PSA bij kinderen op locaties buiten de OK

Initiatief: NVA / NVK Aantal modules: 65

Bewaking sedatiediepte voor PSA bij kinderen

Uitgangsvraag

Bewaking van het bewustzijn/sedatiediepte: is het aangewezen om tijdens en na een PSA het bewustzijn/de sedatiediepte te meten?

Overwegingen

Bij deze module werden geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Niveau 2

Bij een PSA, waarbij gebruik wordt gemaakt van moeilijk titreerbare en/of langwerkende medicijnen (bijvoorbeeld chloralhydraat, midazolam, antihistaminica, barbituraten, opiaten of combinaties), zijn de uiteindelijke diepte, effectiviteit, duur van sedatie en de noodzakelijke dosis niet op een betrouwbare manier te voorspellen. 

 

B Motas 2004, Hoffman 2002, Malviya 2004 C Dial 2001

 

Niveau 4

Experts zijn van mening dat tijdens een PSA en tijdens de ontwaakfase die daarop volgt het bewustzijn (en dus de sedatiediepte) bij het kind zo objectief mogelijk moet worden gedocumenteerd.

 

D American Society of Anesthesiology guideline 2002, American Academy of

Pediatrics guideline 2006

Zowel ten behoeve van het meten van de effectiviteit als ten behoeve van het garanderen van maximale veiligheid tijdens en na de PSA ligt het voor de hand om de diepte van de sedatie zo objectief mogelijk weer te geven. De sedatiediepte en de duur van sedatie bij een PSA blijkt niet op een betrouwbare manier voorspelbaar te zijn.

 

In een niet-gecontroleerde, niet-gerandomiseerde observationele studie werden 86 kinderen (< 12 jaar) beschreven, waarbij onder PSA een hartkatheterisatie, een CT-scan, een gastro-intestinale endoscopie of een tandheelkundige procedure werd verricht. De gebruikte medicijnen waren midazolam-IV, al dan niet in combinatie met fentanyl of pethidine, chlorahydraat, pentobarbital-IV of ketamine-IV of IM. Een onafhankelijke observer registreerde aan de hand van een gevalideerde observationele sedatieschaal de werkelijk bereikte sedatiediepte. Samen met een geblindeerde BIS®-meting werden deze observaties vergeleken met de door de behandelaars op voorhand bedoelde sedatiediepte. De vooropgestelde sedatiediepte werd bereikt in respectievelijk 72% (sedatieschaal) en 53% (BIS®) van de gevallen. In 35% van de gevallen was een BIS®-getal aanwezig dat consistent was met algehele anesthesie. De incidentie van luchtwegcomplicaties was significant hoger in de groep die onbedoeld diep gesedeerd was (Motas 2004).

 

Een risicoanalyse, gebaseerd op prospectief verzamelde data van 960 PSAs voor zeer uiteenlopende procedures met chloralhydraat (15 %), midazolam (28%), fentanyl (1%), pentobarbital (28%), ketamine (2,8%) of cocktails van drie of meer middelen (5,7%), toonde aan dat in 22% van de procedures een diep sedatieniveau werd bereikt,terwijl de geplande sedatiediepte in 93% mild tot matig was en slechts in 7% diepe sedatie was nagestreefd. Een onbedoeld diepe sedatie was gecorreleerd met een hogere kans op ongewenste respiratoire neveneffecten (Hoffman 2002).

 

Ook op basis van de aard van de procedure is het niet goed voorspelbaar welke sedatiediepte uiteindelijk noodzakelijk zal zijn. Een retrospectieve analyse van het uiteindelijk noodzakelijke niveau van sedatiediepte voor een categorie onderzoeken (N= 32), die niet of weinig pijnlijk waren en waarvoor geen strikte beweegloosheid noodzakelijk was (echocardiografie (N=3), verwijderen van een getunnelde centrale lijn (N=28) en verwijderen van een ICP meting (N=1)), bleek toch in 26/32 gevallen diepe sedatie te zijn. Voor een categorie pijnlijke en invasieve onderzoeken, waarbij ook gebruik werd gemaakt van lokale anesthesie (N=156, plaatsen centraal veneuze lijn, thoraxdrainage, lumbaalpunctie, beenmergpunctie, nierbiopsie), bleek in 4/156 lichte tot matige sedatie te volstaan, was in 136/156 diepe sedatie noodzakelijk en in 16/156 zelfs algehele anesthesie (Dial 2001).

