PSA bij kinderen op locaties buiten de OK

Initiatief: NVA / NVK Aantal modules: 65

Implementatie professional PSA bij kinderen

Uitgangsvraag

Bestaat er evidence voor de inzet van een sedatieteam-sedatie unit, PSApraktijkspecialisten, of getrainde verpleegkundigen in het kader van PSA bij kinderen?  

Aanbeveling

Een pediatrische sedatieunit (PSU) of pediatrisch sedatieteam (PST) dat zich bezighoudt met alle PSA‘s bij kinderen in een ziekenhuis, is een potentiële oplossing voor een veilige, effectieve en laagdrempelig bereikbare PSA-service voor procedures bij kinderen.
 
Door centralisatie van alle PSA‘s bij kinderen binnen een specifiek sedatieteam kunnen (1) logistieke middelen optimaal worden benut, (2) de training tot PSApraktijkspecialisten voor kinderen geconcentreerd (en misschien zelfs beperkt) worden tot mensen die dat tot hoofdtaak hebben en (3) de expertsie van zo‘n team toenemen vanwege meer ervaring.
 
De afdeling anesthesie is bij voorkeur de initiator, coördinator en supervisor van een PSU of PST. Samenstelling en werking van een PSU/PST zullen afhankelijk zijn van ziekenhuis- en afdelingsspecifieke eigenschappen zoals: aantal patiënten, types procedures, gemiddelde leeftijd van de patiënten, de aanwezigheid van specifieke competenties (bijvoorbeeld kinderintensive care) en de beschikbaarheid van anesthesiologen. 
 
Een tekort aan anesthesiologen mag geen reden ijn om af te zien van het oprichten van een PSU/PST, voor zover tenminste de coördinerende/superviserende professionals (1) voldoen aan de competenties, skills en voorwaarden, zoals beschreven in module ‘Randvoorwaarden professional PSA bij kinderen’, (2) in staat zijn continuïteit van zorg te kunnen bieden en (3) door een voldoende hoge regelmaat en/of herhaalde training hun expertise in PSA, luchtwegmanagement en Advanced Pediatric Life Support (APLS) op voldoende hoog niveau kunnen houden.
 
Getrainde verpleegkundigen en/of nurse practitioners kunnen binnen een strikt te omschrijven kader en supervisie worden ingezet om PSA bij kinderen te verrichten. Onderzoek zal wel nodig zijn om de wenselijkheid, haalbaarheid, mate van zelfstandigheid en implementeerbaarheid daarvan in kaart te brengen. Verwezen wordt naar de module ‘Opleiding’.
 
De competenties en training met betrekking tot een PSU/PST en PSA-praktijkspecialist moeten landelijk worden omschreven en geaccrediteerd. Verwezen wordt naar de module ‘Opleiding’.

Overwegingen

Er zijn weinig tot geen gedocumenteerde gegevens in Nederland over pediatrische sedatie teams of units. Enkele pediatrische intensive care units hebben wel een sedatieservice georganiseerd ten behoeve van de PSAs bij kinderoncologische procedures. (Leroy 2005, 2007)

 

Er zijn in Nederland op dit moment nog geen speciaal daarvoor opgeleide verpleegkundigen, nursepractitioners of PSA-praktijkspecialisten ten behoeve van PSA bij kinderen. In tegenstelling tot de initiatieven voor nurse practitioner geleide PSA bij volwassenen bestaan er wat betreft kinder PSA vooralsnog geen pilotprojecten in Nederland. 

Onderbouwing

In module ‘Randvoorwaarden professionals PSA bij kinderen’ van deze richtlijn werd uitgebreid ingegaan op de professional-afhankelijke voorwaarden die noodzakelijk zijn om tot een veilige en effectieve procedureleanalgosedatie (PSA) bij kinderen te komen. Op de vraag hoe de aanbevelingen van deze module het best kunnen geïmplementeerd worden in de dagelijkse praktijk zijn in theorie drie mogelijke scenario‘s te bedenken:

 

(1)      Ofwel wordt PSA bij kinderen een exclusieve verantwoordelijkheid van een (kinder) anesthesioloog. Hoewel deze optie ongetwijfeld wat betreft veiligheid en effectiviteit optimaal is, is het twijfelachtig of ze in de praktijk realiseerbaar is. Het is immers de vraag of er voldoende anesthesiologen beschikbaar zijn om (1) aan de groter wordende vraag naar PSA te kunnen voldoen en (2) een laagdrempelige dienstverlening voor PSA met een minimale wachttijd te kunnen garanderen. (Coté 2004). Bovendien wordt ook in de anesthesiologische literatuur erkend dat PSA de facto niet alleen tot hetanesthesiologische vakgebied behoort. ( Smallman 2002).

