Gastro-intestinale endoscopieën zijn veel gebruikte en noodzakelijke diagnostische en soms therapeutische procedures bij kinderen met gastro-intestinale klachten. Het zijn echter oncomfortabele, stresserende en matig pijnlijke procedures en daardoor bij kinderen, ook bij goede voorbereiding, meestal niet zonder sedatie of anesthesie uitvoerbaar. In de literatuur werd gezocht naar welke vormen van PSA het meest effectief én veilig zijn bij gastrointestinale endoscopische onderzoeken bij kinderen. Het betreft vooral oesophagogastroduodenoscopieën (EGD) en coloscopieën (Colo). In een aantal studies werden ook Percutane Endoscopische Gastro-enterostomieën (PEG) verricht.. Bij de analyse van de gevonden literatuur werd met aandacht gekeken of er ook gebruik werd gemaakt van enige vorm van geforceerde immobilisatie of fixatie (restraint). Die vormen van PSA waarbij ook nog restraint noodzakelijk was, werden a priori beschouwd als ineffectief (zie ook de desbetreffende modules van deze richtlijn).   

 1. Gastro-intestinale endoscopie zonder sedatie

In een prospectief, niet-gerandomiseerd observationeel onderzoek werd aan 48 kinderen (818 jaar oud;cognitief normaal ontwikkeld), die door de gastroenteroloog werden geselecteerd op basis van hun motivatie, de keuze geboden om een gastroscopie (uitgevoerd door een ervaren gastroenteroloog) al dan niet met sedatie (midazolam+meperidine) te ondergaan. Het maken van die keuze werd voorafgegaan door uitgebreide informatie door de gastroenteroloog aan kind en ouders over de technische aspecten van de gastroscopie en over de voor- en nadelen van beide mogelijkheden. In beide groepen werd vóór en na de procedure door het kind door middel van een visual analogue scale een pijn- en angstscore bepaald. 21 kinderen kozen ervoor geen sedatie te krijgen. Er was geen verschil in slagingspercentage tussen beide groepen (96,3% in de gesedeerde groep, 95,2% in de niet-gesedeerde groep) en in de mate van pijnbeleving. De kinderen die sedatie gekozen hadden hadden een significante hogere angst score voor de procedure, welke erna significant gedaald was, bij de niet sedatie groep was de score gelijk gebleven. Restraint werd in geen van beide groepen toegepast. 78% van de nietgesedeerde kinderen gaf aan bij een volgende gastroscopie weer te zullen kiezen voor geen sedatie. (Bishop 2002)

2. Vergelijking (diepe) PSA met algehele anesthesie voor gastro-intestinale endoscopieën

Er werden twee studies gevonden die algehele anesthesie met een vorm van intraveneuze sedatie hebben vergeleken. De prospectieve studie van Squires (1995) vergeleek intraveneuze sedatie (meperidine en midazolam, toegediend door de gastro-enteroloog op de endoscopiekamer; N=103) met algehele anesthesie (N=223) op de operatiekamer. Bij de IV sedatie groep was in 13% een vorm van geforceerde fixatie (restraint) nodig om de procedure te kunnen uitvoeren en in 5% was de procedure onvolledig. In de anesthesiegroep kwam geen van beide problemen voor. In geen van beide groepen werden ernstige complicaties gezien. Als voordeel in de IV sedatie groep noemden de auteursde substantiëel lagere kost (768.52 dollar per endoscopie) in vergelijking met algemene anesthesie(1,965.42 dollar per endoscopie). Het is onduidelijk of bij deze berekening ook rekening werd gehouden met het hoger aantal gedeeltelijk mislukte onderzoeken in de IVsedatie groep. 

Kaddu (2002) vergeleek in een een open prospectieve studie (N= 50, 2-21 jaar, EGD, Colo, PEG.) algehele anesthesie (met intubatie), met een vorm van diepe sedatie door middel van een inhalatie inductie, gevolgd door propofol (300- 500 ug/kg/min). Beide technieken, die werden uitgevoerd door een anesthesioloog op een operatiekamer, bleken even veilig en effectief te zijn.. De verkoevertijd was in de propofol groep significant langer met name bij kinderen van 2-5 jaar. Een kortdurende apnoe trad op in 20% van de patiënten die met propofol werden gesedeerd. . Onrust en agitatie tijdens het ontwaken werd gezien bij 52 % van de kinderen in de anesthesie groep en slechts bij 8% van de kinderen in de Propofol groep. 

