Prostaatcarcinoom - Te verwachten uitkomsten bij uitwendige radiotherapie

Laatst beoordeeld: 16-04-2014

Uitgangsvraag

Standaard radiotherapeutische behandeling bij hoog-risico prostaattumoren op basis van het T-stadium?

 

 

Aanbeveling

Bij hoog-risico prostaattumoren op basis van het T-stadium (cT2c-4 N0-1 M0) is de standaard radiotherapeutische behandeling hoge dosis radiotherapie gecombineerd met gelijktijdige en adjuvante hormonale therapie (minimaal 2 jaar).

 

Overwegingen

Er zijn geen overwegingen beschreven.

Conclusies

Het is aannemelijk dat, indien gekozen wordt voor radiotherapie, hoge dosis uitwendige radiotherapie gecombineerd met langdurige (minimaal 2 jaar) hormonale therapie de eerste keus is voor patiënten met een lokaal uitgebreid prostaatcarcinoom.
Niveau 2 Peeters 2006

 

Het is aannemelijk dat dosis escalatie op de prostaat, bij patiënten met lokaal uitgebreid en lokaal beperkt prostaatcarcinoom effectiever is op surrogaat eindpunten zonder toename van bijwerkingen, vergeleken met historische controles van ‘gewone' radiotherapie.
Niveau 2 B Zelefsky2001, Zietman 2005, Pollack 2004 en 2008, Dearnaley 2007, Peeters 2006, Al Mamgani 2008.

 

De werkgroep is van mening dat bij het gelokaliseerd prostaatcarcinoom hoge dosis radiotherapie bij de matig-risico groep geadviseerd is. Bij het gelokaliseerd prostaatcarcinoom in de hoog-risico groep is combinatie met hormonale therapie te overwegen voor tenminste twee jaar.
Niveau 4

 

Samenvatting literatuur

Bij het lokaal gevorderd prostaatcarcinoom zijn de resultaten van de behandeling met alleen radiotherapie qua algehele overleving, ziekte-specifieke overleving en progressie-vrije overleving teleurstellend. In een recente review wordt een ziekte-vrije overleving gerapporteerd van 30-40% (na 10 jaar). [Schröder 2000, Fowler 1995, Hanks 1995, review Aral 2010]. In de laatste 15 jaar zijn er diverse gerandomiseerde studies (tabel 1) gepubliceerd die het voordeel van de combinatie van uitwendige radiotherapie en hormonale therapie laten zien. De veronderstelling is dat er, naast volume reductie, mogelijk een betere lokale controle (inhibitie van re-populatie), een supra-additief effect in de combinatie met radiotherapie, en een effect op afstandsmetastasen is.

 

Resultaten hormonale therapie gecombineerd met uitwendige radiotherapie

Eén van de belangrijkste kritiekpunten op de gerandomiseerde studies, die een voordeel laten zien van de gecombineerde behandeling, is dat niet uitgesloten kan worden dat het voordeel vrijwel geheel te danken is aan de hormonale therapie.

De toegevoegde waarde van radiotherapie is in de volgende drie studies echter duidelijk geworden. De SPCG-7/SFUO-3 trial randomiseerde cT1-4N0 (70% cT3) patiënten tussen levenslange hormonale therapie met en zonder loco[-regionale] radiotherapie (70 Gy). De biochemische controle, ziekte-specifieke overleving en de algehele overleving zijn significant beter in de groep met gecombineerde behandeling. [WIDMARK 2009] Deze resultaten worden bevestigd in de CAN-NCI-C-PR3 studie. [WARDE 2010]. De lange-termijn resultaten van een derde trial waarbij de duur van de hormonale therapie beperkt is tot drie jaar zijn nog niet bekend. De voorlopige gegevens gepubliceerd in abstract vorm laten een betere 5-jaars progressie-vrije overleving en metastase-vrije overleving zien in de groep met gecombineerde behandeling [Montet 2010].

