Prostaatcarcinoom - Prostaatbiopten
Uitgangsvraag
Op welke manier moet een prostaatbiopt worden verricht en bewerkt voor de diagnostiek en gradering van prostaatcarcinoom?
Aanbeveling
Verrichten prostaatbiopt en bewerken voor diagnostiek en gradering
Sextant biopten bij de primaire diagnostiek zijn obsoleet.
Uitbreiding van de sextantbiopten met beiderzijds een extra biopt, bij voorkeur uit de anterolaterale perifere zone, wordt aanbevolen.
Het aangeven van de locatie van de biopten links – rechts is noodzakelijk, zo nodig wordt ook segment (apex, midden, basis) aangegeven, als dit behandelconsequenties heeft.
In welke situatie is er een indicatie voor herbiopteren?
Bij klinische verdenking op maligniteit wordt tenminste één keer de serie biopten herhaald, bij voorkeur na (mp)MRI.
Overwegingen
Op welke wijze moeten prostaatbiopten worden verricht?
De verwachte lokalisatie van tumor in de prostaat kan van invloed zijn op het handelen van de uroloog (al dan niet zenuwsparende of blaashalssparende chirurgie, of vriescoupe-onderzoek van (apicaal) resectievlak). De biopten moeten dus altijd minstens in twee aparte containers worden aangeleverd (links en rechts). Mocht de exacte lokalisatie van de positieve biopten van betekenis zijn voor de verdere behandeling van patiënt dan is het opsturen van alle biopten in separate containers geïndiceerd. Aanwezigheid van uni- of bilateraal carcinoom is uiteraard een stageringscriterium (zie addendum Stagering). Lokalisatie van de prostaat naaldbiopten moet dus worden gewaarborgd (zie addendum lokalisatie van prostaat naaldbiopten).
In welke situatie is er een indicatie voor herbiopteren?
Gericht herbiopteren kan plaatsvinden bij verdenking op maligniteit in één of meerdere biopten van de eerste serie. Daarnaast is de aanwezigheid van multifocaal hooggradig PIN ook een reden voor herbiopteren. Het beste tijdsinterval tussen eerste en herhaalbiopten is niet bekend, maar er wordt geadviseerd om minimaal 6 weken te wachten, aangezien de bijwerkingen dan mogelijk minder zijn.
Onderbouwing
Conclusies
Op welke manier moet een prostaatbiopt worden verricht en bewerkt worden voor de diagnostiek en de gradering van prostaatcarcinoom?
Het is aannemelijk dat bij sextant biopten uit de perifere zone in 20-35% van de gevallen een prostaatcarcinoom gemist wordt bij PSA 4-10 ng/mL. Er moeten minimaal 8 biopten worden genomen, bij een prostaatvolume >40 mL minimaal 10 biopten. Meer dan 12 biopten is niet zinvol.
Niveau 2 A2 Chang 1998(4), Presti 2000(11), Abdel-Khalek 2004(3), Miyaka 2004(8), Scattoni 2007(13)
In welke situatie is er een indicatie voor herbiopteren?
Het is aannemelijk dat bij klinische verdenking op maligniteit en een eerste negatieve set biopten, in 20-35% van de vervolgbiopten alsnog prostaatcarcinoom gedetecteerd wordt bij PSA 4-10 ng/mL.
Niveau 2 A2 Djavan 2000(5), Ukimura 1997(15), Fleshner1997(6), Miyaka 2004(8)
Samenvatting literatuur
Sampling error' is inherent aan het nemen van prostaatnaaldbiopten. Aangezien de meeste prostaatcarcinomen met agressief karakter zich in de perifere zone bevinden, dienen in elk geval 6 biopten (3 beiderzijds) uit de perifere zone genomen te worden (12). Bij het nemen van alleen sextant biopten uit de perifere zone is echter gebleken, dat in 20-35% van de gevallen een aanwezig prostaatcarcinoom wordt gemist (11). De trefkans wordt verhoogd door het nemen van lateraal gerichte biopten (4). Miyaka (8) vond, dat bij herbiopteren na aanvankelijk negatieve sextant biopten, 50% van het in tweede instantie gediagnosticeerde prostaatcarcinoom zich in de beiderzijds extra afgenomen biopten uit de anterolaterale perifere zone bevond. Abdel-Khalek (3) vond in de tweede serie biopten, uitgebreid naar 11, dat 50% van het alsnog gediagnosticeerde prostaatcarcinoom zich bevond in de sextant biopten, 38% in de anterolaterale perifere zone biopten, 7.5% in de transitie zone biopten en 5% in de midline perifere zone biopten. Ickowski (7) toonde aan dat de lengte van de biopten correleerde met het prostaatcarcinoom detectie percentage. Dit geeft aan dat de biopttechniek van de uroloog van grote invloed is op de prostaatcarcinoom detectie.
