IF bij gedislokeerde collum femoris fractuur

Beoordeeld: 01-11-2016

Uitgangsvraag

Bij welk patiëntenprofiel is Interne Fixatie (IF) de beste behandeling bij de gedislokeerde collum femoris fractuur (versus KHP en THP)?

Aanbeveling

Overweeg IF als een verantwoorde keuze bij gezonde (ASA-klasse 1 tot 2) patiënten van 18 tot 80 jaar met een gedislokeerde collum femoris fractuur, waarbij de kans op revisie acceptabel wordt geacht en waarbij optimale repositie en fixatie bereikt kunnen worden, ter beoordeling van de behandelend arts en na “shared decision making” met de patiënt en/of de familie.

Overweeg IF als minimaal invasieve ingreep bij chronisch immobiele patiënten met dementie, waar palliatie (pijnstilling, verpleegbaarheid) het enige behandeldoel is.

Verricht geen IF bij patiënten met nierfalen (eGFR <60 ml/min/1,73 m).

Researchaanbeveling

Onderzoek verder de invloed van mobiliteit voor de fractuur, mentale status, woonsituatie, alcoholgebruik en roken op de uitkomstmaten mortaliteit en heroperatie na IF.

Researchaanbeveling

Geadviseerd wordt om bij onderzoek naar IF de volgende uitkomstmaten mee te nemen: femurhalsverkorting, spierkracht en loopsnelheid (gait).

Overwegingen

Individuele risicofactoren met betrekking tot fractuurgenezing, morbiditeit en mortaliteit moeten geëvalueerd worden en met de patiënt of de familie besproken worden. Er kan dan een beslissing worden genomen voor het sparen van de eigen heup of vervanging van de heupkop door een endoprothese. Op basis van een dergelijke “shared decision making” kan een beslissing worden genomen met betrekking tot het al dan niet sparen van de eigen heup versus plaatsing van een endoprothese.

Zowel interne fixatie, KHP of THP kunnen als behandeling worden overwogen voor een gedislokeerde collum femoris fractuur. Interne fixatie heeft een verhoogd risico op revisie van de heup, maar minder risico op morbiditeit. Indien patiënten adequaat worden voorgelicht over deze te verwachten uitkomsten is IF verdedigbaar. Hoewel het falen van de IF niet de gewenste uitkomst is, kunnen patiënten bereid zijn een revisie percentage tussen de 10 en 49% (globaal voor voorlichting: 1 op 3 risico op falen IF) voor non-union en/of avasculaire necrose te accepteren om hun eigen femurkop te behouden. Voorwaarde hierbij is dat er technisch een optimale repositie plaatsvindt, waarna fixatie kan worden toegepast (Heetveld, 2007a; Toh; 2004). Falen van IF bij medisch fitte en mobiele patiënten kan effectief, zonder consequenties voor mortaliteit of functionele uitkomst, behandeld worden met conversie naar een endoprothese (Mortazavi, 2012; Angelini, 2009; Heetveld 2007b). De consequenties van een eventuele 2e operatie kunnen genoemd worden bij de voorlichting over IF. Individuele risicofactoren met betrekking tot fractuurgenezing, morbiditeit en mortaliteit moeten geëvalueerd worden en met de patiënt of de familie besproken worden. Op basis hiervan kan een beslissing worden genomen voor het sparen van de eigen heup of vervanging van de heupkop door een endoprothese.

