Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van oefentherapie na ‘standaard revalidatiezorg’ op mobiliteit en fysiek functioneren bij personen die een operatie voor een proximale femurfractuur hebben ondergaan? Wat is de optimale inhoud en vorm van deze oefentherapie?

Aanbeveling

Na 12 maanden

Overweeg indien volgens de patiënt en fysiotherapeut binnen het functioneel en/of participatie domein nog haalbare doelen bestaan om fysiotherapie aan te bieden voor herstel van mobiliteit, het verder verbeteren van functionaliteit en het monitoren hiervan.

 

Cognitieve beperkingen zijn geen contra-indicatie voor revalidatie.

Inleiding

Ook na de ‘standaard revalidatie’ (doorgaans 12 maanden na ontslag) moet worden overwogen of verdere revalidatie zinvol is. Uit Nederlands onderzoek blijkt dat de patiënten (die voorafgaande aan de fractuur mobiel waren) hun pre-fractuurniveau van functioneren wél behalen, dit meestal doen in de eerste drie maanden na de proximale femurfractuur (Vochteloo, 2013). Daarenboven, zijn twee jaar na de proximale femurfractuur meer dan 50% van de mannen en 39% van de vrouwen dood of opgenomen in een langdurige zorgfaciliteit (Fransen, 2002). Veel van deze patiënten kunnen niet meer zelfstandig basisfuncties uitvoeren zoals voorafgaand aan de fractuur, zoals 200 meter lopen (>80% onuitvoerbaar) of vijf traptreden beklimmen (90% onuitvoerbaar) twee jaar na de fractuur (Magaziner, 2000). Indien de doorgaans standaard multidisciplinaire, revalidatie voorbij is en het herstel nog onvoldoende is volgens patiënt en zorgverleners, wordt vaak langdurige fysiotherapie overwogen. Hierbij zijn de volgende vragen relevant: 1. Draagt fysiotherapie bij aan het verdere functioneel herstel nadat de standaardrevalidatie voorbij is? 2. Zo ja, welke vorm mobiliseren, fysiotherapie en/of trainen (aerobe, kracht of functionele training) en in welke setting (woonsituatie of poliklinisch) is dan superieur?

Samenvatting literatuur

De literatuurupdate van de review van Handoll (2011) resulteerde in twee recente systematische reviews (Mehta, 2011; Auais, 2012) en twee RCTs (Latham, 2014; Salpakoski, 2014). De geïncludeerde systematische reviews, beschrijven de rol van fysiotherapie aan huis (Mehta, 2011) en de rol van fysiotherapie na standaard revalidatie (Auais, 2012). Hieronder volgt een toelichting op beide reviews:

Het doel van Mehta (2011) was om de effecten van fysiotherapie aan huis te vergelijken met fysiotherapie in een instelling of geen fysiotherapie na ziekenhuisontslag, bij patiënten die een proximale femurfractuuroperatie ondergingen. In deze systematische review en meta-analyse werden vijf gerandomiseerde studies opgenomen (Carmeli, 2006; Binder, 2004; Kuisma, 2002; Mangione, 2005; Tsauo, 2005). Fysiotherapie aan huis bleek superieur aan geen fysiotherapie en gelijkwaardig aan poliklinische fysiotherapie in het verbeteren van de patiënt gerapporteerde gezondheids-gerelateerde kwaliteit van leven en functioneren na drie en zes maanden. Voorts leek een hogere intensiteit van fysiotherapie te resulteren in betere uitkomsten dan lagere intensiteit van fysiotherapie.

 

