Prostaatcarcinoom - Stagerings prostaat MRI

Laatst beoordeeld: 16-04-2014

Uitgangsvraag

Plaats [mp]MRI bij lokale stagering bewezen prostaatcarcinoom?

Is [mp]MRI geïndiceerd bij de lokale stagering van bewezen prostaatcarcinoom?
Extraprostatische extensie (pT2 versus pT3a)

 

 

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd om voorafgaand aan chirurgische en radiotherapeutische behandeling als dit klinische consequenties heeft, een stagerings MRI uit te voeren, met inachtneming van de ESUR consensus based richtlijnen voor techniek en beoordeling (2012).

 

 

Overwegingen

Samenvatting PICO:

Er zijn aanwijzingen dat (mp)MRI een lage sensitiviteit (55%) en een hoge specificiteit (96%) heeft voor de diagnose van kapseldoorbraak.

Niveau 3: A2 Cornud 2012(3)

 

Er zijn aanwijzingen dat (mp)MRI een matige sensitiviteit (83%) en een hoge specificiteit (99%) heeft voor de diagnose van zaadblaasjesinvasie.

Niveau 3: A2 Cornud 2012(3)

 

Er zijn aanwijzingen dat (mp)MRI gecombineerd met MRS een lage sensitiviteit (50%) en een hoge specificiteit (97%) heeft voor de diagnose van pT3 prostaatcarcinoom.

Niveau 3: B McClure 2012(17)

 

Hieruit volgt dat (mp)MRI bij mannen met bewezen prostaatcarcinoom een lage sensitiviteit en een hoge specificiteit heeft voor lokale stagering (bewijsniveau 3)

 

Overige overwegingen:

De overwegingen die bij deze uitgangsvraag van belang zijn, worden ook in de richtlijn in 2007 genoemd en de studies die na die tijd zijn verschenen veranderen niet veel aan de conclusies in de huidige richtlijn.

 

  • Endorectale spoel: Heijmink et al vergeleken de stagering met en zonder endorectale spoel bij een veldsterkte van 3 tesla en concludeerden dat alleen met endorectale spoel kan worden gestageerd [Heijmink 2007]. Staat in richtlijn 2007.
  • Veldsterkte: door het gebruik van een 3 tesla in plaats van een 1.5 tesla wordt de sensitiviteit van endorectale MRI hoger bij een gelijkblijvende sensitiviteit (richtlijn 2007: Heijmink 2007).
  • Kosten-effectiviteit: vanaf een a-priori kans op lokale doorgroei van 39% is stagering met behulp van MRI bij een veldsterkte van 1.5 tesla kosten-effectief (richtlijn 2007: Jager 2000).
  • Chirurgische planning: Verschillende studies tonen het voordeel aan van een pre-operatieve MRI voor het chirurgisch beleid. Margolis et al. [2012] toonden aan dat in 27% van de patiënten gepland voor RALP o.b.v. pre-operatieve MRI de beslissing wel/niet zenuwsparend te opereren veranderde. Hricak et al [2004] beschreven bij het gebruik van pre-operatieve MRI met speciale aandacht voor de neurovasculaire bundel bij 37% van de patiënten de chirurgische planning veranderde (106 van de 270 gevallen). De oppervlakte onder de ROC curve voor chirurgische planning steeg significant van 0.74 zonder MRI naar 0.83 met MRI-uitkomsten.

 

Derhalve komt de formulering uit op “er wordt geadviseerd indien klinisch relevant”.

 

Inleiding

Voor de vraagstellingen:

- Plaats (mp)MRI bij diagnostiek (detectie) van het prostaatcarcinoom

- Plaats MRI-geleide biopten bij de diagnostiek (detectie) van het prostaatcarcinoom

- Plaats van (mp)MRI bij de lokale stagering van bewezen prostaatcarcinoom

- Plaats van MRI bij het bepalen van de pelvine lymfeklierstatus van bewezen prostaatcarcinoom

is gebuik gemaakt van de PICO (Patiënten populatie, Interventie, Controle/Comparison, en Outcome measurement) methodologie. Hierbij wordt een onafhankelijk extern verrichte literatuurstudie verricht, die geleid heeft tot het niveau van bewijskracht. Op basis van dit niveau zijn aanbevelingen gedaan, die zijn aangescherpt of afgezwakt aan de hand van de “overige overwegingen”.

Conclusies

Het is aannemelijk dat T2-gewogen MRI een lage sensitiviteit (14-81%) en een matige tot hoge specificiteit (64-98%) heeft voor de diagnose van kapseldoorbraak. De heterogeniteit is echter uitgesproken.
Niveau 2 B Allen 2004(1), Fütterer 2007(7), Fütterer 2005(6), Kim 2012(15), Nepple 2011(20), Park 2007(21), Roethke 2012(25), Wang 2007(26), Wang 2010(27)

Het is aannemelijk dat T2-gewogen MRI een lage sensitiviteit (23-90%) en een hoge specificiteit (74-100%) heeft voor de diagnose van zaadblaasjesinvasie. 
Niveau 2 B Fütterer 2007(7), Fütterer 2005(6), Jung 2008(12), Kim 2012(15), Nepple 2011(20), Park 2007(21), Ren 2009(23), Wang 2007(26)

Het is aannemelijk dat T2-gewogen MRI een lage sensitiviteit (38-81%) heeft voor de diagnose van pT3 prostaatcarcinoom. De specificiteit is alleen matig tot hoog (83-98%) voor MRI met een veldsterkte van 1.5 tesla en een endorectale en pelviene spoel.
Niveau 2 B Allen 2004(1), Fütterer 2007(7), Fütterer 2005(6), Kim 2012(15), Nepple 2011(20), Park 2007(21)

Er zijn aanwijzingen dat DWI-MRI een lage sensitiviteit (30%) en een matige specificiteit (80%) heeft voor de diagnose van kapseldoorbraak.
Niveau 3 B Hwii Ko 2011(11)

Het is aannemelijk dat DWI-MRI een lage sensitiviteit [17-74%] en een matige tot hoge specificiteit (76-92%) heeft voor de diagnose van zaadblaasjes invasie.
Niveau 2 B Hwii Ko 2011(11), Ren 2009(23)

Het is aannemelijk dat DCE-MRI een lage sensitiviteit [50-81%] en een matige tot hoge specificiteit (82-95%) heeft voor de diagnose van kapseldoorbraak.
Niveau 2 B Fütterer 2005(6), Nakashima 2004(19), Park 2010(22), Renard-Penna 2011(24)

Het is aannemelijk dat DCE-MRI een lage sensitiviteit (33-75%) en een hoge specificiteit (92-100%) heeft voor de diagnose van zaadblaasjes invasie.
Niveau 2 B Fütterer 2005(6), Nakashima 2004(19), Park 2010(22)

