Prostaatcarcinoom - Te verwachten uitkomsten bij uitwendige radiotherapie

Laatst beoordeeld: 16-04-2014

Uitgangsvraag

Wat zijn de te verwachten uitkomsten bij uitwendige radiotherapie?

 

 

Aanbeveling

Voor het bepalen van de plaats van uitwendige radiotherapie als behandeloptie bij patiënten met gelokaliseerd prostaatcarcinoom worden de voor- en nadelen van de verschillende behandelopties besproken, waaronder ook radicale prostatectomie en brachytherapie, afgewogen tegenover actief volgen of waakzaam afwachten.

 

Relatie tussen volume en kwaliteit m.b.t. uitwendige radiotherapie
Besloten wordt om de NvU adviezen te gebruiken, dat wil zeggen tenminste 20 behandelingen per centrum per jaar, alhoewel onderbouwing hiervoor ontbreekt. Wel is het aan te bevelen met technieken te behandelen die het volume bestraald gezond weefsel zo laag mogelijk houden, aangezien er een relatie bestaat tussen late toxiciteit en het volume bestraald gezond weefsel.

 

Overwegingen

Meerdere gerandomiseerde studies hebben laten zien dat een dosisverhoging tot 78-80 Gy een betere lokale controle geven dan lagere doses. Om die reden wordt deze totaaldosis als een minimale eis voor uitwendige radiotherapie beschouwd. Deze is echter in de diverse studies verkregen verdeeld in fracties met een grootte van ongeveer 2 Gy. Er zijn op dit moment meerdere studies gaande die gelijkwaardigheid van hypofractionering proberen aan te tonen. Bij hypofractionering is de biologische effectiviteit per fractie groter en zal de totale dosis in Gy afnemen. Op dit moment zijn er nog te weinig wetenschappelijke resultaten beschikbaar om gelijkwaardigheid met betrekking tot klinische uitkomst en toxiciteit aan te tonen. De hypofractionering in studies gaat zelfs tot maar enkele fracties [bijvoorbeeld 5 fracties], waar op afgelopen ASTRO congres [2012] vele abstracts over zijn beschreven met lange termijn resultaten (3 jaar) en met vele patiënten (>1000).

De toegenomen technische mogelijkheden voor hoge precisie bestraling worden over het algemeen geschaard onder de term beeldgestuurde bestraling (Image Guided RadioTherapy, IGRT). Toch zijn er legio alternatieven om veilig een zeer hoge dosis te kunnen geven, zoals bijvoorbeeld met Cyberknife, radio-emitterende markers en HDR. Er is om die reden geen eenduidig advies te geven over technische eisen. De gekozen techniek is te vertalen in getallen rondom precisie, inter- en intrafractie beweging, positieverificatie protocol en gebruikte marges. Daarnaast lijkt het gebruik van MRI, naast de standaard CT, van meerwaarde te kunnen zijn, bijvoorbeeld doordat de positie van de tumor relatief ten opzichte van bestralingsveld zichtbaar is. Hoewel meerwaarde hiervan logisch lijkt, is dit niet wetenschappelijk aangetoond en kan om die reden niet worden geëist in deze richtlijn.

In de klinische praktijk blijken op dit moment vrijwel alle Nederlandse radiotherapie afdelingen het gebruik van MRI al als standaard te zien bij de behandeling.

Conclusies

Het is aangetoond dat een dosis van 78-80 Gy, of biologisch equivalent, tot een betere ziekte-vrije overleving leidt dan doses ≤70 Gy bij een acceptabele toename in toxiciteit.
Niveau 1 A Dearnaley 2007, Zietman 2010, Kuban 2011, Al-Mamgani 2011, Beckendorf 2011

Het is aannemelijk dat er een dosis-volume effect relatie bestaat voor bestraling-geïnduceerde toxiciteit bij de prostaat: hoe kleiner het volume bestraald gezond weefsel, hoe lager de kans op lange termijns toxiciteit.
Nieau 2 B Peeters 2006, Roach 2010, Viswanathan 2010, Michalski 2010