In een recente systematische review (13) werd een verbetering van het detectie percentage van 25% vastgesteld bij het nemen van 12 in plaats van 6 biopten, met name bij prostaten >40cc. Er werd geen voordeel gevonden voor saturatie biopten als initiële biopten serie. Verschillende recente internationale richtlijnen (inclusief de EAU richtlijn) adviseren derhalve 10 tot 12 naaldbiopten (sextant + additionele biopten beiderzijds anterolateraal en verdachte gebieden bij RT en TRUS) (16).
In welke situatie is er een indicatie voor herbiopteren?
Indien de eerste serie biopten geen afwijkingen toont, wordt bij verdenking op maligniteit in een tweede serie biopten in 20-35% van de gevallen alsnog prostaatcarcinoom gediagnosticeerd (5; 15; 6). De detectiefrequentie is afhankelijk van PSA, verdacht rectaal toucher, echografie, prostaatvolume en verdenking op maligniteit in de eerste serie biopten. Stewart et al (14) vonden in 86% een klinisch significant prostaatcarcinoom bij deze in tweede instantie ontdekte tumoren. Djavan et al (5) vonden in een prospectieve studie van 1051 patiënten met een PSA 4-10 ng/mL en voorafgaande negatieve biopten, dat bij het nemen van een extra serie sextant biopten plus 2 transitie-zone biopten, alsnog carcinoom werd gediagnosticeerd bij 22% na de eerste serie herhaalbiopten, 10% na de tweede serie die 6 weken later plaatsvond, 5% na de derde serie na 8 weken en 4% na de vierde serie nog eens 8 weken later. Een pT2-stadium werd gevonden in respectievelijk 58%, 61%, 86% en 100%. Bij de eerste twee series herhaalbiopten werden geen verschillen in pT-stadium en Gleason score gevonden, maar bij de derde en vierde serie waren pT-stadium en Gleason score significant lager (p=0.001). Daarom werden bij een PSA tussen 4-10 ng/mL geen verdere vervolgbiopten aangeraden, indien bij de tweede serie vervolgbiopten geen tumor wordt gedetecteerd, tenzij er andere redenen zijn voor verhoogde suspectie (bijvoorbeeld stijgend PSA).
Indien klinische verdenking op prostaatcarcinoom blijft bestaan ondanks 1 of 2 series negatieve biopten, kunnen PCA3 test, MRI onderzoek, FT ratio of prostaatwijzer overwogen worden, gevolgd door MRI of TRUS geleide biopten van het verdachte gebied. Het is moeilijk om de diagnostische accuraatheid van verschillende prostaatbiopt technieken te vergelijken, omdat bij een negatief biopt nooit een radicale prostatectomie volgt, wat kan leiden tot een verificatie bias. De enige manier om te vergelijken is door middel van de detectiepercentages in verschillende studies. In een recente systematische review (9) werden, na eerste negatieve biopten, bij 69% van de patiënten (gepooled 328 uit 479) afwijkingen gezien op de MRI met in 70% van deze patiënten een positief biopt (MRI afwijking gericht, niet geleid).
Indien saturatie biopten (>20) worden genomen dan is de detectiekans tussen de 30 en 43%, dit is echter afhankelijk van hoeveel biopten in eerdere instantie werden genomen. Na saturatie biopten is er een hogere kans op urine retentie (17; 10).
Referenties
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-04-2014
Laatst geautoriseerd : 16-04-2014
Geplande herbeoordeling :
De ontwikkelingen op het gebied diagnostiek, behandeling en begeleiding van (mannen met) prostaatcarcinoom volgen elkaar in steeds sneller tempo op. Het schrijven van een (concept) richtlijn is nog niet klaar, of er verschijnen alweer nieuwe mogelijk relevante artikelen. Een deel van de tijdens de consultatiefase ontvangen commentaren op de concept richtlijn bevestigen dit beeld opnieuw. Het slechts eenmaal per vier of vijf jaar (volledig) reviseren van een richtlijn past hier niet meer bij. Snellere tussentijdse ‘modulaire’ revisies van specifieke onderdelen van een richtlijn hebben de toekomst.