3. PSA voor gastro-intestinale endoscopie

Er is een ruim aanbod artikelen in de literatuur waarin verschillende medicatieprotocollen werden bestudeerd voor PSA bij gastro-intestinale endoscopieën. Naast medicamenteuze sedatie werd in een aantal studies ook de effectiviteit van niet-farmacologische technieken bestudeerd.

3.1. Benzodiazepines en opiaten

Benzodiazepines (bijvoorbeeld midazolam) en opiaten (bijvoorbeeld fentanyl en meperidine) werden apart of gecombineerd veelvuldig gebruikt in het kader van gastro-intestinale endoscopieën.

In een RDBCT studie uit 1993 (Bahal-O‘Mara) werden meperidine IV (pethidine) en diazepam IV bestudeerd in 4 verschillende behandelgroepen: meperidine 2 mg/kg , meperidine 1mg/kg + diazepam 0.1mg/kg, meperidine 2mg/kg + diazepam 0.1 mg/kg en diazepam 0.1mg/kg (N=71, 1-19 jaar, EGD). De effectiviteit van de verschillende behandelingen werd beoordeeld op basis van (1) de mate van stijging van hartfrequentie en bloeddruk tijdens de procedure en (2) de noodzaak tot geforceerde immobilisatie en fixatie (restraint). Voor met name kinderen < 11 jaar bleek meperidine alleen de hoogste effectiviteit te hebben. Diazepam alleen scoorde het slechts. Kinderen die alleen diazepam hadden gekregen vertoonden ook vaker afwijkend gedrag en hadden vaker desaturaties.

Een RDBCT studie uit 1990 (Tolia) werd diazepam IV (0.2-0.4 mg/kg) vergeleken met midazolam IV (0.1-0.15 mg/kg) (N=41, 6-18 jaar, EGD). In beide groepen was er in ongeveer de helft van de patiënten sprake van een matige tot slechte "patiënt coöperation" en "control of symptoms" (speekselvloed, kokhalsreflex, braken en opboeren) gedurende de scopie. Wat betreft de mate van retrograde amnesie scoorde midazolam wel beter dan diazepam: voor de herinnering aan ernstige pijn was de mate van amnesie respectievelijk 0 % en 19%. Voor wat betreft milde pijn en discomfort was dat 29 % en 78%). Voor herinneringen aan de procedure zelf was het verschil in herinnering niet zo duidelijk en gaf 30-50% enige herinnering aan.

In de prospectieve studie van Verhage (2003) wordt de effectieve dosis van midazolam IV bestudeerd (N=257, 2mnd-18jaar, EGD). De dosis werd getitreerd na een initiële dosis van 0.2 mg/kg. Na 4-5 min werd een eventuele aanvullende dosis van 0.1-0.2 mg/kg gegeven, welke zo nodig nog een keer herhaald werd indien de sedatie nog onvoldoende leek voor het beginnen van de scopie. Bij één patiënt kon de scopie niet uitgevoerd worden als gevolg van onvoldoende sedatie. De uiteindelijk gebruikte dosis is duidelijk hoger dan de in de meeste studies gebruikelijke dosering. Met name bij kinderen jonger dan 6 jaar werd 0.4 mg/kg gegeven tov 0.2 mg/kg bij oudere kinderen. In 97% van de procedures werden geen bijwerkingen gezien. 7 patiënten kregen flumazenil toegediend in verband met een saturatiedaling < 90%. De mate van restraint en de gehanteerde criteria voor de beoordeling van de effectiviteit en het sedatie niveau werden door de auteurs niet beschreven. 

In de reeds genoemde prospectieve studie van Squires (1995) (N=226, 103 patiënten, 0-18 jaar, EGD en Colo) werd algehele anesthesie vergeleken met PSA (midazolam + meperidine). (zie punt 2.) De auteurs melden dat kinderen van van 3-9 jaar oud het moeilijkst te sederen zijn en de hoogste dosis midazolam en meperidine nodig hebben voor EGD. 

In de retrospectieve multicenter studie van Karl (1999) (N=91, 1-17 jaar, 54 gastroduodenoscopiën, verder andere procedures waaronder 17 bronchoscopieën) stelden de auteurs vast dat de groep van 1-5 jaar significant meer midazolam en meperidine of fentanyl nodig hadden dan kinderen ouder dan vijf jaar. Aan het eind van de procedures bleken 16 kinderen (18 %) diep gesedeerd, waarvan 15 kinderen 5 jaar of jonger waren. De diep gesedeerde kinderen hadden twee keer zo vaak incidenten met een lagere O2 saturatie dan de niet diep gesedeerde. 