Voor- en nadelen van IF tegenover endoprothese

In aanvulling op de resultaten uit het voorgaande deel, is een aantal belangrijke publicaties uit de periode voor de selectie en overwegingen uit de Engelse NICE-richtlijnen in dit deel verwerkt. (NICE, 2011) In 1994 werd de eerste meta-analyse (1975 tot 1991) over de behandelingsresultaten van gedislokeerde collum femoris fracturen met Interne Fixatie (IF) of endoprothese bij bejaarde patiënten gepubliceerd (Lu-Yao, 1994). Van de 106 geselecteerde studies baseerde de meta-analyse zich voornamelijk op de resultaten van vijf studies met een controlegroep, waarvan twee gerandomiseerd waren. Daarna zijn in totaal tien prospectief gerandomiseerde studies over IF versus endoprothese verschenen, die methodologisch goed genoeg waren om in een Cochrane meta-analyse opgenomen te worden (Parker, 2006). Een Amerikaanse meta-analyse uit 2003 includeerde in totaal twaalf studies (Bhandari, 2003). Alle drie meta-analyses laten zien dat endoprothese ten opzichte van IF de kans op falen met revisie verkleint, maar dit wel ten koste van grotere infectiekans, bloedverlies en operatietijd. Definitieve conclusies over pijn en functie op korte en langere termijn postoperatief kunnen nog niet worden getrokken. De meta-analyse data dragen slechts ten dele bij aan de behandelkeuze voor de gedislokeerde collum femoris fractuur in individuele gevallen. De voor- en nadelen van IF versus endoprothese zijn samengevat in Tabel 2. Het beeld dat in de literatuur na 2004 voor de update van de richtlijn ontstaat komt overeen met de literatuur voor 2004. Enkele nieuwe aspecten komen naar voren: patiënten met specifiek nierfalen, ongespecificeerde chronische ademhalingsstoornissen en alcoholmisbruik hebben grotere kans op heroperatie.

Tabel 2 Voor- en nadelen van IF en endoprothese: gebaseerd op de meta-analyse van Parker, 2006 & Bhandari, 2003

	Interne fixatie		Endoprothese
Omschrijving	Voordelen	Nadelen	Voordelen	Nadelen
Algemeen	Behoud eigen femurkop			Kunstgewricht
Iatrogene weefselschade	Kleiner			Groter
Morbiditeit (Infectie, Luxatie, Loslaten, Protrusie)	Kleiner			Groter
Heroperatie* *voor iedere reden (AVN, pijn, secundaire dislocatie)		Hoog	Kleiner

Individuele factoren – profiel van de patiënt

Veelgenoemde preoperatieve individuele factoren zijn: mobiliteit, woonsituatie, comorbiditeit (ASA-klasse), mentale status en botdichtheid. De prospectieve multicenter Physiologic Status Score (P.S.S.) studie (Heetveld, 2007b) onder 224 patiënten in Nederland kwantificeerde deze factoren tot een vitaliteitscore met een afkapwaarde voor hoge en lage vitaliteit. Bij patiënten van 65 tot 79 jaar met een hoge vitaliteitscore en een optimaal uitgevoerde IF werd bij 25% een conversie naar endoprothese verricht. Deze revisiekans kan na voorlichting en shared decision making acceptabel zijn, temeer omdat de functionele uitkomst (Harris Hip Score) na twee jaar bij primair succesvolle en bij gereviseerde IF-patiënten vergelijkbaar was. Bij patiënten boven de 80 jaar stijgt de revisiekans voor IF naar 47%, ook bij deze groep vitale bejaarden met een hoge vitaliteitscore. IF is derhalve boven de 80 jaar niet meer te adviseren. Bij patiënten boven de 65 jaar en lagere vitaliteitscore kan een endoprothese worden ingebracht met een kans van 3% op een operatieve herinterventie. Botdichtheid, preoperatief met de gouden standaard DEXA-methode gemeten, bleek als onafhankelijke factor niet van invloed te zijn op het falen van IF bij patiënten met een hoge vitaliteitscore in de PSS-studie. Chronische sepsisbronnen zoals ulcera van de benen of langdurige blaaskatheter zijn geen absolute contra-indicaties voor heupprothesen. Interne fixatie kan hierbij eventueel de voorkeur hebben. Gevorderde artrose van het ipsilaterale heupgewricht, pathologische fractuur en reumatoïde artritis zijn geaccepteerde contra-indicaties voor IF.

Mentale status was geen exclusiecriterium in vijf gerandomiseerde studies (Parker, 2002; van Vugt, 1993; Skinner, 1989; Sikorski, 1981; Rödén, 2003) maar deze studies geven geen uitsluitsel over de beste behandelingskeuze bij patiënten met dementie. Van Dortmont randomiseerde 60 patiënten met dementie voor IF of kop hals prothese (van Dortmont, 2000) (Voor meer informatie over palliatieve behandeling zie de richtlijn Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen; module 4.2). Een significant verschil in perioperatieve morbiditeit ten nadele van de kop hals prothese werd gevonden en op basis hiervan werd de voorkeur gegeven aan IF bij patiënten met dementie en werd IF gezien als een goede palliatieve behandelingsmethode (pijnbestrijding, verpleegbaarheid). Uit een logistische regressieanalyse in de PSS-studie (Heetveld, 2007b) bleek dat mentale status niet was geassocieerd met verschillende functionele uitkomsten. Parker noemde mentale status geen factor van invloed op de keuze van behandeling.