De kerngroep richtlijn prostaatcarcinoom (bestaande uit aantal leden van de richtlijnwerkgroep en de procesbegeleider van IKNL) wil daarom ook na autorisatie van de richtlijn intact blijven. Deze kerngroep vergadert tenminste eenmaal per jaar (zo nodig vaker) om op basis van eigen inzichten en/of signalen uit het veld te beoordelen of hernieuwde aanvulling en/of revisie van (onderdelen van) de richtlijn gewenst is. Als dat aan de orde is, zal de kerngroep de meest bij het desbetreffende onderwerp betrokken vereniging(en) verzoeken de revisie te financieren, bijvoorbeeld door middel van een hierop gericht beroep op SKMS gelden.
Algemene gegevens
Initiatief
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)
Betrokken verenigingen
Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
ProstaatKankerStichting
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
Autoriserende verenigingen (autorisatie in aanvraag)
Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
De volgende verenigingen stemmen in met de inhoud
ProstaatKankerStichting.nl en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties stemmen in met de inhoud van de richtlijn met uitzondering van de conclusies in het hoofdstuk Behandeling castratie-resistent prostaatcarcinoom (CRPC).
Financiering
De revisie van de richtlijn vond plaats op basis van een door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) aan de NVU toegekende subsidie.
Houderschap
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
Het Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.
Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden.
De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Deze richtlijn bevat aanbevelingen gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven voor mannen met (verdenking op) prostaatcarcinoom. Ongeveer 1 op de 9 mannen in Nederland krijgt ooit in zijn leven de diagnose prostaatcarcinoom. Dit zijn meer dan 10.000 patiënten per jaar en dit aantal neemt naar verwachting toe tot meer dan 17.000 patiënten in 2020. Bijna de helft (48%) van alle patiënten is 70 jaar of ouder.
De aanbevelingen betreffen zowel diagnostiek (inclusief lokaal recidief), behandeling als begeleiding. Het onderwerp behandeling is opgesplitst in modules met betrekking tot de stadia T1-2 Nx-0 Mx-0, T3-4 Nx-1 M0, M1a-c, castratie-resistent prostaatcarcinoom (CRPC), lokaal recidief.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van mannen met (verdenking op) prostaatcarcinoom, zoals urologen, radiologen, nucleair geneeskundigen, pathologen, radiotherapeuten, internist-oncologen, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, huisartsen, maatschappelijk werkers en psychologen.
Deze richtlijn is primair geschreven voor bovenstaande (groepen) professionals en daardoor mogelijk minder makkelijk leesbaar voor patiënten. Zoals onder het kopje ‘Inbreng patiëntenperspectief’ beschreven, is het patiëntenperspectief uiteraard wel meegenomen bij de revisie van deze richtlijn.
KWF Kankerbestrijding geeft makkelijker leesbare patiëntenbrochures uit, die gebaseerd zijn op door IKNL gepubliceerde richtlijnen. Naar aanleiding van het verschijnen van een geheel of gedeeltelijk gereviseerde richtlijn bepaalt KWF of de bestaande patiëntenbrochure herzien wordt.
Samenstelling werkgroep
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen of namens patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met landelijke spreiding en inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen.
Leden werkgroep richtlijn 2013:
Kernteam
- Prof. dr. Th.M. de Reijke, uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
- Prof. dr. R.J.A. van Moorselaar, uroloog, VU Medisch Centrum Amsterdam
- Prof. dr. M. van Vulpen, radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Overige leden
- Prof. dr. J.O. Barentsz, radioloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen
- Drs. J.L.L.M. Coenen, medisch oncoloog, Isala klinieken, Zwolle
- Prof. dr. J.A. Gietema, medisch oncoloog, Universitair Medisch Centrum, Groningen
- Mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, patholoog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud,
- Nijmegen
- Dr. L. Incrocci, radiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Dr. I.J. de Jong, uroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
- C. Laarakker, ProstaatKankerStichting
- Mw. dr. I. van Oort, uroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
- Prof. dr. R.C.M. Pelger, uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Mw. dr. E. Rociu, radioloog, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
- Mw. C. Tillier, verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam
- J. Vierdag, ProstaatKankerStichting
- Drs. R. Vink, patholoog, Stichting Laboratorium voor Pathologie, Enschede
- Dr. W.V. Vogel, nucleair geneeskundige, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam
Naast bovenstaande leden maakte dr. E. van Lin (radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen) in eerste instantie ook deel uit van de werkgroep.
