Het is aannemelijk dat aansnijding van biopten op tenminste drie niveaus de kans verkleint om kleine foci van adenocarcinoom te missen.
Niveau 2 A2 Reyes 1998

Het is aangetoond dat het bewaren van blanco coupes van prostaatbiopten voor aanvullende immuunhistochemie het aantal twijfelgevallen reduceert.
Niveau 1 A2 Novis 1999; Green 1999; Strand 2010, Hameed 2009

Het is aangetoond dat initieel insluiten van het TURP materiaal in 8 cassettes leidt tot detectie van 90% van de pT1a tumoren en vrijwel 100% van de pT1b tumoren. Secundair insluiten van het resterende materiaal bij pT1a tumoren kan resulteren in een hogere Gleason score.
Niveau 1 A2 Murphy 1986, Rohr 1987, McDowell 1994

Het is aangetoond dat het totaal inbedden en onderzoeken van het radicale prostatectomie preparaat superieur is voor de bepaling van het pathologische stadium van het prostaatcarcinoom en de status van de resectieranden. Sommige partiële sampling technieken leiden ook tot een hoge detectiegraad [>90%].
Niveau 1 A2 Desai 2002; Smith Sehdev 2001, Iremashvili 2013

Het is aangetoond dat bij een radicale prostatectomie de Gleason score een belangrijke prognostische factor is. Een tertiair Gleason groeipatroon 4 of 5 is prognostisch ongunstig.
Niveau 1 A2 Harnden 2007, Stamey 1999; Kattan 1999

Het is aannemelijk dat het vermelden van de Gleason score per individuele tumor in een prostaat een betere prognostisch voorspellende waarde geeft dan een middeling van alle tumoren per prostaat.
Niveau 2 A2 Ruijter 1996

De werkgroep is van mening dat er onvoldoende bewijs is voor een additionele prognostische waarde van het tumorvolume boven de Gleason score, pT-stadium en status van resectieranden.
Niveau 4

Het is aannemelijk dat de maximale tumordiameter geen consequente onafhankelijke significante correlatie toont met biochemisch recidief.
Niveau 2 A2 Renshaw 1998, Eichelberger 2005, Van Oort 2008a

Het is aannemelijk dat bij de TNM stagering van het prostaatcarcinoom de mate van uitbreiding buiten de prostaat van prognostisch belang is.
Niveau 2 A2 Mazzucchelli 2002, Van Veggel 2010

Het is aangetoond dat patiënten met positieve resectieranden na radicale prostatectomie een significant verhoogd risico op biochemische recidief hebben.
Niveau 1 A2 Sakr 1996; Connelly 2004, Van Oort 2010

Bewerking en beoordeling prostaat naaldbiopten

Onderzoeken hebben aangetoond dat er meerdere aansnijdingsniveaus (tenminste twee, indien strak plat ingebed, maar bij voorkeur drie) noodzakelijk zijn om geen kleine foci van prostaatcarcinoom te missen [Reyes 1998, Lane 1998]. Biopten moeten goed plat en parallel ingebed worden, eventueel met gebruik van een stempel of stamper [Van der Kwast 2003, 2013]. Van elk gesneden niveau moeten voldoende blanco lintjes of coupes worden bewaard om bij twijfel over maligniteit aanvullende immuunhistochemie te kunnen verrichten. Deze werkwijze reduceert het aantal twijfelgevallen [Novis 1999, Green 1999, Hameed 2009]. Indien verdachte atypische acini in het laatste niveau worden aangetroffen kan dieper snijden en immuunhistochemie nog meer diagnostische zekerheid geven in 21.9% van de gevallen [Strand 2010].

De bewerking en beoordeling van prostaatnaaldbiopten is door deze ontwikkelingen - toename in aantal biopten en toename aantal bepalingen per biopt - een relatief kostbare en tijdrovende aangelegenheid geworden. Laboratorium technisch kan een (beperkte) kosten-effectieve methode zijn om maximaal drie biopten tegelijk in te bedden (vers, bij afname geinkt naar locatie indien gewenst) in één cassette.