 

(2)      Ofwel wordt PSA de verantwoordelijkheid van de individuele procedure verrichtende professional. Uit verschillende studies blijkt dat ook niet-anesthesiologen in staat zijn om veilige en effectieve PSA toe te passen ook waanneer daarbij gebruik wordt gemaakt van de anesthetica propofol en ketamine, mits voldaan is aan een aantal strikt na te leven voorwaarden, competenties en skills. (zie module ‘Randvoorwaarden professional PSA bij kinderen’). Maar ook hier rijst de vraag naar implementeerbaarheid. Het trainen van alle individuele specialisten die met PSA bezig zijn zou, zolang die training geen standaard onderdeel van de specialistische opleiding is, een grote investering in tijd en middelen betekenen. Daarnaast blijft naast de procedure verrichtende professional, een tweede getraind professional noodzakelijk voor de bewaking van de patiënt.

 

(3)      Ofwel wordt PSA de verantwoordelijkheid van een specifiek (nog op te richten) sedatieteam dat zich ziekenhuisbreed toelegt op de organisatie en uitvoering van PSA bij kinderen. Zo‘n team met daarin teamleden die voldoen aan de voorwaarden, skills en competenties zoals beschreven in module ‘Randvoorwaarden professional PSA bij kinderen’, zou kunnen bestaan uit een anesthesioloog, een specifiek getrainde niet-anesthesiologische arts en ervaren en opgeleide verpleegkundigen of nurse practitioners. 

 

De literatuur werd onderzocht naar de mate van evidence voor een pediatrisch sedatieteam in het algemeen en de mogelijke inzet daarbij van nurse practitioners in het bijzonder.

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat het implementeren van protocollen ten behoeve van PSA die gebaseerd zijn op internationale richtlijnen, de kans op complicaties vermindert en de effectiviteit vergroot.

 

B          Ruess 2002

C         Pitetti 2006, Lowrie 1998,  

              

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat het invoeren van een sedatieteam, werkend volgens geprotocolleerde omstandigheden onder leiding van een speciaal getrainde arts, leidt tot een lage incidentie van complicaties.

 

B          Ruess 2002

C         Pershad 2006, Lowrie 1998

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat een speciaal opgeleide verpleegkundige zelfstandig, maar volgens een vastgelegd protocol voor patiëntenselectie en randomstandigheden, een veilige en effectieve sedatie bij kinderen met gebruik van oraal chloralhydraat, intramusculaire pentobarbital, orale temazepam, orale droperidol of orale diazepam kan uitvoeren.

 

C                 Lininger 2004, Sury 1999, Woodthorpe 2007, Gozal 2003

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat een speciaal opgeleide verpleegkundige zelfstandig, maar volgens een vastgelegd protocol voor patiëntenselectie en randomstandigheden en met een onmiddellijk beschikbare anesthesioloog of intensivist, bij kinderen een veilige en effectieve sedatie met gebruik van propofol of ketamine kan uitvoeren.

 

C             Lowrie 1998, Walker 2003

 Het effect van een Pediatrisch Sedatieteam

Lowrie et al onderzochten retrospectief 458 PSA‘s bij 399 kinderen die gedurende 8 maanden werden uitgevoerd door een speciaal opgerichte pediatrische sedatieunit (PSU). De bedoeling van de unit was het realiseren van een uniforme, veilige en goed bewaakte vorm van PSA. Patiënten (leeftijd 2 weken tot 32 jaar, gemiddelde leeftijd 5,6 jaar) werden naar deze unit verwezen voor sedatie bij 458 uiteenlopende types procedures. MRI scans (N=176) , CTscans (N=77), hartcatheterisatie (N=41), gastroscopie (N=20), botscintigrafie (N=19), neurofysiologisch onderzoek (BAEP N=15), brandwondenzorg (N=13) en nierbiopsie (N=12) De sedatieunit bestond uit een (fellow) kinderintensivist en kinderintensive care verpleegkundigen en was dagelijks (5 dagen op 7) open van 7:00 tot 19:00. De randvoorwaarden wat betreft personeel, bewaking en ontslag weken niet af van de aanbevelingen geformuleerd in de ASA 2002 guidelines. (American Society of Anesthesiology 2002). 

