Bronchoscopieën zijn oncomfortabele, stresserende en matig pijnlijke procedures en daardoor bij kinderen, ook bij goede voorbereiding, niet zonder sedatie of anesthesie uitvoerbaar. De meeste kinderen die een bronchoscopie (al dan niet in combinatie met een Broncho Alveolaire Lavage) moeten ondergaan hebben een onderliggend pulmonaal lijden en/of een gecompromiteerde luchtweg waardoor ze extra kwetsbaar zijn voor sedatie- en procedure gebonden complicaties.

De starre bronchoscopie wordt in principe onder algehele anesthesie uitgevoerd. Voor wat betreft de flexibele bronchosccopie werd PSA in een aantal studies beschreven. De literatuur werd onderzocht op welke vormen van analgo-sedatie veilig en effectief toepasbaar zijn naast algehele anesthesie voor het doen van flexibele bronchoscopieën (FB) bij kinderen. Daarbij werd uitgegaan van de voorwaarde dat stevig in bedwang houden (in de engelstalige literatuur: "Restraint" van het kind een onaanvaardbare handeling is (zie module ‘Immobilisatie en fixatie voor PSA bij kinderen’).

1.  Meningen van deskundigen en review artikelen

Tobias (1997) schreef een overzichtsartikel diepe sedatie en anesthesie voor bronchoscopieën bij kinderen. De keuze voor sedatie of anesthesie hangt volgens hem af van (1) het doel van het onderzoek, (2) het feit of wel of geen spontane ademhaling nodig is tijdens het onderzoek, (3) eventuele onderliggende luchtweg afwijkingen en (4) de leeftijd van het kind. Volgens de auteur moeten jonge kinderen, kinderen met een onderliggend luchtwegprobleem, kinderen in een matige conditie (ASA III of meer) en kinderen waarbij tevens een bronchoscopische interventie moet gebeuren, bij voorkeur een bronchoscopie onder anesthesie ondergaan. Er dient daarom een gedegen preprocedurele selectie gebeuren. Benzodiazepines, opiaten, ketamine en propofol worden als mogelijke middelen besproken met hun voor en nadelen. Aanvullende technieken voor topicale en/of lokale anesthesie worden besproken. Inhalatie anesthesie met spontane ademhaling kan via een gezichtsmasker of via een larynxmasker (LMA) uitgevoerd worden. Na goede selectie, zoals beschreven, zou bij ASA I en II klasse patiënten de sedatie en de scopie door de kinderpulmonoloog samen met een verpleegkundige uitgevoerd kunnen worden. 

Jagger 2002 schreef een review artikel over de Good Clinical Practice met betrekking tot het doen van flexibele bronchoscopieën bij kinderen. Tijdens bronchoscopie is het bewaken van de luchtweg het belangrijkste aspect. Dit vereist een goede afstemming tussen de endoscopiste en diegene die de sedatie verzorgt. Alle sedativa belemmeren in meer of mindere mate de doorgankelijkheid van de luchtwegen en ook de effectieve ventilatie. Als geschikte middelen worden besproken; propofol, thiopentone, midazolam, ketamine en fentanyl. De auteurs vinden dat sedatie en anesthesie als een continuüm moeten worden gezien van verminderde activiteit van het centrale zenuwstelsel. Voor het bewaken en veiligstellen van de luchtwegen tijdens een FB onder diepe sedatie is in hun visie een anesthesist het meest deskundig. 

