Uitgangsvraag

Wat is de optimale tijd tussen opname en operatie voor een proximale femurfractuur rekening houdend met patiëntfactoren, logistieke factoren en patiëntveiligheid?

Aanbeveling

Opereer een patiënt met een proximale femurfractuur tijdens de dag van opname, of tijdens de volgende kalenderdag na opname.

 

Researchaanbeveling

Onderzoek wat de klinische en kosteneffectiviteit van operatie binnen 36 of 48 uur na opname is vergeleken met chirurgie later dan 36 of 48 uur na opname voor mortaliteit, morbiditeit en kwaliteit van leven parameters in patiënten met een proximale femurfractuur?

Inleiding

De tijd tussen opname en operatie van patiënten met een proximale femurfractuur vereist een optimale multidisciplinaire coördinatie tussen de SEH, de traumachirurgie of orthopedie, geriatrie of interne ouderengeneeskunde, de anesthesie, eventuele consulenten preoperatief en de beschikbaarheid van geschikte OK-ruimte met een geschoold team en alle relevante apparatuur. Door deze patiënten in het huidige systeem lage urgentie te geven in het (semi-)acute aanmeldingssysteem voor de operatiekamer heeft dit geleid tot vertraging en herhaalde periodes van nuchter zijn. Er wordt door de beroepsgroepen erkend dat de meerderheid van deze groep patiënten kwetsbare ouderen zijn. Pijn/comfort van de patiënt, service naar de patiënt en de familie toe en een ethische standaard hoe lang een kwetsbare oudere kan wachten zijn in studies niet gemeten of vergeleken. Er zijn soms onvermijdelijke redenen voor vertraging. Op de volgende comorbiditeiten kan worden geanticipeerd: anaemie, antistollingsmedicatie, acute pneumonie, cardiale ischaemie of ritmestoornissen, diabetes ongecontroleerd, exacerbatie COPD, decompensatio cordis en elektrolyten disbalans. Optimalisatie van de meerderheid van deze condities kan binnen 24 uur plaatsvinden. Ziekenhuizen, die proximale femurfracturen behandelen, dienen protocollen en een tijdspad te hebben om deze te anticiperen condities te optimaliseren.

Conclusies

Operatie <24 uur versus >24 uur

GRADE

Zeer laag

Er zijn aanwijzingen dat de kans op overlijden lager is wanneer patiënten <24 uur na opname worden geopereerd versus >24 uur na opname.

 

Bronnen (Al-Ani, 2008; Bergeron, 2006; Bottle, 2006; Bretherton, 2015; Lefaivre, 2009; Majumdar, 2006; Pillay, 2007; Weller, 2005)

 

GRADE

Zeer laag

Het is onduidelijk of de kans op complicaties voor patiënten die <24 uur versus >24 uur na opname zijn geopereerd verschilt.

 

Bronnen (Bergeron, 2006; Lefaivre, 2009; Orosz, 2004)

 

Operatie <48 uur versus >48 uur

GRADE

Zeer laag

Er zijn aanwijzingen dat een operatie die uitgevoerd wordt later dan 48 uur na opname leidt tot een hogere kans op overlijden.

 

Bronnen (Al-Ani, 2008; Bergeron, 2006; Bottle, 2006; Bretherton, 2015; Lefaivre, 2009; Majumdar, 2006; Weller, 2005)

 

GRADE

Zeer laag

Er lijkt niet vastgesteld te kunnen worden dat een operatie uitgevoerd na meer dan 48 uur na opname leidt tot meer complicaties.

 

Bronnen (Bergeron, 2006; Lefaivre, 2009)

Samenvatting literatuur

In totaal zijn er negen artikelen geïncludeerd in de literatuuranalyse. Het betreft in alle gevallen observationele onderzoeken. Er is één systematische review opgenomen, alle studies die in de review zijn betreffen eveneens observationeel onderzoek. Voor deze uitgangsvraag is er naar verschillende uitkomsten bij twee vergelijkingen gekeken, namelijk:

  • tijd tot operatie <24 uur versus >24 uur;
  • tijd tot operatie <48 uur versus >48 uur.

 

In de aanvankelijke literatuursearch werden slechts één artikel gevonden waar men gecorrigeerde cijfers voor de verschillen tussen de onderzochte studiepopulaties presenteerde (Bretherton, 2015). Het doornemen van de literatuurlijsten van de geselecteerde studies en het bestuderen van de NICE-richtlijn leverde zeven additionele artikelen op (Orosz, 2004; Weller, 2005; Majumdar, 2006; Lefaivre, 2009; Bottle, 2009; Bergeron, 2006; Al-Ani, 2008; Pillay, 2007). Het is van belang dat de geïncludeerde studies gecorrigeerde data beschrijven om te corrigeren voor verschillen tussen de onderzoeksgroepen. Hier kunnen logistieke redenen achter zitten, patiëntgebonden factoren of persoonlijke voorkeuren van de behandelaren.