Het is aannemelijk dat door de toepassing van IGRT, waarbij wordt gecorrigeerd voor positie veranderingen van de prostaat, bestraald kan worden met kleinere marges wat leidt tot kleinere volumina bestraald gezond weefsel en een afname in late toxiciteit.
Niveau 2 B Zelefsky 2012, Nijkamp 2007, van der Heide 2007, Langenhuijsen 2011, de Crevoisier 2005, Heemsbergen 2007

Het is aannemelijk dat, afhankelijk van de risicogroep, laag-, matig-, of hoog-risico, de gegeven dosis ≤70 Gy vs. 78-80 Gy en wel/geen adjuvante hormonale therapie, de ziekte-vrije overleving van patiënten met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom na uitwendige radiotherapie varieert. De 5-jaars ziekte-vrije overleving na 78-80 Gy uitwendige radiotherapie is ongeveer 64-90%, de 7-jaars ziekte-vrije overleving 54-90% en de 10-jaars ziekte-vrije overleving 40-80%.
Niveau 2 B Dearnaley 2007, Zietman 2010, Kuban 2011, Al-Mamgani 2011, Beckendorf 2011, Zelefsky 2008, Alicikus 2011

Samenvatting literatuur

De uitwendige radiotherapie behandeling is voor alle risicogroepen met lokaal prostaatcarcinoom mogelijk. Moderne bestralingstechnieken, zoals Intensity Modulated Radiotherapy [IMRT], Image Guided Radiotherapy [IGRT] en Volumetric Modulated Arc Therapy [VMAT]. Tomotherapie of Rapid Arc, maken het mogelijk het doelgebied zeer nauwkeurig en tot hoge dosis te bestralen met goede sparing van kritieke organen. De totale behandeling neemt 6-8 weken in beslag en wordt poliklinisch uitgevoerd.

 

Een dosis van 78-80 Gy, of biologisch equivalent, is gewenst. Minstens 5 gerandomiseerde gecontroleerde studies hebben aangetoond dat dosisescalatie leidt tot een verbeterde uitkomst voor de verschillende risicogroepen [zie tabel 1] [Dearnaley 2007] [Zietman 2010] [Kuban 2011] [Al-Mamgani 2011] [Beckendorf 2011]. Vier van deze studies gebruikten in de dosis escalatie arm een dosis tussen 78-80 Gy, alleen de Engelse MRC studie gebruikte een wat lagere dosis [74 Gy].

Een dosis van 78-80 Gy geeft een significant langere ziekte-vrije overleving in vergelijking met een dosis ≤70 Gy bij een acceptabele toename in toxiciteit. Mogelijk dat dosis escalatie boven een dosis van 80 Gy een nog betere uitkomst geeft, er is fase I-II en retrospectief onderzoek dat die kant uit wijst. Er is echter nog geen goed gerandomiseerd fase III onderzoek dat deze vraag op dit moment kan beantwoorden.

 

Vrijwel alle gerapporteerde uitkomsten na uitwendige radiotherapie zijn gebaseerd op fractiegroottes in de range 1.8-2.5 Gy. Er zijn het afgelopen decennium een aantal publicaties verschenen die veronderstelden dat de α/β ratio voor het prostaatcarcinoom laag zou zijn. Dit zou kunnen betekenen dat hypofractionering, hier gedefinieerd als fractiegrootte >2.5 Gy, leidt tot een betere uitkomst [Fowler 2001; Brenner 2002]. Een ander voordeel is dat bij hypofractionering de patiënt minder vaak hoeft te worden bestraald. De vraag of hypofractionering inderdaad veilig en even effectief of effectiever is dan normaal gefractioneerde radiotherapie, moet echter nog worden beantwoord. Er zijn momenteel geen goede gepubliceerde fase III studies voorhanden. De enige gepubliceerde gerandomiseerde fase III studie heeft onvoldoende power om de vragen over effectiviteit en veiligheid van hypofractionering te kunnen beantwoorden. [Arcangeli 2011, Vogelius 2011].

