Resocialisatie na proximale femurfractuur
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van intramurale multidisciplinaire revalidatie versus revalidatie programma's thuis (eerste lijn) en welke patiënten komen op grond daarvan in aanmerking voor de eerste of tweede optie?
Aanbeveling
Overweeg zo spoedig mogelijk ontslag vanuit de intramurale setting (ziekenhuis of geriatrische revalidatiezorg) met voortzetting van multidisciplinaire revalidatie in de thuissituatie.
Spoedig ontslag van patiënten naar huis is mogelijk indien voldaan wordt aan de volgende voorwaarden:
- de patiënt zelfstandig, of met behulp van een beschikbare mantelzorger, transfers veilig kan uitoefenen en zich binnenshuis kan verplaatsen;
- en er sprake is van medische stabiliteit;
- patiënt vóór de fractuur zelfstandig woonde, eventueel met thuiszorg.
Overwegingen
Samenvatting (Inter-) Nationale Richtlijnen
In de oude richtlijn ”Behandeling van proximale femurfracturen bij de oudere mens” uit 2007 staat over resocialisatie het volgende geschreven:
Er is geen overtuigend bewijs dat gerichte revalidatieprogramma’s een gunstig effect hebben op het herstel van functioneren van proximale femurfractuurpatiënten op de lange termijn. Er zijn wel aanwijzingen dat multidisciplinaire geïntegreerde zorg (samenwerking orthopedie/geriatrie) een gunstig effect heeft op ziekenhuisopnameduur, herstel van functioneren op de korte termijn en kans op direct ontslag naar de eigen pre-existente woonsituatie vanuit het ziekenhuis. In de Nederlandse situatie heeft men bij versneld ontslag uit het ziekenhuis echter geen effect op mortaliteit, functioneren na vier maanden, kwaliteit van leven en kosten aan kunnen tonen. Onzes inziens is het echter aan te bevelen de zorg rondom proximale femurfractuurpatiënten op dezelfde manier te organiseren als de stroke-services, waarmee bij neurologische patiënten met een cerebrovasculair accident ruim ervaring is opgedaan.
Daarbij staat de volgende verantwoording:
- Het nut van gerichte revalidatieprogramma’s bij patiënten met een proximale femurfractuur is op de lange termijn niet aangetoond.
- Multidisciplinaire geïntegreerde zorg heeft een gunstig effect op ziekenhuisopnameduur, herstel van functioneren op de korte termijn en kans op direct ontslag naar huis vanuit het ziekenhuis.
- Zorg rondom proximale femurfractuurpatiënten kan op dezelfde manier vorm gegeven worden als bij strokeservices, in zogenaamde ketenzorg.
De Nederlandse richtlijn over proximale femurfracturen uit 2007 voorziet niet in een antwoord op de uitgangsvraag; dit is echter wel gedeeltelijk het geval in de recente Engelse NICE richtlijn “Management of hip fracture in adults” uit 2011.
In de NICE richtlijn wordt de volgende uitgangsvraag beschreven: Wat is de klinische en kosten-effectiviteit van community-based multidisciplinaire revalidatie op de opnameduur, functioneren, mortaliteit, Kwaliteit van leven, heropnames in het ziekenhuis en ontslag naar woonsituatie?
De definitie van “community-based”: Elke revalidatie die gegeven wordt in de eigen woning van de patiënt, in het verzorgingstehuis of in een “community hospital”
De volgende aanbeveling wordt gedaan (NICE, 2011):
Overweeg (vervroegd) ontslag met de voorwaarde dat het multidisciplinaire heupfractuurteam betrokken blijft en de patiënt:
- medisch stabiel is;
- de mentale capaciteit heeft om deel te nemen aan een voortgezet revalidatietraject;
- in staat is om te mobiliseren;
- nog niet de maximale revalidatiepotentie hebben bereikt zoals deze besproken is met de patiënt, zorgverleners en familie.
Voor de Nederlandse situatie zijn dan de volgende vragen relevant:
- Is de huidige manier van revalideren in Nederland kosteneffectief?