 

De uitkomstmaat complicaties is beschreven in drie studies en in de artikelen worden dergelijke complicaties beschreven als ‘major complications’ zoals myocardinfarct, longontsteking, hartritmestoornissen en urineweginfectie, kortom, complicaties met mogelijk grote nadelige gevolgen voor de patiënt.

 

Korte beschrijving van de individuele studies

Een retrospectief cohort (Bretherton, 2015), uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk, heeft de resultaten van 6638 patiënten na een chirurgische ingreep vanwege een proximale femurfractuur onderzocht. In dit artikel zijn beide bovenstaande vergelijkingen beschreven. De enige beschreven uitkomstmaat was 30 dagen mortaliteit.

 

In een Nederlandse studie uit 2007 (Pillay, 2007), is gekeken naar de vergelijking operatie binnen 24 uur versus >24 uur. In totaal zijn er 216 patiënten beschreven met een gemiddelde leeftijd van 81 jaar. De gerapporteerde uitkomstmaat was mortaliteit tijdens opname.

 

Een onderzoek uit Sweden (Al-Ani, 2008), uitgevoerd in twee ziekenhuizen bij circa 750 patiënten heeft gekeken naar zowel de vergelijking <24 uur versus >24 uur en <48 uur versus >48 uur. Enige beschreven uitkomstmaat is mortaliteit na vier maanden. In dit onderzoek is gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, dementie, mobiliteit en ASA-score.

 

Een retrospectief cohort uit Canada (Bergeron, 2006) beschreef ook de twee bovenstaande vergelijkingen, echter vergeleek men in deze studie <24 uur versus 24 tot 48 uur en <24 uur met >48 uur. Er werden bijna 1000 patiënten geïncludeerd met een gemiddelde leeftijd van 80 jaar (25% man). Mortaliteit en complicaties waren de beschreven uitkomstmaten.

 

Een multicenter onderzoek uit Canada (Majumdar, 2006) beschreef dezelfde vergelijking als Bergeron, 2006. Enige beschreven uitkomstmaat was mortaliteit en in totaal waren er 3100 patiënten geïncludeerd, allen >60 jaar.

 

In een groot databaseonderzoek uit Engeland (Bottle, 2006) is gekeken naar 114.942 patiënten. De vergelijkingen <24 uur vs. >24 uur en <48 uur en >48 uur zijn beschreven. Geïncludeerde patiënten waren 65+. Complicaties en mortaliteit tijdens ziekenhuisopname waren de beschreven uitkomstmaten.

 

In een Canadees databaseonderzoek (Weller, 2005) waarin meer dan 50.000 patiënten zijn beschreven heeft men alleen gekeken naar mortaliteit tijdens ziekenhuisopname. Men heeft gekeken naar de vergelijking <24 uur vs. >24 uur en <48 uur vs. >48 uur. Geïncludeerde patiënten waren >50 jaar.

 

In een ander Canadees onderzoek (Lefaivre, 2009) zijn patiënten >65 jaar beschreven. De vergelijkingen waren <24 uur versus 24 tot 48 uur en <24 uur met >48 uur, voor zowel mortaliteit tijdens ziekenhuisopname als complicaties.

 

Eén studie beschreef alleen complicaties als uitkomstmaat (Orosz, 2004), dit deden zij alleen voor de vergelijking <24 uur en >24 uur. In dit onderzoek uit de VS, uitgevoerd in vier ziekenhuizen bij meer dan 1000 patiënten.

 

Resultaten

Operatie <24 uur versus >24 uur

Uitkomstmaat ‘Mortaliteit’

Deze uitkomstmaat is in acht studies beschreven (Al-Ani, 2008; Bergeron, 2006; Bottle, 2006; Bretherton, 2015; Lefaivre, 2009; Majumdar, 2006; Pillay, 2007; Weller, 2005). Het betreft allemaal observationeel onderzoek waarin naar de vergelijking tussen opereren binnen 24 uur na ziekenhuisopname versus opereren na 24 uur na opname is gekeken. In Majumdar, Lefaivre en Bergeron is alleen na de periode 24 tot 48 uur na opname gekeken, de andere studies stelde geen limiet. Er zijn meer dan 150.000 patiënten beschreven in de acht geïncludeerde studies, 140.000 patiënten komen echter uit slechts twee studies (Bottle, 2006; Weller, 2005). Deze studies hebben een aanzienlijk gewicht in de meta-analyse. Zes artikelen beschreven mortaliteit tijdens ziekenhuisopname, één artikel beschreef mortaliteit binnen 30 dagen en één artikel (Bretherton, 2015) beschreef mortaliteit na vier maanden (Al-Ani, 2008). Er werd een gecorrigeerde odds ratio van 0,87 [95% CI 0,78 tot 0,96] gevonden, met een zekere mate van heterogeniteit (figuur 1), ook zonder de drie studies die alleen naar 24 tot 48 uur keken blijft de gevonden OR statistisch significant (0,85 [95%CI 0,77 tot 0,92] in het voordeel van opereren binnen 24 uur.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit is met één niveau verlaagd vanwege het feit dat de betrouwbaarheidsintervallen van veel studies erg breed zijn (imprecisie). Slechts twee van de acht studies hebben een betrouwbaarheidsinterval dat niet de waarde 1,0 bevat. In de onderzoeksopzet van de studies werden geen zwaarwegende beperkingen gesignaleerd. De uitgangswaarde van de GRADE-beoordeling was vanwege het observationele design van de studie ‘Laag’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op ‘Zeer laag’.

