Prostaatcarcinoom - Radicale prostatectomie

Laatst beoordeeld: 16-04-2014

Uitgangsvraag

pT3 en/of positieve snijranden na radicale prostatectomie: uitwendige radiotherapie?

 

Is er een voordeel in overleving - van patiënten met pT3 prostaatcarcinoom en/of positieve snijranden na radicale prostatectomie - bij behandeling met uitwendige radiotherapie?

 

Is er een voordeel in overleving - van pN+M0 patiënten met prostaatcarcinoom - bij behandeling door radicale prostatectomie (met of zonder hormonale therapie) in vergelijking met hormonale therapie alleen? (evidence based revisie)

 

 

Aanbeveling

Is er een voordeel in overleving - van patiënten met pT3 prostaatcarcinoom en/of positieve snijranden na radicale prostatectomie - bij behandeling met uitwendige radiotherapie?

 

Hoe wordt de diagnose PSA-recidief na in opzet radicale prostatectomie vastgesteld?

Voor het stellen van de diagnose ‘PSA-recidief' na radicale prostatectomie dienen er twee PSA-bepalingen ≥0.2 ng/mL met een interval van 2-3 maanden te zijn.

Aanvullend onderzoek aangewezen bij een PSA-recidief na radicale prostatectomie
Indien een behandeling met salvage radiotherapie wordt overwogen dient het PSA zo laag mogelijk en bij voorkeur ≤0.5 ng/mL te zijn. Daarom is in de meeste situaties aanvullend onderzoek niet geïndiceerd.

Biopt van de prostaatloge, echografie van het prostaatloge gebied of rectaal toucher hoeven bij lage PSA-waarden (<2.0 ng/mL) na radicale prostatectomie niet te worden uitgevoerd om de diagnose lokaal recidief te stellen.

Bij een asymptomatische patiënt met een PSA-recidief na een radicale prostatectomie wordt géén botscan aangevraagd als het PSA <20 ng/mL is.

Bij patiënten met een PSA-recidief na een radicale prostatectomie kan een MRI van de prostaatloge worden overwogen om een lokaal recidief aan te tonen bij PSA >2 ng/mL.

Bij patiënten met een PSA-recidief na radicale prostatectomie kan een 11Choline PET CT onderzoek worden overwogen om een lokaal recidief of metastasering aan te tonen bij PSA >5 ng/mL of bij PSA >1 ng/mL met daarbij PSAdt <3 maanden of Gleason score ≥8.

Vanwege de lage sensitiviteit wordt het verrichten van een CT-scan van de onderbuik niet aanbevolen voor het aantonen van een lokaal recidief bij patiënten met een PSA-recidief na radicale prostatectomie.

Beste behandeling - uitkomst bij radiotherapie
Na een radicale prostatectomie met stadium pT3N0M0 of R1 resectie kan adjuvante uitwendige radiotherapie tot een dosis van 60-64 Gy worden overwogen. Men kan in deze situatie echter ook afwachten en pas besluiten tot uitwendige radiotherapie bij een biochemisch recidief of persisterend PSA. Dan verdient het de voorkeur zo vroegtijdig mogelijk te behandelen, liefst bij een waarde van het PSA ≤0.5 ng/mL en tot een dosis van 70 Gy. 

Beste behandeling - uitkomst bij hormonale therapie

Hormonale therapie voor PSA-recidief wordt niet aanbevolen.


Is er een voordeel in overleving - van pN+M0 patiënten met prostaatcarcinoom - bij behandeling door radicale prostatectomie (met of zonder hormonale therapie) in vergelijking met hormonale therapie alleen? (evidence based revisie 2013)

De werkgroep is van mening dat radicale prostatectomie niet bijdraagt aan een toegenomen overleving bij patiënten met N+M0 prostaatcarcinoom patiënten.

 

 

 

 

Overwegingen

Is er een voordeel in overleving - van patiënten met pT3 prostaatcarcinoom en/of positieve snijranden na radicale prostatectomie - bij behandeling met uitwendige radiotherapie?

 

Hoe wordt de diagnose PSA-recidief na in opzet radicale prostatectomie vastgesteld?

In de praktijk wordt na radicale prostatectomie vaak een ondergrens van 0.2 ng/mL gehanteerd, welke bevestigd is, voor het stellen van de diagnose PSA-recidief.

 

Aanvullend onderzoek aangewezen bij een PSA-recidief na radicale prostatectomie

Als een patiënt voor een salvage radiotherapie in aanmerking komt, dan dient dit zo vroeg mogelijk te gebeuren, het liefst bij een waarde van het PSA ≤0.5 ng/mL. Bij dergelijke lage waarden is het tumorvolume te laag om met aanvullend onderzoek afwijkingen aan te tonen. Daarom wordt aanvullend onderzoek in de vorm van transrectale echo, biopten, MRI, 11Choline PET-CT scan, botscan of CT scan niet aanbevolen.

 

Beste behandeling - uitkomst bij radiotherapie

Adjuvante radiotherapie na radicale prostatectomie bij patiënten met een pT3 stadium of R1 resectie geeft een verbeterde biochemische overleving in vergelijking met observatie. Echter, uit de 3 gerandomiseerde studies die dit hebben aangetoond, blijkt dat zelfs bij slechte kenmerken zoals pT3 of R1 resectie, ongeveer 50% van de patiënten na 5 jaar toch nog ziekte-vrij is zonder behandeling. Deze patiënten zou je dus de bijwerkingen van een eventuele behandeling willen onthouden. Er zijn aanwijzingen dat een vroegtijdige salvage behandeling bij een zo laag mogelijke PSA waarde, liefst bij een waarde PSA ≤0.5 ng/mL, een vergelijkbare overleving geeft als adjuvante radiotherapie [Stephenson 2007]. Bij deze aanpak voorkom je een eventuele overbehandeling.

Is er een voordeel in overleving - van pN+M0 patiënten met prostaatcarcinoom - bij behandeling door radicale prostatectomie (met of zonder hormonale therapie) in vergelijking met hormonale therapie alleen?