 

Malviya bestudeerde bij 29 kinderen (gemiddelde leeftijd 1 jaar, SD 0,6 jaar) die gesedeerd werden voor een echocardiografie (27/29 met chloralhydraat (gemiddelde dosis 66 mg/kg, SD 7,3 mg/kg) en 2/29 met midazolam + diphenhydramine) twee verschillende soorten criteria om te bepalen of een kind na sedatie voldoende wakker was. De standaardcriteria (normale vitale parameters, normale zuurstofsaturatie, terugkeer naar het oorspronkelijk bewustzijnsniveau, normale hoest- en slikactie, normale motoriek) werden vergeleken met een meting van het bewustzijn door middel van een BIS®-monitor en met objectieve criteria die gebaseerd waren op twee gevalideerde observatieschalen (University of Michigan Sedation Scale en de Modified Maintanance of Wakefulness Test). De objectieve criteria correleerden beter met echt wakker zijn (zoals gedefinieerd op basis van de BIS®-meting) dan de standaardcriteria. Het duurde wel veel langer vóór deze objectieve criteria werden bereikt: 75 minuten (±76) in plaats van 16 minuten (±13) (Malviya 2004).

 

De literatuur in het algemeen en de recent gepubliceerde richtlijnen in het bijzonder zijn vrij vaag over het belang van en de beste manier tot het meten van sedatiediepte tijdens en na een PSA. Zowel de richtlijn van de American Society of Anesthesiology 2002 als de richtlijn van de American Academy of Pediatrics 2006 stellen dat een veilige sedatie alleen maar mogelijk is indien de professional in staat is om de patiënt te ‘redden‘ uit een dieper dan bedoeld sedatieniveau. Wanneer bijvoorbeeld een lichte sedatie het doel is, moet de professional in staat zijn een patiënt, die toch naar een matig sedatieniveau afglijdt, adequaat te behandelen. Impliciet houdt dat in dat tijdens en na de procedure het sedatieniveau nauwkeurig moet worden geobserveerd en gemeten. De richtlijn van de American Society of Anesthesiology (2002) stelt het meest duidelijk dat het meten van de sedatiediepte tot de routine monitoring moet behoren, omdat een ongeobserveerde evolutie naar een onbedoeld sedatieniveau de kans vergroot op complicaties. De hierboven aangehaalde studie van Hoffman lijkt deze stelling te onderbouwen (Hoffman 2002). De ASA-richtlijn laat wel in het midden hoe het bewustzijn het best kan worden bewaakt.

 

De meest recente gepubliceerde richtlijn (American Academy of Pediatrics, december 2006) suggereert om, met name tijdens de recovery, gebruik te maken van specifieke objectieve methodes om de terugkeer naar een normaal bewustzijn te documenteren. Zij verwijst daarbij naar de hierboven aangehaalde studie van Malviya (Malviya 2004).

Auteurs,

jaartal

 

Mate van bewijs

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering) 

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl.

follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Agrawal 2004

B

 

20 kinderen gemiddeld 4,6 jaar

 

Sedatie mbv

Midazolam en

Fentanyl (n=14) en Pentobarbital (n=6) waarbij Ramsay score en BIS werden vergeleken

 

 

217 gepaarde metingen werd een goede correlatie tussen Ramsay en BIS gevonden Er werd een matig tot hoog discriminerend vermogen van de BIS aangetoond om de sedatiediepte te voorspellen

 

ASA

guidelines

2002

D

Guide-

lines

-

-

-

-

-

-

-

Brown McDermott

2003

B

Obs. geblinde erd

86 kinderen <12 jaar

Geintubeerde, beademde

patiënten en patiënten met EEG afwijkingen werden geexcludeerd

Sedatie tbv allerlei diagn. en therapeutische procedures. Blindering UMSS en BIS

Score iedere 10 min gedurende een uur

 

Significante correlatie tussen

BIS en UMSS Bij UMSS 2-3 was de correlatie beduidend lager

Bij gebruik Ketamine, chloralhydraat, Hydroxizine en Meripidine was er een lage correlatie tussen BIS en

