Prostaatcarcinoom - Beste behandeling gelokaliseerd prostaatca

Laatst beoordeeld: 16-04-2014

Uitgangsvraag

Waaruit bestaat de beste behandeling van mannen met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom?

Aanbeveling

Indien er sprake is van een gelokaliseerd prostaatcarcinoom moet met de patiënt besproken worden tot welke risicogroep hij behoort en afhankelijk daarvan moeten de verschillende behandelingen besproken worden. Hierbij dienen naast de oncologische uitkomsten ook de functionele resultaten aan bod te komen. De patiënt zal ook een gesprek aangeboden krijgen bij de radiotherapeut. De eigen resultaten moeten gepresenteerd worden en niet de resultaten uit de literatuur. Er zal ook aandacht geschonken moeten worden aan mogelijke behandeling van korte- en lange-termijn complicaties.

Overwegingen

Er zijn geen overwegingen beschreven.

Samenvatting literatuur

Resultaten van diverse behandelingen gerelateerd aan de risicogroep

De discussie over de beste behandeling van prostaatcarcinoom centreert zich rond de uitkomst ‘tumorcontrole’ en de beperking van bijwerkingen. De resultaten van verschillende behandelingen laten zien dat deze resultaten vooral afhangen van de risicogroep en niet van de uitgevoerde behandeling. Resultaten na 10 jaar zijn voor alle modaliteiten bekend, waaronder erg goede, bij geselecteerde populaties. Door recente innovaties bij verschillende modaliteiten wordt er, naast afname van de toxiciteit een toename van biochemische controle [BFS] en ziekte-vrije overleving [DFS] gerapporteerd. Er zijn geen gerandomiseerde studies beschreven die de verschillende behandelingsmodaliteiten vergelijken, zodat een objectieve vergelijking van de resultaten niet mogelijk is.

 

Chirurgie

Voor de radicale prostatectomie zijn lange follow-up resultaten voorhanden [Augustin 2003]. Voor chirurgische technieken zoals zenuwsparende en laparoscopische prostatectomie al of niet robot geassisteerd worden ongeveer vergelijkbare resultaten gezien voor tumorcontrole [Ficarra 2009; Tewari 2012, Ploussard 2012].

 

Uitwendige radiotherapie

De standaard dosis bij uitwendige radiotherapie van het prostaatcarcinoom is, in de periode 2008-2013, met 10% toegenomen, met als gevolg een verbetering van de PSA-vrije overleving, de ziekte-specifieke overleving, maar niet van de algehele overleving [Pollack 2002, Zietman 2005, Dearnaley 2007, Peeters 2006, Kuban 2008]. De winst is een afname van de kans op salvage- en hormoon behandeling. Met optimale techniek (IMRT en IGRT) en dosering wordt een 10-jaars PSA-vrije overleving tot 93% gerapporteerd voor de laag-risico groep en tot 70% voor de matig-risico groep [Zietman 1106]. Dankzij genoemde technieken en door de combinatie met brachytherapie is er ruimte voor nog verdere dosisescalatie. De toegevoegde waarde hiervan is aangetoond bij hoog-risico prostaatcarcinoom (3-jaar PSA-vrije overleving van 78% naar 97% na 86.4 Gy) [Zelefski 2012], maar dit dient te worden afgewacht bij laag- en matig–risico karakteristieken.

 

Brachytherapie

Bij patiënten met laag- en matig-risico gelokaliseerd prostaatcarcinoom worden resultaten gerapporteerd, vergelijkbaar met die van andere behandelmodaliteiten [Zelefski 2007, Morris 2009, Vargas 2012] met 10-jaars PSA-vrije overleving, ziekte-specifieke overleving en algehele overleving van respectievelijk 88%, 96% en 68% voor laag-risico prostaatcarcinoom en 10-jaars PSA-vrije overleving, ziekte-specifieke overleving en algehele overleving van respectievelijk 61%, 87% en 64% voor het matig-risico prostaatcarcinoom [Hinnen IJROBP 2010]. Voorafgaand aan brachytherapie wordt, om T2 van T3 tumoren te onderscheiden een MRI aanbevolen, in het bijzonder bij matig-risico patiënten. Bij patiënten met hoog-risico prostaatcarcinoom is LDR brachytherapie als monotherapie minder effectief dan gecombineerde behandeling met uitwendige radiotherapie (EBRT) en hormoontherapie [Wattson 2012].