 

Resultaten uitwendige radiotherapie gecombineerd met hormonale therapie

Diverse studies hebben gekeken naar de combinatie behandeling met hormonale therapie (tabel 1). Samengevat, wordt in alle studies, op vrijwel alle eindpunten, een voordeel in overleving van de gecombineerde behandeling van uitwendige radiotherapie en LHRH gezien. Bij de combinatie met langdurige hormonale therapie (3 jaar) wordt een betere algehele overleving gezien.

Het overgrote deel van de geïncludeerde patiënten hebben een lokaal gevorderd prostaatcarcinoom [cT2c-4 op basis van het rectaal toucher].

Alleen in subgroep analyses van de RTOG 85-31 en de 86-10 wordt een effect gezien van de Gleason score. De invloed van de PSA is in deze studies niet goed meegenomen.

 

De uitvoering van de radiotherapie in deze studies komt niet meer overeen met de huidige praktijk: de dosis was lager en de lokale en regionale doelgebieden werden wisselend meegenomen. De hormonale therapie werd neo-adjuvant/gecombineerd en adjuvant gegeven en de duur was variabel.

Ondanks deze tekortkomingen is de conclusie dat bij lokaal gevorderde prostaattumoren de gecombineerde behandeling met langdurige hormonale therapie betere resultaten laat zien dan radiotherapie alleen wat betreft algehele overleving.

 

Tabel 1

Studie

Patiënten

Studie   opzet

Conclusies

EORTC 22863 Bolla 2002, 2010

415 ptn, cT3-4, 8% cT1-2 G3

70 Gy -/+ gecombineerde/adjuvant HT [3 jaar]

OS 10   jr: 40 vs 58% [S]

RTOG 86-10 Pilepich 2001, MacRoach 2008

456 ptn,   bulky T2, cT3/4

70 Gy   -/+ neoadjuvant/gecombineerde HT [4maanden]

OS 10jr: 34 vs 43% [NS]   uitkomsten beter met HT  [S]

RTOG 85-31 Pilepich 2005

977 ptn,   cT1-2 pN+, cT3, pT3

65-70 Gy   -/+ adjuvant HT

[orchidectomie   /langdurig LHRH agonist.

OS 10jr:   39 vs 49% [S]

TROG 96-01

Denham 2005, 2011

 

818 ptn, met   name cT3-4.

66 Gy -/+   neoadjuvant / gecombineerd [gedurende de 1e maand] HT [3mnd en 6 mnd [3 armen]]

OS 10 jr:   RT-/+ 6mnd HT: 29 vs 43% [S]

Granfors 2006

91 ptn,   cT3N0-1

65-70   Gy-/+orchidectomie

OS > in   gecombineerde arm. [S]

 

Risico classificatie versus het gebruik van hormonale therapie

Er bestaan meerdere indelingen voor risicogroepen. Deze richtlijn gebruikt de ESTRO/EAU indeling [Ash 2000], maar daarnaast bestaan onder andere de AUA en de MD Anderson indeling. Al deze indelingen gebruiken verschillende afkappunten voor de risico-indeling en zullen dus, bij gebruik zoals in deze richtlijn, een verschillende start van hormonale therapie betekenen. Ook hebben de verschillende studies naar het gebruik van hormonale therapie, die hier zijn beschreven, een verschillende risico classificatie gebruikt. Het blijft om die reden van belang alle overige klinische parameters mee te wegen bij de beslissing wel of niet starten van hormonale therapie.

 

Resultaten uitwendige radiotherapie gecombineerd met kortdurende vs. langdurige hormonale therapie

Bij het lokaal gevorderd prostaatcarcinoom is er sterk bewijs dat de combinatie met langdurige hormonale therapie voordeel laat zien op diverse eindpunten t.o.v. kortdurende hormonale therapie (tabel 2). In de EORTC 22961 studie is de algehele overleving (5 jaar) bij de kortdurende hormonale behandeling niet gelijk aan de langdurige hormonale therapie. In de RTOG 92-02 laat de behandeling met langdurige hormonale therapie in een subset analyse alleen een algehele overlevingswinst zien bij een hoge Gleason score.