UMSS

BIS monitor zou een betrouwbaar instrument kunnen zijn voor het bepalen van de sedatiediepte

 

 

Auteurs,

jaartal

 

Mate van bewijs

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering) 

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl.

follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Chernik 1990

B

RCT

18 kinderen

Kinderen die een lichte tot diepe sedatie kregen

Placebo of getitreerde dosis midazolam gescoord middels

OAA/S

Controle door

VAS, Digit Symbol Substitution Test en Serial Sevens

Subtraction

Er was een hoge correlatie tussen de OAA/S score en de 3 andere scores om de

sedatiediepte bij gebruik van Midazolam te voorspellen

De OAA/S is een gevalideerd instrument om sedatiediepte te bepalen 

Een vrij kleine groep werd onderzocht

Cote 

2006

D

Guide-

lines

-

-

-

-

-

-

-

Cote

2000

C

Incident analyse

97 kinderen

Kinderen die een sedatieprocedure hebben ondergaan

 

 

Het optreden van complicaties t.g.v. sedatieprocedures in en buiten het ziekenhuis

Analyse van ernstige complicaties of fatale incidenten in het kader van een PSA leert dat inadequate of afwezige monitoring een belangrijke risicofactor is

 

Dial 

2001

C

Retr.

Review

301 kinderen

Kinderen tussen

22 dgn – 29 jaar in 4 categorieën van sedatiediepte en immobiliteit.

 

De mate waarin de sedatiediepte en immobilisatie van het kind werden bereikt

 

 

Sedatiediepte en de mate van

immobiliteit is niet voorspelbaar en varieert van patiënt tot patiënt. 

 

 

Auteurs,

jaartal

 

Mate van bewijs

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering) 

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl. 

follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Hart 

1997

C

Obs

42 kinderen

Kinderen die een procedurele sedatie-analgesie behoefden ivm een pijnlijke procedure op de SEH

3 groepen gerandomiseerd

In 1:Fentanyl,

2:Fentanyl/

Midazolam en 3:meperidinepromethazinechlorpromazine =

MPC

 

Respiratoire hypoventilatie kwam voor in 1:20%, 2:23% en 3:11%.

Bij 6/8 patiënten werd deze depressie alleen met etCO2 gezien 

Deze 3 middelen veroorzaken een aanzienlijke hoeveelheid respiratoire depressies. EtCO2 geeft een eerdere indicatie van een RD dan pulseoximetrie

Geen

 

 

 

Auteurs,

jaartal

 

Mate van bewijs

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering) 

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl.

follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Hoffman 2002

B

Prosp

960 sedatieverslagen bij kinderen

Kinderen die een PSA ondergingen

Er werd gekeken naar de invloed van nuchtertijd, ASA score, informed consent, sedatieplan, de manier waarop de sedatiescore bepaald werd, de bereikte sedatiediepte, het onderzoek en de gebruikte medicatie op kunnen voorspellen van het ontstaan van

complicaties

 

-

Complicaties werden gevonden in 40 van de  960 Verslagen (4.2%). Hiervan waren  34 van de 895 (3.8%) waarbij anxiolyse het doel was en 6 van de 65 (9.2%) waarbij diepe sedatie het doel was Complicaties werden gereduceerd door een gestructureerde risico-analyse. Het enige geneesmiddel met een hogere kans op complicaties was

Chloralhydraat. Het niet achterhalen van nuchter zijn gaf geen risico verhoging. Bij het volgen van de voorgeschreven guidelines werden geen complicaties gevonden.

Presedatie onderzoek verminderd het risico op comlicaties bij diepe sedatie. Intermitterend bepalen van de sedatiediepte middels een score verminderd het risico op een onbedoelde te diep sedatieniveau  De

data uit de

AAP/ASA

guidelines verminderen het risico op het ontstaan van complicaties door

PSA bij kinderen

 

 

Godwin

2005

 

Guide- lines

-

-

-

-

-

-

-

 

Auteurs,

jaartal

 

Mate van bewijs

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering) 

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl.

follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Krauss

2006

 

Review

-

-

-

-

-

-

-

Lightdale

2006

 

A

RCT

163 kinderen

Kinderen 6 mnd – 19 jaar.