Uit een verzameling van vele retrospectieve studies lijkt er een voordeel voor brachytherapie tegenover uitwendige radiotherapie en prostatectomie met bNED als eindpunt [Grimm, 2012]. Deze verzameling wordt echter niet gebruikt bij de internationale discussies aangezien de eindpunten in de studies en de patiëntengroepen en vele andere parameters niet vergelijkbaar waren.

 

Samenvatting resultaten verschillende behandeling naar risicogroep

modaliteit

risicogroep

         biochemische controle

 

   na 5 jaar                na 10 jaar

chirurgie / EBRT   / BT

chirurgie /   EBRT / BT

laag
  matig

   80-95%                    75 - 90%
     60-85%                    60 - 70%
 
 

 

Klachten door de diverse behandelingen

Naast een vergelijking van de tumorcontrole, moet ook een vergelijking gemaakt worden van het risico op toxiciteit en complicaties als gevolg van de behandeling. Na behandeling van prostaatcarcinoom wordt urologische, gastro-intestinale en seksuele toxiciteit beschreven. De meeste studies corrigeren niet voor ‘base-line’ incidentie van de klachten. Klachten zoals vermoeidheid, depressie en angstige gevoelens die vaak door patiënten worden ervaren, zijn beschreven in het hoofdstuk over nazorg en nacontrole (zie Hoofdstuk 11).

 

Klachten als gevolg van operatie

Operatie leidt in 5-10% van de gevallen tot blijvende incontinentie voor urine, variërend van volledige incontinentie in een klein percentage [Stanford 2000], tot de noodzaak van het gebruik van 1 tot 3 pads per dag. Stricturen van de urethro-vesicale anastomose worden in 0.5 tot 9% gezien [Campbell 2002]. Radicale prostatectomie vergt een opname van 2-10 dagen en een reconvalescentie van enkele maanden tot een half jaar. Deze cijfers zijn gunstiger na laparoscopisch al of niet robot-geassisteerd, uitgevoerde ingrepen.

 

Klachten als gevolg van uitwendige radiotherapie

Uitwendige radiotherapie wordt meestal goed verdragen. Tijdens en in de weken na de bestraling ontstaan er meestal mictieklachten [toename frequentie, dysurie, urge], defaecatieklachten [slijmverlies, diarree, frequente aandrang] en vermoeidheid. Deze klachten zijn grotendeels ‘self limiting’. De late toxiciteit [>90 dagen] is, ondanks een toename in de dosis, van 10% [Lips 2007] tot 20% [Zelefski 2011], wat afgenomen is ten opzichte van de eerste dosis-escalatie studies, dankzij innovaties in de bestralingstechniek [IGRT, IMRT]. Het rectumvolume dat hoge doses krijgt, is hiermee te beperken, waardoor de late GI toxiciteit [CTC 3.0] graad ≥2 is afgenomen tot 0%-15% en late toxiciteit graad ≥3 tot 1% [Michaelski 2008, Lips 2008, Pederson et al. 2012]. De incidentie van late GU toxiciteit [CTC 3.0] graad >2 na IMRT wordt gerapporteerd tot 10% en de late toxiciteit graad >3 tot 1%. Late toxiciteit wordt ook in grote mate door patiënt gerelateerde factoren beïnvloed. Het bestaan van pre-existente mictie- of defaecatieklachten, diabetes en vaatproblematiek kan de kans op toxiciteit met een factor 2.5-4 doen toenemen. Incontinentie treedt zelden op na uitwendige radiotherapie en dan vooral bij patiënten die eerder een TURP ondergingen. De kans op erectiele disfunctie na uitwendige radiotherapie is 30-85%. [Telöken 2001, Incrocci 2002]. Bij een goed gecontroleerde populatie zonder ED voorafgaande aan de bestraling [68-78 Gy] traden klachten op in tot 38% van de bestraalde patiënten [vd Wielen 2007].