 

Het is aannemelijk dat DCE-MRI een lage sensitiviteit (62-69%) en een matige tot hoge specificiteit (83-97%) heeft voor de diagnose van pT3 prostaatcarcinoom.
Niveau 2 B Fütterer 2005(6), Nakashima 2004(19)

Er zijn aanwijzingen dat mp-MRI een lage sensitiviteit [55%] en een hoge specificiteit (96%) heeft voor de diagnose van kapseldoorbraak.
Niveau 3 A2 Cornud 2012(3)

Er zijn aanwijzingen dat mp-MRI een matige sensitiviteit [83%] en een hoge specificiteit (99%) heeft voor de diagnose van zaadblaasjes invasie. 
Niveau 3 A2 Cornud 2012(3)

Er zijn aanwijzingen dat mp-MRI gecombineerd met MRS een lage sensitiviteit (50%) en een hoge specificiteit (97%) heeft voor de diagnose van pT3 prostaatcarcinoom.
Niveau 3 B McClure 2012(17)

Er zijn aanwijzingen dat klassieke MRI gecombineerd met MRS een lage sensitiviteit (42%) en een hoge specificiteit (95%) heeft voor de diagnose van kapseldoorbraak.
Niveau 3 B Wang 2004

Voor de lokalisatie van prostaatcarcinoom is de diagnostische accuratesse van MRI hooguit matig.
Niveau 2 B Giusti 2010(8), Kim 2005(14), Katahira 2011(13), Colleselli 2010(2), Goris Gbenou 2012(9), Graser 2007(10), Li 2006(16), Morgan 2007(18), Delongchamps 2011(4)

 

Samenvatting literatuur

Extraprostatische extensie (pT2 versus pT3a)

T2-gewogen MRI

Een meta-analyse includeerde 87 studies gepubliceerd vóór mei 2000 die rapporteerden op patiënten niveau(5). ROC-analyse toonde voor de diagnose van kapseldoorbraak een sensitiviteit aan van 64% bij een specificiteit van 80%. Bij een specificiteit van 95% daalde de sensitiviteit naar 23%.

 

Elf primaire studies gepubliceerd sinds 2002 en met minstens 50 patiënten met bewezen prostaatcarcinoom evalueerden de diagnostische accuratesse van T2-gewogen MRI voor de diagnose van kapseldoorbraak (Tabel 7). Drie studies waren prospectief (6; 7; 2), 6 studies retrospectief (20; 21; 25; 26; 27; 10) en van 2 studies was de opzet onduidelijk (1; 15). Alle studies hadden een matig risico op bias door de aanwezigheid van selectiebias en/of de afwezigheid van blindering. In alle studies werd radicale prostatectomie als referentiestandaard gebruikt, maar niet altijd was duidelijk of deze wel compleet was onderzocht [Nepple]. Globaal gezien was de sensitiviteit van T2-gewogen MRI laag (range 14-81%) en de specificiteit matig tot hoog (range 64-98%). De heterogeniteit was echter belangrijk, vermoedelijk deels door de verschillen in gehanteerde definities van kapseldoorbraak en de verschillende MRI-technieken.

 

Fütterer et al. vergeleken MRI met een pelviene spoel versus MRI met een geïntegreerde endorectale-pelviene spoel bij een veldsterkte van 1.5 tesla (7). Hoewel de inclusie prospectief was, werden patiënten met een positieve lymfeklierdissectie uitgesloten. De sensitiviteit verschilde niet significant (ervaren radioloog: 50% met pelviene spoel versus 57% met endorectale-pelviene spoel). De specificiteit was significant hoger met de geïntegreerde endorectale-pelviene spoel (ervaren radioloog: 72% met pelviene spoel versus 96% met endorectale-pelviene spoel, p=0.009). Ook de oppervlakte onder de ROC-curve was significant hoger met de geïntegreerde endorectale-pelviene spoel (ervaren radioloog: 0.57 met pelviene spoel versus 0.74, met endorectale-pelviene spoel p=0.031). Geen significante verschillen werden gevonden tussen de ervaren radioloog en 2 groepen van 2 minder ervaren radiologen. Deze resultaten bevestigden een eerdere studie van Fütterer et al., waarbij een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 59% en 96% gerapporteerd werden voor MRI met een geïntegreerde endorectale-pelviene spoel bij een veldsterkte van 1.5 tesla (6). Ook in deze studie werden geen significante verschillen gevonden tussen een ervaren radioloog en 2 minder ervaren radiologen.

Nepple et al. evalueerden de diagnostische accuratesse van MRI met een endorectale spoel bij een veldsterkte van 1.5 tesla, en vergeleken het gebruik van een strikte en minder strikte definitie van kapseldoorbraak (20). Bij een strikt gedefinieerde kapseldoorbraak bedroegen de sensitiviteit en specificiteit respectievelijk 14% en 88%. Indien de minder strikte definitie gehanteerd werd, steeg de sensitiviteit naar 55% ten koste van een daling van de specificiteit naar 64%. Ook Park et al. evalueerden de diagnostische accuretesse van MRI met een endorectale spoel bij een veldsterkte van 1.5 tesla en vonden een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 71% en 73% (21).

In dezelfde studie van Park et al., maar met een andere populatie, werden een sensitiviteit en specificiteit gerapporteerd van respectievelijk 81% en 67%, voor MRI met een veldsterkte van 3 tesla (21). Ook Kim et al. evalueerden de diagnostische accuratesse van MRI met een veldsterkte van 3 tesla, in 1 subpopulatie met een endorectale spoel en in een andere subpopulatie met een pelviene spoel (15). De sensitiviteit bedroeg respectievelijk 33% en 31%, de specificiteit respectievelijk 97% en 98%.

 

In een prospectieve studie includeerden Colleselli et al. 69 patiënten met prostaatcarcinoom die een radicale prostatectomie ondergingen (2). De sensitiviteit van MRI met een veldsterkte van 1.5 tesla en een endorectale spoel voor de diagnose van pT3a prostaatcarcinoom bedroeg 20%. De specificiteit bedroeg 88%.

 

DWI-MRI

Eén cohortstudie evalueerde de diagnostische accuratesse van T2- en DWI-MRI met een veldsterkte van 3 tesla en een pelviene spoel bij 121 patiënten met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom (T1c-T3c) (11). De prevalentie van kapseldoorbraak was 22%. Laparoscopische prostatectomie met operatierobot werd als referentiestandaard gebruikt. De index- en referentietest werden blind beoordeeld. Het was echter niet duidelijk of het RP specimen compleet werd onderzocht. De sensitiviteit en specificiteit voor de diagnose van kapseldoorbraak bedroegen respectievelijk 30% en 81%.