 

Het is aannemelijk dat er een dosis volume-effect relatie bestaat tussen late toxiciteit en het volume bestraald gezond weefsel bij radiotherapie voor het prostaatcarcinoom. Dit is vooral het geval voor bestraling-geïnduceerde rectumtoxiciteit. In de Nederlandse CKVO 96-10 trial vond men dat rectaal bloedverlies na radiotherapie voor het prostaatcarcinoom gecorreleerd is met het volume van het rectum dat een dosis ontvangt van ≥55–65 Gy [Peeters 2006]. In een uitgebreid review artikel vond men dat het volume van het rectum dat een dosis ontvangt van ≥60 Gy consistent is geassocieerd met het risico op graad ≥2 rectumtoxiciteit of rectaal bloedverlies [Michalski 2010]. Hoewel minder sterk, lijkt er ook een dosis-volume effect relatie te gelden voor de blaastoxiciteit en erectiele disfunctie [MacRoach 2010] [Viswanathan 2010]. Het is dus van belang bij een prostaatbestraling de dosis op de omringende gezonde organen zo laag mogelijk te houden. Met moderne technieken zoals IMRT en IGRT neemt het bestraald volume gezond weefsel bij radiotherapie af t.o.v. de “oude” technieken zoals 3D conformatie radiotherapie [3DCRT]. Een directe vergelijking van IMRT/IGRT met oudere technieken heeft niet plaats gevonden en zal ook niet meer gaan plaatsvinden. Het lijkt onhaalbaar en onethisch een dergelijke studie uit te voeren. Uit diverse retrospectieve of subgroep analyses blijkt dat de toxiciteit met de invoering van IGRT en IMRT significant en substantieel afneemt zonder verlies aan effectiviteit. Al-Mamgani et al vonden in de Nederlandse CKVO 96-10 trial een 20% incidentie van ≥graad 2 rectumtoxiciteit voor IMRT vs. 60% voor 3DCRT [p = 0.001] [Al-Mamgani 2009]. Zelefsky et al vonden na 3 jaar met IMRT vs. 3DCRT een 2% vs. 14% incidentie van late GI ≥graad 2 toxiciteit [p = 0.005] voor 3DCRT tot een zelfde dosis [Zelefsky 2001].

 

De positie van de prostaat binnen het lichaam varieert aanzienlijk als gevolg van verschillen in blaas- en rectum volume. Als men hiervoor niet corrigeert, is een aanzienlijke marge van 1 cm of meer om de prostaat nodig om er zeker van te zijn dat men de prostaat niet mist [Van Herk 2005] [Litzenberg 2006]. Een dergelijke marge is niet aantrekkelijk uit het oogpunt van toxiciteit [zie boven]. Met image guided radiotherapie [IGRT] wordt hier bedoeld dat men corrigeert voor positie veranderingen van de prostaat. IGRT voor prostaatcarcinoom kan op verschillende manieren worden toegepast, off-line, on-line, met prostaatmarkers of cone beam CT [CBCT]. Er valt geen uitspraak te doen over welke strategie het beste is, alle strategieën leiden tot een substantiële afname van de marge, en dus het bestraald volume gezond weefsel, terwijl het doelgebied een adequate dosis krijgt. [Nijkamp 2007] [van der Heide 2007] [Langenhuijsen 2011] Bovendien zijn er aanwijzingen dat men zonder IGRT tumor mist. Zelefsky et al vonden voor hoog-risico prostaatcarcinoom een significante verbetering in de uitkomst wat betreft biochemische controle voor IGRT vs. bestraling zonder image guidance [Zelefsky 2012]. Heemsbergen et al. en de Crevoisier et al vonden een significante afname in biochemische controle en een toename in klinische recidieven bij patiënten die door een groot rectum volume een groter risico hadden op variatie van de positie van de prostaat [de Crevoisier 2005, Heemsbergen 2007.