 

Alleen ASA klasse I, II en stabiele III kwamen in aanmerking voor sedatie door de PSU. De patiënten kregen de medicatie toegediend op de unit m.b.v. geprotocoleerde bewaking waarna transport naar de betreffende onderzoeksruimte plaatsvond. De bewaking tijdens transport en procedure én het aanpassen van de medicatie gebeurden door de kinderintensive care verpleegkundige volgens een opdracht van de intensivist. Deze intensivist was in alle gevallen continu beschikbaar voor overleg via radio communicatie. Bij te verwachten moeilijke sedaties begeleidde de intensivist zelf de patiënt.

 

Sedatiedoel was diepe sedatie. Bij niet pijnlijke procedures werd meestal gebruik gemaakt van propofol (eventueel voorafgegaan door lokale lidocaïne of i.v. ketamine om de pijn bij propofol infusie te onderdrukken). Bij pijnlijke procedures werd ofwel propofol continu i.v. gecombineerd met fentanyl of ketamine in bolus net vóór de pijnlijke manipulatie, ofwel ketamine gegeven.

 

In 12% (N=54) van de gevallen werden complicaties gedocumenteerd waarvoor een interventie noodzakelijk was en in 11 van die 54 (20% van de complicaties;2,4% van alle procedures) was die complicatie de reden om de procedure vroegtijdig te beëindigen. Hypotensie (4,4%), desaturatie < 93% (2,6%), apneu (1,5%), luchtwegobstructie (1,3%), agitatie (0,7%) waren de belangrijkste complicaties. 7 patiënten die propofol kregen werden in verband met apneu geïntubeerd om de procedure te kunnen afronden. Alle complicaties konden door het PSU team goed behandeld worden en er was geen lange termijn morbiditeit of mortaliteit. In alle procedures was sprake van een effectieve sedatie. (Lowrie 1998)

 

Pitetti et al onderzochten in een ziekenhuis 14 386 sedaties bij kinderen met de vraag of het implementeren van de Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations guidelines leidde tot een vermindering van het aantal complicaties ten gevolge van deze procedure. Deze richtlijn, gepubliceerd in 2001, definieert de randvoorwaarden waaraan een PSA moet voldoen en bevat aanbevelingen die sterke overeenkomst vertonen met de aanbevelingen van de American Society of Anesthesiologists uit 2002 (ASA 2002). Door het implementeren van de richtlijn ontstond een sedatiebeleid dat wat betreft protocol en randvoorwaarden uniform was voor het hele ziekenhuis. Gedurende de studie werd dit protocol ingevoerd en bleek het aantal incidenten af te nemen. De auteurs concludeerden dat het implementeren van een uniforme en gestandaardiseerde manier van werken, gebaseerd op de richtlijnen, de kans op complicaties doet afnemen. (Pitetti 2006)

 

Pershad et al onderzochten door middel van een retrospectieve observationele studie de effectiviteit en veiligheid van een "radiologie sedatie service" waarbij de procedurele sedatie voor een radiologisch onderzoek werd uitgevoerd door een kinderspoedeisende hulp arts.

Deze artsen waren specifiek opgeleid voor deze taak. Hun opleiding bestond uit een theoretisch deel over de sedativa en een praktisch deel met training in luchtwegmanagement en masker+ballon beademing. Alle artsen hadden APLS provider status. 1285 consecutieve kinderen werden op deze manier gesedeerd: 1027 kinderen kregen intraveneuze diepe sedatie (65% pentobarbital+midazolam en/of fentanyl, 31% propofol en 4% ketamine) en 258 matige sedatie (86% chloralhydraat en 14% oraal diazepam) onder anderen hoeveel mislukte sedaties er waren na de invoering van een speciaal, onder leiding van een kinderspoedeisende hulp arts, opgericht sedatieteam. 1027 kinderen onder diepe sedatie en 258 onder matige sedatie werden onderzocht. 99,1% van de sedatiesessies waren succesvol. In totaal 6 MRI onderzoeken werden onderbroken in verband met een mislukte sedatie of door optreden van een complicatie. (Pershad 2006).