- Is het mogelijk de (gezamenlijke ziekenhuis + verpleeghuis) opnameduur te verkorten en de revalidatie te verschuiven naar de thuissituatie met behoud of verbetering van patiënt-gerelateerde uitkomsten?
- Is de aanbeveling van de NICE richtlijn toepasbaar op de Nederlandse situatie?
- Zijn er aanvullende aanbevelingen te maken op grond van nieuw gevonden literatuur?
De multidisciplinaire behandeling van patiënten postoperatief in het ziekenhuis komt aan de orde in de richtlijn “Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen”. In deze richtlijn komt ook aan de orde bij welke patiënten overwogen dient te worden af te zien van een operatieve ingreep en het beleid alleen te richten op pijnbestrijding.
Resultaten literatuursearch
Effectiviteit gebruikelijke zorg in ziekenhuis gevolgd door revalidatie in vervolginstelling en fysiotherapie thuis versus multidisciplinaire revalidatie programma’s thuis (eerste lijn)
De systematische review van Donahue beschrijft vijf RCTs (Crotty, 2003; Crotty, 2002; Kuisma, 2002; Zidén, 2008; Zidén, 2010). De studies uit Australië (Crotty, 2002; Crotty, 2003) en Zweden (Zidén, 2008; Zidén, 2010) zijn ook al meegenomen in de NICE richtlijn en vergelijken multidisciplinaire revalidatie thuis met normal treatment. Deze normal treatment (gebruikelijke zorg) bestaat uit een combinatie van intramurale revalidatie (in het ziekenhuis en eventueel in een vervolginstelling) en vervolgens fysiotherapie thuis. Eén studie uit China (Kuisma, 2002) vergeleek multidisciplinaire thuisrevalidatie met intramurale revalidatie maar rapporteerde alleen loopvermogen als uitkomst. Deze studie werd geëxcludeerd vanwege het hoge risico op bias en het gebrek aan het rapporteren van relevante uitkomstmaten. Conclusie van de review van Donahue is dat multidisciplinaire revalidatie thuis effectiever is dan gebruikelijke zorg ten aanzien van het verbeteren van functioneren en spierkracht in de benen na proximale femurfractuurchirurgie. De beschreven studies, behalve de geëxcludeerde studie van Kuisma (Kuisma, 2002), waren reeds meegenomen in de NICE richtlijn. De systematische review van Donahue heeft niet geleid tot nieuwe informatie ten opzichte van hetgeen in de NICE richtlijn is beschreven.
De observationele prospectieve cohortstudie van Mallison vergelijkt functioneren bij ontslag vanuit Skilled Nursing Facilities (SNF), Inpatient Rehabilitation Facilities (IRF) en Home Health Agencies in de Verenigde Staten en geeft derhalve geen antwoord op de uitgangsvraag (Mallison, 2014). In een andere studie uit de VS (Latham, 2014) wordt in een RCT een bescheiden maar significante verbetering in functioneren aangetoond bij patiënten met een proximale femurfractuur die deelnemen aan een thuis-oefenprogramma van drie keer per week gedurende zes maanden. Dit programma startte echter pas ná afronding van de ‘reguliere’ revalidatie, gemiddeld negen maanden postoperatief. Deze studie leidt niet tot een antwoord op de uitgangsvraag. Een studie uit Noorwegen (Johansen, 2012), vergeleek in een observationele, vergelijkende studie gestructureerde multidisciplinaire revalidatie met standard primary health care rehabilitation maar deze revalidatie modellen bleken beide intramuraal te zijn, revalidatiecentrum versus verpleeghuis. Zodoende beantwoordt ook deze studie al niet de uitgangsvraag. In een analyse van kosten en uitkomsten van Medicare patienten in de VS komen de auteurs tot de conclusie dat in vergelijking met thuis revalidatie Inpatient Rehabilitation Facilities betere gezondheidsuitkomsten (minder overlijden of institutionalisatie) geven en Skilled Nursing facilities minder overlijden maar met aanzienlijk meer kosten (Buntin, 2010). In deze studie zijn echter geen functionele uitkomsten gemeten. Op grond van de gevonden literatuur is er in vergelijking met de NICE richtlijn geen nieuw bewijs voor de uitgangsvraag gevonden worden.
