PSMA PET/CT bij prostaatcarcinoom

Uitgangsvraag

Wat is de diagnostische waarde van PET/CT voor het bepalen van het TNM-stadium van patiënten met prostaatcarcinoom bij primaire diagnose en biochemisch recidief, en wat is de impact op het medisch beleid?

Aanbeveling

Maak bij primaire stadiëring gebruik van PSMA-PET/CT indien beeldvorming voor detectie van metastasen geïndiceerd is.

 

Maak gebruik van PSMA-PET/CT indien beeldvorming voor detectie van biochemisch recidief na prostatectomie (PSA-waarden >0,2 ng/mL) of na radiotherapie geïndiceerd is.

Overwegingen

PET/CT voor stadiëring bij biochemisch recidief

In de praktijk heeft PSMA-PET/CT de choline-PET/CT vrijwel geheel verdrongen voor de stadiëring van biochemisch recidief prostaatcarcinoom sinds de vorige richtlijnupdate (2014). Daarin werd op basis van enkele artikelen geconcludeerd dat PSMA-PET bij lagere PSA-waardes een duidelijk hoger detectiepercentage (detection rate) bereikte dan choline- PET, en dat veel kleinere laesies werden gedetecteerd. De detection rate is het percentage patiënten waarin enige verdachte laesie op de scan wordt gevonden als mogelijke verklaring voor het biochemisch recidief; dit kan dus lokaal in het prostaatbed zijn, in lymfeklieren, of op afstand.

 

In enkele centra wordt fluciclovine (FACBC) PET/CT gebruikt. Inmiddels is het aantal studies en artikelen over PSMA-PET/CT verveelvoudigd, maar er zijn weinig tot geen grote studies met systematische en gedegen histopathologische correlatie of langdurige follow-up.

Daarnaast zijn er geen goed gecontroleerde studies die de verschillende PSMA-tracers direct vergelijken met choline of fluciclovine, noch met conventionele stadiëring met botscan, CT of MRI. Wel wordt in veel studies de diagnostische waarde van de verschillende PET-tracers beschreven, maar hierbij worden in verschillende studies zeer verschillende waardes gevonden, die onderling slecht vergelijkbaar zijn door heterogeniteit in populatie, indicatiestelling en gouden standaard. Meestal wordt vooral het detectiepercentage voor verschillende PSA-waarden beschreven, zonder uitgebreide histopathologische correlatie en zonder langdurige follow-up of systematische vergelijking met de standaard beeldvorming.

 

Het relatief hoge detectiepercentage bij lage PSA-waarden, dat in de eerste studies werd beschreven, is wel in verschillende recentere studies bevestigd: deze beschrijven detectiepercentages van 40 tot 50% bij PSA-waardes van 0.2 tot .5 ng/mL, van 55 tot 75% bij PSA-waardes van 0.5 tot 1.0 ng/mL en van 70 tot 90% bij PSA-waardes van >1.0 ng/mL, met enkele uitschieters omlaag en omhoog (Tabel 1).

 

Tabel 1 Detectiepercentages voor biochemisch recidief prostaatcarcinoom van PSMA-PET/CT bij verschillende PSA-waardes

 

 

 

 

PSA-waarde (ng/mL)

Eerdere scans negatief

Studie

n

Tracer

Type

0,2-0,5

0,5-1,0

>1,0

Choline

Bot

MRI

Ceci EJNMMI 2018

332

Ga-PSMA- 11

Prosp.

38%

54%

71%

53%

44%

41%

Caroli EJNMMI

2018

314

Ga-PSMA- 11

Prosp.

47% (29% bij PSA < 0,5)

>75%

67%

-

-

Zacho CNM

2018

70

Ga-PSMA-

11

Prosp.

26%

70%

>80%

 

 

 

Farolfi EJNMMI

2018

119

Ga-PSMA- 11

Retro.

34%

-

-

 

 

 

Giesel JNM

2018

251

F-PSMA-

1007

Retro.

62%

75%

>90%

 

 

 

Akdemir WJU

2018

121

Ga-PSMA-

11

Prosp.

43%

>80%

 

 

 

Schmuck EJNMMI

2017

240

Ga-PSMA

I&T

Retro.

56%

59%

>72%

 

 

 

Berliner EJNMMI

2017

83

Ga-PSMA

I&T

Retro.

52%

55%

>70%

 

 

 

Van Leeuwen

BJU 2016

70

Ga-PSMA-

11

Prosp.

36-58%

57%

-

 

 

 

Morigi JNM 2015

38

Ga-PSMA- 11 vs. F-

choline

Prosp.

50%

(Choline

13%)

71% (PSA 0,5-2,0;

Choline 36%)

 

 

 

Eiber JNM

2015

248

Ga-PSMA-

11

Retro.

58%

73%

>93%

 

 

 

Afshar- Oromieh EJNMMI

2013

37

Ga-PSMA- 11 vs. F-

choline

Retro.

69% (PSA<2,8;

Choline 44%)

100% (PSA>2,8;

Choline 91%)

 

 

 

 

 

Enkele studies beschrijven ook een wat hoger detectiepercentage voor PSMA-PET bij een snellere stijging van het PSA (hoge PSA velocity of korte PSA-verdubbelingstijd), maar dit wordt niet door alle studies bevestigd.

 

In de studies van Morigi (2015) en Afshar-Oromieh (2013), waarin patiënten zowel PSMA- PET als Choline-PET ondergingen, had PSMA-PET een significant hoger detectiepercentage dan Choline-PET. In de recente studies van Ceci (2018) en Caroli (2018) bereikte PSMA-PET een detectiepercentage van respectievelijk 53% en 67% bij patiënten met een negatieve choline-PET. Ceci (2018) keken ook nog naar patiënten met een negatieve botscan of mpMRI, en vonden daar detectiepercentages van respectievelijk 44% en 41%.

 

Meerdere studies beschrijven dat PSMA-PET gemiddeld kleinere kliermetastasen kan opsporen, vanaf 3 tot 4 mm, en veel hogere standardized uptake value (SUV) bereikt in vergelijking met Choline en fluciclovine (FACBC).

Alhoewel een hoge detection rate niet per definitie gelijkstaat aan een hoge sensitiviteit, zijn deze maten wel gecorreleerd. Een lage detection rate komt in deze setting overeen met een lage sensitiviteit, aangezien een PSA >0.2 ng/mL na radicale prostatectomie per definitie betekent dat ergens sprake is van een recidief. Aangezien een consistent hoge specificiteit (van ruim 80 tot 100%) wordt gerapporteerd voor PSMA-PET, benadert het detectiepercentage de sensitiviteit op patiëntniveau. Daarbij kan op laesieniveau de uitgebreidheid van ziekte wel worden onderschat: bij alleen lokaal recidief op basis van de scan kunnen er toch ook (kleine) klier- of afstandsmetastasen zijn. Anderzijds, wanneer er geen lokaal recidief in het prostaatbed zichtbaar is, maar wel in klieren of elders, weet je vrijwel zeker dat de standaardtherapie (salvage radiotherapie op het prostaatbed) niet toereikend en misschien zelfs helemaal zinloos zal zijn. Dit past ook bij de failure rate van meer dan 30% voor blind bestralen van het prostaatbed.