 

Figuur 1 Early surgery (<24 uur) vs. late surgery (>24 tot 48 uur) uitkomstmaat mortaliteit

Figuur 1

 

Uitkomstmaat ‘Complicaties’

Deze uitkomstmaat is in drie studies beschreven (Bergeron, 2006; Lefaivre, 2009; Orosz, 2004). De definitie verschilde licht per studie, maar in alle gevallen ging het om majeure, zware complicaties met heroperatie of blijvende gevolgen voor de patiënt. Deze zijn beschreven in de evidence-tabel. De studies van Bergeron en Lefaivre lieten geen verschil tussen de twee groepen zien, de studie van Orosz liet een statistisch significant voordeel zien voor operatie binnen 24 uur, het gewicht van deze studie in de meta-analyse was 15%. Het samenvoegen van deze drie studies leverde een gecorrigeerde odds ratio op van 0,88 [95%CI 0,49 tot 1,58), met een zekere mate van heterogeniteit. Er lijkt dus geen verschil te zijn tussen de twee groepen.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is met één niveau verlaagd gezien de brede betrouwbaarheidsintervallen van de studies, de heterogeniteit en de onduidelijkheid over het daadwerkelijke effect (imprecisie). De uitgangswaarde van de GRADE-beoordeling was vanwege het observationele design van de studie ‘Laag’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op ‘Zeer laag’.

 

Operatie <(24) 48 uur versus >48 uur

Uitkomstmaat ‘Mortaliteit’

Deze uitkomstmaat is in zeven studies beschreven (Al-Ani, 2008; Bergeron, 2006; Bottle, 2006; Bretherton, 2015; Lefaivre, 2009; Majumdar, 2006; Weller, 2005). Het betreft in alle gevallen observationeel onderzoek. De vergelijkingen die zijn beschreven in de studies zijn <48 uur versus >48 uur en <24 uur versus >48 uur. Najumdar, Lefaivre en Bergeron beschrijven <24 uur versus >48 uur, de overige studies beschrijven <48 uur versus >48 uur. De literatuurconclusie verandert niet indien deze drie studies uit de meta-analyse worden gelaten. Wanneer alle zeven studies gepoold worden (figuur 2) vindt men een geadjusteerde odds ratio van 0,74 [95% CI 0,70 tot 0,79], met een lage mate van heterogeniteit (I2: 0%, τ2: 0,01), ten faveure van binnen 48 uur opereren. Langer dan 48 uur na opname opereren lijkt dus een hogere kans op overlijden met zich mee te brengen.

 

Figuur 2 Early surgery (<24-48 uur) vs. late surgery (> 48 uur) uitkomstmaat mortaliteit

Figuur 2

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit is met één niveau verlaagd vanwege het feit dat de betrouwbaarheidsintervallen van veel studies erg breed zijn (imprecisie). Slechts twee van de zeven studies heeft een betrouwbaarheidsinterval dat niet de waarde 1,0 bevat. In de onderzoeksopzet van de studies werden geen zwaarwegende beperkingen gesignaleerd. De uitgangswaarde van de GRADE-beoordeling was vanwege het observationele design van de studie ‘Laag’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op ‘Zeer laag’.

 

Uitkomstmaat ‘Complicaties’

Deze uitkomstmaat is in twee studies beschreven (Bergeron, 2006; Lefaivre, 2009). De definitie verschilde licht per studie, maar in beide gevallen ging het om majeure, zware complicaties met heroperatie of blijvende gevolgen voor de patiënt. Beide studies rapporteerden een odds ratio in het voordeel van vroeg opereren, echter was alleen het betrouwbaarheidsinterval van Lefaivre statistisch significant. De omvang van de totale patiëntenpopulatie in de twee studies bedroeg nog geen 2000 patiënten. Het samenvoegen van de studies leverde een gecorrigeerde odds ratio op van 0,63 [95%CI 0,38 tot 1,02), met een late mate van heterogeniteit. Er lijkt niet vastgesteld te kunnen worden dat een operatie na meer dan 48 uur na opname leidt tot meer complicaties leidt.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is met één niveau verlaagd gezien hoeveelheid patiënten en de onduidelijkheid over het daadwerkelijke effect (imprecisie). De uitgangswaarde van de GRADE-beoordeling was vanwege het observationele design van de studie ‘Laag’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op ‘Zeer laag’.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:

Wat is de ideale tijd tussen binnenkomst in het ziekenhuis en start operatie bij patiënten met proximale femurfracturen?