Representatieve prostaat naaldbiopten zijn tenminste 10 mm lang. Een prostaatbiopt dat geen prostaatklierweefsel bevat moet over het algemeen als niet representatief worden beschouwd en als zodanig gerapporteerd worden, tenzij het om stageringsbiopten gaat.

Bewerking en beoordeling TURP materiaal

Een negatieve pathologie uitslag van TURP materiaal sluit maligniteit niet uit, omdat de meeste carcinomen in de perifere zone dorsolateraal in de prostaat voorkomen. Indien er geen klinische verdenking op prostaatcarcinoom bestaat, wordt in 10-14% van het TURP materiaal toch een adenocarcinoom gevonden [Epstein 2004, Rohr 1987]. Van het resectiemateriaal dient een zodanige hoeveelheid te worden ingesloten, dat een schatting kan worden gemaakt omtrent het percentage carcinoom in de verwijderde chips. De grens voor de keuze van behandeling ligt bij 5% carcinoom in de verwijderde chips. pT1a is gedefinieerd als incidentele tumor <5 volume% van het gereseceerde weefsel, terwijl pT1b incidentele tumoren betreffen van ≥5 volume% van het TURP materiaal. In de praktijk komt het insluiten van 8 cassettes overeen met detectie van 90% pT1a en vrijwel alle pT1b tumoren [Murphy1986, Rohr 1987, McDowell 1994]. Bij een pT1b is er geen reden om het resterende materiaal alsnog in te sluiten, omdat dit niet blijkt te leiden tot een verandering van het stadium in pT1a. Bij een pT1a bleek verder insluiten van het resterende materiaal niet tot een hoger stadium gebaseerd op het percentage tumor te leiden, maar incidenteel (3%) leidt dit wel tot een hogere Gleason score [McDowell 1994].

Bewerking en beoordeling van het radicale prostatectomie (RP) preparaat

Er is een algemene aanbeveling door uropathologen om de gehele prostaat in te bedden. In Europa wordt dit gedaan door 70% van de uropathologen [Egevad 2009]. . Als reden hiervoor wordt aangevoerd, dat macroscopische beoordeling onvoldoende betrouwbaar is voor de beoordeling van lokalisatie en omvang van het prostaatcarcinoom. Bovendien is er, omdat prostaatcarcinoom in een vroeg stadium door middel van serum PSA bepaling kan worden opgespoord, een sterke stijging van het aantal prostatectomieën verricht voor PSA-gedecteerde (T1c) tumoren. Multifocaliteit van prostaatcarcinoom komt in 70-80% voor [Ruijter 1996]. In ongeveer 15-25% van de klinisch niet palpabele tumoren bevindt de dominante tumor zich in de anterieure transitie zone [Smith Sedhev 2001]. Desai et al [2002] toonden aan, dat in vergelijking met gedeeltelijke sampling, totaal insluiten leidt tot een verhoogde detectie van uitbreiding buiten de prostaat. Smith Sehdev et al [2001] onderzochten 10 verschillende sampling methoden bij 78 T1c tumoren en vonden de meest acceptabele partiële sampling methode het insluiten van de gehele dorsale zijde van de prostaat plus één midanterieure sectie van rechts en links. Als één van deze anterieure secties tumor toonde, dan werden alle ipsilaterale anterieure zijden ook onderzocht. In vergelijking met een totale insluiting van de prostaat detecteerde deze partiële sampling methode 98% van de tumoren met Gleason score ≥7, 100% van de positieve resectieranden en 96% van de uitbreiding buiten de prostaat. In 32% van de gevallen was additionele insluiting noodzakelijk. Iremashvili et al. (2013 a en b) kwam tot vergelijkbare conclusies in een studie van 617 casus, waarbij de complete dorsale insluiting en partiële ventrale insluiting de beste partiële insluitingsmethode was, maar waarbij toch nog 5% positieve resectieranden en 7% EPE werden gemist. Bij een partiële sampling methode volgens alternerende lamellen werden 13% van de positieve resectieranden en 27% van extraprostatische extensie gemist.