Het doel van de studie van Auais (2012) was om de effecten van aanvullende oefentherapie – na standaard revalidatie – te beoordelen en kwantificeren op het verbeteren van het fysiek functioneren bij patiënten met proximale femurfracturen. Hiertoe doorzochten de auteurs in de database van Cochrane, PubMed, CINAHL, Pedro, en EMBASE. Gerandomiseerde gecontroleerde studies die aanvullende oefenprogramma’s vergeleken met gebruikelijke zorg voor thuiswonende mensen na proximale femurfractuur werden geïncludeerd. In totaal zijn 13 studies opgenomen in de review en 11 in de meta-analyse (Sherrington, 1997; Hauer, 2002; Binder, 2004; Peterson, 2004; Sherrington, 2004; Mangione, 2005; Tsauo, 2005; Portegijs, 2008; Bischoff-Ferrari, 2010; Mangione, 2010; Orwig, 2011; Sylliaas, 2011; Singh, 2012). Het uitgebreide oefenprogramma toonde significant effecten, met bescheiden tot grote effect size (ES) op onder andere balans (ES= 0,32, 95% BI= 0,15 tot 0,49), fysiek functioneren (ES= 0,53, 95% BI= 0,27 tot 0,78), functionele mobiliteit (ES= 0,83, 95% CI= 0,28 tot 1,4), en hoge loopsnelheid (ES= 0,42, 95% BI= 0,11 tot 0,73). Er werden geen effecten gevonden op normale loopsnelheid, zes-minuten wandeltest, en gerapporteerde activiteiten van het dagelijks leven en instrumentele activiteiten van het dagelijks leven. Oefenprogramma’s geïntegreerd in de gemeenschap hadden doorgaans grotere effecten dan thuisoefenprogramma’s.

 

De twee RCTs richten zich op de revalidatie na de ‘standaard revalidatie’ periode, waarbij de interventiegroep in de thuissituatie werd getraind. In de studie van Latham (2014) werden 232 mensen gerandomiseerd over twee groepen; of functioneel trainen (duur zes maanden in de thuissituatie) (n=120, leeftijd (SD) 77 (tien) jaar) of controlegroep (n=112, leeftijd (SD) 79 (negen) jaar). Het volgen van de functionele training resulteerde in een bescheiden verbetering van het fysiek functioneren zes en negen maanden na randomisatie (Latham, 2014). Salpakoski (2014) onderzocht het nut van thuisrevalidatie (n=40, leeftijd (SD) 81 (acht) jaar) gericht op het bevorderen van het herstel van mobiliteit en fysieke functionele capaciteit na een proximale femurfractuur ten opzichte van een controle groep (n=41, leeftijd (SD) 79 (zes) jaar). Traplopen was de primaire uitkomstmaat. De thuisrevalidatiegroep ervoer minder problemen met het traplopen dan de personen in de controlegroep; waarschijnlijk door een verbetering in de functionele balans (Salpakoski, 2014) Patiënten in beide RCTs hadden gelijkwaardig preoperatief functioneringsniveau, gemeten met de Berg Balance Scale; gemiddelde scores tussen 41 en 44 (wijst op laag valrisico).

Zoeken en selecteren

In de werkgroep is besloten deze submodule te beantwoorden op basis van een systematische literatuursearch en de huidig beschikbare evidence zoals gepresenteerde in internationaal geaccepteerde richtlijnen en systematische reviews. Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er:

  1. een update op de Cochrane Review van Handoll et al (2011) verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling: “Wat is de effectiviteit van interventies en strategieën gericht op het verbeteren van mobiliteit en fysiek functioneren na proximale femurfractuurchirurgie bij volwassenen in vergelijking met geen of minder intensieve interventies” (Handoll 2011). Hierbij is onderscheid gemaakt tussen interventies die starten: 1) Tijdens de ziekenhuisopname, 2) Na ziekenhuisontslag, en 3) Na standaard multidisciplinaire revalidatiezorg.
  2. een inventarisatie gemaakt van de aanbevelingen op het gebied van revalidatie, mobilisatie en fysiotherapie uit de twee meest recente, internationale richtlijnen van:
  • National Institute for Health and Care Excellence (NICE) “Hip fracture: The management of hip fractures in adults” (Maart 2014)
  • American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) “Management of Hip Fractures in the Elderly” (September 2014).

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte (basis)mobiliteit en fysiek functioneren voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet à priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase, Cinahl and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar “heupfractuur” en “fysiotherapie / oefentherapie” en “RCT” of “Systematische Review”. De literatuurzoekactie leverde 223 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria, de studie:

  • onderzoekt strategieën om mobiliteit te verbeteren;
  • includeert ouderen met een proximale femurfractuur;
  • Full-tekst beschikbaar in Engels of Nederlands;
  • evalueert de effectiviteit op mobiliteit en/of fysiek functioneren in een systematische review of RCT.