De werkgroep onderschrijft daarom de aanbeveling van de NICE richtlijn:
Overweeg zo spoedig mogelijk ontslag vanuit de intramurale setting met voortzetting van multidisciplinaire revalidatie thuis.
Kosteneffectiviteit van intramurale multidisciplinaire revalidatie versus revalidatie programma's thuis (eerste lijn)
Er is geen nieuw bewijs ten opzichte van de NICE richtlijn gevonden ten aanzien van de kosteneffectiviteit van vervroegd ontslag uit het ziekenhuis met voortzetting van multidisciplinaire revalidatie thuis. In de NICE richtlijn wordt voorzichtig geconcludeerd dat early supported discharge kosteneffectief is vooral door de verkorting van ziekenhuisopnameduur. Echter, deze conclusie is voornamelijk gebaseerd op enkele oudere Engelse studies uit de jaren ’90. Hoewel aannemelijk, is het de vraag of de kosteneffectiviteit ook geldt voor de huidige Nederlandse situatie omdat het in Nederland voornamelijk zal gaan om verkorting van de opnameduur op een geriatrische revalidatie afdeling.
De werkgroep kan op grond van de beschikbare literatuur niet tot een aanbeveling komen over de kosteneffectiviteit van thuisrevalidatie versus intramurale revalidatie.
Welke patiënten komen in aanmerking voor het (vervroegd) ontslag uit de intramurale setting?
Een prospectieve cohort studie (Giusti, 2006) uit Italië, gaat in op de vraag welke factoren de keuze bepalen die patiënten zelf maken ten aanzien van hun ontslagbestemming uit het ziekenhuis. Op grond van de keuze van de patiënt of familie voor thuisrevalidatie versus intramurale revalidatie werden twee groepen patiënten met proximale femurfracturen vergeleken. De helft koos voor thuisrevalidatie, resulterend na correctie voor baselineverschillen, in een beter functioneren. In een multivariate analyse bleek alleen de woonsituatie (alleen versus met partner) voorspellend voor deze keuze. In een oudere analyse uit Australië (Crotty, 2000) bleek maar 20% in aanmerking te komen voor thuisrevalidatie waarbij vooral een voorkeur voor intramurale revalidatie, weerstand van mantelzorgers en angst de keuze bepaalden. In de VS blijkt 10% van de patienten met een proximale femurfractuur, direct vanuit het ziekenhuis naar de thuis situatie te gaan. De reisafstand naar SNF’s en IRF’s (Buntin, 2010) was daarin van doorslag gevend belang. In Nederland is de beslissende factor voor de mogelijkheid om naar huis te kunnen worden ontslagen de aanwezigheid van voldoende mantelzorg en professionele thuiszorg.
Conclusies van de werkgroep
De werkgroep concludeert dat ernaar gestreefd moet worden om de ziekenhuisopnameduur zo kort mogelijk te houden. Indien patiënten voorheen woonachtig waren in een zorginstelling dan is spoedige terugkeer naar deze zorginstelling aangewezen onder de voorwaarde dat daar multidisciplinaire revalidatie kan worden gegeven. Indien patiënten voorheen thuis woonden volgt zo mogelijk ontslag naar huis direct vanuit het ziekenhuis maar anders na een opname op een (geriatrische) revalidatie afdeling.
(Voortzetting van) multidisciplinaire therapie thuis is geïndiceerd indien:
- de patiënt zelfstandig, of met behulp van een beschikbare mantelzorger, transfers veilig kan uitoefenen en zich binnenshuis kan verplaatsen;
- er sprake is van medische stabiliteit; een patiënt is medisch stabiel als er een evenwicht is in de (vitale) functies is, zodanig dat zijn gezondheidstoestand op korte termijn niet of nauwelijks verandert;
- patiënt vóór de fractuur zelfstandig woonde.