ASA 1-2

Moderate sedation

Standaard zorg + apneu voor > 15 sec.

Standaard zorg + apneu voor > 60 sec.

Desaturatie interv.groep < controle groep

Er is een significant verschil tussen waarneming tussen obs en

ETCO2

Vrij kleine groep wel opmerkelijke verschillen tussen normale waarneming en meting via ETCO2

Malviya 2002

B

Obs gerand.

32 kinderen

Kinderen 4 mnd –

5 jaar

Sedatie voor CT

UMSS score

iedere 10 min. + een beeldopname

UMSS score door  4 verpleegk. via de beeldopname

Significante overeenkomst tussen UMSS score 0-1. Minder overeenkomst tussen matige en diepe sedatie

 

Toont aan dat UMSS bruikbaar is als voorspellend instrument voor UMSS score 0-1 De bruikbaarheid voor voorspelling tussen matige en diepe sedatie werd niet  aangetoond. 

Malviya 2004

B

Obs

 

29 kinderen

Kinderen, gem

leeftijd 1 jaar

27 gesedeertdet chloralhydraat  2 kinderen met midazolam en diphenhydramine

Tbv ECG

Monitoring met BIS

+ Observatie met UMSS en MMWT 

iedere 10 – 15 minuten waarbij ontslagcriteria onderzocht werden

 

Een combinatie van UMSS en MMWT geeft een nauwkeuriger voorspelling wanneer de patiënt wakker is

 

 

 

Auteurs,

jaartal

 

Mate van bewijs

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering) 

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl.

follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Malviya

2006

B

Obs

39 kinderen

Kinderen van pasgeboren tot 18

jaar

1 groep waar vergelijking van

BIS, MMWT en

UMSS

 

 

Er is gemiddeld tot hoge correlatie tussen UMSS en BIS en tussen

UMSS en MMWT

Er is lage correlatie tussen MMWT en

BIS

Toont aan dat UMSS bruikbaar is als voorspellend meetinstrument . Gebruikte medicatie onbekend

Miner

2002

C

Obs

74

Volwassenen die sedatie behoefde

4 groepen 40 patienten kregen

Methohexital, 21

Propofol, 10

Fentanyl/

Midazolam en 3 Etomidate.

 

Respiratoire depressie werd gezien bij 33 patiënten waarbij geen correlatie OAA/S en etCO2 werd gezien.  11 patiënten werden geassisteerd bij de ventilatie.

Met pulseoximetrie werden 11 van de 33 patiënten opgespoord 

Er werd geen correlatie tussen etCO2 gevonden. Pulseoximetrie alleen komt geen ademdepressie op het spoor. EtCO2 jan bijdragen in het vroegtijdig op het spoor komen van ademdepressie

Het onderzoek ging over het vroegtijdig detecteren van ademdepressies en diepte van sedatie waar geen correlatie tussen OAA/S en etCO2 werd gevonden. EtCO2 vergroot wel de veiligheid tijdens sedatieprocedure

 

Auteurs,

jaartal

 

Mate van bewijs

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering) 

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl.

follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Motas 

2004

B

Obs

68 kinderen onder de 12 jaar

Kinderen voor die verschillende onderzoeken of behandelingen moesten ondergaan waarbij lichte of diepe sedatie nodig was

Sedatiediepte werd gescoord met de UMSS, iedere

10 min, gedurende

1 uur

Bewustzijn werd gemeten met een BIS monitor die geblindeerd was voor de behandelaars en observator

De diepte van sedatie (anxiolysis of diepe sedatie) werd bereikt in 53% (BIS) and

72% (UMSS) Algehele anesthesia werd gezien in 35%(BIS) en 0%(UMSS), en een wakkere patiënt werd aangetroffen in

12% (BIS) en 28%

(UMSS). Ongeveer 8% van de patiënten desatureerde  of had een bedreigde luchtweg die geassocieerd konden worden met een te diepe mate van sedatie.

 

Er werd in een significant grote groep niet de vooropgestelde sedatiediepte bereikt.

