De ontwikkelingen op het gebied diagnostiek, behandeling en begeleiding van (mannen met) prostaatcarcinoom volgen elkaar in steeds sneller tempo op. Het schrijven van een (concept) richtlijn is nog niet klaar, of er verschijnen alweer nieuwe mogelijk relevante artikelen. Een deel van de tijdens de consultatiefase ontvangen commentaren op de concept richtlijn bevestigen dit beeld opnieuw. Het slechts eenmaal per vier of vijf jaar (volledig) reviseren van een richtlijn past hier niet meer bij. Snellere tussentijdse ‘modulaire’ revisies van specifieke onderdelen van een richtlijn hebben de toekomst.

De kerngroep richtlijn prostaatcarcinoom (bestaande uit aantal leden van de richtlijnwerkgroep en de procesbegeleider van IKNL) wil daarom ook na autorisatie van de richtlijn intact blijven. Deze kerngroep vergadert tenminste eenmaal per jaar (zo nodig vaker) om op basis van eigen inzichten en/of signalen uit het veld te beoordelen of hernieuwde aanvulling en/of revisie van (onderdelen van) de richtlijn gewenst is. Als dat aan de orde is, zal de kerngroep de meest bij het desbetreffende onderwerp betrokken vereniging(en) verzoeken de revisie te financieren, bijvoorbeeld door middel van een hierop gericht beroep op SKMS gelden. 

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

Betrokken verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

ProstaatKankerStichting

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Autoriserende verenigingen (autorisatie in aanvraag)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

De volgende verenigingen stemmen in met de inhoud

ProstaatKankerStichting.nl en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties stemmen in met de inhoud van de richtlijn met uitzondering van de conclusies in het hoofdstuk Behandeling castratie-resistent prostaatcarcinoom (CRPC).

Financiering

De revisie van de richtlijn vond plaats op basis van een door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) aan de NVU toegekende subsidie.

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

Het Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden.

De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts.

Doelstelling

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Deze richtlijn bevat aanbevelingen gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven voor mannen met (verdenking op) prostaatcarcinoom. Ongeveer 1 op de 9 mannen in Nederland krijgt ooit in zijn leven de diagnose prostaatcarcinoom. Dit zijn meer dan 10.000 patiënten per jaar en dit aantal neemt naar verwachting toe tot meer dan 17.000 patiënten in 2020. Bijna de helft (48%) van alle patiënten is 70 jaar of ouder.

De aanbevelingen betreffen zowel diagnostiek (inclusief lokaal recidief), behandeling als begeleiding. Het onderwerp behandeling is opgesplitst in modules met betrekking tot de stadia T1-2 Nx-0 Mx-0, T3-4 Nx-1 M0, M1a-c, castratie-resistent prostaatcarcinoom (CRPC), lokaal recidief.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van mannen met (verdenking op) prostaatcarcinoom, zoals urologen, radiologen, nucleair geneeskundigen, pathologen, radiotherapeuten, internist-oncologen, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, huisartsen, maatschappelijk werkers en psychologen.

Deze richtlijn is primair geschreven voor bovenstaande (groepen) professionals en daardoor mogelijk minder makkelijk leesbaar voor patiënten. Zoals onder het kopje ‘Inbreng patiëntenperspectief’  beschreven, is het patiëntenperspectief uiteraard wel meegenomen bij de revisie van deze richtlijn.

KWF Kankerbestrijding geeft makkelijker leesbare patiëntenbrochures uit, die gebaseerd zijn op door IKNL gepubliceerde richtlijnen. Naar aanleiding van het verschijnen van een geheel of gedeeltelijk gereviseerde richtlijn bepaalt KWF of de bestaande patiëntenbrochure herzien wordt.

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen of namens patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met landelijke spreiding en inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen.

Leden werkgroep richtlijn 2013:

Kernteam

• Prof. dr. Th.M. de Reijke, uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
• Prof. dr. R.J.A. van Moorselaar, uroloog, VU Medisch Centrum Amsterdam
• Prof. dr. M. van Vulpen, radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Overige leden

• Prof. dr. J.O. Barentsz, radioloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen
• Drs. J.L.L.M. Coenen, medisch oncoloog, Isala klinieken, Zwolle
• Prof. dr. J.A. Gietema, medisch oncoloog, Universitair Medisch Centrum, Groningen
• Mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, patholoog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud,
• Nijmegen
• Dr. L. Incrocci, radiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
• Dr. I.J. de Jong, uroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
• C. Laarakker, ProstaatKankerStichting
• Mw. dr. I. van Oort, uroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
• Prof. dr. R.C.M. Pelger, uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
• Mw. dr. E. Rociu, radioloog, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
• Mw. C. Tillier, verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam
• J. Vierdag, ProstaatKankerStichting
• Drs. R. Vink, patholoog, Stichting Laboratorium voor Pathologie, Enschede
• Dr. W.V. Vogel, nucleair geneeskundige, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam

Naast bovenstaande leden maakte dr. E. van Lin (radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen) in eerste instantie ook deel uit van de werkgroep.