In de grootste prospectieve en meeste recente serie (Mamula 2007) van 1578 endoscopische procedures (758 EGD, 116 Colo en 352 beide) bij 1226 patiënten, mediane leeftijd 10 jaar (0.1-34 jaar, 55 patiënten> 18 jaar) werd gesedeerd met midazolam (0.05-0.1 mg/kg max 0.5 mg/kg) en fentanyl (1 mcg/kg max 5 mcg/kg). De midazolam dosering was significant hoger bij kinderen < 3 jaar (± 0.2 mg/kg tov ± 0.14 mg/kg) Alle kinderen < 6 jaar werden bovendien tijdens een EGD in een "physical restraint" geplaatst. Respiratoire complicaties zoals zuurstofsaturatie < 92% gedurende < 20 sec werd in 9% zien, > 20 sec in 1% en apnoe in 0.2%. De neiging tot saturatie daling was het grootst bij kinderen < 6 jaar.

Bij tien patiënten (0,8%) was sprake van sedatiefalen (gedefinieerd als "het niet kunnen voltooien van de procedure als gevolg van een onvoldoende sedatie"). De toepassing van restraint bij kinderen < 6 jaar zou kunnen betekenen dat de incidentie van sedatiefalen in werkelijkheid hoger was. In respectievelijk 16% en 30% van de coloscopieën kon het caecum of het terminale ileum niet worden bereikt. Bij kinderen < 10 jaar werd minder vaak het coecum bereikt dan bij oudere kinderen. Het is niet duidelijk of dit te maken had met eventueel onvoldoende sedatie. Over de patiënten beleving, amnesie en pijn- of stressscores werd niets vermeld. De auteurs concludeerden dat sedatie met midazolam en fentanyl bij kinderen een veilige procedure is.  

In een niet gecontroleerde, niet gerandomiseerde observationele studie (Motas 2004) werden 86 kinderen (0-12 jaar) beschreven waarbij onder PSA een hartcatheterisatie, een CT-scan, een gastro-intestinale endoscopie of een tandheelkundige procedure werden verricht. 26 kinderen (waarvan de kenmerken niet nader beschreven zijn) ondergingen een gastro-intestinale endoscopie onder midazolam (0.1- 0.3 mg/kg) en fentanyl (1-3 mcg/kg) of meperidine (1-1.5mg/kg). Een onafhankelijke observer registreerde tijdens de procedure aan de hand van de University of Michigan Sedation Scale (UMSS) de werkelijk bereikte sedatiediepte. Samen met een geblindeerde BIS® meting werden deze observaties vergeleken met de door de behandelaars op voorhand bedoelde sedatiediepte. Bij de 26 kinderen die gesedeerd waren voor een endoscopie bleek op basis van de UMSS en de BIS ® in feite de grote meerderheid ofwel niet (8/26 op basis van de BIS en 1/26 op basis van de UMSS) of slechts minimaal (14/26 op basis van BIS en 16/26 op basis van de UMSS) gesedeerd te zijn. 

3.2. Midazolam als premedicatie

In een RDBCT (Liacouras, 1998) bij 123 kinderen (leeftijd 7.75 ± 4.46 jaar, EGD), werd premedicatie met midazolam oraal (0.5 mg/kg, max 20 mg) vergeleken met een placebo. In de studie groep werd bij het inbrengen van het infuus een significant hogere mate van sedatie en acceptatie geobserveerd. Ook wat betreft het afscheid nemen van de ouders en de mate van amnesie scoorde de interventiegroep significant beter. Er werd tussen beide groepen geen verschil gezien in de lengte van de procedure, de verkoevertijd of de totale dosis PSA medicatie die moest worden gegeven tijdens de eigenlijke procedure. 

Een prospectieve gerandomiseerde studie, (Paspatis 2006), toonde aan (N=54, 3-18 jaar, EGD) dat orale premedicatie met midazolam (0.5 mg/kg) leidde tot een significante afname van de hoeveelheid propofol die nodig was voor een comfortabele sedatie. In de groep met premedicatie werd significant minder pijn of distress geobserveerd op het moment dat een infuus werd ingebracht en op het moment dat de ouders afscheid namen. De verkoevertijd was significant korter in de groep die geen premedicatie kreeg. Er was geen verschil in complicaties. Alle sedaties werden door een anesthesist op de endoscopie unit uitgevoerd waarbij diepe sedatie werd nagestreefd. 