 

NVK richtlijn pijn bij

kinderen 2007

D

Evidenc e based

richtlijn

-

-

-

-

-

-

-

 

Auteurs,

jaartal

 

Mate van bewijs

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering) 

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl.

follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Australasian richtlijn sedatie

2006

D

Guide-

line

-

-

-

-

-

-

-

Powers

2005

B

MCT

Fase 1: 154 Fase 2: 21

Fase 3: 154

Kinderen van 27 weken tot 18 jaar die mbv Propofol gesedeerd werden voor een pijnlijke procedure

Fase 1: 1 groep om te kijken of Propofol veilig is

Fase 2: score mbv Ramsey en reactie core, geblindeerd voor BIS Fase 3: BIS waarde op 50 mbv

Propofol

Fase 2: obs. BIS waarde

Fase 3: obs mbv sedatiescore

Propofol is veilig en bruikbaar voor sedatie.

Een BIS waarde van 47 was nodig om bij 90% van deze groep voldoende diepe sedatie te bereiken

In fase 3 mislukte 2 sedaties ivm onrust daarna verlaging naar BIS 45; alle sedaties gelukt

De BIS monitor is goed te gebruiken bij sedatie met Propofol door personeel die getraind zijn in luchtweg- management en kunnen ingrijpen

bij

haemodynamische

instabiliteit

 

RCPCH

richtlijn pijn bij kinderen 2001

D

Guide- lines

-

-

-

-

-

-

-

S.I.G.N.

richtlijn sedatie bij kinderen

2004

D

Guide- lines

-

-

-

-

-

-

-

 

Auteurs,

jaartal

 

Mate van bewijs

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering) 

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl.

follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Shields 

2005

B

Single blinded observ.

38 kinderen

Kinderen met een gemiddelde leeftijd van 5,8 jaar die sedatie kregen voor noninvasieve ingrepen of gastrointestinaal onderzoek

Simultaan werden BIS en UMSS gescoord ter bepaling van de sedatiediepte. Sedatiediepte werd verdeeld in licht, matige en diepe sedatie.

 

Er was een gemiddelde correlatie tussen UMSS en BIS. Bij gebruik van Cloralhydraat was er een lage correlatie

Er was geen goede correlatie tussen de gemeten sedatiediepte gemeten met de BIS en de UMSS

De BIS gaf steeds te lage sedatiewaarden aan.

Er werd gesedeerd met pentobarbital, chloralhydraat, midazolam en meperidine.

JD Tobias

1999

C

Obs

50

Kinderen die sedatie behoefden voor een invasieve procedure

1 groep

 

 

ETCO2 meting kan bijdragen aan het vroeg opsporen van luchtwegobstructie of ademdepressie

Het onderzoek ging over veiligheid van medicatie waar deze uitkomst aan is toegevoegd

Twite 

2005

D

Review

-

-

-

-

-

-

-

 

Auteurs,

jaartal

 

Mate van bewijs

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering) 

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl.

follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Yildizdas

2004

B

Prosp.

RCT

126

Exclusie: ernstig syst.

aandoeningen, longziekten, lever en nier- falen en intol. of

verwondingen voor plaatsen nasale canule

5 groepen

-               ketamine

-               midazolam - ketamine + midazolam - midazolam + fentanyl - propofol

 

Geen verschil tussen ETCO2

levels pre en post sedatie Hogere CO2 in groep P en MF 21 patienten resp depressie 21 patienten verhoogd CO2 4 patienten met verhoogd CO2 en verlaagd sat.

Er was een behoorlijk verschil tussen CO2

stijging/ Sat daling tussen de groep P, MF en de andere groepen.

CO2 meting is een waardevol instrument om hypoventilatie op het spoor te komen

Door de 5 groepen is de N klein.  Verschillen zijn aangetoond. CO2 meting is waardevol

 

 

 

Auteurs,

jaartal

 

Mate van bewijs

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering) 

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl.

follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

2006

Sadhasivam

B

Obs?

96

Kinderen ASA ½ zonder neurologische afwijkingen en kinderen niet onder algehele anesthesie

Gesedeerd zonder hulpmiddelen

BIS score geblindeerd.

