor een meer gedetailleerde analyse van midazolam wordt verwezen naar de literatuur die wordt samengevat in de submodules onder "PSA bij kinderen op de Spoedeisende Hulp", tweede uitgangsvraag. De conclusies van die literatuur worden onder het kopje ‘Conclusies’ herhaald.

 

Lachgas

Lachgas wordt uitgebreid besproken in de module "Lachgas voor PSA bij kinderen" in deze richtlijn. Onder het kopje ‘Conclusies’ worden de belangrijkste resultaten herhaald.          

 

Vergelijking midazolam met lachgas

Er bestaat voor wat betreft intraveneuze toegangsprocedures geen vergelijkend onderzoek tussen midazolam en lachgas. 

 

PSA voor overige “kleine” procedures

Voor een aantal kleinere procedures in de kindergeneeskunde is het weinig gebruikelijk een vorm van anxiolyse, lichtesedatie al of niet in combinatie met (lokale)pijnstilling te geven. Voorbeelden van deze procedures zijn: blaascatheterisatie, inbrengen van een maagsonde, eenmalige thoraxpunctie en gewrichtspunctie. Er werd geen literatuur gevonden waarin PSA voor een van deze procedures systematisch of vergelijkend werd bestudeerd. In afwezigheid van goede studies meent de werkgroep dat gelijkaardige aanbevelingen kunnen worden gemaakt als voor de venapunctie en de perifere intraveneuze toegang.

Voor wat betreft de lumbaal punctie en beenmergpunctie wordt ondermeer verwezen naar de module "Oncologische procedures en PSA bij kinderen". Over PSA in het kader van een lumbaal punctie voor meningitis diagnostiek bij kinderen werd geen literatuur gevonden. In afwezigheid van goede studies meent de werkgroep dat gelijkaardige aanbevelingen kunnen worden gemaakt als voor de venapunctie en de perifere intraveneuze toegang.

De volgende zoektermen werden onder andere gebruikt:

Consious sedation, sedation, child, intravenous access, lumbar punction, catheterization, bladder, gastric tube, punction