                 

Een goed getraind multidisciplinair team kan de effectiviteit sterk verbeteren, zoals blijkt uit een retrospectieve vergelijkende studie, waarbij tevoren beeldvormende onderzoekingen in 19/124 (15%) mislukten en na invoering van het team slechts 6/388 (1,5%), waarvan 2/98 met chloralhydraat (<2j, <12kg). Het team bestond uit dokters en verpleegkundigen van de afdelingen kinderradiologie, kindergeneeskunde en anesthesie. De radioloog bepaalde of sedatie noodzakelijk was. De kinderarts onderzocht de patiënt dan van tevoren en verwees zo nodig door naar een kinderintensivist of een anesthesist. De dag van sedatie zelf werd de patiënt geherevalueerd door een assistent kindergeneeskunde, die de medicatie toediende en continu bij de patiënt bleef samen een verpleegkundige verantwoordelijk voor de monitoring en een derde persoon (van patiëntentransport en daarna de afdeling radiologie) (Ruess 2002)

 

Verpleegkundigen voor PSA: nurse pratitioners/verpleegkundige PSApraktijkspecialisten.

In Amerikaanse en Britse ziekenhuizen wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van zogenaamde Pediatric Sedation Nurse Practitioners (PSNP) in het kader van PSA bij kinderen. Een overzicht van de mogelijke functies en verantwoordelijkheden van een PSNP wordt samengevat in een recent artikel van Lininger. Een PSNP werkt nauw samen met de procedure verrichtende arts, staat onder supervisie van de afdeling anesthesie en dient de sedativa toe. Wat betreft competenties en skills voldoet een PSNP dankzij een intensieve training aan dezelfde competenties zoals beschreven in module ‘Randvoorwaarden professional PSA’ van deze richtlijn. Tevens is een PSNP beschikbaar voor pre-sedatie selectie en overleg, informed consent, bewaking tijdens en na de procedure, continue evaluatie van het protocol en voorstellen voor verbetering ervan. De auteur beschrijft de prospectief verzamelde data sinds in haar ziekenhuis met PSNP‘s wordt gewerkt: 1420 patiënten werden in het kader van een nietpijnlijke procedure (radiologisch onderzoek of neurofysiologisch onderzoek) gesedeerd (sedatiedoel:matige sedatie) met orale chloralhydraat, orale midazolam+meperidine of intramusculaire pentobarbital. In 95,6% was er sprake van succesvolle sedatie. Complicaties deden zich in 1,13% der gevallen voor. In 1 geval was kortstondig masker+ballon beademing nodig. In de andere gevallen volstond geven van zuurstof. Alle complicaties konden adequaat worden behandeld. (Lininger 2004)

 

Sury onderzochten prospectief de mogelijkheid tot het invoeren van een sedatieteam geleid door verpleegkundigen ten behoeve van MRI. Deze verpleegkundigen hadden een IC opleiding achter de rug en werden voor hun taak eerst specifiek opgeleid. Er werden 1155 sedaties met behulp van Chloralhydraat of een combinatie van Temazepam met Droperidol onderzocht. De medicatie werd voorgeschreven door de radioloog en toegediend door de verpleegkundigen. In totaal waren 61 sedaties (5%) niet succesvol en er werden geen complicaties betreffende de luchtweg of ademhaling gemeld. (Sury 1999). 