De optimale duur van de langdurige hormonale therapie is niet duidelijk. Het advies is, gezien de EORTC 22863 en 22961 data, drie jaar gecombineerde en adjuvante hormonale therapie. Er is geen direct vergelijk tussen twee en drie jaar. Het advies de beslissing om de hormonale therapie eerder te staken bij toxiciteit kan, gezien het geringe verschil na 6 maanden en de goede resultaten bij twee jaar hormonale therapie, steeds makkelijker in overleg met patiënt genomen worden.

 

Tabel 2

Studie

Patiënten

Studie   opzet

Conclusies

Opmerking

EORTC 22961 Bolla 2009

970 ptn, bulky, cT1-2bN1-2, cT2c-4 N0-2, PSA <150

70 Gy

+gecombineerde/adjuvant   kort [6mnd] vs lang [3jaar] HT

OS 5 jr: 81 vs 85%, PCSS

Geen invloed   Gleason

Crook, 2009

378 ptn, cT1-2a 50%, cT2b/c 35%, cT3-4 12%

66 Gy + 3 vs 8mnd neoadj HT

FFF 5 jr: 72 vs 75% OS/PCSS =??

DFS 5 jr >   hoog-risico

RTOG 92-02 Hanks   2003,   Horowitz   2008

1554   ptn,cT2c-4, PSA <150, N+

70 Gy met neoadjuvant/gecombineerde   HT [4maanden] -/+ adjuvante HT [2jaar]

 

OS   10jr: 52 vs 54% [NS]

DSF/LP/DM   > met HT

Subset   analyse: OS 10 jr [S] voordeel bij Gleason 8-10

 

Tijdstip van de hormonale therapie
Niet alleen de duur van de hormonale therapie maar ook het tijdstip van starten van de hormonale therapie is mogelijk van belang. Neoadjuvante therapie laat een positief effect zien in de TROG 96-01 (zie tabel 2). Adjuvante hormonale therapie na neoadjuvante en gecombineerde behandeling in de RTOG 9202, en na gecombineerde hormonale therapie in de EORTC 22863, laten een voordeel op vrijwel alle eindpunten zien (zie tabel 2). Of dit effect met name komt door de duur of het moment van starten van de hormonale therapie is niet duidelijk.

Volumereductie van de prostaat door neoadjuvante hormonale therapie kan daarnaast toegepast worden om het uiteindelijke bestralingsvolume te verkleinen, om daarmee toxicitieit te verminderen.

 

Dosis van de radiotherapie
Een minimale dosis van 78Gy [equivalente dosis omgerekend in fractiegrootte 2Gy (EQD2)] of meer wordt geadviseerd.
De gerandomiseerde studies die verschillende dosisniveaus vergeleken, samengevat in tabel 3, laten een voordeel zien van een hogere dosis op diverse eindpunten maar niet op algehele overleving.
Het is aannemelijk dat HDR brachytherapie gecombineerd met uitwendige radiotherapie vergelijkbaar resultaat geeft als hoog gedoseerde uitwendige radiotherapie [Pieters 2009, Hoskin 2012].

 

Tabel 3

Studie

Patiënten

Studie opzet

Conclusies

Commentaar

Pollack 2002/2008

305 ptn, cT1-3

70 Gy vs 78 Gy

> Dosis = > failure free   survival

PSA >10 meer voordeel

Mn in hoog-risico

Dearnaley 2007

843 ptn, cT1b-T3b, PSA <50

64 Gy vs 74 Gy

> Dosis = > PSA controle

HT in beide groepen

Peeters 2006,

Al-Mamgani 2008

669 ptn, cT1b-T4

68 Gy vs 78 Gy

> Dosis => freedom of   failure

Mn in matig- en hoog-risico groep

Ziegman 2005

393 ptn, cT1b-T2b, PSA <15

70,2 Gy vs 79 Gy

> Dosis = > PSA controle

 

 

Dosis escalatie en hormonale therapie

Er zijn nog geen resultaten van gerandomiseerde studies met hoge dosis radiotherapie en de combinatie met hormonale therapie.

Bij behandeling van het lokale prostaatcarcinoom in de laag- en matig-risico groep lijkt er geen voordeel te zijn van toegevoegde hormonale therapie [Potters en Merik] en er is mogelijk zelfs een nadelig effect [Beyer].

