Proximale femurfracturen

Initiatief: NOV / NVVH Aantal modules: 37

Chirurgie en prothese collum femoris fractuur

Uitgangsvraag

Wat is de optimale chirurgische techniek en het meest geschikte prothesetype voor een KHP en THP bij een gedislokeerde collum femoris fractuur?

 

Subuitgangsvragen

  1. Leidt een unipolaire of een bipolaire KHP bij gedislokeerde collum femoris fracturen tot betere uitkomsten?
  2. Leidt een gecementeerde of een ongecementeerde KHP of THP bij gedislokeerde collum femoris fracturen tot betere uitkomsten?
  3. Welke chirurgische benadering bij gedislokeerde collum femoris fracturen leidt tot de beste resultaten?

Aanbeveling

Volg bij plaatsing van endoprothese als operateur de door de NOV/NVvH geautoriseerde richtlijnen en lokale afspraken voor de electieve plaatsing van een heupgewrichtsprothese.

 

Kies bij plaatsing van een KHP voor een gecementeerde KHP.

 

Uit kostenoverwegingen gaat de voorkeur van de werkgroep uit naar het plaatsen van een unipolaire KHP boven het plaatsen van een bipolaire KHP.

 

Overweeg bij patiënten met een gedislokeerde collum femoris fractuur die in aanmerking komen voor een THP de plaatsing van een gecementeerde totale heupprothese.

 

Overweeg een anterieure of anterolaterale benadering voor de plaatsing van een KHP.

Overwegingen

Voor de adviezen betreffende de optimale techniek voor het plaatsen van endoprothesen bij een collumfractuur gelden primair de regels zoals die ook gebruikelijk zijn voor de plaatsing van electief te plaatsen implantaten. Dit betekent dat de operateur de juiste diagnose heeft gesteld (zie module ‘Diagnostiek & classificatie’) en de indicatie voor de ingreep heeft gesteld op basis van de richtlijnen, eventueel aangepast aan de specifieke omstandigheden van de patiënt. Inlichtingen conform WGBO aan patiënt en contactpersonen en preoperatieve planning zijn noodzakelijk. De plaatsing van endoprotheses dient te geschieden op een operatiekamer met steriele laminaire luchtvoorziening en een absoluut minimumaantal deurbewegingen. Het aantal aanwezigen en wisseling van personeel dient beperkt te worden tot het strikt noodzakelijke aantal (NOV-richtlijn Totale Heupprothese; module Perioperatieve zorg bij totale heupprothese. Antibioticaprofylaxe (conform module 12.2 Profylactisch Antibiotica) dient tijdig gegeven te worden. Bloedverlies dient beperkt te worden door middel van nauwkeurige hemostase. De prothese dient dusdanig geplaatst te worden dat het centrum van rotatie van het heupgewricht de positie krijgt die voor die specifieke patiënt normaal is. Afhankelijk van de verwachting ten aanzien van postoperatieve mobiliteit kan bij de posterieure benadering de anteversie van de femursteel iets vergroot worden om de kans op posterieure luxaties te vermijden. Bij het sluiten van de wond dienen de structuren die functioneel bijdragende zijn aan beweging en stabiliteit in lagen terug gehecht te worden. De wondbedekking dient op OK steriel te geschieden. De onderbouwing van bovenstaande is terug te vinden in de richtlijn Totale heupprothese van de NOV.

 

Naast algemene technische adviezen voor het plaatsen van een endoprothese gelden voor de plaatsing van een KHP of THP na een proximale femurfractuur een aantal specifieke aanbevelingen zoals die hierbeneden genoemd worden. Hierbij dient het aspect van eigen ervaring van de operateur niet geheel uitgesloten te worden. Een aantal van de geciteerde wetenschappelijke artikelen rapporteert resultaten die verkregen zijn door uitvoering door personen met uitvoerige ervaring met een specifieke techniek of de ontwikkeling daarvan. Zo zijn voor het veilig uitvoeren van een minimaal invasieve techniek specifieke kennis, materialen en veel ervaring noodzakelijk. Verder dienen de soms milde voordelen gewogen te worden ten opzichte van zeldzamere mogelijke ernstige nadelige complicaties. Zo dient een bij een minimaal invasieve techniek de wetenschappelijk bewezen mildere pijn 24 uur na operatie, gewogen te worden met de kans op het voorkomen van een iatrogeen veroorzaakte femurschacht fracturen rondom het implantaat en alle nadelige effecten van dien.

 

Benadering

Er zijn thans slechts twee studies waarbij de posterieure benadering vergeleken wordt met een direct laterale benadering. Het is vanuit de totale heupprothesiologie bekend dat de een posterieure benadering mogelijk meer kans op luxaties geeft. De werkgroep is van mening dat het zinnig zou zijn om nader te onderzoeken of dit verschil ook aanwezig is bij kop hals prothese plaatsing.

 

Unipolair vs. Bipolair

Aangezien er geen aanwijzingen zijn dat er een verschil in klinische uitkomsten is, heeft het gebruik van een goedkopere unipolaire kop hals prothese een lichte voorkeur.

 

Tot slot dient vermeld te worden dat het niveau van de thans beschikbare wetenschappelijke bewijsvoering voor de antwoorden op de gestelde vragen omtrent de optimale techniek voor plaatsing bij een endoprothese bij proximale femurfracturen, volgens de werkgroep varieert van zeer laag tot matig. Bij afwezigheid van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek met hoog niveau heeft de operateur de mogelijkheid om af te wijken van de aanbevelingen. Dit dient dan uiteraard te geschieden op basis van valide argumenten en door middel van bewijs met van goede registratie van eerder behaalde klinische resultaten of wetenschappelijk onderzoek met toestemming van een medisch ethische commissie.

 

Ten aanzien van de keuze voor het type heupprothese wordt vanuit de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) geadviseerd om te kiezen voor een implantaat dat wetenschappelijk klinische resultaten heeft waaruit blijkt dat na tien jaar minimaal 90% van het aantal protheses zonder vervangende ingrepen nog goed functioneert bij de betreffende patiënten. De lijst van deze zogenaamde 1A protheses wordt samengesteld door de LROI. De laatste editie is terug te vinden op http://www.orthopeden.org/kwaliteit/prothesen. Protheses zonder bekende lange termijn resultaten dienen uitsluitend in onderzoek verband geplaatst te worden.

Onderbouwing

Er zijn veel aspecten te benoemen voor de optimale chirurgische techniek bij het plaatsen van endoprotheses in verband met een gedislokeerde collum femoris fractuur. Voor de algemene voorwaarden voor optimale chirurgisch behandeling, waaronder basale chirurgische technieken en algemene infectiepreventie maatregelen, wordt verwezen naar de richtlijnen van de infectiepreventie werkgroepen. De werkgroep proximale femurfracturen heeft de meest specifieke en klinisch meest relevante vragen opgesteld met betrekking tot de plaatsing van endoprotheses van het heupgewricht na een collum fractuur.

 

Een aantal van deze vragen komen overeen met die van de voorgaande richtlijn. In die gevallen is bekeken of er op basis van de meest recent beschikbare literatuur redenen aanwezig zijn om eerdere adviezen te wijzigen.

1.            Leidt een unipolaire of een bipolaire KHP bij gedislokeerde collum femoris fracturen tot betere uitkomsten?

GRADE

MATIG

Het is onduidelijk of patiënten met een unipolaire KHP bij een gedislokeerde collum femoris fractuur vaker terugkeren naar de mobiliteit zoals die was juist voor het ontstaan van de fractuur dan patiënten met een bipolaire KHP.

 

Bronnen (Yang, 2014)

 

GRADE

MATIG

Het is onduidelijk of patiënten met een bipolaire KHP bij een gedislokeerde collum femoris fractuur een kleiner risico hebben op luxatie van de prothese dan patiënten met een unipolaire KHP.

 

Bronnen (Yang, 2014)

 

GRADE

LAAG

Het is onduidelijk of patiënten met een unipolaire KHP bij een gedislokeerde collum femoris fractuur een lagere Harris Hip Score hebben dan patiënten met een bipolaire KHP.

 

Bronnen (Yang, 2014)

 

2.            Leidt een gecementeerde of een ongecementeerde KHP of THP bij gedislokeerde collum femoris fracturen tot betere uitkomsten?

2a.

GRADE

HOOG

Er zijn aanwijzingen dat bij gedislokeerde collum femoris fracturen patiënten met een gecementeerde KHP één jaar na de ingreep minder ondersteuning bij het lopen nodig hebben dan patiënten met een ongecementeerde KHP.

 

Bronnen (Li, 2013)

 

GRADE

LAAG

Er zijn aanwijzingen dat bij gedislokeerde collum femoris fracturen patiënten met een gecementeerde KHP één jaar postoperatief minder pijn hebben dan patiënten met een ongecementeerde KHP hebben.

 

Bronnen (Li, 2013)

 

GRADE

MATIG

Het is onduidelijk of bij gedislokeerde collum femoris fracturen patiënten met een gecementeerde KHP minder heroperaties moeten ondergaan dan patiënten met een ongecementeerde KHP.

 

Bronnen (Li, 2013)

 

GRADE

HOOG

Er zijn aanwijzingen dat na gedislokeerde collum femoris fracturen een gecementeerde KHP leidt tot minder implantaat gerelateerde complicaties dan ongecementeerde KHP.

 

Bronnen (Li, 2013)

2b.

GRADE

ZEER LAAG

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met een met een gedislokeerde collum femoris fractuur na een gecementeerde THP een lager risico op implantaat falen hebben dan patiënten na een ongecementeerde THP.

 

Bronnen (Kannan, 2012)

 

3              Welke chirurgische benadering bij gedislokeerde collum femoris fracturen leidt tot de beste resultaten?

3a.

GRADE

ZEER LAAG

Er zijn aanwijzingen dat een anterieure benadering bij patiënten met een gedislokeerde collum femoris fractuur leidt tot minder luxaties dan wanneer er een posterieure benadering tijdens de operatie is gebruikt.

 

Bronnen (Chan, 1975; Tsukada, 2010)

 

GRADE

ZEER LAAG

Er zijn aanwijzingen dat een anterieure benadering bij patiënten met een gedislokeerde collum femoris fractuur leidt tot minder wondinfecties dan wanneer er een posterieure benadering tijdens de operatie is gebruikt.

 

Bronnen (Chan, 1975)

 

GRADE

ZEER LAAG

Het is onduidelijk of patiënten één jaar na een operatie via een minimaal invasieve anterieure benadering een betere Harris Hip Score hebben in vergelijking met patiënten die via een posterieure benadering geopereerd zijn.

 

Bronnen (Tsukada, 2010)

 

3b.

GRADE

LAAG

Er is geen verschil gevonden in postoperatieve pijn na vijf dagen tussen patiënten geopereerd via een minimaal invasieve anterieure benadering vergeleken met patiënten geopereerd via een anterolaterale benadering.

 

Bronnen (Renken, 2012)

 

GRADE

LAAG

Er zijn aanwijzingen dat patiënten na een anterolaterale benadering 16 dagen na de operatie minder pijn hebben dan na een minimaal invasieve anterieure benadering.

 

Bronnen (Renken, 2012)

 

GRADE

LAAG

Er zijn aanwijzingen dat een minimaal invasieve anterieure benadering leidt tot een lagere postoperatieve pijnscore na 40 dagen in vergelijking tot een anterolaterale benadering.

 

Bronnen (Renken, 2012)

 

GRADE

LAAG

Er zijn aanwijzingen dat de minimaal invasieve anterieure groep uiteindelijk tot een hogere score op de Barthel-index komt dan de groep van de anterolaterale benadering.

 

Bronnen (Renken, 2012)

 

3c.

GRADE

LAAG

Een laterale benadering heeft een lagere postoperatieve pijnscore tot gevolg dan een minimaal invasieve anterieure benadering.