2.  Studies over specifieke PSA protocollen

2.1.  Midazolam/lachgas en propofol

In een prospectieve observationele studie werden de complicaties beschreven van 1328 diagnostische flexibele bronchoscopieën bij 1153 kinderen (gemiddelde leeftijd 4.5 ± 4.5; Leeftijd, 40% < 2 jaar, 70% < 5 jaar). 1233 procedures (92.8%) vonden plaats onder slechts een lichte sedatie. Deze sedatie bestond bij kinderen < 3 maanden oud (N=64) uit intraveneus midazolam (0,075 mg/kg) en bij kinderen > 3 maanden oud uit ofwel intraveneus midazolam (0,075 mg/kg; N=481) ofwel intraveneus midazolam (0,075 mg/kg) + lachgas 50% met zuurstof toegediend via een gezichtsmasker (N=688). De overige 95 procedures (7.2%) vonden plaats onder diepe sedatie met ofwel Sevoflurane via een gezichtmasker ofwel intraveneus propofol. 

Alle procedures werden in de operatie kamer uitgevoerd. In alle gevallen werd eveneens lokaal lidocaïne toegediend. Van de patiënten had 56,5% een ernstige onderliggende aandoening (immuundeficiëntie, tuberculose, asthma, cystic fibrosis, congenitale hartaandoening, congenitale longmalformatie, brochopulmonale dysplasie of een vasculaire ring). Een brocho-alveolaire lavage (BAL) werd verricht bij 578 procedures (43,5%). De geobserveerde complicaties werden ingedeeld in een groep milde en een groep ernstige complicaties: de volgende milde complicaties werden in 5.2% van de procedures gezien: kortdurende saturatie daling met een saturatie van < 90% en minder dan 60 seconden durend (n=15), kortdurende laryngopasme (n=6), kokhals reflex met hoesten (n=20), overmatig hoesten (n=22) en neusbloeding (n=6).

Ernstige complicaties werden in 1.7% (n=22) gezien. Dit waren incidenten die het verloop van de procedure verstoorden en een interventie nodig maakten: geïsoleerde O2 saturatie daling < 90% (n=10), of saturatiedaling samen met een laryngospasme (n=6), een bronchospasme (n=1) en hoesten (4) en een pneumothorax in één patiënt. Ernstige complicaties werden vooral gezien bij kinderen < 2 jaar.(13 bij 529 kinderen < 2 jaar oud, versus 8 uit 778 bij kinderen boven > 2 jaar. Dit verschil was statistisch significant. Ook werden significant meer complicaties gezien bij kinderen met laryngotracheale afwijkingen. Van de 22 ernstige complicaties traden er 21 op in de groep met lichte sedatie. Onder lichte sedatie kwam vaker hoesten, kokhalzen, neusbloedingen, laryngo- en bronchospasme voor zonder dat de verschillen evenwel significant waren. Het optreden van kortdurende saturatie dalingen als milde complicatie kwam wel significant vaker voor bij diepe sedatie. Deze studie zegt niets over de effectiviteit van de sedatie. De mate van eventueel benodigde "restraint" tijdens de lichte sedatie wordt bijvoorbeeld niet beschreven. Ook de beleving van de kinderen tijdens en na de procedure werd niet bestudeerd. De auteurs concludeerden dat flexible bronchoscopie (onder de door hen beschreven omstandigheden) bij kinderen een veilige procedure is. (de Blic 2002)

2.2.  Lachgas na premedicatie met midazolam.

In een gerandomiseerd dubbel blind, placebo gecontroleerd onderzoek door Fauroux (2004) werd een lachgas/zuurstof (N₂O/O₂) 50% mengsel vergeleken met placebo voor het ondergaan van een flexibele bronchoscopie. Alle kinderen (N=105, leeftijd 1 maand - 18 jaar) kregen premedicatie (sedatie): rectaal midazolam (0.3 mg/kg) indien ≥ 30 kg en flunitrazepam (0.03 mg/kg) per os wanneer > 30 kg. Na het geven van de premedicatie werd de patiënt op de onderzoekstafel in de kinderendoscopie unit in een laken gewikkeld en gefixeerd met drie banden, om de thorax, heupen en knieën. De scopie en sedatie werden uitgevoerd door een kinderlongarts en twee verpleegkundigen. Lokaal werd lidocaïne gegeven. Tijdens de procedure werd ofwel lachgas (50% mengsel N₂O/O₂) ofwel placebo (50% stikstof en zuurstof mengsel) gegeven. Het endoscopie team was geblindeerd voor het mengsel.

