Peroperatieve anesthesiologie femurfractuur

Beoordeeld: 01-11-2016

Uitgangsvraag

Wat is het peroperatief anesthesiologisch beleid bij patiënten met een proximale femurfractuur?

Aanbeveling

Besluit op basis van vigerende omstandigheden om te kiezen voor algehele anesthesie dan wel spinale anesthesie.

Overweeg een perifere zenuwblokkade naast spinale of algehele anesthesie om de opioïd behoefte in de postoperatieve periode zolang mogelijk uit te stellen.

Neuraxisblokkade geniet de voorkeur, bij afwezigheid van contra-indicaties, vanwege minder pulmonale complicaties.

Overweeg bij de patiënt met een femurfractuur registratie van peroperatieve factoren om het postoperatieve beleid in te richten. Hiervoor lijkt de Surgical Apgar Score een bruikbaar instrument, maar kunnen ook POSSUM, NSQIP of E-PASS worden gebruikt.

Researchaanbeveling

Onderzoek welke anesthesietechniek het meest geschikt is in de patiëntenpopulatie met proximale femurfracturen.

Overwegingen

Volgens de Amerikaanse richtlijn is er sterk bewijs dat zowel algehele anesthesie als spinaal voor en nadelen hebben die moeten worden afgewogen bij de individuele patiënt met een proximale femurfractuur. Omdat beide anesthesievormen gelijke mortaliteitsprofielen vertonen kan de individuele anesthesioloog op basis van de vigerende omstandigheden een keuze maken voor dan wel algehele anesthesie, dan wel een spinaal bij de specifieke patiënt (AAOS, 2014) en ook de Britse Richtlijn komt tot deze conclusie (Griffiths, 2012).

Er zijn geen RCTs die deze uitgangsvraag volledig beantwoorden. De evidence die er is, is gebaseerd op gedateerde literatuur en is geen afspiegeling van de huidige praktijk. Daarom kiezen de meeste anesthesiologen de techniek, waar zij de beste ervaring mee hebben in deze patiëntenpopulatie. In de meeste studies worden de patiënten gesedeerd alvorens regionale anesthesie wordt toegediend, en dit wordt niet verdisconteerd in de analyse van de studieresultaten. In het geval van algehele anesthesie is er een groot spectrum aan middelen en doseringen die gebruikt worden, hetgeen het onderzoek naar de optimale anesthesietechniek in deze setting bemoeilijkt. De heterogeniteit van de onderzoeksmethoden, studiepopulaties, interventies en uitkomstmaten maken een meta-analyse niet mogelijk.

Neuman (2012) bestudeerden een retrospectief cohort 18.000 patiënten met een proximale femurfractuur in ziekenhuizen in New York, waarbij de primaire uitkomstmaat ziekenhuismortaliteit tussen de patiënten met regionale (epiduraal/spinaal of zenuwblokkade) anesthesie versus algehele anesthesie niet verschilden, maar bij patiënten met regionale anesthesie was de incidentie van pulmonale complicaties lager. Bij patiënten met pertrochantere femurfracturen was de ziekenhuismortaliteit en de incidentie van pulmonale complicaties lager. Bij patiënten met een collum femoris fracturen werd dit voordeel voor regionale anesthesie niet gevonden. Deze onderzoekers concluderen dan ook dat subgroepen van patiënten met een femurfractuur voordelen zouden hebben van regionale anesthesie.

In de AAOS is er sterk bewijs dat algehele anesthesie en spinaal zowel voor- en nadelen hebben die moeten worden afgewogen bij de individuele patiënt. Beide anesthesievormen vertonen gelijke mortaliteitsprofielen en de individuele anesthesioloog kan op basis van de vigerende omstandigheden een keuze maken voor dan wel algehele anesthesie, dan wel een spinaal bij de specifieke patiënt. (AAOS, 2014) Neuraxis blokkade geniet de voorkeur, bij afwezigheid van contra-indicaties, vanwege minder pulmonale complicaties (Neuman, 2012).

Regionale Anesthesie

De invloed van het anesthesiologisch beleid op fysiologische processen als acute inflammatie, stress, hypercoagulabiliteit en de katabole status van de patiënt , alle factoren die mogelijke beïnvloedbaar zijn is lastig te preciseren. Belangrijker dan de keuze van de techniek is het aanpassen van de anesthesie aan de beperkte fysiologische reserve en comorbiditeit van de patiëntenpopulatie. In de UK wordt het overwegen van een perifere zenuwblokkade naast spinaal of algehele anesthesie aanbevolen, om de opioïd behoefte in de postoperatieve periode, zolang mogelijk uit te stellen. Toediening van opioïden in deze patiëntengroep gaat gepaard met een groter risico op respiratoire depressie en postoperatieve verwardheid.