3.3. Ketamine

In een retrospectieve studie door Gilger 2004, (N=402 procedures, 1 mnd-20 jaar, EGD, Colo of beide) werden 3 vormen van intraveneuze PSA met elkaar vergeleken. In alle groepen werden de medicijnen toegediend door de procedure verrichtende gastroenteroloog : groep I midazolam+meperidine (N=192), groep II een combinatie van midazolam +meperidine+ketamine (N=82) en groep III ketamine+midazolam (N=128). De gastroenteroloog beoordeelde de mate van effectiviteit. Een sedatie werd als ineffectief beschouwd als daarvoor aanwijzingen in de status te vinden waren. Volgende complicaties werden gedefinieerd: hypoxie (transcutane saturatie < 95%), hallucinaties, agitatie, stridor, laryngospasme, nausea, braken, aspiratie en myoclonieën. Groep I had de hoogste incidentie van complicaties, met name dan desaturaties (26,5% in groep I, ten opzichte van 10% in groep II en 0,8% in groep III). Verschillen tussen deze groepen waren significant. Wat betreft effectiviteit kwamen sedatiefalen het vaakst voor in groep I (8,9%) in vergelijking met groep II (8,6%) en groep III (3,1%). Deze verschillen waren niet significant. Het niveau van sedatie en mate van restraint worden echter niet beschreven. De auteurs concludeerden dat de combinatie van ketamine en midazolam een veilige en effectieve sedatie geeft met weinig psychogene reacties van de ketamine en minder risico op ademdepressie en hypoxie dan bij de combinatie van midazolam en merepidine.

Een retrospectieve analyse van een cases serie waarbij sedatie met ketamine werd toegepast door pediatrische gastro-enterologen voor gastroscopieën bij kinderen (gemiddelde leeftijd 5,3 jaar) toonde een hoge incidentie van laryngospasme (13,9 % in de leeftijdsgroep < 6 jaar; 3,6 % in de leeftijdsgroep > 6 jaar). De auteurs concludeerden dat ketamine niet geschikt is voor procedures waarbij manipulaties plaatsvinden in de buurt van de keel en hoge luchtwegen.(Green 2001)

3.4. Propofol

3.4.1. Propofol in vergelijking met benzodiazepine in combinatie met een opiaat

In een gecombineerd retrospectief (n=200) en prospectief gerandomiseerd (n=60)  onderzoek werd propofol (4.8 ± 1.6 mg/kg) + midazolam (0.05 ± 0.03 mg/kg bolus) vergeleken met midazolam (0.19 ± 0.06 mg/kg) + meperidine (2.4± 0.7 mg/kg). In de propofol groep werd significant minder noodzaak tot geforceerde fixatie en immobilisatie (restraint) gezien (18 % vs 89 %, retrospectief en 3 % vs 57% prospectief). In de prospectieve studie had de midazolam en meperidine groep meer O2 behoefte en noodzaak tot masker en ballon beademing dan de propofol groep. Dit verschil was niet significant. In die groep kon ook in 3% der gevallen de procedure niet volledig uitgevoerd worden als gevolg van ineffectieve sedatie. Wel significant was het verschil in de mate van amnesie voor de procedure: 55% (midazolam+meperidine) versus 83% (propofol). De procedure werd op de kinder ICU door een kinderintensivist uitgevoerd.( Leeftijd 0- 18 jaar, EGD). (Koshoo 2003) 

3.4.2. Propofol buiten de operatiekamer door een anesthesioloog

Er werden vier studies gevonden over het gebruik van propofol voor PSA in een endoscopie ruimte, toegediend door een anesthesioloog. Ellitsur (2000) (N= 109 procedures, 8.7 ± 3.3 jaar EGD, 10.9 ± 5.0 jaar Colo) analyseerde in een retrospectieve studie het gebruik van propofol alleen (P, N=19) of propofol+midazolam (PM, N=56) of propofol+ +midazolam+fentanyl (PMF, N=32) door een anesthesist op de endoscopie unit. De gebruikte propofol dosering bleek significant lager te zijn in de combinatie groepen, 5.4 ± 2.7 (P),versus 5.0 ± 3.0 (PM) en 3.1 ± 1.3 mg/kg (PMF). Bij navraag bleek dat ruim 95% van alle kinderen geen of weinig pijn hadden gehad en geen herinnering aan de procedure hadden. In de groepen die ook midazolam hadden gekregen was de mate van amnesie significant beter. Er was geen verschil in verkoevertijd tussen de groepen. Op één patiënt na, (PMF, binnen de mean dose range),die geïntubeerd werd ivm desaturatie werden geen bijzondere complicaties gezien zoals, hypoxie en/of masker en ballon beademing. 