Bij het ontbreken van gerandomiseerde studies die de primaire behandeling van patiënten met positieve lymfeklieren bij radicale prostatectomie evalueren, is er onvoldoende bewijs dat radicale prostatectomie de overleving zodanig verlengt dat dit zinvol is. Daarnaast geeft deze behandeling kans op bijwerkingen en een verminderde kwaliteit van leven.

 

Conclusies

Is er een voordeel in overleving - van patiënten met pT3 prostaatcarcinoom en/of positieve snijranden na radicale prostatectomie - bij behandeling met uitwendige radiotherapie?

Hoe wordt de diagnose PSA-recidief na in opzet radicale prostatectomie vastgesteld
?
De werkgroep is van mening een detecteerbaar PSA na radicale prostatectomie te bevestigen met een herhalingsmeting na 1-2 maanden om de diagnose ‘PSA-recidief' te stellen. De PSA dient dan >0.2 ng/mL te zijn.
Niveau 4

 

Aanvullend onderzoek bij een PSA-recidief na radicale prostatectomie

Er zijn aanwijzingen dat het nemen van biopten uit de prostaatloge bij patiënten met een PSA-recidief na radicale prostatectomie weinig sensitief is voor het aantonen van een lokaal recidief.
Niveau 3 C Fowler 1995, Leventis 2001

Er zijn aanwijzingen dat een botscan een lage kans geeft op een positieve uitslag bij een asymptomatische patiënt als de PSA waarde na radicale prostatectomie <20 ng/mL is.
Niveau 3 C Cher 1998

Er zijn aanwijzingen dat een CT-scan van de onderbuik na radicale prostatectomie een sensitiviteit van slechts 36% heeft voor het aantonen van een lokaal recidief.
Niveau 3 C Kramer 1997

Er zijn aanwijzingen dat een MRI van de prostaatloge na radicale prostatectomie pas zinvol is bij PSA >2 ng/mL PSA.
Niveau 3 C Cirillo 2009

Er zijn aanwijzingen dat een 11Choline PET CT om een lokaal recidief aan te tonen na radicale prostatectomie pas zinvol is bij PSA >5 ng/mL of bij PSA>1 ng/mL met daarbij PSAdt <3 maanden of Gleason score ≥8.
Niveau 3 C Pelosi 2008, Giovacchini 2010, Breeuwsma 2010.

Beste behandeling - uitkomst bij radiotherapie

Het is aangetoond dat adjuvante radiotherapie tot een dosis van 60-64 Gy een significant verbeterde biochemische controle geeft in vergelijking met observatie, namelijk 72-74% na ART vs. 42- 54% voor observatie.
Niveau 1 Wiegel 2009, Thomson 2006, Bolla 2005

Het is aangetoond dat adjuvante radiotherapie tot een dosis van 60-64 Gy na 12.6 jaar een significant verbeterde metastase-vrije (71% vs. 61%) en algehele overleving (74% vs. 66%) geeft in vergelijking met observatie.
Niveau 1 Thomson 2009

Er zijn aanwijzingen dat de uitkomsten na salvage radiotherapie en adjuvante radiotherapie vergelijkbaar zijn.
Niveau 3 Briganti 2012, King 2012

 

Het is aannemelijk dat het PSA voorafgaande aan een eventuele salvage behandeling met radiotherapie zo laag mogelijk dient te zijn, bij voorkeur PSA ≤0.5 ng/mL. Iedere 0.1 ng/mL PSA toename voor de start van SRT leidt tot een verlies van 2.6% in ziekte-vrije overleving. Indien SRT wordt toegepast bij een PSA 0.2 ng/mL voorafgaande aan SRT, is de 5 jaars ziekte-vrije overleving 64%.
Niveau 2 King 2012, EAU richtlijn

Het is aannemelijk dat er voor salvage radiotherapie een dosis-effect relatie bestaat in het gebied van 60-70 Gy. Iedere Gy dosis verhoging tussen 60 Gy en 70 Gy geeft 2% verbetering van de PFS [95%BI: 0.9-3.2].
Niveau 2 King 2012

 

Beste behandeling - uitkomst bij hormonale therapie
De werkgroep is van mening dat hormonale therapie bij patiënten na in opzet curatieve therapie niet onderbouwd kan worden met resultaten van wetenschappelijk onderzoek.
Niveau 4

 

Is er een voordeel in overleving - van pN+M0 patiënten met prostaatcarcinoom - bij behandeling door radicale prostatectomie (met of zonder hormonale therapie) in vergelijking met hormonale therapie alleen?

Er zijn aanwijzingen dat de overleving na radicale prostatectomie plus lymfeklierdissectie langer is voor patiënten met positieve lymfeklieren, zonder metastasen op afstand, in vergelijking met niet-prostatectomie.
Niveau 3 Engel 2010

 

 

Samenvatting literatuur

Is er een voordeel in overleving - van patiënten met pT3 prostaatcarcinoom en/of positieve snijranden na radicale prostatectomie - bij behandeling met uitwendige radiotherapie?

Hoe wordt de diagnose PSA-recidief na in opzet radicale prostatectomie (RP) vastgesteld?

Na een RP moet het PSA in principe dalen naar een niet-detecteerbare waarde volgens de halfwaardetijd (ongeveer twee dagen). Bij een [weer] detecteerbaar PSA na radicale RP spreken we van een ‘PSA-recidief'. Meestal wordt daarvoor de grens van PSA >0.2 ng/mL gebruikt [Stephenson 2006, Mottet 2011]. Deze waarde is echter gebaseerd op oudere onderzoeken waarbij de variatie tussen de resultaten van verschillende PSA kits het onzeker maakte of een lagere uitslag [PSA = 0.1 ng/mL] reeël of een artefact was [Pound 1999]. Hoewel er nog weinig ervaring mee is, lijken de nieuwste generatie ultra gevoelige assays het PSA wel reproduceerbaar te kunnen meten tot in honderdsten ng/mL nauwkeurig [Wilson 2011], McDermed 2012]. De klinische relevantie van dergelijke lage PSA waarden is nog niet goed vastgesteld. Er zijn aanwijzingen dat ook een dergelijke geringe PSA stijging gemeten met een ultra sensitieve assay gecorreleerd is met een biochemisch recidief [Chang 2010] [Lepor 2012]. Zo vonden Lepor et al. dat de biochemische controle na 5 jaar bij patiënten na RP 100% was bij de waarde PSA <0.03 ng/mL vs. 62.5% bij de waarde PSA >0.03 ng/mL (p= 0.00024) [Lepor 2012].