 

Relatie tussen volume en kwaliteit met betrekking tot uitwendige radiotherapie

Er zijn geen gegevens beschikbaar over dit onderwerp. Het is wel zo dat de meer recente bestralingstechnieken zoals IMRT en IGRT de voorkeur hebben, omdat zonder deze technieken een duidelijke toename van bijwerkingen en complicaties verwacht moet worden en mogelijk zelfs een verminderde uitkomst bij onvoldoende marges zonder IGRT (zie voorgaande). Zie Hoofdstuk nazorg en nacontrole.

 

De uitkomsten na uitwendige radiotherapie zijn samengevat in tabel 1. De gerapporteerde uitkomsten na uitwendige radiotherapie variëren nogal naar gelang patiënten selectie [laag-, matig-, of hoog-risico prostaatcarcinoom], de gegeven dosis [wel/geen dosis escalatie], wel/geen [neo]adjuvante hormonale therapie en het jaartal van publicatie. Bedacht moet worden dat veel van de resultaten in de gerapporteerde series patiënten betreffen die behandeld werden in de tijd dat er nog geen uitgebreide stagering mogelijk was door beperkte beeldvormende apparatuur en nog geen moderne bestralingstechnieken voor handen waren. Een grote serie uit het MD Anderson Cancer Center van 2675 patiënten, waarbij de patiënten werden onderverdeeld in 3 behandelperiodes: 1987-1993 [n=722], 1994-1999 [n=828], en 2000-2007 [n=1125], liet zien dat de ziekte-vrije overleving na uitwendige radiotherapie de afgelopen 20 jaar voor alle patiëntengroepen significant is verbeterd [Kim 2012].

Een grote serie uit het Memorial Sloan-Kettering Cancer Center rapporteerde een 7-jaars biochemisch-vrije overleving van 90% voor het laag-risico, 72% voor het matig-risico en 54% voor het hoog-risico prostaatcarcinoom [Zelefsky 2008]. Er zijn nog geen grote series met een lange follow-up [10 jaar] na hoge dosis RT [≥78 Gy] voorhanden. Een kleinere serie uit het Memorial Sloan-Kettering Cancer Center rapporteerde een 10-jaar biochemisch-vrije overleving van 81% voor het laag-risico, 78% voor het matig-risico en 62% voor het hoog-risico prostaatcarcinoom na hoge dosis radiotherapie [Alicikus 2011].

Referenties

  1. 1 - Zietman AL, Chung C, Coen CS, Shipley WU. 10-year outcome for men with localized prostate cancer treated with external radiation therapy: results of a cohort study. J Urol 2004;171:210-4.
  2. 2 - Swanson GP, Riggs MW, Earle JD. Long-term follow-up of radiotherapy for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59:406-11
  3. 3 - Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M. High dose radiation delivered by intensity modulated conformal radiotherapy improves the outcome of localized prostate cancer. J Urol 2001;166:876-81.
  4. 4 - Leibel SA, Zelefsky MJ, Kutcher GJ, et al. The biological basis and clinical application of three-dimensional conformal external beam radiation therapy in carcinoma of the prostate. Sem Oncol 1994;152:1792-8.
  5. 5 - Hanks GE, Hanlon AL, Schultheiss TE, et al. Dose escalation with 3D conformal treatment: five years outcome, treatment optimization, and future direction. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;41:501-10.
  6. 6 - Pollack A, Zagars GK, Starkschall G, et al. Prostate cancer radiation dose response:results of the M.D. Anderson phase III randomised trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:1097-105.
  7. 7 - Peeters ST, Heemsbergen WD, van Putten WL, et al. Acute and late complications after radiotherapy for prostate cancer: results of a multicenter randomised trial comparing 68 to 78 Gy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61:1019-34.
  8. 8 - Yock T, Zietman AL, Shipley WU, et al. Long-term durabilkity of PSA failure-free survival after radiotherapy for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:420-6.
  9. 9 - Hanks GE, Hanlon AL, Epstein B, et al. Dose response in prostate cancer with 8-12 years’ follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:427-35.

Evidence tabellen

Wat zijn de te verwachten uitkomsten bij uitwendige radiotherapie?