Indien de klinisch geriater (bij ontslag uit het ziekenhuis) of de specialist ouderengeneeskunde (bij ontslag van de geriatrische revalidatie afdeling) twijfels heeft over de mogelijkheid van voortzetting van multidisciplinaire behandeling thuis, dit kan leiden tot óf ontslag naar een geriatrische revalidatie afdeling (vanuit het ziekenhuis) óf langere klinische opnameduur op een GRZ-afdeling.
NB:
- Indien de patiënt afhankelijk is in aan-uitkleden en wassen dan dient uiteraard thuiszorg te worden ingeschakeld. Dit geldt ook voor afhankelijkheid in medicatiegebruik.
- Het veilig kunnen uitvoeren van transfers en het binnenshuis verplaatsen al of niet met behulp van een mantelzorger is afhankelijk van fysiek functioneren, psychisch functioneren en woonomstandigheden.
- Multidisciplinaire zorg thuis dient in ieder geval medische en fysiotherapeutische zorg te omvatten maar, indien geïndiceerd, moet het ook mogelijk zijn ergotherapie, psychologie, diëtetiek, logopedie en maatschappelijk werk in te schakelen. De coördinatie hiervan ligt bij de huisarts. Deze heeft de mogelijkheid een specialist ouderengeneeskunde in te schakelen voor een consult of medebehandeling.
- Bij ontslag van de patiënt naar huis of geriatrische revalidatie afdeling dient de overdacht naar huisarts cq specialist ouderengeneeskunde zorgvuldig en compleet te zijn. Zie 'aanverwant' voor een format.
Onderbouwing
Achtergrond
De patiënt, die met de diagnose proximale femurfractuur in het ziekenhuis wordt opgenomen, is over het algemeen vrouw (2/3) en oud (gemiddelde leeftijd 79, mediaan 82 jaar, meer dan 90% ouder dan 65 jaar) (factsheet Landelijke Trauma Registratie 2012). De fractuur is meestal ontstaan door een val binnenshuis. De typische patiënt is een oudere kwetsbare vrouw met meerdere nevendiagnosen die al beperkt is in functioneren vóór de val. De fractuur heeft ernstige gevolgen voor de patiënt. Van de algemene populatie met een proximale femurfractuur overlijdt 25% binnen één jaar na de val en 50% behaalt niet meer het niveau van functioneren van vóór de fractuur (Hung, 2012). De beperkingen na een proximale femurfractuur zijn niet alleen op het gebied van de heup en mobiliteit aanwezig, maar ook op somatisch, psychisch en sociaal gebied.
Multidisciplinaire revalidatie is gericht op verbetering van functioneren en participatie. De terugkeer naar huis is belangrijk. In Nederland revalideerde in 2007 40% van de patiënten, die thuis gevallen waren, na een ziekenhuisopname van gemiddeld 13 dagen op geriatrische revalidatie afdelingen van verpleeghuizen onder regie van de specialist ouderengeneeskunde (Peerenboom, 2007). Ongeveer 25% van de patiënten verbleef al in een verpleeghuis of verzorgingshuis vóór de fractuur en keerde daar, na behandeling van de fractuur, naar terug. De huidige gemiddelde opnameduur in ziekenhuizen is negen dagen. Waarschijnlijk is het percentage naar de geriatrische revalidatiezorg ontslagen patiënten sinds 2007 gestegen. Na een gemiddelde opnameduur van 40 dagen keert 70 tot 80% weer naar huis terug (SINGER eindrapport, 2013). De gemiddelde opnameduur is de laatste tijd gedaald en het percentage patiënten dat na de ziekenhuis opname direct naar huis kon gaan, gestegen. Multidisciplinaire revalidatie thuis is nog niet goed ontwikkeld. De minder complexe patiënten worden vanuit het ziekenhuis direct naar huis ontslagen en ontvangen daar doorgaans fysiotherapie. Op dit moment vindt revalidatie alleen plaats in een revalidatie centrum indien er bijkomende traumatische letsels aanwezig zijn.
