Immobilisatie en fixatie PSA bij kinderen

Beoordeeld: 08-03-2012

Het fysisch fixeren (in de engelstalige literatuur "restraint" genoemd) en/of immobiliseren van

kinderen om een diagnostische of therapeutische procedure te kunnen laten plaatsvinden komt frequent voor. Hoewel er amper epidemiologische data bekend zijn en er nagenoeg geen onderzoek over dit onderwerp werd gepubliceerd mag worden aangenomen dat immobilisatie en fixatie tot de dagelijkse praktijk behoren in het verlenen van gezondheidszorg aan kinderen. Belangrijke redenen om tot fixatie en immobilisatie over te gaan kunnen zijn:

Het als het ware overmeesteren van het verzet van een kind tegen een noodzakelijke maar door het kind als pijnlijk en/of beangstigend ervaren, procedure zodat deze zou kunnen plaatsvinden.
De gebrekkige of afwezige coöperatie van het kind voor de procedure als gevolg van een onvoldoende begripsvermogen of vatbaarheid voor afleiden, waardoor het onmogelijk is uitleg te geven over en toestemming te krijgen voor het verrichten van een medisch noodzakelijke procedure.
Het niet beschikken over effectieve analgo-sedatie voor kinderen die bang zijn voor een kleine maar pijnlijke en/of stressvolle procedure (bijvoorbeeld bloedafname, prikken van een infuus, blaascatheterisatie, plaatsen van een maagsonde, kleine wondverzorgingen).
Een onvoldoende diepe procedurele analgo-sedatie bij een pijnlijke of beangstigende procedure waarvan mag worden aangenomen dat deze niet zonder sedatie kan. Voorbeelden zijn: zeer pijnlijke puncties zoals beenmerg- of lumbaalpunctie, grote wondverzorging, hechten van een wond, het reduceren van een fractuur, een endoscopisch onderzoek en bepaalde typen radiologisch onderzoek.

Hoewel immobilisatie en fixatie van kinderen tot het dagelijks handelen kunnen behoren en er bij professionals daardoor mogelijk sprake is van een zekere mate van vanzelf sprekendheid, kunnen bij deze technieken belangrijke vragen worden gesteld:

Immobiliseren en fixatie hebben als doel om de weerstand van een kind tegen een procedure te breken en gaan dus per definitie in tegen de wil van het kind. Het feit dat de procedure (waarvoor gefixeerd wordt) wél in het belang van het kind is, leidt tot een belangrijk dilemma: mag men een kind met kracht verplichten een voor dat kind pijnlijke en/of angstaanjagende procedure te ondergaan ook al is die procedure op zich in het (medisch) belang van het kind ? Het ligt voor de hand om in geval van acute levensbedreigende situaties een kind wel te "dwingen" om een levensreddende handeling te ondergaan. Maar hoe zit dat met electieve, niet-acute maar medisch noodzakelijke handelingen ?
Hoe vanzelfsprekend is het om een kind met kracht te dwingen een electieve, nietacute maar medisch noodzakelijke procedure te ondergaan als in theorie betere alternatieven zoals PSA of narcose bestaan?
Het succes van immobilisatie en fixatie bij kinderen wordt in belangrijke mate bepaald door het feit dat de professional sterker en groter is dan het kind en daardoor het kind als het ware kan "overmeesteren". Bij een incompetente en/of niet coöperatieve adolescent of volwassene zal dat veel lastiger of zelfs onmogelijk zijn waardoor veel sneller naar een vorm van PSA of narcose zal worden overgegaan. Deze paradox is moeilijk te aanvaarden.
Een kind dat (nog) niet in staat is om betekenis en doel van een bepaalde behandeling te begrijpen, kan in principe die behandeling niet weigeren of accepteren. Maar wat te doen met een kind dat op basis van de herinnering aan een voorafgaande pijnlijke of angstaanjagende procedure zich verzet bij een volgende procedure? Zo‘n kind lijkt zich bewust van het gevaar dat dreigt en vertoont verzet dat gebaseerd is op een vorm van begrip. Dergelijk gedrag duidt erop dat het kind niet instemt met de procedure.
Het feit dat ondanks toedienen van een analgeticum en/of sedativum voor een onmiskenbaar pijnlijke of stressvolle procedure het kind toch nog gefixeerd en/of geïmmobiliseerd moet worden, suggereert dat sprake is van een ineffectieve PSA.

