Brandwonden kunnen op drie manieren een oorzaak van (vaak heftige) pijn zijn: Ten eerste de acute pijn onmiddellijk na het ontstaan van de brandwonden. De behandeling van de acute pijn bij beperkte brandwonden vormt geen onderwerp van deze richtlijn maar bestaat meestal uit (een combinatie van) (1) voldoende tijd koelen (2) lokale wondzorg en verbinden (3) enterale of intraveneuze eerstelijns analgetica (paracetamol, Non-Steroidal AntiInflammatory Drug (NSAID)) (4) en intraveneuze opiaten. Bij uitgebreide en 2^e–3^e graad brandwonden is het in verband met de ernst van de pijn en/of de kritische conditie van de patiënt wenselijk de eerste wondverzorging onder supervisie van een anesthesioloog te laten verrichten. 

Ten tweede kunnen brandwonden en hun behandeling aanleiding geven tot continue of basale pijn. Deze pijn kan meer uitgesproken zijn dan verwacht als gevolg van het ontstaan van hyperalgesie in verbrande zones. De behandeling van deze pijn zal meestal bestaan uit (een combinatie van) paracetamol, NSAID‘s en opiaten, maar vereist soms de inzet van pijnspecialisten.

Deze module gaat over de derde oorzaak van pijn en angst bij brandwonden: de procedurele pijn. Deze pijn (en angst) ontstaan in het kader van de vele en vaak langdurige wondverzorging momenten en verbandwissels. Ten gevolge van de hyperalgesie, kunnen zelfs relatief beperkte wondverzorgingprocedures extreem pijnlijk zijn. Omdat deze procedures bovendien gedurende lange tijd moeten worden herhaald betekent deze procedurele pijn (en vaak ook anticipatorische angst) een zeer grote belasting voor de patiënt. Een vorm van PSA is bijgevolg meestal onmisbaar.

De literatuur werd onderzocht volgens de eerder aangegeven methodiek. Daarnaast werd gebruik gemaakt van de de evidence based richtlijn Pijnmeting en Pijnbehandeling bij Kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (CBO, Februari 2008). 

Literatuur over het belang van adequate procedurele pijnbestrijding en sedatie bij brandwonden

In een retrospectieve studie werd de effectiviteit van een farmacotherapeutisch protocol voor pijn, angst en jeuk behandeling bij kinderen met brandwonden gemeten. De achtergrondpijn, pijn bij procedures, pijn bij fysiotherapie, angst en de incidentie van acute stress disorder werden gemeten met standaard meetinstrumenten. Het betrof 286 kinderen (gemiddelde leeftijd 6.98 ± 5.2 jaar), met in 71% van de kinderen een brandwondenoppervlak van < 40%. De bevindingen uit het jaar 2001 werden vergeleken met de data uit eerder gelijkaardig onderzoek (1993-1994). Bedoeling was om de effectiviteit van een pijnprotocol dat in 1992 was geïntroduceerd en dat in de loop van de tijd enigszins was bijgesteld, te evalueren. Opvallend was dat er een groter percentage kinderen geen medicatie nodig had voor achtergrond pijn (11.2% vs 4.6 in 1993). De auteurs schreven dit toe aan de nieuwere wond behandelingstechnieken met biosynthetische huid. Het gebruik van NSAID‘s alleen nam af van 50.6% naar 7.3%, maar het gebruik van morfine alleen of in combinatie met NSAID‘s steeg van 44.8% naar 81.4%. Het gebruik van benzodiazepines steeg van 28.9% naar 71.3%. Kinderen die de meeste medicatie voor achtergrondpijn kregen, hadden ook meer medicatie nodig in het kader van procedures, voor angst en voor een acute stress disorder of posttraumatisch stress syndroom. Het percentage van kinderen met een acute of posttraumatische stress disorder nam af van 12.1% naar 8.7%. Het succesvol hanteren van het protocol hing samen met het op adequate manier meten van pijn en angst en het aanpassen van de doseringen en gebruikte medicatie aan het individuele kind. (Ratcliff 2006)