 

In eerste instantie werden 24 studies geselecteerd, uiteindelijk bleken twee systematische reviews en twee RCTs geschikt voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Vanwege de grote diversiteit van de interventies beschreven in de studies heeft de werkgroep besloten geen GRADE beoordeling uit te voeren.

Referenties

  1. Allegrante JP, Peterson MG, Cornell CN, et al. Methodological challenges of multiplecomponent intervention: lessons learned from a randomized controlled trial of functional recovery following hip fracture. 2007. http://www.nzgg.org.nz/search?search=acute+management; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22842835; http://www.kurtis.it/aging/en/previous.cfm
  2. Allen J, Koziak A, Buddingh S, et al. Rehabilitation in patients with dementia following hip fracture: a systematic review. Physiother Can. 2012;64(2):190-201.
  3. Ariza-Vega P, Jiménez-Moleón JJ, Kristensen MT. Non-weight-bearing status compromises the functional level up to 1 yr after hip fracture surgery. Am J Phys Med Rehabil. 2014;93(8):641-8.
  4. Ariza-Vega P, Kristensen MT, Martín-Martín L, et al. Predictors of Long-Term Mortality in Older People With Hip Fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2015;piiS0003-9993(15):00138-0.
  5. Auais MA, Eilayyan O, Mayo NE. Extended exercise rehabilitation after hip fracture improves patients' physical function: a systematic review and meta-analysis. Phys Ther. 2012;92(11):1437-51.
  6. Binder EF, Brown M, Sinacore DR, et al. Effects of extended outpatient rehabilitation after hip fracture: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292(7):837-846.
  7. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Platz A, et al. Effect of high-dosage cholecalciferol and extended physiotherapy on complications after hip fracture: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2010;170:813–820.
  8. Burton CR, Horne M, Woodward-Nutt K, et al. What is rehabilitation potential? Development of a theoretical model through the accounts of healthcare professionals working in stroke rehabilitation services. Disability and Rehabilitation. 2015;37(21):1955-60.
  9. Carmeli E, Sheklow SL, Coleman R. A comparative study of organized class-based exercise programs versus individual home-based exercise programs for elderly patients following hip surgery. Disabil Rehabil. 2006; 28: 997–1005.
  10. Carneiro MB, Alves DP, Mercadante MT. Physical therapy in the postoperative of proximal femur fracture in elderly. Literature review. Acta Ortop Bras. 2013;21(3):175-8.
  11. Crotty M, Whitehead CH, Gray S, et al. Early discharge and home rehabilitation after hip fracture achieves functional improvements: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2002;16(4):406-413.
  12. De Vries C, Hagenaars L, Kiers H, et al. KNGF Beroepsprofiel Fysiotherapeut. Januari 2014.
  13. Foss NB, Kristensen MT, Jensen PS, et al. The effects of liberal versus restrictive transfusion thresholds on ambulation after hip fracture surgery. Transfusion. 2009;49:227-34.
  14. Francis CW. Prophylaxis for Thromboembolism in Hospitalized Medical Patients. N Engl J Med. 2007; 356:1438-1444.
  15. Fransen M, Woodward M, Norton R, et al. Excess mortality or institutionalization after hip fracture: men are at greater risk than women. J Am Geriatr Soc. 2002;50(4):685-690.
  16. Hagsten B, Svensson O, Gardulf A. Early individualized postoperative occupational therapy training in 100 patients improves ADL after hip fracture: a randomized trial. Acta Orthop Scand. 2004;75(2):177-183.
  17. Hagsten B, Svensson O, Gardulf A. Health-related quality of life and self-reported ability concerning ADL and IADL after hip fracture: a randomized trial. Acta Orthop. 2006;77(1):114-119.
  18. Handoll HH, Sherrington C, Mak JC. Interventions for improving mobility after hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(3):CD001704.
  19. Hauer K, Specht N, Schuler M, et al. Intensive physical training in geriatric patients after severe falls and hip surgery. Age and Ageing. 2002;31(1):49–57.
  20. Hurkmans HL, Bussmann JB, Benda E, et al. Effectiveness of audio feedback for partial weight-bearing in and outside the hospital: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(4):565-70.
  21. Karumo I. Recovery and rehabilitation of elderly subjects with femoral neck fractures. Annales Chirurgiae et Gynaecologiae. 1977;66(3):170–6.
  22. Kristensen MT, Kehlet H. Most patients regain prefracture basic mobility after hip fracture surgery in a fast-track programme. Dan Med J. 2012;59(6):A4447.