 

Aanvullend onderzoek aangewezen bij een PSA-recidief na radicale prostatectomie

Het doel van aanvullend onderzoek bij een patiënt met een PSA-recidief is vast te stellen of dit wijst op een lokaal recidief, op metastasen of op een combinatie van beide.

De vraagstelling valt uiteen in de volgende vragen:

  • Bij welke [subgroep van] patiënten met een PSA-recidief is het verrichten van rectaal toucher, echo prostaatloge en een biopt van de prostaatloge zinvol?
  • Bij welke [subgroep van] patiënten met een PSA-recidief is het verrichten van een botscan /11Choline PET CT-scan / CT-scan / MRI zinvol?

 

Biopt prostaatloge, rectaal toucher, echo prostaatloge

Fowler et al vonden in 15% van de biopten bij patiënten met een PSA recidief na radicale prostatectomie benigne prostaatweefsel, waarschijnlijk ter plaatse van de apex of blaashals achtergebleven en mogelijk verantwoordelijk voor de langzame PSA-stijging [Fowler 1995]. Slechts de helft van de biopten uit de prostaatloge na radicale prostatectomie bij stijgend PSA is positief vanwege de lage sensitiviteit [Leventis 2001]. De auteurs van deze studie stellen dat het moeilijk is om met een biopt bij een patiënt met een PSA recidief een recidief carcinoom in de prostaatloge aan te tonen.

 

Botscan

Er zijn weinig studies over het nut van botscan bij PSA recidief. Een botscan heeft pas toegevoegde diagnostische waarde bij PSA >20 ng/mL [Gomez 2004] [Kane 2003] [Cher 98] of bij specifieke klachten. Omdat een eventuele salvage behandeling bij voorkeur dient te geschieden bij zo laag mogelijk PSA [zie later] is de toegevoegde waarde beperkt.

 

CT-onderzoek

CT-scans zijn weinig nauwkeurig om een lokaal recidief op te sporen. Bij 22 mannen met een histologisch bewezen lokaal recidief was de CT-scan slechts bij 36% positief [Kramer 1997].

 

MRI-onderzoek

Een MRI onderzoek met endorectale spoel kan toegevoegde waarde hebben bij het opsporen van een lokaal recidief na RP bij PSA >2 ng/mL [Cirillo 2009]. Omdat een eventuele salvage behandeling bij voorkeur dient te geschieden bij een veel lager PSA (zie later) is de toegevoegde waarde vooralsnog beperkt.

 

11Choline PET CT onderzoek

Het 11Choline PET CT onderzoek heeft nog geen routinematige waarde bij het opsporen van een eventueel lokaal recidief of metastasering op afstand. Vanwege de beperkte gevoeligheid van een 11Choline PET CT moet het PSA  >5 ng/mL zijn [Pelosi 2008, Giovacchini 2010, [Breeuwsma 2010. Omdat een eventuele salvage behandeling bij voorkeur dient te geschieden bij een zo laag mogelijk PSA (zie later) is de toegevoegde waarde vooralsnog beperkt.

 

Beste behandeling

Bij de keuze ‘wel of niet behandelen' dienen, naast de kennis over het natuurlijk beloop, ook de gezondheidstoestand van de patiënt, zijn levensverwachting en zijn bereidheid om de bijwerkingen van de aanvullende behandeling te accepteren, betrokken te worden. Bij patiënten met een PSA-recidief na radicale prostatectomie zijn er in principe twee eerstelijns behandelingsmogelijkheden, namelijk radiotherapie en hormonale therapie.

 

Uitkomst bij radiotherapie

Radiotherapie kan worden toegepast als adjuvante behandeling postoperatief (ART) of in het geval van een biochemisch recidief of persisterend PSA (salvage RT of SRT).

 

Adjuvante RT (ART)

Drie gerandomiseerde
gecontroleerde fase III onderzoeken naar de waarde van adjuvante RT (ART) toonden een verbeterde biochemische controle na de toepassing ART [Wiegel 2009, Thomson 2006, Bolla 2005].

De EORTC 22911 trial randomiseerde 1005 patiënten tussen observatie en ART op de prostaatloge tot een dosis van 60 Gy na radicale prostatectomie (RP). De inclusiecriteria waren extra-capsulaire extensie, vesicula seminalis invasie of een positief snijvlak, d.w.z. stadium pT2R1 / pT3 R0-1 cN0/pN0 M0. Adjuvante RT gaf een significante verbetering in biochemische controle (74% vs 52.6% p < 0.0001). Een ongeplande subgroep analyse liet zien dat na centrale review van de pathologie de patiënt met een positief snijvlak het meest profiteerde van ART [Van der Kwast 2007]. ART werd goed getolereerd, er was geen graad 4 toxiciteit en de graad 3 toxiciteit was 4.2% in de ART groep vs. 2.6% in de uitgestelde arm (p=0.07). In een recente update van deze studie toonden Bolla et al aan dat de biochemische progressie-vrije overleving en lokale controle na een follow-up van 10.6 jaar significant verbeterden in de ART arm. De klinische progressie-vrije overleving en algehele overleving verbeterden niet. Het lijkt dat ART met name voor patiënten <70 jaar van voordeel is [Bolla, 2012].