Behalve bovenstaande leden van de werkgroep heeft ook een aantal niet leden (op onderdelen) een belangrijke bijdrage geleverd aan de totstandkoming van deze richtlijn. De werkgroep dankt in het bijzonder:

Het literatuuronderzoek en het opstellen van de concept conclusies voor het evidence based gedeelte van de revisie werd uitgevoerd door dr. J. Vlayen (Medical Evaluation & Technology Assessment, ME-TA, België), mw. drs. Y. Smit (onafhankelijk epidemiologisch onderzoeker) en mw. drs. D. Stemkens (IKNL). Medewerkers van het IKNL waren verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.

Ondersteuning

• Drs. J. de Groot, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland
• Drs. T. van Vegchel, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland
• Mw. H.W.G. Hamelers-Paulus, secretaresse, Integraal Kankercentrum Nederland

Onderzoekers patiëntenparticipatie

• T. Brouwer, onderzoeker/GZ psycholoog, Brouwer Bruggenbouwer in de zorg (tot oktober 2012)
• T. de Lange MSc, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (vanaf oktober 2012)
• J. van de Meijden, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (vanaf oktober 2012)
• C.A.C.M. Pittens MSc, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (tot oktober 2012)

Twee vertegenwoordigers van de ProstaatKankerStichting maakten deel uit van de richtlijnwerkgroep en leverden een actieve bijdrage aan met name de inventarisatie van knelpunten (beginfase) en het becommentariëren van concept teksten (eindfase). Een van beide vertegenwoordigers was actief betrokken bij het schrijven van concept teksten voor het hoofdstuk informatie en nazorg.

Onderzoekers van het Athena Instituut (Vrije Universiteit Amsterdam) bezochten de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep in het kader van een project gericht op het optimaliseren van patiëntenparticipatie in richtlijnwerkgroepen.

Het bevorderen van het gebruik van de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd naar de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Ook is de richtlijn gepubliceerd op www.richtlijnendatabase.nl. Tevens is er een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen is er een samenvattingskaart van de richtlijn gemaakt. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

Evaluatie

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld.  Met gegevens uit de NKR en eventuele andere bronnen (NVU registratie, het door KWF gesubsidieerde IKNL/UMC St. Radboud onderzoek naar de kwaliteit van prostaatkankerzorg in Nederland dat eind 2013 start) worden deze indicatoren geregistreerd. Hiermee wordt vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De resultaten van de evaluatie kunnen aanknopingspunten vormen voor de volgende revisie van de richtlijn en/of voor tussentijdse aanpassing van het implementatieplan.

Gebaseerd op de uitkomsten van een knelpunteninventarisatie in het veld, formuleerde de werkgroep een aantal uitgangsvragen voor evidence based revisie:  

Vraag 1a:  Plaats van (mp)MRI bij de diagnostiek van prostaatcarcinoom [primair of bij negatief biopt]

Is (mp)MRI geïndiceerd bij de primaire diagnostiek van prostaatcarcinoom?

Vraag 1b:  Plaats van (mp)MRIbij stadiëring van bewezen prostaatcarcinoom [lokaal] en N?

                 Is (mp)MRI geïndiceerd bij de stadiëring [lokaal en pelviene lymfeklieren] van bewezen prostaatcarcinoom?

                 Is PET/CT geïndiceerd bij het bepalen van de pelviene lymfeklierstatus van bewezen prostaatcarcinoom?

Vraag 1c:  Is MRI-geleide biopsie geïndiceerd bij de primaire diagnostiek van prostaatcarcinoom?

Vraag 2a:  Is er een voordeel in overleving - van pN+M0 patiënten met prostaatcarcinoom - bij behandeling door radicale prostatectomie (met of zonder hormonale therapie) in vergelijking met hormonale therapie alleen?

Vraag 2b: Is er een voordeel in overleving - van pN+M0 patiënten met prostaatcarcinoom - bij behandeling door uitwendige radiotherapie met hormonale therapie in vergelijking met hormonale therapie alleen?

Vraag 3a: Wat is - bij patiënten met castratie-resistent prostaatcarcinoom met botmetastasen - het effect van bisfosfonaten (clodronaat, pamidronaat of zoledronaat) en denosumab (in vergelijking met placebo) op preventie en reductie van ‘skeletal related events’, pijn, morbiditeit en mortaliteit?