Hogere leeftijd, nierfalen, ongespecificeerde chronische ademhalingsstoornissen en alcoholgebruik verhogen het risico op heroperatie na IF. Een andere weinig gerapporteerde factor is de verkorting van de femurhals na IF, waarbij verkorting tot een afwijkend looppatroon leidt. (Zielinski, 2013) Bij andere karakteristieken in het patiëntprofiel is onvoldoende samenhang met uitkomstmaten mortaliteit en heroperatie na IF te vinden.

Mortaliteit, revisie, functie en pijnklachten na IF versus endoprothese

In de NICE-richtlijn wordt vermeld dat er geen significant verschil is in mortaliteit tussen IF en endoprothese na één maand, drie tot zes maanden en één tot twee jaar. Het revisiepercentage is voor IF consequent en significant hoger dan voor de endoprothesen. De resultaten van pijnbeleving en functie waren voor beide behandelingsmodaliteiten vergelijkbaar na één tot vijf jaar (zeer laag tot laag bewijskracht, NICE-richtlijn). Loopsnelheid en spierkracht zijn tot nu toe weinig gerapporteerde functie-uitkomsten. In een prospectieve cohortstudie resulteerde IF in een blijvende verkorting van de femurhals met als resultaat dat de loopsnelheid vermindert, spierkracht afneemt en pijnklachten ontstaan bij sommige patiënten. De jonge en gezonde populatie kan hiervoor compenseren, maar de mate van verkorting wordt groter bij hogere leeftijd en zwaarder gewicht (Zielinski, 2013).

Onderbouwing

Achtergrond

Het is nog onduidelijk welk type patiënten (vitaliteit, ASA-klasse, leeftijd, thuiswonend, etc.) het beste af is met interne fixatie (IF) bij gedislokeerde collum femoris fractuur. Onder 60 jaar wordt op dit moment in Nederland vrijwel altijd interne fixatie gedaan. Tussen de 60 tot 80 jaar wordt op dit moment IF of prothese overwogen. Boven de 80 jaar wordt bij een gedislokeerde collum femoris fractuur bijna altijd een endoprothese verricht. De doelstelling van deze vraag is te definiëren welk type patiënt (patiëntkenmerken) beter af is met een interne fixatie en welk type patiënt beter af is met een vorm van endoprothese (KHP of THP).

Conclusies

Sterk bewijs

Het is aannemelijk dat patiënten met nierfalen en een gedislokeerde collum femoris fractuur welke behandeld zijn met een interne fixatie een groter risico lopen op een heroperatie dan mensen zonder nierfalen.

Bronnen (Duckworth, 2011; Kuo, 2014)

Zwak bewijs

Er zijn aanwijzingen dat de leeftijd, chronische ademhalingsproblemen, roken en alcoholmisbruik het risico op een heroperatie bij patiënten met een gedislokeerde collum femoris fractuur behandeld met een interne fixatie negatief beïnvloeden, ten opzichte van patiënten die dat niet hadden.

Bronnen (Duckworth, 2011; Parker, 2007; Toh, 2004; Kuo, 2014)

Zwak bewijs

Er zijn aanwijzingen dat de volgende patiëntgebonden factoren niet geassocieerd zijn met een hogere kans op het moeten ondergaan van een heroperatie bij patiënten die bij een gedislokeerde collum femoris fractuur geholpen zijn met een interne fixatie:

geslacht;
leverfalen;
cerebrale parese.

Bronnen (Duckworth, 2011; Toh, 2004)

Samenvatting literatuur

Methode van analyse.