  1. Burnweit C, Diana-Zerpa J, Nahmad M, Lankau C, Weinberge M, Malvezzi L, Smith L, Shapiro T, Thayer K. Nitrous oxide analgesia for minor pediatric surgical procedures:an effective alternative to conscious sedation? J Pediatr Surg 2004;39:495-499.
  2. Connors K, Terndrup TE. Nasal versus oral midazolam for sedation of anxious children undergoing laceration repair. Ann Emerg Med 1994; 24: 1074–79.
  3. Davies F.C., Waters M. Oral midazolam for conscious sedation of children during minor procedures .J Accid Med1998;15: 244-248
  4. Frampton A, Browne G, Lam L, Cooper M, Lane L. Nurse administered relative analgesia using high concentration nitrous oxide to facilitate minor procedures in children in an emergency department. Emerg Med J. 2003;20:410-413.
  5. Gall O, Annequin D, Benoit G, Tourniaire B, Koscielny S, Clément A. Adverse events of premixed nitrous oxide and oxygen for procedural sedation in children. Lancet 2001; 358(9292):1514-1515.
  6. Geldner G, Hubmann M, Knoll R, Jacobi K. Paediatr Anaesth. 1997;7(2):103-9. Comparison between three transmucosal routes of administration of midazolam in children.
  7. Hee H, Goy R, Suah-bwee A. Effective reduction of anxiety and pain during venous cannulation in children:a comparison of analgesic efficacy conferred by nitrous oxide, Emla® and combination. Paed Anaesth 2003;13:210-216.
  8. Iannalfi A, Bernini G, Caprilli S, Lippi A, Tucci F, Messeri A. Painful procedures in children with cancer: comparison of moderate sedation and general anesthesia for lumbar puncture and bone marrow aspiration. Pediatr Blood Cancer 2005;45:933-938
  9. Kanagasundaram S, Lane J, Cavalletto B, Keneally J, Cooper M. Efficacy and safety of nitrous oxide in alleviating pain and anxiety during painful procedures. Arch Dis Child 2001;84:492-495.
  10. Liacouras CA, Mascarenhas M, Poon C, Wenner WJ. Placebo-controlled trial assessing the use of oral midazolam as a premedication to conscious sedation for pediatric endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 1998, 47(6): 455-460
  11. Mace SE, Barata IA, Cravero JP, Dalsey WC, Godwin SA, Kennedy RM et al; EMSC Grant Panel. Clinical policy: evidence-based approach to pharmacologic agents used in pediatric sedation and analgesia in the emergency department. J Pediatr Surg. 2004 Oct;39(10):1472-84
  12. MacLean S, Obispo J, Youg KD. The Gap Between Pediatric Emergency Department Procedural Pain Management Treatments Available and Actual Practice. Pediatr Emerg Care 2007; 23 (2): 87 – 93
  13. NVK Evidence-based richtlijn voor Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen - Conceptversie 4 2007.
  14. Paspatis GA, Charoniti I, Manolaraki M, Vardas E, Papanikolaou N, Anastasiadou A, Gritzali A. Synergistic Sedation With Oral Midazolam as a Premedication and Intravenous Propofol Versus Intravenous Propofol Alone in Upper Gastrointestinal Endoscopies in Children: A Prospective, Randomized Study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006, 43: 195-199
  15. Paut O, Calméjane C, Delorme J, Lacroix F, Camboulibes J. Emla® versus nitrous oxide for venous cannulation in children. Anesth Analg 2001 ;93 :590-593.
  16. Royal Australasian College of Physicians guideline 2006: Paediatrics & Child Health Division, The Royal Australian College of Physicians. Management of procedure-related pain in children and adolescents. Journal of Paediatrics and Child Health 42 (2006)S1-S29, 2006
  17. Stevenson MD, Bivins CM, O‘Brien K, Gonzalez del Rey JA. Child Life Intervention During Angiochatheter Insertion in the Pediatric Emergency Department. Pediatric Emergency Care November 2005; 21(11): 712-718
  18. Walsh BM, Bartfield JM. Survey of Parental Willingness to Pay and Willingness to Stay for Painless Intravenous Catheter Placement. Pediatric Emergency Care November 2006; 22(11):50 699-703.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 08-03-2012

Laatst geautoriseerd  : 08-03-2012

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

Organisatie

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

 

De verenigingen die in deze richtlijn (deel I, II en III) participeren zijn: 

  • Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch pedagogen met een Academische Opleiding
  • Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis
  • Nederlands Genootschap van Abortusartsen
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandsche Internisten Vereeniging
  • Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Tandheelkunde 
  • Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
  • Nederlandse Vereniging van Intensive Care Verpleegkundigen
  • Nederlandse Vereniging van Nurse Practitioners
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care 
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
  • Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen 

 

De verenigingen die in de richtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer (deel III) participeren zijn:

  • Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding 
  • Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen
  • Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de ZonMW in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).'

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn wil op basis van een uitgebreide literatuurstudie en werkgroepbrede discussie aan drie doelstellingen voldoen:

 

A. Het vastleggen van de kwaliteitseisen waaraan PSA in het algemeen op de kinderleeftijd moet voldoen zodat die veilig en effectief is. Deze kwaliteitseisen hebben met name betrekking op: 

(1) de selectie van procedures en de selectie en voorbereiding van patiënten die voor PSA in aanmerking komen

(2)  de professional-afhankelijke voorwaarden en competenties, 

(3)  de noodzakelijke monitoring tijdens en na de procedure, 

(4)  de specifieke kindgerichte randvoorwaarden en omstandigheden

(5)  het gebruik van niet-farmacologische technieken

(6)  het voorkómen van procedurele dwang en geforceerde fixatie (restraint)

 

B. Het definiëren van specifieke en praktische aanbevelingen ten aanzien van PSA voor de meest courante medische procedures op de kinderleeftijd. 