  23. Kubiak EN, Beebe MJ, North K, et al.Early weight bearing after lower extremity fractures in adults. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21(12):727-38.
  24. Kuisma R. A randomized, controlled comparison of home versus institutional rehabilitation of patients with hip fracture. Clin Rehabil 2002;16:553–561.
  25. Latham NK, Harris BA, Bean JF, et al. Effect of a home-based exercise program on functional recovery following rehabilitation after hip fracture: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(7):700-8.
  26. Magaziner J, Hawkes W, Hebel JR, et al. Recovery from hip fracture in eight areas of function. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000;55(9):M498-M507.
  27. Mangione KK, Craik RL, Palombaro KM, et al. Home-based leg-strengthening exercise improves function 1 year after hip fracture: a randomized controlled study. J Am Geriatr Soc. 2010;58(10):1911-1917.
  28. Mangione KK, Craik RL, Tomlinson SS, et al. Can elderly patients who have had a hip fracture perform moderate- to high-intensity exercise at home? Phys Ther. 2005;85: 727–739.
  29. Mehta SP, Roy JS. Systematic review of home physiotherapy after hip fracture surgery. J Rehabil Med. 2011;43(6):477-80.
  30. Moseley AM, Sherrington C, Lord SR, et al. Mobility training after hip fracture: a randomised controlled trial. Age and Ageing. 2009;38(1):74–80.
  31. Oldmeadow LB, Edwards ER, Kimmel LA, et al. No rest for the wounded: Early ambulation after hip surgery accelerates recovery. ANZ Journal of Surgery. 2006;76(7):607–11.
  32. Orwig DL, Hochberg M, Yu-Yahiro J, et al. Delivery and outcomes of a yearlong home exercise program after hip fracture: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2011;171:323–331.
  33. Peterson MG, Ganz SB, Allegrante JP, et al. High-intensity exercise training following hip fracture. Top Geriatr Rehabil. 2004;20:273–284.
  34. Portegijs E, Kallinen M, Rantanen T, et al. Effects of resistance training on lower-extremity impairments in older people with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:1667–1674.
  35. Ryan T, Enderby P, Rigby AS. A randomized controlled trial to evaluate intensity of community-based rehabilitation provision following stroke or hip fracture in old age. Clin Rehabil. 2006;20(2):123-131.
  36. Salpakoski A, Törmäkangas T, Edgren J, et al. Effects of a multicomponent home-based physical rehabilitation program on mobility recovery after hip fracture: a randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2014;15(5):361-8.
  37. Scrivener K, Jones T, Schurr K, et al. After-hours or weekend rehabilitation improves outcomes and increases physical activity but does not affect length of stay: a systematic review. J Physiother. 2015;61(2):61-7.
  38. Sherrington C, Lord SR, Herbert RD. A randomized controlled trial of weight-bearing versus non-weight-bearing exercise for improving physical ability after usual care for hip fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:710–716.
  39. Sherrington C, Lord SR. Home exercise to improve strength and walking velocity after hip fracture: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:208–212.
  40. Singh NA, Quine S, Clemson LM, et al. Effects of high-intensity progressive resistance training and targeted multidisciplinary treatment of frailty on mortality and nursing home admissions after hip fracture: a randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2012;13:24–30.
  41. Sylliaas H, Brovold T, Wyller TB, et al. Progressive strength training in older patients after hip fracture: a randomised controlled trial. Age Ageing. 2011;40(2):221-227.
  42. Tsauo JY, Leu WS, Chen YT, et al. Effects on function and quality of life of postoperative home-based physical therapy for patients with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(10):1953-1957.
  43. Visschedijk JH, Caljouw MA, van Balen R, et al. Fear of falling after hip fracture in vulnerable older persons rehabilitating in a skilled nursing facility. J Rehabil Med. 2014;46(3):258-63.
  44. Vochteloo AJ, Moerman S, Tuinebreijer WE, et al. Geriatr More than half of hip fracture patients do not regain mobility in the first postoperative year. Gerontol Int. 2013;13(2):334-41.
  45. Ziden L, Frandin K, Kreuter M. Home rehabilitation after hip fracture. A randomized controlled study on balance confidence, physical function and everyday activities. Clin Rehabil. 2008;22(12):1019-1033.
  46. Ziden L, Kreuter M, Frandin K. Long-term effects of home rehabilitation after hip fracture -1-year follow-up of functioning, balance confidence, and health-related quality of life in elderly people. Disabil Rehabil. 2010;32(1):18-32.