 

Dezelfde onderzoekers publiceerden recent een prospectief onderzoek van 780 kinderen die gesedeerd moesten worden voor een MRI scan. Speciaal daar voor opgeleide verpleegkundigen coördineerden het hele zorgtraject. Hun opleiding had als doel het verwerven van de noodzakelijke competenties en skills zoals die ook in module ‘Randvoorwaarden professional’ van deze richtlijn worden beschreven. Eerst werden patiënten zorgvuldig geselecteerd aan de hand van een gedetailleerde lijst met contra-indicaties en bij twijfel over een mogelijke contra-indicatie werd overlegd met een anesthesioloog. Een strikt medicatieprotocol werd gevolgd: kinderen 5-15 kg kregen oraal chloralhydraat, kinderen > 15 kg kregen oraal temazepam en droperidol. De verpleegkundige bleef bij de patiënt vanaf toediening van het medicijn tot bij het ontwaken. De medicatie werd toegediend in een donkere, stille en goed verwarmde ruimte. Eenmaal in slaap werden pulse-oximetrie en capnometrie gestart, en werd de patiënt overgeplaatst naar de MRI ruimte. Indien er na 40-60 minuten nog geen sprake was van slapen werd een zogenaamde ―

"top-up"sedatie gegeven door middel van i.v. diazepam. In de 5-15 kg groep was het totale succespercentage 95% en moest in 10% der gevallen i.v. diazepam worden toegediend. In de > 15 kg groep was het totale succespercentage 93% en moest in 29% der gevallen i.v. diazepam worden toegediend. Er was sprake van in totaal 7 milde incidenten. (Woodthorpe 2007)

 

Gozal et al onderzochten 8760 sedaties bij kinderen (5554) waarbij 20% door een speciaal opgeleide verpleegkundige werd gestart en 80% door een anesthesioloog. De verpleegkundige verstrekte eenmalig volgens protocol Chloralhydraat en mocht geen herhalingsdosis geven. In 115 gevallen = 6,5% van deze sedaties was assistentie van een anesthesioloog nodig in verband met onvoldoende sederend effect. De verpleegkundigen kregen een speciale sedatie opleiding welke bestond uit colleges, complicatie scenario‘s en luchtwegmanagement. Alle patiënten werden vóór de sedatieprocedure gezien door een anesthesioloog die (1) zonodig kinderen uitsloot voor sedatie ivm een acute luchtweginfectie en (2) vervolgens de patiënten op basis van de aard van de procedure, de te verwachten noodzakelijke sedatiediepte en de medische voorgeschiedenis verdeelde in 2 groepen. Een groep die sedatie door een verpleegkundige toegediend kregen en 1 groep die sedatie door de anesthesioloog toegediend kregen. De verpleegkundige mocht sedatie geven aan kinderen ouder dan 1 maand, die een niet invasieve procedure ondergingen en waarbij visueel contact met het kind ten alle tijden mogelijk was. Bewaking hierbij bestond uit een pulse oximeter.

 

In totaal (8760 sedaties) werden 153 = 1,7% complicaties gemeld waarvan in 132 het een milde desaturatie betrof (allen in de groep sedaties door een anesthesioloog). In alle gevallen werd een voldoende sedatieniveau bereikt. (Gozal 2003)

 

Slechts enkele studies vermelden het gebruik van anesthetica (propofol of ketamine) door (gesuperviseerde) verpleegkundigen in het kader van een PSA bij kinderen. De studie van Lowrie werd reeds hierboven samengevat: IC verpleegkundigen dienden onder supervisie van een intensivist ketamine of propofol toe en titreerden deze medicijnen volgens een medische opdracht tijdens de procedure terwijl de superviserende arts via radiocontact continu bereikbaar was voor overleg. (Lowrie 1998)

 

Walker et al onderzochten 9152 patiënten (leeftijdsspreiding 7,5-96 jaar oud) die werden gesedeerd met propofol voor een gastro-enterologische endoscopie (80% colonoscopie, 10% bovenste gastro-intestinale endoscopie en 10% een combinatie van de twee). Propofol werd toegediend door verpleegkundigen die eerst een 2-weken durende intensieve training hadden gekregen van een anesthesioloog die ook het medicatieprotocol had ontwikkeld. Deze verpleegkundigen hadden eerder op een recovery afdeling gewerkt of hadden ervaring met assisteren bij endoscopische procedures. Allen hadden een Advanced Cardiac Life Support provider status. Sedatie door de verpleegkundigen vond volgens protocol plaats met Propofol. 