Er bestaan verschillende vormen van fixatie en immobilisatie. Internationaal aanvaarde definities bestaan evenwel niet en de termen restraint, clinical holding, immobilization en holding worden in de literatuur vaak door elkaar gebruikt. Dit leidt tot verwarring. Op basis van de "gemiddelde" terminologie gebruikt in de hierna samengevatte literatuur, kunnen we de volgende indeling maken (Brenner 2007):

Ten eerste is er het inbakeren (Engelse term "Swaddling"). Hoewel uitsluitend bestudeerd in het kader van tot rust brengen van huilbaby‘s wordt deze techniek ook gebruikt voor bepaalde procedures bij jonge zuigelingen wanneer en langdurige immobilsatie gewenst is (bijvoorbeeld MRI scan). Inbakeren heeft als doel comfort, ontspanning en slaap te induceren zonder dat er sprake is van een fixerende kracht.

Ten tweede is er het immobiliseren ofwel vasthouden: hierbij helpt een professional (of een ouder) een kind stil te liggen of een lidmaat zo bewegingsloos mogelijk te houden zonder dat daarbij (grote) kracht wordt gebruik. Wanneer dit gebeurt met toestemming van de ouders en de (kennelijke) instemming van het kind betekent dat dat er sprake is van een informed consent en de overtuiging bij alle betrokkenen (inclusief kind en ouders) dat deze immobiliteit noodzakelijk is om de procedure te laten slagen.

Ten slotte is er het stevig fixeren/vasthouden ("restraint" of "clinical holding"): hierbij worden de wil en het verzet van het kind met kracht doorbroken. Het kind wordt zonder zijn/haar instemming (tot 12 jaar) of toestemming (vanaf 12 jaar) gedwongen een procedure te ondergaan. Soms wordt nog een onderscheid gemaakt tussen passief en actief fixeren. Bij het passief fixeren wordt het kind in bedwang gehouden door een harnas- of dwangbuisachtig device, laken of fixatielinten. Een voorbeeld is het zogenaamde Papoose board dat in de Verenigde Staten gebruikt wordt bij tandheelkundige interventies. Ook bij radiologische onderzoeken zijn gelijksoortige technieken in gebruik. Actief fixeren duidt op het manueel in bedwang houden door een professional of ouder/verzorger van het kind.

De literatuur werd onderzocht over de verschillende vormen van fixatie en immobilisatie in het kader van diagnostische of therapeutische procedures bij kinderen.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 08-03-2012

Laatst geautoriseerd : 08-03-2012

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

Organisatie

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

De verenigingen die in deze richtlijn (deel I, II en III) participeren zijn:

Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch pedagogen met een Academische Opleiding
Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis
Nederlands Genootschap van Abortusartsen
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandsche Internisten Vereeniging
Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Tandheelkunde
Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
Nederlandse Vereniging van Intensive Care Verpleegkundigen
Nederlandse Vereniging van Nurse Practitioners
Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen

De verenigingen die in de richtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer (deel III) participeren zijn:

Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding
Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen
Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de ZonMW in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).'

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn wil op basis van een uitgebreide literatuurstudie en werkgroepbrede discussie aan drie doelstellingen voldoen:

A. Het vastleggen van de kwaliteitseisen waaraan PSA in het algemeen op de kinderleeftijd moet voldoen zodat die veilig en effectief is. Deze kwaliteitseisen hebben met name betrekking op:

(1) de selectie van procedures en de selectie en voorbereiding van patiënten die voor PSA in aanmerking komen

(2) de professional-afhankelijke voorwaarden en competenties,

(3) de noodzakelijke monitoring tijdens en na de procedure,

(4) de specifieke kindgerichte randvoorwaarden en omstandigheden

(5) het gebruik van niet-farmacologische technieken

(6) het voorkómen van procedurele dwang en geforceerde fixatie (restraint)

B. Het definiëren van specifieke en praktische aanbevelingen ten aanzien van PSA voor de meest courante medische procedures op de kinderleeftijd.