 

C. Het uitwerken van een praktisch en implementeerbaar kader waarbinnen de

aanbevelingen kunnen worden gerealiseerd. De belangrijkst reden hiervoor zijn 

(1)  de verwachting dat ook in de toekomst de anesthesiologen niet volledig zullen kunnen voldoen aan de (steeds stijgende) vraag naar effectieve en veilige PSA 

(2)  het feit dat de vorige CBO richtlijn uit 1998 beperkt in de pediatrische sedatiepraktijk is doorgedrongen als gevolg van het ontbreken van een implementatietraject.

(3)  De vaststelling dat de meeste aanbevelingen van de nieuwe richtlijn niet zondermeer realiseerbaar zijn binnen de bestaande gezondheidszorg voor kinderen

 

De werkgroep wil met nadruk vermijden dat door het verwaarlozen van een traject voor implementatie de aanbevelingen van deze nieuwe richtlijn uiteindelijk niet zouden worden gerealiseerd. Specifieke aandacht werd daarom besteed aan de juridische verantwoordelijkheden, opleiding en de inzet van PSA-praktijkspecialisten en een lokale kwaliteitscommissie PSA. Tevens werd een eerste aanzet geschreven voor een specifiek implementatieplan.  

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor professionals die te maken kunnen hebben met pijnlijke en/of stresserende diagnostische of therapeutische procedures bij kinderen zoals kinderartsen, (kinder)chirurgen, SEH artsen, (kinder)radiologen, (kinder)anesthesiologen, (kinder)neurologen, orthopedagogen, kinderintensivisten, tandartsen, anesthesiemedewerkers, maar ook bevoegde en bekwame intensive care verpleegkundigen, kinderverpleegkundigen, physician assistants en nurse practitioners.

 

Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling ervan hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

 

Hoewel deze richtlijn in de eerste plaats procedures en handelingen betreft die binnen een ziekenhuis plaatsvinden, gelden de aanbevelingen eveneens voor PSA‘s buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld binnen de tandheelkunde en de zelfstandige behandelcentra (ZBC).

Samenstelling werkgroep

  • P.L.J.M. Leroy, kinderarts (voorzitter)
  • mw. M.E.A. van Bergen-Rodts, vertegenwoordiger Vereniging Kind en Ziekenhuis 
  • mw. H.E. Blokland-Loggers, kinderarts
  • J.J. Dogger, anesthesiemedewerker
  • M.P. Gorzeman, spoedeisende-hulparts
  • mw. drs. M.M.L. van der Hall, orthopedagoog
  • F.T.M. ten Have, anesthesioloog
  • G. Jorna, kinderverpleegkundige en nurse practitioner kinderneurologie
  • mw. dr. A.Y.N. Schouten-van Meeteren, kinderarts 
  • mw. dr. M.H. Rövekamp, kinderarts
  • mw. I.N. Snoeck, kinderneuroloog
  • L.K.P. Tielens, anesthesioloog
  • J.I.M.L. Verbeke, radioloog
  • dr. J.S.J. Veerkamp, tandarts
  • drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris
  • ir. T.A. van Barneveld, programmaleider CBO (tot en met september 2008)

 

Met dank aan:

  • Prof. mr. dr. J. Legemaate, juridisch adviseur Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
  • T. Porcelijn, anesthesioloog
  • mw. dr. D. Vieira-Travassos, kinderchirurg
  • dr. P.C. Makkes, adviseur tandheelkundig beleid

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

 

Werkgroep kinderen

 

Firma

Activiteit

Anders

Bergen M.E.A. van 

geen

 

 

Blokland H. 

geen

 

 

Dogger J.J. 

geen

 

 

Gorzeman M.P. 

geen

 

 

Hall drs. M.M.L. van der 

geen

 

 

Have F.T.M. ten 

geen

 

 

Jorna G.W.

geen

 

 

Leroy P. 

geen

 

 

Rövekamp M.H. 

Nutricia

 

congresbezoek juli

2005  

Schouten-van Meeteren A.Y.N. 