 

Bronnen (Auffarth, 2011)

 

GRADE

LAAG

Er is geen verschil gevonden in postoperatieve pijn na 96 uur wanneer de laterale benadering wordt vergeleken met de minimaal invasieve anterieure benadering.

 

Bronnen (Auffarth, 2011)

 

GRADE

LAAG

De Harris Hip Score zes maanden na plaatsing van de endoprothese waren vergelijkbaar tussen de laterale benadering en de anterolaterale benadering.

 

Bronnen (Auffarth, 2011)

 

GRADE

LAAG

Er is op basis van de gevonden gegevens geen verschil te zien in het risico op wondinfecties wanneer de laterale benadering wordt vergeleken met de anterolaterale benadering.

 

Bronnen (Auffarth, 2011)

 

3d.

GRADE

ZEER LAAG

Er is geen verschil gevonden op het risico op een wondinfectie wanneer men de anterolaterale benadering vergelijkt met de posterieure benadering.

 

Bronnen (Leonardsson, 2012; Sikorski, 1981)

 

GRADE

ZEER LAAG

Er zijn aanwijzingen dat de anterolaterale benadering tot minder luxaties leidt dan de posterieure benadering.

 

Bronnen (Leonardsson, 2012; Sikorski, 1981, Enocson, 2009; Skoldenberg, 2010)

 

3e.

GRADE

ZEER LAAG

Er is geen verschil gevonden in het risico op een wondinfectie wanneer men de laterale benadering vergelijkt met de posterieure benadering.

 

Bronnen (Biber, 2012; Parker, 2015)

 

GRADE

ZEER LAAG

Er is geen verschil gevonden in het risico op luxaties wanneer men de laterale benadering vergelijkt met de posterieure benadering.

 

Bronnen (Biber, 2012; Parker, 2015)

 

3f.

GRADE

LAAG

Er zijn aanwijzingen dat patiënten geopereerd via een minimaal invasieve anterolaterale benadering één dag postoperatief minder pijn hebben dan patiënten die een posterolaterale benadering hebben gehad.

 

Bronnen (Yang, 2010)

 

GRADE

LAAG

Er zijn aanwijzingen dat de minimaal invasieve anterolaterale benadering drie maanden na operatie leidt tot een betere Harris Hip Score vergeleken met een posterolaterale benadering.

 

Bronnen (Yang, 2010)

 

GRADE

LAAG

Er zijn aanwijzingen dat de minimaal invasieve anterolaterale benadering tot een betere Barthel-index score leidt dan de posterolaterale benadering.

 

Bronnen (Yang, 2010)

Beschrijving studies

Er zijn drie verschillende type vergelijkingen uitgewerkt, te weten:

  1. unipolaire KHP vs. bipolaire KHP;
  2. gecementeerde vs. ongecementeerde KHPs (b1) en THPs (b2);
  3. chirurgische benadering.

 

De resultaten van deze drie vergelijkingen zijn hieronder verder uitgewerkt.

 

1.            Leidt een unipolaire of een bipolaire KHP bij gedislokeerde collum femoris fracturen tot betere uitkomsten?

 

Beschrijving studies

Er is één systematische review geselecteerd (Yang, 2014) waarin gekeken werd naar studies die een unipolaire kop hals prothese met een bipolaire kop hals prothese hebben vergeleken. In deze review zijn zes RCTs opgenomen met in totaal 982 patiënten (Calder, 1996; Davison, 2001; Hedbeck, 2011; Jeffcote, 2010; Raia, 2003; Stoffel, 2013). De studiepopulatie bestond uit patiënten van ≥65 jaar met een gedislokeerde collum femoris fractuur, met een follow-up van minimaal twaalf maanden. Patiënten met niet-gedislokeerde collum femoris fracturen, eerdere osteosynthesen, pathologische fracturen, reumatoïde artritis, cognitieve beperkingen of eerdere prothesen werden geëxcludeerd.

 

Resultaten

Uitkomstmaat Mobiliteit van de patiënt ten opzichte van die juist vóór het optreden van de fractuur.

 

Er is in de systematische review (Yang, 2014) een meta-analyse uitgevoerd gebaseerd op drie studies waarbij naar de uitkomstmaat “mobiliteit van de patiënt ten opzichte van die juist vóór het optreden van de fractuur” is gekeken (Calder, 1996; Davison, 2001; Raia, 2003). In totaal werden er hiervoor 497 patiënten geïncludeerd. De follow-up varieerde van 12 tot 36 maanden, afhankelijk van de studie. Resultaat van deze meta-analyse was een odds ratio van 1,36 [95% CI 0,94 tot 1,96] in het voordeel van de unipolaire KHP, met een I2 van 0% (figuur 1). Het verschil is klein en in het CI van de OR valt de waarde 1 (nul-effect), hetgeen aangeeft dat de mogelijkheid bestaat dat er geen verschil is tussen de twee interventies.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘mobiliteit van de patiënt ten opzichte van die juist vóór het optreden van de fractuur’ is met één niveau verlaagd gezien de overlap van de CI’s met het nul-effect (imprecisie). Vanwege het studie design is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘hoog’. De bewijskracht komt na correctie uit op ‘matig’.


Figuur 1 Vergelijking Unipolair vs. Bipolair: uitkomstmaat Terugkeer naar functioneren voor fractuur

Chirurgie en prothese figuur 1

 

Uitkomstmaat Luxatie

Er is in de systematische review een meta-analyse uitgevoerd met vijf studies waarbij naar de uitkomstmaat luxaties is gekeken (Davison, 2001; Raia, 2003; Calder, 1996; Hedbeck, 2011; Stoffel, 2013). In totaal is er bij 931 patiënten naar deze uitkomstmaat is gekeken. De follow-up varieerde van 12 tot 21 maanden, afhankelijk van de studie. Resultaat van deze meta-analyse was een odds ratio van 0,87 [95% CI 0,29 tot 2,60] in het voordeel van de bipolaire KHP, met een I2 van 0% (figuur 2). Het verschil is klein en in het CI van de OR valt de waarde 1,0 (nul-effect), hetgeen aangeeft dat er mogelijk geen verschil is tussen de twee interventies.


Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat luxatie is met één niveau verlaagd gezien de overlap van de CI’s met het nul-effect (imprecisie). Vanwege het studiedesign is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘hoog’. De bewijskracht komt na correctie voor imprecisie uit op ‘matig’.

 

Figuur 2 Vergelijking Unipolair vs. Bipolair: uitkomstmaat Luxatie

Chirurgie en prothese figuur 2

 

Uitkomstmaat Harris Hip Score

In de geanalyseerde systematische review (Yang, 2014) zijn de resultaten van drie studies beschreven (Calder, 1996; Hedbeck, 2011; Stoffel, 2013), er was echter een zeer hoge mate van heterogeniteit (I2 95%), veroorzaakt door de studie van Calder, hierdoor was het in eerste instantie niet mogelijk een meta-analyse uit te voeren. Nadat de studie van Calder werd verwijderd is een lage mate van heterogeniteit gevonden. Resultaat van de meta-analyse was een standard mean difference van -0,03 [95% CI -0,23 tot 0,17] in het voordeel van de unipolaire KHP, met een I2 van 0% (figuur 3). Het verschil is klein en het betrouwbaarheidsinterval bevat ook het nul-effect.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Harris Hip Score is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en de overlap van de CI’s met het nul-effect, beide aspecten vallen volgens de GRADE-methodiek onder imprecisie (imprecisie). Vanwege het studiedesign is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘hoog’. De bewijskracht komt uit op ‘laag’.

 

Figuur 3 Vergelijking Unipolair vs. Bipolair: uitkomstmaat Harris Hip Score

Chirurgie en prothese figuur 3

2.            Leidt een gecementeerde of een ongecementeerde KHP of THP bij gedislokeerde collum femoris fracturen tot betere uitkomsten?

 

Er is bij deze vergelijking gekeken naar gecementeerde versus ongecementeerde KHP (vergelijking b1) en cementeerde versus ongecementeerde THP (vergelijking b2).

 

2a. Gecementeerde versus ongecementeerde KHP

Uit de literatuursearch kwam één geschikte recente systematische review (Li, 2013) naar voren die de vergelijking tussen gecementeerde en ongecementeerde KHP heeft beschreven. In de systematische review zijn zeven RCTs beschreven, de oudste uit 1977 en de meest recente uit 2012. Beschreven patiënten zijn allen ouder dan 70 jaar en kregen een primaire KHP voor eenzijdige collum femoris fractuur. In totaal zijn 1125 patiënten geïncludeerd. Driekwart van de studiepopulatie bestond uit vrouwen. Verschillende typen implantaten zijn bij deze studies gebruikt.

 

2b. Gecementeerde versus ongecementeerde THP

Uit de literatuursearch kwam één studie waarin gecementeerde THPs zijn vergeleken met ongecementeerde THPs bij collum femoris fracturen. Het betrof een systematische review van Registry data (Kannan, 2012). Registraties uit verschillende landen zoals Australië, Italië, Engeland & Wales zijn gebruikt.

 

Resultaten

2a. Gecementeerde versus ongecementeerde KHP

Uitkomstmaat Postoperatief functioneren heup

In de systematische review is een meta-analyse uitgevoerd waarbij er in vijf studies is gekeken naar de postoperatieve heupfunctie. In de systematische review is aangegeven dat de heupfunctie op verschillende manier beschreven werd. De enige uitkomstmaat die in meerdere studies gerapporteerd werd is het aantal patiënten dat hulp nodig had bij het lopen. In vijf studies (DeAngelis, 2012; Emery, 1991; Figved, 2009; Sadr, 1977; Taylor, 2012) is bij 491 patiënten gekeken of zij één jaar na operatie hulp nodig hadden bij het lopen. Resultaat van deze meta-analyse was een odds ratio van 0,48 [95% CI 0,31 tot 0,76], in het voordeel van de gecementeerde KHP, met een lage mate van heterogeniteit (I2 0%) (figuur 4).

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Postoperatief functioneren heup is niet aangepast. Vanwege het design van de geïncludeerde studies is de uitgangspositie ‘hoog’. De mate van de bewijskracht voor deze uitkomstmaat komt uit op ‘hoog’.


Figuur 4 Vergelijking Cement vs. geen cement: uitkomstmaat Terugkeer functioneren heup voor fractuur

Chirurgie en prothese figuur 4

 

Uitkomstmaat Resterende pijn

In de systematische review is een meta-analyse uitgevoerd van in zes studies waarin is gekeken naar de aanwezigheid van pijn één jaar na de operatie (Emery, 1991; Figved, 2009; Parker, 2010; Sadr, 1977; Sonne-Holm, 1982; Taylor, 2012). In totaal is bij 692 patiënten naar de pijn na operatie gekeken. Resultaat van deze meta-analyse was een odds Ratio van 0,52 [95% CI 0,29 tot 0,95], in het voordeel van gecementeerde KHP, met een sterke mate van heterogeniteit (I2 58%) (figuur 5). De heterogeniteit wordt in grote mate veroorzaakt door de studie van Figved, die een OR van 1,52 rapporteert. Deze studie verschilt van de andere geïncorporeerde studies in het feit dat er hydroxy-apatite gecoate implantaten zijn gebruikt in plaats van niet-hydroxy-apatite gecoate implantaten. Dit onderscheid zou het verschil in uitkomst en de daarmee gepaard gaande heterogeniteit kunnen verklaren.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat resterende pijn is met twee niveaus verlaagd gezien het gebruik van verschillende criteria voor het meten van de uitkomstmaat (inconsistentie) en een aanzienlijke mate van heterogeniteit (inconsistentie). De mate van bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘laag’.


Figuur 5. Vergelijking Cement vs. geen cement: uitkomstmaat ‘Resterende pijn’

Chirurgie en prothese figuur 5

 

Uitkomstmaat Heroperatie

In de systematische review is een meta-analyse uitgevoerd waarbij er in vier studies is gekeken naar het aantal heroperaties (DeAngelis, 2012; Figved, 2009; Parker, 2010; Taylor, 2012). In totaal is er bij 910 patiënten gekeken of zij een heroperatie in verband met het implantaat nodig hadden. Resultaat van deze meta-analyse is een odds ratio van 0,76 [95% CI 0,44 tot 1,30], in het voordeel van gecementeerde KHP, met een zeer lage mate van heterogeniteit (I2 0%) (figuur 6).

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Heroperatie is met één niveau verlaagd gezien het feit dat het betrouwbaarheidsinterval de waarde 1,0 bevat (imprecisie). Uitgangspositie van de bewijskracht was vanwege het studie design ‘hoog’. De mate van de bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘matig’.

 

Figuur 6 Vergelijking Cement vs. geen cement: uitkomstmaat Implantaat gerelateerde complicaties

Chirurgie en prothese figuur 6

 

2b. Gecementeerde versus ongecementeerde totale heupprotheses

Uitkomstmaat Falen van implantaat

Voor de vergelijking tussen gecementeerde en ongecementeerde THPs bij proximale femurfracturen werden voor de uitkomstmaten ‘postoperatief functioneren’ ‘resterende pijn’, ‘heroperaties’, ‘implantaat gerelateerde complicaties’ geheel geen studies gevonden. Er werd slechts een studie gevonden die rapporteerde over de uitkomstmaat ‘falen van implantaat’ (Kannan, 2012). Falen van de prothese kan verschillende oorzaken hebben: loslaten van de prothese, nieuwe fractuur, luxatie, infectie, pijn en chondrolyse/erosie. In de nationale registraties van Australië en Engeland & Wales is deze uitkomstmaat beschreven. Deze uitkomstmaat is op drie verschillende momenten na het plaatsen van de prothese gedaan: nul tot drie maand, binnen drie jaar en één maand tot acht jaar. Dit leverde respectievelijk de volgende Hazard Ratio’s op: 7,29 (p<0,001), 2,9 en 2,04 (p=0,004). Allen in het voordeel van de gecementeerde protheses.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Falen van het implantaat is met één niveau verlaagd gezien het risico op bias zoals geïdentificeerd tijdens de risk of bias beoordeling (risk of bias). Uitgangspositie van de bewijskracht was vanwege het observationele design van de geïncludeerde studies ‘laag’. De mate van de bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘zeer laag’.

 

3.            Welke chirurgische benadering bij gedislokeerde collum femoris fracturen leidt tot de beste resultaten?

 

Beschrijving studies

Voor de vraag welke chirurgische benadering tot de beste resultaten leidt zijn aanvankelijk studies geselecteerd die de resultaten van verschillende benaderingen beschreven, vervolgens zijn deze studies onderverdeeld in zes verschillende groepen, namelijk:

C1.      anterieure benadering (Smith-Petersen) vs. Posterieure benadering (Moore) (twee studies);

C2.      anterieure benadering (Smith-Petersen) vs. Anterolaterale benadering (Watson-Jones) (één studie);

C3.      anterieure benadering (Smith-Petersen) vs. Laterale benadering (Hardinge) (één studie);

C4.      anterolaterale benadering (McKee, Hardinge, Gammer) vs. Posterieure benadering (Moore) (vier studies);

C5.      posterieure benadering (Kocher-Langenbeck, Moore) vs. Laterale benadering (Transgluteal, Hardinge) (twee studies);

C6.      anterolaterale benadering (Orthopädische Chirurgie München approach) vs. Posterolaterale benadering (één studie).

 

3a. Anterieure benadering vs. Posterieure benadering

Er zijn twee studies gevonden waarin deze vergelijking is beschreven (Chan, 1975; Tsukada, 2010), beide beschrijven patiënten met gedislokeerde collum femoris fracturen. De studie van Chan uit 1975 betreft een cohortonderzoek uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk bij 243 patiënten waar de posterieure benadering is vergeleken met de anterieure benadering. Er is gekeken naar de uitkomstmaten luxaties en wondinfecties. De studie van Tsukada is uitgevoerd in Japan en betreft een prospectief cohort bij 83 patiënten. In deze studie is de posterieure benadering vergeleken met de minimaal invasieve anterieure benadering. In deze studie zijn de uitkomstmaten luxatie en Harris Hip Score na twaalf maanden beschreven.

 

3b. Anterieure benadering vs. Anterolaterale benadering

De vergelijking tussen de anterieure benadering en de anterolaterale benadering is slechts in één studie beschreven (Renken, 2012). Dit betreft een RCT bij 57 personen waarin een minimaal invasieve anterieure benadering is vergeleken met een anterolaterale benadering. Er is gekeken naar de uitkomstmaten postoperatieve pijn (na vijf, 16 en 40 dagen) en de aangepaste 4-item Barthel-index score. De postoperatieve pijn is gemeten op een Visuele Analoge Schaal.

 

3c. Anterieure benadering vs. Laterale benadering

Slechts één studie werd gevonden waarin de anterieure benadering met de laterale benadering is vergeleken (Auffarth, 2011). Het betreft een RCT, bij in totaal 48 personen uit Oostenrijk. De anterieure benadering werd omschreven als de ‘Hardinge approach’ en de minimaal invasieve anterieure benadering werd in het artikel beschreven als de ‘Smith-Peterson approach’. In de studie van Auffarth is gekeken naar postoperatieve pijn, de Harris Hip Score en wondinfecties. De postoperatieve pijn is gemeten op een Visuele Analoge Schaal.

 

3d. Anterolaterale benadering vs. Posterieure benadering

De vergelijking tussen de anterolaterale benadering en de posterieure benadering is in vier studies beschreven (Leonardsson, 2012; Sikorski, 1981; Skoldenberg, 2010; Enocson, 2009). In de studie van Leonardsson is data uit een nationale registratie uit Zweden gebruikt, terwijl Sikorski een RCT uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk is. Twee relevante uitkomstmaten zijn beschreven in beide studies, namelijk wondinfecties en luxaties. Skoldenberg publiceerde een observationele studie met bijna 400 patiënten uit Sweden. Enocson publiceerde tevens een observationele studie uit Zweden waar de resultaten van 713 patiënten zijn beschreven. De verschillende benaderingen beschreven verschillen per studie, namelijk Sikorski (McKee vs. Moore), Leonardsson (Hardinge/Gammer vs. Moore), Skoldenberg (Gammer vs. Moore), Enocson (Hardinge vs. Moore).

 

3e. Posterieure benadering vs. Laterale benadering

Deze vergelijking is in twee studies beschreven, namelijk in een observationeel onderzoek en in een RCT (Biber, 2012; Parker, 2015). In de RCT van Parker is bij 216 patiënten beschreven hoe de chirurgische benadering de diepe wondinfectie en luxaties beïnvloedt. Het betreft een single center onderzoek uit het Verenigd Koninkrijk met een follow-up van twaalf maanden. In het observationele onderzoek van Biber is bij 704 patiënten gekeken naar de invloed van de chirurgische benadering.

 

3f. Anterolaterale benadering vs. Posterolaterale benadering

De vergelijking tussen de anterolaterale benadering en de posterolaterale benadering is in één studie beschreven (Yang, 2010). De uitkomstmaten luxatie, postoperatieve pijn na één dag, Harris Hip Score na drie maanden en de Barthel-index na drie maanden zijn allen beschreven. Yang, 2010 is een RCT uit China waarin 110 patiënten zijn beschreven. Opmerking bij deze studie is dat er niet alleen patiënten zijn geïncludeerd met een proximale femurfractuur, maar ook patiënten die vanwege andere redenen een prothese kregen.

 

Resultaten

3a. Anterieure benadering vs. Posterieure benadering

Uitkomstmaat ‘Luxatie’

Voor de vergelijking van deze chirurgische benaderingen is de uitkomstmaat luxatie twee keer beschreven. Het ‘poolen’ van de gegevens leidde tot een risk ratio van 9,80 [1,81 tot 53,07] met lage heterogeniteit (I2 0%) in het voordeel van de anterieure benadering (figuur 7). De twee patiëntengroepen waren qua karakteristieken vergelijkbaar.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘luxatie’ is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie van de bewijskracht was vanwege het observationele studiedesign ‘laag’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘zeer laag’.


Figuur 7 Anterieur vs. Posterieur: uitkomstmaat ‘Luxatie’

Chirurgie en prothese figuur 7

 

Uitkomstmaat ‘wondinfectie’

Voor de vergelijking van deze chirurgische benaderingen is de uitkomstmaat wondinfecties één keer beschreven. Dit gaf een Relatief Risico van 3,76 [1,08 tot 12,45] in het voordeel van de anterieure benadering.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘Wondinfectie’ is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie van de bewijskracht was vanwege het observationele studiedesign ‘laag’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘zeer laag’.

 

Uitkomstmaat ‘Harris Hip Score na 12 maanden’

Deze uitkomstmaat is slechts in één studie beschreven voor deze vergelijking. De onderzoeksgroep die via een minimaal invasieve anterieure benadering is geopereerd had een score van 29,9 ± 7,4 de groep die via een posterieure benadering is geopereerd had een score van 27,2 ± 7,2. Dit verschil is echter niet significant, p=0,10.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Harris Hip Score na drie maanden is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); het geringe aantal patiënten en het feit dat het resultaat niet significant is (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het observationele studiedesign ‘laag’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘zeer laag’.

 

3b. Anterieure benadering vs. Anterolaterale benadering

Uitkomstmaat ‘Postoperatieve pijn na vijf dagen’

Deze uitkomstmaat is beschreven in Renken (2012). De groep die met een minimaal invasieve anterieure benadering is geopereerd had een score van 2 ± 1,4 terwijl de anterolaterale groep een score had van 4 ± 1,6. Dit verschil was echter niet significant, p=0,14.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Postoperatieve pijn na vijf dagen is met twee niveaus verlaagd gezien het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘laag’.

 

Uitkomstmaat ‘Postoperatieve pijn na 16 dagen’

Deze uitkomstmaat is beschreven in Renken (2012). De groep die met een minimaal invasieve anterieure benadering is geopereerd had een score van 2 ± 1,53 terwijl de anterolaterale groep een score had van 1 ± 1,33. Dit verschil was significant, p=0,035 hetgeen betekent dat de anterolaterale groep een lagere postoperatieve pijnscore had.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Postoperatieve pijn na 16 dagen is met twee niveaus verlaagd gezien en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘laag’.

 

Uitkomstmaat ‘Postoperatieve pijn na 40 dagen’

Deze uitkomstmaat is beschreven in Renken (2012). De groep die met een minimaal invasieve anterieure benadering is geopereerd had een score van 0 ± 0,31 terwijl de anterolaterale groep een score had van 1 ± 0,82. Dit verschil was significant, p<0,001 hetgeen betekent dat de groep van minimaal invasieve anterieure benadering een lagere postoperatieve pijnscore had na 40 dagen.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘Postoperatieve pijn na 40 dagen’ is met twee niveaus verlaagd gezien het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘laag’.

 

Uitkomstmaat ‘4-item Barthel-index’

De aangepaste 4-item Barthel-index is voor deze vergelijking beschreven in Renken, 2012. De groep die met een minimaal invasieve anterieure benadering is geopereerd scoorde 42,5 ± 14,6 terwijl de anterolaterale groep een score had van 30 ± 11,9. Dit verschil was significant, p=0,013 hetgeen betekent dat de groep van minimaal invasieve anterieure benadering een hogere mate van functioneren behaalde dan de anterolaterale groep.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat 4-item Barthel-index is met twee niveaus verlaagd gezien en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘laag’.

 

3c. Anterieure benadering vs. Laterale benadering

Uitkomstmaat ‘Postoperatieve pijn na 48 uur’

Deze uitkomstmaat is beschreven in de studie van Auffarth. De postoperatieve pijn na 48 uur werd gemeten met een VAS. Bij de minimaal invasieve anterieure benadering werd een score van 4 (range 2 tot 6) gemeten, bij de groep met laterale benadering was de score 3,1 (range 2 tot 7), dit verschil was significant, p=0,01. Dit zou impliceren dat patiënten 48 uur na de operatie via een laterale benadering minder pijn hadden dan patiënten geopereerd via een anterieure benadering.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Postoperatieve pijn na 48 uur is met twee niveaus verlaagd gezien en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘laag’.

 

Uitkomstmaat ‘Postoperatieve pijn na 96 uur’

Deze uitkomstmaat is beschreven in de studie van Auffarth. De postoperatieve pijn na 96 uur werd gemeten met een Visuele Analoge Schaal. Bij de minimaal invasieve anterieure benadering werd een score van 2,9 (range 1 tot 5) gemeten, bij de groep met laterale benadering was de score 2,0 (range 2 tot 7), dit verschil is echter niet significant. Er kan dus niet met zekerheid gezegd worden welke chirurgische benadering een lagere postoperatieve pijnscore tot gevolg heeft.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Postoperatieve pijn na 96 uur is met twee niveaus verlaagd gezien en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘laag’.

 

Uitkomstmaat ‘Harris Hip Score na zes maanden’

In de studie van Auffarth is zes maanden na operatie de HHS gemeten bij de verschillende groepen. De groep van de minimaal invasieve anterieure benadering scoorde 66,1 (range 38 tot 90) terwijl de groep van de laterale benadering 67,9 (range 26 tot 92) scoorde, waarbij een hogere HHS-score een betere uitkomst weergeeft. Dit verschil was echter niet significant, p=0,96.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Harris Hip Score na zes maanden is met twee niveaus verlaagd gezien het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘laag’.

 

Uitkomstmaat ‘Wondinfectie’

In de studie van Auffarth is de uitkomstmaat wondinfectie beschreven. Er was één casus van wondinfectie in de groep van de anterieure benadering en één casus van wondinfectie in de groep van de laterale benadering. Dit leverde geen statistisch significant verschil op.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Wondinfectie is met twee niveaus verlaagd gezien en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘laag’.

 

3d. Anterolaterale benadering vs. Posterieure benadering

Uitkomstmaat ‘Wondinfectie’

Deze uitkomstmaat is beschreven in de studie van Leonardsson en in de studie van Sikorski. In de RCT werd een RR van 0,56 [0,20 tot 1,56] gevonden, de waarde 1,0 bevindt zich in het betrouwbaarheidsinterval en er kan dus op basis van die studie niet vastgesteld worden dat er een verschil is. Dit is in lijn met de door Leonardsson gerapporteerde HR van 0,94 [0,73 tot 1,20]. Beide studies wezen dus niet duidelijk uit welke chirurgische benadering voor het laagste percentage wondinfecties zorgde.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Wondinfectie is met één niveau verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en vanwege het feit dat het nul-effect binnen het betrouwbaarheidsinterval ligt (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘laag’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘zeer laag’.

 

Uitkomstmaat ‘Luxatie’

Deze uitkomstmaat is in vier studies beschreven (Leonardsson, 2012; Sikorski, 1981; Enocson, 2009; Skoldenberg, 2010). Door de resultaten van Sikorski, Enocson en Skoldenberg te poolen werd een relative risk (RR) van 0,16 [95% CI 0,09 tot 0,30] gevonden. Wat aangeeft dat het risico op een luxatie kleiner is bij de anterolaterale benadering. De door Leonardsson gerapporteerde HR van 0,72 [0,58 tot 0,89] geeft ook aan dat het risico op een luxatie bij een anterolaterale benadering kleiner is dan bij een posterolaterale benadering (Posterieure benadering: Anterolaterale benadering =1:0,72).

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘luxatie’ is met één niveau verlaagd gezien het feit de benaderingen in de vergelijking verschillen (indirectheid). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘laag’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘zeer laag’.

 

3e. Posterieure benadering vs. Laterale benadering

Uitkomstmaat ‘Wondinfectie’

Deze uitkomstmaat is beschreven in beide studies (Biber, 2012; Parker, 2015). Er is een gepoold effect van RR van 0,90 [95% CI 0,20 tot 4,00] gevonden, de waarde 1,0 bevindt zich in het betrouwbaarheidsinterval en er kan dus op basis van die studies niet vastgesteld worden dat er een verschil is.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Wondinfectie is met één niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘laag’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘zeer laag’.

 

Uitkomstmaat ‘Luxatie’

Deze uitkomstmaat is beschreven beide studies (Biber, 2012; Parker, 2015). Het gepoolde effect van beide studies bedraagt 0,45 [95% CI 0,03 tot 7,89], de waarde 1,0 bevindt zich in het betrouwbaarheidsinterval en er kan dus op basis van deze studies niet vastgesteld worden dat er een verschil is.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Luxatie is met één niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘laag’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘zeer laag’.


3f. Anterolaterale benadering vs. Posterolaterale benadering

Uitkomstmaat ‘Luxatie’

Deze uitkomstmaat is beschreven in één studie (Yang, 2010). Bij de RCT van Yang traden geen luxaties op. Dit heeft tot gevolg dat er geen uitspraak voor deze vergelijking gedaan kan worden.

 

Uitkomstmaat ‘Postoperatieve pijn na één dag’

Deze uitkomstmaat is in de RCT van Yang beschreven. De postoperatieve pijn is door middel van een Visuele Analoge Schaal gemeten 24 uur na operatie. De groep van de Minimaal invasieve anterolaterale benadering scoorde 30,76 ± 21,77 en de posterolaterale controlegroep scoorde 50,34 ± 13,73. Dit verschil was significant p<0,01.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Postoperatieve pijn na één dag is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘laag’.

 

Uitkomstmaat ‘Harris Hip Score na drie maanden’

Deze uitkomstmaat is in de RCT van Yang beschreven. Na drie maanden is de Harris Hip Score gemeten. De groep van de MIS anterolaterale benadering scoorde 83,80 ± 5,64 en de posterolaterale controlegroep scoorde 74,96 ± 7,47. Dit verschil was significant p<0,01.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Harris Hip Score na drie maanden is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘laag’.

 

Uitkomstmaat ‘Barthel index na drie maanden’

Deze uitkomstmaat is in de RCT van Yang beschreven. Na drie maanden is de Harris Hip Score gemeten. De groep van de minimaal invasieve anterolaterale benadering scoorde 93,45 ± 6,37 en de posterolaterale controlegroep scoorde 88,64 ± 9,64. Dit verschil was significant p<0,01.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Barthel-index na drie maanden is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitgangspositie bewijskracht was vanwege het studiedesign ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht voor deze uitkomstmaat is ‘laag’.

 

Vergelijking 1. Bipolair vs. unipolair


Figuur 8 Vergelijking Unipolair vs. Bipolair: uitkomstmaat Terugkeer naarfunctioneren voor fractuur

Chirurgie en prothese figuur 8


Figuur 9 Vergelijking Unipolair vs. Bipolair: uitkomstmaat Luxatie

Chirurgie en prothese figuur 9


Figuur 10 Vergelijking Unipolair vs. Bipolair: uitkomstmaat Harris Hip Score

Chirurgie en prothese figuur 10

 

Vergelijking 2. Gecementeerd vs. ongecementeerd

 

Figuur 11 Vergelijking Cement vs. geen cement: uitkomstmaat Implantaat gerelateerde complicaties

Chirurgie en prothese figuur 11

 

Figuur 12 Vergelijking Cement vs. geen cement: uitkomstmaat Terugkeer functioneren heup voor fractuur

Chirurgie en prothese figuur 12

 

Figuur 13 Vergelijking Cement vs. geen cement: uitkomstmaat Resterende pijn

Chirurgie en prothese figuur 13


Figuur 14 Vergelijking Cement vs geen cement: uitkomstmaat Heroperatie

Chirurgie en prothese figuur 14

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vier vraagstellingen:

1              Leidt een unipolaire of een bipolaire KHP bij gedislokeerde collum femoris fracturen tot betere uitkomsten?

2a           Leidt een gecementeerde of een ongecementeerde KHP bij gedislokeerde collum femoris fracturen tot betere uitkomsten?

2b           Leidt een gecementeerde of een ongecementeerde THP bij gedislokeerde collum femoris fracturen tot betere uitkomsten?

3              Welke chirurgische benadering bij gedislokeerde collum femoris fracturen leidt tot de beste resultaten?

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte voor de vergelijking unipolaire KHP versus bipolaire KHP de volgende uitkomstmaten kritiek voor besluitvorming: de terugkeer van mobiliteit van de patiënt ten opzichte van die juist vóór het optreden van de fractuur, het optreden van luxaties en de Harris Hip Score (HHS). De HHS was vroeger een veel gebruikte methode om het resultaat na een totale heupprothese te bepalen. Het is inmiddels bekend dat er betere instrumenten beschikbaar, zoals de Sernbo score (Dawe, 2013). Evenzogoed is de HHS eerder goed gevalideerd en is de HHS zeer frequent toegepast in wetenschappelijk onderzoek naar proximale femurfracturen.

 

De werkgroep achtte voor de vergelijking gecementeerde KHP/THP versus ongecementeerde KHP/THP de volgende uitkomstmaten kritiek voor besluitvorming: resterende pijn, implantaat gerelateerde complicaties (waaronder heroperaties) en de mobiliteit van de patiënt ten opzichte van die juist vóór het optreden van de fractuur.

 

De werkgroep achtte voor de vergelijking tussen verschillende chirurgische benaderingen de volgende uitkomstmaten kritiek voor besluitvorming: wondinfectie, postoperatieve pijn, mobiliteit van de patiënt ten opzichte van die juist vóór het optreden van de fractuur en het optreden van luxaties.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID) en Cochrane (Wiley) is met door de werkgroep bepaalde relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerde klinische onderzoeken die het effect van een van de drie volgende interventies beschreven: a) Unipolaire KHP vs. bipolaire KHP, b1) en b2) gecementeerde KHP vs. ongecementeerde protheses (KHP en THP) of c) het type benadering tijdens de operatie. De wijze waarop de volledige zoekactie heeft plaatsgevonden is weergegeven onder “verantwoording”. De volgende selectiecriteria werden gehanteerd:

  • full-tekst artikelen beschikbaar in Engels of Nederlands;
  • gepubliceerd tussen 1970 tot nov 2014;
  • primair vergelijkbaar onderzoek;
  • studiedesign: voorkeur SR of RCTs, anders observationeel onderzoek;
  • beschrijving minimaal één van de vastgestelde uitkomstmaten.

 

De literatuurzoekactie naar systematische reviews leverde 141 treffers op. Studies werden door twee onafhankelijke werkgroepleden separaat geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: opzet van de studie, vergelijkbare studiepopulatie, vergelijkbare interventies en beantwoording van de primaire vraag.

a)         Op basis van titel en abstract werden voor de vergelijking tussen unipolaire KHP vs. bipolaire KHP twee studies geselecteerd die voldeden aan de gestelde criteria. Er is één studie toegevoegd aan de selectie, een systematische review, die gepubliceerd werd na de eerder uitgevoerde zoekactie. Na bestudering van de volledige tekst werden vervolgens twee studies alsnog geëxcludeerd (zie exclusietabel) en één studie definitief geïncludeerd.

b)        Op basis van titel en abstract werden voor de vergelijking tussen ongecementeerde KHP vs. gecementeerde KHP in eerste instantie negen studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens acht studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en één studie definitief geselecteerd. Voor de THP-vergelijking werd één studie geselecteerd.

c)         In de aanvankelijke literatuurzoekactie is niet specifiek gezocht naar studies die de chirurgische benadering beschreven. Op basis van titel en abstract werd er daarom in eerste instantie ook slechts één studie voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werd deze studie geëxcludeerd (zie exclusietabel). Dit heeft de werkgroep doen besluiten tot het uitvoeren van een additionele zoekactie, specifiek gericht op de chirurgische benadering. In de databases Medline (OVID) en Embase (Elsevier) is met relevante zoektermen gezocht naar RCTs en overig vergelijkend onderzoek waarin verschillende chirurgische benaderingen bij gedislokeerde collum femoris fracturen zijn vergeleken. Deze aanvullende search leverde 251 treffers op.