 

De werkgroep is daarom van mening dat bij verdenking op recidief prostaatcarcinoom na radicale prostatectomie een PSMA PET/CT kan worden ingezet vanaf een PSA >0.2 ng/mL. Fluciclovine positioneert zich waarschijnlijk qua karakteristieken tussen choline en PSMA (68Ga), maar er is behoefte aan meer en betere vergelijkende studies. In de beperkte vergelijkingen die er zijn doet fluciclovine het slechter.

 

Wat nog grotendeels onbekend is, is het effect van de steeds sensitievere beeldvorming op de behandeling, kwaliteit van leven en overleving van de patiënt. Bij biochemisch recidief lijkt PSMA-PET/CT de meest gevoelige beeldvormende techniek, die bij een lage PSA al kan laten zien waar ziekte zich bevindt. Wat dit doet op uitkomsten, zoals overleving, is echter nog niet of nauwelijks onderzocht. PSMA-PET leidt gemiddeld bij ruim 50% van de patiënten tot een beleidsverandering. Echter, of dit daadwerkelijk een verbetering oplevert is niet aangetoond.

 

PSMA PET/CT voor primaire stadiëring

Voor de rol van PET/CT voor primaire stadiëring van patiënten met een hoog-risico prostaatcarcinoom is nog minder bewijs voorhanden. Gezien de mogelijkheid tot detectie van (klier)metastasen van 3 tot 4 mm zal PSMA-PET sensitiever zijn dan standaard anatomische beeldvorming (CT en MRI), die klieren pas als pathologisch aanmerkt wanneer ze groter zijn dan 8 mm, terwijl de botscan en bot-PET (NaF-PET) überhaupt geen klieren detecteren. Voor botmetastasen is beschreven dat PSMA-PET sensitiever is dan de conventionele botscan (Uslu-Beşli, 2019), door de hogere sensitiviteit voor kleinere laesies, en ook door het detecteren van lytische botmetastasen. Echter door het detecteren van steeds kleinere metastasen treedt stage migration op, waarbij patiënten die vroeger als niet-gemetastaseerd zouden worden beschouwd, nu wel als gemetastaseerd worden beschouwd. Wat dit voor consequenties moet hebben voor de behandeling en uitkomsten is nog onbekend, en zal in prospectieve studies uitgezocht moeten worden. De referentiestandaard voor het indelen van patiënten in hoog- resp. laag-volume ziekte is nog steeds CT en botscan, en helaas is het niet mogelijk om een choline-, FACBC- of PSMA- PET/CT een-op-een te vertalen naar een CT en botscan. Derhalve is nog niet duidelijk hoe de verbeterde diagnostiek kan worden gebruikt voor het nemen van beslissingen rondom de behandeling. Vooralsnog is de werkgroep van mening dat PSMA-PET/CT voor primaire stadiëring van prostaatcarcinoom gebruikt kan worden als alternatief voor botscan en CT. Hierbij moet in MDO worden besproken in hoeverre de PSMA-PET uitslag te vertalen is naar een uitslag van botscan / CT in het kader van beslissingen over eventuele adjuvante en/of systemische therapieën.

 

Patiëntenvoorkeuren

Vanuit het patiëntperspectief bestaan er geen voorkeuren voor de keuze van tracer.

 

Kosten

De kosten van de tracers verschillen per centrum maar de kosten per onderzoek zijn vergelijkbaar. Het is niet te verwachten dat deze aanbevelingen tot kostenverschuivingen in de zorg zullen leiden.

 

Haalbaarheid implementatie

Er zijn geen barrières te verwachten wat betreft de haalbaarheid van de aanbevelingen. Een galliumgenerator is niet in elk centrum beschikbaar, maar de fluorgelabelde PSMA-tracers zijn in heel Nederland verkrijgbaar. De meeste centra hebben al ervaring met het gebruik van PSMA-tracers. Voor centra die willen beginnen met PSMA-PET is een aandachtspunt dat de nucleair geneeskundigen voldoende ervaring moeten opbouwen met PSMA-PET/CT.

Inleiding

PET/CT, in het bijzonder met tracers gericht op het prostaat specifieke membraanantigeen (PSMA), wordt in toenemende mate gebruikt bij patiënten met prostaatcarcinoom. De meeste ervaring bestaat bij patiënten met een biochemisch recidief, maar er worden ook steeds meer studies beschreven over de waarde van PET/CT voor initiële stadiëring. PSMA- PET/CT’s kunnen mogelijk al vroeg in het traject worden gebruikt, dus ook bij lage PSA- waarden. Dit in tegenstelling tot andere technieken zoals een CT-scan, choline-PET/CT en botscan, die pas bij relatief hoge PSA-waarden en dus bij verder gevorderde prostaatkanker kunnen worden ingezet. Bij biochemisch recidief kan daardoor in een eerder stadium het substraat gevonden worden, waardoor er naar verwachting nog meer kans is op curatie.

Behalve bij biochemisch recidief ziekte lijkt PSMA-PET bij een bepaalde groep patiënten ook zinvol bij de initiële stadiëring van de ziekte, voorafgaand aan operatie of radiotherapie.

 

Momenteel is er veel praktijkvariatie voor de indicatie van PET/CT en het type tracer dat wordt gebruikt. Tevens is het onduidelijk in hoeverre het gebruik van de PET/CT-scan consequenties heeft voor het behandelbeleid en ontbreekt het vaak aan een gedegen gouden standaard of lange termijn follow-up. In deze module zullen de plaats van PET/CT voor primaire stadiëring en voor stadiëring van biochemisch recidief in patiënten met prostaatcarcinoom aan bod komen. Daarnaast besteden we aandacht aan de impact van PET/CT op het behandelbeleid van patiënten met prostaatcarcinoom.

Conclusies

 

Zeer laag GRADE

De sensitiviteit van PSMA-PET/CT voor de primaire stadiëring van prostaatcarcinoom varieert tussen de 53% en 66%, bij een specificiteit tussen de 86% en 99%.

 

Bronnen: (Maurer, 2015; Öbek, 2017)

 

 

 

Zeer laag GRADE

De accuratesse van PSMA-PET/CT voor stadiëring van biochemisch recidief in patiënten met prostaatcarcinoom verschilt tussen de studies, de sensitiviteit varieert van 77% tot 100%en de specificiteit van 67% tot 100%.

 

Bronnen: (Afshar-Oromieh, 2015; Eiber, 2016; Herlemann, 2017, Van

Leeuwen, 2017)

 

 

 

Zeer laag GRADE

De sensitiviteit van 18F-FACBC-PET/CT voor de primaire stadiëring van prostaatcarcinoom is nihil.

 

De sensitiviteit voor stadiëring biochemisch recidief met 18F-FACBC varieert van 37% tot 90%.

 

Bronnen: (Nanni, 2016; Schuster, 2014; Suzuki, 2016)

 

 

Zeer laag GRADE

De uitslag van PSMA PET/CT beïnvloedt het behandelbeleid bij 29% tot 77% van de patiënten met prostaatcarcinoom.

 

Bronnen: (Han, 2018)

Samenvatting literatuur

PSMA-PET/CT

Diagnostische accuratesse primaire stadiëring

De systematische literatuurzoekactie levert twee studies van redelijke methodologische kwaliteit waarin de diagnostische accuratesse van PSMA-PET/CT wordt onderzocht voor primaire stadiëring van prostaatcarcinoom in hoog risicopatiënten (Maurer, 2015; Öbek, 2017).