C. Het uitwerken van een praktisch en implementeerbaar kader waarbinnen de

aanbevelingen kunnen worden gerealiseerd. De belangrijkst reden hiervoor zijn

(1) de verwachting dat ook in de toekomst de anesthesiologen niet volledig zullen kunnen voldoen aan de (steeds stijgende) vraag naar effectieve en veilige PSA

(2) het feit dat de vorige CBO richtlijn uit 1998 beperkt in de pediatrische sedatiepraktijk is doorgedrongen als gevolg van het ontbreken van een implementatietraject.

(3) De vaststelling dat de meeste aanbevelingen van de nieuwe richtlijn niet zondermeer realiseerbaar zijn binnen de bestaande gezondheidszorg voor kinderen

De werkgroep wil met nadruk vermijden dat door het verwaarlozen van een traject voor implementatie de aanbevelingen van deze nieuwe richtlijn uiteindelijk niet zouden worden gerealiseerd. Specifieke aandacht werd daarom besteed aan de juridische verantwoordelijkheden, opleiding en de inzet van PSA-praktijkspecialisten en een lokale kwaliteitscommissie PSA. Tevens werd een eerste aanzet geschreven voor een specifiek implementatieplan.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor professionals die te maken kunnen hebben met pijnlijke en/of stresserende diagnostische of therapeutische procedures bij kinderen zoals kinderartsen, (kinder)chirurgen, SEH artsen, (kinder)radiologen, (kinder)anesthesiologen, (kinder)neurologen, orthopedagogen, kinderintensivisten, tandartsen, anesthesiemedewerkers, maar ook bevoegde en bekwame intensive care verpleegkundigen, kinderverpleegkundigen, physician assistants en nurse practitioners.

Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling ervan hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

Hoewel deze richtlijn in de eerste plaats procedures en handelingen betreft die binnen een ziekenhuis plaatsvinden, gelden de aanbevelingen eveneens voor PSA‘s buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld binnen de tandheelkunde en de zelfstandige behandelcentra (ZBC).

Samenstelling werkgroep

P.L.J.M. Leroy, kinderarts (voorzitter)
mw. M.E.A. van Bergen-Rodts, vertegenwoordiger Vereniging Kind en Ziekenhuis
mw. H.E. Blokland-Loggers, kinderarts
J.J. Dogger, anesthesiemedewerker
M.P. Gorzeman, spoedeisende-hulparts
mw. drs. M.M.L. van der Hall, orthopedagoog
F.T.M. ten Have, anesthesioloog
G. Jorna, kinderverpleegkundige en nurse practitioner kinderneurologie
mw. dr. A.Y.N. Schouten-van Meeteren, kinderarts
mw. dr. M.H. Rövekamp, kinderarts
mw. I.N. Snoeck, kinderneuroloog
L.K.P. Tielens, anesthesioloog
J.I.M.L. Verbeke, radioloog
dr. J.S.J. Veerkamp, tandarts

drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris
ir. T.A. van Barneveld, programmaleider CBO (tot en met september 2008)

Met dank aan:

Prof. mr. dr. J. Legemaate, juridisch adviseur Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
T. Porcelijn, anesthesioloog
mw. dr. D. Vieira-Travassos, kinderchirurg
dr. P.C. Makkes, adviseur tandheelkundig beleid