De failure rate was in de controle groep significant hoger, 62% tov 21%. De pijn en discomfort tijdens de procedure werden beoordeeld door de patiënt zelf (aan de hand van een Visual Analog Scale (VAS)), door het endoscopie team en door een onafhankelijke beoordeling van de video opnames. Er werd daarvoor gebruik gemaakt van gevalideerde meetinstrumenten voor observatie van pijn en stress. 

Er werd een significant betere acceptatie gezien met gebruik van het lachgas mengsel dan met het placebo mengsel. Toch was er in de lachgasgroep nog sprake van een faalpercentage van 21% ten gevolge van onvoldoende sedatie. De Visual Analoge Scale voor pijn (uitgedrukt in millimeter op een schaal van 0-100) was twee maal zo hoog (50 ± 11) in de placebo groep. De gemiddelde VAS score in de lachgasgroep bedroeg ook nog 24 ± 6, wat er op wijst dat ook onder lachgas nog een mate van pijn en/of stress werd ervaren. Complicaties werden in beide groepen evenveel gezien: een voorbijgaande saturatiedaling (< 94%, >30 sec) werd bij 3 patiënten gezien (5.6%) en bronchospasme bij één patiënt (1.8%) in elke groep. (Fauroux 2004)

2.3 Midazolam en een opiaat

In de retrospectieve multicenter studie van Karl (1999) (N=91, 1-17 jaar, 17 bronchoscopieën, verder andere procedures waaronder gastroduodenoscopiën), waarbij kinderen werden gesedeerd met midazolam+meperidine of met midazolam+fentanyl bleek dat kinderen tussen 1 en 5 jaar oud significant hogere doses van beide medicijnen nodig hadden. Aan het eind van de procedures bleken 16 kinderen (18 %) diep gesedeerd. Hiervan waren 15 kinderen 5 jaar of jonger. Van de 13 kinderen < 5 jaar die een bronchoscopie hadden ondergaan waren er 7 diep gesedeerd. Bij diepe sedatie werd significant meer midazolam gegeven (0.25 ± 0.15 vs 0.14 ± 0.10 mg/kg) en opioid (3.1± 1.5 vs 1.6 ± 1.1 mg of mcg/kg) en over een langere periode (51 ± 23 vs 29 ± 16 min.) De diep gesedeerde kinderen hadden twee keer zo vaak incidenten met een lagere O2 saturatie in vergekijking met de niet diep gesedeerde. Bij kleinere kinderen werd de dosis meestal getitreerd op het effect, oudere kinderen kregen vaker een single dosis. De studie beschrijft niet de mate van effectiviteit van de sedatieregimes, noch de mate waarin gebruik moest worden gemaakt van geforceerde fixatie of immobilisatie (restraint).

2.4 Ketamine en midazolam en een opiaat

Berkenbosch (2004) beschreef retrospectief zijn ervaring met een sedatieprotocol op basis van ketamine, midazolam en fentanyl voor flexibele bronchoscopieën bij kinderen onder 1 jaar (59 procedures bij 55 kinderen, leeftijd 6.1± 3.1 maand). Het sedatieschema bestond uit: midazolam 0.05-0.1 mg/kg iv, gevolgd door een ketamine bolus van 1 mg/kg iv met daarna op geleide van de mate van sedatie aanvullende doseringen ketamine van 0.5-1.0 mg/kg iv. Bijna de helft van de patiënten (n=29) kregen aanvullend fentanyl 1 ug/kg iv om het hoesten te verminderen. Tevens werd lokaal lidocaine gegeven. Alle patiënten kregen standaard O2 via de neus. De sedatie werd door een kinderintensivist gegeven op een kinder IC.