 

Bij jongere patiënten moet de kans op een door straling geïnduceerde tumor genoemd worden. Door Baxter is gemeld dat na uitwendige radiotherapie de kans op een rectumcarcinoom 1.7 maal hoger zou zijn [Baxter, 2005]. In een studie van Pickles en Phillips [2002] werden 9890 patiënten met en 29.371 zonder radiotherapie voor prostaatcarcinoom vergeleken, waarbij er een grotere kans bleek op colorectale maligniteit en sarcoom in de bestraalde groep. Brenner keek in een grote studie naar de kans op een tweede tumor na operatie of uitwendige radiotherapie voor prostaatcarcinoom en vond dat voor beide groepen de kans kleiner was dan verwacht. Er werd ook geen duidelijk verschil gevonden tussen de twee groepen. Wel lijkt de kans op een tweede tumor bij patiënten die meer dan 10 jaar overleven na radiotherapie groter te worden [Brenner 1999]. Uitwendige radiotherapie wordt poliklinisch uitgevoerd en vergt 7-8 weken. Patiënten hebben meestal een reconvalescentie van enkele weken tot 3 maanden. De kans op erectiele disfunctie is bij uitwendige radiotherapie 50-85%. [Telöken 2001, Incrocci 2002].

 

Klachten als gevolg van brachytherapie

De belangrijkste klacht na brachytherapie is een toegenomen mictiefrequentie met urge en dysurie, vooral gedurende het eerste jaar. Het cumulatieve risico op vroege urologische toxiciteit RTOG graad 1, 2 en 3 is 95%, 55% en 3%, respectievelijk [Zelefsky 2000]. De belangrijkste late bijwerkingen ≥graad 3 CTC zijn: urine-incontinentie: 1.5% [0-17%], ‘urinary bother’ 1-3 %, AUR; acute urineretentie: 10% [5-34%].[Anderson 2009, Gore 2009, Bottomley 2007]. Het risico op AUR is afhankelijk van prostaatvolume, pre-existente mictieklachten, neo-adjuvante hormoontherapie en protrusie van de middenkwab in de blaas [Roelofzzen, 2012]. Door hiermee rekening te houden kan het risico op een AUR worden ingeschat. De kans op incontinentie is verhoogd bij een post-implantatie TURP. Eerdere TURP geeft waarschijnlijk minder kans op incontinentie [Merrick 2004]. Aangeraden wordt tenminste 12 maanden te wachten met TURP na brachytherapie [Kollmeijer, 2005] en met brachytherapie na TURP. Darmklachten treden, door gebruik van interactieve dosisplanning tijdens de ingreep zelden op. Biopten uit het rectumslijmvlies zijn na brachytherapie relatief gecontra-indiceerd in verband met de kans op fistelvorming. De kans op erectiele disfunctie wordt sterk wisselend opgegeven, variërend van 10%-71% [Henderson 2004; Jani 2003; Raina 2003; Robinson 2002; Stone 2002; Telöken 2001]. Bij een goed gecontroleerde populatie zonder ED voorafgaande aan brachytherapie [68-78 Gy] traden klachten op in 52% [Bottomley 2007]. In een prospectief geregistreerde populatie van 129 patiënten, had van de 56% met normale erecties voor brachytherapie, na 1 jaar 62% van deze patiënten nog erecties, maar voor meer dan de helft met hulpmiddelen [Whaley 2012].

Brachytherapie wordt meestal in dagverpleging uitgevoerd. De meeste patiënten kunnen vrijwel direct hun normale activiteiten hervatten. Na brachytherapie is één casus beschreven van een tweede maligniteit door Yurdakul et al. [2003].

Op grond van de beschreven studies is de kans op bijwerkingen van de verschillende behandelingsmodaliteiten samengevat.

Bijwerkingen van verschillende behandelmodaliteiten voor gelokaliseerd prostaatcarcinoom

modaliteit

toxiciteit/complicaties

Vroeg

[<90 dagen]

Laat

[>90 dagen]

chirurgie

incontinentie erectiele disfunctie
  blaashalsstenose

erectiele disfunctie


 
 

5-10%
  14-90%
  0.5-9%

50-60%

uitwendige *

bestraling

GU: CTC gr 2

GI: CTC gr 2

GU: CTC gr 3
  GI: CTC gr 3

erectiele disfunctie

28-47%

5-30%

0-7% 

0-1%

10-20%

2-17%

1-4%
  0-2%
  50-85%

brachytherapie  

GU: CTC gr 2

GU: CTC gr 3 [AUR]

GI: CTC gr 2

GI: CTC gr

GU RTOG gr 2**

GU RTOG gr >3**
  erectiele disfunctie

 


 
 
 

 58%

3%

10-55%
  10%
  5-15%

1%
 
 

             50% 

* [Lips RO, 3:15 2008]

** [Zelefsky IJROBP 2000 pp 1261]


De kans op definitieve tumorcontrole van de verschillende behandel modaliteiten bij het gelokaliseerde laag-risico en matig-risico prostaatcarcinoom is ongeveer gelijk. Alleen bij de hoog-risicogroep, met bij name ≥T3 tumoren, heeft brachy-monotherapie niet de voorkeur.