OAA/S en UMSS gescoord en niet gecommuniceerd met sedatieteam

62 van de 96 kinderen waren < 6 jaar waarvan er 30 een niet invasieve en 32 een invasieve ingreep ondergingen. De anderen 34 ondergingen een invasieve procedure. Er was overeenstemming in de sedatiediepte middels OAA/S en UMSS.

Er was een significante correlatie tussen UMSS en OAA/ S en BIS.

Het grote probleem bij de BIS is niet

aanwezige gouden standaard. 

BIS monitor is een objectief meetinstrument voor het bepalen van de sedatiediepte bij kinderen > 1 jaar

Belangrijk is de correlatie tussen

UMSS/OAA/S en

de BIS

2006

Drake LM

B

RCT

102

Volwassenen die een colonscopie ondergaan 

Patiënten krijgen Propofolsedatie door verpleegkundige. BIS geblindeerd

Patiënten krijgen Propolsedatie door verpleegkundige BIS zichtbaar

Vergelijking of er een verlenging van recovery optreedt. 

Er is geen verschil in uitkomst van sedatie mbv Propofol met behulp van een BIS monitor of zonder

Toont aan dat er goed gescoord kan worden met UMSS

Auteurs,

jaartal

 

Mate van bewijs

Studie

type

 

Populatie (incl. steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering) 

Controle

(incl. duur, dosering)

Outcome

(effectmaat, incl.

follow-up)

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Powers 2005

B

MCT

1: 154 kinderen

2: 21 kinderen van 27 weken tot 18 jaar

 

1: 154 kinderen die 212 sedatie- procedures ondergingen tbv een pijnlijke medische procedures ter bepaling van de veiligheid van Propofol.

2: 21 kinderen om de BIS waarde te bepalen passend bij effectieve sedatie. De kinderen hadden geen neurologische afwijkingen

3: er werd bepaald dat een BIS waarde van 47 in 95% van de gevallen adequate sedatie gaf.

 

2: Sedatie werd uitgevoerd met Propofol.

Er werd iedere 1-3 minuten gescoord met de

Gemodificeerde Ramsay score en een reactiescore. Observator kon de

BIS niet zien 3: er werd gesedeerd tot een BIS waarde van 50 (85% adequate

sedatie uit de 2e fase van het onderzoek) Daarna werd gesedeerd tot een BIS waarde van 45

2: Een andere observator scoorde de BIS waarden

1: Propofol is een veilig middel voor sedatie.

2: De gemiddelde

BIS waarde was 62 en bij een BIS waarde van 47% was 90% van de kinderen adequaat gesedeerd.

3: Bij een BIS waarde van 45 werden geen mislukte sedaties of complicaties gemeld.

 

De BIS monitor kan een meerwaarde zijn voor het bepalen van de sedatiediepte bij sedatie dmv Propofol door artsen die getraind zijn in luchtweg- management en het management om diepe sedatie  te verzorgen tbv pijnlijke medische procedures

 

 

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 08-03-2012

Laatst geautoriseerd  : 08-03-2012

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

Organisatie

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

 

De verenigingen die in deze richtlijn (deel I, II en III) participeren zijn: 

  • Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch pedagogen met een Academische Opleiding
  • Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis
  • Nederlands Genootschap van Abortusartsen
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandsche Internisten Vereeniging
  • Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Tandheelkunde 
  • Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
  • Nederlandse Vereniging van Intensive Care Verpleegkundigen
  • Nederlandse Vereniging van Nurse Practitioners
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care 
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
  • Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen 

 

De verenigingen die in de richtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer (deel III) participeren zijn:

  • Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding 
  • Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen
  • Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

 

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de ZonMW in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).'

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn wil op basis van een uitgebreide literatuurstudie en werkgroepbrede discussie aan drie doelstellingen voldoen:

 

A. Het vastleggen van de kwaliteitseisen waaraan PSA in het algemeen op de kinderleeftijd moet voldoen zodat die veilig en effectief is. Deze kwaliteitseisen hebben met name betrekking op: 

(1) de selectie van procedures en de selectie en voorbereiding van patiënten die voor PSA in aanmerking komen

(2)  de professional-afhankelijke voorwaarden en competenties, 

(3)  de noodzakelijke monitoring tijdens en na de procedure, 

(4)  de specifieke kindgerichte randvoorwaarden en omstandigheden

(5)  het gebruik van niet-farmacologische technieken

(6)  het voorkómen van procedurele dwang en geforceerde fixatie (restraint)

 

B. Het definiëren van specifieke en praktische aanbevelingen ten aanzien van PSA voor de meest courante medische procedures op de kinderleeftijd. 