Ten tijde van het uitvoeren van de literatuuranalyse werd GRADE niet gebruikt voor prognostische vraagstellingen, daarom is er op basis van de hoeveelheid en de kwaliteit van de gevonden studies een maat voor de bewijskracht van de associatie van een risicofactor met de uitkomstmaten gegeven. De verschillende niveaus van de bewijskracht zijn: sterk, zwak, conflicterend en geen associatie. Het bewijs is als sterk bestempeld indien er minimaal twee onafhankelijke studies een overtuigend effect in dezelfde richting beschrijven. Zwak bewijs is gedefinieerd als minimaal één studie die een effect beschrijft, dit is niet per definitie een overtuigen effect. Conflicterend bewijs is bewijs dat door verschillende studies is op tegensprekende wijze is beschreven. Geen associatie houdt in dat geen van de studies een significant effect rapporteerden.

Beschrijving studies

Voor de uitkomstmaat 1-jaars mortaliteit, pijn en tevredenheid zijn er geen studies gevonden waarin de associatie tussen preoperatieve patiëntkenmerken en de geselecteerde uitkomstmaten zijn beschreven. Voor de uitkomstmaat heroperaties zijn enkele studies gevonden waarin de associatie met patiëntkenmerken is beschreven. Het gaat om de studies van Parker, 2007; Kuo, 2014; Duckworth, 2011; Toh, 2004.

Parker, 2007 publiceerden een prospectief cohortonderzoek bij 568 patiënten met gedislokeerde intracapsulaire proximale femur fracturen die met een interne fixatie geholpen zijn. De uitkomstmaat heroperatie is niet beschreven. Daarom is als alternatieve uitkomstmaat ‘fracturen die na IF, opnieuw geopereerd moeten worden’ genomen. Een hogere leeftijd werd geïdentificeerd als een factor die geassocieerd is aan met hogere kans op een heroperatie.

Kuo, 2014 beschrijven een case-control studie met 130 patiënten en een intracapsulaire proximale femurfractuur. In deze studie zijn zowel gedislokeerde als niet-gedislokeerde fracturen bekeken. Nierfalen was gedefinieerd als CKD eGFR <60 ml/min/1,73 m2 en was geassocieerd met meer heroperaties. Voor leeftijd werd deze associatie niet gevonden.

Duckworth, 2011 verrichtten een retrospectief cohort bij 122 patiënten met gedislokeerde collum femoris fracturen die interne fixatie ondergingen. In deze studie zijn alleen patiënten jonger dan 60 jaar opgenomen. Heroperaties waren geassocieerd met eerder nierfalen, alcoholmisbruik en chronische ademhalingsproblemen. De volgende factoren waren niet geassocieerd met een heroperatie: roken, geslacht, leverfalen en cerebrale parese.

Toh, 2004 publiceerden een retrospectief cohort bij 100 patiënten die geholpen zijn middels een interne fixatie bij een collum femoris fractuur. Ongeveer 50% van de fracturen betrof niet-gedislokeerde fracturen. De enige factor geassocieerd met heroperaties was een hogere leeftijd, (gemiddeld 78 jaar versus 68 jaar) terwijl het geslacht juist geen associatie bleek te hebben.

Resultaten

Onderstaande tabel geeft weer voor welke patiëntkarakteristieken risicofactoren een associatie met de uitkomstmaat heroperaties is gevonden en hoe sterk de bewijskracht hiervoor is op basis van de gevonden artikelen.

Tabel 1 Niveau bewijskracht

	Heroperatie
Sterk bewijs	- Nierfalen p=0,02 & p=0,033 (Duckworth, 2011; Kuo, 2014)
Zwak bewijs	- Alcoholmisbruik p=0,001 (Duckworth, 2011) - Chronische ademhalingsproblemen p=0,019 (Duckworth, 2011) - Hogere leeftijd p=0,569 (Parker, 2007; Toh, 2004; Kuo, 2014) - Roken p=0,35 (Duckworth, 2011)
Conflicterend bewijs	-
Geen associatie	- Geslacht (Duckworth, 2011; Toh, 2004) - Leverfalen p=0,21 (Duckworth, 2011) - Cerebrale parese p=0,064 (Duckworth, 2011)

Bewijskracht van de literatuur

Er dient benadrukt te worden dat er geen GRADE-analyse is uitgevoerd voor deze uitgangsvraag, ten tijde van de literatuuranalyse werd de GRADE-methodiek voor dergelijke prognostische vragen niet toegepast. De geselecteerde studies betreffen uitsluitend observationeel onderzoek, hetgeen het risico op bias vergroot. De mate van onzekerheid waarmee op basis van de gevonden literatuur uitspraken gedaan kunnen worden moet daarom in acht worden genomen.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende vraagstelling:

Welke preoperatieve patiëntgebonden kenmerken hebben invloed op de mortaliteit, kans op heroperatie, de postoperatieve pijn of de tevredenheid van patiënten die voor een proximale femurfractuur met interne fixatie zijn behandeld?