Schering Plough

Wetenschappelijk onderzoek

 

Snoeck I.N. 

geen

 

 

Tielens L.K.P.

geen

 

 

Verbeke J.I.M.L. 

geen

 

 

Veerkamp J.S.J.

geen

 

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Patiënten kijken met een ander perspectief naar de zorg dan hulpverleners. Hun ervaringsdeskundigheid is een belangrijke en waardevolle aanvulling in een richtlijn. Om het patiëntenperspectief gedurende het gehele richtlijnontwikkeltraject zo veel mogelijk te kunnen borgen, heeft in de werkgroep kinderen een vertegenwoordiger van de Vereniging Kind en Ziekenhuis zitting genomen als werkgroeplid. Deze vertegenwoordiger woonde als toehoorder tevens de plenaire werkgroepvergaderingen (van de werkroep Volwassenen, IC en kinderen tezamen) bij.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor publicatie van de richtlijn is deze van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. Ook is er een hoorzitting gehouden ten behoeve van ziekenhuisdirecteuren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de betrokken beroepsgroepen. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten zie aanverwanten.

 

Deze richtlijn wordt verspreid onder de leden van de beroepsgroepen die in de werkgroep zijn vertegenwoordigd en medische staven en directies van ziekenhuizen in Nederland. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ten tijde van het uitbrengen van deze richtlijn waren de indicatoren echter nog niet becommentarieerd waardoor deze separaat van de richtlijn zullen worden uitgebracht. 

Werkwijze

In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen:

  •  Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
  •  Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen
  •  Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten

 

Iedere werkgroep krijgt de opdracht voorstellen te formuleren over inhoud, implementatie, 25 financiering, opleiding, kwaliteitsindicatoren en wetenschappelijk onderzoek.

 

De subwerkgroep kinderen heeft uitgebreid literatuuronderzoek verricht naar zo veel mogelijk relevante artikelen waarmee een antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvragen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidencetabellen, toelichtende teksten en conclusies zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast waren werkgroepleden in de gelegenheid literatuur aan te dragen. Er werd gezocht vanaf 1996 (Medline) en, afhankelijk van de context van de vragen, voor sommige vragen ook in Embase of Cinahl tot in ieder geval april 2006. 

 

De trefwoorden voor de patiëntenpopulatie (=P) in Medline zijn

-          de volgende gecontroleerde trefwoorden (de MESH, Medical Subject Heading) 

"Conscious-Sedation"/ all  explode "Analgesia"/ all  explode "Analgesics"/ all  en als vrije teksttermen  (sedation or analge*) in ti,ab

 

Dit resultaat is met een sensitief zoekfilter voor kinderen ingeperkt tot de juiste leeftijdsgroep en tot een van de volgende 4 talen: (dutch or german or french or english) in la

 

Aan deze algemene P + kinderen + talen zijn per vraag extra termen toegevoegd. Details van de zoekstrategie zijn te vinden in bijlage 5: Literatuursearches.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld en zijn de artikelen beoordeeld op bruikbaarheid. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel in de selectie opgenomen. De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. 

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede

kwaliteit van voldoende

omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‗gouden standaard‘) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor

‗confounding‘ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2

(hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle

kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventie       

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

Tabel 2. Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Enquête

In het najaar 2006 en voorjaar van 2007 werd een landelijke enquête verricht naar het gebruik van procedurele sedatie en/of analgesie (PSA) bij Nederlandse algemeen kinderartsen werkzaam in universitaire en regionale ziekenhuizen. Deze enquête was een initiatief van de Afdeling Kindergeneeskunde en de afdeling Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment (KEMTA) van het academisch ziekenhuis Maastricht. De enquête werd ontworpen en gecoördineerd door Piet Leroy, kinderarts-intensivist aan het azM en tevens voorzitter van de CBO-richtlijnenwerkgroep “Sedatie en Analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer”. De opbouw en resultaten van het onderzoek zijn te vinden bij de aanverwanten.

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Thoraxdrainages en PSA bij kinderen