De (effectiviteit van) multidisciplinaire revalidatie ín het ziekenhuis komt aan de orde in de concept richtlijn ´multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen na een chirurgische ingreep”. Multidisciplinaire zorg omvat in ieder geval medische en verpleegkundige zorg met daaraan toegevoegd fysiotherapie, ergotherapie, maatschappelijk werk en op indicatie diëtetiek en psychologie (NICE, 2011). Ongeveer 60% van diegenen die vóór de val thuis woonden worden in Nederland direct naar huis ontslagen. 40% van de patiënten met proximale femurfracturen revalideren in een geriatrische revalidatie instelling. Gezien de hoge kosten van intramurale revalidatie is het de vraag of het niet mogelijk is de revalidatie meer te verplaatsen naar de thuissituatie met hulp uit de eerste lijn. De werkgroep is van mening dat revalidatie ná het ziekenhuis ook multidisciplinair zou moeten zijn. De vraag is in welke omgeving dat het beste kan: in een zorginstelling of thuis.
Dat leidt tot de volgende uitgangsvraag:
Wat is de effectiviteit van intramurale (ziekenhuis en verpleeghuis, skilled nursing facility, community hospital, care home) multidisciplinaire revalidatie versus revalidatie programma's thuis (eerste lijn) en welke patiënten komen op grond daarvan in aanmerking voor de eerste of tweede optie?
Zoeken en selecteren
Methode
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuursearch verricht naar de volgende vraagstelling:
Leidt een multidisciplinaire revalidatie thuis tot betere uitkomsten op het gebied van mortaliteit, opnameduur, heropnames, functioneren, participatie, kwaliteit van leven en kosten ten opzichte van multidisciplinaire revalidatie in een zorginstelling?
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID) en Cinahl is met relevante zoektermen gezocht naar artikelen waarin verschillende multidisciplinaire revalidatiestrategieën zijn beschreven bij patiënten met proximale femurfracturen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 134 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- primair onderzoek;
- artikelen full-tekst in het Engels of Nederlands;
- gepubliceerd tussen 2004 en maart 2015;
- vergelijking van multidisciplinaire revalidatieprogramma’s;
- patiënten met proximale femurfracturen;
- beschrijving van minimaal één van de bovengenoemde uitkomstmaten.
De werkgroep heeft voor deze uitgangsvraag een systematische literatuursearch verricht. De literatuursearch vanaf 2004 resulteerde in 17 mogelijke systematische reviews, 56 gerandomiseerde trials en 61 onderzoeken van diverse designs. Na bestudering van de abstracts werden van één systematische trial (Donahue, 2013), vijf mogelijke RCTs (Giusti, 2006; Johansen, 2012; Latham, 2014; Mallison, 2014, Ziden, 2008) en één overig onderzoek (Buntin, 2010) de volledige artikel teksten opgevraagd na selectie op grond van relevantie en gekozen uitkomstmaten. Vanwege de grote diversiteit in interventies beschreven in de artikelen heeft de wergroep besloten geen GRADE beoordeling uit te voeren.
Naast de systematische literatuursearch is er gekeken naar de Nederlandse richtlijn ”Behandeling van proximale femurfracturen bij de oudere mens” uit 2008, de Nederlandse richtlijn “Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen” uit 2016 en de NICE richtlijn “Management of hip fracture in adults” uit 2011.
Referenties
- Achterberg et al. Samenwerking en innovatie in de geriatrische revalidatiezorg. Resultaten SINGER. Leiden 2103.
- Buntin MB, Colla CH, Deb P, et al. Medicare spending and outcomes after postacute care for stroke and hip fracture. Med Care. 2010;48(9):776-84.
- Crotty M, Miller M, Whitehead C, et al. Hip fracture treatments--what happens to patients from residential care? J Qual Clin Pract. 2000;20(4):167-70.