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte mortaliteit, complicaties voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet à priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (OVID), is met relevante zoektermen gezocht naar studies naar de timing van operaties bij patiënten met proximale femurfracturen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 406 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • primair vergelijkend onderzoek;
  • gepubliceerd tussen 2004 – mei 2015;
  • full-tekst beschikbaar in het Engels of Nederlands
  • vergelijking tussen minimaal twee tijdframes tot operatie;
  • patiëntenpopulatie met proximale femurfracturen;
  • volwassen patiënten;
  • beschrijving van minimaal één van de uitkomstmaten (mortaliteit, complicaties);
  • operatieve behandeling van de proximale femurfractuur;
  • beschrijven van gecorrigeerde data voor de uitkomstmaten.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 37 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 35 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en twee studies geselecteerd. Doornemen van de referentielijsten leverde zeven additionele artikelen op. Uiteindelijk zijn negen artikelen definitief geselecteerd en opgenomen in de literatuuranalyse. De evidence-tabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u in onder het tabblad Onderbouwing vinden.

Referenties

  1. Al-Ani A, Samuelsson B, Tidermark J, et al. Early operation on patients with a hip fracture improved the ability to return to independent living. A prospective study of 850 patients. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(7):1436-42.
  2. Bergeron E, Lavoie A, Moore L, et al. Is the delay to surgery for isolated hip fracture predictive of outcome in efficient systems? J Trauma. 2006;60(4):753-7.
  3. Bottle A, Aylin P. Mortality associated with delay in operation after hip fracture: observational study. BMJ. 2006;332(7547):947-51.
  4. Bretherton C, Parker M. Early surgery for patients with a fracture of the hip decreases 30-day mortality. Bone Joint J. 2015;97-B(1):104-8.
  5. Lefaivre K, Macadam S, Davidson D, et al. Length of stay, mortality, morbidity and delay to surgery in hip fractures. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(7):922-7.
  6. Majumdar S, Beaupre L, Johnston D, et al. Lack of association between mortality and timing of surgical fixation in elderly patients with hip fracture: results of a retrospective population-based cohort study. Med Care. 2006;44(6):552-9.
  7. Orosz G, Magaziner J, Hannan E, et al. Association of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes. JAMA. 2004;291(14):1738-43.
  8. Pillay J, van der Wouden JC, Leenen L. [Retrospective application of the performance indicator 'hip fracture: operate within 24 hours' in 217 patients treated at the University Medical Centre Utrecht in 2000-2003: reduction in postoperative pneumonia but not mortality]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151(17):967-70.
  9. Weller I, Wai EK, Jaglal S, et al. The effect of hospital type and surgical delay on mortality after surgery for hip fracture. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(3):361-6.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Pillay, 2007

Type of study:

Retrospectief cohort

 

Setting:

Database inquiry

 

Country:

Netherlands

 

Source of funding:

None mentioned

Inclusion criteria:

Patients with hip fractures;

 

Exclusion criteria:

< 60 years;

Pathological fractures;

Multi-trauma fractures;

Fracture sustained > 48 hours before admission;

 

N total at baseline:

Intervention: 150

Control:67

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I:80.5 ± 9

C: 80,9 ± 8

 

Sex:

I: 25% M

C: 18% M

Describe intervention:

 

< 24 hours

 

 

Describe control:

 

> 24 hours

 

Length of follow-up:

36 months

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

In-Hospital mortality (early)

Adjusted OR 0,3 (0,1-1,3)

<24h vs. > 24 h.

Late is control

Al-Ani 2008

Type of study:

Prospective cohort

 

Setting:

Two hospitals

 

Country:

Sweden

 

Source of funding:

One or more authors

received, in any one

year, outside funding

or grants in excess of

$10,000 from the

Stockholm County

Council Research

Fund for clinical

studies. No benefits

received from

commercial entities.

Inclusion criteria:

Patients with hip fractures;

 

Exclusion criteria:

- Pathological fractures;

- Patients presented one calendar day after injury;

 

Comparison 1 < 24 h vs. > 24 h

N total at baseline:

Intervention: 359

Control:274

 

Important prognostic factors2:

age:

I:81

C:81

 

Comparison 2 < 48 h. vs. > 48 h.

N total at baseline:

Intervention: 646

Control:98

 

Important prognostic factors2:

age:

I: 81

C:81

 

Sex:

I: 26% M

C: 35% M

 

Groups comparable at baseline

Describe intervention:

 

1. < 24 hours

2. < 48 hours

 

 

Describe control:

 

1. > 24 hours

2. > 48 hours

Length of follow-up:

Hospital stay

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

Mortality rate 4 months

Comparison 1:

Adjusted OR

Delay >24h: 1.07 (0.67 to 1.70)

 

Flipped with late control:0.934 (0.588-1.492)

 

 

Comparison 2:

Adjusted OR

Delay >48h: 0.86 (0.44 to 1.69)

 

Flipped with late control: 1.163 (0.59 – 2.272)

 

Comparisons:

< 24 h vs. > 24 h

<48 h vs. > 48 h

 

Late is control

 

Adjusted for: Adjusted odds ratio adjusted for age, sex,

prefracture walking ability, dementia and ASA

score.