 

Waakzaam afwachten en actief volgen is voor veel laag-risico patiënten een goede optie. De algehele overleving na 12 jaar wordt door lokale behandeling niet tot weinig beïnvloed bij laag-risico prostaatcarcinoom [Wilt et. al NEJM 2012 pp 203-213]. De beschreven gerandomiseerde studie betreft het vergelijken van radicale prostatectomie met observatie bij PSA gedetecteerde tumoren, in de periode van 1994-2002, maar voor de andere modaliteiten is dezelfde conclusie aannemelijk. Er lopen op dit moment meerdere onderzoeken waarbij het concept van actief volgen wordt onderzocht en hieruit komt tot nu toe naar voren dat de kans op het ontwikkelen van metastasen of overlijden ten gevolge van prostaatcarcinoom erg klein is.

 

Bij laag- en matig-risico patiënten zal de keuze afhangen van de voorkeur van de patiënt, de inschatting van de bijwerkingen, de levensverwachting en de comorbiditeit. Er dient op grond van patiëntkarakteristieken en de beschreven uitkomsten een zo volledig mogelijke geïnformeerde keuze gemaakt te worden. Bij deze keuze gelden de volgende overwegingen:

  1. Na operatie zijn de belangrijkste klachten incontinentie voor urine en ED. De kans op ED is lager wanneer een zenuwsparende ingreep kan worden uitgevoerd [50-60%]. Bij de inschatting van het operatierisico en functionele bijwerkingen is de leeftijd belangrijk.
  2. Na uitwendige radiotherapie kunnen er ED en darmklachten [proctitis, rectaal bloedverlies] volgen en is er een geringe kans op persisterende mictieklachten. De kans op late toxiciteit CTC graad 3 na uitwendige radiotherapie is dankzij IMRT en IGRT beperkt. Bij pre-existente mictieklachten dient vanwege de acute toxiciteit van uitwendige radiotherapie voorafgaande aan de bestraling medicatie of een TURP te worden overwogen of de mogelijkheid van een radicale prostatectomie te worden besproken.
  3. Na brachytherapie ontstaan er vooral mictieklachten en ED. Pre-existente mictieklachten, een prostaatvolume boven de 50 cc en neo-adjuvante hormoontherapie zijn risicofactoren voor mictieklachten. Na 6-12 maanden is het mictiepatroon meestal gelijk aan dat van voor de behandeling. Er is een kans tot 10% op acute urineretentie. Een TURP na brachytherapie, vooral in het eerste jaar, leidt vaak tot incontinentie. Late proctitis klachten zijn uitzonderlijk.

 

Brachytherapie is technisch niet mogelijk bij een te groot prostaatvolume, vanwege de ligging van de prostaat ten opzichte van de arcus pubis. In het algemeen wordt een maximum volume van 50 cc aangehouden. Met neo-adjuvante hormoontherapie gedurende 6 maanden kan een volumereductie worden verkregen van ongeveer 30-50% [Kucway 2002]. De kans op bijwerkingen welke gerelateerd zijn aan een groot prostaatvolume neemt hierdoor echter niet af.

De rol van adjuvante hormonale therapie is bij het gelokaliseerde laag-risico prostaatcarcinoom onvoldoende om hiertoe te adviseren voor deze patiënten.

In het gesprek met de patiënt is het van groot belang om de lokale resultaten te vermelden en niet alleen te refereren naar resultaten uit de literatuur.