In een prospectieve studie werd er een lineaire relatie gevonden tussen de gemiddelde dosering morfine (mg/kg/dag) die kinderen met brandwonden hadden gekregen tijdens hun opname en het optreden van posttraumatisch stress syndroom (PTS). 24 kinderen (6-16 jaar) werden twee keer onderzocht op kenmerken van een PTS, één keer tijdens de opname en één keer 6 maanden na ontslag. Tien van de 24 kinderen kregen ook benzodiazepines in een mean equivalent dosis lorazepam van 0.014mg/kg/dag (0-0.13 mg/kg/dag). De correlatie tussen de equivalent dosis lorazepam en het optreden van PTS was zeer gering. Ook na correctie voor percentage brandwondenoppervlakte, de lengte van het verblijf in het ziekenhuis en de pijnscores was er een lineair verband tussen de gemiddelde dosis morfine en het optreden van PTS 6 maanden na ontslag. Kinderen die een hogere gemiddelde dosis morfine kregen hadden minder symptomen van PTS.( Saxe 2001)

Als vervolg op bovenstaande studie uit 2001 is er in een prospectief onderzoek nagegaan welke mediator verantwoordelijk zou zijn voor het effect van het lineair verband tussen morfine en PTS. Als mogelijke mediatoren werden onderzocht: pijnreductie, vermindering van de noradrenaline respons en scheidingsangst. Het betrof 61 kinderen met brandwonden (37) en andere ongevallen. Symptomen van PTS werden gescoord tijdens opname en 3 maanden na ontslag. De pijnscore was niet significant gecorreleerd met PTS en/of mean morfine dosis. De hartactie als maat voor noradrenaline respons was significant gecorreleerd met morfine maar niet met PTS. Er werd wel een significante negatieve correlatie gevonden tussen morfine en scheidingsangst en een trend tussen scheidingsangst en PTS bij 3 maanden. Verdere analyse toonde een significante negatieve relatie tussen morfine en scheidingsangst, dus hoe meer morfine hoe minder scheidingsangst en een significant positieve relatie tussen scheidingsangst en PTS bij 3 maanden. Deze bevindingen zijn volgens de auteurs conform eerdere studies die aantonen dat opiaten de reactie op sociale scheiding verminderen en dat niveaus van scheidingsangst gerelateerd zijn aan de ernst van PTS symptomen. (Saxe 2006) 

In een overzichtsartikel gebaseerd op de expert opinion van de auteur, worden psychologische behandelingstrategieën besproken voor kinderen met brandwonden. De auteur beveelt aan om bij de keuze van een niet-farmacologische ondersteuning bij een procedure een techniek te kiezen die gebaseerd is op het geobserveerde coping gedrag van het kind. (Martin- Herz 2000) 

In een goed overzichtartikel geeft Stoddard zijn expert opinion over de mechanismen van pijn bij brandwonden, de farmacologische en niet-farmacologische behandelmogelijkheden en de integratie daarvan bij kinderen met brandwonden. Hij geeft aanbevelingen over een geïntegreerde multidisciplinaire behandeling (Stoddard 2002) 

Medicijnen voor PSA bij brandwondenzorg en verbandwissel

Ketamine

Intraveneuze ketamine

Een serie van 347 sedaties bij 130 patiënten met intraveneuze racemische Ketamine (volgens een strikt protocol en verricht door een niet-anesthesioloog) werd retrospectief geanalyseerd. Het betrof kinderen van 14 weken tot 20 jaar (mean7.4 jaar) met brandwond percentages van 1%-95% (mean 26%) lichaamsoppervlak. 95 patiënten waren < 5 jaar. De procedure waarvoor gesedeerd werd was in de meerderheid der gevallen een verbandwissel. Bij ongeveer 20 % ging het om het inbrengen van een intraveneuze katheter en bij 15% werden meerdere procedures uitgevoerd.