Bergeron, 2006

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

Database inquiry

 

Country:

Canada

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

Patients aged 15 or older;

Patients with low-energy trauma;

Patients with hip fractures

 

Exclusion criteria:

- delay injury to admission > 24 hours;

 

Comparison 1 < 24 h vs. > 24-48 h

 

N total at baseline:

Intervention: 523

Control:454

 

Important prognostic factors2:

age:

I:79

C:80

 

Sex:

I: 25% M

C: 22% M

 

Comparison 1 < 24 h vs. >48 h

 

N total at baseline:

Intervention: 523

Control:129

 

Important prognostic factors2:

age:

I:79

C:80

 

Sex:

I: 24% M

C: 24% M

 

 

Groups comparable at baseline

Describe intervention:

 

1. < 24 hours

2. < 24 hours

 

 

Describe control:

 

1. > 24-48 hours

2. > 48 hours

Length of follow-up:

Hospital stay

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

 

In-hospital mortality

Comparison 1

Adjusted Odds ratio:

24-48hs (vs.24h): 0.88 (0.55-1.41)

 

Flipped with late control: 1.13 (0.709 – 1.81)

 

Comparison 2

Adjusted Odds ratio:

>48 hours (vs. 24h): 1.16 (0.64-2.13)

 

Flipped with late control: 0.862 (0.469-1.562)

 

Severe complications

(Cerebrovascular

accident, cardiovascular

complication, digestive

complication – except

unspecified paralytic

ileus- dialysis)

 

Comparison 1

Adjusted Odds ratio:

24-48hs (vs. 24h): 0.87 (0.58-1.29)

 

Flipped with late control: 1.149 (0.775-1.724)

 

Comparison 2

Adjusted Odds ratio:

>48 hours (vs. 24h): 1.32 (0.79-2.20)

 

Flipped with late control: 0.757 (0.45-1.266)

Comparisons:

< 24 h vs. > 24-48 h

<24 h vs. > 48 h

 

Late is converted to control

 

Bottle, 2009

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

Multicenter

 

Country:

England

 

Source of funding:

The unit is funded by

a grant from Dr Foster Ltd.

Inclusion criteria:

- Aged > 65 years;

- Neck of femur fracture;

 

Exclusion criteria:

- patients admitted from nursing and residential homes

 

Comparison 1 < 24 h vs. > 24 h

 

N total at baseline:

N= 114942

 

C: 22% M

 

Comparison 1 < 48 h vs. >48 h

 

N total at baseline:

Intervention: 90551

Control: 24391

 

Important prognostic factors2:

age:

I:79

C:80

 

Sex:

I: 24% M

C: 24% M

Describe intervention:

 

1. < 24 hours

2. < 48 hours

 

 

Describe control:

 

1. > 24 hours

2. > 48 hours

Length of follow-up:

12 months

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

In-hospital mortality

Comparison 1

Adjusted OR

>1 day vs. ≤1 day: 1.25 (1.19 to 1.31)

 

Flipped with late control: 0.8 (0.763-0.840)

 

 

Comparison 2

Adjusted OR

>2 day vs. ≤2 day: 1.36 (1.29 to 1.43)

 

Flipped with late control: 0.735 (0.699-0.775)

< 24 h vs. > 24 h

<48 h vs. > 48 h

 

(adjusted for age, sex,deprivation fifth and comorbidity)

Lefaivre, 2009

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

Single center

 

Country:

Canada

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

Patients with hip fractures;

Patients aged > 65;

 

Exclusion criteria:

None mentioned

 

Comparison 1 < 24 h vs. >24-48 h

 

N total at baseline:

Intervention: 245

Control:264

 

Comparison 2 < 24 h vs. > 48 h

 

N total at baseline:

Intervention: 245

Control: 98

 

 

Describe intervention:

 

1. < 24 hours

2. < 24 hours

 

 

Describe control:

 

1. > 24 - 48 hours

2. > 48 hours

Length of follow-up:

Hospital stay

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

 

Outcome measures and effect size:

 

In-hospital Mortality

Comparison 1

Adjusted OR

0.82 (0.42 to 1.62)

 

Flipped with late control: 1.219 (0.617 – 2.381)

 

Comparison 2

Adjusted OR

0.93 (0.38 to 2.33)

 

Flipped with late control: 1.07 (0.429 – 2.631)

 

 

Major complications

Comparison 1

Adjusted OR

0.96 (0.52 to 1.75)

 

Flipped with late control: 1.04 (0.571 – 1.92)

 

Comparison 2

Adjusted OR

2.21 (1.01 to 4.34)

 

Flipped with late control:

0.452 ( 0.23-0.99)

< 24 h vs. > 24-48 h

<24 h vs. > 48 h

 

 

(adjusted for medical

comorbidity age, gender and fracture type)

Major complications:

Major complications included pulmonary embolism, a major cardiac event requiring urgent pharmacological treatment, consultation with a cardiologist or transfer to the cardiac care unit, major infection requiring systemic antibiotic therapy, renal failurerequiring dialysis and major pulmonary complicationrequiring positive-pressure ventilation.