De SWOG 8794 trial randomiseerde 425 patiënten met een pT3 tumor of R1 resectie tussen observatie of 60-64 Gy ART. Deze studie toonde een verbeterde biochemische controle, metastase-vrije overleving en algehele overleving na ART [Thomson 2009] [Thomson 2006]. Na 10 jaar reduceerde ART het biochemisch recidief van 72% naar 42% (p < 0.001), de metastase-vrije overleving van 71% naar 61% (p=0.016) en de algehele overleving van 74% naar 66% (p=0.023). Het aantal mannen met pT3 stadium prostaatcarcinoom dat moet worden behandeld met ART om 1 dode t.g.v. metastasering te voorkomen na 12.6 jaar is 9.1 [Thomson 2009]. De tolerantie voor ART was goed, incontinentie voor urine 6.5% (ART) vs. 2.8% [observatie] en rectaal bloed verlies 3.3% (ART) vs. 0% (observatie).

De ARO 96-02 AUO AP 09/05 trial randomiseerde 388 pT3-4N0M0 patiënten tussen observatie en 60 Gy ART. Belangrijk inclusiecriterium voor deze studie was dat bij alle patiënten het PSA <0.1 ng/mL moest zijn. De biochemische controle na 5 jaar was 72% vs. 54% (p=0.0015). Ook hier was de toxiciteit ten gevolge van de adjuvante radiotherapie acceptabel. Er was geen graad 4 toxiciteit, 2 patiënten in de ART arm ontwikkelden een strictuur [Wiegel, 2009].

 

Salvage Radiotherapie

In tegenstelling tot de situatie bij ART zijn er voor salvage radiotherapie (SRT) alleen retrospectieve studies voorhanden. King publiceerde recent een systematische review van alle gepubliceerde SRT studies, 41 studies met in totaal 5597 patiënten voldeden aan de criteria [King 2012]. In deze systematische review is gekeken welke factoren, zoals pathologie, klinische- en behandeling-gerelateerde factoren, geassocieerd zijn met de progressie-vrije overleving (PFS) na SRT. Bij de multivariate analyse hadden alleen het PSA voorafgaande aan de SRT (p <0.0001) en SRT dosis (p=0.0052) een significante relatie met PFS. De gevonden relatie met de hoogte van het PSA was continu, er kon geen drempelwaarde worden vastgesteld. Iedere 0.1 ng/mL PSA toename voor de start van SRT leidt tot een verlies van 2.6% in PFS (95%BI: 2.2-3.1). Indien SRT wordt toegepast bij een PSA ≤0.2 ng/mL voorafgaande aan SRT, is de 5-jaars PFS 64%. Hoewel minder sterk, bestaat er ook een dosis-effect relatie in het gebied tussen 60 Gy en 70 Gy. Een dosis van 70 Gy geeft een 54% PFS na 5 jaar, een dosis van 60 Gy geeft een 34% PFS na 5 jaar. Iedere Gy dosis verhoging tussen 60 Gy en 70 Gy geeft 2% verbetering van de PFS (95%BI: 0.9-3.2).

Het is niet goed mogelijk een groep te definiëren die meer of juist minder baat heeft bij SRT. De kans dat een PSA recidief berust op een lokaal recidief dan wel sub-klinische metastasering hangt af van het interval tussen RP en het recidief, de PSA-verdubbelingstijd (PSAdt), de Gleason score, het tumor stadium en de eventuele aanwezigheid van positieve snijvlakken [Slovin 2005]. Een lange PSAdt en goed gedifferentieerde kankers zouden geassocieerd zijn met een lokaal recidief en dus een betere uitkomst na SRT [Stephenson 2004] [Katz 2003]. Trock et al vonden echter in een analyse van 635 patiënten dat de toename in prostaatcarcinoom specifieke overleving na SRT het meest uitgesproken was bij de patiënt met een PSAdt <6 maanden en Gleason score 8-10 [Trock 2008]. Cotter et al beschreven in een analyse van 518 patiënten dat SRT leidt tot een afname in sterfte voor zowel PSAdt <6 maanden als PSAdt >6 maanden [Cotter 2011].

 

Salvage radiotherapie vs. adjuvante radiotherapie.

Er is geen goed gerandomiseerd onderzoek voorhanden dat deze vraag zou kunnen beantwoorden. Recent hebben 2 studies een poging gedaan om middels een ‘matched pair’ analyse deze vraag te beantwoorden [Trabulsi 2008, Ost 2011]. Deze studies wekken de indruk dat ART tot een betere uitkomst zou leiden dan SRT. In deze studies werd echter niet gecorrigeerd voor het feit dat de biochemische controle in de controle arm van de drie RCT’s zonder behandeling ook ongeveer 50% is [Wiegel 2009] [Thomson 2006, Bolla 2005]. Zou je hiervoor corrigeren dan is de 5-jaars biochemisch-vrije overleving na ART en SRT vergelijkbaar [King 2012]. Dit wordt bevestigd door een recente multi-institutionele ‘matched pair’ analyse waarbij 390 patiënten behandeld met ART worden vergeleken met 500 patiënten na SRT [Briganti 2012]. De 5-jaars biochemische controle is 78.4% na ART versus 81.8% na SRT (p=0.9) [Briganti 2012]. De resultaten van de RADICALS trial zullen afgewacht moeten worden om de vraag te kunnen beantwoorden of ART beter is dan SRT [Parker, 2007].

 

Adjuvante hormonale- of chemotherapie naast SRT / ART

Er zijn nog geen goede data voorhanden over de waarde van adjuvante hormonale therapie naast ART / SRT. Er zijn momenteel tenminste 2 grote multicentrisch studies die deze vraag moeten beantwoorden, n.l. de Britse RADICALS studie en de EORTC 22043-30041 studie. Er is geen literatuur gevonden over de waarde van adjuvante chemotherapie naast ART/SRT bij PSA-recidief na RP.

 

Adjuvante / salvage radiotherapie. Doelgebieden & Technieken

Zowel de ROG (Radiation Oncology Group) van de EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) als de Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) in de Verenigde Staten hebben gedetailleerde richtlijnen gepubliceerd voor de bepaling van doelgebieden en de te gebruiken marges bij ART of SRT [Michalski 2009, Poortmans 2007].