Perifere zenuwblokkades

Blokkade van de n. femoralis de n. obturatorius aan de cutaneus lateralis kan peroperatieve analgesie bewerkstelligen. Een psoas compartment blok, blokkeert deze zenuwen, maar er is een risico op neuraxisblokkade en op haematoom vorming bij patiënten die antistolling gebruiken.

Anterieure benaderingen, zoals blokkade van de n. femoralis of een fascia iliaca blok verminderen de postoperatieve analgesiebehoeften (echogeleid of continue katheter technieken).

Het infiltreren van de wond met lokale anesthetica geeft onvoldoende postoperatieve pijnstilling. Hoog volume, laag concentratie pericapsulaire/periostale injectie van lokaal anesthetica zijn onvoldoende onderzocht. Zenuwblokkades preoperatief of postoperatief uitgevoerd kunnen worden gebruikt als aanvullende pijnstilling bij algehele anesthesie of spinalen.

Thermoregulatie

Oudere patiënten zijn gevoeliger voor intra-operatieve hypothermie, zeker wanneer de operatie langer duurt. De temperatuur van de operatiekamer moet tussen de 20 en 23 graden gehouden worden. Deze patiëntengroep moet altijd actief opgewarmd worden, warmte management moet worden voortgezet in de postoperatieve periode en kan preoperatief op de afdeling al gestart worden.

Peroperatieve risico inschatting

Voor informatie over de peroperatieve risico inschatting wordt verwezen naar module ‘Colorectaal carcinoom – peroperatieve traject’ van de richtlijn “Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen”.

De Surgical Apgar Score (SAS) is een score die bestaat uit waarden die tijdens elke anesthesie en verkoeverperiode standaard worden vastgelegd. De SAS zou daarom een gemakkelijk te implementeren maat kunnen zijn om op basis van peroperatieve parameters het postoperatieve beloop te bewaken en bij te sturen. De SAS bestaat naar analogie van de APGAR score van de pasgeboren uit enkele parameters, die samen 0 tot 10 punten kunnen opleveren. Geschat bloedverlies, laagste gemeten gemiddelde bloeddruk en laagste hartfrequentie (uitgezonderd pathologische aritmie, sinusarrest, AV block, escape ritme of asystolie) krijgen elk de waarde 0-4.

Andere scores die hiervoor gebruikt kunnen worden zijn de POSSUM, NSQIP of E-PASS (zie ook de richtlijn Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen).

Onderbouwing

Achtergrond

In de literatuur zijn er aanwijzingen dat regionale anesthesie, epiduraal, spinaal en perifere zenuwblokkades, geassocieerd zou zijn met verminderde postoperatieve complicaties, verminderd postoperatief delier verminderde mortaliteit, verminderde thrombo-embolische complicaties, pulmonale complicaties en cardiale ischemie bij patiënten met een proximale femurfractuur.

Algehele anesthesie zou geassocieerd zijn met meer bloedtransfusies en verlenging van de operatieduur, maar ook met meer hemodynamische stabiliteit (Joseph, 2014). Andere, waaronder ook recente, publicaties vinden geen verschil tussen spinale anesthesie en algehele anesthesie (Karademir, 2015).

Niet alle spinale anesthesieën en algehele anesthesietechnieken zijn echter gelijk. Vaak is er geen informatie over doseringen en middelen en zijn studies gelimiteerd door te kleine aantallen, te kleine verschillen in uitkomstmaten, gebrek aan representatieve gegevens en accurate data.

Naast de anesthesie techniek spelen algemene factoren als decubituspreventie en extra oplettendheid bij het positioneren van de patiënt, thermoregulatie, het vermijden van intravasculaire volume depletie een belangrijke rol in het anesthesiologisch beleid.

Zoeken en selecteren

Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuursearch uitgevoerd, maar is gebruik gemaakt van (inter-)nationale richtlijnen zoals de Britse richtlijn over proximale femurfracturen (NICE, 2011) en Britse richtlijn over anesthesiologische zorg omtrent Proximale femurfracturen (Griffiths, 2012), de Amerikaanse richtlijn over proximale femurfracturen bij ouderen (AAOS, 2014), de samenvatting van de AAOS richtlijn voor de praktijk (Roberts, 2015) en de Nederlandse (concept) richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen (NVKG, 2016).