Majumdar, 2006

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

Multi center

 

Country:

Canada

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

Patients aged > 60;

Patients with hip fracture;

 

Exclusion criteria:

Multiple traumatic fractres;

Pathological fractures;

Bilateral hip fractues;

 

Comparison 1 < 24 h vs. >24-48 h

 

N total at baseline:

Intervention: 1048

Control:2152

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

82 ± 8.52

 

Sex:

29% m

 

Comparison 2 < 24 h vs. > 48 h

 

N total at baseline:

Intervention: 1048

Control:664

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

82 ± 8.52

 

Sex:

29% m

Describe intervention:

 

1. < 24 hours

2. < 24 hours

 

 

Describe control:

 

1. > 24 - 48 hours

2. > 48 hours

Length of follow-up:

30 days

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

In-hospital Mortality

Comparison 1

Adjusted OR

0.90 (0.85-1.99)

 

Flipped with late control:1.11 (0.502-1.176)

 

 

Comparison 2

Adjusted OR

1.30 (0.86-2)

 

Flipped with late control:

0.679 (0.50-1.163)

 

 

 

< 24 h vs. > 24-48 h

<24 h vs. > 48 h

 

 

 

Weller, 2005

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

Database inquiry

 

Country:

Canada

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

Patients aged > 50 years

 

Exclusion criteria:

Delay to surgery > 7 days;

 

Comparison 1 < 24 h vs. > 24 h

Intervention: 20303

Control: 37012

 

Comparison 1 < 48 h vs. > 48 h

 

N total at baseline:

Intervention: 52937

Control: 4378

Describe intervention:

 

< 24 hours

< 48 hours

 

 

Describe control:

 

> 24 hours

> 48 hours

Length of follow-up:

12 months

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

Outcome measures and effect size:

 

In-hospital Mortality

Comparison 1

Adjusted OR

1.17 (1.08-1.26)

 

Flipped with late control: 0.854 (0.793-0.926)

 

Comparison 2

Adjusted OR

1.36 (1.23 – 1.52)

 

Flipped with late control: 0.735 (0.658-0.813)

< 24 h vs. > 24 h

<48 h vs. > 48 h

 

Orosz, 2004

Type of study:

Prospective cohort

 

Setting:

4 hospitals

 

Country:

USA

 

Source of funding:

Grants were received

from the Agency for

Healthcare Research

and Quality

Inclusion criteria:

Patients with hip fractures;

Patients aged > 50 years

 

Exclusion criteria:

Multiple trauma;

Pathological fractures;

Bilateral hip fractures;

Previous femur fractures;

 

N total at baseline:

Intervention: 398

Control: 780

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 82 ± 9.2

C: 82 ± 8.6

 

Sex:

I: 21% M

C:18 % M

Describe intervention:

 

 

< 24 hours

 

Describe control:

 

 

> 24 hours

Length of follow-up:

6 months

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

Major postoperative complications

Adjusted OR (early)

0.26 ( 0.07 to 0.95)

< 24 vs. > 24 h

 

Major postoperative

complications (those that pose a threat to life or bodily functions and that typically are treated with

parenteral medications,

procedures, or intensive

monitoring e.g.

pneumonia or

arrhythmias

Bretherton, 2015

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

Single center

 

Country:

UK

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

- none mentioned

Exclusion criteria:

- < 60 years;

- pathological fractures;

- treated non-operatively;

 

N total at baseline:

 

1:

Intervention:4646

Control:1992

 

2:

Intervention:6342

Control:296

 

Describe intervention:

 

 

1: < 24 hours admission to surgery

 

2: < 48 hours admission to surgery

 

 

 

Describe control:

 

 

> 24 hours admission to surgery

 

> 48 hours admission to surgery

 

Length of follow-up:

Not mentioned

 

Loss-to-follow-up:

Total: n=18 (<1%)

 

Incomplete outcome data:

Total: n=453 (<10%)

 

 

Outcome measures and effect size:

 

<24h vs. >24h.

Mortality 30d

I:261/4646

C:141/1992

 

Adjusted OR (favour late)

0.972 (0.776 – 1.219)

 

Flipped with late control: 1.03 (0.775-1.289)

 

<48h vs. >48h.

Mortality 30d

I:377/6342

C:25/296

 

Adjusted OR (Early)

1.140 (0.715 – 1.818)

 

Flipped with late control:0.877 (0.550-1.399)

< 24 h vs. > 24 h

<48 h vs. > 48 h

 

 

Risk of bias

Study reference

 

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Pillay, 2007

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Bretherton 2015

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Bergeron, 2006

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Lefaivre, 2009

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Majumdar, 2006

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Weller, 2005

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Orosz, 2004

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Al-Ani, 2008

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Bottle, 2009

Unclear, no stratified baseline data available

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Overwegingen

De werkgroep acht het van belang om vertraging bij de behandeling te vermijden. Chirurgie is de beste vorm van pijnstilling en zeker voor de kwetsbare oudere is het niet acceptabel meer dan één nacht in het ziekenhuis door te brengen zonder operatieve behandeling van een proximale femurfractuur. Uitstel van chirurgie leidt tot een mogelijk verhoogd risico op complicaties, verlenging van pijn en herhaaldelijk nuchter zijn. De gekozen literatuur uitkomsten mortaliteit, complicaties en opnameduur werden beschouwd als parallelle uitkomstindicatoren van zorg. De literatuur vermeldt geen voordeel bij uitstel van zorg.