Voorafgaand aan de ketamine werd midazolam toegediend (ofwel oraal 0.3-0.7 mg/kg met een maximum van 15 mg 30 minuten voorafgaand ofwel intraveneus 0.03-0.05 mg/kg met een maximum van 1.0 mg 1-5 minuten voorafgaand). De dosis ketamine varieerde van 0.5-4.0 mg/kg. Tijdens de procedure werd de sedatie onderhouden met herhaalde doseringen die meestal lager waren dan de inductie dosering. Het bleek dat bij herhaalde procedures meer ketamine per procedure nodig was: gemiddeld 1.9 mg/kg bij een eerste procedure ten opzichte van 4.5 mg/kg bij een 10e procedure. Deze gewenning en hogere dosering leidden niet tot meer neveneffecten. De meeste neveneffecten werden gezien bij de eerste twee procedures. Belangrijkste neveneffecten waren: saturatiedaling < 85% (1.4%), apneu (0.6%), kortdurend luchtwegobstructie (0.3%) en bloeddrukdaling (0.6%). In alle gevallen volstonden eenvoudige interventies om ze op te vangen. Geen enkele patiënt hoefde geïntubeerd te worden. Overige neveneffecten waren verwardheid (0.3 %), braken (0.6 %), en een rash (0,8%) (Owens 2006)

Orale ketamine

De evidence based richtlijn voor Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen (NVK, februari 2008) stelt als aanbeveling dat "orale ketamine als analgeticum bij verbandwissel en hechtingen verwijderen bij brandwonden geschikt zou kunnen zijn". Dat doet ze op basis van de prospectieve studie van Humphries. Daarin werden 19 kinderen (< 12 jaar oud met een brandwondenoppervlakte van 15-19%) die een verbandwissel of verwijderen van hechtingen moesten ondergaan gerandomiseerd voor ofwel racemische ketamine oraal (10 mg/kg) ofwel een combinatie van paracetamol (300 mg) met codeïne (0,5 mg/kg) en diphenhydramine (2,5 mg/kg; diphenhydramine is een oud antihistaminicum met een sederend effect dat vergelijkbaar is met promethazine en alimemazine). De pijnintensiteit werd gemeten aan de hand van een numerieke 1 (geen) -10 (max) score. Deze scores waren significant lager in de ketamine groep (1,7 versus 7,1, p<0,05). De mate van sedatie werd gemeten d.m.v. de Ramsey schaal en was significant beter (p<0,05) in de ketamine groep. (Humphries 1997)

Rectale ketamine

Prospectief werd het off-label gebruik van S(+)-ketamine (een recent op de markt gekomen links-draaiende enantiomeer van ketamine) bestudeerd bij 47 poliklinische wondbehandelingen van 30 kinderen (leeftijd 10 maanden tot 7,3 jaar) met brandwonden. 20 minuten vóór de procedure werden rectaal midazolam (0.4 mg/kg) en S(+)-ketamine (0.75 mg/kg) toegediend. (De dosering van S(+)ketamine is de helft van de gebruikelijke dosering van de racemische ketamine) Adequate sedatie en analgesie werden in 94% van de procedures bereikt. Er werden geen respiratoire of cardiale complicaties gezien. De uitslaaptijd bedroeg gemiddeld 30 minuten. Kinderen die oud genoeg waren om zelf te kunnen rapporteren hadden allemaal een retrograde amnesie voor de procedure. (Heinrich 2004)