Uiteraard dient men bij het niet terug kunnen vinden van het prostaatcarcinoom alsnog de gehele prostaat in te sluiten. Vanuit tijd- en kostenbesparende overwegingen kan partiële insluiting dus wel acceptabel zijn, vooral voor grote prostaten (>60 g), mits bovengenoemd protocol (dorsaal complete en ventraal partiële insluiting) wordt gebruikt en dit ook wordt vastgelegd in het pathologierapport. Dit is één van de aanbevelingen van de 2009 “ISUP Consensus Conference on Handling and Staging of Radical Prostatectomy Specimens” (Samaratunga 2011). Andere aanbevelingen die hieruit volgden zijn: volledig inkten van het preparaat voor beoordeling resectieranden, lamelleren (op 3-4 mm) loodrecht op postero-rectale oppervlak en parasagittaal lamelleren van apex en basis lamel.

Microscopische rapportage

Meer dan 95% van de prostaatcarcinomen zijn acinaire adenocarcinomen. Aangezien het biologische gedrag van de zeldzamere subtypes anders kan zijn dan dat van de typische acinaire carcinomen, wordt aanbevolen om aparte subtypes of mengvormen te rapporteren.

Gleason score

Talrijke multivariate studies hebben aangetoond dat de differentiatiegraad volgens Gleason een sterke voorspellende waarde heeft voor het klinische beloop, inclusief respons op verschillende therapieën. De Gleason score kan worden gebruikt in nomogrammen om het risico op recidief te voorspellen na radicale prostatectomie (RP) [Partin 2001, Stamey 1999, Kattan 1999]. In RP preparaten worden vaak meerdere tumoren aangetroffen (die op tenminste 4 mm onderlinge afstand van elkaar zijn gelegen). Bij voorkeur wordt van elke individuele tumor de Gleason score aangegeven, en niet de middeling van de Gleason groeipatronen van alle tumoren. Een dominante of index tumor is niet altijd de prognostisch bepalende tumor, soms kan dat een kleine perifeer gelegen tumor met hogere Gleason score zijn [Ruijter 1996]. In het RP preparaat wordt de Gleason score gerapporteerd als dominante + secundaire graad. Een hogere tertiaire graad (4 of 5), vooral indien >5% van het tumor volume is prognostisch ongunstig en wordt ook vermeld [Harnden 2007]. Wanneer de patiënt voorafgaand aan de radicale prostatectomie hormonale therapie heeft gehad, wordt afgeraden om een Gleason score te geven, maar in plaats daarvan de mate van regressie [Montironi 1996].

Tumorvolume

Tumorvolume is geen onafhankelijke prognostische factor en heeft dus geen additionele waarde boven Gleason score, pT-stadium en status resectieranden [Epstein 2004, Stamey 1999, van Oort 2008a]. Er kan daarom ook worden volstaan met het vermelden van de afmetingen van de tumor. In verschillende studies werd aangetoond dat de maximale tumordiameter correleerde met tumorvolume, Gleason score, percentage positieve resectieranden, stadium en biochemisch recidief [Renshaw 1998, Eichelberger 2005], maar niet in alle studies was dit een onafhankelijke prognostische factor [Van Oort 2008a].

Stagering

Stagering is van bewezen prognostisch belang. Stagering dient uiteraard plaats te vinden volgens het meest recente TNM protocol (2009 of latere versies). In tegenstelling tot de klinische T2 substagering heeft de pathologische T2 substagering: 1) geen prognostische waarde, 2) toont slechte correlatie met de klinische T2 substagering, 3) heeft geen rationele onderliggende criteria [Freedland 2004, Hong 2008, Van Oort 2008b] en is derhalve optioneel. pT3a betekent uitbreiding buiten de prostaat (‘extraprostatic extension’ (EPE). Dit wordt gedefinieerd als uitbreiding in vetweefsel of uitbreiding buiten de contouren van de prostaat. In de apex, waar de prostaat grenst aan de bekkenbodemspieren, houdt tumoringroei tussen dwarsgestreepte spiervezels niet automatisch EPE in. De mate van EPE is van prognostische waarde [Van Veggel 2011, Mazzucchelli 2002]. De beoordeling van EPE is lastig omdat er geen prostaatkapsel is. Van der Kwast et al [2006] toonden aan dat er een matige inter-observer overeenkomst was tussen lokale pathologen en centrale review patholoog met betrekking tot de beoordeling van zowel resectieranden als EPE, met negatieve gevolgen voor de significantie van deze parameters voor de prognose bij beoordeling door lokale pathologen. Er werd op de 2009 ISUP conferentie geen internationale consensus bereikt over de definitie van substratificatie van EPE. Consensus bestond er wel voor het meten van de diepte of radiaire uitbreiding (loodrecht op het prostaatoppervlak) en het vermelden van de lokatie van EPE [Magi-Galluzzi 2011].