 

Het huidige niveau van bewijs over tijd tot operatie is laag. De verklaring hiervoor is dat alle studies tot nu toe retrospectief observationeel van aard zijn, aangezien het onethisch is om meer en niet noodzakelijke vertraging in te voeren voor gerandomiseerde studies. Om vertraging te vermijden, en comfort en service naar de patiënt en familie toe te verhogen wordt in de laatste jaren door een toenemend aantal instellingen overdag tijd gereserveerd op bestaande electieve operatiekamers of acute operatiekamers. Hierin ligt ook de ratio dat dergelijke sessies worden bemand of gesuperviseerd door senior anesthesisten en chirurgen met een dedicated OK-team.

 

De gevonden literatuur bevat geen duidelijke arbitraire of pragmatische tijdspanne van opname tot operatie binnen de periode van 48 uur na opname. Dit hangt mede af van de individuele setting waarbinnen een patiënt opgenomen wordt en eventuele optimalisatie die nodig is. Derhalve onthoudt de richtlijncommissie zich van een exacte aanbeveling over de tijdspanne tussen opname en operatie.

 

Een operatie op de dag van opname of tijdens de kalenderdag volgend op de dag van opname maakt optimalisatie en adequate planning mogelijk. Het geeft verder de mogelijkheid om patiënten te plannen op de door de organisatie vastgestelde tijdstippen en de mogelijkheid om te gaan met het andere acute aanbod op het operatiekamercomplex.

 

De bewijskracht van de literatuur is na GRADE-analyse laag, maar het aggregaat van bewijs ondersteunt het vermijden van chirurgische vertraging. In het verwoorden van de aanbeveling is hierdoor ook een deel consensusmening van de werkgroep opgenomen, welke ook een ethische grondslag bevat. Deze consensus was unaniem binnen de richtlijnwerkgroep.

 

De literatuur heeft nog geen specifiek tijdsinterval geïdentificeerd heeft waarbinnen minder vertraging tot operatie beter is voor de gekozen uitkomsten. De huidige ethische, pragmatische en organisatorische overwegingen hebben geleid tot de huidige aanbeveling. Er is behoefte het effect van een dergelijke arbitraire aanbeveling te onderzoeken. Drempels van 36 of 48 uur kunnen worden genomen. Kosteneffectiviteit, terugkeer van functie, arbeidshervatting, revalidatieduur en terugkeer naar huis kunnen naast de gekozen uitkomstmaten worden geanalyseerd. Om ethische redenen is een prospectief cohortonderzoek te verkiezen met confounding variabelen correctie. De Dutch Hip Fracture Audit (DHFA, gestart in 2016) is hiervoor een waardevolle database.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-11-2016

Laatst geautoriseerd : 01-11-2016

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de NVvH in overleg met de NOV of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVvH en de NOV zijn regiehouder van deze richtlijn en zijn de verantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Heelkunde & Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

De financier heeft tijdens het ontwikkelproces op geen enkele wijze invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Reduceren van praktijkvariatie in de zorg rondom proximale femurfracturen.

 

Doelgroep

Zorgverleners die met de betreffende patiëntengroep in aanraking komen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met proximale femurfracturen te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dhr. dr. M.J. Heetveld, traumachirurg, werkzaam in het Kennemer Gasthuis, Haarlem, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, (voorzitter).
  • Dhr. prof. dr. M.H.J. Verhofstad, traumachirurg, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
  • Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg, werkzaam bij Ziekenhuisgroep Twente, Almelo-Hengelo, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
  • Dhr. drs. M. Holla, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
  • Dhr. dr. J.B.A. van Mourik, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum, Veldhoven, Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
  • Mw. dr. M.C. Willems, klinisch geriater, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie.
  • Dhr. dr. T.J. Hoogeboom, fysiotherapeut, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.
  • Dhr. dr. R. van Balen, specialist ouderengeneeskunde, werkzaam bij Laurens, Rotterdam, Verenso.
  • Mw. E.C. Folbert MANP, verpleegkundig specialist, werkzaam bij Ziekenhuisgroep Twente, Almelo-Hengelo, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Mw. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, werkzaam in het Ikazia ziekenhuis, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.
  • Mw. R. Lammers MSc, patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht.

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. dr. M.A. Pols, senior-adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
  • Dhr. A.A. Lamberts MSc, junior-adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
  • Mw. M.E. Wessels MSc, literatuurspecialiste, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.

 

Met dank aan:

  • Mw. C.S. Scherphof MSc, patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht.