Overwegingen

Beschrijving richtlijnen

De geïncludeerde richtlijnen formuleerden adviezen omtrent de inzet van fysiotherapie/oefentherapie in twee afzonderlijke stadia: 1. Tijdens de ziekenhuisopname (NICE, 2014) en 2. Na ziekenhuisontslag (AAOS, 2014). Zowel de NICE richtlijn als de AAOS richtlijn maken gebruik van de GRADE methodologie. In beide richtlijnen is zowel naar klinische effectiviteit als kosteneffectiviteit gekeken, echter werden er alleen resultaten voor de effectiviteit beschreven.

 

De NICE richtlijn beschouwde de volgende twee onderzoeksvragen:

1.         Bij patiënten die proximale femurfractuurchirurgie hebben ondergaan: wat is het klinische effectiviteit en kosteneffecttiviteit van vroegtijdige mobilisatie (<48 uur na operatie) vergeleken met late mobilisatie op functioneren, mortaliteit, ontslagrichting, pijn en kwaliteit van leven?

a.   Zoektocht: de NICE werkgroep identificeerde één relevante RCT bestaande uit 60 mensen (Oldmeadow 2006). Na een update van de NICE adviezen (maart 2013) werd ook de systematische review van Handoll (2011) geïdentificeerd, bestaande uit 19 trials met 1589 mensen (Handoll, 2011). De update van de NICE adviezen in maart 2014 resulteerde niet in extra studies.

b.  Conclusies: Op basis van de literatuur en consensus kwam de NICE werkgroep tot de volgende aanbeveling: “Bied patiënten een fysiotherapeutisch onderzoek aan en mobilisatie op de dag na de operatie, tenzij er specifieke contra indicaties aanwezig zijn.

2.         Bij patiënten die proximale femurfractuurchirurgie hebben ondergaan: wat is het klinisch- en kosten-effect van intensieve fysiotherapie vergeleken met niet-intensieve fysiotherapie op functioneren, mortaliteit, ontslagrichting, pijn en kwaliteit van leven?

a.   Zoektocht: de NICE werkgroep identificeerden drie relevante RCTs bestaande uit 288 mensen (Hauer, 2002; Karumo, 1977; Moseley, 2009). Na een update van de NICE adviezen (maart 2013) werd ook de systematische review van Handoll (2011) geïdentificeerd, bestaande uit 19 trials met 1589 mensen (Handoll, 2011). Een update in maart 2014 identificeerde geen nieuwe studies. Ondanks dat de onderzoeken te heterogeen zijn om te poolen, blijkt dat het herstel na proximale femurfractuurchirurgie bespoedigd wordt door eerdere en veelvuldige inzet van fysiotherapie.

b.  Conclusies: Op basis van de beschikbare literatuur en consensus kwam de NICE werkgroep tot de volgende aanbeveling: “Bied patiënten tenminste éénmaal per dag mobilisatie aan en garandeer regelmatige fysiotherapeutische evaluatie”.