 

Referenties

  1. 1 - Potters L, Cha C, Oshinsky G, Et Al. Risk Profiles To Predict Psa Relapse-Free Survival For Patients Undergoing Permanent Prostate Brachytherapy. Cancer J Sci Am 1999;5:301-6.
  2. 2 - Stock RG, Stone NN. The effect of prognostic factors on therapeutic outcome following transperineal prostate brachytherapy. Sem Sur Oncol 1997;13:454-60.
  3. 3 - Brachman DG, Thomas T, Hilbe J, et al. Failure-free survival following brachytherapy alone or external beam irradiation alone for T1-2 prostate tumors in 2222 patients: results from a single practice. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:111-7.
  4. 4 - D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer, 1998 Sep 16;280(11):969-74
  5. 5 - Kupelian PA, Potters L, Khuntia D, et al. Radical prostatectomy, external beam radiotherapy <72 Gy, external beam radiotherapy ?72 Gy, permanent seed implantation, or combined seeds/external beam radiotherapy for stage T1-T2 prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58:25-33.
  6. 6 - Peschel RE, Colberg JW. Surgery, brachytherapy, and external-beam radiotherapy for early prostate cancer. Lancet Oncol 2003;4:233-41.
  7. 7 - Stokes SH. Comparison of biochemical diseasefree survival of patients with localized carcinoma of the prostate undergoing radical prostatectomy, transperineal ultrasound-guided radioactive seed implantation, or definitive external beam irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:129-36.
  8. 8 - Vicini Fa, Martinez A, Hanks G, Et Al. An Interinstitutional And Interspecialty Comparison Of Treatment Outcome Data For Patients With Prostate Carcinoma Based On Predefined Prognostic Categories And Minimum Follow-Up. Cancer 2002;95:2126-35.
  9. 9 - Pollack A, Zagars GK, Starkschall G, et al. Prostate cancer radiation dose response:results of the M.D. Anderson phase III randomised trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:1097-105.
  10. 10 - Zelefsky Mj, Fuks Z, Hunt M. High Dose Radiation Delivered By Intensity Modulated Conformal Radiotherapy Improves The Outcome Of Localized Prostate Cancer. J Urol 2001;166:876-81.
  11. 11 - Augustin H, Hammerer P, Graefen M, et al. Intraoperative and perioperative morbidity of contemporary radical retropubic prostatectomy in a consecutive series of 1243 patients: results of a single center between 1999 and 2002. Eur Urol 2003;43:113-8.
  12. 12 - Campbell’s Urology, edited by P. Walsh, eighth edition, 2002, 3080-106.
  13. 13 - Augustin H, Hammerer P, Graefen M, et al. Intraoperative and perioperative morbidity of contemporary radical retropubic prostatectomy in a consecutive series of 1243 patients: results of a single center between 1999 and 2002. Eur Urol 2003;43:113-8.
  14. 14 - Begg CB, Riedel ER, Bach PB, et al. Variations in morbidity after radical prostatectomy. N Engl J Med 2002;346:1138-44.
  15. 15 - Grise P, Thurman S. Urinary incontinence following treatment of localized prostate cancer. Cancer Contr 2001;8:532-9.
  16. 16 - Telöken C. Management of erectile dysfunction secondary to treatment for localized prostate cancer. Cancer Contr 2001;8:540-5.
  17. 17 - Walsh PC, Marschke P, Ricker D, et al. Patient reported incontinence and sexual function following anatomic radical prostatectomy. Urol 2000;55:58.
  18. 18 - Horst van der C, Martinez-Portillo FJ, Jünemann KP. Pathofysiologie und Rehabilitation der erektilen Dysfunktion nach nerverhaltender radikaler Prostatektomie. Urologe 2005;44:667-73.
  19. 19 - Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS, et al. Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. JAMA 2000;283:354-60.
  20. 20 - Peeters ST, Heemsbergen WD, van Putten WL, et al. Acute and late complications after radiotherapy for prostate cancer: results of a multicenter randomised trial comparing 68 to 78 Gy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61:1019-34.
  21. 21 - Eng TY, Thomas CR, Herman TS. Primary radiation therapy for localized prostate cancer. Urol Oncol 2002;7:239-57.
  22. 22 - Koper PCM, Stroom JC, Putten WLJ van, et al. Acute morbidity reduction using 3DCRT for prostate carcinoma: a randomized study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;43:727-34.
  23. 23 - Liu M, Pickles T, Berthelet E, et al. Urinary incontinence in prostate cancer patients treated with external beam radiotherapy. Radiother Oncol 2005;74:197-201.
  24. 24 - Lawton CA, Won M, Pilepich MV, et al. Long-term treatment sequelae following external beam irradiation for adenocarcinoma of the prostate: analysis of RTOG studies 7506 and 7706. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:935-9.
  25. 25 - Koper PC, Heemsbergen WD, Hoogeman MS, et al. Impact of volume and location of irradiated rectum wall on rectal blood loss after radiotherapy of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58:1072-82.
  26. 26 - Incrocci L, Slob AK. Incidence, etiology, and therapy for erectile dysfunction after external beam radiotherapy for prostate cancer. Urol 2002;60:1-7.
  27. 27 - Valicenti RK, Choi E, Chen C, et al. Sildenafil citrate effectively reverses sexual dysfunction induced by three-dimentional conformal radiation therapy. Urol 2001;57:769-73.
  28. 28 - Baxter NN, Tepper JE, Durham SB, et al. Increased risk of rectal cancer after prostate radiation: A population based study. Gastoenterol 2005;128:819-24.
  29. 29 - Brenner DJ, Curtis RE, Hall EJ, Ron E. Second malignancies in prostate carcinoma patients after radiotherapy compared with surgery. Cancer 2000;88:398-406.
  30. 30 - Yurdakul G, de Reijke TM, Blank LE, Rauws EA. Rectal squamous cell carcinopma 11 years after brachytherapy for carcinoma of the prostate. J Urol 2003;169:280.
  31. 31 - Stone NN, Stock RG. Complications following permanent prostate brachytherapy. Eur Urol 2002;427-33.
  32. 32 - Thomas MD, Cormack R, Tempany CM, et al. Identifying the predictors of acute urinary retention following magnetic-resonance-guided prostate brachytherapy. Int JRadiat Oncol Biol Phys 2000;47:905-8.
  33. 33 - Merrick GS, Butler WM, Wallner KE, Galbreath RW. Effect of transurethral resection on urinary quality of life after permanent prostate Brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58:81-8.
  34. 34 - Henderson A, Laing RW, Langley SEM. Quality of life following treatment for early prostate cancer: does low dose rate (LDR) brachytherapy offer a better outcome? A review. Eur Urol 2004;45:134-41.
  35. 35 - Jani AB, Hellman S. Early prostate cancer: clinical decision-making. Lancet 2003;361:1045-53.
  36. 36 - Raina R, Agarwal A, Goyal KK, et al. Long-term potency after iodine-125 radiotherapy for prostate cancer and the role of sildenafil citrate. Urol 2003;62:1103-8.
  37. 37 - Robinson JW, Moritz S, Fung T. Meta-analysis of rates of erectile function after treatment of localized prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:1063-8.
  38. 38 - Jani AB, Hellman S. Early prostate cancer: clinical decision-making. Lancet 2003;361:1045-53.
  39. 39 - Norderhaug I, Dahl O, Høisæter På, et al. Brachytherapy for prostate cancer: a systematic review of clinical and cost effectiveness. Eur Urol 2003;44:40-6.
  40. 40 - Eng TY, Thomas CR, Herman TS. Primary radiation therapy for localized prostate cancer. Uro Oncol 2002;7:239-57.
  41. 41 - Merrick GS, Butler WM, Wallner KE, et al. The impact of prostate volume and neoadjuvant androgen-deprivation therapy on urinary function following prostate brachytherapy. Cancer 2004;10:181-9.
  42. 42 - Pickles T, Phillips N. The risk of second malignancy in men with prostate cancer treated with or without radiation in British Columbia, 1984-2000. Radiother Oncol 2002;65:145-51.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-04-2014