In de studie van Al Mamgani [2008] kreeg een gedeelte van de patiënten hormonale therapie en is er een additief effect zichtbaar van de dosis escalatie, met name in de matig- en hoog-risico goep.

Diverse retrospectieve series wijzen ook in deze richting. Zelefsky, et al [2011] laten in een retrospectieve serie het voordeel zien van een hogere dosis voor alle risicogroepen. Bij de matig- en hoog-risico groep wordt een voordeel gezien van een dosis boven de 81 Gy waarbij het effect van kortdurende hormonale therapie op de PSA progressie-vrije overleving en afstandsmetastase-vrije overleving nog aantoonbaar is. Een effect op de algehele overleving wordt niet gezien. Nguyen( [2007] toont in een ‘matched pair’ analyse dat een hogere dosis geen vervanging is voor hormonale therapie.

Samengevat zijn er [nog] geen gerandomiseerde studies met hoge dosis radiotherapie en hormonale therapie die de toegevoegde waarde zoals gezien wordt bij een lagere dosis kunnen bevestigen. Retrospectief zijn hier zeker bij de hoog-risico groep aanwijzingen voor en is het advies om indien er een indicatie is voor hormonale therapie ook te kiezen voor een hoge dosis radiotherapie.

 

Radiotherapie gecombineerd met hormonale therapie bij het gelokaliseerde prostaatcarcinoom [cT1-T2b[c] in de matig- en hoog-risico groep o.b.v. een hoge Gleason score/PSA

Bij een tweetal gerandomiseerde studies valt het grootste gedeelte van de studiepopulatie met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom in de matig-risico groep en door een hoge Gleason score in de hoog-risico groep. [Tabel 4]. De conclusie die uit deze studies getrokken kan worden is dat bij een lage radiotherapie dosis het toevoegen van kortdurende hormonale therapie een algehele overlevingswinst laat zien. Hierbij wordt het voordeel in de studie van Jones [Jones 2011] met name gezien bij de matig-risico groep. Het toevoegen van 6 maanden hormonale therapie in de groep met een hoge Gleason score laat geen effect op de algehele overleving zien.

 

Tabel 4

Studie

Patiënten

Studie   opzet

Conclusies

Opmerking

 

D'Amico 2008

206 ptn,   cT2b, 16% Gleason 8-10

70 Gy -/+ HT [2mnd   neoadjuvant, 4mnd gecombineerd]

OS [8jr] 61 vs 74% [S]

 

Mogelijk OS   voordeel door de groep met een hoge Gleason score indien op MRI cT3a werd   geaccepteerd.

RTOG 94-08   Jones 2011

1979 ptn,   cT1-2, Gleason 2-6:~60%,

7: ~30%,

8-10: ~10%.

PSA 4-20: 90%

66 Gy -/+ HT, neoadjuvant 2 en gecombineerd 2 mnd.

OS [10jr] 57   vs 62% [S]

Laag-risico:   geen voordeel

Matig-risico:   voordeel [S]

Hoog-risico:   geen voordeel.

 

Naast deze gerandomiseerde studies toont D’Amico [2011] in een analyse van de individuele patiënt gegevens uit drie gerandomiseerde studies een betere ziekte-specifieke en algehele overleving bij patiënten met een Gleason score van >7 door het toevoegen van 6 maanden hormonale therapie. Een eerdere retrospectieve analyse van dezelfde auteur [2003] van 532 patiënten in de matig-risico groep laat na 5 jaar een betere biochemische controle zien door het toevoegen van kortdurende hormonale therapie.

Een retrospectieve analyse van matig- en hoog-risico patiënten behandeld met een hoge dosis radiotherapie [79.6 Gy] gecombineerd met een wisselende duur van hormonale therapie [KRAUSS 2011] toont geen toegevoegde waarde van hormonale therapie op de algehele overleving. Bij de groep met lokaal gevorderde ziekte met een hoge Gleason score [8-10] wordt wel een voordeel gezien.