 

DCE-MRI

Vier primaire studies met minstens 50 patiënten met bewezen prostaatcarcinoom evalueerden de diagnostische accuratesse van DCE-MRI voor de diagnose van kapseldoorbraak (Tabel 8). Twee studies waren prospectief (6; 24), 1 studie retrospectief [Park 2010] en van 1 studie was de opzet onduidelijk (19). Al deze studies hadden een matig risico op bias door de aanwezigheid van selectiebias en/of de afwezigheid van blindering. In alle studies werd een veldsterkte van 1.5 tesla gebruikt, en een endorectale en/of pelviene spoel. Telkens werd radicale prostatectomie als referentiestandaard gebruikt, maar het was niet altijd duidelijk of deze compleet werd onderzocht (21). De sensitiviteit was globaal laag en varieerde tussen 50% en 81%. De specificiteit daarentegen was matig tot hoog (range 82-95%). In de studie van Renard-Penna et al. was er verschil in sensitiviteit tussen de ervaren radioloog (81%) en de minder ervaren radioloog (44%) (24). De kappa was 0.56. In de studie van Fütterer et al. daarentegen werden geen significante verschillen gevonden tussen een ervaren radioloog en 2 minder ervaren radiologen (6).

 

Multiparametrische MRI

In een prospectieve studie evalueerden Cornud et al. de diagnostische accuratesse van mp-MRI met een veldsterkte van 1.5 tesla en een endorectale en pelviene spoel bij 178 patiënten met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom (<cT3) (3). Radicale prostatectomie werd als referentiestandaard gebruikt, maar het is onduidelijk of de prostaat compleet werd onderzocht. De beoordeling van de index- en referentietest gebeurde blind. De sensitiviteit en specificiteit voor de diagnose van kapseldoorbraak bedroegen respectievelijk 55% en 96%, wanneer directe tekenen van kapseldoorbraak gebruikt werden als diagnostisch criterium. Wanneer ook indirecte tekenen van kapseldoorbraak gebruikt werden bedroegen de sensitiviteit en specificiteit respectievelijk 84% en 89%. Deze verschillen waren significant.

 

MRS

In een retrospectieve studie evalueerden Wang et al. de diagnostische accuratesse van klassieke MRI met een veldsterkte van 1.5 tesla en een endorectale en pelviene spoel, gecombineerd met MRS bij 344 patiënten met gelokaliseerd prostaatcarcinoom [<cT3] die een radicale prostatectomie ondergingen [Wang 2004]. Blinde beoordeling van de index- en referentietest werden niet vermeld. De sensitiviteit en specificiteit voor de diagnose van kapseldoorbraak bedroegen respectievelijk 42% en 95%.

 

Zaadblaasjes invasie (pT3b)

 

T2-gewogen MRI

Negen primaire studies met minstens 50 patiënten met bewezen prostaatcarcinoom evalueerden de diagnostische accuratesse van T2-gewogen MRI voor de diagnose van zaadblaasjes invasie (tabel 9). Drie studies waren prospectief (2; 7; 6), 5 studies retrospectief (12; 20; 21; 23; 26), en van 1 studie was de opzet onduidelijk (15). Al deze studies hadden een matig risico op bias door de aanwezigheid van selectie bias en/of de afwezigheid van blindering. In alle studies werd radicale prostatectomie als referentiestandaard gebruikt (met onduidelijkheid over complete insluiting bij Nepple et al, behalve in de studie van Fütterer et al, waarin 5 patiënten een positieve echo-geleide biopsie van de zaadblaasjes hadden en hierdoor geen prostatectomie ondergingen (7). Globaal was de sensitiviteit laag (range 20-90%) en de specificiteit hoog (range 74-100%).

 

In de meest recente studie van Fütterer et al. (zie eerder) verschilde de sensitiviteit niet significant tussen MRI met een pelviene spoel [50%] en MRI met een geïntegreerde endorectale-pelviene spoel (90%) bij een veldsterkte van 1.5 tesla (7). De specificiteit daarentegen verschilde wel significant [ervaren radioloog: 80% met pelviene spoel versus 99% met een geïntegreerde endorectale-pelviene spoel, p<0.001]. Deze hoge specificiteit van 99% werd ook gerapporteerd in de eerdere studie van Fütterer et al (6).

Vier studies evalueerden de diagnostische accuretesse van MRI met een endorectale spoel bij een veldsterkte van 1.5 tesla (Tabel 9). Jung et al. en Park et al. vonden een vergelijkbare sensitiviteit respectievelijk (71% en 75%) en specificiteit (respectievelijk 97% en 92%) (12; 21). Colleselli et al. en Nepple et al. vonden een lagere sensitiviteit (20% en 38%, respectievelijk), maar een vergelijkbaar hoge specificiteit (respectievelijk 97% en 99%) (2; 20).

 

Drie studies evalueerden de diagnostische accuratesse van MRI met een veldsterkte van 3 tesla (Tabel 9). Kim et al. vonden een gelijkwaardige sensitiviteit en specificiteit voor MRI met endorectale spoel (respectievelijk 46% en 92%) en MRI met pelviene spoel (respectievelijk 43% en 93%)(15). Park et al. vonden een lagere sensitiviteit voor MRI met een veldsterkte van 3 tesla dan voor MRI met een veldsterkte van 1.5 tesla en een endorectale spoel (50% versus 75%, geen p-waarde), maar een hogere specificiteit (100% versus 92%, geen p-waarde) (21). Ren et al. vonden een lage sensitiviteit [69%] en specificiteit [74%] voor MRI met een veldsterkte van 3 tesla en een pelviene spoel (23).

 

DWI-MRI

Twee studies evalueerden de diagnostische accuratesse van DWI-MRI (al dan niet in combinatie met T2-gewogen beelden) met een veldsterkte van 3 tesla voor de diagnose van zaadblaasjes invasie (Tabel 10). In de eerder beschreven studie van Hwii Ko et al. werden een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 17% en 92% gerapporteerd voor MRI met pelviene spoel (11). Ren et al. rapporteerden een sensitiviteit en specificiteit voor DWI-MRI met pelviene spoel van respectievelijk 62% en 76%, en voor T2-DWI-MRI met pelviene spoel respectievelijk 74% en 89%. De oppervlakte onder de ROC-curve was significant groter voor T2-DWI-MRI (0.897 versus 0.757 voor DWI-MRI) (23).

 

DCE-MRI

Drie eerder beschreven primaire studies met minstens 50 patiënten met bewezen prostaatcarcinoom evalueerden de diagnostische accuratesse van DCE-MRI voor de diagnose van zaadblaasjes invasie (Tabel 11). Park et al. en Nakashima et al. evalueerden MRI met een veldsterkte van 1.5 tesla en een endorectale spoel, en vonden een lage sensitiviteit (respectievelijk 33% en 75%) en een hoge specificiteit (respectievelijk 99% en 92%) (22; 19). Fütterer et al. vonden een lage sensitiviteit (71%) en een hoge specificiteit (100%) voor MRI met een veldsterkte van 1.5 tesla en een endorectale en pelviene spoel (6).