 

Uitkomst bij hormonale therapie

Er is geen literatuur gevonden over het overlevingsvoordeel van hormonale therapie bij PSA-recidief na radicale prostatectomie.

Is er een voordeel in overleving - van pN+M0 patiënten met prostaatcarcinoom - bij behandeling door radicale prostatectomie (met of zonder hormonale therapie) in vergelijking met hormonale therapie alleen? (evidence based revisie).

 

Er werden geen gerandomiseerde studies gevonden, die radicale prostatectomie als primaire behandeling van patiënten met positieve lymfeklieren evalueerden. Er was één retrospectieve cohort studie met meer dan 500 geïncludeerde patiënten [Engel 2010]. Het cohort bestond uit 1413 mannen met prostaatcarcinoom en positieve lymfeklieren, waarbij 957 mannen een radicale prostatectomie ondergingen en bij 456 mannen de prostatectomie werd gestopt. Na een mediane follow-up van 5.6 jaar was de 5-jaars overleving 84% in de radicale prostatectomie groep vs. 60% in de niet-prostatectomie groep [10-jaars overleving: 64% vs. 28%]. Omdat de beide groepen niet vergelijkbaar waren voor wat betreft ernst van de ziekte geeft het ruwe, ongecorrigeerde verschil in 5-jaars overleving een vertekend beeld. Zo had 5% van de patiënten in de radicale prostatectomie groep een T4 tumor, tegenover 24% van de patiënten in de niet-prostatectomie groep, en had 17% vs. 28% van de patiënten 4 of meer positieve lymfeklieren. In een multivariate analyse, waarin werd gecorrigeerd voor leeftijd, T-stadium, aantal positieve lymfeklieren, WHO gradering en PSA, was de overleving na prostatectomie twee keer zo hoog in vergelijking met niet-prostatectomie [HR: 2.04; 95%BI: 1.59-2.63; p<0.0001].

 

Voor meer informatie: zie literatuursearch

 

 

Referenties

  1. 1 - Ouden D van den, Schröder FH. Management of locally advanced prostate cancer. 1. Staging, natural history, and results of radical surgery. World J Urol 2000;18:194-203.
  2. 2 - Ward JF, Slezak JM, Blute ML, et al. Radical prostatectomy for clinically advanced (T3) prostate cancer since the advent of prostate-specific antigen testing: 15-year outcome. BJU Int 2005;95:751-6.
  3. 3 - Ouden D van den, Hop WCJ, Schröder FH. Progression in and survival of patients with locally advanced prostate cancer (T3) treated with radical prostatectomy as monotherapy. J Urol 1998;160:1392-7.
  4. 4 - Poppel H van, Goethuys H, Callewaert P, et al. Radical prostatectomy can provide cure for well-selected clinical stage T3 prostate cancer. Eur Urol 2000;38:372-9.
  5. 5 - Grossfeld GD, Latini DM, Lubeck DP et al. Predicting recurrence after radical prostatectomy for patients with high risk prostate cancer. J Urol 2003;169:157-63.
  6. 6 - Scolieri MJ, Altman A, Resnick MI. Neoadjuvant hormonal ablative therapy before radical prostatectomy: a review. Is it indicated? J Urol 2000;164:1465-72.
  7. 7 - Soloway MS, Pareek K, Sharifi R et al. Neoadjuvant androgen blockade before radical prostatectomy in T2bNXM0 prostate cancer: 5-year results. Lupron depot neoadjuvant prostate study group. J Urol 2002;167:112-6.
  8. 8 - Schulman CC, Debruyne FM, Forster G et al. 4-Year follow-up results of a European prospective randomized study on neoadjuvant hormonal therapy prior to radical prostatectomy in T2-3N0M0 prostate cancer. Eur Urol 2000;38:706-13.
  9. 9 - Gleave ME, Goldenberg SL, Chin JL et al. Randomized comparative study of 3 versus 8-month neoadjuvant hormonal therapy before radical prostatectomy: Biochemical and pathological effects. J Urol 2001;166:500-7.
  10. 10 - Bolla M, Van Poppel H, Collette L et al, for the European Organization for Research and Treatment of Cancer. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: A randomised controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet 2005;366:572-8.
  11. 11 - Zincke H, Lau W, Bergstrahl E et al. Role of early adjuvant hormonal therapy after radical prostatectomy for prostate cancer. J Urol 2001;166:2208-15.
  12. 12 - Wirth MP, See WA, McLeod DG et al, On behalf of the Casodex Early Prostate Cancer Trialists’ Group. Bicalutamide 150 mg in addition to standard care in patients with localized or locally advanced prostate cancer: results from the second analysis of the Early Prostate Cancer Program at median followup of 5.4 years. J Urol 2004;172:1865-70.
  13. 13 - Wirth MP, Weissbach L, Marx FJ et al. Prospective randomized trial comparing Flutamide as adjuvant treatment versus observation after radical prostatectomy for locally advanced, lymph node-negative prostate cancer. Eur Urol 2004;45:267-70.

Evidence tabellen

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-04-2014

Laatst geautoriseerd : 16-04-2014

De ontwikkelingen op het gebied diagnostiek, behandeling en begeleiding van (mannen met) prostaatcarcinoom volgen elkaar in steeds sneller tempo op. Het schrijven van een (concept) richtlijn is nog niet klaar, of er verschijnen alweer nieuwe mogelijk relevante artikelen. Een deel van de tijdens de consultatiefase ontvangen commentaren op de concept richtlijn bevestigen dit beeld opnieuw. Het slechts eenmaal per vier of vijf jaar (volledig) reviseren van een richtlijn past hier niet meer bij. Snellere tussentijdse ‘modulaire’ revisies van specifieke onderdelen van een richtlijn hebben de toekomst.