 

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • full-tekst artikelen beschikbaar in Engels of Nederlands;
  • gepubliceerd tussen 1970 tot april 2015;
  • primair vergelijkbaar onderzoek;
  • studiedesign: voorkeur SR of RCTs, anders observationeel onderzoek;
  • beschrijving minimaal één van de vastgestelde uitkomstmaten;

 

De resultaten van deze nieuwe zoekstrategie zijn opnieuw bestudeerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 18 studies voorgeselecteerd. Na het doornemen van de referentielijsten is daar nog één artikel aan toegevoegd zodat het totaal op 19 studies uitkwam. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens acht studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en elf studies definitief geselecteerd.

 

Voor de vergelijkingen a, b en c zijn in totaal vijftien onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyses. De evidence-tabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u hieronder vinden.

  1. Auffarth A, Resch H, Lederer S, et al. Does the choice of approach for hip hemiarthroplasty in geriatric patients significantly influence early postoperative outcomes? A randomized-controlled trial comparing the modified Smith-Petersen and Hardinge approaches. J Trauma. 2011;70(5):1257-62.
  2. Biber R, Brem M, Singler K, et al. Dorsal versus transgluteal approach for hip hemiarthroplasty: an analysis of early complications in seven hundred and four consecutive cases. Int Orthop. 2012;36(11):2219-23.
  3. Calder SJ, Anderson GH, Jagger C, et al. Unipolar or bipolar prosthesis for displaced intracapsular hip fracture in octogenarians: a randomised prospective study. J Bone Joint Surg Br. 1996;78(3):391-4.
  4. Chan RN, Hoskinson J. Thompson prosthesis for fractured neck of femur. A comparison of surgical approaches. J Bone Joint Surg Br. 1975;57(4):437-43.
  5. Davison JN, Calder SJ, Anderson GH, et al. Treatment for displaced intracapsular fracture of the proximal femur. A prospective, randomised trial in patients aged 65 to 79 years. J Bone Joint Surg Br. 2001;83(2):206-12.
  6. Dawe EJ, Lindisfarne E, Singh T, et al. Sernbo score predicts survival after intracapsular hip fracture in the elderly. Ann R Coll Surg Engl. 2013;95(1):29-33.
  7. Deangelis JP, Ademi A, Staff I, et al. Cemented versus uncemented hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures: a prospective randomized trial with early follow-up. J Orthop Trauma. 2012;26(3):135-40.
  8. Emery RJ, Broughton NS, Desai K, et al. Bipolar hemiarthroplasty for subcapital fracture of the femoral neck. A prospective randomised trial of cemented Thompson and uncemented Moore stems. J Bone Joint Surg Br. 1991;73(2):322-4.
  9. Enocson A, Hedbeck CJ, Tidermark J, et al. Dislocation of total hip replacement in patients with fractures of the femoral neck. Acta Orthop. 2009;80(2):184-9.
  10. Figved W, Opland V, Frihagen F, et al. Cemented versus uncemented hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures. Clin Orthop Relat Res. 2009;467:2426–2435.
  11. Hedbeck CJ, Blomfeldt R, Lapidus G, et al. Unipolar hemiarthroplasty versus bipolar hemiarthroplasty in the most elderly patients with displaced femoral neck fractures: a randomised, controlled trial. Int Orthop. 2011;35(11):1703-11.
  12. Jeffcote B, Li MG, Barnet-Moorcroft A, et al. Roentgen stereophotogrammetric analysis and clinical assessment of unipolar versus bipolar hemiarthroplasty for subcapital femur fracture: a randomized prospective study. ANZ J Surg. 2010;80(4):242-6.
  13. Kannan A, Kancherla R, McMahon S, et al. Arthroplasty options in femoral-neck fracture: answers from the national registries. Int Orthop. 2012;36(1):1-8.
  14. Leonardsson O, Kärrholm J, Åkesson K, et al. Higher risk of reoperation for bipolar and uncemented hemiarthroplasty. Acta Orthop. 2012;83(5):459-66.
  15. Li T, Zhuang Q, Weng X, et al. Cemented versus uncemented hemiarthroplasty for femoral neck fractures in elderly patients: a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(7):e68903.
  16. NOV. richtlijn Totale Heupprothese. 2010.
  17. Parker MI, Pryor G, Gurusamy K. Cemented versus uncemented hemiarthroplasty for intracapsular hip fractures: A randomized controlled trial in 400 patients. J Bone Joint Surg Br. 2010;92:116–122.
  18. Parker MJ. Lateral versus posterior approach for insertion of hemiarthroplasties for hip fractures: A randomised trial of 216 patients. Injury. 2015;46(6):1023-7.
  19. Raia FJ, Chapman CB, Herrera MF, et al. Unipolar or bipolar hemiarthroplasty for femoral neck fractures in the elderly? Clin Orthop Relat Res. 2003;(414):259-65.
  20. Renken F, Renken S, Paech A, et al. Early functional results after hemiarthroplasty for femoral neck fracture: a randomized comparison between a minimal invasive and a conventional approach. BMC Musculoskelet Disord. 2012;13:141.
  21. Sadr B, Arden GP. A comparison of the stability of proplast-coated and cemented Thompson prostheses in the treatment of subcapital femoral fractures. Injury. 1977;8(3):234-7.
  22. Sikorski JM, Barrington R. Internal fixation versus hemiarthroplasty for the displaced subcapital fracture of the femur. A prospective randomised study. J Bone Joint Surg Br. 1981;63-B(3):357-61.
  23. Sköldenberg O, Ekman A, Salemyr M, et al. Reduced dislocation rate after hip arthroplasty for femoral neck fractures when changing from posterolateral to anterolateral approach. Acta Orthop. 2010;81(5):583-7.
  24. Sonne-Holm S, Walter S, Jensen JS. Moore hemi-arthroplasty with and without bone cement in femoral neck fractures. A clinical controlled trial. Acta Orthop Scand. 1982;53(6):953-6.
  25. Stoffel KK, Nivbrant B, Headford J, et al. Does a bipolar hemiprosthesis offer advantages for elderly patients with neck of femur fracture? A clinical trial with 261 patients. ANZ J Surg. 2013;83(4):249-54.
  26. Taylor F, Wright M, Zhu M. Hemiarthroplasty of the hip with and without cement: a randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:577–583.
  27. Tsukada S, Wakui M. Minimally invasive intermuscular approach does not improve outcomes in bipolar hemiarthroplasty for femoral neck fracture. J Orthop Sci. 2010;15(6):753-7.
  28. Yang B, Lin X, Yin XM, et al. Bipolar versus unipolar hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures in the elder patient: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015;25(3):425-33.
  29. Yang C, Zhu Q, Han Y, et al. Minimally-invasive total hip arthroplasty will improve early postoperative outcomes: a prospective, randomized, controlled trial. Ir J Med Sci. 2010;179(2):285-90.

Uni-polair vs. bi-polair

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Yang et al., 2014

 

PS., study charac-teristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to July 2013

 

A: Hedbeck, 2011

B: Calder, 1996

C: Raia, 2003

D: Davison, 2001

E: Stoffel, 2013

F: Jeffcote, 2010

 

 

Source of funding:

No source of funding mentioned.

No conflict of interest reported.

 

Setting and Country:

Sweden, UK (2x), USA, Australia (2x).

 

Inclusion criteria SR:

- Patients with displaced femoral neck fractures

- Patients aged ≥65 years

- Follow-up ≥12 moths

 

Exclusion criteria SR:

- non-displaced femoral neck fractures, pathologic fractures or rheumatoid arthritis

- non-first time artificial joint replacement

- Previous osteosynthesis

-Patients with severe cognitive dysfunction

 

6 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

 

A total of 982 patients were included.

 

 

N, mean age

A: 120 patients, 86.4 yrs

B: 250 patients, 85 yrs

C: 115 patients, 82.1 yrs

D: 187 patients, 74 yrs (extracted from article itself)

E:259 patients, 82.0 yrs

F:51 patients, 80.1 (bipolar) – 81.4 (unipolar) yrs

 

Groups are comparable at baseline.

Describe intervention:

Bipolar hemiarthroplasty

N=487

 

Approach used:

A: Anterolateral approach

B: Lateral approach

C: Posterolateral approach

D: Unclear

E: Lateral approach

F: Anterolateral approach

 

Describe control:

Unipolar hemiarthroplasty

N=495

 

Approach used:

A: Anterolateral approach

B: Lateral approach

C: Posterolateral approach

D: Unclear

E: Lateral approach

F: Anterolateral approach

 

End-point of follow-up:

 

A: 12 months

B: > 12 months

C: 12 months

D: 3 years

E: 12 months

F: 2 years

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: (1/0)

B: Not mentioned

C: (13)

D: Not mentioned

E: (3)

F: (10)

 

 

 

Outcome measure-1

Defined as return to pre injury rate

 

Effect measure: OR [95% CI]:

B: 1.64 [0.97, 2.77] 21 mths

C: 0.91 [0.29, 2.87] 12 mths

D: 1.20 [0.67, 2.13] 36 mths

 

Pooled effect (fixed effects model):

1.36 [95% CI 0.94 to 1.96] favoring Bipolar hemiarthroplasty.

Heterogeneity (I2): 0%

 

Outcome measure-2

Defined as Harris Hip Score

 

Effect measure: standard mean difference [95% CI]:

A: -0.04 [-0.40, 0.31] 12 mths

E: -0.02 [-0.27, 0.22] 12 mths

 

Pooled effect (fixed effects model):

-0.03 [95% CI -0.23 to 0.17]

Heterogeneity (I2): 0%

 

 

Outcome measure-3

Defined as Dislocation rate at 1 year or end of follow-up

 

Effect measure: OR [95% CI]:

A: 2.03 [0.18, 23.06] 12 mths

B: 0.56 [0.05, 6.21] 21 mths

C: 1.09 [0.07, 17.90] 12 mths

D: 0.46 [0.04, 5.14] 12 mths

E: 0.95 [0.06, 15.30] 12 mths

 

Pooled effect ( fixed effects model): 0.87 [95% CI 0.29 to 2.60] favoring Bipolar hemiarthroplasty.

Heterogeneity (I2): 0%

Facultative:

 

Author’s conclusion:

“This review shows that both bipolar and unipolar hemiarthroplasty for the treatment of elderly patient suffering

displaced femoral neck fracture achieve similar and clinically satisfactory outcome in short-term follow-up.”

 

There are methodological limitations, but these limitations are not considered enough to downgrade.

 

Level of evidence: GRADE

Return to pre injury rate: LOW (-2 for imprecision: No OIS and wide CI’s)

Harris Hip Score :VERY LOW (-2 for imprecision: No OIS and wide CI’s, -1 for inconsistency: heterogeneity of I2 95%)

Dislocation Rate: LOW (-2 for imprecision: No OIS and wide CI’s)

 

 

No sensitivity analyses performed.