In alle gevallen werd een voldoende sedatieniveau bereikt. In 7 gevallen (0,07%) was er sprake van een respiratoire complicatie (3 lange apneus, 3 laryngosPSAmen, 1 apiratie). Deze complicaties deden zich steeds voor bij bovenste gastro-intestinale endoscopieën. In 5 gevallen was masker en ballonbeademing nodig. (Walker 2003)

  1. Coté C, Discharge criteria for children sedated by nonanesthesiologists: is "safe" really safe enough? Anesthesiology. 2004 Feb;100(2):207-9. (editorial)
  2. Gozal D, Drenger B, Levin P, Kadari K, Gozal Y A pediatric sedation/anesthesia program with dedicated care by anesthesiologists and nurses for procedures outside the operating room, The Journal of Pediatrics 2004; 145:47-52
  3. Linninger R. Pediatric Nurse Practitioner Sedation Specialty role. J. Pediatr Health Care 2004; 18:158-160
  4. Leroy P. Pediatric Sedation Unit for Deep procedurel sedation by non-anesthetists. A prospective study. Congres Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Veldhoven 2005
  5. Leroy P, Anderson B, Durieux M. S-Ketamine for deep procedural sedation. 4th international course on pediatric sedation. London 2007
  6. Lowrie L, Weiss A, Lacombe C. The Pediatric Sedation Unit: A Mechanism for Pediatric 15 Sedation, Pediatrics 1998; 102-DOI: 10.1542/peds.102.3.e30
  7. Pershad J, Gilmore B. Successful Implementation of a Radiology Sedation Service Staffed Exclusively by Pediatric Emergency Physicians, Pediatrics 2006; 117;413-422
  8. Pitetti R, Davis P, Redlinger R, White J, Wiener E, Calhoun K. Effect on Hospital-Wide Sedation Practices After Implementation of the 2001 JCAHO Procedural Sedation and Analgesia Guidelines, Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; 160:211-216
  9. Ruess L, O‘Connor S, Mikita C, Creamer K. Sedation for pediatric diagnostic imaging: use of pediatric and nursing resources as an alternative to a radiology department sedation team, Pediatr Radiol (2002) 32: 505-510
  10. Smallman B. Pediatric sedation: can it be safely performed by non-anesthesiologists? Curr Opin Anaesthesiol 15:455-459, 2002
  11. Sury M, Hatch D, Deeley T, Dicks-Mireaux C, Chong W. Development of a nurse-led sedation service for paediatric magnetic resonance imaging, The Lancet 1999; 353: 1667-71
  12. Walker J, McIntyre R, Schleinitz P, Jacobson K, Haulk A, Adesman P, Tolleson S, Parent R, Donnelly R, Rex D. Nurse-Administered Propofol Sedation Without Anesthesia Specialists in 9152 Endoscopic Cases in an Ambulatory Surgery Center, American Journal of Gastroenterology Vol. 98, No. 8, 2003
  13. Woodthorpe C, Trigg A, Alison G, Sury M.. Nurse led sedation for paediatric MRI: progress and issues. 2007;19:14-8

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 08-03-2012

Laatst geautoriseerd  : 08-03-2012

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

Organisatie

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

 

De verenigingen die in deze richtlijn (deel I, II en III) participeren zijn: 

  • Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch pedagogen met een Academische Opleiding
  • Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis
  • Nederlands Genootschap van Abortusartsen
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandsche Internisten Vereeniging
  • Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Tandheelkunde 
  • Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
  • Nederlandse Vereniging van Intensive Care Verpleegkundigen
  • Nederlandse Vereniging van Nurse Practitioners
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care 
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
  • Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen 

 

De verenigingen die in de richtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer (deel III) participeren zijn:

  • Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding 
  • Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen
  • Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de ZonMW in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).'

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn wil op basis van een uitgebreide literatuurstudie en werkgroepbrede discussie aan drie doelstellingen voldoen:

 

A. Het vastleggen van de kwaliteitseisen waaraan PSA in het algemeen op de kinderleeftijd moet voldoen zodat die veilig en effectief is. Deze kwaliteitseisen hebben met name betrekking op: 

(1) de selectie van procedures en de selectie en voorbereiding van patiënten die voor PSA in aanmerking komen

(2)  de professional-afhankelijke voorwaarden en competenties, 

(3)  de noodzakelijke monitoring tijdens en na de procedure, 

(4)  de specifieke kindgerichte randvoorwaarden en omstandigheden

(5)  het gebruik van niet-farmacologische technieken

(6)  het voorkómen van procedurele dwang en geforceerde fixatie (restraint)

 

B. Het definiëren van specifieke en praktische aanbevelingen ten aanzien van PSA voor de meest courante medische procedures op de kinderleeftijd. 