 

Maurer (2015) beschreef een retrospectief onderzoek waarin 130 patiënten worden geïncludeerd die een radicale prostatectomie of lymfeklierdissectie hebben gehad nadat zij zijn onderzocht met PSMA-PET/MR (n=95) of PSMA-PET/CT (n=35). De resultaten voor zowel PSMA-PET/CT als PSMA-PET/MR worden meegenomen in de literatuursamenvatting. De mediane leeftijd van de onderzoekspopulatie was 66.5 jaar (IQR= 61 tot 71; n=130) en de mediane PSA-waarde van de patiënten was 11.55 ng/mL (IQR= 6.85 tot 24.50). Een templategebaseerde analyse van de lymfeklieren werd uitgevoerd en weefsel van elke template werd apart onderzocht door een patholoog die was geblindeerd voor de PSMA- PET/CT of PSMA-PET/MR bevindingen. Pathologische uitslagen werden gecorreleerd aan de PSMA-PET/CT of PSMA-PET/MR bevindingen en een overeenkomstenanalyse werd uitgevoerd. De studie van Öbek (2017) beschrijft eenzelfde type onderzoek naar de accuraatheid van PSMA-PET/CT voor de primaire stadiëring van prostaatcarcinoom. In totaal werden 51 patiënten geïncludeerd die een radicale prostatectomie met lymfeklierdissectie hebben gehad nadat zij waren onderzocht met PSMA-PET/CT. De gemiddelde leeftijd van de patiëntenpopulatie was 64 jaar (SD= 6.0) en de gemiddelde PSA-waarde was 26.5 ng/mL (SD= 21.4). In totaal werden er gemiddeld 20.2 (SD= 8.5) lymfeklieren verwijderd en gemiddelde tijd tussen PSMA-PET/CT onderzoek en chirurgie was 26.8 dagen (SD= 16.7).

Voor het pathologisch onderzoek werd een gestandaardiseerde template gebruikt. Pathologisch onderzoek werd uitgevoerd zonder kennis van PSMA-PET/CT bevindingen. Pathologie uitslagen en PSMA-PET/CT bevindingen werden gecorreleerd. In de studie van Öbek (2017) werd het pathologie-onderzoek gebruikt als vergelijking. Beide studies includeerden alleen patiënten die een radicale prostatectomie of lymfeklierdissectie hebben gehad en niet alle patiënten die een PSMA PET/CT hebben gehad. Daarmee sluit de onderzoekspopulatie niet direct aan bij de gestelde PICO-criteria en moeten de resultaten kritisch worden beschouwd. Door methodologische inconsistentie kunnen de resultaten van de afzonderlijke studies niet worden gepoold.

 

Stadiëring bij biochemisch recidief: PSMA-PET/CT

De systematische review van Perera (2016) dekt de literatuur tot en met april 2016. Perera (2016) includeerden studies naar de diagnostische accuratesse van 68Ga-PSMA PET/CT voor stadiëring van biochemisch recidief bij patiënten met gevorderd prostaatcarcinoom. De volgende criteria werden geïncludeerd: RCT’s, prospectief en retrospectief cohortonderzoek en primair vergelijkend onderzoek. Studies waarbij een klierbiopsie werd uitgevoerd op basis van het oordeel van de behandelend arts werden niet meegenomen, omdat deze geen volledige informatie geven over fout-negatieven, en daarmee geen accurate benadering van de specificiteit. De diagnostische accuratesse voor 68Ga-PSMA PET/CT werd bepaald met pathologisch onderzoek. Studies in de publicatie van Perera (2016) die een kleine studiepopulatie beschreven (n≤30) of die in een klein percentage van de patiënten PSMA PET/CT bevindingen bevestigen met histologie, werden niet meegenomen in de literatuursamenvatting. De studie van Van Leeuwen (2017) is gepubliceerd na de searchdatum van Perera en toegevoegd aan de literatuursamenvatting. In totaal zijn drie studies opgenomen (Afshar-Oromieh, 2015; Eiber, 2016; van Leeuwen, 2017). Afshar- Oromieh (2015) onderzocht de diagnostische waarde van PSMA-PET/CT voor restadiëring van patiënten met prostaatcarcinoom. In totaal werden 319 patiënten geïncludeerd, waarbij PSMA-PET/CT in 42 patiënten werd geverifieerd met histologische evaluatie. Diagnostische accuratesse werd bepaald op patiëntniveau en op laesieniveau. Eiber (2016) beschrijft in een retrospectief onderzoek de detection rate (detectiepercentage) van PSMA-PET/CT in patiënten met biochemisch recidief na radicale prostatectomie. In totaal werden 248 patiënten geanalyseerd. Patiënten hadden een mediane PSA-waarde van 1.99 ng/mL (range: 0.2 tot 59.4). Van Leeuwen (2017) includeerde 300 patiënten met prostaatcarcinoom die een PSMA-PET/CT hadden ondergaan. In totaal kwamen 70 patiënten in aanmerking voor inclusie na radicale prostatectomie en een biochemisch recidief, waarbij de PSA-waarde varieerde tussen ≥0.05 ng/mL en <1.0 ng/mL. Het detectiepercentage van PSMA-PET/CT werd bepaald. Door methodologische inconsistentie kunnen de resultaten van de afzonderlijke studies niet worden gepoold.

 

Impact op behandelbeleid

De systematische review van Han et al (2018) dekt de literatuur tot en met januari 2018. Zij includeerden studies die onderzoek doen naar de impact van 68Ga-PSMA PET/CT op het behandelbeleid van patiënten met prostaatcarcinoom. In totaal werden 15 publicaties geïncludeerd (1163 mannen). Er werd specifiek gekeken naar type verandering: zo kan de behandelmodaliteit veranderen (inter-modaliteit, bijvoorbeeld radiotherapie versus afwachtend beleid) of de karakteristieken van een behandeling wijzigen (intra-modaliteit, bv. intensiteit van de radiotherapie). Omdat de geïncludeerde studies alleen het effect van 68Ga-PSMA PET/CT op het behandelbeleid beschrijven (geen vergelijkend onderzoek), kunnen er alleen beschrijvende conclusies worden geformuleerd.

 

18F-FACBC (fluciclovine) PET/CT

Diagnostische accuratesse primaire stadiëring

In totaal is één studie geïncludeerd die de diagnostische accuratesse beschrijft van 18F- FACBC PET/CT voor de primaire stadiëring van prostaatcarcinoom en deze in een deel van de patiënten bevestigt met een referentietest (histopathologie) (Suzuki, 2016). De geïncludeerde studiepopulatie beslaat 68 mannen met gemiddeld- tot hoog-risico prostaatcarcinoom, verdeeld over twee cohorten. Het eerste cohort (n=35) betrof patiënten die waren gepland voor prostatectomie en bekkenklierdissectie, en voorafgaand hieraan een FACBC-PET/CT ondergingen. De gouden standaard was histopathologie van het klierdissectiepreparaat. Het tweede cohort betrof patiënten met vergrote bekkenklieren (korte as >10 mm) op CT, die gepland waren voor androgeendeprivatietherapie. De gouden standaard was daling van PSA na start van hormoontherapie, gecombineerd met afname van klierdiameter >30% op CT (klieren die afnamen na start hormoontherapie werden beschouwd als positief voor kliermetastasen). Dit tweede cohort werd uitgesloten in analyse voor deze richtlijn, omdat deze patiënten reeds bekend waren met vergrote klieren op CT.