 

Mp-MRI

In de eerder beschreven prospectieve studie van Cornud et al. bedroegen de sensitiviteit en specificiteit 83% en 99%, respectievelijk, voor de diagnose van zaadblaasjes invasie [Cornud 2012].

 

pT2 versus pT3a en T3b (bepaling van extraprostatische uitbreiding)

 

T2-gewogen MRI

Vier primaire studies met minstens 50 patiënten met bewezen prostaatcarcinoom evalueerden de diagnostische accuratesse van T2-gewogen MRI voor de diagnose van pT3 prostaatcarcinoom (Tabel 12). Twee studies waren prospectief [Fütterer 2007, Fütterer 2005], 2 studies retrospectief [Brown 2009, Park 2007(21)]. Al deze studies hadden een matig risico op bias door de aanwezigheid van selectiebias en/of de afwezigheid van blindering. In alle studies werd radicale prostatectomie als referentiestandaard gebruikt, behalve in de studie van Fütterer et al., waarin 5 patiënten een positieve echo-geleide biopsie van de zaadblaasjes hadden en hierdoor geen prostatectomie ondergingen (7). Globaal was de sensitiviteit laag (range 38-81%), de specificiteit was enkel matig tot hoog voor MRI met een veldsterkte van 1.5 tesla en een endorectale en pelviene spoel (globale range 62-98%).

In een retrospectieve studie includeerden Brown et al. 62 patiënten die een MRI met een veldsterkte van 1.5 tesla met endorectale en pelviene spoel ondergingen vóór radicale prostatectomie [Brown 2009]. De sensitiviteit en specificiteit voor pT3 bedroegen respectievelijk 38% en 83%.

 

In de meest recente studie van Fütterer et al. (zie eerder) verschilde de sensitiviteit voor het aantonen van een pT3 niet significant tussen MRI met een pelviene spoel (56%) en MRI met een geïntegreerde endorectale-pelviene spoel (64%) bij een veldsterkte van 1.5 tesla (7)[Fütterer 2007]. De specificiteit verschilde wel significant (ervaren radioloog: 62% met een pelviene spoel versus 98% met een geïntegreerde endorectale-pelviene spoel, p=0.0002). Deze lage sensitiviteit en hoge specificiteit werd ook gerapporteerd in de studie van Fütterer uit 2005 (6).

Park et al. vonden een vergelijkbare sensitiviteit voor MRI met een veldsterkte van 3 tesla en voor MRI met een veldsterkte van 1.5 tesla en een endorectale spoel (respectievelijk 81% en 75%), en eveneens een vergelijkbare specificiteit (respectievelijk 67% en 68%) (21).

 

DCE-MRI

Twee eerder beschreven primaire studies met ten minste 50 patiënten met bewezen prostaatcarcinoom evalueerden de diagnostische accuratesse van DCE-MRI voor de diagnose van pT3 prostaatcarcinoom (zie tabel 13). Fütterer et al. rapporteerden een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 69% en 97%, voor MRI met een veldsterkte van 1.5 tesla en een endorectale en pelviene spoel (6). Nakashima et al. rapporteerden eveneens een lage sensitiviteit (62%), maar een matige specificiteit (83%) voor MRI met een veldsterkte van 1.5 tesla en een endorectale spoel (19).

 

Mp-MRI met MRS

In een prospectieve studie evalueerden McClure et al. de diagnostische accuratesse van mp-MRI gecombineerd met MRS bij 104 patiënten met prostaatcarcinoom die een laparoscopische prostatectomie met operatierobot ondergingen voor het aantonen van een pT3 (17). De index- en referentietest werden blind beoordeeld. Uitgangspunt van de analyses waren de prostaathelften en niet de totale prostaat, wat een onderschatting van de sensitiviteit en een overschatting van de specificiteit veroorzaakt. McClure et al. rapporteerden een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 50% en 97% (17).

 

Lokalisatie

Vijf studies geven informatie over de diagnostische accuratesse van MRI voor de lokalisatie van prostaatcarcinoom in de perifere en/of transitie zone. In een kleine retrospectieve studie van 52 patiënten vonden Giusti et al. voor de perifere zone een sensitiviteit en specificiteit voor T2-gewogen MRI van respectievelijk 84% en 89%, voor MRS van respectievelijk 84% en 78%, en voor de combinatie van T2-gewogen MRI en MRS respectievelijk 91% en 78% (8). In een tweede kleine studie vonden Kim et al. voor de perifere zone een sensitiviteit en specificiteit voor T2-gewogen MRI van respectievelijk 75% en 53% (14). Voor T2W-DWI-MRI rapporteerden Kim et al. een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 96% en 97%. Katahira et al. rapporteerden voor de perifere zone een sensitiviteit en specificiteit voor T2-gewogen MRI van respectievelijk 57% en 75%, en voor T2W-DWI-MRI respectievelijk 73% en 91% (13). Delongchamps et al. rapporteerden een significant betere sensitiviteit met T2W-DWI-MRI (81%), T2W-DCE-MRI (79%) en mp-MRI (80%) ten opzichte van T2-gewogen MRI (63%). De specificiteit was hoog voor alle MRI-technieken en verschilde niet significant (4).

Voor de transitie zone rapporteerden Kim et al. een sensitiviteit en specificiteit voor T2-gewogen MRI van respectievelijk 45% en 73%, en voor T2W-DWI-MRI respectievelijk 96% en 51% (14). Katahira et al. rapporteerden voor de transitie zone een sensitiviteit en specificiteit voor T2-gewogen MRI van respectievelijk 47% en 86%, en voor T2W-DWI-MRI respectievelijk 74% en 89% (13). Delongchamps et al. rapporteerden een significant lagere sensitiviteit en specificiteit met T2W-DCE-MRI (respectievelijk 48% en 77%) en mp-MRI (respectievelijk 52% en 83%) ten opzichte van T2-gewogen MRI (respectievelijk 72% en 98%) (4).

Li et al. vergeleken 3 criteria voor de lokalisatie van prostaatcarcinoom in de transitie zone: uniforme lage intensiteit op T2-gewogen beelden, homogene gadolinium-verdeling en onregelmatig randen (16). De beste accuratesse werd verkregen met een combinatie van 2 van de 3 criteria (sensitiviteit 68%, specificiteit 82%).