 

C. Het uitwerken van een praktisch en implementeerbaar kader waarbinnen de

aanbevelingen kunnen worden gerealiseerd. De belangrijkst reden hiervoor zijn 

(1)  de verwachting dat ook in de toekomst de anesthesiologen niet volledig zullen kunnen voldoen aan de (steeds stijgende) vraag naar effectieve en veilige PSA 

(2)  het feit dat de vorige CBO richtlijn uit 1998 beperkt in de pediatrische sedatiepraktijk is doorgedrongen als gevolg van het ontbreken van een implementatietraject.

(3)  De vaststelling dat de meeste aanbevelingen van de nieuwe richtlijn niet zondermeer realiseerbaar zijn binnen de bestaande gezondheidszorg voor kinderen

 

De werkgroep wil met nadruk vermijden dat door het verwaarlozen van een traject voor implementatie de aanbevelingen van deze nieuwe richtlijn uiteindelijk niet zouden worden gerealiseerd. Specifieke aandacht werd daarom besteed aan de juridische verantwoordelijkheden, opleiding en de inzet van PSA-praktijkspecialisten en een lokale kwaliteitscommissie PSA. Tevens werd een eerste aanzet geschreven voor een specifiek implementatieplan.  

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor professionals die te maken kunnen hebben met pijnlijke en/of stresserende diagnostische of therapeutische procedures bij kinderen zoals kinderartsen, (kinder)chirurgen, SEH artsen, (kinder)radiologen, (kinder)anesthesiologen, (kinder)neurologen, orthopedagogen, kinderintensivisten, tandartsen, anesthesiemedewerkers, maar ook bevoegde en bekwame intensive care verpleegkundigen, kinderverpleegkundigen, physician assistants en nurse practitioners.

 

Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling ervan hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

 

Hoewel deze richtlijn in de eerste plaats procedures en handelingen betreft die binnen een ziekenhuis plaatsvinden, gelden de aanbevelingen eveneens voor PSA‘s buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld binnen de tandheelkunde en de zelfstandige behandelcentra (ZBC).

Samenstelling werkgroep

  • P.L.J.M. Leroy, kinderarts (voorzitter)
  • mw. M.E.A. van Bergen-Rodts, vertegenwoordiger Vereniging Kind en Ziekenhuis 
  • mw. H.E. Blokland-Loggers, kinderarts
  • J.J. Dogger, anesthesiemedewerker
  • M.P. Gorzeman, spoedeisende-hulparts
  • mw. drs. M.M.L. van der Hall, orthopedagoog
  • F.T.M. ten Have, anesthesioloog
  • G. Jorna, kinderverpleegkundige en nurse practitioner kinderneurologie
  • mw. dr. A.Y.N. Schouten-van Meeteren, kinderarts 
  • mw. dr. M.H. Rövekamp, kinderarts
  • mw. I.N. Snoeck, kinderneuroloog
  • L.K.P. Tielens, anesthesioloog
  • J.I.M.L. Verbeke, radioloog
  • dr. J.S.J. Veerkamp, tandarts
  • drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris
  • ir. T.A. van Barneveld, programmaleider CBO (tot en met september 2008)

 

Met dank aan:

  • Prof. mr. dr. J. Legemaate, juridisch adviseur Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
  • T. Porcelijn, anesthesioloog
  • mw. dr. D. Vieira-Travassos, kinderchirurg
  • dr. P.C. Makkes, adviseur tandheelkundig beleid

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

 

Werkgroep kinderen

 

Firma

Activiteit

Anders

Bergen M.E.A. van 

geen

 

 

Blokland H. 

geen

 

 

Dogger J.J. 

geen

 

 

Gorzeman M.P. 

geen

 

 

Hall drs. M.M.L. van der 

geen

 

 

Have F.T.M. ten 

geen

 

 

Jorna G.W.

geen

 

 

Leroy P. 

geen

 

 

Rövekamp M.H. 