 

De kerngroep richtlijn prostaatcarcinoom (bestaande uit aantal leden van de richtlijnwerkgroep en de procesbegeleider van IKNL) wil daarom ook na autorisatie van de richtlijn intact blijven. Deze kerngroep vergadert tenminste eenmaal per jaar (zo nodig vaker) om op basis van eigen inzichten en/of signalen uit het veld te beoordelen of hernieuwde aanvulling en/of revisie van (onderdelen van) de richtlijn gewenst is. Als dat aan de orde is, zal de kerngroep de meest bij het desbetreffende onderwerp betrokken vereniging(en) verzoeken de revisie te financieren, bijvoorbeeld door middel van een hierop gericht beroep op SKMS gelden. 

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Urologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)


Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

 

Betrokken verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

ProstaatKankerStichting

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)


Autoriserende verenigingen
(autorisatie in aanvraag)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

 

De volgende verenigingen stemmen in met de inhoud

ProstaatKankerStichting.nl en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties stemmen in met de inhoud van de richtlijn met uitzondering van de conclusies in het hoofdstuk Behandeling castratie-resistent prostaatcarcinoom (CRPC).

 

Financiering

De revisie van de richtlijn vond plaats op basis van een door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) aan de NVU toegekende subsidie.

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

Het Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden.

De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Deze richtlijn bevat aanbevelingen gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven voor mannen met (verdenking op) prostaatcarcinoom. Ongeveer 1 op de 9 mannen in Nederland krijgt ooit in zijn leven de diagnose prostaatcarcinoom. Dit zijn meer dan 10.000 patiënten per jaar en dit aantal neemt naar verwachting toe tot meer dan 17.000 patiënten in 2020. Bijna de helft (48%) van alle patiënten is 70 jaar of ouder.

 

De aanbevelingen betreffen zowel diagnostiek (inclusief lokaal recidief), behandeling als begeleiding. Het onderwerp behandeling is opgesplitst in modules met betrekking tot de stadia T1-2 Nx-0 Mx-0, T3-4 Nx-1 M0, M1a-c, castratie-resistent prostaatcarcinoom (CRPC), lokaal recidief.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van mannen met (verdenking op) prostaatcarcinoom, zoals urologen, radiologen, nucleair geneeskundigen, pathologen, radiotherapeuten, internist-oncologen, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, huisartsen, maatschappelijk werkers en psychologen.

 

Deze richtlijn is primair geschreven voor bovenstaande (groepen) professionals en daardoor mogelijk minder makkelijk leesbaar voor patiënten. Zoals onder het kopje ‘Inbreng patiëntenperspectief’  beschreven, is het patiëntenperspectief uiteraard wel meegenomen bij de revisie van deze richtlijn.

 

KWF Kankerbestrijding geeft makkelijker leesbare patiëntenbrochures uit, die gebaseerd zijn op door IKNL gepubliceerde richtlijnen. Naar aanleiding van het verschijnen van een geheel of gedeeltelijk gereviseerde richtlijn bepaalt KWF of de bestaande patiëntenbrochure herzien wordt.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen of namens patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met landelijke spreiding en inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen.

 

Leden werkgroep richtlijn 2013:

 

Kernteam

  • Prof. dr. Th.M. de Reijke, uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Prof. dr. R.J.A. van Moorselaar, uroloog, VU Medisch Centrum Amsterdam
  • Prof. dr. M. van Vulpen, radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

 

Overige leden

  • Prof. dr. J.O. Barentsz, radioloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen
  • Drs. J.L.L.M. Coenen, medisch oncoloog, Isala klinieken, Zwolle
  • Prof. dr. J.A. Gietema, medisch oncoloog, Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, patholoog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud,
  • Nijmegen
  • Dr. L. Incrocci, radiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. I.J. de Jong, uroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • C. Laarakker, ProstaatKankerStichting
  • Mw. dr. I. van Oort, uroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Prof. dr. R.C.M. Pelger, uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw. dr. E. Rociu, radioloog, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
  • Mw. C. Tillier, verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam
  • J. Vierdag, ProstaatKankerStichting
  • Drs. R. Vink, patholoog, Stichting Laboratorium voor Pathologie, Enschede
  • Dr. W.V. Vogel, nucleair geneeskundige, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam

 

Naast bovenstaande leden maakte dr. E. van Lin (radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen) in eerste instantie ook deel uit van de werkgroep.

 

Behalve bovenstaande leden van de werkgroep heeft ook een aantal niet leden (op onderdelen) een belangrijke bijdrage geleverd aan de totstandkoming van deze richtlijn. De werkgroep dankt in het bijzonder:

Prof. dr. C.H. Bangma en dr. M.J. Roobol (afdeling urologie Erasmus MC Rotterdam) voor hun bijdrage aan het hoofdstuk over screening en vroeg-detectie; Radiotherapeuten dr. J.L. Noteboom (UMC Utrecht), dr. F.J. Pos (NKI-AvL) en drs. H.A.M. Vanhauten (UMC Groningen) voor hun bijdragen aan de paragrafen over radiotherapie, Arts-onderzoeker/promovendus drs. M. de Rooij (afdeling radiologie UMC St. Radboud Nijmegen) voor zijn bijdrage aan de paragraaf over beeldvorming, onderdeel MRI.

 

Het literatuuronderzoek en het opstellen van de concept conclusies voor het evidence based gedeelte van de revisie werd uitgevoerd door dr. J. Vlayen (Medical Evaluation & Technology Assessment, ME-TA, België), mw. drs. Y. Smit (onafhankelijk epidemiologisch onderzoeker) en mw. drs. D. Stemkens (IKNL). Medewerkers van het IKNL waren verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.