Wengrower (2004) bestudeerde prospectief 296 endoscopische interventies bij kinderen (mean 4.5 jaar, 3 weken-16 jaar, ASA classificatie I-III), waarbij door een kinderanesthesist diepe sedatie of algehele anesthesie werd verricht in de endoscopie unit. Voor anesthesie met intubatie werd gekozen bij kinderen <10 kg, kinderen met hoge luchtweg problemen en/of dysmorfieën. Bij de overige kinderen werd diepe sedatie gegeven met propofol alleen (0.5-1.0 mg/kg en 3 mg/kg/uur) in 63% der gevallen en met propofol+midazolam (0.1-0.2 mg/kg) in 16% der gevallen. In de overige patiënten (21%) werden wisselende combinaties gebruikt met inhalatie anesthetica. Een kortdurende O2 saturatie daling < 90% was in 7 % (N=21) de enige complicatie in de hele serie. 

Door Koh (2001) werden uit 2.306 endoscopieën er 720 gerandomiseerd voor een retrospectieve analyse. Alle scopieën werden onder diepe sedatie met spontane ademhaling door een anesthesist op de endoscopie unit uitgevoerd. Bij alle sedaties werd propofol gebruikt. Midazolam en een opiaat werden soms nog toegevoegd. In 3.2% waren er respiratoire complicaties vnl bij EGD scopieën. In de groep van kinderen < 6 maanden was dit 14%. Er was geen verschil in complicaties, verkoevertijd en totale procedure tijd tussen de verschillende medicatie groepen.

Disma (2005) concludeerde op basis van een prospectieve gerandomiseerde studie (N=240, 1-12 jaar, EGD) dat propofol (3 mg/kg, evt 1 mg/kg extra) in combinatie met fentanyl (1.0 ug/kg) of midazolam (0.1 mg/kg) een significant effectievere vorm van PSA is dan propofol alleen. Technische moeilijkheden ten gevolge van onvoldoende sedatie werden gezien in 5,5% van de twee combinatiegroepen en in 10% van de propofol-alleen groep. In de groep met alleen propofol hadden significant meer patiënten 1 of 2 extra propofol giften nodig. Complicaties zoals hoesten, apnoe, desaturatie, laryngospasme en tachycardie traden in de combinatie groepen significant minder op dan bij propofol alleen. (respectievelijk 6% en 5% tov 19%) Kortdurende saturatiedalingen kwam in alle groepen evenveel voor (ongeveer 3%). In alle groepen kon de procedure uiteindelijk volledig uitgevoerd worden. De studie vermeldde niet of en in welke mate gebruik werd gemaakt van geforceerde immobilisatie of fixatie (restraint).

3.4.3. Propofol buiten de operatiekamer door een niet-anesthesioloog

Het hierboven reeds samengevatte onderzoek van Koshoo beschrijft de effectiviteit en veiligheid van diepe sedatie met propofol uitgevoerd door een kinderintensivist op de kinder ICU (Koshoo 2003).