Opiaten

Intraveneuze fentanyl

In een retrospectieve studie werden de effectiviteit en veiligheid van intraveneus fentanyl bij wondbehandeling van patiënten met brandwonden geanalyseerd. Het betrof 148 procedures bij 55 patiënten (leeftijd 9 maanden tot 75 jaar waarvan 17 patiënten < 16 jaar oud). 8 van de 55 patiënten waren beademd. Als begin dosis werd tot 2 mcg/kg gegeven, daarna werden tijdens de procedure indien nodig aanvullende doses gegeven. De benodigde dosis fentanyl bij de eerste wondbehandeling was 8.0 ± 7.0 mcg/kg, range 0.7-38.0 mcg/kg. Er was geen correlatie tussen de gegeven dosis, leeftijd en/of percentage brandwond oppervlak. 15% had < dan 3 mcg/kg nodig en 20% > 10 mcg/kg. De pijnbestrijding was adequaat in 85% van de procedures. Bij acht patiënten was de pijnstilling niet adequaat ondanks een gemiddeld hogere dosering fentanyl dan in de groep met wel adequate pijnstilling (13.5 ± 9.8 mcg/kg vs 7.1 ± 6.3 mcg/kg). Bij de 47 niet-beademde patiënten werden bij 17 (31%) patiënten complicaties gezien: bij 14 was extra O2 nodig, bij 3 was masker en ballon beademing nodig en bij 2 patiënten werd naloxon toegediend. Er was geen verschil in de gebruikte fentanyl dosering bij het wel of niet optreden van complicaties. De auteurs concluderen (1) dat de noodzakelijke doseringen fentanyl hoger zijn dan de beschreven 3-5mcg/kg in anderen series voor andere procedures, (2) dat deze hogere doseringen in 85% der gevallen een adequate pijnstilling geven bij brandwondenbehandeling, maar er wel meer respiratoire complicaties optreden en (3) dat de toediening moet gebeuren door getraind personeel dat voorkomende respiratoire complicaties kan opvangen.(Linneman 2000)

Morfine oraal (of Fentanyl oraal)

De evidence based richtlijn voor Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen (NVK, februari 2008) stelt als aanbeveling dat "oraal morfine gebruikt kan worden voor verzorgmomenten bij kinderen met brandwonden. Ook fentanyl zou hiervoor geschikt zijn, doch is in deze vorm niet in Nederland beschikbaar". De richtlijn baseert zich hiervoor op de artikelen van Sharar 1998, Sharar 2002 en Robert 2003. Tot september 2007 werden geen nieuwe studies over deze medicijnen gepubliceerd. 

Robert (2003) vergeleek in een dubbel blind placebo gecontroleerde cross-over studie het effect van orale fentanyl (10 microgram/kg, toegediend via een lolly) met orale morfine (0,4 mg/kg) tijdens een verbandwissel in bad bij 8 brandwondenpatiënten (gemiddelde leeftijd 5 jaar) op twee opeenvolgende dagen. Tevens werd lorazepam (0,1 mg/kg) als premedicatie gegeven en een rescue dosis van 0,4 mg/kg morfine werd voorzien. Vóór, tijdens en na de procedure werden pijn- en angstscores gemeten. Morfine en fentanyl bleken even effectief te zijn en in geen der gevallen was rescue morfine nodig. Oversedatie of ademdepressie werd niet gezien.

Sharar verrichte twee gelijkaardige studies waarbij orale fentanyl (toegediend via een lolly) werd vergeleken met respectievelijk hydromorfone en oxycodone. In beide studies bleek de effectiviteit van orale fentanyl even groot als van respectievelijke hydromorfone en oxycodone. (Sharar 1998, Sharar 2002). Hydromorfone en oxycodone zijn in Nederland niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen.

Fentanyl intranasaal

In een dubbelblinde gerandomiseerde cross-over studie werd het gebruik van intranasaal fentanyl vergeleken met oraal morfine voor wondbehandeling bij kinderen met brandwonden. 24 kinderen (mediane leeftijd 4.5 jaar) werden geïncludeerd. De dosis intranasale fentanyl was 1.4 mcg/kg (gebaseerd op de aanname van 70% resorptie en aldus overeenkomend met een IV dosering van 1 mcg/kg) en de dosis orale morfine was 1mg/kg. Orale medicatie werd 60 minuten voor de procedure gegeven en de intranasale 15 minuten voordien. Na starten van de procedure werd indien nodig intranasaal aanvullende doseringen gegeven van 15mcg fentanyl of placebo tot max. 3 mcg/kg.