Laatst geautoriseerd : 16-04-2014

De ontwikkelingen op het gebied diagnostiek, behandeling en begeleiding van (mannen met) prostaatcarcinoom volgen elkaar in steeds sneller tempo op. Het schrijven van een (concept) richtlijn is nog niet klaar, of er verschijnen alweer nieuwe mogelijk relevante artikelen. Een deel van de tijdens de consultatiefase ontvangen commentaren op de concept richtlijn bevestigen dit beeld opnieuw. Het slechts eenmaal per vier of vijf jaar (volledig) reviseren van een richtlijn past hier niet meer bij. Snellere tussentijdse ‘modulaire’ revisies van specifieke onderdelen van een richtlijn hebben de toekomst.

 

De kerngroep richtlijn prostaatcarcinoom (bestaande uit aantal leden van de richtlijnwerkgroep en de procesbegeleider van IKNL) wil daarom ook na autorisatie van de richtlijn intact blijven. Deze kerngroep vergadert tenminste eenmaal per jaar (zo nodig vaker) om op basis van eigen inzichten en/of signalen uit het veld te beoordelen of hernieuwde aanvulling en/of revisie van (onderdelen van) de richtlijn gewenst is. Als dat aan de orde is, zal de kerngroep de meest bij het desbetreffende onderwerp betrokken vereniging(en) verzoeken de revisie te financieren, bijvoorbeeld door middel van een hierop gericht beroep op SKMS gelden. 