Vraag 3b: Wat is - bij patiënten met castratie-resistent prostaatcarcinoom met botmetastasen - het effect van bisfosfonaten (alleen zoledronaat) - in vergelijking met denosumab - op preventie en reductie van ‘skeletal related events’, pijn, morbiditeit en mortaliteit?

Vraag 4a:  Bij patiënten die behandeld zijn voor gelokaliseerd prostaatcarcinoom, leidt deze behandeling tot somatische en/of psychische problemen in het 1^e jaar na behandeling?

Vraag 4b:  Wat zijn de somatische en/of psychische problemen in het eerste jaar na hormonale therapie voor gemetastaseerd prostaatcarcinoom?

Voor de desbetreffende onderdelen zorgde een externe methodoloog/onderzoeker (in overleg met een aantal direct betrokken werkgroepleden) voor de systematische literatuursearch, selectie, beoordeling en beschrijving van relevante literatuur en de daaruit voortvloeiende conclusies. De werkgroep formuleerde vervolgens de bijbehorende overige overwegingen en aanbevelingen.

De op bovenstaande wijze evidence based uitgewerkte onderdelen van deze richtlijn zijn:

Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt controle-onderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek.

Critical appraisal
De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek door middel van het invullen van de checklist critical appraisal respectievelijk het GRADE evidence profile. In de laatste kolom van de evidence tables wordt een samenvatting gegeven van de critical appraisal. De mate van bewijskracht en het niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

Oorspronkelijke richtlijn versus revisie
De op bovenstaande wijze bij de revisie van 2013 evidence based uitgewerkte onderdelen van deze richtlijn zijn:

Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht EBRO methodiek

Tabel 1: Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Tabel 2: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Format ‘overwegingen’ en ‘formuleren van aanbevelingen’ EBRO methodiek

Naast de evidence uit de literatuur [conclusie] zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen’ in de richtlijntekst. Hierbij wordt de conclusie op basis van de literatuur door de werkgroepleden geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en maken zij een afweging van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

                                      Uitgangsvraag

Conclusie[s]                                                    Overwegingen

                                        Aanbeveling

Voor het gestructureerd en transparant beschrijven van de overige overwegingen en aanbevelingen is een checklist ‘overige overwegingen’ en een checklist ‘formuleren van aanbevelingen’ opgesteld.

Checklist ‘overige overwegingen’

Eén of meerdere conclusies leidt c.q. leiden tot één aanbeveling. Per aanbeveling wordt één checklist ‘overige overwegingen’ ingevuld.

Als een bepaald diagnostisch instrument of bepaalde behandeling niet werkzaam is dient geen gebruik gemaakt te worden van dit diagnostisch instrument of deze behandeling. Overwegingen zijn dan niet bijdragend en worden niet beschreven.

Uitleg items checklist ‘overige overwegingen’

Klinische relevantie: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie

Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies

Generaliseerbaarheid

Voorbeeld: een bepaalde behandeling kan een significante verbetering van symptomen geven die patiënten echter niet als zodanig ervaren, dus klinisch niet relevant

Veiligheidsissues: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

Bijwerkingen, risico’s of complicaties op korte en lange termijn

Gebruik bij comorbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie

Voorbeeld: fysieke comorbiditeit kan bepaalde behandelingen uitsluiten.

Patiëntenperspectief:bepalen door professionals, patiënten en eventueel literatuuronderzoek

Voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven

Voorbeeld: diagnostiek of behandeling waarvoor minder ziekenhuisbezoek nodig is; behandeling die makkelijker toe te dienen is; behandeling die sneller effect laat zien

Professioneel perspectief: bepalen door professionals

Kennis en ervaring met technieken/therapie

Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd door het invoeren van de interventie

Houding, normen en waarden van de professional

Voorbeeld: een nieuwe techniek die nog niet alle professionals beheersen.

Kosteneffectiviteit:

Bepalen door professionals, indien gewenst en mogelijk kosteneffectiviteitsanalyse door expert.

Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte.

Organisatorische factoren: bepalen door professionals

De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen

De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie

Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

Maatschappelijke factoren: bepalen door professionals

Vergoeding door verzekeraars / Industriële belangen / Ethische overwegingen / Juridische overwegingen / Politieke en strategische consequenties

Voorbeeld: indien twee behandelingen even effectief zijn en één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling worden aanbevolen.

.

Checklist ‘formuleren van aanbevelingen’

In de praktijk kunnen er per uitgangsvraag meerdere conclusies zijn, met verschillend niveau van bewijs. Indien er meerdere conclusies bij de uitgangsvraag zijn geformuleerd is het van belang de conclusies te prioriteren. Het niveau van bewijs van de conclusie die het meest van belang is voor het formuleren van de aanbeveling wordt meegenomen in de checklist ‘formuleren van aanbevelingen’.

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.