 

 

 

Cement augmentatie

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Li et al., 2013

 

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

Hemiarhtroplastie

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to December 2012

 

A: DeAngelis, 2012

B: Emery, 1991

C: Figved, 2009

D: Parker, 2010

E: Sadr and Arden, 1977

F: Sonne-Holm, 1982

G: Taylor, 2012

 

Study design: RCT parallel design.

 

Setting and Country: not mentioned

 

Source of funding:

No support or funding to report for SR.

 

Conflict of interest:

No competing interests declared for SR.

Inclusion criteria SR:

- Patients aged ≥70 years

- Underwent primary hemiarthroplasty for unilateral femoral neck fractures with or without cement (CH/UCH)

- RCTs

 

Exclusion criteria SR:

- non-randomized trials

- quasi-randomized trials

 

7 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

 

A total of 1125 patients were included.

 

N, (CH/UCH)

A: 130 patients (66/64)

B: 53 patients (27/26)

C: 230 patients (115/115)

D: 400 patients (200/200)

E: 40 patients (20/20)

F: 112 patients (57/55)

G: 160 patients (80/80)

 

mean age (CH/UCH)

A: 81.8/82.8 yrs

B: 78/79.6 yrs

C: 83.4/83.0 yrs

D: 83/83 yrs

E: 77/78.4 yrs

F: 76 yrs

G: 85.3/85.1 yrs

 

 

Sex (CH/UCH):

A: 76.9% Female

B: 88.9/84.6% Female

C: 78/74% Female

D: 77% Female

E: 65/85% Female

F: 75% Female

G: 69% Female

 

Type of prosthesis:

A: LD/Fx/ Beaded FullCoat

B: Thompson/Austin Moore

C: Spectron/HA-coated

D: Thompson/Austin Moore

E: Thompson/Thompson

F: Austin Moore/Austin Moore

G: Exeter/Alloclassic

 

Groups comparable at baseline

Describe intervention:

Cemented primary hemiarthroplasty

 

 

Describe control:

Uncemented primary hemiarthroplasty

 

 

End-point of follow-up:

 

A: 12 months

B: 18 months

C: 24 months

D: 60 months

E: 17 months

F: 12 months

G: 24 months

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: 5 (2/3)

B: 0

C: 10 (3/7)

D: 0

E: 0

F: 37 (22/15)

G: 0

 

Total: 52

 

Outcome measure-Postoperative hip function

Defined as Number of patients requiring assistance with ambulation at 1 year.

 

Effect measure: OR [95% CI]:

A: 0.64 [0.32, 1.31]

B: 0.26 [0.08, 0.83]

C: 0.54 [0.15, 2.00]

E: 0.76 [0.15, 3.86]

G: 0.36 [0.14, 0.93]

 

Pooled effect (fixed effects model):0.48 [95% CI 0.31 to 0.76] favoring cemented hemiarthroplasty

Heterogeneity (I2): 0%

 

Outcome measure-Residual Pain

Defined as pain measured with various scoring instruments with a follow-up ranging from 12-60 months.

 

Effect measure: OR [95% CI]:

B: 0.12 [0.03, 0.50]

C: 1.52 [0.72, 3.21]

D: 0.47 [0.27, 0.82]

E: 0.43 [0.12, 1.57]

F: 0.47 [0.16, 1.39]

G: 0.55 [0.20, 1.50]

 

Pooled effect (random effects model):

0.52 [95% CI 0.29 to 0.95] favoring cemented hemiarthroplasty

Heterogeneity (I2): 58%

 

Outcome measure-Reoperation rate

Defined as reoperation rate with a follow-up ranging from 12-24 months

 

Effect measure: OR [95% CI]:

A: 2.95 [0.12, 73.87]

C: 1.07 [0.43, 2.63]

D: 0.59 [0.27, 1.28]

G: 0.49 [0.09, 2.74]

 

Pooled effect (fixed effects model):

0.76 [95% CI 0.44 to 1.30] favoring cemented hemiarthroplasty

Heterogeneity (I2): 0%

 

Outcome measure-Implant related complications

Includes complications as intraoperative and postoperative periprosthetic fractures, prosthesis loosening and dislocation.

 

Effect measure: OR [95% CI]:

A: 0.64 [0.10, 3.93]

C: 0.41 [0.14, 1.23]

D: 0.10 [0.02, 0.45]

E: 0.04 [0.00, 0.42]

F: 0.14 [0.04, 0.54]

G: 0.08 [0.03, 0.22]

 

Pooled effect (fixed effects model):

0.15 [95% CI 0.09 to 0.26] favoring cemented hemiarthroplasty

Heterogeneity (I2): 42%

Facultative:

 

Conclusion of author:

Compared with uncemented hemiarthroplasty, the existing evidence indicates that cemented hemiarthroplasty

can achieve better hip function, lower residual pain and less implant-related complications with no increased risk of

mortality, cardiovascular and cerebrovascular complications, general complications, local complications and reoperation

rate in treating elderly patients with femoral neck fractures.

 

Personal remarks: In general there is a low risk of bias in the SR and incorporated studies.

 

 

Level of evidence: GRADE

Postoperative hip function: MODERATE (-1 imprecision, No OIS)

 

Residual Pain: VERY LOW (-2 inconsistency, because heterogeneity I2 58% and multiple definitions of residual pain; -1 (-1 imprecision, No OIS)

 

Reoperation rate: MODERATE (-1 imprecision, No OIS)

 

Implant related complications: MODERATE (-1 imprecision, No OIS)

 

 

Remarks: All kinds of prosthesis were included, without discrimination for this review.

Kannan, 2012

 

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

Hemiarhtroplastie

SR of National Registries

 

National Registry of:

 

A: Australia

B: England and Wales

C: Italy

D: Sweden

 

Study design: National registry.

 

 

Source of funding:

Not mentioned

 

Conflict of interest:

The authors declare that they have no conflict of

interest.

Inclusion criteria SR:

- National registries

 

Describe intervention:

 

Uncemented THR

 

 

Describe control:

 

cemented THR

 

 

End-point of follow-up:

 

Up to 9 years

 

Outcome measure-Failure of prostheses 0-1 month

Australia: 7,29 p<0,001

 

Outcome measure-Failure of prostheses 1 month – 7 years

Australia HR 2,04 p=0,004

 

Outcome measure-Failure of prostheses 3 years

England and Wales: HR 2,9

 

Facultative:

 


Benadering

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Chan, 1975

 

Anterior - Posterior

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

Single Centre

Country:

UK

 

Source of funding:

Not mentioned. Remark: decision was made to exclude Austin-Moore prostheses, reason was not mentioned.

Inclusion criteria:

- Displaced subcapital fractures treated by prosthetic replacement;

- Patients with Thompson prostheses;

 

Exclusion criteria:

- Austin Moore prostheses;

 

N total at baseline:

Intervention: 136

Control: 107

 

Important prognostic factors2:

age:

I: 77,4

C: 76,9

 

Previous operation on hip:

I: 7%

C: 6%

 

Sex:

I: 8 % M

C: 7 % M

 

Urinary incontinence

I: 28%

C: 22%

 

Groups comparable at baseline.

Describe intervention:

 

Posterior approach

The posterior (southern) approach is that described by Moore (1959). The lateral rotators are divided and the hip is most stable in a position of extension and lateral rotation

 

 

Describe control:

 

Anterior approach

The anterior approach is basically that described by Smith-Petersen with minor modifications (Henry 1957). The hip capsule is divided anteriorly and the prosthesis is most stable with the hip in flexion and medial rotation.

Length of follow-up:

6 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

3

Outcome measures and effect size:

 

Wound infection

I: 14/136

C: 3/107

 

Dislocation

I: 19/136

C: 1/107

Appointment to control- or intervention group was based on preference of surgeon.

 

No P-values provided.

Tsukada 2010

 

MIS Anterior - Posterior

Type of study:

Prospective cohort

 

Setting:

Single Centre

 

Country:

Japan

 

Source of funding:

 

The authors did not receive and will not receive any benefits or funding from any commercial party related directly or indirectly to the subject of this article.

Inclusion criteria:

- Displaced femoral neck fractures;

Patients aged > 70 years;

Exclusion criteria:

 

N total at baseline:

Intervention: 39

Control: 44

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 81,9 ± 7,9

C: 80,4 ± 6,9

P=0,31

 

Sex:

I: 18 % M

C: 18 % M

P=0,97

 

ASA 1 or 2

I:84,6%

C:79,5%

P=0,54

 

Preinjury HHS

I: 33,7 ± 5,9

C: 33,5 ± 6,3

P=0,85

Groups comparable at baseline.

 

Describe intervention:

 

Posterior approach

Our operative technique for the conventional BHA was the posterior approach without a mini-incision technique. The incised short external rotators were repaired back to the major trochanter.

 

Identical clinical paths were used for both groups. The protocol included drain removal 1 day after surgery, after which full weight bearing was allowed. No deep venous thrombosis prophylactic agents were used in either group, but patients wore elastic stockings for 10 days after the operation.

 

Describe control:

 

MIS Anterior approach

In the MIS-BHA group, we used a modified musclepreserving anterior approach via the Smith-Petersen interval with a Judet’s table. The patients were placed in the supine position on a standard orthopedic table. The skin incision was made distally and laterally to the anterosuperior iliac spine. The anterior aspect of the hip joint was exposed by holding apart the rectus femoris muscle medially and the gluteus minimus muscle laterally. To obtain the femoral exposure without Judet’s table, we released the superolateral capsule and elevated the femur anteriorly.

 

Identical clinical paths were used for both groups. The protocol included drain removal 1 day after surgery, after which full weight bearing was allowed. No deep venous thrombosis prophylactic agents were used in either group, but patients wore elastic stockings for 10 days after the operation.

Length of follow-up:

12 months

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

Dislocation

I: 1/39

C: 0/44

P=0,28

 

HHS at 12 months

I: 27,2 ± 7,2

C: 29,9 ± 7,4

P=0,10

 

Renken 2012

 

MIS Anterior - anterolateral

Type of study:

RCT

 

Setting:

Single Centre

 

Country:

Germany

 

Source of funding:

 

No competing interests to declare, this research was funded by the

University Lübeck.

 

Inclusion criteria:

- patients with an indication for bipolar

hemi-endoprosthesis of the hip for proximal femoral fractures (Garden 3 and 4);

- Age above 60;

- Ability to give informed consent.

 

Exclusion criteria:

- Active infections;

- History of infection in the injured hip joint;

- immobility;

- current treatment for malignant disease;

- suspicion for malignant disease;

- neurological deficits of the lower extremity;

- Skin diseases in area of incision.

 

N total at baseline:

Intervention: 27

Control:30

 

Important prognostic factors2:

Median age ± SD:

I: 87,5 ± 7,0

C: 84 ± 5,8

Not significant

 

Sex:

I: 11 % M

C: 13 % M

Not significant

 

Groups comparable at baseline.

Describe intervention:

 

Anterolateral approach (WJA)

 

The antero-lateral approach initially described by Watson-Jones is well published. The WJA procedure is performed in a supine

position.

 

 

Describe control:

 

MIS anterior approach (DAA)

 

the DAA procedure is performed in a supine position. The skin incision starts 2–3 cm distal and lateral to the anterior superior iliac spine along the medial border of the M. tensor fascia lata. This approach uses an inter-muscular and inter-nerval plane between the artorius, rectus femoris, and tensor fasciae latae [34].

Length of follow-up:

40 days

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=3 (10%)

Reasons:

- 2 converted to THP

- 1 Stem size not available

 

Control:

N=0 (0%)

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

Outcome measures and effect size:

 

Postoperative pain at day 5 (VAS):

I:4 ±1,6

C: 2 ± 1,4

P=0,14

 

 

Postoperative pain at day 16 (VAS):

I:1 ±1,33

C: 2 ± 1,53

P=0,035

 

 

Postoperative pain at day 40 (VAS):

I: 1 ± 0,82

C: 0 ± 0,31

P<0,001

 

Modified Four-item Barthel (Functioning):

I: 30 ± 11,9

C:42,5 ± 14,6

P=0,013

 

 

For the femoral shaft preparation specific retractors and broach handles where used (Stryker MIS Set, Duisburg, Germany).