Belangenverklaringen

De “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf directe financiële (betrekking commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Folbert

verpleegkundig specialist traumatologie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Heetveld

Plaatsvervangend opleider SEG
Bestuurslid MSB

penningmeester OTC Nederland sponsor betaalt alleen cursus (educatie) uren. Bestuursleden OTC participeren en educatie cursus.
Co-promotor FAITH trial
Geen betaalde werkzaamheden overige functies

geen

geen

OTC Nederland Penningmeester

FAITH trial - geen belang bij richtlijn

geen

geen

Hegeman

Chirurg-traumachirurg ziekenhuisgroep Twente (ZGT)

vz stichting Netwerk v Geriatrische Traumalogie (onbetaald)
vz NVT werkgroep heupfracturen (onbetaald)
founding member of the International Geriatric Fracture Society (onbetaald)
kernlid richtlijn Multidisciplinaire behandeling vd chirurgisch kwetsbare oudere (vacatiegeld)

geen

geen

geen

geen

geen

lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor sprekervergoedingen worden ontvangen van de DePuy Synthes en Eli Lily in de afgelopen 2 jaar. De Stichting Netwerk voor Geriatrische traumatologie wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant

Holla

orthopedisch chirurg-traumatoloog Radboud MUC

voorzitter OTC educatiecommissie Nederland
Dit betreft werkzaamheden die deels financieel vergoed worden door OTC Nederland.
 OTC Nederland ontvangt sponsorgelden van Stryker, BSN Medical en en B&Co.
lid bestuur NVOT
 Dit betreft werkzaamheden die deels financieel vergoed worden door de NOV.
 De NOV verkrijgt inkomsten vanuit contributie en sponsorgelden van diverse medische industrieën.
lid taskforce traumatologie Nederland
 Dit betreft werkzaamheden die deels financieel vergoed worden door de NOV.
 De NOV verkrijgt inkomsten vanuit contributie van haar leden en sponsorgelden van diverse medische industrieën.

geen

geen

geen

geen

Auteur van Holla's medische statusvoering en Holla's orthopaedic pocketcards.
Middels sponsoring door Depuy-Synthes en Stryker verdient de stichting UOGN jaarlijks een bedrag onder de 1000 euro. Deze kaartjes omvatting geen beleid omtrent proximale femurfracturen.
Bezig met de ontwikkeling van een nieuw immobilisatie middel voor de cervicale wervelkolom. Dit heeft geen relatie met het besproken thema "proximale femurfracturen".
Heeft thans geen unieke expertise op het gebied van proximale femurfracturen die mogelijkheden biedt voor "vermarketing".

geen

Hoogeboom

postdoc aan MUMC+

Gastdocent Fysiotherapie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lamberts

Junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lammers

beleidsadviseur Patiëntenfederatie Nederland

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Pols

Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Balen

specialist ouderengeneeskunde Laurens Rotterdam

senior onderzoeker afdeling public health en eerste lijnsgeneeskunde LUMC, onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van den Nieuwenhuyzen

anesthesioloog ikazia ziekenhuis, opleider

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Mourik

orthopedisch chirurg 50%.Hoofd zorggroep Klinische chemie, Apotheek en Radiologie 50%.

bestuurslid STZ, onbetaald
secretaris generaal Nordic Orthopaedic Federation, onbetaald.
Redacteur en auteur Leerboek Orthopedie, royalties

Spreker voor DePuySynthes: Medical Education voor operatiekamerpersoneel, Trauma Basis Principes (2016) (betaald),

spreker voor de AO cursus Principes van Operatieve Fractuur Behandeling (2015) (betaald).

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Verhofstad

hoogleraar traumachirurg erasmus MC

onafhankelijk deskundige bij aansprakelijkheidsstellingen en rechtzaken (incidenteel betaald)

geen

geen

beoogd voorzitter ongevalstichting Ned. Sept 2014.
Ned.vereniging voor Heelkunde. Lid concilium chirurgicum, lid beroepsbelangen vergadering. Lid commissie uitkomst van Zorg.
Ned. Vereniging voor traumachirurgie; lid commissie uitkomst van Zorg.

geen

geen

geen

Willems

klinisch geriater

NVKG, voorzitter, vacatievergoeding

geen

geen

NVKG, voorzitter

geen

expertise op het gebied van fractuurrisico en osteoporose bij ouderen. Geen specifieke producten die zich lenen voor vermarkting.

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van de Patiëntenfederatie Nederland zitting te laten nemen in de werkgroep. Tijdens de ontwikkelfase van de richtlijn heeft de Patiëntenfederatie Nederland interviews met patiënten gehouden, deze uitkomsten zijn meegenomen bij het schrijven van de richtlijntekst. Het verslag van deze interviews staat onder 'aanverwant'. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie ook het implementatieplan onder 'aanverwant'.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende veldpartijen via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (Schünemann; 2013).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De GRADE-methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatoren

De werkgroep heeft besloten om niet specifiek voor deze richtlijn indicatoren te ontwikkelen. In het kader van de DHFA worden er al reeds indicatoren ontwikkeld. Tijdens het schrijven van de richtlijn is expliciet met deze indicatoren rekening gehouden. De indicatoren die in het kader van de DHFA ontwikkeld worden kan men gebruiken om de implementatie van de richtlijn te meten.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als researchaanbeveling in de Kennislacunes beschreven onder 'aanverwant'.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers M, Kho M, Browman GP, et al. for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010;182:E839-842.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.