In 58 van de 59 procedures werd de sedatie als excellent beoordeeld: patiënten lagen voldoende stil en hoesten werd amper geobserveerd. Bij slechts één patiënt kon de procedure niet uitgevoerd worden door persisterende agitatie.

Milde complicaties werden 16 (23.7%) keer geobserveerd. De auteurs beschouwden de volgende incidenten als milde complicaties: Saturatiedaling tot < 90% gedurende meer dan 30 seconden (N=9), apnoe met desaturatie (N=3), laryngospasme zonder desaturatie (N=2), transiënte stridor (N=1) en een neusbloeding (N=1). Alle complicaties konden door het sedatieteam adequaat worden behandeld. Er werden geen ernstige complicaties gezien. Een retrospectieve studie door Slonim (1999) beschrijft 103 bronchoscopieën bij 64 patiënten (leeftijd 9.2 ± 5.1 jaar). Bijna de helft van de patiënten (n=46) hadden een HIV infectie. De meeste kinderen werden gesedeerd met ketamine (N=60), eventueel in combinatie met midazolam (N=45). Bij 14 procedures werden andere combinaties gebruikt (meestal ketamine+midazolam+fentanyl). 70% van de patiënten kreeg atropine als premedicatie bij ketamine. Bij 43 procedures werd geen ketamine gegeven. Meestal werd dan gesedeerd met fentanyl+midazolam. Bij alle procedures werd de dosering getitreerd op het effect.

In totaal werden bij 13 procedures (13%) complicaties gezien, waarvan 12 in de groep die ketamine kreeg (20%). Geen complicaties werden gezien bij de kinderen die midazolam en fentanyl kregen. De respiratoire complicaties waren; apnoe, desaturatie, hoesten, intrekkingen en stridor. 

2.5 Propofol en Remifentanil

In een prospectieve observationale studie (Reyle-Hahn 2000) werden 26 kinderen (leeftijd mean 8.9 ± 3.7 jaar) bestudeerd die een FB ondergingen onder continue infusie met remifentanil (0.05mcg/kg/min) en propofol (0.5-1.0 mg/kg) in bolus toediening. Remifentanil is een kortwerkend opiaat met een goed sederend en hoest dempend effect. Alle kinderen kregen premedicatie midazolam oraal 0.5 mg/kg (max 15 mg) en lokaal lidocaine. Bij bewegen van de patiënt en/of hoesten werd aanvullend propofol gegeven. De sedatie werd op de endoscopie afdeling gegeven door een anesthesist. Er werden geen belangrijke respiratoire complicaties vastgesteld. De auteurs concludeerden dat deze combinatie een goede diepe sedatie gaf, maar wel door een anesthesist gegeven moet worden omdat diepe sedatie met deze middelen makkelijk in algehele anesthesie kan overgaan.

In een kleine prospectieve serie beschreef Berkenbosch (2004) het gebruik van een mengsel van propofol met remifentanil bij 15 kinderen (leeftijd 9.0 ± 5.3 jaar) die een FB ondergingen., Vijf patiënten (1/3 van de totale groep) kregen aanvullend een lage dosis ( 0.9± 0.1 mg/kg) ketamine. Drie patiënten kregen vooraf nog midazolam ( 0.04-0.07 mg/kg) in verband met preprocedurele angst.

Remifentanil werd gemengd met ondverdunde propofol tot een concentratie van 10 mg/ml   propofol en 15-20ug/ml remifentanil. Bij sedatie inductie werd een bolus van ongeveer 0.1 ml/kg van het mengsel gegeven. Geen van de patiënten werd hypoxisch. Alle procedures konden zonder problemen volledig uitgevoerd worden. De sedatie werd gegeven op de kinder ICU door een kinderanesthesist.

De volgende zoektermen werden gebruikt:

Sedation, conscious sedation, hypnotics and sedatives, analgesia, child, adolescent, bronchoscopy.