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Urologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)


Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

 

Betrokken verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

ProstaatKankerStichting

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Autoriserende verenigingen (autorisatie in aanvraag)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

 

De volgende verenigingen stemmen in met de inhoud

ProstaatKankerStichting.nl en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties stemmen in met de inhoud van de richtlijn met uitzondering van de conclusies in het hoofdstuk Behandeling castratie-resistent prostaatcarcinoom (CRPC).

 

Financiering

De revisie van de richtlijn vond plaats op basis van een door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) aan de NVU toegekende subsidie.

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

Het Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden.

De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Deze richtlijn bevat aanbevelingen gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven voor mannen met (verdenking op) prostaatcarcinoom. Ongeveer 1 op de 9 mannen in Nederland krijgt ooit in zijn leven de diagnose prostaatcarcinoom. Dit zijn meer dan 10.000 patiënten per jaar en dit aantal neemt naar verwachting toe tot meer dan 17.000 patiënten in 2020. Bijna de helft (48%) van alle patiënten is 70 jaar of ouder.

 

De aanbevelingen betreffen zowel diagnostiek (inclusief lokaal recidief), behandeling als begeleiding. Het onderwerp behandeling is opgesplitst in modules met betrekking tot de stadia T1-2 Nx-0 Mx-0, T3-4 Nx-1 M0, M1a-c, castratie-resistent prostaatcarcinoom (CRPC), lokaal recidief.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van mannen met (verdenking op) prostaatcarcinoom, zoals urologen, radiologen, nucleair geneeskundigen, pathologen, radiotherapeuten, internist-oncologen, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, huisartsen, maatschappelijk werkers en psychologen.

 

Deze richtlijn is primair geschreven voor bovenstaande (groepen) professionals en daardoor mogelijk minder makkelijk leesbaar voor patiënten. Zoals onder het kopje ‘Inbreng patiëntenperspectief’  beschreven, is het patiëntenperspectief uiteraard wel meegenomen bij de revisie van deze richtlijn.

 

KWF Kankerbestrijding geeft makkelijker leesbare patiëntenbrochures uit, die gebaseerd zijn op door IKNL gepubliceerde richtlijnen. Naar aanleiding van het verschijnen van een geheel of gedeeltelijk gereviseerde richtlijn bepaalt KWF of de bestaande patiëntenbrochure herzien wordt.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen of namens patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met landelijke spreiding en inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen.

 

Leden werkgroep richtlijn 2013:

Kernteam

  • Prof. dr. Th.M. de Reijke, uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Prof. dr. R.J.A. van Moorselaar, uroloog, VU Medisch Centrum Amsterdam
  • Prof. dr. M. van Vulpen, radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

 

Overige leden

  • Prof. dr. J.O. Barentsz, radioloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen
  • Drs. J.L.L.M. Coenen, medisch oncoloog, Isala klinieken, Zwolle
  • Prof. dr. J.A. Gietema, medisch oncoloog, Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, patholoog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud,
  • Nijmegen
  • Dr. L. Incrocci, radiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. I.J. de Jong, uroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • C. Laarakker, ProstaatKankerStichting
  • Mw. dr. I. van Oort, uroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Prof. dr. R.C.M. Pelger, uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw. dr. E. Rociu, radioloog, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
  • Mw. C. Tillier, verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam
  • J. Vierdag, ProstaatKankerStichting
  • Drs. R. Vink, patholoog, Stichting Laboratorium voor Pathologie, Enschede
  • Dr. W.V. Vogel, nucleair geneeskundige, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam

 

Naast bovenstaande leden maakte dr. E. van Lin (radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen) in eerste instantie ook deel uit van de werkgroep.

 

Behalve bovenstaande leden van de werkgroep heeft ook een aantal niet leden (op onderdelen) een belangrijke bijdrage geleverd aan de totstandkoming van deze richtlijn. De werkgroep dankt in het bijzonder:

Prof. dr. C.H. Bangma en dr. M.J. Roobol (afdeling urologie Erasmus MC Rotterdam) voor hun bijdrage aan het hoofdstuk over screening en vroeg-detectie; Radiotherapeuten dr. J.L. Noteboom (UMC Utrecht), dr. F.J. Pos (NKI-AvL) en drs. H.A.M. Vanhauten (UMC Groningen) voor hun bijdragen aan de paragrafen over radiotherapie, Arts-onderzoeker/promovendus drs. M. de Rooij (afdeling radiologie UMC St. Radboud Nijmegen) voor zijn bijdrage aan de paragraaf over beeldvorming, onderdeel MRI.