 

Drie studies geven meer gedetailleerde informatie over de diagnostische accuratesse van MRI voor de lokalisatie van prostaatcarcinoom, zij het telkens met een iets andere indeling. In de studie van Colleselli et al. (zie eerder) nam de sensitiviteit van T2-gewogen MRI af van basodorsaal naar apicoventraal (basodorsaal rechts 73% en links 79%, apicoventraal rechts 33% en links 52%) (2). De specificiteit steeg daarentegen van basodorsaal naar apicoventraal (basodorsaal rechts 88% en links 69%, apicoventraal rechts 100% en links 100%). In de retrospectieve studie van Goris Gbenou et al. bedroeg de sensitiviteit van T2W-DCE-MRI met MRS 48% in de apex en 46% in de basis (9). In een kleine prospectieve studie van 54 patiënten vonden Morgan et al. geen verschil tussen T2-gewogen MRI en T2W-DWI-MRI, en ook geen verschil tussen verschillende sectoren (18). Al deze analyses hadden het letsel en niet de patiënt als uitgangspunt.

 

Vier studies geven een algemene inschatting van de diagnostische accuratesse van MRI voor de lokalisatie van prostaatcarcinoom. Voor de combinatie van T2W-DCE-MRI en MRS rapporteerden Goris Gbenou et al. een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 47% en 74% (9). Graser et al. rapporteerden een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 82% en 70% voor T2-gewogen MRI (10). Kim et al. rapporteerden een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 65% en 60% voor T2-gewogen MRI en respectievelijk 96% en 82% voor T2W-DCE-MRI (14). Lin et al. rapporteerden een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 74% en 79% voor T2-gewogen MRI, 75% en 89% voor DWI-MRI en 88% en 88% voor T2W-DWI-MRI  [Lin 2009].

 

Voor meer informatie: zie literatuursearch mp(MRI)

 

Referenties

  1. 1 - Allen D, Hindley R, Clovis S, et al. Does body-coil magnetic-resonance imaging have a role in the preoperative staging of patients with clinically localized prostate cancer? BJU Int 2004;94(4):534-8.#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=BJU+Int.+2004%3B94(4)%3A534-8
  2. 2 - Colleselli D, Schilling D, Lichy M, et al. Topographical sensitivity and specificity of endorectal coil magnetic resonance imaging for prostate cancer detection. Urologia Internationalis 2010;84(4):388-94. [link]
  3. 3 - Cornud F, Rouanne M, Beuvon F, et al. Endorectal 3D T2-weighted 1mm-slice thickness MRI for prostate cancer staging at 1.5Tesla: should we reconsider the indirects signs of extracapsular extension according to the D'Amico tumor risk criteria? Eur J Radiol 2012;81(4):e591-7. [link]
  4. 4 - Delongchamps N, Rouanne M, Flam T, et al. Multiparametric magnetic resonance imaging for the detection and localization of prostate cancer: combination of T2-weighted, dynamic contrast-enhanced and diffusion-weighted imaging. BJU Int 2011;107(9):1411-8. [link]
  5. 5 - Engelbrecht M, Jager G, Laheij R, et al. Local staging of prostate cancer using magnetic resonance imaging: a meta-analysis. Eur Radiol 2002;12(9):2294-302. [link]
  6. 6 - Futterer J, Engelbrecht M, Huisman H, et al. Staging prostate cancer with dynamic contrast-enhanced endorectal MR imaging prior to radical prostatectomy, experienced versus less experienced readers. Radiology 2005;237(2):541-9. [link]
  7. 7 - Futterer J, Engelbrecht M, Jager G, et al. Prostate cancer: comparison of local staging accuracy of pelvic phased-array coil alone versus integrated endorectal-pelvic phased-array coils, local staging accuracy of prostate cancer using endorectal coil MR imaging. Eur Radiol 2007;17(4):1055-65. [link]
  8. 8 - Giusti S, Caramella D, Fruzzetti, E et al. Peripheral zone prostate cancer. Pre-treatment evaluation with MR and 3D 1H MR spectroscopic imaging: correlation with pathologic findings. Abdom Imaging 2010;35(6):757-63. [link]
  9. 9 - Goris Gbenou M, Peltier A, Addla S, et al. Localising prostate cancer: Comparison of endorectal magnetic resonance (MR) imaging and 3D-MR spectroscopic imaging with transrectal ultrasound-guided biopsy. Urol Int 2012;88(1):12-7. [link]
  10. 10 - Graser A, Heuck A, Sommer B, et al. Per-sextant localization and staging of prostate cancer: correlation of imaging findings with whole-mount step section histopathology. AJR Am J Roentgenol 2007; 188(1):84-90. [link]
  11. 11 - Hwii Ko Y, Jae Sung D, Gu Kang S, et al. The predictability of T3 disease in staging MRI following prostate biopsy decreases in patients with high initial PSA and Gleason score. Asian J Androl 2011;13(3):487-93. [link]
  12. 12 - Jung D, Lee H, Kim S, et al. Preoperative MR imaging in the evaluation of seminal vesicle invasion in prostate cancer: pattern analysis of seminal vesicle lesions. J Magn Reson Imaging 2008;28(1):144-50. [link]
  13. 13 - Katahira K, Takahara T, Kwee T, et al. Ultra-high-b-value diffusion-weighted MR imaging for the detection of prostate cancer: evaluation in 201 cases with histopathological correlation. Eur Radiol 2011;21(1):188-96. [link]
  14. 14 - Kim J, Hong S, Choi Y, et al. Wash-in rate on the basis of dynamic contrast-enhanced MRI: usefulness for prostate cancer detection and localization. J Magn Reson Imaging 2005;22(5):639-46. [link]
  15. 15 - Kim M, Hoffman K, Levy L, et al. Improvement in prostate cancer survival over time: a 20-year analysis. Cancer J 2012;18(1):1-8. [link]
  16. 16 - Li H, Sugimura K, Kaji Y, et al. Conventional MRI capabilities in the diagnosis of prostate cancer in the transition zone. Am J Roentgenol 2006;186(3):729-42. [link]
  17. 17 - McClure T, Margolis D, Reiter R, et al. Use of MR imaging to determine preservation of the neurovascular bundles at robotic-assisted laparoscopic prostatectomy. Radiology 2012;262(3):874-83. [link]
  18. 18 - Morgan V, Kyriazi S, Ashley S, et al. Evaluation of the potential of diffusion-weighted imaging in prostate cancer detection. Acta Radiol 2007;48(6):695-703. [link]
  19. 19 - Nakashima J, Tanimoto A, Imai Y, et al. Endorectal MRI for prediction of tumor site, tumor size, and local extension of prostate cancer. Urology 2004;64(1):101-5. [link]
  20. 20 - Nepple K, Rosevear H, Stolpen A, et al. Concordance of preoperative prostate endorectal MRI with subsequent prostatectomy specimen in high-risk prostate cancer patients. Urol Oncol 2013;31(5):601-6. [link]
  21. 21 - Park B, Kim B, Kim C, et al. Comparison of phased-array 3.0-T and endorectal 1.5-T magnetic resonance imaging in the evaluation of local staging accuracy for prostate cancer. J Comput Assist Tomogr 2007;31(4):534-8. [link]
  22. 22 - Park S, Kim J, Kim T, et al. The role of endorectal magnetic resonance imaging in predicting extraprostatic extension and seminal vesicle invasion in clinically localized prostate cancer. Korean J Urol 2010;51(5):308-12. [link]
  23. 23 - Ren J, Huan Y, Wang H, et al. Seminal vesicle invasion in prostate cancer: prediction with combined T2-weighted and diffusion-weighted MR imaging. Eur Radiol 2009;19(10):2481-6. [link]
  24. 24 - Renard-Penna R, Roupret M, Comperat E, et al. Accuracy of high resolution (1.5 tesla) pelvic phased array magnetic resonance imaging (MRI) in staging prostate cancer in candidates for radical prostatectomy: Results from a prospective study. Urol Oncol 2013;31(4):448-54. [link]
  25. 25 - Roethke M, Anastasiadis A, Lichy M, et al. MRI-guided prostate biopsy detects clinically significant cancer: analysis of a cohort of 100 patients after previous negative TRUS biopsy. World J Urol 2012;30(2):213-8. [link]
  26. 26 - Wang L, Zhang J, Schwartz L, et al.Incremental value of multiplanar cross-referencing for prostate cancer staging with endorectal MRI. AJR Am J Roentgenol 2007;188(1):99-104. [link]
  27. 27 - Wang L, Akin O, Mazaheri Y, et al. Are histopathological features of prostate cancer lesions associated with identification of extracapsular extension on magnetic resonance imaging? BJU Int 2010;106(9):1303-8.#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20394616