Behalve bovenstaande leden van de werkgroep heeft ook een aantal niet leden (op onderdelen) een belangrijke bijdrage geleverd aan de totstandkoming van deze richtlijn. De werkgroep dankt in het bijzonder:
Prof. dr. C.H. Bangma en dr. M.J. Roobol (afdeling urologie Erasmus MC Rotterdam) voor hun bijdrage aan het hoofdstuk over screening en vroeg-detectie; Radiotherapeuten dr. J.L. Noteboom (UMC Utrecht), dr. F.J. Pos (NKI-AvL) en drs. H.A.M. Vanhauten (UMC Groningen) voor hun bijdragen aan de paragrafen over radiotherapie, Arts-onderzoeker/promovendus drs. M. de Rooij (afdeling radiologie UMC St. Radboud Nijmegen) voor zijn bijdrage aan de paragraaf over beeldvorming, onderdeel MRI.
Medewerkers van IKNL waren verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.
Ondersteuning
- Drs. J. de Groot, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland
- Drs. T. van Vegchel, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland
- Mw. H.W.G. Hamelers-Paulus, secretaresse, Integraal Kankercentrum Nederland
Onderzoekers patiëntenparticipatie
- T. Brouwer, onderzoeker/GZ psycholoog, Brouwer Bruggenbouwer in de zorg (tot oktober 2012)
- T. de Lange MSc, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (vanaf oktober 2012)
- J. van de Meijden, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (vanaf oktober 2012)
- C.A.C.M. Pittens MSc, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (tot oktober 2012)
Belangenverklaringen
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben een belangenverklaring ingevuld en daarbij aangegeven onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.
Inbreng patiëntenperspectief
Twee vertegenwoordigers van de ProstaatKankerStichting maakten deel uit van de richtlijnwerkgroep en leverden een actieve bijdrage aan met name de inventarisatie van knelpunten (beginfase) en het becommentariëren van concept teksten (eindfase). Een van beide vertegenwoordigers was actief betrokken bij het schrijven van concept teksten voor het hoofdstuk informatie en nazorg.
Onderzoekers van het Athena Instituut (Vrije Universiteit Amsterdam) bezochten de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep in het kader van een project gericht op het optimaliseren van patiëntenparticipatie in richtlijnwerkgroepen.
Methode ontwikkeling
Consensus based
Implementatie
Het bevorderen van het gebruik van de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd naar de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Ook is de richtlijn gepubliceerd op www.richtlijnendatabase.nl. Tevens is er een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen is er een samenvattingskaart van de richtlijn gemaakt. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:
Een overzicht van de aanbevelingen. De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen). Een basis PowerPoint presentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn. Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van deze richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen. Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.
Evaluatie
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. Met gegevens uit de NKR en eventuele andere bronnen (NVU registratie, het door KWF gesubsidieerde IKNL/UMC St. Radboud onderzoek naar de kwaliteit van prostaatkankerzorg in Nederland dat eind 2013 start) worden deze indicatoren geregistreerd. Hiermee wordt vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De resultaten van de evaluatie kunnen aanknopingspunten vormen voor de volgende revisie van de richtlijn en/of voor tussentijdse aanpassing van het implementatieplan.
Werkwijze
Gebaseerd op de uitkomsten van een knelpunteninventarisatie in het veld, formuleerde de werkgroep een aantal uitgangsvragen voor evidence based revisie. Voor de desbetreffende onderdelen zorgde een externe methodoloog/onderzoeker (in overleg met een aantal direct betrokken werkgroepleden) voor de systematische literatuursearch, selectie, beoordeling en beschrijving van relevante literatuur en de daaruit voortvloeiende conclusies. De werkgroep formuleerde vervolgens de bijbehorende overige overwegingen en aanbevelingen.
Voor de overige (niet evidence based uitgewerkte) onderdelen vond een “consensus-based” revisie plaats, waarbij werkgroepleden zelf de literatuursearch uitvoerden, zorgden voor selectie, beoordeling en beschrijving van literatuur. Voor bepaalde onderdelen, bijvoorbeeld het nieuwe hoofdstuk ‘Screening en vroeg-detectie’, werd daarbij een beroep gedaan op specifieke expertise van niet-werkgroepleden.
Eind mei 2013 nodigde de werkgroep diverse betrokkenen uit het veld uit om vóór medio augustus commentaar te geven op de concept versie van de richtlijn. Circa veertig respondenten (zowel individuen als groepen) maakten van deze mogelijkheid gebruik.
Verantwoording
Het Integraal Kankercentrum Nederland bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.
Het Integraal Kankercentrum Nederland is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.
Het Integraal Kankercentrum Nederland werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert het Integraal Kankercentrum Nederland ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.
De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.
Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.
Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
Onderwerp en doelbetreft het doel van de richtlijn, de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.
Betrokkenheid van belanghebbendenricht zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.
Methodologiehangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.
Helderheid en presentatiegaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.
Toepassinghoudt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.
Onafhankelijkheid van de opstellersbetreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.