 

Diagnostische accuratesse stadiëring biochemisch recidief

In totaal zijn twee studies geïncludeerd die de diagnostische accuratesse beschrijven van 18F- FACBC PET/CT voor de stadiëring van biochemisch recidief prostaatcarcinoom en deze bevestigen met een referentietest (histopathologie) (Nanni, 2016; Schuster, 2014). De geïncludeerde studiepopulatie beslaat 193 mannen met biochemisch recidief prostaatcarcinoom na eerdere behandeling met curatieve intentie. De diagnostische accuratesse van 18F-FACBC PET/CT voor secundaire stadiëring van biochemisch recidief werd alleen op patiëntniveau bepaald. Door methodologische inconsistentie kunnen de resultaten van de afzonderlijke studies niet worden gepoold.

 

Impact op behandelbeleid

De impact van 18F-FACBC PET/CT op het behandelbeleid van patiënten met prostaatcarcinoom is niet onderzocht.

 

Resultaten

Primaire stadiëring: PSMA-PET/CT

De studie van Maurer (2015) onderzocht retrospectief de diagnostische prestaties van PSMA PET (68Ga) in een cohort patiënten die een radicale prostatectomie of lymfeklierdissectie hebben gehad nadat zij zijn onderzocht met PSMA-PET/CT of PSMA PET/MR. Histologie toonde in 41 van de 130 patiënten metastasen aan. PSMA-PET/CT of PSMA-PET/MR detecteerde 27 van de 41 patiënten met histologisch bevestigde lymfekliermetastasen, dit komt overeen met een sensitiviteit van 66% (95%BI= (76.3 tot 92.0)). Aan de andere kant hadden 89 patiënten volgens het pathologisch onderzoek geen lymfekliermetastasen, terwijl 68Ga-PSMA-PET/CT bij één patiënt een positief resultaat gaf. Dit komt overeen met een specificiteit van 99% (95%BI= (93.9 tot 100)). De lymfekliergebaseerde analyse liet voor PSMA PET/CT een sensitiviteit van 74% (95%BI= (62.1 tot 82.5)) zien en een specificiteit van 99% (95%BI= (97.8 tot 99.7)). De studie van Öbek (2017) liet zien dat PSMA-PET/CT 8 van de 15 patiënten met histologisch bewezen lymfekliermetastasen identificeerde, dit komt overeen met een sensitiviteit van 53%. Aan de andere kant hadden 36 patiënten geen histologisch bewezen lymfekliermetastasen terwijl PSMA PET/CT er toch 5 identificeerde als positief, dit komt overeen met een specificiteit van 86%. Een subgroepanalyse in patiënten met meer dan 15 lymfekliermetastasen liet zien dat de diagnostische prestatie van PSMA- PET/CT toenam, met een sensitiviteit van 66% en een specificiteit van 88%. Omdat beide studies alleen patiënten opvolgden die een radicale prostatectomie of lymfeklierdissectie hebben gehad, en de beoordeling van het pathologische preparaat sterk kan verschillen tussen beoordelaars, moeten de resultaten kritisch worden beschouwd.

 

Stadiëring biochemisch recidief

Afshar-Oromieh (2015) onderzocht de diagnostische accuratesse van PSMA-PET/CT voor re- stadiëring van patiënten met PCa. De volgende diagnostische accuratessematen werden gevonden op laesieniveau: sensitiviteit 77%, specificiteit 100%, negatieve predictieve waarde 91% en positief predictieve waarde 100%. De sensitiviteit op patiëntniveau was 88%. Herlemann (2016) onderzochten ook diagnostische accuratesse van PSMA-PET/CT en vonden op patiëntniveau een sensitiviteit van 91% en een specificiteit van 67%. Eiber et al. (2016) onderzochten de diagnostische waarde van PSMA-PET/CT in patiënten met biochemisch recidief na radicale prostatectomie en vonden een sensitiviteit van 90%. Het detectiepercentage van PSMA PET/CT was 97% voor PSA-waarden ≥2.0 ng/mL, 93% voor PSA-warden 1.0 tot <2.0 ng/mL, 73% voor PSA-waarden 0.5 tot <1.0 ng/mL en 58% voor PSA- waarden van 0.2 tot <0.5 ng/mL. In de studie van Van Leeuwen (2017) werden ook detectiepercentages van PSMA PET/CT bepaald. Het detectiepercentage van PSMA PET/CT was 57% voor PSA-waarden 0.5 tot 0.99 ng/mL, 36% voor PSA-waarden 0.3 tot 0.49 ng/mL, 58% voor PSA-waarden 0.2 tot 0.29 ng/mL en 8% voor PSA-waarden van 0.1 tot 0.19 ng/mL.

 

Impact op behandelbeleid op basis van PSMA-PET/CT 2.1.3a Percentage verandering behandelbeleid

Verandering in behandelbeleid op basis van PSMA PET/CT werd in 15 studies onderzocht. In totaal werd het behandelbeleid na PSMA-PET/CT in 1117 patiënten onderzocht. Het percentage patiënten met een veranderd behandelbeleid op basis van PSMA-PET/CT- bevindingen varieerde tussen de studies van 29% tot 77%. Voor de 15 studies gecombineerd was het gepoolde percentage patiënten met een veranderd behandelbeleid 54% (95%BI= (47 tot 60)).

 

Inter- versus intra-modalititeitsveranderingen

Type verandering van het behandelbeleid is in 14 van de 15 studies onderzocht, waarbij werd geanalyseerd of de bevindingen van PSMA PET/CT effect hadden op de geselecteerde behandeling (inter-modaliteit) of op de karakteristieken binnen een behandeling (intra- modaliteit). Verandering van type behandeling kwam even vaak voor als veranderingen van behandelkarakteristieken, respectievelijk 24% (95%BI= (16 tot 31)) en 28% (95%BI= (20 tot 36)).

 

Tracer: 18F-FACBC PET/CT

Diagnostische accuratesse primaire stadiëring

De sensitiviteit van 18F-FACBC voor primaire stadiëring is in één studie onderzocht (Suzuki, 2016). In het prostatectomie-cohort bedraagt de sensitiviteit op patiëntniveau 0%, bij een specificiteit van 97%. Berekend per lymfeklierregio bedraagt de sensitiviteit 0%, bij een specificiteit van 99,6%.

 

Diagnostische accuratesse stadiëring biochemisch recidief

De sensitiviteit van 18F-FACBC voor stadiëring biochemisch recidief in patiënten met gevorderd prostaatcarcinoom is in twee studies onderzocht (Schuster, 2014, Nanni, 2016). De sensitiviteit voor stadiëring biochemisch recidief met behulp van 18F-FACBC op patiëntniveau varieert tussen de 37% en 90%. De sensitiviteit voor stadiëring biochemisch recidief met behulp van 18F-FACBC op laesieniveau is niet onderzocht.

 

Impact op behandelbeleid

De impact van 18F-FACBC PET/CT op het behandelbeleid van patiënten met prostaatcarcinoom is niet onderzocht.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

  1. Wat is de diagnostische accuratesse van de (PSMA)-PET/CT voor primaire stadiëring (TNM-stadium) van prostaatcarcinoom?
  2. Wat is de diagnostische waarde van de (PSMA)-PET/CT bij stadiëring (TNM-stadium) van biochemisch recidief bij patiënten met prostaatcarcinoom?
  3. Wat is de impact van (PSMA)-PET/CT op het behandelbeleid van patiënten met prostaatcarcinoom?