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte 1-jaars mortaliteit en heroperaties aan de aangedane heup voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en postoperatieve pijn en patiënttevredenheid voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde niet à priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (OVID), is met de relevante zoektermen gezocht naar studies die de operatieve behandeling van patiënten met proximale femurfracturen beschreven. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 469 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

primair onderzoek;
artikel beschikbaar in het Engels of Nederlands;
gepubliceerd tussen 2004 en december 2014;
studiedesign: systematische reviews, RCTs, observationeel onderzoek of data uit onderzoeksregisters;
volwassen patiënten;
beschrijving van patiënten behandeld voor proximale femurfracturen;
beschrijving van IF, THP of KHP als interventie;
beschrijving van preoperatieve patiëntgebonden karakteristieken.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 76 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 72 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en vier studies definitief geselecteerd.

Referenties

Angelini M, McKee MD, Waddell JP, et al. Salvage of failed hip fracture fixation. J Orthop Trauma. 2009 Jul;23(6):471-8.
Bhandari M, Devereaux P, Swiontkowski MF, et al. Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(9):1673-81.
Duckworth A, Bennet S, Aderinto J, et al. Fixation of intracapsular fractures of the femoral neck in young patients: risk factors for failure. J Bone Joint Surg Br. 2011;93(6):811-6.
Heetveld M, Raaymakers E, Luitse J, et al. Rating of internal fixation and clinical outcome in displaced femoral neck fractures: a prospective multicenter study. Clin Orthop Relat Res. 2007a;454:207-13.
Heetveld M, Raaymakers E, Luitse J, et al. Femoral neck fractures: can physiologic status determine treatment choice? Clin Orthop Relat Res. 2007b;461:203-12.
Kuo L, Lin S, Hsu W, et al. The effect of renal function on surgical outcomes of intracapsular hip fractures with osteosynthesis. Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134(1):39-45.
Lu-Yao G, Keller R, Littenberg B, Wennberg J. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis of one hundred and six published reports. J Bone Joint Surg Am. 1994;76(1):15-25.
Mortazavi SM, R Greenky M, Bican O, et al. Total hip arthroplasty after prior surgical treatment of hip fracture is it always challenging? J Arthroplasty. 2012 Jan;27(1):31-6.
NICE. The management of hip fracture in adults. 2011 (https://www.nice.org.uk/guidance/cg124).
Parker M, Gurusamy K. Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD001708. Review.
Parker M, Khan R, Crawford J, et al. Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures in the elderly. A randomised trial of 455 patients. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(8):1150-5.
Parker M, Raghavan R, Gurusamy K. Incidence of fracture-healing complications after femoral neck fractures. Clin Orthop Relat Res. 2007;458:175-9.
Rödén M, Schön M, Fredin H. Treatment of displaced femoral neck fractures: a randomized minimum 5-year follow-up study of screws and bipolar hemiprostheses in 100 patients. Acta Orthop Scand. 2003;74(1):42-4.
Sikorski J, Barrington R. Internal fixation versus hemiarthroplasty for the displaced subcapital fracture of the femur. A prospective randomised study. J Bone Joint Surg Br. 1981;63-B(3):357-61.
Skinner P, Riley D, Ellery J, et al. Displaced subcapital fractures of the femur: a prospective randomized comparison of internal fixation, hemiarthroplasty and total hip replacement. Injury. 1989;20(5):291-3.
Toh E, Sahni V, Acharya A, et al. Management of intracapsular femoral neck fractures in the elderly; is it time to rethink our strategy? Injury. 2004;35(2):125-9.
Van Dortmont L, Douw C, van Breukelen A, et al. Cannulated screws versus hemiarthroplasty for displaced intracapsular femoral neck fractures in demented patients. Ann Chir Gynaecol. 2000;89(2):132-7.
Van Vugt A, Oosterwijk W, Goris R. Osteosynthesis versus endoprosthesis in the treatment of unstable intracapsular hip fractures in the elderly. A randomised clinical trial. Arch Orthop Trauma Surg. 1993;113(1):39-45.
Zielinski S, Keijsers N, Praet S, et al. FAITH Trial Investigators. Femoral neck shortening after internal fixation of a femoral neck fracture. Orthopedics. 2013;36(7):e849-58.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-11-2016