Referenties

American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Management of Hip Fractures in the Elderly. USA. 2014.
Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Management of proximal femoral fractures 2011: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia. 2012;67(1):85-98.
Joseph B, Pandit V, Sadoun M, et al. Frailty in surgery. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(4):1151-6. Review.
Karademir G, Bilgin Y, Ersen A, et al. Hip fractures in patients older than 75 years old: Retrospective analysis for prognostic factors. Int J Surg. 2015;24(PtA):101-4.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) . Hip fracture: Management. UK. 2011
Neuman MD, Silber JH, Elkassabany NM, et al. Comparative effectiveness of regional versus general anesthesia for hip fracture surgery in adults. Anesthesiology. 2012;117(1):72-92.
NVKG. richtlijn Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen. Verwacht 2016.
Roberts KC, Brox WT. AAOS Clinical Practice Guideline: Management of Hip Fractures in the Elderly. J Am Acad Orthop Surg. 2015 Feb;23(2):138-40.Review. Erratum in: J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(4):266.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-11-2016

Laatst geautoriseerd : 01-11-2016

Geplande herbeoordeling : 01-01-2022

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de NVvH in overleg met de NOV of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVvH en de NOV zijn regiehouder van deze richtlijn en zijn de verantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

De financier heeft tijdens het ontwikkelproces op geen enkele wijze invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Reduceren van praktijkvariatie in de zorg rondom proximale femurfracturen.

Doelgroep

Zorgverleners die met de betreffende patiëntengroep in aanraking komen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met proximale femurfracturen te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Dhr. dr. M.J. Heetveld, traumachirurg, werkzaam in het Kennemer Gasthuis, Haarlem, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, (voorzitter).
Dhr. prof. dr. M.H.J. Verhofstad, traumachirurg, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg, werkzaam bij Ziekenhuisgroep Twente, Almelo-Hengelo, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
Dhr. drs. M. Holla, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
Dhr. dr. J.B.A. van Mourik, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum, Veldhoven, Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
Mw. dr. M.C. Willems, klinisch geriater, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie.
Dhr. dr. T.J. Hoogeboom, fysiotherapeut, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.
Dhr. dr. R. van Balen, specialist ouderengeneeskunde, werkzaam bij Laurens, Rotterdam, Verenso.
Mw. E.C. Folbert MANP, verpleegkundig specialist, werkzaam bij Ziekenhuisgroep Twente, Almelo-Hengelo, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
Mw. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, werkzaam in het Ikazia ziekenhuis, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.
Mw. R. Lammers MSc, patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht.

Met ondersteuning van:

Mw. dr. M.A. Pols, senior-adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
Dhr. A.A. Lamberts MSc, junior-adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
Mw. M.E. Wessels MSc, literatuurspecialiste, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.

Met dank aan:

Mw. C.S. Scherphof MSc, patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht.

Belangenverklaringen

De “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf directe financiële (betrekking commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad.