 

P: volwassen patiënten (≥18 jaar) met prostaatcarcinoom; I: PSMA, PET/CT, 68Ga-PSMA, 18F-DCFBC, 18F-FACBC;

C: conventionele stadiëring met MRI-prostaat/klieren of skeletscintigrafie; CT? (R): pathologie-uitslag na radicale prostatectomie of biopsie, of klinische follow-up van minimaal 1 jaar;

O: sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde – area under the receiver-operator curve (AUC-ROC); veranderingen behandelbeleid; overleving; kosten-effectiviteit.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde en AUC voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 18 mei 2018 met relevante zoektermen gezocht vanaf het jaar 2000 naar studies die de diagnostische waarde van PET/CT beschrijven bij patiënten met prostaatcarcinoom.

De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 369 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: volwassenen met prostaatcarcinoom, diagnostische waarde van PET/CT en bevestiging met een referentietest (histopathologie of klinische follow-up van ten minste één jaar). Er zijn geen vergelijkende studies beschikbaar die de diagnostische accuratesse van PET/CT-tracers direct met elkaar vergelijken ten opzichte van een referentietest (conventionele stadiëring, MRI, skeletscintigrafie, CT?). Hierdoor kunnen geen rechtstreekse conclusies worden getrokken met betrekking tot welk type PET/CT-tracer voorkeur heeft voor stadiëring van primair prostaatcarcinoom of stadiëring van biochemisch recidief. Wel zijn studies geselecteerd die de diagnostische accuratesse van individuele PET/CT-tracers vergelijken met een referentietest. Studies waarin op PSMA gerichte PET- tracers (gelabeld met 68Ga of 18F) werden onderzocht, kwamen in aanmerking, evenals fluciclovine (18F-FACBC). Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 41 studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 33 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en acht studies definitief geselecteerd (Han, 2018; Maurer, 2015; Öbek, 2017; Eiber, 2016; van Leeuwen, 2017; Suzuki, 2016; Schuster, 2014; Nanni, 2016).

Referenties

  1. 1 - Afshar-Oromieh A et al. Comparison of PET imaging with a 68 Ga-labelled PSMA ligand and 18 F-choline-based PET/CT for the diagnosis of recurrent prostate cancer J Magn Reson Imaging 2014. 41(5); 11-20 PMID: 20432351.
  2. 2 - Neslihan Akdemir E et al. Ga‑labelled PSMA ligand HBED‑CC PET/CT imaging in patients with recurrent prostate cancer Clin Radiol 2004. 59(1); 111 PMID: 14697386.
  3. 3 - Caroli P et al. Ga-PSMA PET/CT in patients with recurrent prostate cancer after radical treatment: prospective results in 314 patients J. Urol. 2001. 166(3); 882-6 PMID: 11490238.
  4. 4 - Ceci F et al. Ga-PSMA PET/CT for restaging recurrent prostate cancer: which factors are associated with PET/CT detection rate? Psychooncology 2014. 23(5); 524-30 PMID: 24829952.
  5. 5 - Ceci F et al. Ga-PSMA-11 PET/CT in recurrent prostate cancer: efficacy in different clinical stages of PSA failure after radical therapy J. Urol. 2001. 166(3); 882-6 PMID: 11490238.
  6. 6 - Eiber M et al. Evaluation of Hybrid 68 Ga-PSMA Ligand PET/CT in 248 Patients with Biochemical Recurrence After Radical Prostatectomy Cancer Prev Res (Phila) 2015. 56(8); 668-674 PMID: 25968598.
  7. 7 - Einspieler I et al. Detection Efficacy of Hybrid 68 Ga-PSMA Ligand PET/CT in Prostate Cancer Patients with Biochemical Recurrence After Primary Radiation Therapy Defined by Phoenix Criteria Nutr Cancer 2017. 58(7); 1081-1087 PMID: 20924975.
  8. 8 - Berliner C et al. Detection rate of PET/CT in patients with biochemical relapse of prostate cancer using [ 68 Ga]PSMA I&T and comparison with published data of [ 68 Ga]PSMA HBED-CC Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging 2014. 41(1); 68-78 PMID: 24104592.
  9. 9 - Giesel FL et al. Detection efficacy of [ 18 F]PSMA‐1007 PET/CT in 251 Patients with biochemical recurrence after radical prostatectomy Disclosure: Patent application for PSMA-617 for KK and UH. Patent application for PSMA-1007 for Eur J Radiol 2018. 192114622128(4); 700-8 PMID: 21330082.
  10. 10 - Morigi JJ et al. Prospective Comparison of 18 F-Fluoromethylcholine Versus 68 Ga-PSMA PET/CT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are Being Considered for Targeted Therapy Int. J. Antimicrob. Agents 1998. 10(4); 263- 70 PMID: 9916899.
  11. 11 - Schmuck S et al. Comparison of standard and delayed imaging to improve the detection rate of [ 68 Ga]PSMA I&T PET/CT in patients with biochemical recurrence or prostate- specific antigen persistence after primary therapy for prostate cancer J. Urol. 2000. 163(3); 806-12 PMID: 10687982.
  12. 12 - Schwenck J et al. Comparison of 68 Ga-labelled PSMA-11 and 11 C-choline in the detection of prostate cancer metastases by PET/CT J Magn Reson Imaging 2010. 31(5); 1151-6 PMID: 20432351.
  13. 13 - Uslu-Beşli L, Sağer S, Akgün E, Asa S, Şahin OE, Demirdağ Ç, Güner E, Khosroshahi BR, Karayel E, Pehlivanoğlu H, Aygün A, Uslu İ, Talat Z, Sönmezoğlu K. Comparison of Ga-68 PSMA positron emission tomography/computerized tomography with Tc-99m MDP bone scan in prostate cancer patients. Turk J Med Sci. 2019 Feb 11;49(1):301-310. doi: 10.3906/sag-1807-4. PubMed PMID: 30761859.
  14. 14 - Wondergem JNM 17 - DCFPyL PET-CT in the Detection of Prostate Cancer at 60 and 120 Minutes.pdf PMID: not found.
  15. 15 - Zacho HD et al. Ga-PSMA PET/CT in Patients With Biochemical Recurrence of Prostate Cancer A Prospective, 2-Center Study Cancer Res. 2005. 65(24); 11779-84 PMID: 16357191.

Evidence tabellen

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Study

reference

Patient selection

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to

applicability

 

Maurer, 2015

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Unclear

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Unclear

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

 

RISK: UNCLEAR

RISK: UNCLEAR

RISK: LOW

RISK: LOW

 

 

Öbek, 2017

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Unclear

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Unclear

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

 

 

 

 

 

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

Afshar- Oromieh, 2015;

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Unclear

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Unclear

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Eiber, 2016;

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference

standard?

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Unclear

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Herlemann, 2017,

Was a case-control design avoided?

Unclear

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Unclear

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Unclear

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

CONCLUSION:

Could the selection of patients

have introduced bias?

CONCLUSION:

CONCLUSION:

CONCLUSION

Could the patient flow have

introduced bias?

 

 

 

 

RISK: UNCLEAR

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

 

 

RISK: LOW

 

Van Leeuwen, 2017

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Unclear

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Unclear

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Nanni, 2016;

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Unclear

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Unclear

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Schuster, 2014;

Unclear

 

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Unclear

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Unclear

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Suzuki, 2016

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Unclear

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

 

 

 

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

RISK: LOW

RISK: LOW

RISK: LOW

 

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Unclear

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

Judgments on risk of bias are dependent on the research question: some items are more likely to introduce bias than others, and may be given more weight in the final conclusion on the overall risk of bias per domain:

Patient selection:

  • Consecutive or random sample has a low risk to introduce bias.
  • A case control design is very likely to overestimate accuracy and thus introduce bias.
  • Inappropriate exclusion is likely to introduce bias.