De EORTC 2299, gesloten in 2008, includeerde gelokaliseerde tumoren met een Gleason score van ≥ 7 en randomiseerde tussen een relatieve hoge dosis [70 tot 78 Gy] radiotherapie al dan niet gecombineerd met 6 maanden hormonale therapie. De resultaten van deze studie zijn nog niet bekend.

Samengevat heeft hormonale therapie, bij een lage dosis radiotherapie, een toegevoegde waarde bij de behandeling van het gelokaliseerd prostaatcarcinoom in de matig- en hoog-risico groep.

In de dagelijkse praktijk wordt bij het gelokaliseerd prostaatcarcinoom in de matig-risico groep gekozen voor een behandeling met hoge dosis radiotherapie zonder hormonale therapie als alternatief voor een lage dosis met hormonale therapie [6 maanden]. Bij het gelokaliseerd prostaatcarcinoom in de hoog-risico groep bij hoge Gleason score is kortdurende hormonale therapie te overwegen De plaats van hormonale therapie bij een hoge dosis is dubieus en dient niet als standaard alleen op basis van de Gleason score en een hoge PSA gegeven te worden.

Referenties

  1. 1 - Aus G, Abbou CC, Bolla M et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol. 2005;48:546-51.
  2. 2 - Fowler JE, Braswell NT, Pandey P, Seaver L. Experience with radical prostatectomy and radiation therapy for localised prostate cancer at a Veterans Affair medical center. J Urol 1995;153:1026-31.
  3. 3 - Dehnad H, Nederveen AJ, Van der Heide UA, et al. Clinical feasibility study for the use of implanted gold seeds in the prostate as reliable positioning markers during megavoltage irradiation. Radiother Oncol 2003;67:295-302.
  4. 4 - Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M et al. High dose radiation delivered by intensity modulated conformal radiotherapy improves the outcome of localized prostate cancer. J Urol 2001;166:876-81.
  5. 5 - Peeters ST, Hoogeman MS, Heemsbergen WD,, et al. Volume and hormonal effects for acute side effects of rectum and bladder during conformal radiotherapy for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63: 1142-52.
  6. 6 - Peeters ST, Heemsbergen WD, Koper PC, et al. Dose-response in radiotherapy for localized prostate cancer: results of the Dutch multicenter randomized phase III trial comparing 68 Gy of radiotherapy with 78 Gy. J Clin Oncol 2006;24:1990-6.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-04-2014

Laatst geautoriseerd : 16-04-2014

De ontwikkelingen op het gebied diagnostiek, behandeling en begeleiding van (mannen met) prostaatcarcinoom volgen elkaar in steeds sneller tempo op. Het schrijven van een (concept) richtlijn is nog niet klaar, of er verschijnen alweer nieuwe mogelijk relevante artikelen. Een deel van de tijdens de consultatiefase ontvangen commentaren op de concept richtlijn bevestigen dit beeld opnieuw. Het slechts eenmaal per vier of vijf jaar (volledig) reviseren van een richtlijn past hier niet meer bij. Snellere tussentijdse ‘modulaire’ revisies van specifieke onderdelen van een richtlijn hebben de toekomst.

 

De kerngroep richtlijn prostaatcarcinoom (bestaande uit aantal leden van de richtlijnwerkgroep en de procesbegeleider van IKNL) wil daarom ook na autorisatie van de richtlijn intact blijven. Deze kerngroep vergadert tenminste eenmaal per jaar (zo nodig vaker) om op basis van eigen inzichten en/of signalen uit het veld te beoordelen of hernieuwde aanvulling en/of revisie van (onderdelen van) de richtlijn gewenst is. Als dat aan de orde is, zal de kerngroep de meest bij het desbetreffende onderwerp betrokken vereniging(en) verzoeken de revisie te financieren, bijvoorbeeld door middel van een hierop gericht beroep op SKMS gelden. 

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)


Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

 

Betrokken verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

ProstaatKankerStichting

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)


Autoriserende verenigingen (autorisatie in aanvraag)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

 

De volgende verenigingen stemmen in met de inhoud

ProstaatKankerStichting.nl en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties stemmen in met de inhoud van de richtlijn met uitzondering van de conclusies in het hoofdstuk Behandeling castratie-resistent prostaatcarcinoom (CRPC).