Laatst geautoriseerd : 01-11-2016

Geplande herbeoordeling : 01-01-2022

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de NVvH in overleg met de NOV of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVvH en de NOV zijn regiehouder van deze richtlijn en zijn de verantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

De financier heeft tijdens het ontwikkelproces op geen enkele wijze invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Reduceren van praktijkvariatie in de zorg rondom proximale femurfracturen.

Doelgroep

Zorgverleners die met de betreffende patiëntengroep in aanraking komen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met proximale femurfracturen te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Dhr. dr. M.J. Heetveld, traumachirurg, werkzaam in het Kennemer Gasthuis, Haarlem, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, (voorzitter).
Dhr. prof. dr. M.H.J. Verhofstad, traumachirurg, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg, werkzaam bij Ziekenhuisgroep Twente, Almelo-Hengelo, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
Dhr. drs. M. Holla, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
Dhr. dr. J.B.A. van Mourik, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum, Veldhoven, Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
Mw. dr. M.C. Willems, klinisch geriater, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie.
Dhr. dr. T.J. Hoogeboom, fysiotherapeut, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.
Dhr. dr. R. van Balen, specialist ouderengeneeskunde, werkzaam bij Laurens, Rotterdam, Verenso.
Mw. E.C. Folbert MANP, verpleegkundig specialist, werkzaam bij Ziekenhuisgroep Twente, Almelo-Hengelo, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
Mw. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, werkzaam in het Ikazia ziekenhuis, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.
Mw. R. Lammers MSc, patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht.

Met ondersteuning van:

Mw. dr. M.A. Pols, senior-adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
Dhr. A.A. Lamberts MSc, junior-adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
Mw. M.E. Wessels MSc, literatuurspecialiste, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.

Met dank aan:

Mw. C.S. Scherphof MSc, patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht.

Belangenverklaringen

De “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf directe financiële (betrekking commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad.