 

Index test:

  • This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
  • Selecting the test threshold to optimise sensitivity and/or specificity may lead to overoptimistic estimates of test performance and introduce bias.

 

Reference standard:

  • When the reference standard is not 100% sensitive and 100% specific, disagreements between the index test and reference standard may be incorrect, which increases the risk of bias.
  • This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.

 

Flow and timing:

  • If there is a delay or if treatment is started between index test and reference standard, misclassification may occur due to recovery or deterioration of the condition, which increases the risk of bias.
  • If the results of the index test influence the decision on whether to perform the reference standard or which reference standard is used, estimated diagnostic accuracy may be biased.
  • All patients who were recruited into the study should be included in the analysis, if not, the risk of bias is increased.

 

Judgement on applicability:

Patient selection: there may be concerns regarding applicability if patients included in the study differ from those targeted by the review question, in terms of severity of the target condition, demographic features, presence of differential diagnosis or co-morbidity, setting of the study and previous testing protocols.

Index test: if index tests methods differ from those specified in the review question there may be concerns regarding applicability.

Reference standard: the reference standard may be free of bias but the target condition that it defines may differ from the target condition specified in the review question.

 

Evidence table for diagnostic test accuracy studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

Follow-up

Outcome measures and

effect size

Comments

 

Maurer, 2015

Type of study1: retrospective analysis

 

Setting and country: Germany

 

Funding and

conflicts of interest:

Not reported.

Inclusion criteria: From December 2012 to November

2014 all

consecutive patients with

intermediate to high risk PCa according

to D’Amico et al14 without concomitant cancer who underwent 68Ga-

PSMA-PET and

Describe index test:

68Ga-HBED-PSMA

 

Cut-off point(s):

Youden index (sensitivity, specificity) was used to determine the best cutoff

 

Comparator test2: None

Cut-off point(s): None

Describe reference test3: Histopathology

 

 

Cut-off point(s): Not applicable

Time between the index test en reference test:

4 weeks

 

For how many participants were no complete outcome data available?

None.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:

 

Patient level: Sensitivity: 74%

Specificity: 100%

PPV: 95%

NPV: 94%

Authors’ conclusions: In patients with intermediate to high risk prostate cancer preoperative lymph node staging with

68Ga-PSMA-PET proved to be superior to standard routine imaging. Thus it has the potential to replace

current standard imaging for this indication if confirmed by prospective studies

 

 

 
   

 

 

subsequent RPX at our

institution were included in analysis.

 

N= 130

 

Prevalence: 41%

 

Mean age ± SD: 66.5 (61.0 - 72.0)

 

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not applicable.

Leasie level: Sensitivity: 58%

Specificity: 100%

PPV: 84%

NPV: 82%

 

 

Öbek, 2017

Type of study: retrospective analysis

 

Setting and country: Germany

 

Funding and

conflicts of interest: Research grant from the Scientific Research Projects Coordination Unit of Istanbul University

Inclusion criteria: Patients with high- risk and very high- risk nonmetastatic prostate

cancer scheduled to undergo radical prostatectomy and extended LN

dissection were included

 

 

Exclusion criteria: Exclusion criteria included receiving or having received hormone treatment prior to surgery, history of pelvic radiation, diagnosis of cancer

elsewhere within

Describe index test: 68Ga-PSMA

 

Cut-off point(s): Not reported

 

Comparator test: None.

 

Cut-off point(s): Not applicable

Describe reference test: Histopathology

 

 

 

Cut-off point(s): Not applicable

Time between the index test en reference test:

12 weeks

 

For how many participants were no complete outcome data available?

None.

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not applicable.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Patient level: Sensitivity: 53%

Specificity: 86%

PPV: 62%

NPV: 81%

 

Authors’ conclusions: PSMA PET/CT is superior to morphological imaging

for the detection of metastatic LNs in patients with primary prostate cancer. Surgical dissection remains the gold standard for precise lymphatic staging.

 

 

 

the last 5 years (except

for successfully treated squamous or basal cell carcinoma of

the skin) or fewer than ten LNs in the final pathological analysis.

N= 51

 

Prevalence: Mean age ± SD: Sex: % M / % F

Other important characteristics:

 

 

 

 

 

 

Afshar- Oromieh, 2015;

Type of study: retrospective analysis

 

Setting and country: Germany.

 

Funding and

conflicts of interest:

Not reported

Inclusion criteria: ethics committee of the Heidelberg University (permit S-321/2012).

All patients underwent regular whole-body PET scans (from the head to the upper parts of the legs) at 1 h after injection.

Thirty of

the scans at 3 h

after injection covered the whole

Describe index test: 68Ga-PSMA-11

 

Cut-off point(s): Not reported

 

Comparator test: None

Cut-off point(s): Not applicable

Describe reference test: Histopathology

 

 

Cut-off point(s): Not applicable

Time between the index test en reference test:

Not reported

 

For how many participants were no

complete outcome data available?

Unclear

 

Reasons for incomplete

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Patient level: Sensitivity: 77%

Specificity: 100%

 

Authors’ conclusions: 68Ga- PSMA-11 PET/CT at 3 h after injection showed most lesions characteristic for PCa with a higher uptake and contrast.

In addition, the radioactivity signal within the urinary bladder was lower at 3 h after injection, especially when furosemide was applied. Consequently, scans at 3 h after injection detected more tumor lesions than at 1 h after injection.

 

 

 

body, 17 of them the

abdomen and pelvis, and 65 of them the pelvis only.

 

 

N=112

 

Prevalence: Not reported

 

Mean age ± SD: 69.8 (7.8)

 

 

outcome data described?

Not reported.

 

 

 

Eiber, 2016;

Type of study: Retrospective analysis

 

Setting and country: Germany

 

Funding and

conflicts of

interest: Not reported

Inclusion criteria: Three hundred ninety-three consecutive patients who underwent

68Ga-PSMA ligand PET/CT imaging for recurrent PC were extracted

from the

institutions’ database (November 2012

to April 2014).

Only

patients who had undergone RP, whose PSA level

was $0.2 ng/mL

Describe index test: 68Ga-PSMA

 

Cut-off point(s): Not reported.

 

Comparator test: None

Cut-off point(s): Not applicable

Describe reference test: Histopathology

 

 

Cut-off point(s): Not applicable

Time between the index test en reference test:

4 months

 

For how many participants were no

complete outcome data available?

None

 

Reasons for incomplete outcome data describe

Not reported.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Patient level: Sensitivity: 64%

Specificity: 94%

 

Authors’ conclusions:

Hybrid 68Ga-PSMA ligand PET/CT shows substantially

higher detection rates than reported for other imaging modalities.

Most importantly, it reveals a high number of positive

findings in the clinically important range of low PSA values (,0.5 ng/mL), which in many cases can substantially influence the further clinical management.

 

 

 

and had not received chemotherapy, were included

 

N=248

 

Prevalence: 97.2%

 

Mean age (range): 70 (46 – 85)

 

 

 

 

 

 

Herlemann, 2017,

Type of study: Retrospective analysis

 

Setting and country:

 

Funding and

conflicts of interest:

Inclusion criteria: Patients with high- risk and very high- risk nonmetastatic prostate

cancer scheduled to undergo radical prostatectomy and extended LN

dissection were included

 

N= 235

 

Mean age (range): 71 (63-84)

 

 

Other important characteristics:

Describe index test: 68Ga-PSMA

 

Cut-off point(s): Not reported.