Nutricia

 

congresbezoek juli

2005  

Schouten-van Meeteren A.Y.N. 

Schering Plough

Wetenschappelijk onderzoek

 

Snoeck I.N. 

geen

 

 

Tielens L.K.P.

geen

 

 

Verbeke J.I.M.L. 

geen

 

 

Veerkamp J.S.J.

geen

 

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Patiënten kijken met een ander perspectief naar de zorg dan hulpverleners. Hun ervaringsdeskundigheid is een belangrijke en waardevolle aanvulling in een richtlijn. Om het patiëntenperspectief gedurende het gehele richtlijnontwikkeltraject zo veel mogelijk te kunnen borgen, heeft in de werkgroep kinderen een vertegenwoordiger van de Vereniging Kind en Ziekenhuis zitting genomen als werkgroeplid. Deze vertegenwoordiger woonde als toehoorder tevens de plenaire werkgroepvergaderingen (van de werkroep Volwassenen, IC en kinderen tezamen) bij.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor publicatie van de richtlijn is deze van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. Ook is er een hoorzitting gehouden ten behoeve van ziekenhuisdirecteuren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de betrokken beroepsgroepen. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten zie aanverwanten.

 

Deze richtlijn wordt verspreid onder de leden van de beroepsgroepen die in de werkgroep zijn vertegenwoordigd en medische staven en directies van ziekenhuizen in Nederland. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ten tijde van het uitbrengen van deze richtlijn waren de indicatoren echter nog niet becommentarieerd waardoor deze separaat van de richtlijn zullen worden uitgebracht. 

Werkwijze

In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen:

  •  Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
  •  Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen
  •  Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten

 

Iedere werkgroep krijgt de opdracht voorstellen te formuleren over inhoud, implementatie, 25 financiering, opleiding, kwaliteitsindicatoren en wetenschappelijk onderzoek.

 

De subwerkgroep kinderen heeft uitgebreid literatuuronderzoek verricht naar zo veel mogelijk relevante artikelen waarmee een antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvragen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidencetabellen, toelichtende teksten en conclusies zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast waren werkgroepleden in de gelegenheid literatuur aan te dragen. Er werd gezocht vanaf 1996 (Medline) en, afhankelijk van de context van de vragen, voor sommige vragen ook in Embase of Cinahl tot in ieder geval april 2006. 

 

De trefwoorden voor de patiëntenpopulatie (=P) in Medline zijn

-          de volgende gecontroleerde trefwoorden (de MESH, Medical Subject Heading) 

"Conscious-Sedation"/ all  explode "Analgesia"/ all  explode "Analgesics"/ all  en als vrije teksttermen  (sedation or analge*) in ti,ab

 

Dit resultaat is met een sensitief zoekfilter voor kinderen ingeperkt tot de juiste leeftijdsgroep en tot een van de volgende 4 talen: (dutch or german or french or english) in la

 

Aan deze algemene P + kinderen + talen zijn per vraag extra termen toegevoegd. Details van de zoekstrategie zijn te vinden in bijlage 5: Literatuursearches.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld en zijn de artikelen beoordeeld op bruikbaarheid. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel in de selectie opgenomen. De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. 

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede

kwaliteit van voldoende

omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‗gouden standaard‘) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor

‗confounding‘ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2

(hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle

kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventie       

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

Tabel 2. Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Enquête

In het najaar 2006 en voorjaar van 2007 werd een landelijke enquête verricht naar het gebruik van procedurele sedatie en/of analgesie (PSA) bij Nederlandse algemeen kinderartsen werkzaam in universitaire en regionale ziekenhuizen. Deze enquête was een initiatief van de Afdeling Kindergeneeskunde en de afdeling Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment (KEMTA) van het academisch ziekenhuis Maastricht. De enquête werd ontworpen en gecoördineerd door Piet Leroy, kinderarts-intensivist aan het azM en tevens voorzitter van de CBO-richtlijnenwerkgroep “Sedatie en Analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer”. De opbouw en resultaten van het onderzoek zijn te vinden bij de aanverwanten.

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Opleiding in PSA bij kinderen