 

In all cases, a cemented anatomical ABGW II stem was used (Stryker, Duisburg, Germany) with 40 g of PMMAbone cement with Gentamicin (Palacos-RG, Heraeus Medical GmbH, Wehrheim, Germany). The bipolar head used was a UHRW (Universal Head Bipolar System, Stryker, Duisburg, Germany) in all cases.

Auffarth 2011

 

Anterior - lateral

Type of study:

RCT

 

Setting:

Single Centre

 

Country:

Austria

 

Source of funding:

 

No support or funding of any kind has been received for this work.

Inclusion criteria:

- Patients with femoral neck fractures.

 

Exclusion criteria:

- prior hip surgery on the affected side;

- preexisting severe neurodegenerative disorders;

- previously immobile before the injury.

 

N total at baseline:

Intervention: 24

Control:24

 

Important prognostic factors2:

Median age ± 95% CI:

I: 83,7 (69,7 – 94,4)

C: 82,6 (73,5 – 93,9)

 

Sex:

I: 17 % M

C: 25 % M

 

ASA class

I: 3,0

C:3,2

 

Groups comparable at baseline.

 

Describe intervention:

 

Direct Lateral approach (Hardinge)

 

The patient is placed in supine position, and the operative limb is flexibly draped in a sterile fashion. From the upper margin of the greater trochanter, a 10-cm to 12-cm a skin incision is made following the axis of the femur and ending at approximately the same height with the anterior superior iliac spine. The fascia lata is incised and split both proximally and distally. Trochanteric bursa tissue is excised, and the tendons of the gluteus medius and vastus lateralis muscles are exposed. At the junction between anterior and middle third of the greater trochanter, a musculoperioseteal sleeve is separated from the greater trochanter using electrocautery. Next, the ventral fibers of the gluteus medius and the vastus lateralis muscles are retracted together as a unit. This exposes the hip capsule that is subsequently excised

Describe control:

 

MIS Anterior approach (Smith Peterson)

 

The patient is positioned on the operating table in the supine position. Both legs are draped in a sterile fashion. A straight skin incision 10 cm to 12 cm in length is performed; the starting point is 1 cm distal to and 1 cm lateral to the anterior superior iliac spine, and the end point is at the same height in line with the upper aspect of the greater trochanter. The anterior rim of the tensor fascia lata muscle is identified, and the fascia is dissected in line with the skin incision. Using blunt dissection, crossing vessels are cauterized and dissected around the medial side of the tensor muscle. The rectus femoris muscle is then mobilized medially, whereas the gluteus medius and gluteus minimus muscles are held laterally. This exposes the hip capsule that is subsequently excised. For improved access to the femur, the surgical limb is positioned in external rotation under the contralateral leg, and the operating table is lowered by a 30-degree angle.

Length of follow-up:

6 months

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

Outcome measures and effect size:

 

Postoperative pain at 48 hours:

I: 3,1 (2-7)

C: 4,0 (2-6)

P=0,01

 

Postoperative pain at 96 hours:

I: 2,0 (1-3)

C: 2,9 (1-5)

NS

 

HHS at six months

I: 67,9 (26-92)

C: 66,1 (38-90)

 

Wound infection

I: 1/24

C: 1/24

 

Sikorski 1981

 

Anterolateral - Posterior

Type of study:

RCT

 

Setting:

Single centre

 

Country:

UK

 

Source of funding:

 

Not mentioned

Inclusion criteria:

- displaced femoral neck fracture;

- age ≥70 years.

 

Exclusion criteria:

- excluded if the consultant in charge felt that a particular form of treatment was strongly indicated in that patient. (most common grounds for exclusion were a long-standing fracture, rheumatoid arthritis, the suspicion of a malignant deposit in the hip and where the distinction between a Stage II and Stage III fracture could not be made confidently)

 

N total at baseline:

Intervention: 57

Control:57

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

Not mentioned

 

Sex:

I: 16% M

C: 9 % M

 

Not possible to assess.

Describe intervention:

 

Posterior approach

 

Thompson hemiarthroplasty through a Moore posterior approach (posterior Thompson).

Describe control:

 

Anterolateral approach

 

Thompson hemiarthroplasty through a McKee anterolateral approach (anteriorThompson).

Length of follow-up:

24 months

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

Wound infection

I: 5/57

C: 9/57

 

Dislocation

I: 1/57

C: 1/57

 

 

Parker 2015

 

Lateral - Posterior

Type of study:

RCT

 

Setting:

Single Centre

 

Country:

UK

 

Source of funding:

 

This study received internal funding from the Peterborough

Hospitals Hip Fracture Fund.

Inclusion criteria:

- patients with a displaced intracapsular fracture that was to be treated with cemented hemiarthroplasty.

 

Exclusion criteria:

- patients who declined to participate;

- patients without the capacity to give informed consent and the next of kin or patient’s representative was unavailable to give assent or declines assent;

- patients admitted when the lead researcher (MJP) was not available to supervise treatment;

- pathological fracture requiring a specific prosthesis or procedure;

- patients treated conservatively due to poor health or late presentation.

- Patients in which an uncemented arthroplasty was used to avoid bone cement;

- patients in whom a total hip replacement was chosen as the primary treatment in preference to a hemiarthroplasty;

-patients who were entered in one of two concurrently running randomised studies or hemiarthroplasty versus internal fixation for male patients or hemiarthroplasty versus total hip replacement.

 

N total at baseline:

Intervention: 108

Control:108

 

Important prognostic factors2:

age (range):

I:84,3 (61-100)

C: 83,6 (65-99)

P=-,5

 

Sex:

I: 7% M

C: 9% M

P=0,8

 

ASA class 1 or 2

I:41%

C: 40%

P=1,0

 

Groups comparable at baseline?

Describe intervention:

 

Lateral approach

 

For their surgery all patients were positioned on their side and a minimal surgical exposure used, in which whenever possible incisions were less than 10cms in length

 

The lateral approach involved splitting the tendon to the gluteus medius muscle with two thirds being left intact and a third of the muscle retracted anteriorly to expose the anterior hip joint capsule. The capsule was opened with a T shaped cut and later repaired after insertion of the prosthesis.

Describe control:

 

Posterior approach

 

For their surgery all patients were positioned on their side and a minimal surgical exposure used, in which whenever possible incisions were less than 10cms in length

 

For the posterior approach the piriformis tendon was preserved and the other short rotators cut and retracted posteriorly. An L shaped cut to the capsule was made along the line of the femur and then posteriorly immediately distal to the piriformis tendon. After insertion of the prosthesis both the capsule and tendons to the short rotators were repaired.

Length of follow-up:

12 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=0 0(%)

 

Control:

N=0 (0%)

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

Deep Wound Infection

I:0/108

C: 2/108

P=0,5

 

Dislocation

I: 2/108

C: 1/108

P=1,0

 

Leonardsson 2012

 

Anterolateral - posterior

Type of study:

Prospective cohort

 

Setting:

Registry

 

Country:

Sweden

 

Source of funding:

 

This work was supported by grants from the Swedish Research Council, the Greta and Johan Kock Foundation, the H. Järnhardt Foundation, the Malmö University Hospital Research Foundation, and the Research and Development Council of Region Skåne, Sweden.

Inclusion criteria:

- a fracture-related hemiarthroplasty (acute fracture or secondary procedure after failed internal fixation);

- use of a modular unipolar or bipolar implant

Exclusion criteria:

- monoblock-type implants (i.e. Austin-Moore, Thompson, and ETS Endo)

 

N total at baseline:

Intervention: 12086

Control: 11423

 

Important prognostic factors2:

No further specification for different groups.

 

Not possible to assess whether groups are comparable.

 

Describe intervention:

 

anterolateral approach (Hardinge + Gammer)

 

the anterolateral transgluteal approach with the patient in a lateral position (Gammer 1985), the anterolateral transgluteal approach with the patient in a supine position (Hardinge 1982),

 

 

Describe control:

 

Posterior approach (Moore)

 

 

the posterior approach with the patient in a lateral position (Moore 1957)

Length of follow-up:

Median 18 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Completeness varied between 89% and 96%, no further specification.

 

Outcome measures and effect size:

 

 

Dislocation

HR 0,72 (0,58-0,89)

P=0,002

In favour of anterolateral approach.

 

 

Infection

HR 0,94 0,73 – 1,20)

p=0,6

 

 

Biber 2012

 

Lateral - Posterior

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

Single Centre

Country:

Germany

 

Source of funding:

Inclusion criteria:

- patients with femoral neck fracture;

 

Exclusion criteria:

- patients operated for hip

Osteoarthritis;

- revision surgery;

- rare individual

indications such as acetabular fracture or osteolysis.

N total at baseline:

Intervention: 217

Control: 487

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I:80,3 ± 1,3

C:80,4 ± 0,9

NS

 

Sex:

I: 31% M

C: 30% M

 

Groups comparable at baseline.

Describe intervention:

 

Lateral approach (transgluteal)

 

The transgluteal approach was started by a straight lateral approach, dividing the M. gluteus medius longitudinally at a line dividing the width of the greater trochanter ventrodorsally by a ratio of 1:5. The vastogluteal continuity was preserved whenever possible. Joint capsule reconstruction was also part of the standard procedure.

 

Irrespective of the surgical approach the patients were mobilised as soon as possible, allowing for full weightbearing.

Describe control:

 

Posterior approach (dorsal)

 

The dorsal approach was performed by a lateral incision over the greater trochanter with a slight dorsal curve cranially. The piriformis tendon was divided close to its attachment and reinserted later. The joint capsule was opened by a T-shaped incision and reconstructed by default

 

Irrespective of the surgical approach the patients were mobilised as soon as possible, allowing for full weightbearing. After a dorsal approach a polystyrene foam wedge was placed between and elastically attached to the patient’s legs while supine, preventing the affected hip from internal rotation.

Length of follow-up:

Not mentioned

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

Wound infection

I: 7/217

C:12/487

P=0,57

 

Dislocation

I: 1/217

C: 19/487

P=0,01

 

Yang 2010

 

Anterolateral - posterolateral

Type of study:

RCT

 

Setting:

Single Centre

 

Country:

China

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

- patients admitted for unilateral THA.

Exclusion criteria:

- history of previous surgery on the affected hip;

- inflammatory polyarthritis with severity to compromise postoperative mobility;

- pulmonary and heart insufficiency intolerant of surgery;

- cerebrovascular diseases accompanied by physical sequelae;

- body mass index (BMI)[30, and Crowe III-IV of DDH.

 

N total at baseline:

Intervention: 55

Control: 55

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 59,47 ± 13,24

C: 55,82 ± 13,91

P=0,16

 

Sex:

I: 47% M

C: 55% M

P=0,45

 

Groups comparable at baseline.

Describe intervention:

 

MIS Anterolateral approach (OCM approach)

 

The skin incision was made on a line beginning at the anterior tubercle of the greater trochanter and extending along the femoral axis approximately 7 cm in length. Onefourth of the incision was over the trochanter and the rest was proximal. Tensor fasciae latae muscle and gluteus medius were revealed in the gap, followed by the anterior capsule. When a Z-shaped capsulotomy was made, the retractors on the inferior and superior aspects of the neck were moved from an extracapsular to an intracapsular position to expose the femoral neck.