 

Ondersteuning

  • Drs. J. de Groot, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland
  • Drs. T. van Vegchel, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland
  • Mw. H.W.G. Hamelers-Paulus, secretaresse, Integraal Kankercentrum Nederland

 

 

 

Onderzoekers patiëntenparticipatie

  • T. Brouwer, onderzoeker/GZ psycholoog, Brouwer Bruggenbouwer in de zorg (tot oktober 2012)
  • T. de Lange MSc, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (vanaf oktober 2012)
  • J. van de Meijden, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (vanaf oktober 2012)
  • C.A.C.M. Pittens MSc, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (tot oktober 2012)

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben een belangenverklaring ingevuld en daarbij aangegeven onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Twee vertegenwoordigers van de ProstaatKankerStichting maakten deel uit van de richtlijnwerkgroep en leverden een actieve bijdrage aan met name de inventarisatie van knelpunten (beginfase) en het becommentariëren van concept teksten (eindfase). Een van beide vertegenwoordigers was actief betrokken bij het schrijven van concept teksten voor het hoofdstuk informatie en nazorg.

 

Onderzoekers van het Athena Instituut (Vrije Universiteit Amsterdam) bezochten de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep in het kader van een project gericht op het optimaliseren van patiëntenparticipatie in richtlijnwerkgroepen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd naar de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Ook is de richtlijn gepubliceerd op www.richtlijnendatabase.nl. Tevens is er een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen is er een samenvattingskaart van de richtlijn gemaakt. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

Een overzicht van de aanbevelingen. De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen). Een basis PowerPoint presentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn. Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van deze richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen. Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

 

Evaluatie

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld.  Met gegevens uit de NKR en eventuele andere bronnen (NVU registratie, het door KWF gesubsidieerde IKNL/UMC St. Radboud onderzoek naar de kwaliteit van prostaatkankerzorg in Nederland dat eind 2013 start) worden deze indicatoren geregistreerd. Hiermee wordt vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De resultaten van de evaluatie kunnen aanknopingspunten vormen voor de volgende revisie van de richtlijn en/of voor tussentijdse aanpassing van het implementatieplan.

Werkwijze

Gebaseerd op de uitkomsten van een knelpunteninventarisatie in het veld, formuleerde de werkgroep een aantal uitgangsvragen voor evidence based revisie:  

Vraag 1a:  Plaats van (mp)MRI bij de diagnostiek van prostaatcarcinoom [primair of bij negatief biopt]

Is (mp)MRI geïndiceerd bij de primaire diagnostiek van prostaatcarcinoom?

Vraag 1b:  Plaats van (mp)MRIbij stadiëring van bewezen prostaatcarcinoom [lokaal] en N?

                 Is (mp)MRI geïndiceerd bij de stadiëring [lokaal en pelviene lymfeklieren] van bewezen prostaatcarcinoom?

                 Is PET/CT geïndiceerd bij het bepalen van de pelviene lymfeklierstatus van bewezen prostaatcarcinoom?

Vraag 1c:  Is MRI-geleide biopsie geïndiceerd bij de primaire diagnostiek van prostaatcarcinoom?

Vraag 2a:  Is er een voordeel in overleving - van pN+M0 patiënten met prostaatcarcinoom - bij behandeling door radicale prostatectomie (met of zonder hormonale therapie) in vergelijking met hormonale therapie alleen?

Vraag 2b: Is er een voordeel in overleving - van pN+M0 patiënten met prostaatcarcinoom - bij behandeling door uitwendige radiotherapie met hormonale therapie in vergelijking met hormonale therapie alleen?

Vraag 3a: Wat is - bij patiënten met castratie-resistent prostaatcarcinoom met botmetastasen - het effect van bisfosfonaten (clodronaat, pamidronaat of zoledronaat) en denosumab (in vergelijking met placebo) op preventie en reductie van ‘skeletal related events’, pijn, morbiditeit en mortaliteit?

Vraag 3b: Wat is - bij patiënten met castratie-resistent prostaatcarcinoom met botmetastasen - het effect van bisfosfonaten (alleen zoledronaat) - in vergelijking met denosumab - op preventie en reductie van ‘skeletal related events’, pijn, morbiditeit en mortaliteit?

Vraag 4a:  Bij patiënten die behandeld zijn voor gelokaliseerd prostaatcarcinoom, leidt deze behandeling tot somatische en/of psychische problemen in het 1e jaar na behandeling?

Vraag 4b:  Wat zijn de somatische en/of psychische problemen in het eerste jaar na hormonale therapie voor gemetastaseerd prostaatcarcinoom?

 

Voor de desbetreffende onderdelen zorgde een externe methodoloog/onderzoeker (in overleg met een aantal direct betrokken werkgroepleden) voor de systematische literatuursearch, selectie, beoordeling en beschrijving van relevante literatuur en de daaruit voortvloeiende conclusies. De werkgroep formuleerde vervolgens de bijbehorende overige overwegingen en aanbevelingen.

 

De op bovenstaande wijze evidence based uitgewerkte onderdelen van deze richtlijn zijn:

In hoofdstuk Diagnostiek, paragraaf Beeldvormend onderzoek, de onderdelen PET-CT (met name plaats PET-CT bij het bepalen van de initiële pelviene lymfeklierstatus van bewezen prostaatcarcinoom) en MRI. De literatuursearches zijn uitgevoerd in mei 2012.

  • In hoofdstuk Behandeling gelokaliseerd prostaatcarcinoom, paragraaf 1e jaar na behandeling. De literatuursearch is uitgevoerd in september 2012.
  • In hoofdstuk Behandeling lokaal uitgebreid prostaatcarcinoom, paragrafen Radicale prostatectomie en Radiotherapie bij pN+M0 prostaatcarcinoom. De literatuursearches zijn uitgevoerd in mei 2012.
  • In hoofdstuk Behandeling castratie-resistent prostaatcarcinoom, paragraaf Bisfosfonaten. De literatuursearches zijn uitgevoerd in mei 2012.
  • In hoofdstuk Informatie en nazorg, paragraaf Zorg en nazorg bij hormonale therapie. De literatuursearch is uitgevoerd in september 2012.

Van deze evidence based uitgewerkte onderdelen is de paragraaf over bisfosfonaten (hoofdstuk 8) uitgewerkt op basis van GRADE, de overige onderdelen op basis van de EBRO systematiek.