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-04-2014

Laatst geautoriseerd : 16-04-2014

De ontwikkelingen op het gebied diagnostiek, behandeling en begeleiding van (mannen met) prostaatcarcinoom volgen elkaar in steeds sneller tempo op. Het schrijven van een (concept) richtlijn is nog niet klaar, of er verschijnen alweer nieuwe mogelijk relevante artikelen. Een deel van de tijdens de consultatiefase ontvangen commentaren op de concept richtlijn bevestigen dit beeld opnieuw. Het slechts eenmaal per vier of vijf jaar (volledig) reviseren van een richtlijn past hier niet meer bij. Snellere tussentijdse ‘modulaire’ revisies van specifieke onderdelen van een richtlijn hebben de toekomst.

 

De kerngroep richtlijn prostaatcarcinoom (bestaande uit aantal leden van de richtlijnwerkgroep en de procesbegeleider van IKNL) wil daarom ook na autorisatie van de richtlijn intact blijven. Deze kerngroep vergadert tenminste eenmaal per jaar (zo nodig vaker) om op basis van eigen inzichten en/of signalen uit het veld te beoordelen of hernieuwde aanvulling en/of revisie van (onderdelen van) de richtlijn gewenst is. Als dat aan de orde is, zal de kerngroep de meest bij het desbetreffende onderwerp betrokken vereniging(en) verzoeken de revisie te financieren, bijvoorbeeld door middel van een hierop gericht beroep op SKMS gelden. 

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Urologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)


Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

 

Betrokken verenigingen

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

ProstaatKankerStichting

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Autoriserende verenigingen (autorisatie in aanvraag)

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

 

De volgende verenigingen stemmen in met de inhoud

ProstaatKankerStichting.nl en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties stemmen in met de inhoud van de richtlijn met uitzondering van de conclusies in het hoofdstuk Behandeling castratie-resistent prostaatcarcinoom (CRPC).

 

Financiering

De revisie van de richtlijn vond plaats op basis van een door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) aan de NVU toegekende subsidie.

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

Het Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden.

De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Deze richtlijn bevat aanbevelingen gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven voor mannen met (verdenking op) prostaatcarcinoom. Ongeveer 1 op de 9 mannen in Nederland krijgt ooit in zijn leven de diagnose prostaatcarcinoom. Dit zijn meer dan 10.000 patiënten per jaar en dit aantal neemt naar verwachting toe tot meer dan 17.000 patiënten in 2020. Bijna de helft (48%) van alle patiënten is 70 jaar of ouder.

 

De aanbevelingen betreffen zowel diagnostiek (inclusief lokaal recidief), behandeling als begeleiding. Het onderwerp behandeling is opgesplitst in modules met betrekking tot de stadia T1-2 Nx-0 Mx-0, T3-4 Nx-1 M0, M1a-c, castratie-resistent prostaatcarcinoom (CRPC), lokaal recidief.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van mannen met (verdenking op) prostaatcarcinoom, zoals urologen, radiologen, nucleair geneeskundigen, pathologen, radiotherapeuten, internist-oncologen, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, huisartsen, maatschappelijk werkers en psychologen.

 

Deze richtlijn is primair geschreven voor bovenstaande (groepen) professionals en daardoor mogelijk minder makkelijk leesbaar voor patiënten. Zoals onder het kopje ‘Inbreng patiëntenperspectief’  beschreven, is het patiëntenperspectief uiteraard wel meegenomen bij de revisie van deze richtlijn.

 

KWF Kankerbestrijding geeft makkelijker leesbare patiëntenbrochures uit, die gebaseerd zijn op door IKNL gepubliceerde richtlijnen. Naar aanleiding van het verschijnen van een geheel of gedeeltelijk gereviseerde richtlijn bepaalt KWF of de bestaande patiëntenbrochure herzien wordt.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen of namens patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met landelijke spreiding en inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen.

 

Leden werkgroep richtlijn 2013:

 

Kernteam

  • Prof. dr. Th.M. de Reijke, uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Prof. dr. R.J.A. van Moorselaar, uroloog, VU Medisch Centrum Amsterdam
  • Prof. dr. M. van Vulpen, radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

 

Overige leden

  • Prof. dr. J.O. Barentsz, radioloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen
  • Drs. J.L.L.M. Coenen, medisch oncoloog, Isala klinieken, Zwolle
  • Prof. dr. J.A. Gietema, medisch oncoloog, Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, patholoog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud,
  • Nijmegen
  • Dr. L. Incrocci, radiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. I.J. de Jong, uroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • C. Laarakker, ProstaatKankerStichting
  • Mw. dr. I. van Oort, uroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Prof. dr. R.C.M. Pelger, uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw. dr. E. Rociu, radioloog, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
  • Mw. C. Tillier, verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam
  • J. Vierdag, ProstaatKankerStichting
  • Drs. R. Vink, patholoog, Stichting Laboratorium voor Pathologie, Enschede
  • Dr. W.V. Vogel, nucleair geneeskundige, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam

 

Naast bovenstaande leden maakte dr. E. van Lin (radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen) in eerste instantie ook deel uit van de werkgroep.