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiele belangen*	*Persoonslijke relaties*	*Reputatiemanagement*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennisvalorisatie*	*Overige belangen*
*Folbert*	verpleegkundig specialist traumatologie	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Heetveld*	Plaatsvervangend opleider SEG Bestuurslid MSB	penningmeester OTC Nederland sponsor betaalt alleen cursus (educatie) uren. Bestuursleden OTC participeren en educatie cursus. Co-promotor FAITH trial Geen betaalde werkzaamheden overige functies	geen	geen	OTC Nederland Penningmeester	FAITH trial - geen belang bij richtlijn	geen	geen
*Hegeman*	Chirurg-traumachirurg ziekenhuisgroep Twente (ZGT)	vz stichting Netwerk v Geriatrische Traumalogie (onbetaald) vz NVT werkgroep heupfracturen (onbetaald) founding member of the International Geriatric Fracture Society (onbetaald) kernlid richtlijn Multidisciplinaire behandeling vd chirurgisch kwetsbare oudere (vacatiegeld)	geen	geen	geen	geen	geen	lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor sprekervergoedingen worden ontvangen van de DePuy Synthes en Eli Lily in de afgelopen 2 jaar. De Stichting Netwerk voor Geriatrische traumatologie wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant
*Holla*	orthopedisch chirurg-traumatoloog Radboud MUC	voorzitter OTC educatiecommissie Nederland Dit betreft werkzaamheden die deels financieel vergoed worden door OTC Nederland. OTC Nederland ontvangt sponsorgelden van Stryker, BSN Medical en en B&Co. lid bestuur NVOT Dit betreft werkzaamheden die deels financieel vergoed worden door de NOV. De NOV verkrijgt inkomsten vanuit contributie en sponsorgelden van diverse medische industrieën. lid taskforce traumatologie Nederland Dit betreft werkzaamheden die deels financieel vergoed worden door de NOV. De NOV verkrijgt inkomsten vanuit contributie van haar leden en sponsorgelden van diverse medische industrieën.	geen	geen	geen	geen	Auteur van Holla's medische statusvoering en Holla's orthopaedic pocketcards. Middels sponsoring door Depuy-Synthes en Stryker verdient de stichting UOGN jaarlijks een bedrag onder de 1000 euro. Deze kaartjes omvatting geen beleid omtrent proximale femurfracturen. Bezig met de ontwikkeling van een nieuw immobilisatie middel voor de cervicale wervelkolom. Dit heeft geen relatie met het besproken thema "proximale femurfracturen". Heeft thans geen unieke expertise op het gebied van proximale femurfracturen die mogelijkheden biedt voor "vermarketing".	geen
*Hoogeboom*	postdoc aan MUMC+	Gastdocent Fysiotherapie	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Lamberts*	Junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Lammers*	beleidsadviseur Patiëntenfederatie Nederland	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Pols*	Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Van Balen*	specialist ouderengeneeskunde Laurens Rotterdam	senior onderzoeker afdeling public health en eerste lijnsgeneeskunde LUMC, onbetaald	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Van den Nieuwenhuyzen*	anesthesioloog ikazia ziekenhuis, opleider	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Van Mourik*	orthopedisch chirurg 50%.Hoofd zorggroep Klinische chemie, Apotheek en Radiologie 50%.	bestuurslid STZ, onbetaald secretaris generaal Nordic Orthopaedic Federation, onbetaald. Redacteur en auteur Leerboek Orthopedie, royalties Spreker voor DePuySynthes: Medical Education voor operatiekamerpersoneel, Trauma Basis Principes (2016) (betaald), spreker voor de AO cursus Principes van Operatieve Fractuur Behandeling (2015) (betaald).	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Verhofstad*	hoogleraar traumachirurg erasmus MC	onafhankelijk deskundige bij aansprakelijkheidsstellingen en rechtzaken (incidenteel betaald)	geen	geen	beoogd voorzitter ongevalstichting Ned. Sept 2014. Ned.vereniging voor Heelkunde. Lid concilium chirurgicum, lid beroepsbelangen vergadering. Lid commissie uitkomst van Zorg. Ned. Vereniging voor traumachirurgie; lid commissie uitkomst van Zorg.	geen	geen	geen
*Willems*	klinisch geriater	NVKG, voorzitter, vacatievergoeding	geen	geen	NVKG, voorzitter	geen	expertise op het gebied van fractuurrisico en osteoporose bij ouderen. Geen specifieke producten die zich lenen voor vermarkting.	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van de Patiëntenfederatie Nederland zitting te laten nemen in de werkgroep. Tijdens de ontwikkelfase van de richtlijn heeft de Patiëntenfederatie Nederland interviews met patiënten gehouden, deze uitkomsten zijn meegenomen bij het schrijven van de richtlijntekst. Het verslag van deze interviews staat onder 'aanverwant'. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie ook het implementatieplan onder 'aanverwant'.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende veldpartijen via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias tabellen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (Schünemann; 2013).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

GRADE	Definitie
Hoog	er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.
Matig	er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.
Laag	er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.
Zeer laag	er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De GRADE-methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Indicatoren

De werkgroep heeft besloten om niet specifiek voor deze richtlijn indicatoren te ontwikkelen. In het kader van de DHFA worden er al reeds indicatoren ontwikkeld. Tijdens het schrijven van de richtlijn is expliciet met deze indicatoren rekening gehouden. De indicatoren die in het kader van de DHFA ontwikkeld worden kan men gebruiken om de implementatie van de richtlijn te meten.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als researchaanbeveling in de Kennislacunes beschreven onder 'aanverwant'.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers M, Kho M, Browman GP, et al. for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010;182:E839-842.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Bijlagen

Aanverwante richtlijnen

Richtlijnen
- Diagnostiek en behandeling van fractuur-gerelateerde infecties (FRI’s)