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Werkgroep kinderen

	Firma	Activiteit	Anders
Bergen M.E.A. van	geen
Blokland H.	geen
Dogger J.J.	geen
Gorzeman M.P.	geen
Hall drs. M.M.L. van der	geen
Have F.T.M. ten	geen
Jorna G.W.	geen
Leroy P.	geen
Rövekamp M.H.	Nutricia		congresbezoek juli 2005
Schouten-van Meeteren A.Y.N.	Schering Plough	Wetenschappelijk onderzoek
Snoeck I.N.	geen
Tielens L.K.P.	geen
Verbeke J.I.M.L.	geen
Veerkamp J.S.J.	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Patiënten kijken met een ander perspectief naar de zorg dan hulpverleners. Hun ervaringsdeskundigheid is een belangrijke en waardevolle aanvulling in een richtlijn. Om het patiëntenperspectief gedurende het gehele richtlijnontwikkeltraject zo veel mogelijk te kunnen borgen, heeft in de werkgroep kinderen een vertegenwoordiger van de Vereniging Kind en Ziekenhuis zitting genomen als werkgroeplid. Deze vertegenwoordiger woonde als toehoorder tevens de plenaire werkgroepvergaderingen (van de werkroep Volwassenen, IC en kinderen tezamen) bij.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor publicatie van de richtlijn is deze van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. Ook is er een hoorzitting gehouden ten behoeve van ziekenhuisdirecteuren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de betrokken beroepsgroepen. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten zie aanverwanten.

Deze richtlijn wordt verspreid onder de leden van de beroepsgroepen die in de werkgroep zijn vertegenwoordigd en medische staven en directies van ziekenhuizen in Nederland. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ten tijde van het uitbrengen van deze richtlijn waren de indicatoren echter nog niet becommentarieerd waardoor deze separaat van de richtlijn zullen worden uitgebracht.

Werkwijze

In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen:

Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen
Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten

Iedere werkgroep krijgt de opdracht voorstellen te formuleren over inhoud, implementatie, 25 financiering, opleiding, kwaliteitsindicatoren en wetenschappelijk onderzoek.

De subwerkgroep kinderen heeft uitgebreid literatuuronderzoek verricht naar zo veel mogelijk relevante artikelen waarmee een antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvragen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidencetabellen, toelichtende teksten en conclusies zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast waren werkgroepleden in de gelegenheid literatuur aan te dragen. Er werd gezocht vanaf 1996 (Medline) en, afhankelijk van de context van de vragen, voor sommige vragen ook in Embase of Cinahl tot in ieder geval april 2006.

De trefwoorden voor de patiëntenpopulatie (=P) in Medline zijn

- de volgende gecontroleerde trefwoorden (de MESH, Medical Subject Heading)

"Conscious-Sedation"/ all explode "Analgesia"/ all explode "Analgesics"/ all en als vrije teksttermen (sedation or analge*) in ti,ab

Dit resultaat is met een sensitief zoekfilter voor kinderen ingeperkt tot de juiste leeftijdsgroep en tot een van de volgende 4 talen: (dutch or german or french or english) in la

Aan deze algemene P + kinderen + talen zijn per vraag extra termen toegevoegd. Details van de zoekstrategie zijn te vinden in bijlage 5: Literatuursearches.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld en zijn de artikelen beoordeeld op bruikbaarheid. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel in de selectie opgenomen. De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	*Schade/bijwerkingen, etiologie, prognose**
A1	Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‗gouden standaard‘) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‗confounding‘ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventie

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

Tabel 2. Niveau van conclusies

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2	1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	1 onderzoek van niveau B of C
4	Mening van deskundigen

Enquête

In het najaar 2006 en voorjaar van 2007 werd een landelijke enquête verricht naar het gebruik van procedurele sedatie en/of analgesie (PSA) bij Nederlandse algemeen kinderartsen werkzaam in universitaire en regionale ziekenhuizen. Deze enquête was een initiatief van de Afdeling Kindergeneeskunde en de afdeling Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment (KEMTA) van het academisch ziekenhuis Maastricht. De enquête werd ontworpen en gecoördineerd door Piet Leroy, kinderarts-intensivist aan het azM en tevens voorzitter van de CBO-richtlijnenwerkgroep “Sedatie en Analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer”. De opbouw en resultaten van het onderzoek zijn te vinden bij de aanverwanten.