 

Comparator test: None

Cut-off point(s): Not applicable

Describe reference test: Histopathology

 

 

Cut-off point(s): Not applicable

Time between the index test en reference test:

6 weeks

 

For how many participants were no

complete outcome data available?

None

 

Reasons for incomplete outcome data describe

Not reported.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Patient level: Sensitivity: 63%

Specificity: 83%

PPV: 86%

NPV: 56%

 

Authors’ conclusions:

 

Van Leeuwen, 2017

Type of study: Prospective cohort

 

Setting and country:

Inclusion criteria: Men who had undergone RP and were diagnosed with

Describe index test: 68Ga-PSMA

 

Cut-off point(s): Not reported.

Describe reference test: Histopathology

 

 

Cut-off point(s):

Time between the index test en reference test:

32 months

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if

available):

 

Authors’ conclusions:

68Ga-PSMA appears to be useful for re-staging of PCa in

patients with rising PSA levels

who are being considered for

 

 

Australia

 

Funding and

conflicts of interest:

Not reported

BCR (PSA ≥0.05

and <1.0 ng/mL) and were being considered for salvage RT were selected for the present

study. No patients had evidence of local/regional recurrence

or metastatic disease on conventional clinical evaluation.

 

Exclusion criteria: medicine physicians for the purpose of this study. Patients previously treated with RT

or patients on any systemic treatment were excluded.

Comparator test: None

Cut-off point(s): Not applicable

Not applicable

For how many participants were no

complete outcome data available?

None

 

Reasons for incomplete outcome data describe

Not reported

 

 

Patient level: Sensitivity: 58%

Specificity: 100%

PPV: 94%

NPV: 98%

 

Leasie level: Sensitivity: 74%

Specificity: 99%

PPV: 94%

NPV: 98%

salvage RT even at PSA levels <0.5 ng/mL. These results

underline the need for further prospective trials to evaluate

the changes in RT volume or management attributable to 68Ga-PSMA findings.

 

 

N=70

 

 

 

 

 

 

Prevalence: 27%

 

 

 

 

 

 

Mean age (range): 62 (57–67)

 

 

 

 

 

Nanni, 2016;

Type of study:

Prospective cohort

Inclusion criteria: PCa treated

Describe index test:

18F-FACBC

Describe

reference test: Histopathology

Time between the index test

Outcome

measures and effect size

Authors’ conclusions:

 

 

 

Setting country: Italy

 

Funding conflicts interest: reported

 

and

 

 

 

and of Not

with radical prostatectomy at least 3 months before enrolment,

(2) recurrent PCa suspected on the basis of an absolute PSA

level of 0.2 mg/mL or greater after prostatectomy, (3) conventional imaging performed, (4) age

≥18 years, and (5) 11C-choline PET/CT performed within 1 week of 18F-FACBC PET/CT

Cut-off point(s): Not reported.

 

Comparator test: None

Cut-off point(s): Not applicable

 

 

Cut-off point(s): Not applicable

en reference test:

12 months

 

For how many participants were no

complete outcome data available?

None

 

Reasons for incomplete outcome data describe

Not reported

(include 95%CI and p-value if available):

 

Patient level: Sensitivity: 37%

Specificity: 67%

PPV: 97%

NPV: 4%

18F-FACBC can be considered an alternative tracer superior to 11C-choline in the setting of patients with

biochemical relapse after radical prostatectomy

 

 

Exclusion criteria:

 

 

 

 

 

 

N=89

 

 

 

 

 

 

Prevalence: 26%

 

 

 

 

 

 

Mean age (range): 69 (55-83)

 

 

 

 

Schuster, 2014;

Type of study: Prospective cohort

 

Setting and country:

US

Inclusion criteria: Patients were enrolled according to certain inclusion criteria, including

1) an original diagnosis of

localized (stage

T1c, T2 or T3)

Describe index test:

Anti-3-[18F]FACBC

 

Cut-off point(s):

A logistic regression model was constructed to determine the probability of positive scan interpretations at various PSA

cutoffs

Describe reference test: Histopathology

 

 

Cut-off point(s): Not applicable

Time between the index test en reference test: 1 month

 

For how many participants were no

complete

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Patient level:

 

Authors’ conclusions:

 

Better diagnostic performance was noted for anti-3-[18F]FACBC positron emission tomography- computerized tomography than for 111In-capromab pendetide

single photon emission

 

Funding and

conflicts of

interest: Not reported

prostate carcinoma with subsequent definitive therapy,

  1. suspicion of recurrent prostate carcinoma, as defined by

the previous ASTRO (American Society for Radiation Oncology) criteria of 3 consecutive PSA increases and/or

the more recent ASTRO/Phoenix criteria of nadir PSA

greater than 2.0 ng/ml after

radiotherapy or cryotherapy and/or greater than 0.2 ng/ml after prostatectomy and

  1. bone scan negative for metastatic disease

 

N= 93

Prevalence: 75% Mean age ± SD:

 

Comparator test: None.

Cut-off point(s): Not applicable

 

outcome data available?

N (%) None.

 

Reasons for incomplete outcome data described? Not reported.

Sensitivity: 90%

Specificity: 40%

PPV: 75%

NPV: 67%

computerized tomography- computerized tomography

for prostate carcinoma recurrence. The former method detected

significantly more prostatic and extraprostatic disease.

 

 

 

68.0 (7.6)

 

 

 

 

 

 

Suzuki, 2016

Type of study: Prospective cohort

 

Setting and country: Japan

 

Funding and

conflicts of

interest: Not reported

Inclusion criteria: The subjects of this trial were

untreated patients with prostate cancer

confirmed with histopathology after needle

biopsy and scheduled for radical prostatectomy (radical prostatectomy cohort) or hormone

therapy (hormone therapy cohort) at the age of 20 years or older

when consent was obtained

Describe index test:

NMK36

(trans-1-amino-3- [18F]fluorocyclobutanecarboxylic acid)

 

 

Cut-off point(s): Not reported.

 

Comparator test: None

Cut-off point(s): Not applicable

Describe reference test: Histopathology

 

 

Cut-off point(s): Not applicable

Time between the index test en reference test: 21 days

 

For how many participants were no

complete outcome data available?

N (%) None.

 

Reasons for incomplete outcome data described? Not reported.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Patient level: Sensitivity: 65%

Specificity: 97%

 

Leasie level: Sensitivity: 93%

Specificity: 90%

Authors’ conclusions:

 

 

This study showed the comparable diagnostic performance of NMK36-positron emission

tomography/computed tomography compared with conventional imaging. Some lesions of

lymph node and bone were positive solely by NMK36- positron emission tomography/computed tomography, which needs to be confirmed with reference standard in future study to evaluate the

usefulness of NMK36-positron emission tomography/computed tomography in staging prostate cancer.