Auteurs,   jaartal

 

Mate van   bewijs

Studie type

 

Populatie

[incl.   steek-proefgrootte]

Inclusie

criteria

Interventie

Resultaat

Opmerkingen, commentaar

Al-Mamgani 2011

 

 

A

Gerandomiseerd   fase III

669

T2-T4N0M0

78 vs. 68   Gy 

5-jaar biochemisch-vrije   overleving:

64% vs 54%

7-jaar biochemisch-vrije   overleving:

56% vs. 45%

[p = 0.03]

 

Kuban 2011

A

Gerandomiseerd

fase III

301

T1b-T3N0M0

78 vs. 68 Gy

10-jaar biochemisch-vrije   overleving

PSA ≤10: 76%   vs.70%

PSA >10:   74% vs 43%

 

Voor PSA   >10 ook de ziekte-specifieke overleving significant beter 96% vs. 84%

Zietman 2010

A

Gerandomiseerd   fase III

390

T1b-T2b en PSA <15

79.2 vs. 70.2   Gy

10-jaar   biochemisch-vrije

overleving   83.3% vs. 68.7%

50.4 Gy fotonen

Surdosage mbv protonen

Beckendorf   2011

A

Gerandomiseerd   fase III

306

T1b-T3aN0M0
  PSA <50

80 vs. 70 Gy

5-jaar biochemisch-vrije   overleving 76.5% vs. 68%

 

Dearnaley 2007

 

A

Gerandomiseerd   fase III

843

T1-T3bN0M0

74 vs. 64 Gy

5-jaar biochemisch   progressie-vrije overleving 71% vs. 60 %

Alle patiënten   kregen 6 maanden [neo]adjuvante hormonale therapie [LHRH]

Zelefsky 2008

C

Retrospectief

2047

T1-T3N0M0

66–86.4 Gy

7-jaar biochemisch-vrije   overleving:

Laag-risico: 90%

Matig-risico: 72%

Hoog-risico: 54%

 

Alicikus 2011

C

Retrospectief

170

T1-T3N0M0

81 Gy

10-jaars biochemisch-vrije   overleving:

laag-risico: 81%

matig-risico: 78%

hoog-risico: 62%

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-04-2014

Laatst geautoriseerd : 16-04-2014

De ontwikkelingen op het gebied diagnostiek, behandeling en begeleiding van (mannen met) prostaatcarcinoom volgen elkaar in steeds sneller tempo op. Het schrijven van een (concept) richtlijn is nog niet klaar, of er verschijnen alweer nieuwe mogelijk relevante artikelen. Een deel van de tijdens de consultatiefase ontvangen commentaren op de concept richtlijn bevestigen dit beeld opnieuw. Het slechts eenmaal per vier of vijf jaar (volledig) reviseren van een richtlijn past hier niet meer bij. Snellere tussentijdse ‘modulaire’ revisies van specifieke onderdelen van een richtlijn hebben de toekomst.

 

De kerngroep richtlijn prostaatcarcinoom (bestaande uit aantal leden van de richtlijnwerkgroep en de procesbegeleider van IKNL) wil daarom ook na autorisatie van de richtlijn intact blijven. Deze kerngroep vergadert tenminste eenmaal per jaar (zo nodig vaker) om op basis van eigen inzichten en/of signalen uit het veld te beoordelen of hernieuwde aanvulling en/of revisie van (onderdelen van) de richtlijn gewenst is. Als dat aan de orde is, zal de kerngroep de meest bij het desbetreffende onderwerp betrokken vereniging(en) verzoeken de revisie te financieren, bijvoorbeeld door middel van een hierop gericht beroep op SKMS gelden. 

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)


Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

 

Betrokken verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

ProstaatKankerStichting

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Autoriserende verenigingen (autorisatie in aanvraag)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

 

De volgende verenigingen stemmen in met de inhoud

ProstaatKankerStichting.nl en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties stemmen in met de inhoud van de richtlijn met uitzondering van de conclusies in het hoofdstuk Behandeling castratie-resistent prostaatcarcinoom (CRPC).

 

Financiering

De revisie van de richtlijn vond plaats op basis van een door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) aan de NVU toegekende subsidie.