Barbi bestudeerde prospectief diepe sedaties met propofol bij 1059 procedures (827 kinderen en jong volwassenen 0-21 jaar oud) met propofol, uitgevoerd door een nietanesthesioloog op de endoscopie afdeling. Er waren 483 scopieën van het bovenste gastrointestinale systeem, 289 coloscopieën en 173 pijnlijke procedures. Alle betrokken professionals werden hiervoor eerst specifiek geschoold. De scholing bestond uit onderwijs over propofol, training in airway management, masker/ballonbeademing en reanimatie. Er werd eveneens een 4 weken durende stage op de operatiekamer en de pediatrische intensive care unit doorlopen waarbij tenminste 20 masker/ballonbeademingen en intubaties moesten worden verricht. 134 van de 1059 patiënten hadden een spontaan oplossende transiënte desaturatie. Diepe desaturatie met noodzaak tot ballonbeademing was in 4/483 (0,8%) kinderen nodig die een gastroscopie ondergingen, bij 1/287 patiënten die een pijnlijke interventie ondergingen en bij 0/289 patiënten die een colonoscopie ondergingen. Laryngospasme trad op bij 10/483 (2,1 %) patiënten die een gastroscopie ondergingen. Alle complicaties konden adequaat worden behandeld. Bij 24 van de 483 scopieën (4,9%) van het bovenste gastro-intestinale systeem, was daarvoor de dringende competentie van een anesthesioloog nodig. In 13/24 gevallen betrof het laryngoscopische assistentie bij het inbrengen van de endoscoop, in 10/24 gevallen betrof het de behandeling van een laryngospasme en in 1/24 gevallen betrof het assistentie bij een ernstige slokdarmbloeding. De complicaties die zich voordeden bij de colonoscopiën en de pijnlijke interventies konden adequaat worden behandeld door de opgeleide professionals. (Barbi 2003)

Walker 2003 publiceerde een prospectieve studie van 9152 endoscopieën bij kinderen (> 7.5 jaar oud; aantal niet beschreven) en volwassenen onder propofol sedatie uitgevoerd door een verpleegkundige op de endoscopie afdeling. (N=9152, 7.5 - 96 jaar, 80% Colo, 10% EGD, 10% beide). De procedure was streng geprotocolleerd. 35.6%, 58.6% en 5.8% van de patiënten hadden respectievelijk een ASA I, ASA II en ASA III classificatie.Complicaties werden alleen bij EGD gezien: 3 patiënten hadden een apnoe met hypoxie. 2 daarvan dienden daarvoor met masker en ballon te worden beademd terwijl bij één patiënt sprake was van een spontaan herstel. 3 patiënten hadden een laryngospasme dat goed reageerde op masker en ballon beademing. Bij geen van de patiënten was endotracheale intubatie nodig en/of interventie van een anesthesist. De verpleegkundigen, die meestal voordien recovery verpleegkundigen waren geweest, werden getraind door een anesthesist met ervaring in sedatie. 

3.5. Niet-farmacologische technieken

In een prospectieve studie (N=100, 8-18 jaar) wordt het effect geëvalueerd van goede voorbereiding en informatie, op de preprocedurele angst, de procedurele stress en discomfort en de herinneringen aan de procedure. Het betrof EGD onder lichte intraveneuze sedatie met midazolam 0.05 - 0.1 mg/kg en fentanyl 1μg/kg. Indien nodig werd aanvullend medicatie gegeven, midazolam en/of fentanyl. Voor het infuus inbrengen werd een lokaal anestheticum gebruikt. 

Bijna 20% van de kinderen had duidelijke herinnering aan de procedure. Er was een significante correlatie tussen het goed voorgelicht zijn en de mate van procedurele stress en discomfort.   

Preprocedurele angst was niet groter bij de niet voorgelichte kinderen. Kinderen die preprocedureel meer angst scoorden toonden ook meer angst en discomfort tijdens de procedure. Kinderen met preprocedurele angst waren minder coöperatief. Kinderen die bij het inbrengen van de infuusnaald meer angst en stress toonden, deden dit ook significant meer bij de procedure zelf. De auteurs benadrukten dan ook dat goede voorlichting belangrijk is om de procedurele stress en angst te verminderen. Volgens hen leidt het verminderen van de discomfort rond het inbrengen van het infuus tot een afname van stress tijdens de procedure. (Claar 2002)

Voor verdere literatuur die het belang van niet medicamenteuze technieken heeft onderzocht in het kader van PSA bij gastro-intestinale endoscopiën wordt verwezen naar het desbetreffende hoofdstuk van deze richtlijn. Samenvattend blijkt dat deze technieken belangrijk zijn om een optimaal comfort van het kind te garanderen en tevens een 40 aanvullend effect kunnen hebben op de effectiviteit van de medicatie die wordt gebruikt.  

De Sign richtlijn 2004 werd als basis genomen. Daarnaast werd de literatuur bestudeerd op basis van de volgende zoektermen: 

instrumentation child, endoscopy child., midazolam endoscopy child., midazolam nonanesthesiologist child.,pentobarbital nonanesthesiologist child., propofol endoscopy child.,propofol nonanesthesiologist, restraining child., procedures safety child.