 

De AAOS richtlijn onderzocht de volgende twee gebieden:

1.         Is bij patiënten die proximale femurfractuurchirurgie hebben ondergaan: de inzet van fysiotherapie en ergotherapie in het gehele continuüm van zorg, wenselijk om het functioneel herstel te bevorderen?

a.   Zoektocht: De AAOS werkgroep identificeerde twee studies van hoge (Crotty, 2002; Ziden, 2010) en vijf studies van matige kwaliteit (Binder, 2004; Hagsten 2004; Hagsten, 2006; Tsauo, 2005; Bischoff-Ferrari, 2010) die aantoonden dat revalidatie gedurende het gehele continuüm van zorg effectief zijn in het verbeteren van het functioneel herstel. Daarnaast identificeerden zij vier studies (één van hoge (Ziden, 2010) en drie van matige (Tsauo, 2005; Bischoff-Ferrari, 2010; Ziden, 2008 kwaliteit) die aantoonden dat fysiotherapie aan huis gunstige effecten in het functioneren bewerkstelligt.

b.  Conclusies: De auteurs van de richtlijn kwamen tot de volgende aanbeveling: “Matig bewijs ondersteunt de begeleiding van ergo- en fysiotherapeut in het gehele continuüm van zorg, incluis in de thuissituatie, om het functioneel herstel te bevorderen en toekomstige vallen te voorkomen”.

2.         Is bij patiënten die proximale femurfractuurchirurgie hebben ondergaan: intensieve fysiotherapie aan huis na ziekenhuisontslag wenselijk om het functioneel herstel te bevorderen?

a.   Zoektocht: Zij identificeerden twee studies van hoge (Mangione, 2010; Sylliaas, 2011) en twee studies van matige kwaliteit (Allegrante, 2007; Ryan 2006). Drie van de vier studies (Allegrante, 2007; Mangione, 2010; Sylliaas 2011) vonden dat hoog intensieve (dat wil zeggen meermaals per week waarbij overload wordt gecreëerd) krachttraining van de onderste extremiteit een gunstig resultaat had op het functioneel herstel in vergelijking met minder intensieve therapie.

b.  Conclusies: Op basis van de beschikbare literatuur, kwamen de auteurs tot de volgende aanbeveling: “Sterk bewijs ondersteunt intensieve fysiotherapie aan huis om het functioneel herstel te bevorderen.”

 

De update van de Cochrane review resulteerde in additioneel bewijs over deze uitgangsvraag, namelijk in de systematische review van Auais (2012) en twee RCTs (Latham 2014; Salpakoski, 2014). Uit deze studies blijkt dat oefentherapie na standaard revalidatiezorg bijdraagt aan verder herstel van mobiliteit en fysiek functioneren. Zodoende kan dit dus worden aanbevolen. Idealiter wordt dergelijk zorg geïntegreerd binnen de leefgemeenschap van de patiënt en groepsgewijs aangeboden. Indien dit geen optie is, dan is fysiotherapie aan huis het wenselijke alternatief. Studies die keken naar meer intensieve fysiotherapie sorteerden grotere effecten dan minder intensieve fysiotherapie.

 

Overige literatuur

Er is onvoldoende bewijs om de precieze frequentie en intensiteit van fysiotherapie vast te stellen. Frequentie en intensiteit variëren naar aanleiding van de fysieke mogelijkheden en revalidatiepotentie van de patiënt. Patiënten die ernstig ziek zijn, tolereren minder fysieke activiteit dan patiënten die goed herstellen. De dosering wordt op basis van fysiotherapeutische, functionele evaluatie vastgesteld (NICE, 2014). In het minimale geval, moet de patiënt dus een intake bij een fysiotherapeut krijgen, opdat zij gezamenlijk een plan van aanpak kunnen opstellen. Idealiter, start de fysiotherapie intensief (driemaal per week) en neemt de behandelintensiteit met over de tijd af (eenmaal per twee weken). Ondanks het feit dat verschillende (inter)nationale richtlijnen het hebben over intensieve fysiotherapie wordt dit niet vertaald naar een concrete aanbeveling over wat intensieve fysiotherapie dan inhoudt. Na consensus binnen de werkgroep is intensieve fysiotherapie omschreven als driemaal per week.

 

Dementie is geen reden om van de aanbevelingen omtrent mobiliseren / revalideren af te wijken (NICE, 2014; Allen, 2012). Naast trainen en oefenen heeft de fysiotherapeut ook een belangrijke rol in het informeren, monitoren, coachen en begeleiden van mensen herstellend van een proximale femurfractuur. Dat wil zeggen, de behandeling is niet primair gericht op ziekte en zorg. In het geval van de fysiotherapeut, stimuleert deze beweeggedrag dat de gezondheid positief beïnvloedt en ondersteunt de cliënt in het uitvoeren van activiteiten. Het doel van deze benadering is de participatie van de cliënt te vergroten of te behouden, dan wel de achteruitgang in participatie zoveel mogelijk te beperken (De Vries, 2014).