 

Critical appraisal
De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek door middel van het invullen van de checklist critical appraisal respectievelijk het GRADE evidence profile. In de laatste kolom van de evidence tables wordt een samenvatting gegeven van de critical appraisal. De mate van bewijskracht en het niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.


Oorspronkelijke richtlijn versus revisie
De op bovenstaande wijze bij de revisie van 2013 evidence based uitgewerkte onderdelen van deze richtlijn zijn:

In module Diagnostiek:, Beeldvormend onderzoek, de onderdelen PET-CT (met name plaats PET-CT bij het bepalen van de initiële pelviene lymfeklierstatus van bewezen prostaatcarcinoom) en MRI In module Behandeling T1-2 Nx0 M0: 1e jaar na behandeling In module Behandeling T3-4 Nx1 M0: Radicale prostatectomie en De rol van radiotherapie bij pN+M0 prostaatcarcinoom In module Behandeling castratie-resistent prostaatcarcinoom: Bisfosfonaten (uitgewerkt op basis van GRADE). In Nazorg en nacontrole: Verpleegkundige zorg en nazorg bij hormonale therapie

 

Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht EBRO methodiek

 

Tabel 1: Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau van bewijs

Conclusie gebaseerd op

Formulering

1

Eén systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

Het is aangetoond dat…; men dient…

2

Tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Het is aannemelijk dat…; men zou…moeten…

3

Eén onderzoek van niveau A2, B of C

Er zijn aanwijzingen dat…; men kan…

4

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)

De werkgroep is van mening dat…

 

 

Tabel 2: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Voor artikelen betreffende interventie

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie.

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)

 

Voor artikelen betreffende diagnostiek

A1

Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Format ‘overwegingen’ en ‘formuleren van aanbevelingen’ EBRO methodiek

Naast de evidence uit de literatuur [conclusie] zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen’ in de richtlijntekst. Hierbij wordt de conclusie op basis van de literatuur door de werkgroepleden geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en maken zij een afweging van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

 

                                      Uitgangsvraag

image006.pngimage007.pngConclusie[s]                                                    Overwegingen

image008.png           

 

 

                                        Aanbeveling

Voor het gestructureerd en transparant beschrijven van de overige overwegingen en aanbevelingen is een checklist ‘overige overwegingen’ en een checklist ‘formuleren van aanbevelingen’ opgesteld.

Checklist ‘overige overwegingen’

Eén of meerdere conclusies leidt c.q. leiden tot één aanbeveling. Per aanbeveling wordt één checklist ‘overige overwegingen’ ingevuld.

Als een bepaald diagnostisch instrument of bepaalde behandeling niet werkzaam is dient geen gebruik gemaakt te worden van dit diagnostisch instrument of deze behandeling. Overwegingen zijn dan niet bijdragend en worden niet beschreven.

 

image009.png

 

Beschrijving welke aspecten van de geselecteerde items ‘overige overwegingen’ van belang zijn en hoe:

Klinische relevantie:                      …

Veiligheid:                                       …      

Patiënten perspectief:                   etc.

Professioneel perspectief:

Kosteneffectiviteit:

Organisatie:

Maatschappij:

 

Uitleg items checklist ‘overige overwegingen’

 

Klinische relevantie: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie

Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies

Generaliseerbaarheid

Voorbeeld: een bepaalde behandeling kan een significante verbetering van symptomen geven die patiënten echter niet als zodanig ervaren, dus klinisch niet relevant

 

 

Veiligheidsissues: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

Bijwerkingen, risico’s of complicaties op korte en lange termijn

Gebruik bij comorbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie

Voorbeeld: fysieke comorbiditeit kan bepaalde behandelingen uitsluiten.

 

Patiëntenperspectief:bepalen door professionals, patiënten en eventueel literatuuronderzoek

Voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven

Voorbeeld: diagnostiek of behandeling waarvoor minder ziekenhuisbezoek nodig is; behandeling die makkelijker toe te dienen is; behandeling die sneller effect laat zien

 

Professioneel perspectief: bepalen door professionals

Kennis en ervaring met technieken/therapie

Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd door het invoeren van de interventie

Houding, normen en waarden van de professional

Voorbeeld: een nieuwe techniek die nog niet alle professionals beheersen.

 

Kosteneffectiviteit:

Bepalen door professionals, indien gewenst en mogelijk kosteneffectiviteitsanalyse door expert.

Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte.

 

Organisatorische factoren: bepalen door professionals

De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen

De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie

Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

 

Maatschappelijke factoren: bepalen door professionals

Vergoeding door verzekeraars / Industriële belangen / Ethische overwegingen / Juridische overwegingen / Politieke en strategische consequenties

Voorbeeld: indien twee behandelingen even effectief zijn en één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling worden aanbevolen.

.

Checklist ‘formuleren van aanbevelingen’

In de praktijk kunnen er per uitgangsvraag meerdere conclusies zijn, met verschillend niveau van bewijs. Indien er meerdere conclusies bij de uitgangsvraag zijn geformuleerd is het van belang de conclusies te prioriteren. Het niveau van bewijs van de conclusie die het meest van belang is voor het formuleren van de aanbeveling wordt meegenomen in de checklist ‘formuleren van aanbevelingen’.

 

Niveau van bewijs conclusie

Effect overige overwegingen op concept aanbeveling

Classificatie

aanbeveling

Formulering aanbeveling

1 of 2

Hoge mate van bewijs

Versterkt concept aanbeveling

of is neutraal

Sterke aanbeveling

Er dient

1 of 2

Hoge mate van bewijs

Verzwakt concept aanbeveling

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd

3 of 4

Lage mate van bewijs

Versterkt concept aanbeveling

of is neutraal

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd

3 of 4

Lage mate van bewijs

Verzwakt concept aanbeveling

Geen

aanbeveling

Er kan geen aanbeveling worden gegeven. Optioneel: de werkgroep is van mening dat

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.