- Crotty M, Whitehead C, Gray S, et al. Early discharge and home rehabilitation after hip fracture achieves functional improvements: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2002:16:406-13.
- Crotty M, Whitehead C, Miller M, et al. Patient and caregiver outcomes 12 months after home-based therapy for hip fracture: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(8):1237-9.
- Donahue K, Hoevenaars R, McEachern, et al. Home-Based Multidisciplinary Rehabilitation following Hip Fracture Surgery: What is the evidence? Rehabilitation Research and Practice. 2013;1-9.
- Giusti A, Barone A, Oliver M, et al. An analysis of the feasibility of home rehabilitation among elderly people with proximal femoral fractures. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87:826-31.
- Hung w, Egol K, Zuckermann J, et al. Hipfracture management. Tailoring care for the older patient. Jama. 2012;307(20):2185-2194.
- Johansen I, Lindbaek M, Stanghelle J, et al. Structured community-based inpatient rehabilitation of older patients is better than standard primary health care rehabilitation- an open comparative study. Disabil rehabil. 2012;34(24):2039-20146.
- Kuisma R. A randomized, controlled comparison of home versus institutional rehabilitation of patients with hip fracture. Clin Rehabil. 2002;16(5):553-61.
- Latham N, Harris B, Bean J, et al. Effect of a home-based exercise program on functional recovery following rehabilitation after hip fracture. Jama. 2014;311(7):700-708.
- Mallison T, Deutsch A, Bateman J, et al. Comparison of discharge functional status after rehabilitation in skilled nursing, home health and medical rehabilitation settings for patients after hip fracture repair. Arch Phys Med rehabil. 2014;95:209-17.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE) . Hip fracture: Management. UK. 2011.
- Peerenboom, Spek, Zekveld, et al. Revalidatie in de AWBZ. Aard, omvang en intensiteit. ECT-Tangram 2007. www.ect-tangram.nl.
- Ziden L, Frändin K, Kreuter M. Home rehabilitation after hip fracture. A randomized controlled stud on balance confidence, physical function and everyday activities. Clinical Rehabilitation. 2008;22:1019-1033.
- Zidén L, Kreuter M, Frändin K. Long-term effects of home rehabilitation after hip fracture - 1-year follow-up of functioning, balance confidence, and health-related quality of life in elderly people. Disabil Rehabil. 2010;32(1):18-32.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-11-2016
Laatst geautoriseerd : 01-11-2016
Geplande herbeoordeling : 01-01-2022
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de NVvH in overleg met de NOV of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVvH en de NOV zijn regiehouder van deze richtlijn en zijn de verantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft tijdens het ontwikkelproces op geen enkele wijze invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Reduceren van praktijkvariatie in de zorg rondom proximale femurfracturen.
Doelgroep
Zorgverleners die met de betreffende patiëntengroep in aanraking komen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met proximale femurfracturen te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Dhr. dr. M.J. Heetveld, traumachirurg, werkzaam in het Kennemer Gasthuis, Haarlem, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, (voorzitter).
- Dhr. prof. dr. M.H.J. Verhofstad, traumachirurg, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
- Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg, werkzaam bij Ziekenhuisgroep Twente, Almelo-Hengelo, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
- Dhr. drs. M. Holla, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
- Dhr. dr. J.B.A. van Mourik, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum, Veldhoven, Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
- Mw. dr. M.C. Willems, klinisch geriater, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie.
- Dhr. dr. T.J. Hoogeboom, fysiotherapeut, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.
- Dhr. dr. R. van Balen, specialist ouderengeneeskunde, werkzaam bij Laurens, Rotterdam, Verenso.
- Mw. E.C. Folbert MANP, verpleegkundig specialist, werkzaam bij Ziekenhuisgroep Twente, Almelo-Hengelo, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
- Mw. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, werkzaam in het Ikazia ziekenhuis, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.
- Mw. R. Lammers MSc, patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht.