 

 

 

Exclusion criteria:

 

 

 

 

 

 

 

 

N= 55

 

 

 

 

 

 

 

 

Prevalence: 91%

 

 

 

 

 

 

 

 

Mean age ± SD:

 

 

 

 

 

 

 

 

Other important characteristics:

 

 

 

 

 

 

  1. In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)
  2. Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.
  3. De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.
  4. Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Beauregard, 2010

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-choline

Beheshti, 2008

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-choline

Beheshti, 2010

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-choline

Budiharto, 2011

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-choline

Contractor, 2011

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-choline

Hacker, 2006

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-choline

Heck, 2014

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-choline

Husarik, 2008

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-choline

Picchio, 2012

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-choline

Pinaguy, 2015

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-choline

Poulsen, 2012

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-choline

Poulsen, 2014

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-choline

Schiavina, 2008

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-choline

Vag, 2014

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-choline

Bertagna, 2011

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-choline

Kitajima, 2014

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-choline

Reske, 2008

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-choline

Richter, 2010

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-choline

Scattoni, 2007

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-choline

Tilki, 2013

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-choline

Van den Bergh, 2012

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-choline

Budäus, 2016

Voldoet niet aan inclusiecriteria: te kleien studie sample (<n=20)

Rahbar, 2015

Voldoet niet aan inclusiecriteria: te kleien studie sample (<n=20)

Rowe, 2016

Voldoet niet aan inclusiecriteria: te kleien studie sample (<n=20)

Pfister, 2016

Voldoet niet aan inclusiecriteria: te kleien studie sample (<n=20)

Sahlmann, 2016

Voldoet niet aan inclusiecriteria: te kleien studie sample (<n=20)

Hijazi, 2015

Voldoet niet aan inclusiecriteria: te kleien studie sample (<n=20)

Beheshti, 2008

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-NaF

Even-Sapir, 2006

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-NaF

Langsteger, 2011

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-NaF

Poulsen, 2014

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-NaF

Jadvar, 2012

Komt niet overeen met PICO-criteria: 18F-NaF

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd :

Bij het opstellen van de module heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijnmodule komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van

autorisatie

Eerstvolgende beoordeling

actualiteit richtlijn3

Frequentie van

beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht

op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in

aanbeveling6

PSMA-

PET/CT

NVU

2019

2024

Modulair onderhoud

NVU

Nieuwe wetenschappelijke evidentie,

veranderingen in de praktijk.

1 Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • ProstaatKankerStichting

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiënten participatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Dr. T.M. de Reijke, uroloog, werkzaam in het Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, NVU, voorzitter
  • Prof. dr. J.O. Barentsz, radioloog, werkzaam in het RadboudUMC, NVvR
  • Drs. J.L.L.M. Coenen, internist-oncoloog, werkzaam bij Isala, NIV
  • Dhr. R. van der Giessen, patiënten vertegenwoordiger, Prostaatkankerstichting
  • Prof. dr. J.A. Gietema, internist-oncoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV
  • Prof. dr. L. Incrocci, radiotherapeut-oncoloog, werkzaam in het Erasmus Medisch centrum, NVRO
  • Dr. M.J.R. Janssen, nucleair geneeskundige, werkzaam in het RadboudUMC, NVNG
  • Dr. G.J.L.H. van Leenders, patholoog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum, NVvP
  • Prof. dr. R.J.A. van Moorselaar, uroloog, werkzaam in het Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie VUmc, NVU
  • Drs. H. Niekus, patiënten vertegenwoordiger, Prostaatkankerstichting
  • Dr. I. van Oort, uroloog, werkzaam bij het RadboudUMC, NVU
  • Dr. I. Schoots, radioloog, werkzaam bij het Erasmus MC, NVvR
  • C. Tillier, verpleegkundig specialist urologie, V&VN
  • Drs. H.A.M. Vanhauten, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, radiotherapeut-oncoloog, NVRO
  • Dr. E. Vegt, nucleair geneeskundige, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, NVNG

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. I. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. W.J. Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen

actie

de Reijke

Uroloog, Amsterdam UMC,

locatie AMC

Geen

AMGEN, Ferring, Astellas, Janssen

Geen actie

van Leenders

Patholoog, Erasmus

MC, Rotterdam

Geen

Consulent Roche

(betaald)

Geen actie

Van Oort

Uroloog, RadboudUMC

Nijmegen

Geen

Astellas, Janssen,

Bayer, Sanofi,

Mdxhealth

Geen actie

Vegt

Nucleair geneeskundige NKI-

AVL, Amsterdam

Geen

Geen

Geen actie

Coenen

Internist, medisch oncoloog Isala,

Zwolle

Lid adviesraad cabazitaxel; Sanofi (betaald 1x / jaar)

-

Geen actie

Tillier

Verpleegkundig Specialist Urologie, NKI-AVL,

Amsterdam

Geen

Geen

Geen actie

van Moorselaar

Uroloog, Amsterdam UMC,

locatie VUmc

Geen

adviescommissie: Astellas, Bayer,

Janssen, Sanofi

Geen actie

Barentsz

radioloog, RadboudUMC

Nijmegen

Geen

-

Geen actie

Gietema

Internist-oncoloog Universitair Medisch

Centrum Groningen

Geen

Geen

Geen actie

Niekus

Patiënt/Donateur PKS/lid kwaliteitscommissie

PKS

Geen

Kapitaal in

belegginsdossier in allerlei regio's.

Geen actie

Schoots

Radioloog ErasmusMC,

Rotterdam

Geen

Geen

Geen actie

Incrocci

Radiotherapeut, ErasmusMC,

Rotterdam

Geen

Geen

Geen actie

Vanhauten

Radiotherapeut, UMC Groningen.

Geen

2017 spreker diversen nascholing < 10 uur op jaarbasis, vergoeding en

onkostenvergoeding

Geen actie

Giessen

Gepensioneerd. Geen bestaand dienstverband.

Als vrijwilliger lid van: Kwaliteitscommissie ProstaatKankerStichting (PKS)

Geneesmiddelencommissie NFK

Onbetaalde functies

Uitkomst richtlijnen kan geen financieel voordeel opleveren. In bezit: beperkt aantal aandelen

Novartis ( geen speler in PC)

Geen actie

Janssen

Nucleair geneeskundige, RadboudUMC Nijmegen

  • Voorzitter onderwijscommissie NVNG, onbetaald
  • Lid commissie Wetenschappelijke Ontmoetingen NVNG, onbetaald

-Lid onderwijscommissie

NVvR, onbetaald

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van een patiëntenvereniging, de ProstaatKankerStichting, in de werkgroep te laten participeren.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze module is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap- voor-stap beschrijving hoe een evidence-based module tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Uit de inventarisatie van de knelpunten door werkgroep/commissie Prostaatcarcinoom van de NVU (2017) bleek dat er een noodzaak was voor (revisie) van deze richtlijnmodule.

 

Uitgangsvraag en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse is door de werkgroepleden en de adviseur een uitgangsvraag opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Aan de hand van specifieke zoektermen werd gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de Richtlijnendatabase, zie het tabblad Zoekverantwoording voor verdere details.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration:

  • AMSTAR – voor systematische reviews.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Indien van toepassing: bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor: Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij één van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en welke worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE- methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de module is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die een randvoorwaarde zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur).

Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag, randvoorwaarden die van invloed zijn op de implementatie van de aanbeveling zijn opgenomen in de implementatietabel.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze module is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvraag. Er is nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Mocht dit bij deze module het geval zijn, dan is er een aanbeveling voor het doen van onderzoek opgenomen in de bijlage Kennislacunes. Deze bijlage is te vinden onder de aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, instanties en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve module werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. De commentaartabel is op te vragen bij het Kennisinstituut via: secretariaat@kennisinstituut.nl

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbo ok.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.