 

De fysiotherapeut dient rekening te houden met angst voor vallen. Angst voor vallen is immers een bekende (en modificeerbare) factor die het revalidatieproces nadelig kan beïnvloeden, doordat patiënten met hoge valangst minder geneigd zijn om te oefenen (Visschedijk, 2010). In geen van de geïncludeerde trials, reviews en richtlijnen wordt gerept over nadelige effecten van oefentherapie. Niettemin dient de fysiotherapeut altijd een (val)risico inschatting te maken voor, tijdens en na het mobiliseren om de veiligheid te garanderen. Daarnaast dient de fysiotherapeut alert te zijn op multi-morbiditeit en psychosociale problematieken.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-11-2016

Laatst geautoriseerd : 01-11-2016

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de NVvH in overleg met de NOV of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVvH en de NOV zijn regiehouder van deze richtlijn en zijn de verantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Heelkunde & Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

De financier heeft tijdens het ontwikkelproces op geen enkele wijze invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Reduceren van praktijkvariatie in de zorg rondom proximale femurfracturen.

 

Doelgroep

Zorgverleners die met de betreffende patiëntengroep in aanraking komen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met proximale femurfracturen te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dhr. dr. M.J. Heetveld, traumachirurg, werkzaam in het Kennemer Gasthuis, Haarlem, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, (voorzitter).
  • Dhr. prof. dr. M.H.J. Verhofstad, traumachirurg, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
  • Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg, werkzaam bij Ziekenhuisgroep Twente, Almelo-Hengelo, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
  • Dhr. drs. M. Holla, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
  • Dhr. dr. J.B.A. van Mourik, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum, Veldhoven, Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
  • Mw. dr. M.C. Willems, klinisch geriater, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie.
  • Dhr. dr. T.J. Hoogeboom, fysiotherapeut, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.
  • Dhr. dr. R. van Balen, specialist ouderengeneeskunde, werkzaam bij Laurens, Rotterdam, Verenso.
  • Mw. E.C. Folbert MANP, verpleegkundig specialist, werkzaam bij Ziekenhuisgroep Twente, Almelo-Hengelo, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Mw. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, werkzaam in het Ikazia ziekenhuis, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.
  • Mw. R. Lammers MSc, patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht.

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. dr. M.A. Pols, senior-adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
  • Dhr. A.A. Lamberts MSc, junior-adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
  • Mw. M.E. Wessels MSc, literatuurspecialiste, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.

 

Met dank aan:

  • Mw. C.S. Scherphof MSc, patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht.

Belangenverklaringen

De “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf directe financiële (betrekking commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Folbert

verpleegkundig specialist traumatologie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Heetveld

Plaatsvervangend opleider SEG
Bestuurslid MSB

penningmeester OTC Nederland sponsor betaalt alleen cursus (educatie) uren. Bestuursleden OTC participeren en educatie cursus.
Co-promotor FAITH trial
Geen betaalde werkzaamheden overige functies

geen

geen

OTC Nederland Penningmeester

FAITH trial - geen belang bij richtlijn

geen

geen

Hegeman

Chirurg-traumachirurg ziekenhuisgroep Twente (ZGT)

vz stichting Netwerk v Geriatrische Traumalogie (onbetaald)
vz NVT werkgroep heupfracturen (onbetaald)
founding member of the International Geriatric Fracture Society (onbetaald)
kernlid richtlijn Multidisciplinaire behandeling vd chirurgisch kwetsbare oudere (vacatiegeld)

geen

geen

geen

geen

geen

lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor sprekervergoedingen worden ontvangen van de DePuy Synthes en Eli Lily in de afgelopen 2 jaar. De Stichting Netwerk voor Geriatrische traumatologie wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant

Holla

orthopedisch chirurg-traumatoloog Radboud MUC

voorzitter OTC educatiecommissie Nederland
Dit betreft werkzaamheden die deels financieel vergoed worden door OTC Nederland.
 OTC Nederland ontvangt sponsorgelden van Stryker, BSN Medical en en B&Co.
lid bestuur NVOT
 Dit betreft werkzaamheden die deels financieel vergoed worden door de NOV.
 De NOV verkrijgt inkomsten vanuit contributie en sponsorgelden van diverse medische industrieën.
lid taskforce traumatologie Nederland
 Dit betreft werkzaamheden die deels financieel vergoed worden door de NOV.
 De NOV verkrijgt inkomsten vanuit contributie van haar leden en sponsorgelden van diverse medische industrieën.

geen

geen

geen

geen

Auteur van Holla's medische statusvoering en Holla's orthopaedic pocketcards.
Middels sponsoring door Depuy-Synthes en Stryker verdient de stichting UOGN jaarlijks een bedrag onder de 1000 euro. Deze kaartjes omvatting geen beleid omtrent proximale femurfracturen.
Bezig met de ontwikkeling van een nieuw immobilisatie middel voor de cervicale wervelkolom. Dit heeft geen relatie met het besproken thema "proximale femurfracturen".
Heeft thans geen unieke expertise op het gebied van proximale femurfracturen die mogelijkheden biedt voor "vermarketing".

geen

Hoogeboom

postdoc aan MUMC+

Gastdocent Fysiotherapie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lamberts

Junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lammers

beleidsadviseur Patiëntenfederatie Nederland

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Pols

Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Balen

specialist ouderengeneeskunde Laurens Rotterdam

senior onderzoeker afdeling public health en eerste lijnsgeneeskunde LUMC, onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van den Nieuwenhuyzen

anesthesioloog ikazia ziekenhuis, opleider

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Mourik

orthopedisch chirurg 50%.Hoofd zorggroep Klinische chemie, Apotheek en Radiologie 50%.

bestuurslid STZ, onbetaald
secretaris generaal Nordic Orthopaedic Federation, onbetaald.
Redacteur en auteur Leerboek Orthopedie, royalties

Spreker voor DePuySynthes: Medical Education voor operatiekamerpersoneel, Trauma Basis Principes (2016) (betaald),

spreker voor de AO cursus Principes van Operatieve Fractuur Behandeling (2015) (betaald).

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Verhofstad

hoogleraar traumachirurg erasmus MC

onafhankelijk deskundige bij aansprakelijkheidsstellingen en rechtzaken (incidenteel betaald)

geen

geen

beoogd voorzitter ongevalstichting Ned. Sept 2014.
Ned.vereniging voor Heelkunde. Lid concilium chirurgicum, lid beroepsbelangen vergadering. Lid commissie uitkomst van Zorg.
Ned. Vereniging voor traumachirurgie; lid commissie uitkomst van Zorg.

geen

geen

geen

Willems

klinisch geriater

NVKG, voorzitter, vacatievergoeding

geen

geen

NVKG, voorzitter

geen

expertise op het gebied van fractuurrisico en osteoporose bij ouderen. Geen specifieke producten die zich lenen voor vermarkting.

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van de Patiëntenfederatie Nederland zitting te laten nemen in de werkgroep. Tijdens de ontwikkelfase van de richtlijn heeft de Patiëntenfederatie Nederland interviews met patiënten gehouden, deze uitkomsten zijn meegenomen bij het schrijven van de richtlijntekst. Het verslag van deze interviews staat onder 'aanverwant'. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie ook het implementatieplan onder 'aanverwant'.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende veldpartijen via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (Schünemann; 2013).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De GRADE-methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatoren

De werkgroep heeft besloten om niet specifiek voor deze richtlijn indicatoren te ontwikkelen. In het kader van de DHFA worden er al reeds indicatoren ontwikkeld. Tijdens het schrijven van de richtlijn is expliciet met deze indicatoren rekening gehouden. De indicatoren die in het kader van de DHFA ontwikkeld worden kan men gebruiken om de implementatie van de richtlijn te meten.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als researchaanbeveling in de Kennislacunes beschreven onder 'aanverwant'.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers M, Kho M, Browman GP, et al. for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010;182:E839-842.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.