 

C. Het uitwerken van een praktisch en implementeerbaar kader waarbinnen de

aanbevelingen kunnen worden gerealiseerd. De belangrijkst reden hiervoor zijn 

(1)  de verwachting dat ook in de toekomst de anesthesiologen niet volledig zullen kunnen voldoen aan de (steeds stijgende) vraag naar effectieve en veilige PSA 

(2)  het feit dat de vorige CBO richtlijn uit 1998 beperkt in de pediatrische sedatiepraktijk is doorgedrongen als gevolg van het ontbreken van een implementatietraject.

(3)  De vaststelling dat de meeste aanbevelingen van de nieuwe richtlijn niet zondermeer realiseerbaar zijn binnen de bestaande gezondheidszorg voor kinderen

 

De werkgroep wil met nadruk vermijden dat door het verwaarlozen van een traject voor implementatie de aanbevelingen van deze nieuwe richtlijn uiteindelijk niet zouden worden gerealiseerd. Specifieke aandacht werd daarom besteed aan de juridische verantwoordelijkheden, opleiding en de inzet van PSA-praktijkspecialisten en een lokale kwaliteitscommissie PSA. Tevens werd een eerste aanzet geschreven voor een specifiek implementatieplan.  

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor professionals die te maken kunnen hebben met pijnlijke en/of stresserende diagnostische of therapeutische procedures bij kinderen zoals kinderartsen, (kinder)chirurgen, SEH artsen, (kinder)radiologen, (kinder)anesthesiologen, (kinder)neurologen, orthopedagogen, kinderintensivisten, tandartsen, anesthesiemedewerkers, maar ook bevoegde en bekwame intensive care verpleegkundigen, kinderverpleegkundigen, physician assistants en nurse practitioners.

 

Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling ervan hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

 

Hoewel deze richtlijn in de eerste plaats procedures en handelingen betreft die binnen een ziekenhuis plaatsvinden, gelden de aanbevelingen eveneens voor PSA‘s buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld binnen de tandheelkunde en de zelfstandige behandelcentra (ZBC).

Samenstelling werkgroep

  • P.L.J.M. Leroy, kinderarts (voorzitter)
  • mw. M.E.A. van Bergen-Rodts, vertegenwoordiger Vereniging Kind en Ziekenhuis 
  • mw. H.E. Blokland-Loggers, kinderarts
  • J.J. Dogger, anesthesiemedewerker
  • M.P. Gorzeman, spoedeisende-hulparts
  • mw. drs. M.M.L. van der Hall, orthopedagoog
  • F.T.M. ten Have, anesthesioloog
  • G. Jorna, kinderverpleegkundige en nurse practitioner kinderneurologie
  • mw. dr. A.Y.N. Schouten-van Meeteren, kinderarts 
  • mw. dr. M.H. Rövekamp, kinderarts
  • mw. I.N. Snoeck, kinderneuroloog
  • L.K.P. Tielens, anesthesioloog
  • J.I.M.L. Verbeke, radioloog
  • dr. J.S.J. Veerkamp, tandarts
  • drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris
  • ir. T.A. van Barneveld, programmaleider CBO (tot en met september 2008)

 

Met dank aan:

  • Prof. mr. dr. J. Legemaate, juridisch adviseur Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
  • T. Porcelijn, anesthesioloog
  • mw. dr. D. Vieira-Travassos, kinderchirurg
  • dr. P.C. Makkes, adviseur tandheelkundig beleid

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

 

Werkgroep kinderen

 

Firma

Activiteit

Anders

Bergen M.E.A. van 

geen

 

 

Blokland H. 

geen

 

 

Dogger J.J. 

geen

 

 

Gorzeman M.P. 

geen

 

 

Hall drs. M.M.L. van der 

geen

 

 

Have F.T.M. ten 

geen

 

 

Jorna G.W.

geen

 

 

Leroy P. 

geen

 

 

Rövekamp M.H. 