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

Het Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden.

De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Deze richtlijn bevat aanbevelingen gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven voor mannen met (verdenking op) prostaatcarcinoom. Ongeveer 1 op de 9 mannen in Nederland krijgt ooit in zijn leven de diagnose prostaatcarcinoom. Dit zijn meer dan 10.000 patiënten per jaar en dit aantal neemt naar verwachting toe tot meer dan 17.000 patiënten in 2020. Bijna de helft (48%) van alle patiënten is 70 jaar of ouder.

 

De aanbevelingen betreffen zowel diagnostiek (inclusief lokaal recidief), behandeling als begeleiding. Het onderwerp behandeling is opgesplitst in modules met betrekking tot de stadia T1-2 Nx-0 Mx-0, T3-4 Nx-1 M0, M1a-c, castratie-resistent prostaatcarcinoom (CRPC), lokaal recidief.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van mannen met (verdenking op) prostaatcarcinoom, zoals urologen, radiologen, nucleair geneeskundigen, pathologen, radiotherapeuten, internist-oncologen, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, huisartsen, maatschappelijk werkers en psychologen.

 

Deze richtlijn is primair geschreven voor bovenstaande (groepen) professionals en daardoor mogelijk minder makkelijk leesbaar voor patiënten. Zoals onder het kopje ‘Inbreng patiëntenperspectief’  beschreven, is het patiëntenperspectief uiteraard wel meegenomen bij de revisie van deze richtlijn.

 

KWF Kankerbestrijding geeft makkelijker leesbare patiëntenbrochures uit, die gebaseerd zijn op door IKNL gepubliceerde richtlijnen. Naar aanleiding van het verschijnen van een geheel of gedeeltelijk gereviseerde richtlijn bepaalt KWF of de bestaande patiëntenbrochure herzien wordt.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen of namens patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met landelijke spreiding en inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen.

 

Leden werkgroep richtlijn 2013:

Kernteam

  • Prof. dr. Th.M. de Reijke, uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Prof. dr. R.J.A. van Moorselaar, uroloog, VU Medisch Centrum Amsterdam
  • Prof. dr. M. van Vulpen, radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

 

Overige leden

  • Prof. dr. J.O. Barentsz, radioloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen
  • Drs. J.L.L.M. Coenen, medisch oncoloog, Isala klinieken, Zwolle
  • Prof. dr. J.A. Gietema, medisch oncoloog, Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, patholoog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud,
  • Nijmegen
  • Dr. L. Incrocci, radiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. I.J. de Jong, uroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • C. Laarakker, ProstaatKankerStichting
  • Mw. dr. I. van Oort, uroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Prof. dr. R.C.M. Pelger, uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw. dr. E. Rociu, radioloog, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
  • Mw. C. Tillier, verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam
  • J. Vierdag, ProstaatKankerStichting
  • Drs. R. Vink, patholoog, Stichting Laboratorium voor Pathologie, Enschede
  • Dr. W.V. Vogel, nucleair geneeskundige, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam

 

Naast bovenstaande leden maakte dr. E. van Lin (radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen) in eerste instantie ook deel uit van de werkgroep.

 

Behalve bovenstaande leden van de werkgroep heeft ook een aantal niet leden (op onderdelen) een belangrijke bijdrage geleverd aan de totstandkoming van deze richtlijn. De werkgroep dankt in het bijzonder:

Prof. dr. C.H. Bangma en dr. M.J. Roobol (afdeling urologie Erasmus MC Rotterdam) voor hun bijdrage aan het hoofdstuk over screening en vroeg-detectie; Radiotherapeuten dr. J.L. Noteboom (UMC Utrecht), dr. F.J. Pos (NKI-AvL) en drs. H.A.M. Vanhauten (UMC Groningen) voor hun bijdragen aan de paragrafen over radiotherapie, Arts-onderzoeker/promovendus drs. M. de Rooij (afdeling radiologie UMC St. Radboud Nijmegen) voor zijn bijdrage aan de paragraaf over beeldvorming, onderdeel MRI.