Uitgebreide en focale EPE worden op verschillende manieren gedefinieerd (meer of minder dan een paar tumorbuizen, meer of minder dan 1 ‘high power field’, meer of minder dan 0.6 mm radiaire uitbreiding buiten de prostaat) maar met, zoals uit een recente studie bleek, vergelijkbare uitkomsten [Van Veggel 2011].

Om praktische redenen kan EPE waarschijnlijk het best worden gedefinieerd als focaal of minimaal, als de radiaire uitbreiding niet meer is dan de diameter van 1 ‘high-power microscopic field’ (HPF; 40x; diameter 0.6 mm) en uitgebreid als deze meer bedraagt dan 1 HPF.

Alleen microscopische invasie van de m. detrusor wordt gestageerd als pT3a [Magi-Galluzzi 2011, Srigley 2000]. Macroscopische ingroei in de blaashals, zoals vastgesteld door de uroloog, wordt gestageerd als pT4.

Positieve resectieranden (R+)

Patiënten met positieve resectieranden hebben een significant en onafhankelijk verhoogd risico op biochemische progressie [Sakr 1996, Connelly 2004].

Om te bepalen of de resectievlakken van het prostatectomie preparaat vrij zijn, dient het gehele preparaat geïnkt te zijn voordat het wordt gesneden. Een positief resectievlak wordt gedefinieerd als lokalisatie van de tumor in het geïnkte resectievlak (inkt op de tumorcellen). Ambigue termen als "krap vrij" zijn niet wenselijk. Tumorcellen nabij maar niet in de geïnkte resectierand betekent een negatief resectievlak. Een positief resectievlak is onafhankelijk van het stadium en is geen bewijs voor extraprostatische extensie. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen R1 zonder aanwezigheid van extraprostatisch weefsel op die plaats (of ‘extraprostatic extension' (EPE) elders), ten gevolge van incisie in de prostaat door de uroloog, en R1 waarbij tumoruitbreiding buiten de prostaat (EPE) tot in het snijvlak reikt. R1 zonder aantoonbare EPE moet worden gestageerd als pT2+, omdat er geen uitspraak kan worden gedaan over eventuele EPE aan de kant van het positieve resectievlak [Montironi 2003].

Er zijn aanwijzingen dat de uitgebreidheid van het positieve chirurgische resectievlak een onafhankelijke prognostische factor is [Van Oort 2010, Ochiai 2008, Chuang 2007], maar er is geen bewijs dat de plaats van het positieve resectievlak een onafhankelijke prognostische factor is. Op de 2009 “ISUP Consensus Conference on Handling and Staging of Radical Prostatectomy specimens” was er consensus over het vermelden van zowel de plaats als de uitgebreidheid van de positieve resectieranden in mm cumulatieve lineaire lengte [Tan 2011], als feedback naar uroloog en voor eventuele aanvullende radiotherapie. Vermelden van het Gleason groeipatroon in het positieve resectievlak is optioneel, aangezien er nog onvoldoende consistent bewijs is dat dit een onafhankelijke prognostische factor is [Van Oort 2010, Brimo 2010].

Positieve resectievlakken worden bij de stagering vermeld als R1 bij microscopische resttumor, en R2 als macroscopische resttumor.

Het kan wenselijk zijn dat de patholoog aangeeft of de prostatectomie compleet is geweest of dat resectievlakken door benigne prostaatweefsel heen lopen en er dus prostaatweefsel is achtergebleven, omdat dit kan leiden tot onvoldoende daling van het serum PSA na de radicale prostatectomie, hierover was geen consensus.

Zie ook aanverwant aan de rechterzijde van de pagina voor:

Lokalisatie van prostaat naaldbiopten

Pathologie rapportage prostaat naaldbiopen

Pathologie rapportage radicale prostatectomie

Pathologie pelviene lymfeklieren