 

Behalve bovenstaande leden van de werkgroep heeft ook een aantal niet leden (op onderdelen) een belangrijke bijdrage geleverd aan de totstandkoming van deze richtlijn. De werkgroep dankt in het bijzonder:

Prof. dr. C.H. Bangma en dr. M.J. Roobol (afdeling urologie Erasmus MC Rotterdam) voor hun bijdrage aan het hoofdstuk over screening en vroeg-detectie; Radiotherapeuten dr. J.L. Noteboom (UMC Utrecht), dr. F.J. Pos (NKI-AvL) en drs. H.A.M. Vanhauten (UMC Groningen) voor hun bijdragen aan de paragrafen over radiotherapie, Arts-onderzoeker/promovendus drs. M. de Rooij (afdeling radiologie UMC St. Radboud Nijmegen) voor zijn bijdrage aan de paragraaf over beeldvorming, onderdeel MRI.

 

Het literatuuronderzoek en het opstellen van de concept conclusies voor het evidence based gedeelte van de revisie werd uitgevoerd door dr. J. Vlayen (Medical Evaluation & Technology Assessment, ME-TA, België), mw. drs. Y. Smit (onafhankelijk epidemiologisch onderzoeker) en mw. drs. D. Stemkens (IKNL). Medewerkers van het IKNL waren verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.

 

Ondersteuning

  • Drs. J. de Groot, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland
  • Drs. T. van Vegchel, adviseur, Integraal Kankercentrum Nederland
  • Mw. H.W.G. Hamelers-Paulus, secretaresse, Integraal Kankercentrum Nederland

 

 

 

Onderzoekers patiëntenparticipatie

  • T. Brouwer, onderzoeker/GZ psycholoog, Brouwer Bruggenbouwer in de zorg (tot oktober 2012)
  • T. de Lange MSc, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (vanaf oktober 2012)
  • J. van de Meijden, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (vanaf oktober 2012)
  • C.A.C.M. Pittens MSc, onderzoeker, Vrije Universiteit, Amsterdam (tot oktober 2012)

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben een belangenverklaring ingevuld en daarbij aangegeven onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Twee vertegenwoordigers van de ProstaatKankerStichting maakten deel uit van de richtlijnwerkgroep en leverden een actieve bijdrage aan met name de inventarisatie van knelpunten (beginfase) en het becommentariëren van concept teksten (eindfase). Een van beide vertegenwoordigers was actief betrokken bij het schrijven van concept teksten voor het hoofdstuk informatie en nazorg.

 

Onderzoekers van het Athena Instituut (Vrije Universiteit Amsterdam) bezochten de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep in het kader van een project gericht op het optimaliseren van patiëntenparticipatie in richtlijnwerkgroepen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd naar de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Ook is de richtlijn gepubliceerd op www.richtlijnendatabase.nl. Tevens is er een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen is er een samenvattingskaart van de richtlijn gemaakt. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

Een overzicht van de aanbevelingen. De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen). Een basis PowerPoint presentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn. Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van deze richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen. Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

 

Evaluatie

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld.  Met gegevens uit de NKR en eventuele andere bronnen (NVU registratie, het door KWF gesubsidieerde IKNL/UMC St. Radboud onderzoek naar de kwaliteit van prostaatkankerzorg in Nederland dat eind 2013 start) worden deze indicatoren geregistreerd. Hiermee wordt vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De resultaten van de evaluatie kunnen aanknopingspunten vormen voor de volgende revisie van de richtlijn en/of voor tussentijdse aanpassing van het implementatieplan.

Werkwijze

Gebaseerd op de uitkomsten van een knelpunteninventarisatie in het veld, formuleerde de werkgroep een aantal uitgangsvragen voor evidence based revisie:  

Vraag 1a:  Plaats van (mp)MRI bij de diagnostiek van prostaatcarcinoom [primair of bij negatief biopt]

Is (mp)MRI geïndiceerd bij de primaire diagnostiek van prostaatcarcinoom?

Vraag 1b:  Plaats van (mp)MRIbij stadiëring van bewezen prostaatcarcinoom [lokaal] en N?

                 Is (mp)MRI geïndiceerd bij de stadiëring [lokaal en pelviene lymfeklieren] van bewezen prostaatcarcinoom?

                 Is PET/CT geïndiceerd bij het bepalen van de pelviene lymfeklierstatus van bewezen prostaatcarcinoom?

Vraag 1c:  Is MRI-geleide biopsie geïndiceerd bij de primaire diagnostiek van prostaatcarcinoom?

Vraag 2a:  Is er een voordeel in overleving - van pN+M0 patiënten met prostaatcarcinoom - bij behandeling door radicale prostatectomie (met of zonder hormonale therapie) in vergelijking met hormonale therapie alleen?

Vraag 2b: Is er een voordeel in overleving - van pN+M0 patiënten met prostaatcarcinoom - bij behandeling door uitwendige radiotherapie met hormonale therapie in vergelijking met hormonale therapie alleen?

Vraag 3a: Wat is - bij patiënten met castratie-resistent prostaatcarcinoom met botmetastasen - het effect van bisfosfonaten (clodronaat, pamidronaat of zoledronaat) en denosumab (in vergelijking met placebo) op preventie en reductie van ‘skeletal related events’, pijn, morbiditeit en mortaliteit?

Vraag 3b: Wat is - bij patiënten met castratie-resistent prostaatcarcinoom met botmetastasen - het effect van bisfosfonaten (alleen zoledronaat) - in vergelijking met denosumab - op preventie en reductie van ‘skeletal related events’, pijn, morbiditeit en mortaliteit?

Vraag 4a:  Bij patiënten die behandeld zijn voor gelokaliseerd prostaatcarcinoom, leidt deze behandeling tot somatische en/of psychische problemen in het 1e jaar na behandeling?

Vraag 4b:  Wat zijn de somatische en/of psychische problemen in het eerste jaar na hormonale therapie voor gemetastaseerd prostaatcarcinoom?

 

Voor de desbetreffende onderdelen zorgde een externe methodoloog/onderzoeker (in overleg met een aantal direct betrokken werkgroepleden) voor de systematische literatuursearch, selectie, beoordeling en beschrijving van relevante literatuur en de daaruit voortvloeiende conclusies. De werkgroep formuleerde vervolgens de bijbehorende overige overwegingen en aanbevelingen.