 

Financiering

De revisie van de richtlijn vond plaats op basis van een door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) aan de NVU toegekende subsidie.

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

Het Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden.

De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Deze richtlijn bevat aanbevelingen gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven voor mannen met (verdenking op) prostaatcarcinoom. Ongeveer 1 op de 9 mannen in Nederland krijgt ooit in zijn leven de diagnose prostaatcarcinoom. Dit zijn meer dan 10.000 patiënten per jaar en dit aantal neemt naar verwachting toe tot meer dan 17.000 patiënten in 2020. Bijna de helft (48%) van alle patiënten is 70 jaar of ouder.

 

De aanbevelingen betreffen zowel diagnostiek (inclusief lokaal recidief), behandeling als begeleiding. Het onderwerp behandeling is opgesplitst in modules met betrekking tot de stadia T1-2 Nx-0 Mx-0, T3-4 Nx-1 M0, M1a-c, castratie-resistent prostaatcarcinoom (CRPC), lokaal recidief.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van mannen met (verdenking op) prostaatcarcinoom, zoals urologen, radiologen, nucleair geneeskundigen, pathologen, radiotherapeuten, internist-oncologen, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, huisartsen, maatschappelijk werkers en psychologen.

 

Deze richtlijn is primair geschreven voor bovenstaande (groepen) professionals en daardoor mogelijk minder makkelijk leesbaar voor patiënten. Zoals onder het kopje ‘Inbreng patiëntenperspectief’  beschreven, is het patiëntenperspectief uiteraard wel meegenomen bij de revisie van deze richtlijn.

 

KWF Kankerbestrijding geeft makkelijker leesbare patiëntenbrochures uit, die gebaseerd zijn op door IKNL gepubliceerde richtlijnen. Naar aanleiding van het verschijnen van een geheel of gedeeltelijk gereviseerde richtlijn bepaalt KWF of de bestaande patiëntenbrochure herzien wordt.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen of namens patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met landelijke spreiding en inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen.

 

Leden werkgroep richtlijn 2013:

Kernteam

  • Prof. dr. Th.M. de Reijke, uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Prof. dr. R.J.A. van Moorselaar, uroloog, VU Medisch Centrum Amsterdam
  • Prof. dr. M. van Vulpen, radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

 

Overige leden

  • Prof. dr. J.O. Barentsz, radioloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen
  • Drs. J.L.L.M. Coenen, medisch oncoloog, Isala klinieken, Zwolle
  • Prof. dr. J.A. Gietema, medisch oncoloog, Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, patholoog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud,
  • Nijmegen
  • Dr. L. Incrocci, radiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. I.J. de Jong, uroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • C. Laarakker, ProstaatKankerStichting
  • Mw. dr. I. van Oort, uroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Prof. dr. R.C.M. Pelger, uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw. dr. E. Rociu, radioloog, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
  • Mw. C. Tillier, verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam
  • J. Vierdag, ProstaatKankerStichting
  • Drs. R. Vink, patholoog, Stichting Laboratorium voor Pathologie, Enschede
  • Dr. W.V. Vogel, nucleair geneeskundige, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam

 

Naast bovenstaande leden maakte dr. E. van Lin (radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen) in eerste instantie ook deel uit van de werkgroep.

 

Behalve bovenstaande leden van de werkgroep heeft ook een aantal niet leden (op onderdelen) een belangrijke bijdrage geleverd aan de totstandkoming van deze richtlijn. De werkgroep dankt in het bijzonder:

Prof. dr. C.H. Bangma en dr. M.J. Roobol (afdeling urologie Erasmus MC Rotterdam) voor hun bijdrage aan het hoofdstuk over screening en vroeg-detectie; Radiotherapeuten dr. J.L. Noteboom (UMC Utrecht), dr. F.J. Pos (NKI-AvL) en drs. H.A.M. Vanhauten (UMC Groningen) voor hun bijdragen aan de paragrafen over radiotherapie, Arts-onderzoeker/promovendus drs. M. de Rooij (afdeling radiologie UMC St. Radboud Nijmegen) voor zijn bijdrage aan de paragraaf over beeldvorming, onderdeel MRI.