Er werd geen duidelijk verschil tussen beide regimes gevonden in effectiviteit van pijnbestrijding en sedatie, verkoevertijd en complicaties. Lichte bijwerkingen zoals, misselijkheid, duizeligheid, hoofdpijn en jeuk werden bij fentanyl in 21% en bij morfine in 42% der gevallen gezien. Geen van de kinderen weigerde de intranasale toediening. De auteurs concludeerden dat beide middelen in de gebruikte toedieningsvorm even effectief zijn. Het voordeel van het gebruik van intranasaal fentanyl zou kunnen zijn dat de werking snel intreedt, de dosering getitreerd kan worden en het bijwerkingprofiel iets gunstiger lijkt te zijn. (Borland 2005) 

Remifentanil

Tot september 2007 werden geen studies gepubliceerd over de toepassing van remifentanyl in het kader van PSA bij kinderen met brandwonden.

Niet-farmacologische technieken

Hiervoor wordt verwezen naar de module 'Niet-farmacologische technieken in het kader van PSA bij kinderen'.

Virtual Reality (VR) programma’s 

Met Virtual Reality wordt bedoeld: een afleidingstechniek waarbij gebruik wordt gemaakt van een soort videospel maar waarbij de speler de beleving heeft dat hij/zij zich echt in een andere omgeving bevindt. De speler wordt volledig opgenomen in de artificiële omgeving en kan daar ook in handelen. Hierdoor is het distractie effect veel groter dan bij gewone videospellen.

Hoffman rapporteert het positieve effect van VR bij twee adolescenten met ernstige brandwonden bij wie het gebruik van opiaten alleen onvoldoende was om verbandwissel te tolereren. Tijdens een zelfde verbandwisselprocedure werd afwisselend VR of een "gewoon" videospel aangeboden, naast de gebruikelijke pijnstilling. In een pauze tijdens de verbandwissel werden een groot aantal items gescoord over de pijn en pijnbeleving op een numerieke schaal van 0 (geen) - 100 (max) mm. Alle scores lieten een forse daling (tussen de 47 en 93 mm) zien bij het toepassen van VR tijdens de procedure. (Hoffman 2000) In een op expert opinion gebaseerde publicatie beschrijft Hoffman in 2004 de toepassing van VR programma‘s bij brandwondenbehandeling en behandeling van fobieën. Functionele MRI heeft aangetoond dat VR de mate van aan pijn gerelateerde activiteit in de hersenen vermindert. (Hoffman 2004) In een recente dubbelblinde studie van Hoffman wordt het effect van een High-Tech Virtual Reality Helmet (60 graden view) vergeleken met een Low-Tech Virtual Reality Helmet (35 graden view) en een placebo groep (geen distractie) in een proefopstelling met een thermische pijnprikkel bij jonge volwassenen (18-23 jaar) Hierbij heeft de High-Tech Helmet een significant groter effect op het verminderen van de gemeten baseline pijnscore. De betere technische kwaliteit van de High-Tech Helmet geeft een betere distractie en daardoor een grotere invloed op de pijnbeleving. (Hoffman 2006)

Een gerandomiseerde prospectieve studie tijdens 11 procedures bij 7 kinderen (De leeftijd varieerde van 5-18 jaar, brandwond percentage > 3% lichaamsoppervlak) waarbij de kinderen als hun eigen controle dienden, bestudeerde het effect van VR op de pijnbeleving. Een verbandwisselprocedure werd in twee fasen verdeeld. Aan het begin werd de gebruikelijke (niet genoemde) medicatie gegeven en ad random werd in een van beide fases aanvullend VR toegevoegd. Aansluitend aan de fase werd een pijnscore (gezichtjesschaal, omgezet in 1-10 schaal) afgenomen en een vragenlijst afgenomen bij kind, ouders en verpleging. De procedurele pijn tijdens toepassing van VR was significant lager in vergelijking met pijnmedicatie alleen (pijn score 1.3 versus 4.1). Kinderen met brandwonden aan handen of gelaat werden uitgesloten omdat deze brandwonden het spelen van het VR spel zouden kunnen belemmeren. (Das 2005)

Zoektermen literatuur

burns, sedation, analgesia, child