 

De op bovenstaande wijze evidence based uitgewerkte onderdelen van deze richtlijn zijn:

Diagnostiek: Beeldvormend onderzoek, de onderdelen PET-CT (met name plaats PET-CT bij het bepalen van de initiële pelviene lymfeklierstatus van bewezen prostaatcarcinoom) en MRI. De literatuursearches zijn uitgevoerd in mei 2012. Behandeling T1-2 Nx0 M0: 1e jaar na behandeling. De literatuursearch is uitgevoerd in september 2012. Behandeling T3-4 Nx1 M0: Radicale prostatectomie en De rol van radiotherapie bij pN+M0 prostaatcarcinoom. De literatuursearches zijn uitgevoerd in mei 2012. Behandeling castratie-resistent prostaatcarcinoom: Bisfosfonaten. De literatuursearches zijn uitgevoerd in mei 2012. Nazorg en nacontrole: Verpleegkundige zorg en nazorg bij hormonale therapie. De literatuursearch is uitgevoerd in september 2012. meta-analyses en systematische reviews; gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's); gecontroleerde studies (CT's).

Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt controle-onderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek.

Critical appraisal
De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek door middel van het invullen van de checklist critical appraisal respectievelijk het GRADE evidence profile. In de laatste kolom van de evidence tables wordt een samenvatting gegeven van de critical appraisal. De mate van bewijskracht en het niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.


Oorspronkelijke richtlijn versus revisie
De op bovenstaande wijze bij de revisie van 2013 evidence based uitgewerkte onderdelen van deze richtlijn zijn:

In module Diagnostiek:, Beeldvormend onderzoek, de onderdelen PET-CT (met name plaats PET-CT bij het bepalen van de initiële pelviene lymfeklierstatus van bewezen prostaatcarcinoom) en MRI In module Behandeling T1-2 Nx0 M0: 1e jaar na behandeling In module Behandeling T3-4 Nx1 M0: Radicale prostatectomie en De rol van radiotherapie bij pN+M0 prostaatcarcinoom In module Behandeling castratie-resistent prostaatcarcinoom: Bisfosfonaten (uitgewerkt op basis van GRADE). In Nazorg en nacontrole: Verpleegkundige zorg en nazorg bij hormonale therapie

 

Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht EBRO methodiek

 

Tabel 1: Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau van bewijs

Conclusie gebaseerd op

Formulering

1

Eén systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

Het is aangetoond dat…; men dient…

2

Tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Het is aannemelijk dat…; men zou…moeten…

3

Eén onderzoek van niveau A2, B of C

Er zijn aanwijzingen dat…; men kan…

4

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)

De werkgroep is van mening dat…

 

 

Tabel 2: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Voor artikelen betreffende interventie

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie.

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)

 

Voor artikelen betreffende diagnostiek

A1

Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Format ‘overwegingen’ en ‘formuleren van aanbevelingen’ EBRO methodiek

Naast de evidence uit de literatuur [conclusie] zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen’ in de richtlijntekst. Hierbij wordt de conclusie op basis van de literatuur door de werkgroepleden geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en maken zij een afweging van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

 

                                      Uitgangsvraag

image006.pngimage007.pngConclusie[s]                                                    Overwegingen

image008.png           

 

 

                                        Aanbeveling

Voor het gestructureerd en transparant beschrijven van de overige overwegingen en aanbevelingen is een checklist ‘overige overwegingen’ en een checklist ‘formuleren van aanbevelingen’ opgesteld.

Checklist ‘overige overwegingen’

Eén of meerdere conclusies leidt c.q. leiden tot één aanbeveling. Per aanbeveling wordt één checklist ‘overige overwegingen’ ingevuld.

Als een bepaald diagnostisch instrument of bepaalde behandeling niet werkzaam is dient geen gebruik gemaakt te worden van dit diagnostisch instrument of deze behandeling. Overwegingen zijn dan niet bijdragend en worden niet beschreven.

 

image009.png

 

Beschrijving welke aspecten van de geselecteerde items ‘overige overwegingen’ van belang zijn en hoe:

Klinische relevantie:                      …

Veiligheid:                                       …      

Patiënten perspectief:                   etc.

Professioneel perspectief:

Kosteneffectiviteit:

Organisatie:

Maatschappij:

 

Uitleg items checklist ‘overige overwegingen’

 

Klinische relevantie: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie

Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies

Generaliseerbaarheid

Voorbeeld: een bepaalde behandeling kan een significante verbetering van symptomen geven die patiënten echter niet als zodanig ervaren, dus klinisch niet relevant

 

 

Veiligheidsissues: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

Bijwerkingen, risico’s of complicaties op korte en lange termijn

Gebruik bij comorbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie

Voorbeeld: fysieke comorbiditeit kan bepaalde behandelingen uitsluiten.

 

Patiëntenperspectief:bepalen door professionals, patiënten en eventueel literatuuronderzoek

Voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven

Voorbeeld: diagnostiek of behandeling waarvoor minder ziekenhuisbezoek nodig is; behandeling die makkelijker toe te dienen is; behandeling die sneller effect laat zien

 

Professioneel perspectief: bepalen door professionals

Kennis en ervaring met technieken/therapie

Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd door het invoeren van de interventie

Houding, normen en waarden van de professional

Voorbeeld: een nieuwe techniek die nog niet alle professionals beheersen.

 

Kosteneffectiviteit:

Bepalen door professionals, indien gewenst en mogelijk kosteneffectiviteitsanalyse door expert.

Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte.

 

Organisatorische factoren: bepalen door professionals

De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen

De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie

Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

 

Maatschappelijke factoren: bepalen door professionals

Vergoeding door verzekeraars / Industriële belangen / Ethische overwegingen / Juridische overwegingen / Politieke en strategische consequenties

Voorbeeld: indien twee behandelingen even effectief zijn en één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling worden aanbevolen.

.

Checklist ‘formuleren van aanbevelingen’

In de praktijk kunnen er per uitgangsvraag meerdere conclusies zijn, met verschillend niveau van bewijs. Indien er meerdere conclusies bij de uitgangsvraag zijn geformuleerd is het van belang de conclusies te prioriteren. Het niveau van bewijs van de conclusie die het meest van belang is voor het formuleren van de aanbeveling wordt meegenomen in de checklist ‘formuleren van aanbevelingen’.

 

Niveau van bewijs conclusie

Effect overige overwegingen op concept aanbeveling

Classificatie

aanbeveling

Formulering aanbeveling

1 of 2

Hoge mate van bewijs

Versterkt concept aanbeveling

of is neutraal

Sterke aanbeveling

Er dient

1 of 2

Hoge mate van bewijs

Verzwakt concept aanbeveling

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd

3 of 4

Lage mate van bewijs

Versterkt concept aanbeveling

of is neutraal

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd

3 of 4

Lage mate van bewijs

Verzwakt concept aanbeveling

Geen

aanbeveling

Er kan geen aanbeveling worden gegeven. Optioneel: de werkgroep is van mening dat

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.