Nutricia

 

congresbezoek juli

2005  

Schouten-van Meeteren A.Y.N. 

Schering Plough

Wetenschappelijk onderzoek

 

Snoeck I.N. 

geen

 

 

Tielens L.K.P.

geen

 

 

Verbeke J.I.M.L. 

geen

 

 

Veerkamp J.S.J.

geen

 

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Patiënten kijken met een ander perspectief naar de zorg dan hulpverleners. Hun ervaringsdeskundigheid is een belangrijke en waardevolle aanvulling in een richtlijn. Om het patiëntenperspectief gedurende het gehele richtlijnontwikkeltraject zo veel mogelijk te kunnen borgen, heeft in de werkgroep kinderen een vertegenwoordiger van de Vereniging Kind en Ziekenhuis zitting genomen als werkgroeplid. Deze vertegenwoordiger woonde als toehoorder tevens de plenaire werkgroepvergaderingen (van de werkroep Volwassenen, IC en kinderen tezamen) bij.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor publicatie van de richtlijn is deze van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. Ook is er een hoorzitting gehouden ten behoeve van ziekenhuisdirecteuren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de betrokken beroepsgroepen. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten zie aanverwanten.

 

Deze richtlijn wordt verspreid onder de leden van de beroepsgroepen die in de werkgroep zijn vertegenwoordigd en medische staven en directies van ziekenhuizen in Nederland. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ten tijde van het uitbrengen van deze richtlijn waren de indicatoren echter nog niet becommentarieerd waardoor deze separaat van de richtlijn zullen worden uitgebracht. 

Werkwijze

In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen:

  •  Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
  •  Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen
  •  Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten

 

Iedere werkgroep krijgt de opdracht voorstellen te formuleren over inhoud, implementatie, 25 financiering, opleiding, kwaliteitsindicatoren en wetenschappelijk onderzoek.

 

De subwerkgroep kinderen heeft uitgebreid literatuuronderzoek verricht naar zo veel mogelijk relevante artikelen waarmee een antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvragen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidencetabellen, toelichtende teksten en conclusies zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast waren werkgroepleden in de gelegenheid literatuur aan te dragen. Er werd gezocht vanaf 1996 (Medline) en, afhankelijk van de context van de vragen, voor sommige vragen ook in Embase of Cinahl tot in ieder geval april 2006. 

 

De trefwoorden voor de patiëntenpopulatie (=P) in Medline zijn

-          de volgende gecontroleerde trefwoorden (de MESH, Medical Subject Heading) 

"Conscious-Sedation"/ all  explode "Analgesia"/ all  explode "Analgesics"/ all  en als vrije teksttermen  (sedation or analge*) in ti,ab

 

Dit resultaat is met een sensitief zoekfilter voor kinderen ingeperkt tot de juiste leeftijdsgroep en tot een van de volgende 4 talen: (dutch or german or french or english) in la

 

Aan deze algemene P + kinderen + talen zijn per vraag extra termen toegevoegd. Details van de zoekstrategie zijn te vinden in bijlage 5: Literatuursearches.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld en zijn de artikelen beoordeeld op bruikbaarheid. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel in de selectie opgenomen. De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. 

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede

kwaliteit van voldoende

omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‗gouden standaard‘) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor

‗confounding‘ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2

(hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle

kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventie       

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

Tabel 2. Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Enquête

In het najaar 2006 en voorjaar van 2007 werd een landelijke enquête verricht naar het gebruik van procedurele sedatie en/of analgesie (PSA) bij Nederlandse algemeen kinderartsen werkzaam in universitaire en regionale ziekenhuizen. Deze enquête was een initiatief van de Afdeling Kindergeneeskunde en de afdeling Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment (KEMTA) van het academisch ziekenhuis Maastricht. De enquête werd ontworpen en gecoördineerd door Piet Leroy, kinderarts-intensivist aan het azM en tevens voorzitter van de CBO-richtlijnenwerkgroep “Sedatie en Analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer”. De opbouw en resultaten van het onderzoek zijn te vinden bij de aanverwanten.

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Meetinstrument sedatiediepte PSA bij kinderen