 

Medewerkers van IKNL waren verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.

 

Ondersteuning

  • Drs. J. de Groot, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland
  • Drs. T. van Vegchel, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland
  • Mw. H.W.G. Hamelers-Paulus, secretaresse, Integraal Kankercentrum Nederland

 

Onderzoekers patiëntenparticipatie

  • T. Brouwer, onderzoeker/GZ psycholoog, Brouwer Bruggenbouwer in de zorg (tot oktober 2012)
  • T. de Lange MSc, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (vanaf oktober 2012)
  • J. van de Meijden, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (vanaf oktober 2012)
  • C.A.C.M. Pittens MSc, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (tot oktober 2012)

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben een belangenverklaring ingevuld en daarbij aangegeven onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Twee vertegenwoordigers van de ProstaatKankerStichting maakten deel uit van de richtlijnwerkgroep en leverden een actieve bijdrage aan met name de inventarisatie van knelpunten (beginfase) en het becommentariëren van concept teksten (eindfase). Een van beide vertegenwoordigers was actief betrokken bij het schrijven van concept teksten voor het hoofdstuk informatie en nazorg.

 

Onderzoekers van het Athena Instituut (Vrije Universiteit Amsterdam) bezochten de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep in het kader van een project gericht op het optimaliseren van patiëntenparticipatie in richtlijnwerkgroepen.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd naar de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Ook is de richtlijn gepubliceerd op www.richtlijnendatabase.nl. Tevens is er een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen is er een samenvattingskaart van de richtlijn gemaakt. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

Een overzicht van de aanbevelingen. De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen). Een basis PowerPoint presentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn. Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van deze richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen. Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

 

Evaluatie

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld.  Met gegevens uit de NKR en eventuele andere bronnen (NVU registratie, het door KWF gesubsidieerde IKNL/UMC St. Radboud onderzoek naar de kwaliteit van prostaatkankerzorg in Nederland dat eind 2013 start) worden deze indicatoren geregistreerd. Hiermee wordt vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De resultaten van de evaluatie kunnen aanknopingspunten vormen voor de volgende revisie van de richtlijn en/of voor tussentijdse aanpassing van het implementatieplan.

Werkwijze

Gebaseerd op de uitkomsten van een knelpunteninventarisatie in het veld, formuleerde de werkgroep een aantal uitgangsvragen voor evidence based revisie. Voor de desbetreffende onderdelen zorgde een externe methodoloog/onderzoeker (in overleg met een aantal direct betrokken werkgroepleden) voor de systematische literatuursearch, selectie, beoordeling en beschrijving van relevante literatuur en de daaruit voortvloeiende conclusies. De werkgroep formuleerde vervolgens de bijbehorende overige overwegingen en aanbevelingen.

 

Voor de overige (niet evidence based uitgewerkte) onderdelen vond een “consensus-based” revisie plaats, waarbij werkgroepleden zelf de literatuursearch uitvoerden, zorgden voor selectie, beoordeling en beschrijving van literatuur. Voor bepaalde onderdelen, bijvoorbeeld het nieuwe hoofdstuk ‘Screening en vroeg-detectie’, werd daarbij een beroep gedaan op specifieke expertise van niet-werkgroepleden.

 

Eind mei 2013 nodigde de werkgroep diverse betrokkenen uit het veld uit om vóór medio augustus commentaar te geven op de concept versie van de richtlijn. Circa veertig respondenten (zowel individuen als groepen) maakten van deze mogelijkheid gebruik.

 

Verantwoording

Het Integraal Kankercentrum Nederland bevordert  dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

Het Integraal Kankercentrum Nederland is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg. 

 

Het Integraal Kankercentrum Nederland  werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert het Integraal Kankercentrum Nederland ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

Onderwerp en doelbetreft het doel van de richtlijn, de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

Betrokkenheid van belanghebbendenricht zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

Methodologiehangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

Helderheid en presentatiegaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

Toepassinghoudt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

Onafhankelijkheid van de opstellersbetreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.