 

 

Describe control:

 

Posterolateral approach

 

 

Not described

Length of follow-up:

3 years

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

Outcome measures and effect size:

 

Postoperative pain at day 1

I: 30,76 ± 21,77

C:50,34 ± 13,73

P< 0,01

 

HHS at 3 months

I:83,80 ± 5,64

C:74,96 ± 7,47

P<0,01

 

Barthel index at 3 months

I: 93,45 ± 6,37

C:88,64 ± 9,64

P<0,01

 

Dislocation

I: 0/55

C: 0/55

Most patients did not have a femoral neck fracture.

Skoldenberg 2010

Anterolateral - posterolateral

Type of study:

Cross sectional

Setting:

Single Centre

 

Country:

Sweden

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

- patients with a femoral

neck fracture;

- non-pathological

displaced fracture (Garden III or IV);

- failed internal fixation after a femoral neck fracture

Exclusion criteria:

None mentioned

 

N total at baseline:

Intervention: 180

Control:192

 

Important prognostic factors2:

No further specification for different groups.

 

Not possible to assess whether groups are comparable.

Describe intervention:

 

Anterolateral approach (Gammer)

 

No further specification

 

 

Describe control:

 

Posterolateral approach (Moore)

 

 

No further specification

Length of follow-up:

3 months

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

Dislocation

I:2/180

C: 17/192

 

Enocson 2009

 

Anterolateral - posterolateral

Type of study:

Prospective cohort

 

Setting:

Single Centre

 

Country:

Sweden

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

- patients with a non-pathological displaced femoral neck fracture (Garden III or IV) or a secondary THR.

 

Exclusion criteria:

Not mentioned

 

N total at baseline:

Intervention: 463

Control: 250

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 77,2 ± 8,4

C: 76,1 ± 10,1

P=0,1

 

Sex:

I: 19% M

C: 20% M

 

Groups comparable at baseline.

Describe intervention:

 

Anterolateral approach

 

No further specification

 

 

Describe control:

 

Posterolateral approach

 

No further specification.

 

A posterior repair with re-attachment of the short external rotators and/or the posterior joint capsule was performed in 110 of the 250 posterolateral approaches

Length of follow-up:

Median 4,3 years

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

Dislocation

I: 9/463

C: 32/250

 

 

Risk of bias

Uni-polair vs. bi-polair (SR)

Study

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Yang et al. 2014

Yes

Yes

Searched in Medline, Embase, Pubmed Central & Cochrane Central Register

Yes

But no references of excluded studies.

Yes

Not applicable

Yes

Risk of bias grap and Risk of bias summary included

unclear

yes

No:

Yes for SR.

No for the included studies (not all studies provided report on potential conflict of interest)


Cementaugmentatie (SR)

Study

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Li et al., 2013

Yes

Yes

Searched in Medline, Embase, Pubmed Central, Cochrane Library.

 Yes

But no references of excluded studies.

Yes

Not applicable

Yes, Jadad Score

Yes

Yes

 No:

Yes for SR.

No for the included studies (not all studies provided report on potential conflict of interest)

Kannan, 2012

No

Unclear

No

Yes

Not Applicable

No

Yes

no

Yes        

 

Benadering (RCT)

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Parker, 2015

opening of numbered sealed opaque envelopes containing details of the operation to be used. The envelopes were prepared by a person independent to the study

unlikely

unlikely

unlikely

unclear

unlikely

unlikely

unlikely

Renken, 2012

A randomization list was created with an external generator (Random.org, Dublin, Ireland) using atmospheric noise. The randomization was via dark blue envelopes opened shortly before surgery.

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

unclear

Auffarth, 2011

On the day of admission, patients were randomly assigned to each approach group by the first author using a randomization list (Seed: 53262004) generated online at www.randomisation.eu. Only the first author had access to this list.

unclear

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

unclear

Yang, 2010

By simple randomization method with table of random digit, they were randomly assigned to the postlateral approach group (PL group) or to OCM approach group (OCM group) (n = 55).

unlikely

unlikely

unclear

unlikely

unlikely

unclear

unclear

Sikorski, 1981

As soon as the patient was admitted to the trial, a card was drawn from a box in the operating theatre. These cards randomly allocated patients to one of three groups: internal fixation, Thompson hemiarthroplasty through a McKee anterolateral approach (anterior Thompson). or Thompson hemiarthroplasty through a Moore internal fixation but the fracture was irreducible by manipulation and a hemiarthroplasty was therefore performed:

likely

unclear

likely

unclear

unlikely

likely

unclear

 

Study reference

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Leonardsson 2012

unlikely

unlikely

unlikely

unclear

Biber 2012

unlikely

unclear

unlikely

unclear

Tsukada 2010

likely

unlikely

unlikely

likely

Skoldenberg 2010

unlikely

unclear

unlikely

unlikely

Enocson 2009

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

Chan 1975

likely

likely

unlikely

likely

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-11-2016

Laatst geautoriseerd  : 01-11-2016

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de NVvH in overleg met de NOV of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVvH en de NOV zijn regiehouder van deze richtlijn en zijn de verantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

De financier heeft tijdens het ontwikkelproces op geen enkele wijze invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Reduceren van praktijkvariatie in de zorg rondom proximale femurfracturen.

 

Doelgroep

Zorgverleners die met de betreffende patiëntengroep in aanraking komen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met proximale femurfracturen te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dhr. dr. M.J. Heetveld, traumachirurg, werkzaam in het Kennemer Gasthuis, Haarlem, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, (voorzitter).
  • Dhr. prof. dr. M.H.J. Verhofstad, traumachirurg, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
  • Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg, werkzaam bij Ziekenhuisgroep Twente, Almelo-Hengelo, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
  • Dhr. drs. M. Holla, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
  • Dhr. dr. J.B.A. van Mourik, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum, Veldhoven, Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
  • Mw. dr. M.C. Willems, klinisch geriater, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie.
  • Dhr. dr. T.J. Hoogeboom, fysiotherapeut, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.
  • Dhr. dr. R. van Balen, specialist ouderengeneeskunde, werkzaam bij Laurens, Rotterdam, Verenso.
  • Mw. E.C. Folbert MANP, verpleegkundig specialist, werkzaam bij Ziekenhuisgroep Twente, Almelo-Hengelo, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Mw. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, werkzaam in het Ikazia ziekenhuis, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.
  • Mw. R. Lammers MSc, patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht.

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. dr. M.A. Pols, senior-adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
  • Dhr. A.A. Lamberts MSc, junior-adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
  • Mw. M.E. Wessels MSc, literatuurspecialiste, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.

 

Met dank aan:

  • Mw. C.S. Scherphof MSc, patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht.

Belangenverklaringen

De “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf directe financiële (betrekking commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Folbert

verpleegkundig specialist traumatologie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Heetveld

Plaatsvervangend opleider SEG
Bestuurslid MSB

penningmeester OTC Nederland sponsor betaalt alleen cursus (educatie) uren. Bestuursleden OTC participeren en educatie cursus.
Co-promotor FAITH trial
Geen betaalde werkzaamheden overige functies

geen

geen

OTC Nederland Penningmeester

FAITH trial - geen belang bij richtlijn

geen

geen

Hegeman

Chirurg-traumachirurg ziekenhuisgroep Twente (ZGT)

vz stichting Netwerk v Geriatrische Traumalogie (onbetaald)
vz NVT werkgroep heupfracturen (onbetaald)
founding member of the International Geriatric Fracture Society (onbetaald)
kernlid richtlijn Multidisciplinaire behandeling vd chirurgisch kwetsbare oudere (vacatiegeld)

geen

geen

geen

geen

geen

lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor sprekervergoedingen worden ontvangen van de DePuy Synthes en Eli Lily in de afgelopen 2 jaar. De Stichting Netwerk voor Geriatrische traumatologie wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant

Holla

orthopedisch chirurg-traumatoloog Radboud MUC

voorzitter OTC educatiecommissie Nederland
Dit betreft werkzaamheden die deels financieel vergoed worden door OTC Nederland.
 OTC Nederland ontvangt sponsorgelden van Stryker, BSN Medical en en B&Co.
lid bestuur NVOT
 Dit betreft werkzaamheden die deels financieel vergoed worden door de NOV.
 De NOV verkrijgt inkomsten vanuit contributie en sponsorgelden van diverse medische industrieën.
lid taskforce traumatologie Nederland
 Dit betreft werkzaamheden die deels financieel vergoed worden door de NOV.
 De NOV verkrijgt inkomsten vanuit contributie van haar leden en sponsorgelden van diverse medische industrieën.

geen

geen

geen

geen

Auteur van Holla's medische statusvoering en Holla's orthopaedic pocketcards.
Middels sponsoring door Depuy-Synthes en Stryker verdient de stichting UOGN jaarlijks een bedrag onder de 1000 euro. Deze kaartjes omvatting geen beleid omtrent proximale femurfracturen.
Bezig met de ontwikkeling van een nieuw immobilisatie middel voor de cervicale wervelkolom. Dit heeft geen relatie met het besproken thema "proximale femurfracturen".
Heeft thans geen unieke expertise op het gebied van proximale femurfracturen die mogelijkheden biedt voor "vermarketing".

geen

Hoogeboom

postdoc aan MUMC+

Gastdocent Fysiotherapie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lamberts

Junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lammers

beleidsadviseur Patiëntenfederatie Nederland

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Pols

Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Balen

specialist ouderengeneeskunde Laurens Rotterdam

senior onderzoeker afdeling public health en eerste lijnsgeneeskunde LUMC, onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van den Nieuwenhuyzen

anesthesioloog ikazia ziekenhuis, opleider

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Mourik

orthopedisch chirurg 50%.Hoofd zorggroep Klinische chemie, Apotheek en Radiologie 50%.

bestuurslid STZ, onbetaald
secretaris generaal Nordic Orthopaedic Federation, onbetaald.
Redacteur en auteur Leerboek Orthopedie, royalties

Spreker voor DePuySynthes: Medical Education voor operatiekamerpersoneel, Trauma Basis Principes (2016) (betaald),

spreker voor de AO cursus Principes van Operatieve Fractuur Behandeling (2015) (betaald).

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Verhofstad

hoogleraar traumachirurg erasmus MC

onafhankelijk deskundige bij aansprakelijkheidsstellingen en rechtzaken (incidenteel betaald)

geen

geen

beoogd voorzitter ongevalstichting Ned. Sept 2014.
Ned.vereniging voor Heelkunde. Lid concilium chirurgicum, lid beroepsbelangen vergadering. Lid commissie uitkomst van Zorg.
Ned. Vereniging voor traumachirurgie; lid commissie uitkomst van Zorg.

geen

geen

geen

Willems

klinisch geriater

NVKG, voorzitter, vacatievergoeding

geen

geen

NVKG, voorzitter

geen

expertise op het gebied van fractuurrisico en osteoporose bij ouderen. Geen specifieke producten die zich lenen voor vermarkting.

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van de Patiëntenfederatie Nederland zitting te laten nemen in de werkgroep. Tijdens de ontwikkelfase van de richtlijn heeft de Patiëntenfederatie Nederland interviews met patiënten gehouden, deze uitkomsten zijn meegenomen bij het schrijven van de richtlijntekst. Het verslag van deze interviews staat onder 'aanverwant'. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie ook het implementatieplan onder 'aanverwant'.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende veldpartijen via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (Schünemann; 2013).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De GRADE-methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatoren

De werkgroep heeft besloten om niet specifiek voor deze richtlijn indicatoren te ontwikkelen. In het kader van de DHFA worden er al reeds indicatoren ontwikkeld. Tijdens het schrijven van de richtlijn is expliciet met deze indicatoren rekening gehouden. De indicatoren die in het kader van de DHFA ontwikkeld worden kan men gebruiken om de implementatie van de richtlijn te meten.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als researchaanbeveling in de Kennislacunes beschreven onder 'aanverwant'.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers M, Kho M, Browman GP, et al. for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010;182:E839-842.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Niet-gedislokeerde collum femoris fractuur