 

Medewerkers van IKNL waren verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.

 

Ondersteuning

  • Drs. J. de Groot, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland
  • Drs. T. van Vegchel, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland
  • Mw. H.W.G. Hamelers-Paulus, secretaresse, Integraal Kankercentrum Nederland

 

Onderzoekers patiëntenparticipatie

  • T. Brouwer, onderzoeker/GZ psycholoog, Brouwer Bruggenbouwer in de zorg (tot oktober 2012)
  • T. de Lange MSc, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (vanaf oktober 2012)
  • J. van de Meijden, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (vanaf oktober 2012)
  • C.A.C.M. Pittens MSc, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (tot oktober 2012)

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben een belangenverklaring ingevuld en daarbij aangegeven onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Twee vertegenwoordigers van de ProstaatKankerStichting maakten deel uit van de richtlijnwerkgroep en leverden een actieve bijdrage aan met name de inventarisatie van knelpunten (beginfase) en het becommentariëren van concept teksten (eindfase). Een van beide vertegenwoordigers was actief betrokken bij het schrijven van concept teksten voor het hoofdstuk informatie en nazorg.

 

Onderzoekers van het Athena Instituut (Vrije Universiteit Amsterdam) bezochten de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep in het kader van een project gericht op het optimaliseren van patiëntenparticipatie in richtlijnwerkgroepen.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd naar de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Ook is de richtlijn gepubliceerd op www.richtlijnendatabase.nl. Tevens is er een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen is er een samenvattingskaart van de richtlijn gemaakt. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

Een overzicht van de aanbevelingen. De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen). Een basis PowerPoint presentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn. Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van deze richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen. Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

 

Evaluatie

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld.  Met gegevens uit de NKR en eventuele andere bronnen (NVU registratie, het door KWF gesubsidieerde IKNL/UMC St. Radboud onderzoek naar de kwaliteit van prostaatkankerzorg in Nederland dat eind 2013 start) worden deze indicatoren geregistreerd. Hiermee wordt vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De resultaten van de evaluatie kunnen aanknopingspunten vormen voor de volgende revisie van de richtlijn en/of voor tussentijdse aanpassing van het implementatieplan.

Werkwijze

Gebaseerd op de uitkomsten van een knelpunteninventarisatie in het veld, formuleerde de werkgroep een aantal uitgangsvragen voor evidence based revisie. Voor de desbetreffende onderdelen zorgde een externe methodoloog/onderzoeker (in overleg met een aantal direct betrokken werkgroepleden) voor de systematische literatuursearch, selectie, beoordeling en beschrijving van relevante literatuur en de daaruit voortvloeiende conclusies. De werkgroep formuleerde vervolgens de bijbehorende overige overwegingen en aanbevelingen.

 

Voor de overige (niet evidence based uitgewerkte) onderdelen vond een “consensus-based” revisie plaats, waarbij werkgroepleden zelf de literatuursearch uitvoerden, zorgden voor selectie, beoordeling en beschrijving van literatuur. Voor bepaalde onderdelen, bijvoorbeeld het nieuwe hoofdstuk ‘Screening en vroeg-detectie’, werd daarbij een beroep gedaan op specifieke expertise van niet-werkgroepleden.

 

Eind mei 2013 nodigde de werkgroep diverse betrokkenen uit het veld uit om vóór medio augustus commentaar te geven op de concept versie van de richtlijn. Circa veertig respondenten (zowel individuen als groepen) maakten van deze mogelijkheid gebruik.

 

Verantwoording

Het Integraal Kankercentrum Nederland bevordert  dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

Het Integraal Kankercentrum Nederland is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg. 

 

Het Integraal Kankercentrum Nederland  werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert het Integraal Kankercentrum Nederland ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

Onderwerp en doelbetreft het doel van de richtlijn, de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

Betrokkenheid van belanghebbendenricht zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

Methodologiehangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

Helderheid en presentatiegaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

Toepassinghoudt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

Onafhankelijkheid van de opstellersbetreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.