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiele belangen*	*Persoonslijke relaties*	*Reputatiemanagement*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennisvalorisatie*	*Overige belangen*
*Folbert*	verpleegkundig specialist traumatologie	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Heetveld*	Plaatsvervangend opleider SEG Bestuurslid MSB	penningmeester OTC Nederland sponsor betaalt alleen cursus (educatie) uren. Bestuursleden OTC participeren en educatie cursus. Co-promotor FAITH trial Geen betaalde werkzaamheden overige functies	geen	geen	OTC Nederland Penningmeester	FAITH trial - geen belang bij richtlijn	geen	geen
*Hegeman*	Chirurg-traumachirurg ziekenhuisgroep Twente (ZGT)	vz stichting Netwerk v Geriatrische Traumalogie (onbetaald) vz NVT werkgroep heupfracturen (onbetaald) founding member of the International Geriatric Fracture Society (onbetaald) kernlid richtlijn Multidisciplinaire behandeling vd chirurgisch kwetsbare oudere (vacatiegeld)	geen	geen	geen	geen	geen	lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor sprekervergoedingen worden ontvangen van de DePuy Synthes en Eli Lily in de afgelopen 2 jaar. De Stichting Netwerk voor Geriatrische traumatologie wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant
*Holla*	orthopedisch chirurg-traumatoloog Radboud MUC	voorzitter OTC educatiecommissie Nederland Dit betreft werkzaamheden die deels financieel vergoed worden door OTC Nederland. OTC Nederland ontvangt sponsorgelden van Stryker, BSN Medical en en B&Co. lid bestuur NVOT Dit betreft werkzaamheden die deels financieel vergoed worden door de NOV. De NOV verkrijgt inkomsten vanuit contributie en sponsorgelden van diverse medische industrieën. lid taskforce traumatologie Nederland Dit betreft werkzaamheden die deels financieel vergoed worden door de NOV. De NOV verkrijgt inkomsten vanuit contributie van haar leden en sponsorgelden van diverse medische industrieën.	geen	geen	geen	geen	Auteur van Holla's medische statusvoering en Holla's orthopaedic pocketcards. Middels sponsoring door Depuy-Synthes en Stryker verdient de stichting UOGN jaarlijks een bedrag onder de 1000 euro. Deze kaartjes omvatting geen beleid omtrent proximale femurfracturen. Bezig met de ontwikkeling van een nieuw immobilisatie middel voor de cervicale wervelkolom. Dit heeft geen relatie met het besproken thema "proximale femurfracturen". Heeft thans geen unieke expertise op het gebied van proximale femurfracturen die mogelijkheden biedt voor "vermarketing".	geen
*Hoogeboom*	postdoc aan MUMC+	Gastdocent Fysiotherapie	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Lamberts*	Junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Lammers*	beleidsadviseur Patiëntenfederatie Nederland	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Pols*	Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Van Balen*	specialist ouderengeneeskunde Laurens Rotterdam	senior onderzoeker afdeling public health en eerste lijnsgeneeskunde LUMC, onbetaald	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Van den Nieuwenhuyzen*	anesthesioloog ikazia ziekenhuis, opleider	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Van Mourik*	orthopedisch chirurg 50%.Hoofd zorggroep Klinische chemie, Apotheek en Radiologie 50%.	bestuurslid STZ, onbetaald secretaris generaal Nordic Orthopaedic Federation, onbetaald. Redacteur en auteur Leerboek Orthopedie, royalties Spreker voor DePuySynthes: Medical Education voor operatiekamerpersoneel, Trauma Basis Principes (2016) (betaald), spreker voor de AO cursus Principes van Operatieve Fractuur Behandeling (2015) (betaald).	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Verhofstad*	hoogleraar traumachirurg erasmus MC	onafhankelijk deskundige bij aansprakelijkheidsstellingen en rechtzaken (incidenteel betaald)	geen	geen	beoogd voorzitter ongevalstichting Ned. Sept 2014. Ned.vereniging voor Heelkunde. Lid concilium chirurgicum, lid beroepsbelangen vergadering. Lid commissie uitkomst van Zorg. Ned. Vereniging voor traumachirurgie; lid commissie uitkomst van Zorg.	geen	geen	geen
*Willems*	klinisch geriater	NVKG, voorzitter, vacatievergoeding	geen	geen	NVKG, voorzitter	geen	expertise op het gebied van fractuurrisico en osteoporose bij ouderen. Geen specifieke producten die zich lenen voor vermarkting.	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van de Patiëntenfederatie Nederland zitting te laten nemen in de werkgroep. Tijdens de ontwikkelfase van de richtlijn heeft de Patiëntenfederatie Nederland interviews met patiënten gehouden, deze uitkomsten zijn meegenomen bij het schrijven van de richtlijntekst. Het verslag van deze interviews staat onder 'aanverwant'. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie ook het implementatieplan onder 'aanverwant'.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende veldpartijen via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias tabellen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (Schünemann; 2013).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

GRADE	Definitie
Hoog	er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.
Matig	er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.
Laag	er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.
Zeer laag	er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De GRADE-methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Indicatoren

De werkgroep heeft besloten om niet specifiek voor deze richtlijn indicatoren te ontwikkelen. In het kader van de DHFA worden er al reeds indicatoren ontwikkeld. Tijdens het schrijven van de richtlijn is expliciet met deze indicatoren rekening gehouden. De indicatoren die in het kader van de DHFA ontwikkeld worden kan men gebruiken om de implementatie van de richtlijn te meten.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als researchaanbeveling in de Kennislacunes beschreven onder 'aanverwant'.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers M, Kho M, Browman GP, et al. for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010;182:E839-842.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Bijlagen

Aanverwante richtlijnen

Richtlijnen
- Diagnostiek en behandeling van fractuur-gerelateerde infecties (FRI’s)

Richtlijnendatabase

Proximale femurfracturen