Met ondersteuning van:
- Mw. dr. M.A. Pols, senior-adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
- Dhr. A.A. Lamberts MSc, junior-adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
- Mw. M.E. Wessels MSc, literatuurspecialiste, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
Met dank aan:
- Mw. C.S. Scherphof MSc, patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht.
Belangenverklaringen
De “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf directe financiële (betrekking commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiele belangen |
Persoonslijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
|
Folbert |
verpleegkundig specialist traumatologie |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Heetveld |
Plaatsvervangend opleider SEG |
penningmeester OTC Nederland sponsor betaalt alleen cursus (educatie) uren. Bestuursleden OTC participeren en educatie cursus. |
geen |
geen |
OTC Nederland Penningmeester |
FAITH trial - geen belang bij richtlijn |
geen |
geen |
|
Hegeman |
Chirurg-traumachirurg ziekenhuisgroep Twente (ZGT) |
vz stichting Netwerk v Geriatrische Traumalogie (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor sprekervergoedingen worden ontvangen van de DePuy Synthes en Eli Lily in de afgelopen 2 jaar. De Stichting Netwerk voor Geriatrische traumatologie wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant |
|
Holla |
orthopedisch chirurg-traumatoloog Radboud MUC |
voorzitter OTC educatiecommissie Nederland |
geen |
geen |
geen |
geen |
Auteur van Holla's medische statusvoering en Holla's orthopaedic pocketcards. |
geen |
|
Hoogeboom |
postdoc aan MUMC+ |
Gastdocent Fysiotherapie |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Lamberts |
Junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Lammers |
beleidsadviseur Patiëntenfederatie Nederland |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Pols |
Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Van Balen |
specialist ouderengeneeskunde Laurens Rotterdam |
senior onderzoeker afdeling public health en eerste lijnsgeneeskunde LUMC, onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Van den Nieuwenhuyzen |
anesthesioloog ikazia ziekenhuis, opleider |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Van Mourik |
orthopedisch chirurg 50%.Hoofd zorggroep Klinische chemie, Apotheek en Radiologie 50%. |
bestuurslid STZ, onbetaald Spreker voor DePuySynthes: Medical Education voor operatiekamerpersoneel, Trauma Basis Principes (2016) (betaald), spreker voor de AO cursus Principes van Operatieve Fractuur Behandeling (2015) (betaald). |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Verhofstad |
hoogleraar traumachirurg erasmus MC |
onafhankelijk deskundige bij aansprakelijkheidsstellingen en rechtzaken (incidenteel betaald) |
geen |
geen |
beoogd voorzitter ongevalstichting Ned. Sept 2014. |
geen |
geen |
geen |
|
Willems |
klinisch geriater |
NVKG, voorzitter, vacatievergoeding |
geen |
geen |
NVKG, voorzitter |
geen |
expertise op het gebied van fractuurrisico en osteoporose bij ouderen. Geen specifieke producten die zich lenen voor vermarkting. |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van de Patiëntenfederatie Nederland zitting te laten nemen in de werkgroep. Tijdens de ontwikkelfase van de richtlijn heeft de Patiëntenfederatie Nederland interviews met patiënten gehouden, deze uitkomsten zijn meegenomen bij het schrijven van de richtlijntekst. Het verslag van deze interviews staat onder 'aanverwant'. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie ook het implementatieplan onder 'aanverwant'.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende veldpartijen via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias tabellen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (Schünemann; 2013).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De GRADE-methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatoren
De werkgroep heeft besloten om niet specifiek voor deze richtlijn indicatoren te ontwikkelen. In het kader van de DHFA worden er al reeds indicatoren ontwikkeld. Tijdens het schrijven van de richtlijn is expliciet met deze indicatoren rekening gehouden. De indicatoren die in het kader van de DHFA ontwikkeld worden kan men gebruiken om de implementatie van de richtlijn te meten.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als researchaanbeveling in de Kennislacunes beschreven onder 'aanverwant'.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers M, Kho M, Browman GP, et al. for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010;182:E839-842.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.