 

Medewerkers van IKNL waren verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.

 

Ondersteuning

  • Drs. J. de Groot, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland
  • Drs. T. van Vegchel, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland
  • Mw. H.W.G. Hamelers-Paulus, secretaresse, Integraal Kankercentrum Nederland

 

Onderzoekers patiëntenparticipatie

  • T. Brouwer, onderzoeker/GZ psycholoog, Brouwer Bruggenbouwer in de zorg (tot oktober 2012)
  • T. de Lange MSc, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (vanaf oktober 2012)
  • J. van de Meijden, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (vanaf oktober 2012)
  • C.A.C.M. Pittens MSc, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (tot oktober 2012)

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben een belangenverklaring ingevuld en daarbij aangegeven onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Twee vertegenwoordigers van de ProstaatKankerStichting maakten deel uit van de richtlijnwerkgroep en leverden een actieve bijdrage aan met name de inventarisatie van knelpunten (beginfase) en het becommentariëren van concept teksten (eindfase). Een van beide vertegenwoordigers was actief betrokken bij het schrijven van concept teksten voor het hoofdstuk informatie en nazorg.

 

Onderzoekers van het Athena Instituut (Vrije Universiteit Amsterdam) bezochten de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep in het kader van een project gericht op het optimaliseren van patiëntenparticipatie in richtlijnwerkgroepen.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd naar de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Ook is de richtlijn gepubliceerd op www.richtlijnendatabase.nl. Tevens is er een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen is er een samenvattingskaart van de richtlijn gemaakt. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

Een overzicht van de aanbevelingen. De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen). Een basis PowerPoint presentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn. Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van deze richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen. Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

 

Evaluatie

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld.  Met gegevens uit de NKR en eventuele andere bronnen (NVU registratie, het door KWF gesubsidieerde IKNL/UMC St. Radboud onderzoek naar de kwaliteit van prostaatkankerzorg in Nederland dat eind 2013 start) worden deze indicatoren geregistreerd. Hiermee wordt vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De resultaten van de evaluatie kunnen aanknopingspunten vormen voor de volgende revisie van de richtlijn en/of voor tussentijdse aanpassing van het implementatieplan.

Werkwijze

Gebaseerd op de uitkomsten van een knelpunteninventarisatie in het veld, formuleerde de werkgroep een aantal uitgangsvragen voor evidence based revisie. Voor de desbetreffende onderdelen zorgde een externe methodoloog/onderzoeker (in overleg met een aantal direct betrokken werkgroepleden) voor de systematische literatuursearch, selectie, beoordeling en beschrijving van relevante literatuur en de daaruit voortvloeiende conclusies. De werkgroep formuleerde vervolgens de bijbehorende overige overwegingen en aanbevelingen.

 

Voor de overige (niet evidence based uitgewerkte) onderdelen vond een “consensus-based” revisie plaats, waarbij werkgroepleden zelf de literatuursearch uitvoerden, zorgden voor selectie, beoordeling en beschrijving van literatuur. Voor bepaalde onderdelen, bijvoorbeeld het nieuwe hoofdstuk ‘Screening en vroeg-detectie’, werd daarbij een beroep gedaan op specifieke expertise van niet-werkgroepleden.

 

Eind mei 2013 nodigde de werkgroep diverse betrokkenen uit het veld uit om vóór medio augustus commentaar te geven op de concept versie van de richtlijn. Circa veertig respondenten (zowel individuen als groepen) maakten van deze mogelijkheid gebruik.

 

Verantwoording

Het Integraal Kankercentrum Nederland bevordert  dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

Het Integraal Kankercentrum Nederland is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg. 

 

Het Integraal Kankercentrum Nederland  werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert het Integraal Kankercentrum Nederland ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

Onderwerp en doelbetreft het doel van de richtlijn, de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

Betrokkenheid van belanghebbendenricht zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

Methodologiehangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

Helderheid en presentatiegaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

Toepassinghoudt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

Onafhankelijkheid van de opstellersbetreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.